劳动能力鉴定申请表如何填写

劳动能力鉴定申请表如何填写（共7篇）

劳动能力鉴定申请表如何填写 篇1

劳动能力鉴定申请表如何填写

劳动能力鉴定申请表如何填写?

有位职工发生了工伤，我们已经以单位的名义写了申请书，听说还要写一份申请表，想问一下哪里有劳动能力鉴定申请表，怎么填写?

中顾网律师解答：

劳动能力鉴定申请表

病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。

申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工负伤劳动鉴定

职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。

(2)因工负伤劳动能力鉴定

提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。

(3)因患职业病劳动能力鉴定

提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。

因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。

(4)因精神病劳动鉴定

提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。

如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

相关劳动能力鉴定的法律法规：

《工伤保险条例》

第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

劳动能力鉴定申请书 篇2

职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。

请求事项

1、请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由

申请人系山东******有限公司职工，2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。209月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持!

劳动能力鉴定复查申请书 篇3

申请人：XXXX有限公司

法定代表人:

地址：

被申请人：XXX，男，1967年 月 日出生，身份证号码：，住址：。

申请事项：

申请对被申请人XXX所受工伤进行复查鉴定。

事实及理由：

被申请人XXX在申请人XXXXXX有限公司处任职抛光工。2011年8月30日15时，XXX在工作过程中，不慎被产品割伤左手拇指。事发后在中山市东凤医院治疗，经医院诊断为左拇指不全离断伤。2011年11月14日中山市人力资源和社会保障局认定XXX本次事故伤害为工伤。2011年12月19日中山市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定书》【中劳鉴（2011）号】，以“左拇指不全离断伤术后，已拆克氏针，指尖关节功能丧失”为由鉴定为七级伤残。申请人认为：国家GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》第g条关于七级伤残的规定：17）一拇指指间关节畸形，功能完全丧失。而事实上，申请人也对被申请人的受伤部位进行实际验证过，被申请人仅仅是左手拇指的指间功能丧失，拇指根部的依然可以正常活动。根据第i条关于九级伤残的规定：18）一拇指指间关节功能丧失。本次事故所受之伤应认定为九级伤残。故此，恳请贵委对本次鉴定进行复查，并作出公正的鉴定结论。此致

中山市劳动能力鉴定委员会

申请人：XXXXXX有限公司

劳动能力分级鉴定申请书范本 篇4

申请人：XXX，性别：X，XXXX年X月XX日出生，民族：X住址：XX市XX街道XX小区，工作性质。请求事项：

请求对申请人因病导致的残疾进行分级鉴定。事实与理由：

申请人于17年前因“反复晕厥，头晕，心慌气短，胸闷，胸痛，后背痛”就诊当地医院诊断为肥厚型梗阻性心肌病，冠心病，心功能三级。后多次在济宁济南北京等地医院门诊及住院治疗，无明显效果，随年龄的增长，症状更加明显。近半年来多次发生晕厥，于2014年9月及2014年12月两次在滕州市人民医院住院治疗。申请人由于疾病所致现在完全失去劳动能力，生活不能自理。为此，特申请病残分级鉴定，鉴定级别为1—3级，望予支持。-5此致

XX市劳动能力鉴定委员会

申请人：XXX

陕西省劳动能力再次鉴定申请书 篇5

格式一（用人单位一方用）：

劳动能力再次鉴定申请书

被鉴定人：张三，男，40岁，籍贯：四川省射洪县，职业：工人，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xx省xx县xx号，邮编：xxxxxx.申请人 ：陕西xxx 公司联系电话：xxxxxxxxxx

委托代理人:余伟安，陕西仁和万国律师事务所律师。

联系电话：***

用人单位名称：xxxxxxxxxx有限责任公司，地址：xx市xxx路xxx号,邮编：xxxxxxx.工伤认定部门及时间：xx市劳动和社会保障局，xx年x月x日。

收到市级鉴定结论时间及等级： xx年x月x日，伤残x级。

申请鉴定的类别：劳动能力鉴定。

事实与理由：

xxxx年xx月xx日被鉴定人因工受伤，后经xx劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为xx级。申请人认为鉴定结论明显偏高。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2006）规定应评定伤残等级为x级，申请人因不服xx劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

陕西省劳动能力鉴定委员会

申请人：陕西xxx 公司

年月日 格式二（工伤职工一方用）：

劳动能力再次鉴定申请书

被鉴定人：张三，男，40岁，籍贯：四川省射洪县，职业：工人，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xx省xx县xx号，邮编：xxxxxx.申请人 ：张三，系被鉴定人本人。

委托代理人:余伟安，陕西仁和万国律师事务所律师，联系电话：*** 用人单位名称：xxxxxxxxxx有限责任公司，地址：xx市xxx路xxx号,邮编：xxxxxxx.工伤认定部门及时间：xx市劳动和社会保障局，xx年x月x日。

收到市级鉴定结论时间及等级： xx年x月x日，伤残x级。

申请鉴定的类别：劳动能力鉴定。

事实与理由：

xxxx年xx月xx日被鉴定人因工受伤，后经xx劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为x级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2006）规定应评定伤残等级为xx级，申请人因不服xx劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

陕西省劳动能力鉴定委员会

申请人：陕西xxx 公司

劳动能力鉴定申请表如何填写 篇6

一、申请材料：

1、劳动能力再次鉴定申请表；

2、申请人身份证明；

3、申请与工伤有关的鉴定提交工伤认定证明。

4、前次劳动能力鉴定结论书；

5、医疗诊断证明(复印病历应加盖医疗机构的证明印章)（1）门诊病历；（2）病案首页；（3）首次病志；（4）入院记录；（5）出院记录；（6）手术记录；（7）病理检查报告单；（8）化验单及检查报告单；（9）医学影像学检查报告单；

（10）其它医学证明材料(如：职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书等)。

6、前来鉴定时应提供鉴定者本人身份证及受伤时及治疗过程中的所有医学影像检查资料(如：X光片、CT片、MRI片等，所有资料均可在医院借阅)。单位陪同人员应出示本人身份证及单位介绍信或工作证。

二、程序

1、劳动能力再次鉴定由用人单位、职工或者其直系亲属向省劳动能力鉴定委员会办公室领取《劳动能力再次鉴定申请表》提出申请；

2、省劳动能力鉴定委员会办公室在收到劳动能力再次鉴定申请之日起的10个工作日内，决定是否受理劳动能力再次鉴定申请，并通知申请人；

3、省劳动能力鉴定委员会办公室受理劳动能力再次鉴定申请后，组织医疗专家组提出医疗技术鉴定意见；

4、省劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，作出劳动能力再次鉴定结论；

5、省劳动能力鉴定委员会办公室将劳动能力鉴定结论送交作出劳动能力鉴定结论的市州劳动能力鉴定委员会，由其送达再次鉴定相关的单位和个人以及相应工伤保险经办机构。地址及联系方式：

申请人思想品德鉴定表的填写要求 篇7

1、“工作单位”填写到所在学院（部、中心）或相关部门，例：“合肥工业大学管理学院”。

2、“申请资格种类及学科”的填写，必须与《教师资格认定申请表》中一致。“申请资格种类及学科”按国家学位办颁布的一级学科目录填写。

3、表格右上角的编号由学校填写。