规范护理查房

2024-07-05

规范护理查房（精选8篇）

规范护理查房篇1

护理教学查房规范

为了进一步巩固护理临床带教的教学质量，提高实习护士的医疗和护理基本知识、临床动手能力，现制定护理教学查房规范，请各科室参照执行。

一、查房的目的1、巩固学生所学知识。

2、培养学生自学能力。

3、培养学生发现问题、解决问题的能力。

4、提高语言表达及动手操作能力。

5、提高护理教学质量。

二、查房的形式

1、护理技能查房（20-30分钟）：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，可通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示、健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。

2、临床案例查房（30-60分钟）：由病区的责任护士以上或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中,规范护理流程、了解新理论、掌握新进展。

3、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

三、护理教学查房的实施

(一)评估

1、病人：①病情：是否适合查房需要；②心理：合作程度。

2、护生：知识、技能、表达。

3、环境

(二)准备

1、带教老师：①选择病例；②精心备课；③制定计划(时间、查房的形式、内容、重点及参加者等)④设置问题，引导学生思考。

2、护生：①熟悉病例，掌握病情；②复习疾病知识，查阅资料；③与病人沟通，了解身心状况。

3、病人：①解释查房目的，知情同意；②查房当天：查对、解释。

(三)查房人员出入室的顺序

1、入室顺序：主管护士→带教老师(组织者)→其他人员按职称→实习生。

2、出室顺序：带教老师(组织者)→主管护士→其他按职称→实习生。

(四)床边查房的站位

床头

带教老师

护生甲

护士长

主管护士

护生乙

床尾(受邀科室护士、其它实习护生等)

(五)实施过程

1、护理技能查房的程序

查房者评估病人

查房者示范、讲解(理论结合实践)

学生提问，老师给予作答或引导、启发

（强调操作中容易忽略的问题和注意事项）

上级护士、带教组长、护长进行归纳总结

2、临床案例查房的程序：带教老师讲述查房目的、内容→护生甲汇报病情→护生乙床边评估，收集资料(询问病史、护理体查-以专科体查为主)，健康宣教→展开讨论，完成问题解答→总结

(1)查房者/实习护士报告病情程序

简要病史

既往史

过敏史

辅助检查的结果及治疗

患者当日的病情

当日的护理问题、护理措施及护理效果

(2)分析与讨论：①带教老师(组织者)对实习护士汇报的病史、体格检查进行纠误；②带教老师结合收集的资料进行整理，从病人的生理、心理、社会等方面进行分析；③讨论实习护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当，健康宣教是否正确、全面。

(3)提问与总结：①带教老师(组织者)提问下级护士或实习护士与病情有关的问题；②带教老师回答主管护士或护生需要帮助解决的问题，并综合分析判断病人目前存在的问题、需进一步解决的问题；③组织者结合本病例介绍有关国内外的新进展。

（六）评价

1、查房的目的是否达到。

2、现存问题是否解决，提供的护理干预是否得当。

3、学生的理论与专科知识是否得到巩固。

四、护理教学查房需注意的问题

1、护理主题要突出

2、恰当运用护理程序

3、不能流于形式

五、护理教学查房制度

1、各病区每1-2个月组织护理教学查房；同时，将查房时间上报护理部。

2、对教学查房进行评价：护理部制定护理教学查房的评价标准，对科室教学查房进行抽查、评价，所得分作为年终评选优秀带教科室的依据之一。

3、每次教学查房均应填写“教学查房记录表”

(放于临床带教文件夹备查)。查房结束后，教学秘书或科护长主持评估小结，交流经验，以全面提高教学意识和带教水平。

4、教学办、护理部不定期抽查各科的示范教学查房。

护理部

2009

附件一：

广东省中医院护理教学查房记录表

科室

时间

带教老师

参加学生人数

教学目的1、掌握：

2、熟悉：

3、了解：

教学查房的内容（简要病史等）

讨论内容

参加人员

（签名）

带教老师签名：

带教秘书签名：

附件二：

广东省中医院护理教学查房质量评估表

科室：

带教老师：

****年**月**日

序号

内

容

评

价

等

级

权重

优

(1)

良(0.8)

中

(0.6)

差

(0.4)

教学准备：预先选好病例，熟悉病情，全面掌握近期演变情况。

教学目的：符合教学大纲要求，结合各科临床特点，明确教学目的。

教学内容：重视基础理论知识和临床技能的培养，突出重点，有一定的深广度。

体格检查：体查示范操作规范，手法、顺序正确熟练，注意爱伤观念。

临床分析：结合病例展开深入讨论，正确分析护理计划，突出中医特色。

启发教育：正确引导学生进行科学的临床思维，耐心解答学生提出的有关问题。

归纳总结：及时纠正学生的不足，引导学生归纳总结所学的内容和收获。

教学方法：思路清晰，逻辑性强，理论联系实际，注意培养学生的临床动手能力。

教学态度：注意医德医风教育，为人师表，谈吐文雅，体恤病人，衣装整洁。

教学效果：教学具有吸引力，效果好，带教结束后能理解教师所讲的重点内容。

意

见

评估者姓名：

总

分

注：1、此表作为临床教学质量评估资料，注意保存。

2、此表10个项目的权重相同，可按各项相加计算总分。

规范护理查房篇2

1 护理查房主要内容

1.1 临床业务性查房

是指临床护理人员针对护理工作中出现的少见病例、重特大手术及危重病例、护理工作中经常遇到的问题或经验教训等进行深入探讨, 以寻找解决问题的最佳方式[2]。

1.2 护理教学查房

主要包括2种形式:由护士长或护理部组织临床护士参加的查房;由护理带教老师按照护士在校期间学习的课程教学大纲的要求, 同时结合本院的实际, 选择合适的病例进行的护理查房[3]。

1.3 护士组长查房

这是每日必须进行的常规评价性查房。由护士组长主持, 本组护理人员全部参加, 到病人床边进行。通过3个环节进行的查房。①详细核查新入院病人、危重及治疗护理效果不佳的病人及术前1 d、术日、术后及特殊检查和出院前的病人;②仔细聆听本组护理人员的反映、病人及家属的陈述;③了解护理措施是否得当, 观察护理效果, 从而评价本组临床护士实施护理程序的效果, 对护理记录进行审核并签名。

1.4 护士长查房

护士长每日有重点地查看病人情况, 听取临床护士对病人病情的评估及采取的护理措施, 评价护理记录是否准确及时, 护理措施是否确切、得当, 护理效果如何, 然后进行及时指导[4]。护士长应每周进行1次常规评价性查房, 全体护理人员参加, 查房前临床护士要做好充分准备, 充分了解病人病史、护理计划及相关疾病的理论知识。查房时要重点解决疑难护理病例的疑点和难点, 核查新入院及重症病人护理措施的实施情况及效果, 核实临床护士健康教育的落实情况及落实效果, 检查护理表格的书写是否规范, 通过多方面听取护理工作的意见, 进行综合的评价, 最后对护理查房中发现的问题及时进行必要的反馈调节。每月组织1次教学查房, 由护士长负责主持, 事先选择病例并提出有关护理问题, 由责任护士重点负责, 查房时要首先汇报病史及护理计划, 并到床边进行查体, 了解病人情况及反馈信息后按护理程序进行评价。

1.5 护理部查房

主要包括每周到各病区进行的常规评价性查房或临床业务查房和每月按计划进行1次教学指导性查房[5]。其中每周进行的常规查房要强调查房的重点及计划性, 从而起到监督及督促作用, 发现问题及时解决, 充分体现以病人为中心, 以常规护理程序为指导的原则。每月1次的教学查房, 由护理部主任或护士长主持, 全科护理人员、全院护士长参加, 制订“护理查房评分表”, 由护士长评分。查房前由护理部主任、科护士长、临床护士共同选择合适病例, 提出护理问题, 通知所有参加查房的护理人员提前准备, 熟悉病史、护理计划及有关记录, 复习相关专业理论, 提高护理人员素质。护理部通过查房, 院内各病区护理程序运用情况进行交流, 互相取长补短, 从而以促进和推动全院整体护理质量的提高。具体查房步骤:首先由责任护士在病床旁汇报病史并进行必要的护理查体;然后, 对护理问题进行讨论, 由护理部主任及参加护士长对该病例存在的护理问题及时提问;另外, 由护理部人员或护士长对查房过程中存在的问题进行讲评;最后, 由参加护士长对照护理查房评分表逐项打分并对查房中存在的问题制订整改措施, 并组织实施。

2 护理查房的流程及注意事项

2.1 护理查房的流程

组织查房者讲明查房目的;责任护士汇报病人情况, 重点说明病人的护理计划、现存的护理诊断问题及护理工作中亟待解决的问题;主查房人根据责任护士的报告和护理记录情况进一步询问病史并进行床旁的护理查体;主查人通过护理体检获取的资料组织护士进行讨论, 做出评价, 综合评价结果对临床护理工作进行指导。

2.2 注意事项

护理查房应有一定的目的性和规划性;护理查房要始终贯穿以病人为中心, 病人至上的原则;查房过程中护士要病人进行有效的沟通;在查房过程中, 主查人及所有的护士一定要注意自身素质的提高, 在查房过程中及时发现问题并提出整改措施, 耐心地向病人询问病史, 征求意见, 对护理查房结果及时进行评价;无论哪一种护理查房其目的旨在建立一套强有力的监控系统。护士组长监督护士工作, 护士长及护理部加强对各科护理查房的监督, 对护理工作进行适时评价, 及时改进, 有利于全院护士素质的整体提高, 同时每年年底前对全年的护理查房进行分析、讲评, 总结经验与不足, 以利于护理工作向着合理化、规范化方向发展。

3 讨论

护士素质的高低制约着护理程序的应用。护理程序是一个系统, 评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤相互关联, 从临床搜集全面的病史到制订正确评估;从评估结果到形成正确诊断;从确定诊断到制订合理的护理计划;从计划的最终实施到临床查房评价, 所有的这些环节都需要一定的沟通技巧和扎实的专业功底, 不可能在简单的几次听课中就能很好掌握, 需要护理人员不断地学习, 提高自己的专业素养。对于护士来讲掌握正确的护理程序是实施护理查房的关键[6], 因此要护理人员, 无论是护士长还是临床一线护理人员等都应通过各种不同的学习方式不断扩充自己的专业知识, 掌握新的技术, 从不同层次上不断提高护理水平。

对于以往护理查房中存在的“只见疾病不见人”做法, 应予以改进。如教学指导性查房中更多的是讨论疾病的护理, 视病人于不见, 因此对病人的心理产生了影响。这就要求在查房中要注重病人的感受, 始终强调以病人为中心, 查房目的是为了了解病人病情的变化从而为其制订最优的护理计划, 获得病人的认可并有利于良好的医患关系的发展。

护理查房与业务学习内容相混淆。临床上进行的护理查房非常容易和业务学习相混淆。护理查房是针对该病人的疾病的护理措施提出质疑或不足, 通过查房制订最佳的个体化护理方案。因此, 在查房过程中讨论护理方案实施是否得当是关键, 而不应将病人的病因、病理作为讨论的问题, 护理查房主要是为病人解决问题。业务学习是通过组织护士集体学习, 从而提高护士认识, 不论从专业知识方面还是护理常识方面都得到进一步加强。虽然两者的落脚点均是要提高护理质量, 但仍存在区别。护理查房更强调以病人为中心, 以制订个体化治疗护理方案为原则, 而业务学习则强调注重培养护理人员整体素质的提高, 因此二者既有区别又有联系, 对护理查房中遇到不懂或深奥的问题可通过组织业务学习进一步掌握、研究和探讨。

关键词：护理查房,护理管理,护理质量

参考文献

[1]孙华.应用护理程序实行护理教学业务查房实践管理[J].家庭护士, 2006, 4 (10B) :38-39.

[2]刘瑛, 张雅丽.规范性护理查房的应用研究[J].护理研究, 2010, 24 (11C) :3077-3078.

[3]霍梅梅, 张兰娥.教学查房在临床护理教学中的应用[J].护理研究, 2009, 23 (7C) :1967-1968.

[4]周爱民, 刘旭晨.三级护理查房在护理质量控制中的应用及效果评价[J].护理研究, 2008, 22 (2C) :537-538.

[5]和书玲, 岳素梅.开展全院性护理查房效果探讨[J].护理研究, 2007, 21 (9C) :2509-2510.

规范晨间护理查房在心内科的应用篇3

[关键词] 护理查房；心内科；效果

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）22-138-01

心血管疾病具有病情变化快﹑急危患者多﹑高精尖仪器种类多的特点，因此如何保证护理质量，保证护理措施的落实，提高心内科护士专业知识，是护理工作的重点。护理查房是提高护理质量的重要环节，也是提高护士综合能力的重要手段[1]。笔者所在科室2008年开始，建立了规范晨间护理查房制度，取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 护理查房方法

每天全体护士参加晨交班会后，由护士长带领当天责任制护士、主班护士、下夜班护士到病房进行床头交接班。

1.2 查房内容

1.2.1 病危患者由护士长查看患者管道、皮肤、基础护理落实情况，并询问责任护士护理计划执行情况，对患者现存的护理问题，护理措施检查，并对不足之处提出改正和补充。

1.2.2 新入院、转入患者先由夜班护士介绍介绍患者基本情况，如主诉，病情变化，现病史，既往史，护理重点等。然后责任护士向患者介绍护士长并自我介绍，并对饮食、运动、药物、检查等项目指导，最后护士长询问患者意见，并对护理重点进行指导。

1.2.3 介入手术患者对于预行介入手术患者，由责任护士作术前指导﹔对于当日行介入手术患者，由责任护士做心理护理，护士长检查术前准备情况。

1.2.4 个案护理查房对于疑难、复杂特殊治疗及病情有变化患者，指导修正患者的护理计划，护理措施，对遇到的护理技术难题给予指导，查看静脉留置针、输液管道、微量泵。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2008年规范护理查房后，与2007年相比基础护理达标率、健康教育达标率明显上升，护理不良事件发生率明显下降，两组间比较差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

3 讨论

3.1 加强护理查房制度的落实是防止护理差错发生的关键

护理活动中存在着风险，任何与护理有关联的医疗活动都影响着护理质量与安全[2]。护理核心制度的制定是全面而严

表1 2008与2007年基础护理达标率、健康教育达标率、护理不良事件发生率情况比较[n（%）]

年份n基础护理达标率健康教育达标率护理不良事件发生率

20081000980（98.0）990（99.0）780（78.0）

2007

P1000820（82.0）

14.22

＜0.01820（82.0）

16.81

＜0.01970（97.0）

16.50

＜0.01

密的，但在日常繁杂的工作中，对于制度的执行，许多护士只停留在口头上，导致临床护理工作经常会出现差错，甚至会酿成医疗事故。严格执行护理查房制度可以发现隐患，从而及时处理，避免差错发生。如一名新护士给患者更换湿化水后，没有打开流量开关就把氧气鼻塞插入患者鼻中，护士长在查房时及时发现，及时解决，将问题解决在萌芽状态，保证了患者安全。

3.2 护理查房是密切护患关系的纽带

良好的第一印象是人际关系的根本，每天早上查房时夜班护士、责任护士、护士长的亲切问候和自我介绍，一下子拉近了护患之间的距离，消除了患者的陌生感、紧张感和焦虑情绪，树立了良好的第一印象，患者依从性提高，及时了解患者思想动态及要求，增加了患者安全感及护患关系的融洽。

3.3 护理查房可以检查护理工作的完成情况

在查房过程中可以及时了解责任护士、值班护士各项护理工作落实情况，如健康教育、病房管理、基础护理等。对于未及时完成的工作询问护士原因是什么，然后找出解决的方法，并当场落实到护士个人，避免了职责不明确，相互推脱现象，保证了护理工作及时完成。

3.4 护理查房保证了介入手术的顺利进行

护士长通过查房，了解术前的准备情况，防止了遗漏，责任护士当日早上再次向患者交待术前注意事项，在静脉输液时选择左手（右手行桡动脉穿刺用），在进入导管室前再次作心理护理，给予患者安慰和信心，保证了介入术的顺利进行。

3.5 护理查房可以提高护士素质、提高护理质量

因为每天要向患者自我介绍及交流沟通，护士必须加强自身修养，增加亲和力，做到仪表规范、端庄大方、语言得体、语气轻柔、才能展现出自己的良好形象。调动护士学习的积极性，主动运用书籍，专业网站查询，求助专科医生等多种方式扩大知识储备[3]。护士长是医院基层管理中最基层的管理者，是护理团队的具体领导者和组织者，在完成护理团队的基础护理业务技术和病房管理中起主导作用，在护理团队中扮演着重要角色[4]。护士长在查房时对于疑难危重患者及时指导，使护士增加了专业知识，明确了护理重点，另外对于相关理论的提问对护士起到促进作用，这些都提高了护士素质，同时查房时及时发现问题、解决问题。各班护理人员对患者病情动态全面掌握、保证了各项护理措施连续落实，加强了护士责任心，确保了护理质量。

[参考文献]

[1] 车小波,吴慧堏,章霞,等.护士长护理教学查房在提高护理人员综合能力中运用[J].现代临床护理,2008,7（11）:34.

[2] 卢筱华.护理风险与护理过失的原因分析与对策[J].中国实用护理杂志,2008,12（24）:63-64.

[3] 莫丽君,许晓霞,陈小琼,等.实施三级护理查房，推动护士层级管理[J].现代医院,2010,10（8）:111—113.

[4] 姜亚平.病房护士长在护理团队建设中的作用[J].中国实用护理杂志,2009,25（2）:62-63.

医学院临床教学查房规范篇4

临床教学查房是临床教学的重要组成部分，是培养学生如何观察诊疗病人，学习处理医患关系，学会当一名合格医生的重要教学活动，是培养实习生分析问题和解决问题能力的有效途径之一。通过教学查房，促进毕业实习学生的理论知识与临床实践的结合，提高临床辨证思维、诊断和治疗能力，巩固、深化基本理论、基础知识和基本技能，培养实习生临床分析问题和解决问题的能力。同时通过临床教学查房可促进临床教师教学意识的培养、教学内容的规范、教学水平的提高。临床教学查房具体要求如下

一、教学查房质量要求

1、教学准备：教师和学生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病变情况，准备必要的临床影像材料，如心电图、X线片、CT片等。根据教学内容撰写查房教案、制作相应的课件。教师要提前准备备查病人，选择病例要符合大纲要求，要有代表性，以多发病、常见病为主；每次备查病人应在3人或以上。

2、计划目标：教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。

3、查体指导：注意体格检查示范性指导，加强学生体检规范化训练，及时纠正学生查体中的错误。

4、临床分析：结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划。

5、启发教学：能善于诱导学生的求知欲望，培养临床思维，充分体

现学生“学”的主动性，能耐心讲解各种提问，及时纠正学生的不足，引导正确的学习方法。

6、归纳总结：引导学生归纳总结，学习内容和收获。

7、为人师表：礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐文雅。

二、查房准备：

1、查房主持人：一般要求副高或以上职称的教师担任，具体人员由科室内统筹安排

2、主持教学查房的教师应按照教学大纲要求及根据教研室（科室）安排计划，事先做好准备，撰写教学查房备课方案，准备多媒体课件。教研室（科室）主任应事先听取主持教师准备情况的简要汇报，给予指导和认可。对于新担任此项工作的教师，教研室（科室）或病区可组织集体备课，听取汇报，给予指导。

3、教师应事先精心选择符合教学要求，有一定典型性，或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。一般不选择诊断不明确的疑难杂症。

4、保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与，教学查房应提前3天以上确定病例，并通知实习学生，要求参加查房的实习学生对病例进行充分的准备。熟悉病史，复习有关理论知识。同时通知科教科、住院医、主治医等相关人员做好相应准备

5．实习学生准备：查房前实习生要提前熟悉掌握患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变、发展、近期存在的问题，做好病史汇报的准备。

6．查房老师准备：预先熟悉病情，全面掌握病情的近期演变情况以

及疾病相关知识。参考相关专业知识、新进展资料。事先要看病人，并提前取得病人的合作。

7、教学查房数量：各承担毕业实习任务的临床科室要有计划地进行教学查房，每周至少安排一次。

8、查房时各级医师的站位及入出病房顺序：

病人右侧从头到脚的方向依次站位为：汇报病史的学生（1名）、病人的主管医生、其他参与教学查房的学生（约5-9名）；病人左侧从头到脚的方向依次站位为：教学查房主持人、评估专家、护士长；病人床脚处站立的是随同评估的学院及附属医院教学管理人员2-3名。

9、查房时间：60分钟-90分钟

10、教学查房时，查房人员须穿着整齐，白衣整洁，戴白帽、口罩，佩戴胸卡；注重无菌观念，注意无菌操作；语言文明，操作轻柔，注意保护患者。

三、具体实施步骤：

1、教学查房医生开始教学查房，实习医生将携带的病历及有关辅助检查资料交给教学查房医生

2、实习医生简明扼要汇报病史，一般推选一名学生在床旁汇报（如病情内容对病人可能有不良心理影响，也可在办公室进行）。汇报病史内容包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果。

要求：脱离病历采取背诵的方式进行，语言流利，表达精练、重点突

出，时间约3－5分钟。

3、病人主管医师补充汇报：重点补充近期病情演变以及实习生汇报中遗漏的情况。并提出需要解决的问题。

要求：不重复实习医生已汇报的内容，主要补充不足，要语言精练、重点突出，时间2－3分钟

4、查房主持人核实汇报内容：通过提问，进一步了解、掌握病情。查房主持人应引导学生掌握汇报病史的要领。

5、检查病人：由学生做体检操作，特别是专科检查，主要是与诊断及鉴别诊断有关的体征。学生一边操作一边叙述主要内容，教师要及时纠正学生的操作错误，6、查房主持人示范：结合病情进行规范的操作示范，验证实习生的--病例汇报，并作出指导。示范时站在病人右侧，示范完毕后再回到原位。

向病人问候，要求病人予以配合，并从中了解患者精神、言语、对答和发应情况。根据实习和住院医生汇报病史中的不足予以补充询问对患者进行重点查体，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，特别是引导学生注意所查病例重要阳性体征及其在病程演进中的变化。观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价和指导，检查过程中注意手法规范，体现爱伤观念，动作轻柔，避免患者受凉。注意：在教学查房中，主持教师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作，培养学生树立良好的医德医风。

7、查房主持人分析、讲解：回到示教室或办公室，围绕教学查房的

目的，针对本教学病例进行。此时要借助多媒体。内容包括病史特点、诊断依据与鉴别诊断、重要辅助检查的意义、治疗方案的选择以及医嘱的格式、内容和依据等。在讲解中注意结合医学前沿的最新进展，开阔学生眼界。要求：

1）紧密围绕本次教学查房的目的

2）以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维的培养

3）注意理论联系实际，突出重点难点，条理清晰 4）结合病例，适当介绍学科新进展

5）注意教学查房有别于小讲课、见习带教、病例讨论

6）注意调动实习学生主动参与教学查房，活跃教学气氛，各级医生的发言要语言流利，精练清晰，主动热情。

8、查房主持人针对病例展开引导式讨论（学生应参与提问及回答）。通过问答，巩固教学效果，培养独立分析、思考、解决临床问题的能力。

9、查房主持人布置相关思考题2-3道及参考书目。思考题可课后思考，也可当堂讨论。

10、归纳总结

首先在带教教师引导下由实习学生对多学习内容进行小结。然后由带教教师综合查房全过程，总结归纳病例中应掌握的内容，对学生在查体、讨论中出现的问题进行讲评。

1）总结本次教学查房是否达到预期的目标

2）点评实习医生及其它医生在教学查房中的表现，提出改进意见。3）根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求实习学生做好准备。

四、查房记录

教研室教学秘书要做好教学查房记录，并归档保存。

毕业实习教学查房记录（书写格式）

承担科室（病区）：时间：地点：

教学对象：授课学时：记录人：

教学查房题目：

病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）

主持教师：职称：（主要为副高以上）

参加人：（教师及学生姓名）

学生汇报病例情况记录：（病史、重要的辅助检查结果等）：

学生体格检查情况记录：

分析讨论：（涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）

教师总结：（对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题，不足进行讲评）

医学院临床病例讨论程序和方法

临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。

临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。

一、临床病例讨论前准备

1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。选好要讨论的病例，必须具备以下两条：

1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。

2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。

2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。

教师写病历摘要应注意：

1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。

2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。

3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。

4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。

3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。

二、讨论过程：

1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。

2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点

或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。

3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。

4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。

5、教研室（科室）应将临床病例讨论安排列入实习教学计划，记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应给予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教学。

三、临床病例讨论时应掌握的要领

1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料

2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。

3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。

6、讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。

7、发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。

8、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。

毕业实习典型、疑难病例讨论记录（书写格式）

承担科室（病区）：时间：地点：

教学对象：授课学时：记录人：

病例讨论题目：

病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）

主持教师：职称：（主要为主治医以上）

参加人：（教师及学生姓名）

分析讨论：（涉及病史特点、重要辅检的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及预后估计，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）

教师总结（对疾病诊断、治疗中存在的问题及预后判断进行归纳）

记录人

锡霞

教学查房是临床教师通过典型病例诊治过程的集体示教和分析，对实习学生的临床思维方法、实践操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的重要临床教学活动，也是提高各级医师临床教学工作能力和诊治水平的重要环节。

一、查房前准备

l、凡承担临床教学任务的科室每周须相对固定地安排一次教学查房，查房时间一般应在下午进行（手术科室可安排在医疗查房后）。

2、主持教学查房的医师（以下简称：主查医师）应具备主治医师及以上职称，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持。每次教学查房时间不应少于二个小时。

3、主查医师应根据教学安排，事先选择适合教学查房的1—2例典型病例并事先告知实习学生，让其提前熟悉患者病情，复习有关理论知识，准备病历、辅助检查资料及所需器材等。

4、对新担任教学查房的年轻教师，教研室或科室主任应事先听取主查医师准备情况的简短汇报，给予指导帮助，或安排有关教师进行示范性观摩教学。

5、科室有关护理人员须提前协助做好教学查房准备工作。

6、要求在该科室轮转实习的学生必须参加统一安排的教学查房，无特殊原因不得缺席。

二、查房过程

1、进病房：参加教学查房的人员应按主查医师、主管床位医师(主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师—各级医师根据情况自愿参加)、实习学生的先后顺序进入病房。实习学生负责携带病历、辅助检查资料及所需器材等。

2、站位：主查医师站在患者右侧(若需站在左侧则必须说明原因)，实习学生和分管床位的住院医师站在主查医师对面，上级医师站在主查医师右侧，其他人员围绕病床站立。

3、汇报病历：由分管床位的实习学生双手将病历交主查医师并汇报病历。从患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查(重要阳性休征和阴性体征)、辅助检查、初步诊断及依据、人院后诊疗经过、目前患者的主要问题等依次简明扼要汇报。要求声音宏亮，内容娴熟，重点突出，系统完整。实习学生汇报病历时间—般不超过10分钟。汇报结束由分管床位的住院医师、主治医师等依次补充，避免重复。

4、指导问诊：实习学生首先向患者问候，要求患者予以配合，从重点项目的问诊中进一步了解患者当前精神、言语和反应等症状情况。主查医师有重点地补充问诊，特别是要向实习学生传授问诊技巧，培养交流沟通能力。

5、指导查体：实习学生对患者进行重点项目查体，主查医师认真观察学生的查体操作是否正确及有无发现阳性体征，予以评价和指导。要求查体手法与顺序准确规范，关心体贴患者，动作轻柔。

6、健康教育：主查医师向患者做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。

7、出病房：查体结束，可回示教室进行病例讨论分析。参加查房人员出病房顺序与进病房顺序相同。

8、提问与讨论：以问题为中心，结合“三基”进行启发式提问，先由实习学生问答，住院医师、主治医师等依次作补充更正。学生和各级医师也可向主查医师提出问题，由主查医师给子解答。师生互动，活跃气氛，充分调动参与者的积极性，做到教学相长。

9、病情分析：紧密围绕本次教学查房目的，结合病例特点，进行系统分析和讲解，突出重点难点，特别要解释患者症状和体征的发生机理，追踪国内外最新研究动态和诊治手段，从而培养学生的临床思维和科研意识，提高其分析、解决问题的能力。

10、双语教学：要求在学生汇报病历、主查医师指导问诊、指导查体及病例病情讨论分析中提倡双语教学，帮助学生复习专业英语与句型语法的表达，提高临床教学质量与教学水平。

三、查房后小结

l、主查医师对所查病例及本次教学查房情况进行归纳总结。

2、上级医师和专家点评实习学生、主查医师在教学查房中的表现，提出教学改进意见。

中医护理查房篇5

组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理

患者姓名：耿月英

性别：女

年龄：72岁

入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)

西医：

1、腰椎间盘突出症

2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽

参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明

许小丽刘玲霞

一、管床护士田田汇报病情

（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。

辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-

4、L4-

5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。

既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。

社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。

（二）辨证施治

患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。

诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。

（三）护理问题

1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。

2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。

3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。

4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。

（四）护理措施

1、焦虑

（1）经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪；

（2）讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配合治疗及护理。

（3）与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。

2、疼痛

（1）遵医嘱中药塌渍每日一次。（2）腰部保暖。（3）遵医嘱使用止痛剂。

3、知识缺乏

（1）向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。（2）根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。

4、便秘

（1）辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。

（2）低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。

（五）效果评价

患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。

二、讨论

1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。

2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的；应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。

3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕所。

4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。

5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。

6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。

7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。

8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒；老人怕

麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。

9、丁晓医护士长：

（1）在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多食，可食用桂圆等温肾阳之物。

（2）患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。

（3）指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间，防止肌肉萎缩。

三、护理部主任刘玲霞总结：

在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表扬。以下问题仍要注意：

1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。

2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能接受。

3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。

4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。

5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关重要。

护理业务查房3 篇6

时间：2009-6-19

参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉

内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}

一、病区护士长马金凤

患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

二、{护士长提问}

1、什么是颌面部蜂窝组织炎？回答玛依拉张贺月补充

答：颌面部蜂窝组织炎是颜面部、颌周及口咽区软组织化脓性炎症的总称。在正常的颌面部解剖结构中，有多个潜在的筋膜间隙，为疏松的结缔组织所充满。一旦发生感染，结缔组织溶解后，炎症产物充满筋膜间隙，故此类炎症又称间隙感染。因各间隙之间互相通连，炎症可以局限于单个间隙，亦可扩散到相邻间隙，形成弥散性多个间隙感染。

2、病因于发病机制？回答怕提古

答：常见为牙源性感染，如下颌第三颗牙冠周炎、根尖周炎等，其次是腺源性感染，多见于幼儿。病原菌以葡萄球菌和链球菌为主。

3、临床表现？回答李丽

答：一般局部变现为红肿热痛、功能障碍。重者高热、寒战。因感染部位不同，可有其他特殊表现。如咀嚼肌受累，可出现张口受限，进食困难。炎症侵及喉头、咽旁、口底可引起局部水肿。造成不同程度的呼吸及吞咽困难。腐败坏死性感染局部红、热不明显。但有广泛性水肿，全身中毒症状严重，或出现严重并发症。化脓性感染脓液呈黄色或粉色，腐败坏死性感染脓稀薄、污黑且常有恶臭。

4、护理诊断？回答廖晓玲

答：

1、疼痛颌面部疼痛与炎症有关

2、体温升高与急性炎症有关

3、焦虑与全身不适及担心预后不佳有关

4、有窒息的危险与肿胀致咽腔缩小或压迫气管有关

5护理措施？回答麦地那李莉补充

答：

1、耐心向病人解释病情及治疗计划，减轻紧张情绪，消除顾虑

2、提供安静舒适的环境，减少不良刺激，让病人充分休息

3、注意生命体征的变化，严密观察局部及全身症状。脓肿形成协助医师切开引流，如肿胀严重引起呼吸困难者，必要时行气管切开术。

4、遵医嘱给予止痛剂、镇静剂，应用抗生素治疗原发病灶。

5、给于高营养易消化的留置饮食，张口受限者采取吸管进食

6、保持口腔清洁用温盐水或漱口液漱口，重者进行口腔护理。

7、感染控制后，嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除。

三、责任护士阿里米热回报病例

（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

（2）查体：T:38.5℃ P:90次/分 R：21次/分BP：130/90mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、疼痛面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ °受限。

（3）辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。胸片检查结果正常，血常规WBC 数值升高，BTCT、免疫三项、乙肝三系均正常。空腹血糖为6.07mmol/L，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。

四、责任护士根据收集资料和病情提出以下

（护理诊断）

1、潜在并发症：脓毒血症

2、体温过高：炎症反应

3、疼痛：与炎症肿胀有关

4、知识缺乏：对疾病的认识缺乏

五（护理措施）

（1）

1、严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。

2、遵医嘱静脉大量应用抗生素，控制炎症的发展

3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。

4、必要时给予吸氧

5、及早行切开引流

6、做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗

（2）

1、提供舒适清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右，湿度50%-60%

2、卧床休息，减少消耗，加强生活护理。出汗后立即更换衣服，注意保暖。

3、给于清淡的高蛋白、高热量、高维生素的留置饮食，多饮水，每天约1500-2000ML4、测量体温、脉搏、呼吸，每2小时1次，体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。

5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。

6、遵医嘱给于抗生素

7、做好口腔护理，保持口腔的清洁..（3）

1、评估疼痛的部位、特点、持续时间

2、提供安静、舒适的环境，减少不良刺激

3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流。

4、遵医嘱给于抗生素

5、反复交替使用放松术，如听音乐、看书等活动来转移病人注意力

（4）

1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项

2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。

六、廖晓玲

（1）病人住院期间未发生任何并发症。

（2）病人住院3-4天体温降至正常。

（3）病人住院7天诉疼痛减轻。

（4）病人住院9天能说出疾病的相关知识及注意事项。

张贺月根据目前的病情和患者担心治疗效果补充两个护理诊断

（1）口腔黏膜改变-蜂窝组织炎引起口腔溃疡

（2）焦虑-担心预后不佳

七、出院指导吐司那依

（1）注意饮食饭前饭后漱口进清淡饮食禁辛辣刺激食物。

（2）病情平稳炎症控制后嘱病人及时处理病灶牙，对不能保留的患牙及早拔除，定期复查。

八、病区护士长马金凤总结

今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理业务查房，责任护士报告病例全面恰当，落实到位病人住院期间未发生任何并发症，张贺月进行补充和完善，提问个别护士回答问题不全面，希望加强自身学习尤其是年轻护士。

九、科护士长玛依拉总结

今天参加颌面外科护理业务查房，对该科疾病有一定了解，希望加强心理护理，尤其外科系列，要做好这方面心理疏导。

十、护理部主任如苮总结

今天护理业务查房做的较好，护理人员准备充足，回答问题积极，科护士长进行补充，希望护理人员加强专科护理知识，不断充实自己提高专业水平。

护理疑难病例讨论

时间2009-6-19

讨论地点：耳鼻喉颌面外科

主持人：马金凤

参加人：护理部主任如苮、科护士长玛依拉、心内科护士长张宜、内分泌护士长张永玲、泌尿科护士长阿子古、张贺月、廖晓玲、阿里米热、吐司那依、怕提古、李莉、李丽、麦地那、玛依拉

内容：颌面部蜂窝织炎{左侧咬肌间隙感染}

一、病区护士长马金凤

患者、阿米那吐尔孙、门诊以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，主诉“左侧耳前区肿痛伴发热1天”精神差，神志清，痛苦面容，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难 Ⅲ 受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

二、责任护士阿里米热回报病例

（1）病史：患者以“左侧咬肌间隙感染”收住我科，查体左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时疼痛明显，张口困难Ⅲ°受限。入院给于抗炎补液对症治疗。病情稳定，入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。

（2）查体：T:36.5℃ P:76次/分 R：19次/分BP：110/60mmHg W：70Kg发育正常、营养中等、自动体位、痛苦面容、神志清楚，唇颜色正常，左侧面部中度肿胀，左侧耳前腮腺区及下颌体区肿胀可触及5+4cm大小的硬结，皮肤发红，皮温较高，触压时痛明显，张口困难Ⅲ°受限。

三、责任护士根据收集资料和病情提出以下

（护理诊断）

1、潜在并发症：脓毒血症

2、体温过高：炎症反应

3、疼痛：与炎症肿胀有关

4、知识缺乏：对疾病的认识缺乏

（护理措施）

（1）

1、严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。

2、遵医嘱静脉大量应用抗生素，控制炎症的发展

3、遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。

4、必要时给予吸氧

5、及早行切开引流

6、做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗

（2）

1、提供舒适清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温度18-20℃左右，湿度50%-60%

2、卧床休息，减少消耗，加强生活护理。出汗后立即更换衣服，注意保暖。

5、体温超过38.5℃给予物理降温酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。

6、遵医嘱给于抗生素

7、做好口腔护理，保持口腔的清洁..（3）

1、评估疼痛的部位、特点、持续时间

2、提供安静、舒适的环境，减少不良刺激

3、严密观察蜂窝织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流。

4、遵医嘱给于抗生素

5、反复交替使用放松术，如听音乐、看书等活动来转移病人注意力

（4）

1、详细向病人介绍有关疾病的相关知识及注意事项

2、提供适合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保护、调节能力。

四、病区护士长马金凤：

患者入院后三天夜间突然出现心慌、气短、心前去不适，立即急查心电图无明显异常请心内科会诊，给于吸氧、缓慢静脉点滴硝酸甘油后症状有所好转。空腹血糖为6.07mmol/L，饭后2小时血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右肾结石轻度积水。请相关科室协助指导护理及健康教育。

五、心内科护士长张宜

（1）做好心理护理保持情绪稳定。

（2）饮食指导给于低盐低脂宜消化清淡饮食。

（3）用抗凝药时要注意观察有无出血症状，静点硝酸甘油速度宜慢并观察血压变化。

（4）指导出现症状时采取的放松术。

内分泌科护士长张永玲

（1）注意饮食按糖尿病饮食做好指导。

（2）必要时请医疗会诊主要做糖耐量试验以明确诊断。

泌尿科护士长阿子古

（1）病情平稳后适当活动，并多饮水。

（2）定期复查b超，必要时手术治疗。

六、、病区护士长马金凤总结

今天我们对29床阿米那吐尔孙、进行护理疑难病例讨论，责任护士报告病例全面恰当，护理措施落实到位病人住院期间未发生任何并发症，各科护士长进行指导，使我们学习到许多知识，比如糖耐量试验如何抽血和向病人交待注意事项，增强护理人员业务知识。

七、科护士长玛依拉总结

今天参加颌面外科护理疑难病例讨论，不但对该科疾病有一定了解，也学到其他科室的相关知识，增长见识，扩展知识面，受益非浅。

八、护理部主任如苮总结

护理业务查房形式的探讨篇7

1 护理业务查房的概念和要求

1.1 概念

参照医师三级查房, 上级护士对下级护士护理病人的情况进行护理查房。

1.2 要求

1.2.1 护理业务查房的对象

所有病人, 重点是新入院病人、危重病人、手术病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病危/病重病人、特殊检查治疗病人、压疮高危或压疮病人、诊断不明确或护理效果不佳的病人或有潜在安全意外事件 (如跌倒、坠床、走失、自杀等) 高危病人等。

1.2.2 护理查房的目的

①解决临床护理工作中的问题, 作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。②建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际, 培养护士临床思维和专业能力。③建立临床护士分层级管理机制, 形成传帮带的管理过程。④及时发现高危高风险因素, 实施前瞻性质量控制。⑤保持护理工作的连续性。

2 各层级护理业务查房侧重点

护理业务查房分三级, 即责任护士、护理组长/高级责任护士、护士长。

2.1 一级护理业务查房

由责任护士或管床护士进行, 实习生参加, 每天随时查房。主要是对所管病人进行查房, 重点是危重、疑难、新入院、护理措施待定、多种管道、病人主诉进行查房, 了解病人饮食情况、征求病人对护理、生活等方面的意见。

2.2 二级护理业务查房

由护理组长或高级责任护士进行, 责任护士、实习生参加每天查房。主要是对本组病人及他组病人进行查房, 特别对新入院、危重、护理效果不佳、多管道、恢复期、出院病人的健康宣教、特殊治疗、特殊用药、特殊检查、特殊护理要求的病人进行重点查房;听取责任护士对护理措施的分析;检查医嘱执行情况;决定采取其他的护理措施, 对措施效果进行追踪;有计划的检查责任护士护理病历记录情况;纠正其中的错误和不准确。

2.3 三级护理业务查房

由护士长进行, 护理组长、高级责任护士、责任护士、实习生参加, 每周1次或2次。重点解决疑难护理问题;审查新入院、危重、住院期间发生病情变化、口头、书面的通知病重、病危、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、护理效果不佳、潜在安全意外事件 (如跌倒、坠床、走失、自杀等) 护理措施情况、新开展的护理技术;决定护理专科小组会诊;抽查护理病历质量;结合护理病历考核责任护士、实习生对“三基”掌握情况, 分析有关重点护理的新进展;听取责任组长、责任护士对医疗、护理的意见。

3 确保各级护理业务查房要素

3.1 一级查房

责任护士或管床护士应相对固定, 有利于责任护士了解和掌握所管病人的病情、治疗、需求、护理, 病人也知晓责任护士是谁, 护患沟通便捷, 病人的问题能得到及时解决, 病人感到有人管他, 对他负责, 在医院感到放心, 对护理工作满意, 达到护理一级质量控制。

3.2 二级查房

护理组长的人选是关健, 根据护士的资历、责任心、业务水平、管理能力等因素, 通过民主、自荐、护士长任命等形式选拔护理组长, 其工作时间以3个月～6个月一轮, 达到人员固定、管理到位、质量达标, 病人受益, 低年资的护士业务得到提高, 达到护理二级质量控制。

3.3 三级查房

护士长应掌握本科危重、特殊、疑难病人的情况, 每周必须跟随科主任进行医疗查房2次, 了解病人现存的各种问题, 及时修订护理措施, 解决病人难题。了解各级护理人员工作、业务能力, 掌握本科专业知识, 具有一定前瞻性管理理念和方法, 达到护理三级质控。

4 护理业务查房的形式

由于护理工作的特殊性, 护理业务查房在时间上非常不好安排, 如果像医疗式进行护理业务查房, 护理工作几乎无法进行, 针对这一问题, 采取了以下几种护理业务查房形式。

4.1 晨交班式护理业务查房

交班时责任护士携带护理病历, 交班护士与接班护士对病人的病情、检查、治疗、护理进行交接, 对异常体征进行护理查体, 各层级护士提前了解所管病人的病情和各项检查情况, 省去了病情介绍这一环节。护理组长查看护理记录, 了解交班者讲述内容与护理记录是否一致, 做到以下几点:①发现问题, 及时下达和调整原来的护嘱内容。②检查护嘱、医嘱执行情况。③检查护理记录是否达到实时、准确、完整。做到护理质量二级把关。

4.2 个案式护理业务查房

进行晨交班时, 护理组长/护士长发现某一病人病情特殊, 需进行个案查房 (也可由责任护士/护理组长提出) , 晨交班后, 立即带领本组护理组长和责任护士对该病人进行个案查房, 指出护理中存在的问题、病人需要解决的问题、潜在的护理问题等, 对下级护士起到指导帮助的作用, 提高本科室护理业务水平和管理水平, 做到护理质量三级把关。

4.3 实时式护理业务查房

培养护士查房的理念, 让护士知晓护理也有查房, 养成护士在进行各种治疗、护理的同时对病人进行护理业务查房, 了解病人的病情和需求、治疗效果, 对病人的病情实施实时记录, 对病人的不适进行实时查体, 对病人的问题给予及时解决, 对其不能解决的护理问题, 及时请示上级护士协助解决, 做好该病人的健康宣教和出院指导, 确保护理质量一线质控。同时责任护士需积极参加本组医疗查房, 促进医护沟通合作, 拓宽护理人员知识面, 提升专科理论水平, 提高专科护理质量, 使护理人员体会到自身的价值, 对稳定护理队伍起到一定的积极作用。

5 如何做好护理业务查房

5.1 人员和床位的安排

首先, 护理组长的运作与责任主治医生相同, 每天当班护士相对固定, 有利于护士了解和掌握所管病人的各种情况。第二, 各层级护理人员对本组病人的病情、检查、检验、治疗、用药等情况需熟悉。第三, 建立护士管床责任制, 每位护士负责3张或4张病床, 培养护士8 h上班, 24 h负责的思想, 达到我的病人我主管, 我的专业我做主, 我的质量我负责的护理理念。好处:①省去了许多繁琐环节;②护理业务查房目的性强;③能真正帮助下级护士解决护理难题;④调动了各层级护士的责任心和积极性。

5.2 护士长排班的技巧性

护士长在排班上实行月排班方式, 当班护士尽可能分配在所管床范围。好处:①护士了解自己的班次和所负责的床位。②可做到提前了解病人的病情、治疗、护理等内容, 在查房时可直接提问, 缩短查房时间。③方便护士对个人时间和生活上的安排, 减少家庭矛盾和负面影响, 体现人性化的护理管理, 要求病人利益第一, 护士的精神状态第一, 护理质量第一。

5.3 护理用具需齐全

给每位当班护士配备一台良好的治疗用车, 车上护理用物齐全, 方便护士在查房和治疗时使用, 减少护士来回奔跑的时间和体力, 让病人可以时时看到护士, 使病人安心、放心, 从而能很好地休息, 有利于身体的康复。

6 护理业务查房对护理工作的意义

6.1 护理业务查房保障了护理质量

护理业务查房要求责任护士必须掌握病人健康状况的动态变化, 并及时采取正确有效的护理措施, 即使存在护理评估错误、护理措施不及时、不正确、护理效果不好的情况, 通过查房可及时发现问题, 解决问题, 对不能解决的问题, 可提出预防性护理措施, 避免护理并发症的发生, 从而解决各种护理疑难问题。还可解除病人的思想顾虑, 使病人掌握相关的疾病知识, 主动配合治疗、护理, 融洽护患关系, 达到提高护理质量的目的。护理查房将病人作为整体护理效果的反馈点, 纠正了护理措施仅仅停留在书写的缺陷, 有力地纠正了整体护理在具体运作中出现的不足。另外, 护理工作具有工作环节多、操作多、交接多、技术性强、服务要求细、时间连续性强等特点, 保证了护理质量[1]。

6.2 拓宽了护士知识面、更新了服务理念

护理业务查房使护士根据每次查房的目的和要求, 做好查房前各种准备, 巩固了基本理论、基本知识和基本技能, 培养了运用新技术、开展新业务的能力;促使每位护理人员认识到护理工作是对“人”提供的一种特殊服务, 它必须确保质量与安全。特别是查房中各种提问和启发, 达到了温故而知新的目的, 久而久之, 护士队伍的整体技术水平将有明显上升, 改变了护理服务理念, 树立起求新求变的意识, 突破了定性思维, 克服了惰性, 以一定的护理专业技术为支撑, 加强各级护士、医护, 科室与科室之间的沟通交流, 达到以病人为中心的服务理念落实到实处。

6.3 护理管理规范化

通过护理业查房可考察责任护士的工作情况, 了解科室管理中存在的不足, 锻炼各级护士主持技巧和语言表达能力。一个规范、标准的护理业务查房, 与主持技巧、业务知识层面、边缘学科知识息息相关, 通过查房, 提高了护士的语言表达能力, 专业知识得到不断增长。突破思维定式从病人角度考虑和设计流程, 在人们对健康保健服务水平日求益增长的今天, 只有改革护理管理的运作模式, 重视管理的规范化、科学化, 建立起符合医院经营规律、适应病人需求的护理流程, 才能满足病人的需要[2]。从而使护理管理始终在规范、统一的标准下有序进行, 规范了护理管理。护理业务查房是临床护理工作中最基本、最重要的活动之一, 它能够解决护理工作中的难点、疑点, 是提高护士业务能力、全面考核护士素质的重要途径。近几年来我们通过护理业务查房, 取得了很好的效果, 得到医生、护士、病人的肯定, 对护士工作起到了良好的指导和督促作用, 是提高护理人员工作能力行之有效的方法。

参考文献

[1]周爱民, 刘旭晨.三级护理查房在护理质量控制中的应用及效果评价[J].护理研究, 2008, 22 (2C) :537-538.

规范护理查房篇8

【关键词】护理安全查房；风险管理；安全文化

护理风险是指医院内在病人护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。随着社会经济和医疗水平的快速发展，患者对护理的需求不断变化、期望值不断提高，因此坚持持续改进，保障临床护理安全，提高患者的满意度是护理人员一项长期任务[2]。为减少和防范护理风险事件的发生，确保临床护理安全，我院于2013年7月开始将护理安全查房应用于护理风险中，取得了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般資料

我院，设有床位400张，在岗护士300人。学历：本科70人，大专100人，中专130人；职称：主任护师1人，副主任护师5人，主管护师20人，护师80人，护士194人。

1.2 方法

1.2.1查房前的准备

1.2.1.1 病例选择选择病情危重、疑难、大型手术、新技术的开展及患者情绪化的病例，由责任护士做好查房准备，护士长通知全科护理人员预习病史，查阅有关的资料。

1.2.1.2 查房时间在不影响患者休息及不加重思想负担的情况下进行。

1.2.1.3 查房地点多选择在床边查房，也可以病房及护理站交替进行

1.2.1.4 查房用物准备，可根据患者的病情及专科情况，准备专科检查特殊用品。患者的准备：向患者解释并取得患者的同意。

1.2.1.5 查房站立位置要求，主查者站在病床的右边，便于检查，全体护士站在病床的左边，责任护士排在首位。

1.2.2 查房的形式

1.2.2.1 护士长每日2次评估性护理查房[3]。护士长于每日晨晚间集体口头交班后，进行床边交接班查房，主要评估重点患者的病情进展、治疗效果、不良反应等，以及护理措施、健康教育落实情况和效果，护士对患者的病情掌握情况；护理服务的满意度，最后护士长进行工作总结。

1.2.2.2 随机性的重点查房，主要针对当日的重点患者进行随机性查房，由护士长带领当班护士、亲自巡查重点患者，由责任护士简要汇报重点患者的基本情况、护理问题及所实施的护理措施。

1.2.3 查房程序

1.2.3.1 听由主查者提出查房的目的，责任护士详细介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果评价，并提出现存在的护理问题，根据患者目前的情况，应先解决哪些护理问题。

1.2.3.2 查查体、查病历，主查者根据护理记录记载的情况进行护理体检，并向患者进行询问，以便了解责任护士对患者的阳性体征判断是否正确。通过与患者的交谈、观察再次收集患者资料，为分析判断护理问题打下基础。

1.2.4 评价方法

在开展护理安全查房前后半年，护理部每周定期深入科室，查看科室护理缺陷记录本，询问医护人员，分别统计各科室实际发生的不良护理事件数，并根据科室上报护理部的缺陷记录数，计算漏报数，分析比较开展护理安全查房前后护理不良事件发生率与漏报率。

2 讨论

2.1 有助于营造“ 无伤害” 护理安全文化氛围，降低护理不良事件降低漏报率

凡病人在住院期间发生的与病人安全相关的非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件[4]。由于害怕受处分、心存不会被外人发现的侥幸等种种原因，对未发生的严重后果的护理不良事件，护士或护士长往往采取自行解决的做法。即护士对护士长隐瞒，护士和科室对护理部隐瞒，不良护理事件瞒报、漏报现象在临床各科普遍存在。瞒报、漏报不对良护理事件，逃避责任，对医疗护理安全极为不利，不仅会失去最佳弥补时机，有时会危及病人的健康和生命，最终可能酿成严重后果。

2.2明确了护理要点，降低了护理缺陷，确保了护理安全

护理查房活动是使病人了解护士，认识护士职业价值的过程，并通过集中讨论汇集护理意见，实现资源共享，不断积累护理经验，为护理新的理论和要点提供可靠依据。

2.3提高患者满意度

患者对医院护理工作满意度是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量持续改进的有效途径[5]。通过查找问题，及时发现护理工作中存在的薄弱环节或安全隐患，有针对性地采取对策，最大限度地满足患者对护理的需求，使患者高度满意。

2.4 促进护理质量的持续改进

质量改进是全面质量管理的精髓和核心，代表着全面质量管理中的不断进取、改进、完善、不满足现状、精益求精的创新精神[6]。加强护理质量控制，及时发现临床护理问题，给予解决，降低了护理风险系数，避免了护理差错、护理缺陷和医疗纠纷发生，促进护理质量的持续改进，确保护理安全。

2.5 提高了护理管理水平

通过护理查房，强化了规模化、程序化的意识，使整体护理质量得到了提高，科室护理工作更规范、更协调[7]。不仅锻炼了每位护士的工作思维、语言表达和组织、解决护理问题的能力，同时促进了护士长努力学习现代管理知识，有效的提高自身素质和管理水平，为更深入的实现以病人为中心的整体护理打下良好的基础[8]。

3 小结

在护理查房的过程中，临床护士有机会充分了解病人的疾病情况，通过责任护士的报告，使我们的护士在充分了解、理解病人的状况下，确定、修正护理问题，制定护理措施的落实。所以护理查房是保证病人护理安全，提高护理质量的重要的医疗护理活动。

参考文献：

[1] 李继平.护理管理学[M].北京人民卫生出版社，2007：19.