论护理查房讲稿

论护理查房讲稿（精选9篇）

论护理查房讲稿 篇1

论护理查房制度

护理查房

·护理业务查房·护理行政查房·护理教学查房

护理业务查房

护理业务查房的目的

·解决临床护理工作中的疑难问题，不断提升专科护理的内涵和质量。·建立临床护士教育培训的长效机制，提高护士的专业能力。·建立临床护士分层次管理机制（即层级管理模式），形成传帮带的管理过程。·落实核心工作制度。·了解并满足病人的需要。·保持护理工作的连续性。建立护理三级查房制度

·一级查房·二级查房·三级查房 一级查房

·查房人：管床的责任护士 ·查房频次：每班查房

·参加人员：管床的责任护士，学生

·目的：观察病情，评估病人，了解病人的需要和需求，解答病人的问题 ·查房时机：完成日常工作以后或与病情观察结合 ·查房方式与手段：询问，观察，体格检查等 ·查房主要对象：

·新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者 ·住院期间患者发生病情变化或病重、病危患者 ·压疮评分超过标准的患者（≥18分），院外带入II期以上压疮，院内发生压疮 ·诊断未明确或护理效果不佳的患者

·有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等 二级查房

·查房人：当班组长，对自己分管床位病人进行查房，未分组者则由主管班或办公班护士完成全科病人的查房

·查房频次：每天查房(最好固定时间，每天至少一次)·参加人员：组长，管床责任护士，学生

·目的：指导下级护士，解决疑难问题，进行护理质量控制

·查房时机：组长根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况决定查房时机

·查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等 ·查房主要对象：

根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的资质和能力，针对性选择查房对象

·二级查房程序

1.每天交接班前，组长评估当天上班护士的资质和水平

2.每天交接班后，护理组长对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数 3.根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房

1）初级责任护士向上级护士汇报病人的护理问题.护理措施和实施效果 2）上级护士根据病人情况提出护理问题和措施，并对下级护士的护理质

量进行点评

3）查房后上级护士的要求，书写在“护嘱上”（护嘱要求由护士长或

组长下达），然后班班落实。我院的心、脑血管内科和骨伤关节病区两个创市级“优质护理服务示范病房”的科室已经开始执行了，希望其它创“优质护理服务示范病房”的科室借鉴，然后全院推广，以提高我院的护理服务水平。

4）下级护士根据护嘱实施护理措施 5）下级护士将护理组长查房提出的意见和建议记录在护理记录单中，并注明“护理组长xxx查房”（危重病人）·制度保障

1、排班模式改变，护士分管病床

2、护理组长分管的床位适当减少

3、培训护士，特别是对护理组长和专科护士的培训 三级查房

·查房人：护士长

·查房频次：每周查房1~2次

·参加人员：护士长，组长，管床责任护士，学生

·目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况

·查房时机：根据病人的病情和需要，结合本周上班护士的情况决定查房时机 ·查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等

·查房主要对象：

根据病人的病情和需要，结合本周上班护士的资质和能力，针对性选择查房对象（新收、疑难、危重、大手术前后、特殊检查治疗的病例）护理查房记录

1、在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。

2、护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要求体现专科护士或护士长、护理组长的指导意见，并签名。护理业务查房

1、对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。

2、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由护士长向其他专科或护理会诊小组，提出护理会诊的申请或邀请参加护理查房，以对专科护理给予指导。

3、护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见

护理行政查房

护理行政查房的目的

提高护士长的行政管理能力，改善护理管理质量 护理行政查房内容

1、按《垫江县中医院护理质量管理制度》和即将出台的《中医医院三甲创建标准》的要求，检查组织落实情况

2、做好“病房护理管理模式”的调整，逐步做到临床护士分层次培养与使用，根据科室工作特点，实行弹性排班，新护理管理模式的实施

3、依法执业，无证人员不得从事有证护士工作，如规培护士

4、运用五常法（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理

常组织：计划妥当，化繁为简：将用品分类，区别需要与想要，单一是最好。常整顿：有系统地储存及标示：30秒钟 内找到用品，贯彻储存原则，标题明确清晰。

常清洁：保持卫生、控制感染：不乱放东西，保持办公区域、治疗室、处置室、值班室等地方清洁明亮。保持环境清洁卫生，控制医院感染。

常规范：减低失误机会：利用标签及颜色标记，高透明储存（高浓度氯化钠、氯化钾与氯化钙等药物应分开放置，标记醒目），有危机应变计划。常自律：自律成为习惯：履行五常，人人有责，遵守工作原则。

5、病区环境的管理：以护理部下发的《病房管理质量标准》要求为蓝本

6、核心工作制度的落实情况

7、护士的岗位培训和专业能力培养

8、临床护理质量和文书质量的持续改进：基础护理质量、专科护理质量、患者安全护理、护理技术、医院感染预防和消毒隔离、无惩罚性不良事件的报告及回顾分析处理、护理质量改进反馈回复书等工作的落实情况 护理行政查房的方法和步骤 护理部主任行政查房：

·参加人员：科护士长，护理部干事 ·查房频次：建议每月1-2次

·方法：有专题内容，有解决问题的记录

·定期到病区查看护士长岗位职责落实、护士长手册书写等情况，查阅资料，听取护士和病人反映，以了解护士长工作情况 科护士长行政查房： ·主持人：科护士长

·参加人员：各病区护士长 ·查房频次：建议每周1~2次

方法：有专题内容，有解决问题的记录现场考察，查阅资料，听取护士和病人反映。

护理质控组查房

·主持人：护理部主任或护理质量持续改进委员会负责人 ·参加人员：各质量小组组长及成员 ·查房频次：每月2次

·方法：各检查组根据护理质量标准，对全院护理质量进行督查 护士长夜查房

·主持人：科护士长、质控组长

·参加人员：科护士长、质控组长、护士长 ·查房频次：每周1次 ·方法：对各护理单元夜班工作情况进行督查，内容包括：着装、在岗及座班情况、对本科病人病情掌握程度（新收、危重、手术、有护理安全隐患等病人）、夜班护理工作完成质量 护理教学查房

·临床护理技能查房·典型护理案例查房·临床护理教学查房 临床护理技能查房

·教师角色：不同层次的护士 ·参加人员：护士，护士学生

·方法：观摩，演示，录像，现场操作等 ·目的：通过观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，达到教学示范和传、帮、带的作用

典型护理案例查房

·教师角色：高年资护士或带教老师 ·参加人员：护士，护士学生

·方法：由高年资护士或带教老师选择典型病例，提出查房的目的和要达到的教学目标，运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习和讨论。

·目的：帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新发展。临床护理教学查房 ·教师角色：带教老师

·参加人员：护士，护士学生 ·查房频次：每周1次

·内容和方法：护理教学查房的内容是将实习护士在护理临床上所见到的诸多实际问题，通过讲解、讨论分析和归纳整理等方法，印证所学的书本知识，使理论密切联系实际，让学生能真正掌握所学的临床护理知识，同时培养和锻炼学生的操作能力、观察能力、分析思维能力和临床实际工作能力。根据实习护生的需要确定查房的内容和形式，重点内容是护理基础理论、基本知识、基本技能，方法为操作演示，案例点评，病例讨论等。

·目的：解决实习护生在临床工作中的重点和难点问题。查房程序。

(1)主查人说明查房目的(2)责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理问题

(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检

(4)评价与指导。

主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。

中医护理查房内容 篇2

一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。

二、疾病诊断：中医诊断(辨证分型)西医诊断

三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。

2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。

①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）

②健康指导：包括功能锻炼。③特殊指导（特殊治疗、检查等）

3、效果评价。备注：

1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。

2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。

中医护理查房范例

一、简要病史

患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。

患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。

入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。

二、诊断：

中医诊断：久咳（风热犯肺证）。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。

三、诊疗情况：

中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。

西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉

平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、气体交换受损：与肺失宣降有关

预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病。护理措施：

① 保持室内空气新鲜、通风。② 协助患者取舒适的半卧位休息。

③ 密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变。

④ 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰。⑤ 给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗。⑥ 遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂。⑦ 嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱。

⑧ 饮食上注意营养丰富、易消化，如百合薏米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。

2、活动无耐力：与久病体虚，气血不足有关

预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活自理能力。

护理措施: ① 协助患者取舒适的卧位。

② 加强巡视，及时协助满足患者的生理需求。

③ 指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法。④ 病情稳定，指导患者进行锻炼，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜。

⑤ 加强饮食调护，可进食山药、大枣、薏苡仁健脾，核桃仁益肾纳气，百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补

益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能。

⑥ 中药汤剂宜温服。

3、焦虑：与气血不足，心神失养有关

预期目标：患者焦虑减轻，生理和心理上的舒适感增加。护理措施：

① 多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立治疗疾病的信心。

② 鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。③ 遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。④ 加强饮食调养，以补益气血的饮食为主。

4、睡眠型态紊乱 与气血不足、心神失养；或痰热扰心、神不守舍有关

预期目标：睡眠质量得到提高 护理措施：

① 提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的治疗和护理。② 协助病人取舒适的卧位。

③ 指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶；用热水泡足，按摩足底涌泉穴等。

④ 遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次。

五、效果评价

经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前患者住院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长。

护理行政查房内容 篇3

1.1 组织与分工

护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长共16人组成，分四组，每组4人。第一组负责检查病房管理、业务学习、护理查房、护理技术操作；随机查看1～2个病房环境是否整洁、舒适；随机抽问护士对专科护理常规、岗位职责、应急预案等知识的掌握情况；每科现场随机抽考1～2项护理技术操作；护士长手册记录是否客观、及时；护理资料管理如：护理查房、业务学习、工休会记录等是否按要求完成。第二组负责检查文书书写质量、特一级护理、基础护理、整体护理、仪容仪表；检查护士的着装、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解专业护士应用护理程序的熟悉程度，检查基础护理质量、护理措施和健康教育的落实情况及效果评价；检查护理文书书写质量，每科抽查危重患者护理记录或一般患者护理记录共1～2份；输液卡填写是否规范及时等。第三组负责检查急诊科、门诊、手术室、供应室布局、流程是否合理，各种资料是否按要求记录。第四组负责检查消毒隔离、急救物品管理。检查抢救药品及物品的完好率；药品管理是否符合要求，如药品分类是否清楚、标签是否醒目、药品质量、有无过期、麻醉药品管理等。

1.2 方法

护理部规定每周进行一次护理行政查房，提前1h通知各科室，使其积极做好迎检准备。每次检查1～2个科室。检查当天，护理部组织检查人员分组进行检查，经过大约2～3h全面认真检查，找出存在的问题或安全隐患。各组汇总意见后，由护理部主任向被查科室护士长及护士通报检查结果，提出科室管理存在的共性和潜在问题，经全体人员讨论后，护理部主任总结对共性问题的解决办法和潜在问题的防范规范，要求被查科室护士长拟定整改计划，及时整改。1个月后，护理部再次组织护理管理人员进行检查改进措施及效果，制定新目标，复查结果与科室绩效考核挂钩。体会

2.1 提高患者满意度

患者对医院护理工作满意度是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量持续改进的有效途径［1］。通过查找问题，及时发现护理工作中存在的薄弱环节或安全隐患，有针对性地采取对策，最大限度地满足患者对护理的需求，使患者满意度提高。

2.2 提高护理人员的整体素质

护理行政查房通过检查者当面向护士指出在工作中存在的不足，如护理程序应用不熟悉、护理操作中缺乏人性化沟通、护理知识和应急预案掌握较差等，护士找到自己的不足，促使护士自觉学习护理知识、人文知识等。同时，护理部和各科加强对护理人员的“三基”培训、考核，不定期派护士到上级医院进修学习或院内轮转学习，加强学习新业务、新技术，进一步转变服务观念，提高护理人员的整体素质，对培养一支工作能力强、业务水平高的护理队伍有很好的促进作用。

2.3 提高护理文书质量，保证医疗安全

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始客观文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分［2］。通过护理行政查房发现有的护理记录反映不出专科护理特点，体现不出护理的连续性；对已实施的护理措施及健康教育无效果评价；记录中用词和术语不规范。有的护士法律意识淡薄，造成多执行或漏执行医嘱及执行不规范医嘱等安全隐患。经过护理行政查房现场检查和分析护理文书质量，强调护士要提高法律意识和自我保护意识，促进护理文书质量的提高，保证医疗安全。

2.4 提高护理管理人员的管理水平

护士长是医院护理管理层最基层管理者，是病房或护理单元工作的具体领导者和组织者，在完成病房管理和基础护理业务技术管理中起着主导作用，是医院护理管理中的重要角色［3］。护士长的管理能力、经验和方法各有侧重，护理行政查房为护士长提供相互交流的场所和氛围，不仅能培养护士长发现问题、解决问题的能力，还能激发护士长对护理工作研究、思考和探索的热情；对管理中存在的问题和不足提出意见和建议，在发挥年轻护士长的积极性和创造性的同时，使高年资护士长的经验和有效管理办法得以推广，从而达到相互促进，取长补短，共同提高的目的。

2.5 促进护理质量的持续改进

质量改进是全面质量管理的精髓和核心，代表着全面质量管理中的不断进取、改进、完善、不满足现状、精益求精的创新精神［4］。通过护理行政查房，护理部对全院各科的护理质量和存在问题有全面、详细的了解，为拟定下一步的护理工作计划指明了方向。同时，通过不断的PDCA循环，使护理管理不断前进，护理质量不断提高。

整体护理查房 篇4

一、病史介绍

姓名：李* 床号：29 性别：男 主管医生： 诊断：右膝前交叉韧带损伤

右膝内侧半月板损伤

右膝外侧半月板损伤

现病史：患者于月前9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼痛、肿胀。当即送往医院，行MRI示：内外侧半月板损伤。于当地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹响等。2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行MRI示：右膝ACL断裂，内外侧半月板损伤。于当地医院保守治疗后，不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。遂我院就诊，门诊以“右膝ACL损伤”收入我科。患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况异常（右膝关节屈曲受限），疼痛分为1分，属轻度疼痛，华西心情指数问卷评分为1分，有轻微的不良情绪。食欲睡眠良好，大、小便正常体重无明显变化。

二、专科情况

查体：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命体征正常。

体格检查：动量：右膝关节活动：0-130°，屈曲疼痛，外侧麦氏征（＋），Lachman征（＋）

阳性检查结果：行MRI示：右膝ACL损伤，内外侧半月板损伤。

三、治疗情况

术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检查，患者于8月31日在全麻下行右膝关节清理+前交叉韧带重建+内外侧半月板修整成形或缝合术。

术后：患者术毕于13:10返回病房，全麻已醒。遵医嘱立即安置心电监护仪及鼻导管吸氧3升/分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢，行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退，可运动，能扪及足背动脉。术后第一天自理能力评分为35分，属重属度依赖，跌倒坠床评分为3分，协助生活护理，留陪伴一人，床档保护。遵医嘱乳酸钠格林注射液500ml静滴补液，NS100ml+头孢唑林钠2g静滴消炎，皮下注射克赛0.4ml（qid），无不良反应。患者20:35时自诉患肢疼痛，行疼痛评分5分，告知医生，遵医嘱予特耐40mg肌肉注射镇痛，密切观察。22:00患者自诉疼痛较之前缓解，行疼痛评分为3分。行术后饮食及功能锻炼，术后能顺利自行排尿，未见排尿排便异常，饮食睡眠正常。术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，四、观察要点

1、生命体征（患者的体温，脉搏，呼吸，血压，氧饱和度，是否在在正常范围内。）

2、伤口情况（伤口有无红肿热痛，有无渗血渗液，敷料是否清洁）

3、大小便情况：术后有无便秘、尿潴留、小便量。

4、疼痛。

5、肢端循环，感觉运动（神经功能）。

五、护理程序的运用

1、护理诊断：疼痛：与术后切口有关。

护理目标：患者舒适度提高，疼痛较之前缓解，疼痛评分在1-3分。

护理措施：患者疼痛评分为5分，遵医嘱予特耐注射液40mg肌肉注射。保持病室的安静，各项操作集中，患肢避免负重，膝关节支具固定稳妥，松紧适宜，予软枕抬高，术后切口冰敷等方法可缓解疼痛。还可以观看电视剧或者与病人聊天来转移注意力。密切观察患者的疼痛情况，告知患者若疼痛影响其睡眠，请及时告知医护人员。

护理评价：目前患者在静息状态下疼痛较之前缓解，舒适度增加，疼痛评分为3分。

2、护理诊断：躯体移动障碍：与术后活动受限，术后自理能力（床椅转移0分）有关。

护理目标：患者能在病情允许的情况下活动。

护理措施：术后协助患者翻身，抬高右下肢，按摩并抬高患肢。教会患者做踝泵运动，肌肉锻炼。

护理评价：患者能够下床，借助拐杖自由活动。

3、护理诊断：自理能力下降；与术后体位受限有关。护理目标：患者自理能力提高

护理措施：术前训练患者在床上喝水，吃饭及大小便，并告知其重要性，术后第一天患者自理能力评分为35分，属重度依赖，跌倒危险因素评分为3分。医护人员告知患者24小时留陪护一人，拉起床档，防止坠床和帮助患者接受必要的辅助，对患者主动活动给予积极鼓励。将用物放置易于拿取之处，便于使用。

护理评价：术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，并办理了出院手续。

4、护理诊断：知识缺乏：缺乏有关疾病形成原因及预防疾病复发的健康知识。

护理目标：患者对疾病有一定的了解并积极配合我们的治疗。护理措施：患者在9+月前第一次扭伤，在保守治疗后自觉走路无力、弹响、不稳。在2+月前依然再次打球受伤。入院后，医护人员细心讲解疾病形成原因、加重原因及术前健康宣教，包括饮食体位运动等，术后，指导患者行踝泵运动，肌肉收缩等功能锻炼方法。

5、护理诊断：潜在并发症：（a）有伤口感染的危险。护理目标：减少感染的发生。

护理措施：术后观察患者伤口敷料是否干燥固定，有渗血渗液立即通知医生更换，检测体温，警惕因伤口感染引起的体温升高。护理评价：患者无感染发生。

（b）有静脉血栓形成的危险。护理目标：无静脉血栓形成。

护理措施：在床上做踝泵运动及适度按摩腿部，减轻患肢水肿，加快血液回流。遵医嘱予皮下注射克赛0.4ml（qid），预防静脉血栓。

护理评价：患者行腿部彩超未见明显血栓。（c）有跌倒坠床的危险。护理目标：患者无跌倒坠床。

护理措施：术后拉起床栏，患者下床活动时家属需全程陪伴，行预防跌倒坠床健康宣教。护理评价：患者无跌倒坠床。

6、护理诊断：焦虑：与术前因病情偶尔责怪自己有关。护理目标：减轻焦虑。

护理措施：因患者热爱篮球，跟患者多聊一些他有兴趣的事情，讲清楚他的病情加重原因和适度运动等。

护理评价：患者焦虑减轻。

骨科护理查房 篇5

时间：2011年9月 地点：骨二医生办公室 主持人：曹红 主讲人：白云

参加人员：骨二全体护士

护理评估

一、病人一般资料

姓名：雷松

床号： 2床 性别：男

年龄： 15岁 民族：汉

住院号：1154793 入院时间：2011年7月11日 入院方式：慢诊扶拐入病房

主诉：左胫骨上端疼痛1+月，伴出现包块2+周

现病史：患者3+月前无明显诱因，出现左小腿上段疼痛，疼痛呈夜间性刺痛，可耐受活动后加重，休息时可减轻，天气变化不受影响，无头晕、头痛、胸闷、气候、无咳嗽、咳痰、腹胀、腹泻大小便正常，精神饮食睡眠可，于2011年7月11日就诊我院，诊断：左胫骨上段骨肉瘤，住院于7月19日开始化疗（阿霉素21/7顺铂、10/8甲氨喋呤、23/8甲氨喋呤、1/9异环磷酰胺）。入院诊断：左胫骨上段骨肉瘤

二、生活状态

1、饮食状态：正常

2、睡眠状态：正常

3、排污状态：正常

4、自理能力：半自理

三、体格检查

1、生命体征：T36.5℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：90/60mmHg

2、意识：清醒

3、皮肤粘膜：正常

4、骨科检查：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突区无叩痛及压痛，双上肢及右下肢感觉正常，活动自如，左小腿上段外侧可见明显肿胀，避部未明显发红及静脉曲张，皮温稍高，可扪及一边界不清肿块，环径约32.5cm，髌骨7cm，质硬，局部压痛及叩击痛明显，膝关节活动在15度到90度不受限，踝关节活动自如，肢端血运感觉及活动正常，各生理反射存在病理反射未引出。

5、辅助检查：左膝关节正侧们X线：左胫骨近侧干骺端病变考虑骨肉瘤。

6、主要检查及检查项目指示

（1）胸片正侧位未见明显异常（2）心电图：窦性心律：73次/分

（3）血常规：白细胞计数：6.64C/L(3.51—9.87)

血红蛋白130.00kg/1(132.00—179.00)

红细胞压积38.90﹪(36.00—49.00)尿常规：正常

凝血常规：活化部分凝血酶时间39.40sec（28.00—44.00）血生化：总蛋白：76.20g/L(60.00—80.00)

白蛋白：43.0g/L

(35.00—55.00)

球蛋白：31.90g/L(20.00—35.00)丙肝：阴性

乙肝：两对半无异常

四、护理诊断与护理计划措施

1、焦虑—与担心化疗过程是否顺利，患肢疼痛与化疗效果与

自我形象的改变有关 预期目标：焦虑症状减轻 护理措施：（1）耐心倾听病人诉说，理解同情病人感受，与病人一起分析焦虑原

因与不适，尽可能消除引起焦虑的因素。化疗后常可使头发脱落甚至

全秃，化疗前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人准

备假发，头巾前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人

准备假发，头巾或帽子，并且避免过分洗发用力梳头，鼓励病人接受

现实，树立战胜疾病的信心。

（2）对患者所提出的问题，耐心解释，指导患者松驰疗法（如看书、听音乐）告知化疗及疾病相关知识，提高对疾病的认识。

（3）建立良好的护理关系，给病人良好的帮助与照顾。

（4）争取病人家属及朋友的支持。

2、疼痛—与痛情有关 预期目标：疼痛缓解 护理措施：（1）观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间发作规律

伴随症状及诱发因素。

（2）保持病房环境安静，减少不良刺激，帮助患者取舒适的体位，分

散注意力，减轻焦虑的情绪。

3、营养失调—食物摄入不足，化疗药毒性作用不，病人常有食欲减

退、恶心呕吐等不良反应，影响进食。预期目标：营养得到保证 护理措施：（1）根据病人机体所需，设计合理饮食。

（2）指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化（如豆类、瘦

肉、牛奶、蔬菜、水果等）饮食，细嚼慢咽，防止进食过量、过多、过快，避免进食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。

4、有感染的危险—与身体抵抗低下、营养不良有关 预期目标：无感染发生

护理措施：(1)严密观察患肢局部有无出现红、肿、热、痛等表现。

（2）体温有无持续升高，如体温高于37.5℃，配合医生查明发热原

因，观察热型的变化有针对性的给予治疗（物理降温、温水浴、酒 精擦浴）

5、有废用综合征的危险—患者活动能力下降，长期卧床，关节僵直，肌肉萎缩，活动下降有关。

预期目标：无废用综合征的发生 护理措施：（1）多与病人沟通帮助树立战胜疾病，争取最大程度地恢复现有肢体

功能的信心，指导患者做股四头肌，静功能锻炼及脚背背伸功能锻炼，每天200次以上。

（2）向病人及家属讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合功能锻

炼。

（3）做好个人清洁卫生，经常翻身，并检查皮肤情况，以防压疮的发

生。

（废用综合征：个体因医嘱不可避免肌肉、骨骼活动受限，而导致身体系统退化 的危险状态）

6、潜在并发症—肺部感染泌尿系感染，骨骼抑制，与长期卧床化疗有关。预防目标：无潜在关发症发生 护理目标：（1）预防肺部感染：教会病人并鼓励病人呼吸，有效咳嗽，注意保暖

预防感冒。减少探视，预防交叉感染，外出需戴口罩。

（2）预防泌尿系感染，指导多次饮水，每日在2000毫升以上。

（3）预防骨髓抑制，化疗后每两天检查一次血常规，即可达到一目的（骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体活性下降），化疗和放疗以及其

抗肿瘤的治疗方法，都是针对快速分裂垢细胞，因此，常常导致正常

骨髓细胞抑制。

大量的阿霉素：副作用是心肌损害，特别是在化疗后期，所以滴注阿霉素

时：（1）严密观察生命体征的变化；

（2）除给激素和能量合剂保护心肌外，注意观察有无胸闷、心悸并监测心电图；

（3）在给低流量吸氧，保护心肌；（4）心电图检查，如有变化应及时停药。

大剂量顺铂时，加大补液量，同时用甘露醇或速尿及小剂量激素：（1）严密观察病人尿的性质，测量尿的PH值，监测血中肌酐及尿素养氮；（2）鼓励病人多饮水，每天入量保持在500ml以上。（3）监测24小时出入量，及时调整入量及电解质酸碱平衡。

大剂量甲氨喋呤

（1）促进体内甲氨喋呤尽快排出，鼓励病人多饮水，使尿液保持在每日3000ml以上，监测尿PH值，PH值大于6.5，碱化尿液，口服或静脉输入碳酸氢钠。（2）滴注甲氨喋呤后，6小时开始解救治疗，甲酰四氢叶酸钙9-15mg，间6小时后再给予同等剂量共12次。（3）化疗后病人的口腔粘膜发生变化，唾液分泌减少。预防口受腔溃疡（甲酰四氢叶酸钙100ml+生理盐水250ml配成漱口液漱口）。异环磷酰胺

（1）2500ml以上/日

医院护理查房记录 篇6

护理业务查房

内 科

2021年07月21日

护理业务查房

甲减护理查房 篇7

大家好。今天我们进行的护理查房内容是：甲状腺功能减低症。甲减是有各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合症。常见的病因有：药物性甲减、手术后甲减、碘131治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减。最常见的病因是自身免疫性甲状腺炎，包括：桥本氏甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

甲减的常见临床表现有：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。

实验室检查：TSH(促甲状腺激素)增高、TT4（血清总四碘甲状腺素）降低、FT4(血清游离四碘甲状腺素)降低为诊断本病的必备标准。

常见轻到中度正细胞正色素性贫血、血清甘油三酯、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白降低。

女，王某，于9月20日上午10点步入病室，精神萎靡，面色苍白，眼睑和手皮肤水肿。主诉：嗜睡、怕冷、体重增加。体温：35.8℃，血压90/60mmHg，脉搏60次/分。

诊断：甲状腺功能减退症

治疗：左甲状腺激素（L-T4）125ug/d，晨起顿服。下面由包鑫介绍一下护理问题： 护理诊断：

（1）体温过低：与基础代谢率下降有关。（2）便秘：与肠蠕动减慢有关。

（3）活动无耐力：与基础代谢率水平低下及肌肉松弛有关。（4）有皮肤完整性受损的危险：与甲减所致黏液性水肿有关。

（5）有受伤的危险：与甲减所致精神迟缓、听力减退、动作缓慢有关。护理措施

1）病情观察：监测体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤状况、大便次数，准确记录病人的出入液量，密切观察病人全身水肿消退情况。并根据水肿消退情况增减液体入量。2）用药护理：遵医嘱递增药量直至治疗剂量。如病人出现：心动过速、失眠、兴奋、多汗等症状时，应遵医嘱减量或暂时停药。

3）保持大便通畅：对顽固性便秘病人可给予缓泻剂，如果导片、番泻叶等。必要时给开塞露或温盐水不保留灌肠。

4）加强皮肤护理：每天为病人温水擦洗皮肤一次，并涂润滑剂。防止病人皮肤干裂、感染。对粘液水肿性昏迷的病人应做到四勤：勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗。以有效防止褥疮的发生。

5）心理护理：因病人表情淡漠、精神抑郁、性格孤僻，应加强对病人的心理护理，主动与病人多交谈，关心体贴病人，以解除病人顾虑，增加生活情趣，树立战胜疾病信心。

6）病人病情严重者应绝对卧床休息，因病人食欲减退，应鼓励病人多进食。给予高蛋白、高维生素、易消化低盐饮食。昏迷病人给予鼻饲流质饮食。7）粘液水肿性昏迷护理：如病人出现：体温过低（＜35℃)、心率过慢(＜60次/分)，血压降低，嗜睡等症状时，多数为粘液性水肿昏迷前兆，应立即抢救。1首选T3静脉注射，每4小时10ug，直至症状改善，清醒后改为口服。2因体温过低给予保温措施，如盖棉被、暖水袋等，并防止烫伤。3吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。4根据需要补液但液体入量不易过多。5积极控制感染。健康教育：

一、饮食 1.宜低盐

甲减患者常会出现黏液性水肿，主要表现为手足肿胀、身体发胖，如果食用过咸的食物则会引起水、钠潴留，加重水肿，对病情的恢复不利，所以患者不要食用过咸的食物，注意饮食要清淡，防止诱发甲减。2.生甲状腺肿物质

患者应避免食用会导致甲状腺肿的食物，不要食用卷心菜、甘蓝、白菜、油菜、核桃、木薯等食物，以免引起甲状腺肿大，造成病情加重，给患者带来不必要的麻烦。3.营养丰富

患者应注意补充足够的蛋白质，并且限制脂肪、胆固醇的摄入，患者应进食高热量、容易消化的食物，如蛋类、肉类、乳类、鱼肉、杏果、枣椰果、干梅等，保证机体的代谢所需。4.蛋白质

患者每天应摄入足量的蛋白质，才能维持人体蛋白质代谢的平衡，氨基酸是组成蛋白质的基本成分，而由于甲减时患者的小肠粘膜更新速度减慢，影响了消化液分泌腺体，酶活力下降，而供给足量蛋白质，有助于改善病情。5.限制脂肪和胆固醇饮食

甲减患者可能伴有高脂血症，这一情况在原发性的甲减中较为明显，所以甲减患者应限制脂肪饮食和富含胆固醇的饮食。避免由于食用的脂肪过多而造成病情的加重。

二、活动

由于甲减患者的机体代谢能力下降，身体产热量也有所下降，机体的免疫力和抵抗力较差，很容易受寒感冒，所以甲减患者应动、静结合，做适当的锻炼，注意防寒保暖，晨练宜晚不宜早。

三、预防便秘

加减患者应多食用新鲜蔬菜、水果，养成每天大便的习惯。对顽固性便秘的病人可给予缓泻剂，如果导片、番泻叶等。必要时给开塞露或行生理盐水低压灌肠以通便

四、皮肤护理

加强对病人的皮肤护理：每天用温水给病人擦洗1次，并涂润滑剂，防止皮肤干裂及感染。对粘液性水肿昏迷的病人应做到“四勤”：勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗，以有效防止褥疮的发生。

五、心理护理

因甲减患者的表情淡漠，性情孤僻，精神抑郁，应对患者加强心理护理，主动与其谈心，以解除病人的顾虑，增加他们的生活情趣，树立战胜疾病的信心。

多发损伤护理查房 篇8

时间：2013年8月27日 17：30 地点：A7学术报告厅 主持人：xxx 参见人员：见签到单 内容：多发损伤病人的护理

侯晓丽：今天我们护理查房的对象是一个多发性损伤的患者、该病人涉及两肺挫伤伤、双侧气胸、左侧多发肋骨骨折、腰2椎体压缩性骨折、脾脏挫裂伤等多个部位损伤，通过本次护理查房，我们要学习掌握此类病人的专科护理要点，以使对病人的护理更加全面和专业化、促进病人早日康复。下面请责任护士介绍患者病情。

肖静：+17床患者范杰，男，52岁，因“外伤致胸痛2周”入院。其主要病史特点如下：2周前因外伤后出现全身多处疼痛，以胸背部明显，伴短时间昏迷、胸闷，无心慌、呕吐等不适，急诊入解放军第一五二中心医院就诊，经检查后诊断为“1.脾脏挫裂伤；2.两肺挫伤，双侧气胸；3.左侧多发肋骨骨折；4.腰2椎体压缩性骨折，左侧横突骨折；5.左侧皮肤多处擦伤”等，给以行“脾脏切除术、双侧胸腔闭式引流术”治疗后好转；现仍低热，为进一步控制病情，故入我院就诊，于2013年08月20日急诊以“多发性损伤”收住我科。专科检查：左胸外侧可见一胸腔引流管，固定良好，可见少量淡黄色引流液，右胸前可见一引流管口，红肿，无明显渗液，胸廓对称，无畸形，左侧胸部压痛明显。辅助检查：胸腹部CT检查示（郏县第一人民医院；2013-8-6）：1.脾脏挫裂伤；2.两肺挫伤，双侧气胸；3.左侧多发肋骨骨折；4.腰2椎体压缩性骨折，左侧横突骨折（未见报告）。08.21经骨科会诊后，建议卧床休息，防止卧床并发症，2周后根据情况，可支具保护下适当下地活动。行血常规检查示：单核细胞0.78*10~9/L，白细胞15.86*10~9/L，血红蛋白123g/L，淋巴细胞比率7.1%，MCHC315g/L，中性粒细胞比率86.7%，血小板压积1.07，血小板1148*10~9/L，红细胞3.98*10~12/L，RDW-CV15.9%，红细胞分布宽度55.2%，中性细胞数13.74*10~9/L。经血液内科急会诊后，考虑为：血二系增高原因待查：1.感染引起白细胞高？2.血小板高系脾切除引起可能性大？建议：1.给以拜阿斯匹林片、活血化淤药物应用；2.必要时应用羟基脲降低血小板，监测血常规。万清廉主治医师查房后指出：患者一般情况良好，可正常进食，可按相关科室会诊意见执行，为进一步明确病情，可完善相关检查，按原方案继续给以抗炎、活血化淤等治疗，观察病情变化。08.22查房诉胸部疼痛明显，体温波动于37.5℃左右；，为进一步明确病情，可复查血常规，患者体温高，结合血常规检查结果，考虑为炎症所致，为控制病情，可给予二联抗生素、营养支持、活血化淤等治疗，观察病情变化。08.23查房诉胸部疼痛明显，体温波动于37.4℃左右；可继续给以二联抗生素、营养支持、活血化淤等治疗，观察病情变化，嘱患者多

咳

嗽、排

痰，以

促

进

肺

复

张。

侯晓丽：根据责任护士汇报的患者病情、除了我们胸外科常见的胸腔闭式引流护理以外、请问该病人还存在哪些护理问题？

肖 静：该病人还存在以下护理问题：

1、疼痛

2、发热

3、有静脉血栓形成的风险

4、有压疮形成的风险

5、有腰椎骨折损伤加重的风险

侯晓丽： 那么根据该患者存在的以上护理问题、我们如何为该患者提供安全有效的护理措施、请大家踊跃发言。

贺金环：我来说一下关于疼痛的护理。首先我们要加强巡视患者、及时与患者沟通、协助患者取舒适卧位、耐心倾听患者疼痛主诉、利用疼痛面部表情评估法认真评估患者疼痛评分、及时与主管医生沟通、必要时遵医嘱应用止痛药物。患者咳嗽时、要指导患者家属支撑固定左侧胸壁技巧、减少患者咳嗽时震动胸壁、从而减轻疼痛。

杨小九：关于患者发热原因、可能与感染和脾切除有关。我们先来了解一下脾脏的生理功能：

1、免疫功能：

表现在其对血液有滤过作用，含大量的免疫活性细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、K细胞、LAK细胞、树突状细胞等，产生Tuftsin因子、调理素（opsonin）、补体、备解素（properdin）、内源性细胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗肿瘤免疫等重要功能。

2、造血和储血、滤血及毁血：

脾脏造血始于胎龄12周时，可持续至出生，其后脾脏失去造血能力。严重贫血、某些类型白血病和传染病及某些破坏血细胞的药物中毒时，脾内含有少量造血干细胞，约为骨髓的1／10，可发挥造血功能。脾脏通过血窦发挥储血作用，剧烈运动、失血或情绪激动时，脾窦内血液即可进入循环。脾脏血流量可达150～250ml/min，占心输出量的4％～5%。脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老的红细胞、血小板和细胞碎片。脾脏清除血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴结、肺、骨髓等。

3、参与内分泌调节功能：

人脾脏中有神经内分泌细胞。正常的脾脏能分泌激素，具有多种内分泌激素受体，广泛参与内分泌调节。

4、其它功能：

脾脏具有产生Ⅷ因子功能，临床上可据此采用同种脾移植和脾细胞输注治疗甲型血友病。由此知道、脾切除后免疫反应受损,免疫球蛋白与补体功能不足,影响调理作用,致巨噬细胞及多核白细胞移动缓

慢,对

肺

炎

球

菌

等

吞

噬

能

力

减

弱

• 1952年国外医生(King et al)就提出脾切除术后发生的全身性凶险性感染(Overwhelming post-splenectomy infection 简写: OPSI)危险性.脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，调理功能受到影响。因此，病人易患局部和（或）全身性严重感染，特别是致死性肺炎双球菌败血症的发生率明显增高。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致感染的机会显著增加。

脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同，脾热持续时间长，一般2～3周，长的可达数月之久，体温一般约在38℃，甚至可高达39℃，血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症，这类患者习惯上称为脾热。

冀晓征：患者目前有静脉血栓形成的风险、这与患者需要长期卧床、血液循环不畅和脾切除后血液高凝状态有关。因此、要督促指导并协助患者进行四肢功能活动锻炼、遵医嘱定期复查血常规、遵医嘱给予活血化瘀及抗凝药物应用。

血凝测定结果

21013年08.23复查血常规结果

王培玲：有关压疮形成的风险、首先要指导患者加强营养、进食高蛋白、高热量、富含纤维素及维生素食物、改善营养不良或避免潜在的营养失衡状态。

肝功能结果

其次还要定时翻身、减少组织压力、促进局部血液循环、每天检查皮肤情况、鼓励患者适当活动、在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等、必要时使用气垫床、保持患者局部皮肤清洁、干燥及床单清洁、平整、无褶皱、无渣屑、改善机体营养、加强健康教育、指导患者及家属预防压疮的知识和技能

侯晓丽：解决了以上关键护理问题之外、关于此病人还有一个对大家来说相对比较陌生的护理问题、也是该病人的护理难点所在、下面有请张慧培跟大家一起学习腰椎骨折患者的翻身要领

张慧培：腰椎骨折的患者、要平卧硬板床，指导患者严禁坐起，严禁下床行走，避免加重损伤。告知患者轴线翻身的重要性及正确的翻身方法。翻身或搬运时原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转、可用平托法及滚动法、见下图：

13床护理查房 篇9

性别：女 民族：-1

年龄：54岁 职业：不详

婚姻：已婚 住址：0

联系电话：电话

电子邮件(E-mail)：无

入院时间：2016-07-07 11:59 记录时间：2016-07-07 14:07

病史陈述者：患者本人 入院方式：步行

主

诉：反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天。现病史：患者于1年前无明显诱因出现多尿，每日小便8次，尿量约2500余毫升，夜尿4-5次/晚，并有口渴、多饮症状，每日饮水量与尿量相当，伴易饥、多食，每餐主食约200克米饭，平素不喜食甜食，但体重逐步下降，共约2千克；伴视物模糊，无头昏、乏力，无明显心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、针刺、灼热、、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留。当时患者未予重视，1天前患者因感冒后咳嗽、咳痰、气喘于长沙市中医医院就诊，无肢体疼痛、活动障碍、间歇性跛行等症状，无视野缺损，无头昏、头痛、胸闷、心慌等不适，查随机血糖为17.6mmol/l，诊断为“糖尿病？”，建议其住院治疗，今为进一步检查和治疗到我院门诊，门诊以糖尿病收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠正常，大便无异常，小便及体重变化同前述。

既往史：有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触史。无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。否认性冶游史。无重大精神创伤史。

月经史:初潮13岁，3-5天/28-30天，52岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。

婚姻生育史:适龄结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。体

格

检

查

T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2 发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，神志清楚，言

语流利，定向力、计算力正常，回答问题准确，精神可，呼吸平稳，未及烂苹果味全身皮肤粘膜未见黄染，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征阴性。无满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫及黑棘皮样改变。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，两侧语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧约0.5cm，未触及震颤，心界无明显扩大，心率 次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分，无金属高调音。肛门、外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，双足背动脉搏动正常（减弱）双下肢皮肤浅感觉灵敏（减退）。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。实验室检查及其他特殊检查

长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。

入院诊断：

1.糖尿病 分型待定 糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？

2.支气管哮喘

3.支气管扩张

主管医师：赵丽琴

职称：住院医师

2016年07月07日14时06分 2016-07-07 13:43

一、病例特点：

1.患者，女性，54岁，反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天。体查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常体型。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphy′s征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。

2.既往:有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

3.辅助检查：长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。

二、拟诊讨论：

1.诊断依据：中年女性患者，因“反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天”入院，体查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常体型。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphy′s征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。既往:有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。辅助检查：长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。

2.鉴别诊断：

1）尿崩症：患者可有口干，多饮，多尿症状，尿常规示尿糖可正常，尿比重低，查血糖不高，糖尿病检测及多次测尿比重、尿渗透压、血渗透压可鉴别。

2）应激性高血糖：患者可出现突发血糖明显升高，但经抗感染，对症支持治疗后血糖可恢复正常。

3.入院诊断:1.糖尿病 分型待定 糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？

2.支气管哮喘

3.支气管扩张

三、病例分型：C型

四、诊疗计划：

（1）内科护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖。

（2）完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、血脂、心肌酶学、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽释放试验、肺部CT、腹部B超、四肢神经肌电图、眼底检查等。（3）糖尿病饮食、运动宣教、盐酸二甲双胍缓释片1g口服qd控制血糖、疏血通注射液6.000ml；羟苯磺酸钙胶囊0.5g口服tid改善眼底微循环，依帕司他片50mg口服tid改善糖尿病周围神经病变；氨茶碱注射液250mg静滴qd解痉平喘等对症支持治疗。

（4）请上级医生指导治疗。

2016-07-07 14:20

肖新华主任医师查房记录

今随肖新华主任医师查房，患者病情总结如下：中年女性患者，因“反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天”入院，体查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常体型。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphy′s征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。既往:有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。辅助检查：长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。肖新华主任医师看完病人后认为：该患者目前诊断考虑：1.糖尿病 分型待定 糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？2.支气管哮喘 3.支气管扩张，完善三大常规、肝、肾功能、血脂、心肌酶学、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽释放试验、肺部CT、腹部B超、四肢神经肌电图、眼底检查等检查。患者目前血糖明显升高，降糖药物短时效果欠佳，且高损害胰岛功能，暂予以优泌乐25 早10U 晚10U联合二甲双胍1g口服Qd降糖，监测患者血糖，视情况调整胰岛素用量；患者既往有支气管哮喘、支气管扩张病史，近日有气喘不适，夜间明显，予以氨茶碱250mg静滴Qn扩张支气管，并请呼吸科会诊协助诊治；患者考虑糖尿病视网膜病变、周围神经病变可能，予以羟苯磺酸钙胶囊改善微循环，依帕司他片营养神经，疏血通改善循环治疗。遵执，继续密切观察患者病情变化。

2016-07-07 17:

呼吸内科会诊记录

呼吸内科会诊后建议：完善胸部CT、血气、痰培养，予以抗感染，化痰，复方异丙托溴铵溶液2.5ml+布地奈德混悬液1mg氧气雾化吸入tid抗炎解痉，茶碱类解痉，吸氧，可长期吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，对症支持治疗。我科随诊。

2016-07-08 09:5周峻林主治医师查房记录 今随周峻林主治医师查房，患者诉间断有双手抽筋，昨晚雾化治疗后气喘较前好转，感口干，小便次数多，余无特殊不适，一般情况尚可，夜间睡眠欠佳，昨日中、晚餐后及今晨空腹血糖分别为：20.1mmol/L、27.3mmol/L、11.2mmol/L。查体：脉搏87次/分、腋表36.2℃、呼吸19次/min、血压120/70mmHg，神志清楚，精神尚可，正常体型，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。检查结果回报及分析：肝功能+ALP+GGT+电解质+HCO3+Glu+P+Mg+Fe+肾功能+β2.CYC+血脂+APOA+APOB+心肌酶+CRP:钠132.00mmo1/L、氯94.90mmo1/L、镁0.68mmo1/L、葡萄糖25.46mmo1/L、谷丙转氨酶41.90U/L、谷氨酰转肽酶182.00U/L、血常规:★白细胞★7.07×10^9/L、中性粒细胞比率72.50%、血红蛋白143.00g/L、血小板239.00×10^9/L、凝血功能:活化部分凝血活酶时间21.80秒、纤维蛋白原1.56g/L、尿液分析+蛋白:葡萄糖+-mmo1/L、酮体+-mmo1/L、尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L、HIV+TP:阴性、粪常规+粪便隐血(OB):正常、乙肝+丙肝:阴性、血清谷氨酸脱羧酶抗体:谷氨酸脱羧酶抗体15.90IU/ml、糖尿病:葡萄糖25.24mmo1/L、乳酸2.65mmo1/L、果糖胺515.00μmo1/L、%HBAlC10.79%、糖尿病自身抗体全套:阴性、胸部CT：右肺中叶、两肺下叶支气管轻度扩张，建议高分辨CT检查。颈动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉显示段超声未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。心脏彩超：左心室壁运动欠协调。心瓣膜口未见明显反流。左心EF、FS值正常范围。周峻林主治医师看完病人后指示：1.患者血糖明显升高，可给予上胰岛素泵，快速控制血糖，向患者及家属交代病情及上胰岛素泵的必要性，患者及家属表示同意，根据患者体重，具体胰岛素剂量暂定如下：优泌乐基础量0.6U/h泵入，早6U 中6U 晚6U 皮下注射，暂停

用优泌乐25；2.患者诉间断有双手抽筋，考虑缺钙、骨质疏松可能性大，完善骨密度检查，予以碳酸钙D3片补钙，骨化三醇促进钙吸收；3.患者夜间睡眠欠佳，予以阿普唑仑1片睡前口服改善睡眠；4.尿常规示尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L，予以完善24小时尿蛋白定量；5.根据呼吸内科会诊意见，予以吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂扩张支气管，患者目前体温正常，无明显咳嗽咳痰，炎症指标不高，肺部CT未提示肺部感染，无感染指征，故暂不抗感染，观察患者病情变化。遵执！

2016-07-09 10:26

日常病程记录

今日查房，患者诉咳嗽、咳痰较前好转，无明显喘息，仍感口干、多饮、多尿，今晨空腹及昨日三餐后2h血糖分别为：5.2mmol/L 15.7mmol/L 17.1mmol/L 23.4mmol/L.精神可，食欲可，失眠，大小便正常。查体：脉搏76次/分、腋表36.3℃、呼吸19次/min、血压130/80mmHg，神志清楚，精神尚可，正常体型，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。检查结果回报：心电图示正常心电图。骨密度：骨质疏松症。动脉硬化检查：正常。四肢神经肌电图未见明异常。眼底检查：正常。处理：1.患者目前血糖控制不佳，予以调整胰岛素用量，继续监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。2.患者目前仍睡眠差，今改用地西泮片2.5mg口服qd改善睡眠。3.患者有脂肪肝，转氨酶轻度升高，予以复方益肝灵胶囊1.2g口服tid护肝治疗。余治疗同前。继观！

/巫娟

2016-07-10 10:27

肖新华主任医师查房记录

今随肖新华主任医师查房，患者诉昨晚出现咳嗽,可脓痰，痰中带血，呼吸困难较前加重，无畏寒发热、恶心呕吐、头痛头晕等不适，精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常。今晨空腹及昨日三餐后2小时血糖分别为：6.4mmol/L、5.7mmol/L、5.2mmol/L、9.3mmol/L。查体：呼吸20次/min、腋表36.6℃、脉搏78次/分、血压110/70mmHg。神志清楚，精神一般，正常体型，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。肖新华主任医师看完病人后认为：患者出现咳嗽、咳脓痰、痰中带血，考虑支气管扩张合并感染，予以完善痰培养，今日加用头孢美唑1g静滴Bid抗感染，沐舒坦及糜蛋白酶化痰，止血敏、血凝酶止血，并停用疏血通；患者早餐、中餐后血糖偏低，予以将优泌乐早、中餐前各减量2U，继续监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。遵执，继续密切观察患者病情变化。

2016-07-13 10:0肖新华主任医师查房记录

今随肖新华主任医师查房，患者诉咳嗽咳痰较前明显减少，气喘缓解，已无痰中带血，余无特殊不适，一般情况可，今晨空腹及昨日三餐后2小时血糖分别为：4.9mmol/L、9.4mmol/L、5.0mmol/L、7.6mmol/L。查体：四测正常，神志清楚，精神尚可，正常体型，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹无明显异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，四肢远端浅感觉灵敏。检查结果回报：24尿蛋白、白蛋白定量:24小时尿量800.00ml、糖耐量(胰岛素空腹):空腹血糖5.04mmo1/L、餐后30分血糖9.09mmol/L、餐后1h血糖14.51mmol/L、餐后2h血糖15.62mmol/L、胰岛素释放试（空腹）:胰岛素(空腹)9.09uIU/ml、胰岛素(半小时)11.91uIU/ml、胰岛素(1小时)32.98uIU/ml、胰岛素(2小时)22.74uIU/ml、痰细菌培养+药敏:正常咽喉菌群生长。肖新华主任医师看完病人后认为：患者抗感染治疗3天，目前咳痰较前明显减少，气喘缓解，咯血停止，表明治疗有效，继续当前抗感染、止血、化痰、扩张支气管等治疗；目前血糖控制可，予以停用胰岛素泵，改为预混胰岛素优泌乐25早12U 晚12U降血糖，继续监测血糖情况，适时调整胰岛素。遵执，继续密切观察患者病情变化。

2016-07-16 10:3肖新华主任医师查房记录