反思事故吸取教训

反思事故吸取教训（共9篇）

反思事故吸取教训 篇1

反思事故 吸取教训

自**人身触电死亡事故发生以后，**公司上下广泛开展了事故反思大讨论，反映出隐患事故不良倾向，暴露出在安全管理方面仍然存在着思想不到位、作风不扎实、管理不严细、工作不彻底等问题，表明了当前安全基础依然薄弱的严峻现实。

无数事故表明，安全无小事，“千里之堤，溃于蚁穴”正是这个道理。在安全生产“大反思、大讨论”活动中，如果对“小违章、小违纪、小隐患”不能引起足够的重视，就等于为安全留下了隐患，为事故开了绿灯，造成安全事故是必然。

所以，我们在安全生产“大反思、大讨论”活动中要“小题大做”，应努力从细节入手，从每一件影响安全生产的小事入手，抱着对自己负责、对他人负责、对安全生产负责的态度，认真反思、查摆自己和他人在执行标准、现场作业、安全卡控等方面存在的“小违章、小违纪、小隐患”，做到一件不漏、毫不留情，并深挖存在这些问题的思想根源，从思想上、行动上坚决纠正和彻底整改，从事故中警醒，切实增强安全生产的责任感、危机感、使命感，增强安全意识，增强安全观念，时刻保持“如临深渊、如履薄冰、如坐针毡”的心态不动摇、不放松。坚决杜绝每一件“小违章、小违纪、小隐患”，严格执行各项作业标准和工艺标准，要有一丝不苟、不打折扣，一点儿都不能差，差一点儿都不行理念，密织安全防护网，从而实现安全生产持续稳定的发展。

事故发生后，我们应该怎么反思？出了事故我们应该讨论如何应对？首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。其次是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。最后是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要是人的本质安全，这就要求对员工一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准要求，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，反思哪些还没有标准，先把标准明确了，再讨论按照标准去做。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

总之，在“事故大反思、大讨论”活动中，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享，不断推进安全工作发展。

反思事故吸取教训 篇2

关键词：吸取,经验,教训,确保安全

1 2010年7月份相继发生的两起管道爆炸事故

1.1××公司“7·16”输油管道爆炸事故

2010年7月16日18时许, 位于辽宁省大连市的××公司原油罐区输油管道发生爆炸, 造成原油大量泄漏并引起火灾。该公司原油罐区内建有20个储罐, 库存能力185万立方米;周边还有其他单位大量原油罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区, 储存原油、成品油、苯、甲苯等危险化学品。

7月15日15时30分左右, 新加坡太平洋石油公司所属“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油, 卸油作业在两条输油管道同时进行。20时左右, 祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输油管道 (内径0.9米) 上的排空阀, 向输油管道中注入脱硫剂。7月16日13时左右, 油轮暂停卸油作业, 但注入脱硫剂的作业没有停止。18时左右, 在注入了88立方米脱硫剂后, 现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右, 靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸, 引发火灾, 造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭, 火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌, 形成地面流淌火, 火势蔓延。事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏, 部分原油流入附近海域。

1.2 南京“7.28”爆炸事故

7月28日, 南京市发生爆炸事故。在原南京××厂厂区内进行拆除作业期间, 施工安全管理缺失, 施工队伍盲目施工, 挖穿地下丙烯管道, 造成管道内存有的液态丙烯泄漏。泄漏的丙烯蒸发扩散后, 遇到明火引发大范围空间爆炸, 同时在管道泄漏点引发大火。截至7月31日, 事故已造成13人死亡, 120人住院治疗 (重伤14人) 。事故还造成周边近两平方公里范围内的3000多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度破碎, 建筑物外立面受损, 少数钢架大棚坍塌。

2 事故原因及问题分析

2.1 事故原因

以上两起事故的直接原因, 共同点都是管道泄漏引发大火爆炸, 还都是由承包商引起的。大连××公司火灾事故是卸油作业添加脱硫剂时, 卸油完毕, 而添加脱硫剂未停, 引发管线内化学爆炸, 造成管线泄漏大火。南京爆炸事故由于盲目施工, 挖穿地下丙烯管线, 造成管道内液体丙烯泄漏, 蒸发后遇明火引发爆炸。两起事故均属于重特大事故, 大连××公司火灾事故虽未造成人员伤亡, 但大火持续燃烧15个小时, 事故现场设备管道损毁严重, 周边海域受到污染, 社会影响重大, 教训极为深刻。经济损失超过一亿元以上;另一起南京7.28爆炸事故, 则造成13人死亡, 入院治疗120人。两起事故都在社会上造成严重影响。

2.2 事故暴露出以下主要问题 (1) 人的不安全行为

南京爆炸事故中, 施工人员在不了解现场情况的状态下盲目施工, 挖穿丙烯管线, 造成泄露。

(2) 物的不安全状态

一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证, 不了解加剂的特性。二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计, 没有对加注作业进行风险辨识。三是易燃易爆危险化学品大量集中放置。港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置, 大量液态丙烯长期封闭于地下管线内, 也是造成事故险象环生的重要因素。

(3) 管理的缺陷

一是没有制定安全作业规程。二是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力, 管理混乱, 信息不畅, 有关部门接到暂停卸油作业的信息后, 没有及时通知停止加剂作业, 三是这两家事故单位对承包商现场作业疏于管理, 现场监护不力。

(4) 事故应急管理的缺失

一是事故造成电力系统损坏, 应急和消防设施失效。二是罐区阀门无法关闭, 造成着火源无法切断。三是事故应急机制流于形式, 未进行过类似实战应急演练。四是施工人员不了解接触的危险化学品的特性, 没有相应的应急处理知识。南京爆炸事故, 如果在事故初期及时点燃泄露的丙烯, 就不可能发生爆炸。

3 应该吸取的经验教训

两起事故损失重大, 发人深省, 应当吸取经验教训, 做好以下几点工作, 防止类似事故发生。

3.3.1认真研究分析本单位的重大危险源状况, 加强危险化学品的管理。

针对所有储油罐进行全面隐患排查, 发现问题及时处理, 对储油罐及其附件 (包括罐前阀) 制定切实可行的维护保养制度, 定期检查维修, 对罐前阀定期进行开关测试, 包括电动阀和手动阀, 确保各部件灵活好用。对防火堤的严密性进行查看, 尤其是进出油管线和伴热管线的穿墙处, 还有罐区排水阀门在平时是否关闭。罐区内的电源线是否埋地, 如果有架空线要及时整改。不止是站内, 还要延伸到外管线的安全管理, 针对运行多年的老管线要全面进行检测, 加强阴极保护, 加强外管线的反打孔盗油, 确保输油管线的安全。

3.3.2严格按照规程进行工艺流程切换。

实行操作票制度, 一人唱票监护, 一人操作, 在流程切换时, 值班干部要到场监护, 确保做的万无一失。

3.3.3加强对承包商和特殊作业安全管理, 坚决杜绝“三违” (违章指挥、违章操作和违反劳动纪律) 现象。

针对外来施工人员的管理, 要先进行安全教育, 才能入场, 让外来施工人员了解生产区内物料的特性, 知道逃生路线, 知道应急处理知识。对特殊作业施工现场, 定时定期进行安全检查, 如有可能实行旁站式现场安全管理, 发现隐患及时解决处理。

3.3.4切实做好应急管理工作。

进一步完善应急预案, 做好应急预案的实战演练, 要多假设几种事故模式, 全面考虑事故的危险性。对预警装备进行检查, 可燃气报警器、火灾预警装置、现场监控等预警装置逐一检测。固定消防设施, 包括停电时的柴油发电系统, 进行系统的维护保养, 做到定期保养, 试运行, 职能部门定期检查, 发现问题及时处理。

3.3.5加强对采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论证和安全管理。

立即对加入添加剂作业进行一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油和输油过程中确实需要加入添加剂或进行其他作业的, 要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证, 全面辨识可能出现的安全风险, 采取有针对性的防范措施, 与罐区保持有足够的安全距离, 确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。

3.3.6进行全员的事故分析, 开展讨论。

在思想上引起重视, 吸取这两次事故的经验教训, 落实到本职工作中, 确保在以后的工作中不发生类似事故。

从“DS”轮碰撞事故中吸取教训 篇3

关键词： 海上碰撞事故 《规则》 两个避免 吸取事故教训

1 概况

“DS”轮于1980年3月21日离开黄埔港驶往不来梅、安特卫特。4月7日22：42，该轮在塞得港外雾航中与希腊籍“OX-LZ”轮碰撞，两轮船体均受损。

1980年4月7日，该轮通过苏伊士运河抵达塞得港。当天22：36，引航员离船，由船长操纵驶往外海。23：10，在航路浮标附近，船长目测陆标船位在北纬31°21′7，东经032°24′2，逐转向走315°。23：25，“DS”轮通过“等待区”，随即通知机舱“定速”，当时天气晴好。不久，船长在雷达上发现船首右侧5°～10°、距离约7.3海里有一回波亮点，认为可能是同向船，即向左5°避让，走310°，并告诉三副“右前方有一条船，现在走310°，注意一下”。23：35，船长测得一雷达船位后，进海图室标船位，换海图，并对跟随进来的见习三副讲解雷达定位的注意事项。不多久，能见度明显变坏，三副从雷达上发现船首右侧约10°，距约2～3海里有一雷达回波，认为可能是先前避让的同向船或锚泊船，令操舵水手“不要偏右”！接着又感到来船会遇距离太近，令走“308°”。随后，船长走出海图室。这时雾更浓，三副报告“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°”，船长又用雷达观察，未见有来船回波，即令“左舵10”。约过l～2分钟（即碰撞前2分钟），听到前方来船雾号，船长即令“把定”“停车”“鸣放雾号”！当航向刚把定时，看到来船灯光自右向左快速迫近，又令“左满舵”“慢速倒车”“全速倒车”！23：42时，倒车刚开出的同时，即与“OX-LZ”轮碰撞。“DS”轮船首插入来船左舷第一舱内，可能由于该船快速旋转，碰后很快就脱开，并以其左舷挤压“DS”轮右舷第二仓附近，随之向“DS”轮右前方驶去。

2 事故原因分析

这是一起严重的雾中碰撞事故，而且“DS”轮所采取的严重违反《1972年国际海上避碰规则》（以下简称规则）第19条第4款的规定，即：一船仅凭雷达测到他船时，应判定是否正在形成紧迫局面和（或）存在着碰撞危险。若是如此，应及早地采取避让行动，如果这种行动包括转向，则应尽可能避免如下各点：（1）除对被追越船外，对正横前的船舶采取向左转向；（2）对正横或正横后的船舶采取朝着它转向。“两个避免”的规定非常重要，也非常正确，它指导雾中航行的船舶避让他船时“转向避让”的原则，并帮助雾中航行的船舶避免发生避让过程中的盲从性。

尽管在所有的雾中碰撞事故中可以找出双方的很多致碰因素，但几乎绝大多数的雾中碰撞事故都是由于违反了《规则》“两个避免”所致的。本起事故同样如此，从两轮的碰撞过程和结果来看，尽管存在瞭望疏忽、没有对探测到的物标进行雷达标绘或与其相当的系统观察、没有使用安全航速、没有及早采取大幅度的避让行动、没有采取雾航措施等等违反规定的情况，但从“DS”轮采取了一系列不协调的左让措施来看，是造成本次事故的主要原因。假如在碰撞前的最后2分钟，甚至不到2分钟，船长对正横前的他船不采取有违规则的“左舵10”、“左满舵”，而是按照《规则》要求对正横前的他船采取“右满舵”的避让行动，那么相信就会发生截然相反的“有惊无险”的结果。

本起事故并不复杂，好像就在不经意中碰撞事故就发生了，其实这样的局面是非常多见的。“DS”轮主要是对发现的船首右侧5°～10°，距离约7.3海里的一回波亮点没有保持连续的观察和引起重视，更为致命的是船长在没有经过仔细分析就认为该船“可能是同向船”，从而采取了向左5°避让的第一次错误行动，也是酿成这次事故的前因，假如没有采取向左5°避让的第一次错误行动，后面的情况也就不存在了，所以这种盲目判断的结果既违反了避碰规则的要求，也是对当值三副的一种误导。按理来讲，该船长能对跟随进海图室的见习三副讲解雷达定位的注意事项，说明该船长的文化水平和业务能力不会太差。在随后能见度明显变坏和变得更坏的情况下，未见值班三副采取任何有效的雾中航行的避让措施，仅仅是下令操舵水手“不要偏右”和向左让了2°这种“不痛不痒”毫无效果的避让措施。当三副报告船长：“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°。”船长又在雷达中未见有来船回波时，即令“左舵10”这种盲目的避让行动，况且这还是不协调的避让行动。如果船长在紧迫危险的情况下第一反应采取的是停车-倒车-全速倒车的措施，或者没有采取有违《规则》的“左舵10” 、“左满舵”，也许在最后1～2分钟的紧急关头，使本起碰撞事故侥幸逃避。

分析这起事故的原因，其实简单中透着复杂，首先船长和值班三副安全意识较差，船长对雷达探测到的物标不加分析就盲目自信地认为“可能是同向船”，三副在遇到能见度不良时不及时采取雾航措施，这是酿成这起事故的前因。未遵守避碰规则，没有及早采取避让行动和最终还采取了多次有违《规则》的不协调避让行动是本起事故的直接原因。23：35，船长测得一雷达船位后进入海图室标船位（此时能见度还没有变坏），至23：42，倒车刚开出的同时，即与“欧欣-郎者”轮发生碰撞，其间仅有7分钟的时间，估计在能见度变坏前，该轮与“欧欣-郎者”轮的距离也仅在3海里左右，此时根本就不用看雷达就能很容易地用目视或借助望远镜观察到来船的态势了，可见“DS”轮的三副其业务能力实在是太差，有这种素质的驾驶员在，发生碰撞事故也就不足为奇了。

3 事故教训

本起事故发生在航行设备还是较为落后的上世纪80年代初期，那时的船上导航设备确实比较落后，船上还未装有ARPA雷达，需要得到对方物标的数据只能依靠人工标绘采集，那时驾驶员们的安全意识、技术水平、业务能力、航海经验等与现在的驾驶员不可同日而语，各方面的素质绝没有现在的航海人员那么高，而且那时驾驶员们的文化水平普遍低下，只有小学或初小文化程度的驾驶员和船长也不再是少数，所以尽管那时的通航密度没有现在高，船舶航行速度比较低，但发生事故的频率却不低。

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在当今的海运环境下，虽然通航密度非常高，通航环境不是很好，船速又快，但驾驶员们的文化程度普遍较高，安全意识、技术水平、业务能力也较强，更为主要的是现在的航行设备有了突飞猛进的改进善，特别是ARPA雷达在船上应用后，成为驾驶员们不可或缺和得心应手的帮手，它不但能在很远的距离上就可发现物标，还能对探测到的“多物标”进行捕捉和较快地得到被捉物标的参数，现在ARPA雷达的功能越来越全，它与电子海图、GPS等设备连接后使用更为方便。另外，AIS在船上应用后，对航海人员的帮助就更大了，驾驶员们不但可以对周围的物标及早发现，还能便捷地掌握周围物标的重要参数，更为主要的是可以在能见度不良和雷达图像不清（受海浪和雨雪干扰）的情况下照样能够采集到物标船的重要信息，这更是为海上安全带来了一次全新的革命，现代航海设备对减少海上事故真是功不可没。按目前船上配备的航行设备，客观上发生事故的概率已很小，但为什么事故还是难以避免，这除了通航环境有待改善外，主要原因可能是年轻驾驶员的经验不足、部分驾驶员的责任心不强、驾驶人员的生活和工作压力太大、应对各种检查太多、船员在船时间太长、船舶的节奏太快，特别是集装箱船很少有抛锚时间及在码头停留时间太短，船员的身体就根本得不到调节等等，反正原因也是很复杂的。

从每年发生的雾中碰撞事故来看，大多数碰撞事故都存在与“DS”轮相同的错误，即违反雾中避让中《规则》所规定的“两个避免”，同样的事故重复发生，而且复制得那么像样，这就不能不引起我们的高度重视，笔者认为作为船舶驾驶人员深刻领会《规则》中的“两个避免”极为重要。另外，我们还要注意一个问题，即为什么外轮上的驾驶员，我们经常会发现无论船舶处在雾航还是晴天，他们对于右舷的“红灯船”绝对能做到早让宽让，而对于左舷的“绿灯船”不到万不得已决不避让，除非两船已得到了沟通。其中原因很简单，就是他们的法规意识比较强，其实他们的这种操船风格就是《规则》所要求的。记得有一次，我轮从盐田港起航去欧洲，航行至香港水域时，处在我轮的左前方，有一艘国内大型航运公司五千多箱的集装箱船正从外海要进入香港水域，距离已较近了还不让，我轮就呼叫对方，但对方的回答是：“我不会让你的，你让吧。”我说：“你是让路船，而且你只要稍微向右让一下就很容易地从我船的船尾通过。”但对方的回答还是：“我不会让你的，你让吧。”气得我连说，这种疯子，无法和他沟通。无奈之下，本来可以很安全地从香港出来的几艘出口船的前方通过，现在只能大幅度向右避让，以从出口船的船尾通过。这种“闯红灯”的行为既是违章又是不道德的职业行径，且在我们驾驶员的队伍中绝不是个别的，他严重败坏了海上安全航行的风气，理应受到谴责。

4 结束语

本起事故虽然发生的时间离现在较远，但给我们的教训同样是深刻的。作为海上驾驶人员所肩负的责任是重大的，我们确实需要加强和提高法规意识，还应加强业务学习和锻炼，积累工作经验，提高安全意识和工作责任心，安全无小事和“安全责任重于泰山”的理念要贯穿于我们的行为之中，将事故拒之于门外应从我做起，相信海上事故一定能得到遏制，海上安全环境一定会得到改善。

吸取8。23溺水事故教训 篇4

回顾我县去年董家沟“8.23溺水事故” 及今年七月份刚刚发生的3起煤矿安全事故，面对当前煤矿安全形势的严峻性，结合一次又一次发生在身边的安全事故之后，面对着沾满泪水和痛苦的场景，使我深深地懂得了一个道理，那就是“身为管理人员，深感责任重大，尤其是做为煤矿的一矿之长，就要对矿井的安全生产负责，就要始终站在安全工作的最前面”。那么安全是什么？我认为安全是一种仁爱之心，安全是一种尊严，安全是一种文明，安全更是一种挑战。安全靠什么？安全靠责任心，安全靠人，安全靠制度，安全更是一个系统工程，必须长抓不懈。

面对我矿现阶段资源整合升级改造进入关健时刻,在安全生产和改造升级双重重压下，安全对于我矿井来说，更是头等大事。面对我矿井下工作点多面广，工作战线长，在矿井五大系统还未完善之际，安全工作对我来说，更是一种挑战。我投身矿山事业已十几个年头，从井下工人一步步走上了矿长岗位，经历了原始的小煤矿人工挖煤到现在的机械化开采的全过程，特别是近几年来历经了煤矿行业管理与技术上一系列的重大变革，深刻体会到煤矿管理的复杂与艰巨，以及煤矿工人的无知与无助。在这里结合自己的一点经验浅谈一下吸取事故教训，我矿该怎么做？不，我该如何去做？

一、以人为本、积极进取、增强凝聚力

俗话说：“做事先做人，做人先立信”，做为煤矿的领头人，首先应学会做人，做一个正直、公正的人、做一个诚实守信的人、做一个言行一致的人、做一个热情主动的人……。总之，要充分展示个人的优秀人格，感染团体的每个成员，在企业内部形成一种积极进取、同心协力向健康目标发展的凝聚力。其次，要在做事上顾全大局，率先垂范，取的员工的信任，社会的信任。并在选用人才上，不拘一格，量才使用，以德为先，给员工创造更多发展展示个人风采的平台，增强个人的自信，充分享受到自己存在的价值，这样可以激发职工工作的兴趣、热情，收到事半功倍的效果，为企业创造出更大的价值。最后，切实解决好职工后勤生活保障，解除职工的后顾之忧，让职工切实感受到集体的温暖，以感激的心态、主人翁的精神全身心地投入来回报企业，这样的企业又何尝不会长足健康的发展呢？每个人最大满足都是一种成就感，工作的目的是为了自己有饭吃，人生的价值在于让更多的人有饭吃。积极进取的人投身于事业，创造了财富，实现了人生的价值，最终回报于社会，这就是一个健康的企业，有凝聚力的团体。

1、要想做好一件事，就得用诚实有威信的人，用对的人来做对的事，那么选好人和用好人就极为关键。用有专业知识和有工作经验的人，把他放在合适的工作岗位，才能充分发挥出他的特长和能力，同时也给他带来才和能的价值体现。

2、用会做事、做成事的人，既能按领导意图做事，又能使下边的人放开手脚完成工作任务。

3、尊重知识、尊重人才，能够听取和采纳合理性的意见和建议，不因意见的分岐和看法的不同而表现不同的态度。

4、关爱员工，创造好生活环境和工作环境，给予他们接受教育、培训和学习的机会，尊重他们的劳动成果，让他们体会到煤矿是家的感觉，要想家的温暖，就要懂得如何去安全生产，用人性化来很理性的服众，时刻记住古训“水可以载舟，也可以覆舟”。

5、采用激励机制，对有技术创新、有小发明的，工作岗位表扬良好突出的，各项指标完成或超额完成的，好人好事的，给予物资奖励和通报表扬，充分体现仁政。

二、科学管理、完善制度、重视人才、发展生存力

在这个经济迅猛发展、科技日新月异的时代，做为煤矿的一把手，既需要有才智，又需要有直觉，更需要有学无止境的精神，既要冷静研究分析，得出科学结论，又要勇于进取、大胆创新。既要在繁忙的工作中学会冷静思考，又要走出狭小的空间学习和借鉴别人的经验。对人既要理性，又要用感情。播散积极种子，凭借个人的号召力，充分调动职工的工作热情，依靠团结的力量攻艰克难。

做为领导更重要的在于发现人才，培训人才，不断地为企业注入新的力量，不断发现漏洞，及时完善制度，用制度来管人，用感情来用人。制度管理是一项系统工程，需要不断完善，及时更新，有效才是最好的制度、过程的控制、最终的落实才是最关键的。

三、重视教育培训，提升整体素质

随着时代的进步，人们的知识，传统的理念都在不断的更新。每个人都需要不断地去充电，不注重教育培训，一味地追求管理，最终的结果只能是被动、落后。要逐步加强思想教育，学习操作技能，让每个职工都乐意去做，也有能力去做，才是最好的管理效果，这样既提高了效益，也保证了安全，长期坚持下去就是一批从思想高度统一，从行动上积极主动，从技能上熟练创新，稳定的职工队伍来当家作主，煤矿的发展就更有保证。

1、对管理层：多出去学习、参观不同煤矿不同条件，相互对比，学习人家先进的管理办法，先进的技术业务，见识先进的装备，把别人先进的理念转化和运用到自己的实践工作当中。

2、对特殊工种：加强技能培训，提供实习机会和优惠政策，因材施教、量才使用，让他们能够学习好、留得住、用得起，成为中间力量和后备人才。

3、普通员工：实行全员培训、定期培训、班前会培训和每周一题的培训，使之能真正懂得安全是大家的，也是自己的、家人的，只有遵守好各项规章制度和操作规程，自己的身体才不会受到威胁，健康不受伤害，家人才能得到幸福，安全就是天字号。

四、加强班组建设，体现凝聚力和团队精神

没有完美的领导，但有完美的团队

1、经常深入基层，了解和掌握最基础和最全面和员工最关心的信息，通过梳理，得出结论，便于参考和合理的工作安排。

2、经常沟通，放下架子出入班组，参加各种培训会、班前会，能够在矿级、科队级上下联系，消除差别，以平常人的心态和行为与他

们进行思想上、观念上、意见和情感上的交流，让他们感受到团结就是力量，坚持就是胜利，荣辱是与共的。

3、政令畅通，上下一致，对所有制度通过会审，严格执行不徇私、不容情、言必行、行必果，一把尺子量到底，做到一视同仁。

五、吸取事故教训，总结经验，不断完善

“安全第一，预防为主”这是我们应牢记在心的，煤矿是时时讲、周周学、月月喊，安全规程翻破了一本又一本，安全学习记录是厚厚一大叠，那么我们对一线队员工的教育究竟有多少真实效果呢？这些惨痛的案例，无不折射出我们的安全教育的缺失，表现出安全知识的宣传普及尚存很大缺陷，我们安全管理的体系还是那么的脆弱！因此安全工作只有满分，没有及格。我们必须经常利用例会总结、月总结、季度总结和年总结来对比各项安全指标、工作指标的完成情况，通过对比，找出差距，查明原因，制定出有针对性的、做出趋于具有科学性、合理性、可操作性的办法和措施，在新的工作中施行。事物的更新是无止境，只有不断的努力学习，诚实做人，扎实工作，才能完成使命。

反思事故吸取教训 篇5

南通城市建设项目管理有限公司 张圣奎

【摘要】本文从监理判刑案例总结监理被判刑的原因，判刑案例主要为坍塌事故，从法律规定的监理责任怎样做好监理工作来规避坍塌事故所承担的监理责任。

【关键词】 坍塌 责任 规避

从2000年10月25南京电视台演播中心施工坍塌案到2014年12月29日清华大学附属中学体育馆及宿舍楼坍塌”案，其间的广州、北京、上海、安徽、浙江、湖南、辽宁、内蒙、云南、陕西的安全事故处理无一不牵涉到监理，监理皆被判刑，这些案件大多是跟坍塌有关。

一、监理被判刑的原因：

1、未按规定编制施工方案，未审查施工方案，未经批准方案，未能制止施工单位擅自变更施工方案，默许项目部无方案施工，明知施工单位擅自改变施工程序，未能履行监理职责。

2施工中，没有监督验收就签字同意就进行屋盖模板整体浇筑混凝土，监理工作中存在对未施工和未经检验合格的工程量进行计量支付、编造工程检验资料、将不合格的工程按合格签字验收，在审批及施工报验单的签认上严重违反监理规范，在砼砌筑完成但强度资料尚未测出的情况下即签字验收合格

3、未履行监理职责，工程项目监理失控，现场存在的质量问题长期得不到有效整改等严重违规、失职行为，未按照《建设工程监理规范》进行监督，降低工程质量标准，对发现的施工质量问题督促整改不力，4、对施工过程中的严重违法违规行为制止不力，也未及时报告建设单位和有关质量监督部门。专项施工方案就开始施工的行为没有采取停工措施，未督促企业整改，也未向建设单位和建设行政主管部门反映，并与施工单位共同弄虚作假，应付上级部门的安全检查

5、，明知无施工资质违规放行，组织不具备资质的木工搭设脚手架，未认真审核搭设人

6、.搭建支架的扣件、管件不符合标准，有质量问题，支架架体构造有缺陷，支架安装违反规范，浇筑方式违反规定。监理未能按规范，经批准报审的方案验收进场材料。

二、监理的安全责任

1、监理单位应对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审查，施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案未经监理单位审查签字认可，施工单位擅自施工的，监理单位应及时下达工程暂停令，并将情况及时书面报告建设单位。

2、监理单位在监理巡视检查过程中，发现存在安全事故隐患的，应按照有关规定及时下达书面指令要求施工单位进行整改或停止施工。

3、施工单位拒绝按照监理单位的要求进行整改或者停止施工的，监理单位应及时将情况向当地建设主管部门或工程项目的行业主管部门报告。

4、监理单位依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。监理单位履行了上述规定的职责，施工单位未执行监理指令继续施工或发生安全事故的，应依法追究监理单位以外的其他相关单位和人员的法律责任。以上监理未能进行审查、未下达暂停令、未汇报、未要求整改、等执行的，应当承担《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定的法律责任。

三、坍塌事故监理责任规避

无论是垮塌、倒塌、倾翻，坍塌都是因不稳定，造成质量安全事故，建筑工程可能造成的坍塌有基坑坍塌，模板工程坍塌、支架坍塌、混凝土强度不够造成的坍塌、其它安装平台坍塌。

1、基坑坍塌的的原因有放坡系数不够、支护厚度不够、支护方式不对，锚固长度不够、周边排水不畅、降水不符合要求，坑边堆载材料距离不够等。监理首先要按地质勘测报告了解施工场地的地质情况，严格审核土方开挖施工方案，对超过五米的的要求总承包单位组织专家对开挖施工方案进行论证，严格按论证审核过的方案进行检查，并要求施工单位按审核过的方案组织施工。第二、在施工过程检查中对未按批准的方案进行施工（放坡系数不够、支护厚度不够、锚固长度不够）、坚决要求整改，现场发现立即口头要求落实，再发安全整改通知单并抄报建设单位，施工单位未进行整改的则报建设单位要求停止施工。总之，坚决不能在不符合施工质量安全要求的资料报验单上签字。

2、模板工程坍塌的原因有扣件，管件质量不符合要求、采用非标材料，且不按经过批准过的模板搭设方案施工，特别是大跨度，超高模板，大方量混凝土浇筑工程，施工人员无资质无施工经验，盲目施工，没有安全施工概念，总感觉混凝土施工就是一个力气活，混凝土一倒，振动棒一拖就完事了。往往混凝土一倒，振动棒还没拖就出事了。监理首先要对模板安装工程的材料按审核批准过的方案要求进行检查验收，现场凭眼看外观、再量壁厚、进行称重，有怀疑的现场取样请有资质的单位进行复试。不符合方案要求需重新进行力学验算，重新报安装方案。其二模板安装方案里应包含混凝土浇筑顺序，浇筑速度控制（根据气温情况，确定调整范围，并确定专业负责），再者在模板工序验收报审资料上，专业监理工程要严格把关，混凝土浇筑令上总监理工程师需慎重签发。总之，对材料不符合要求、施工无专业人员，管理混乱的要坚决抵制，按规定上报建设单位，对未经验收，未经同意施工单位擅自浇筑的，及时向建设单位汇报，并及时签发备忘录。如果在施工前监理对模板工程进行针对性要求交底更好。

3、支架坍塌的原因有扣件、钢管材质不合格，搭设时螺丝拧紧力距不够，架体下部无扫地杆，基础泡水，基础不平、不实、无垫板，未硬化，施工人员无资格证，私自拆除扣件、杆件，荷载超过规定、脚手架与卸料平台、施工平台相连未限载。监理首先要检查架体搭设人员资格证，对无资格证人员、资格证到期人员劝其退场，并对搭设施工单位进行监理要求交底，其二对支架搭设材料进行检查(检查要求内容同模板工程)，第三搭设过程中抽查螺丝拧紧力距，检查基底排水是否通畅，对架体下部不平、不实、无垫板等可靠措施的责令其改正，否则停止施工，对未停止改正的签发安全通知单，并抄送建设单位直至建设行政主管部门，对不符合要求的架体验收资料拒签，并报监理单位与施工单位联系，撤换现场负责人等。再有与施工参建单位积极沟通对施工人员进行教育，不能因私愤私自拆除扣件、架杆、因施工需拆除的扣件架体要及时恢复，施工时防护架不能当施工架用，要用的话要采取可靠措施，保证架体稳定。

4、混凝土强度不够造成坍塌的原因，一、施工单位往往为了节省投资，舍不得投入周转材料，又要赶进度，工人没有材料使用，在施工管理人员默许下提前拆模，还有的管理人往往有所谓的施工经验，要求工人拆模。

二、有的施工单位进场仓促、准备工作不充分，没采取可靠措施的情况下，塔吊基础、施工电梯基础混凝土强度不够即安装。监理首先对混凝土施工现场加强检查，对有可能提前拆模的施工单位、施工部位加强巡查，发现提前拆模的坚决进行制止，对要求提前拆模的必须在同条件试块强度满足要求的情况进行签字确认，对不对劝阻的下发通知单并报建设单位，进行经济处罚，造成严重后果的其负全面责任。对塔吊、施工电梯在安装前必须提供混凝土试场强度报告，无混凝土强度报告的专业监理工程师、总工程师不在安装告知单上签字。如强行安装，直接报告政府安全主管部门。

5、其他安装坍塌如卸料平台坍塌、操作平台坍塌、临时设施坍塌的原因，都是未按规定进行搭设，平台超载，发现不按规定搭设的在巡查中要及时指正，并发通知单，特别是清华附中案，钢筋支撑操作平台的违规，现场施工与方案不符，现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm,现场马凳布置间距为0.9m至2.1m，与方案要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上下端焊接欠饱满。以及马凳之间没有有效的支撑，不能承担过多堆料载荷。作为监理巡视检查过程中，发现存在安全事故隐患（马凳钢筋规格、间距、数量、爆接质量不符、严重超载、马凳与钢筋未形成完整的结构体系），应按照有关规定及时下达书面指令要求施工单位进行整改或停止施工。而清华附中监理没有作到这一点，从而承担《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定的法律责任应引以为戒。

总之，坍塌是建筑工程常见的安全问题，作为监理人员在安全管理方面，要认真、仔细、严格把关。方案审查审核要仔细，对有关安全法律、法规和工程建设的强制性标准要严格审核，不能在签字时不负责任，胡乱作为，甚至配合施工单位做假资料；作为专业监理工程师也好，总监理工程师也好，或是监理员，签字是一种权利，更是一种责任，提笔而要三思，不然将来在法院的文书上也会留下你的签名；百闻不如一见，要经常到现场，要经常检查安全薄弱环节，在施工现场看到安全隐患，要立即要求施工单位进行整改，并要签发书面通知单，根据安全隐患的严重程度、发展趋势和施工单位整改的态度，决定下一步是否要向建设单位、政符主管部门汇报。这样，既可以避免安全事故的发生，一旦事故发生后监理的责任也能规避。

反思事故吸取教训 篇6

冀发集安„2016‟12号

冀东发展集团有限责任公司安全生产监察部 唐山冀东水泥股份有限公司运营管理中心 关于深刻吸取事故教训做好当前安全生产工作的通知

各板块、各大区、各企业、各部门：

河北省安委会于近日对全省今年以来工矿商贸领域生产安全事故情况进行了通报。截至4月11日，全省工矿商贸领域共发生事故26起，死亡43人。其中，发生较大事故5起，死亡20人。工矿商贸领域事故多发，暴露出安全生产工作还存在许多突出问题。我公司今年以来安全生产形势总体稳定，但个别企业安全生产形势十分严峻。

为深刻吸取公司内外安全生产事故教训，切实做好公司战略

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重组期间安全生产工作，确保公司安全生产形势稳定，现就进一步加强当前安全生产工作的有关要求通知如下，望各单位认真贯彻落实。

一、认清形势，高度重视，认真履行安全生产职责 当前正处于公司战略重组的关键时期，安全生产稳定关系到战略重组的大局，关系到企业发展和每个职工的切身利益。各企业要充分认识到做好当前安全生产工作极端重要性。各单位要牢固树立红线意识，增强政治意识、大局意识和责任意识。坚决克服麻痹大意思想和侥幸心理，要深刻吸取近期公司内外各类安全生产事故教训，举一反三，警钟长鸣。认真履职尽责，切实承担安全生产主体责任，狠抓各项措施落实。

二、强化教育培训，切实提高员工安全技能

各单位要加强员工安全教育和技能培训，增强企业负责人、安全管理人员、作业人员安全意识和安全素质，提高员工检查消除隐患、处置初期险情和逃生自救能力。要重点开展事故警示教育活动，把别人的事故当作自己的事故看待，把以往的事故当作今天的事故看待，深刻剖析事故案例，通过采取集中学习、现场教育、视频培训以及微信、短信等形式，进行警示教育。教育培训中，各企业的运行部长、工序长、班组长以及工艺、机械、电气等技术人员要和一线职工一起参加培训，不断提升职工事故风险处置能力和自我保护能力。

三、继续组织开展安全生产大检查

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各单位要按照公司下发的《深入开展安全生产大检查工作方案》（冀发集团[2016]39号）的有关要求，继续组织开展安全生产大检查，深化隐患排查整治工作。要打破常规，开拓创新，重点是结合企业实际，制定覆盖全公司所有岗位、设施的隐患排查大纲，明确检查标准、检查内容，检查责任人、检查频次，提高隐患排查的针对性和专业性。隐患排查要做到“全覆盖”，把隐患排查责任落实到车间、班组、岗位，落实到具体人员，并按时间节点细化分工，做到横向到边，纵向到底。对排查出的各类现场隐患和人的不安全行为要做到“零容忍”，发现一起，查处一起。确保各企业通过安全大检查收到实效，切实铲除事故发生的土壤，有效控制和化解各类安全生产风险。

四、突出重点，深入开展各项专项治理

（一）外包作业安全管理。各单位要严格落实《关于全面加强外包工程和外包作业安全管理的通知》（冀发集安[2016]9号）要求加强对外包作业单位的安全管理，将其纳入本单位安全管理范围，督促外包作业单位严格执行各项规章制度，严格执行检修作业许可制度、作业许可审批程序，规范各类作业票据，按安全操作规程作业。

（二）设备检维修作业。要认真执行停送电联络票制度，严格落实断电、验电、放电以及接地等设备检修作业各项安全措施，加强对检修作业人员的安全教育，严防检修作业无安全措施、安全措施无针对性等现象，强化检修作业现场的安全管控。

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（三）预热器、窑、篦冷机清堵。对预热器、窑、篦冷机进行清堵时，必须严格遵守岗位安全操作规程。尤其是进入篦冷机前，必须对预热器各级以及三次风管和窑头罩顶部或侧壁斜坡积料挂料进行检查，确认无积料。窑必须停煤止火。预热器各级下料管的翻板阀重锤必须压下并用钢丝绳捆牢，不得使用铁丝，严防高温物料塌落伤人。

（四）有限空间作业。要严格执行作业审批制度，并做到“先通风、再检测、后作业”。要对作业人员进行安全培训，配备个人防中毒窒息等防护装备，制定应急预案或现场处置方案，确保作业安全。

（五）道路交通安全。要继续开展对驾驶员遵章守纪的安全教育，强化车辆“三检”制度，确保车辆的性能完好有效。严肃查处超速超载、强超强会、酒后驾驶、无证驾驶以及车辆“带病”运行和疲劳驾驶等行为。

（六）建筑施工安全。项目建设单位要对要建筑施工队伍及作业人员资质进行审查备案，定期对各施工单位安全规章制度和安全措施的执行落实情况进行检查。建设施工单位要制定有预防坍塌、高处坠落、起重机械事故以及高大模板支撑体系、及高边坡等危险性较大工程施工安全防范措施。

（七）夏季防汛。各企业要提前制定防汛预案，成立防汛组织，落实防汛资金，配备防汛器材，定期组织汛期专项安全检查，坚持汛期24小时领导带班、值班。

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（八）消防安全。煤粉制备系统、加油站、储油库、油站、中控楼、物资仓库、氨水储罐以及职工宿舍楼等消防重点部位以及人员密集场所要重点检查防火、防爆措施的落实情况。保证安全疏散通道畅通，安全警示标志、消防器材齐全并定期进行检测和维护保养。火灾自动报警和灭火系统要定期由业人员进行检测和维护，并对使用人员进行培训，要制定消防应急预案并定期组织演练。

五、完善预案，全面加强应急处置能力。各单位要认真做好安全生产应急值守工作，研究制定、完善细化各项应急预案，落实应急资源，加强应急演练和预案衔接，提高应急处置能力。要切实加强值班值守工作，严格执行领导干部在岗带班、值班人员24 小时值班制度和事故信息报告制度，一旦发生事故或紧急情况，能够按规定程序和时限及时上报，并有效开展应急救援和处置工作，做到灵敏反应、果断决策、有力指挥、有效应对。

六、严肃问责，狠抓各项工作的落实

各单位要对安全生产工作进行再检查、再督促、再落实。要坚持把隐患当作事故对待，举一反三，深入查找当前工作中存在的漏洞和薄弱环节，排查出的隐患、问题要制定表格，列出清单，建立台账，制定整改方案，做到措施、责任、资金、时限和预案“五落实”。各企业在自查自纠过程中，要紧紧抓住“消除隐患”这个重点，紧紧盯住“防范事故”这个目标，确保隐患排查取得实效。要严格落实“四个必查”，即：必查隐患排查体系建设和

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运行情况、必查模拟现场突发险情应急处置拉动情况、必查一线岗位从业人员应知应会情况、必查外委施工和检维修作业安全管理情况。要认真吸取公司内外事故教训，狠抓各项工作落实，全力保持公司安全生产稳定局面。在此期间，对安全隐患排查不认真、隐患治理走过场以及发生事故发生的，公司将严肃追究相关单位和人员的责任。

冀东发展集团有限责任公司安全生产监察部 唐山冀东水泥股份有限公司运营管理中心

2016年4月29日

冀东发展集团公司安全生产监察部 2016年5月3日印发

聚焦错解 吸取教训 篇7

例1 如果点P（4，-5）和点Q（a，b）关于y轴对称，则a的值为_____.

错解：a=4.

错因诊断：关于y轴对称的两个点的横坐标互为相反数，错解将“关于y轴对称”与“关于x轴对称”弄混淆.

正解：a=-4.

点译：数形结合是重要的思想方法之一，尤其对于对称点的坐标特征，一定要结合平面直角坐标系来理解，才能深刻透彻领悟.点P（a，b）关于X轴对称的点的坐标为（a，-b），关于y轴对称的点的坐标为（-a，b），关于原点对称的点的坐标为（-a，-b）.

例2 求点P（m，-n）到两坐标轴的距离，

错解：点P（m，-n）到X轴的距离为n，到y轴的距离为m.

错因诊断：错解误认为m表示正数，-n表示负数，因而得出错误结论，由于题中没有明确限制条件，所以m、-n都表示任意实数，所以点P到X轴的距离等于它的纵坐标-n的绝对值，即|-n|=|n|.点P到y轴的距离等于它的横坐标的绝对值，即|m|.

正解：点P（m，-n）到X轴的距离为|-n|，即|n|到y轴的距离为|m|.

点评：对于含有字母的坐标问题，要注意字母前面的符号“+”“-”并不能决定其值的正负，点到坐标轴的距离等于其横坐标或纵坐标的绝对值。

例3 求到x轴、y轴的距离都是3的点的坐标.

错解：（3，3）或（-3，-3）.

错因诊断：点到坐标轴的距离是它对应的横坐标或纵坐标的绝对值，而绝对值为3的数有两个，3和-3，组合起来应该有四种情况.

正解：（3，3）或（-3，3）或（-3，-3）或（3，-3）.

点评：要注意，到两坐标轴的距离均为定值的点有四个.

例4 若点A（3，-4），AB∥x轴，且AB=2，则点B的坐标为____.

错解：点B的坐标为（3，-2）或（3，-6）.

错因诊断：错解认为AB平行于X轴，点B的横坐标应与点A的横坐标相同，点B的纵坐标应是点A的纵坐标加上2或减去2，其实不对.

正解：点B的坐标为（1，-4）或（5，-4）.

点评：若AB平行于X轴，其上的点的纵坐标不变；若AB平行于y轴，其上的点的横坐标不变，解题时可画出图形，运用数形结合的思想，同时要注意谨防漏解.

反思事故吸取教训 篇8

为认真贯彻落实集团公司《关于深刻吸取“11·22”事故教训，全面开展从严管理年活动的决定》和集团公司党组书记、董事长傅成玉在“深刻吸取„11·22‟事故教训、全面开展从严管理年活动”启动视频会上重要讲话精神，计量中心按照公司4月9日召开的从严管理年活动领导小组首次会的要求，特制定此方案，以加强干部队伍建设、强化“三基”工作、落实岗位责任，旨在解决“五个方面的问题”，确保从严管理年活动有力推进，取得实效。具体方案如下：

一、组织领导和职责

（一）组织领导。

计量中心成立从严管理年活动领导小组： 组长：郑朝阳 万保旺

副组长：姚伟 陶海泉 何育来 刘时德 成员单位：计量中心各科室（站）

（二）职责和分工。

领导小组负责从严管理年活动的总体策划、推进、监督检查等的领导工作，各科室（站）按职责，协同推进活动开展。其中：综合管理科承担活动具体策划、工作方案制定、协调推进工作；各科室（站）按照“谁主管、谁负责”的原则，组织实施好各自主管领域的工作。

二、工作思路及目标 以“全员参与、上下结合、有的放矢、讲求实效、统筹协调”的原则为指导，以深刻吸取“11•22”事故教训为出发点，以全面提升安全环保管理水平为切入点，以加强领导班子和干部队伍建设、强化“三基”工作、落实岗位责任、梳理整改问题为重点，以全面开展从严管理大讨论为活动载体，落实从严管理，结合完善九江石化特色管理模式工作，全面从严、从细管理，为完成全年“342”任务和目标提供坚强保障。

三、具体工作

1．从严开展安全环保教育。

从严、从细开展安全环保教育，将“11.22”事故案例纳入教育重点，让全员深刻吸取教训；响应公司号召，固化 “我要安全”成果；要确保全员环保和清洁生产培训实现100%覆盖；积极参加公司举办的各类安全、环保环保培训班和主题活动；检定站行车操作员要确保持证上岗，按规程操作，确保行车运行安全。（责任单位：综合管理科、检定站）

2．严格落实安全生产责任。

各科室布置工作必须布置安全，对所有安全工作和措施做到“零容忍”，严格落实安全生产责任。（责任单位：各科室、站）

3．从严开展安全日常检查。

要严格落实《计量中心HSE管理工作实施方案》要求，从严、从细开展每周日常检查，尽可能做到基层班组全覆盖，确保不留死角；严格实行检查结果双方签字，实现闭环管理，提升检查效果；要强化HSE管理信息系统的应用为抓手，实现安全管理基础工作量化管理（责任单位：综合管理科、计量站、检定站、仪表班）

4．从严开展仪表巡检坚守后期生产。

仪表维护人员在装置生产周期后期要从严、从细开展仪表巡检工作，做好巡检记录，要针对生产运行周期后期，丰富巡检内容，加大巡检频次和力度，提高巡检质量。（责任单位：仪表班）

5．领导干部加强学习培训增强素养。

公司以固化卓越基因为重点，制度化、定制化、痕迹化开展领导干部及高职位人员培训，按照“缺什么、补什么，需要什么、学什么”的原则，制定了每一位领导干部的滚动培训计划和课程，并采取学分制方式进行考核，各级领导干部要按照公司的要求，认真参加每一次培训，认真撰写每一篇论文。（责任单位/人：综合管理科，各级领导干部、高职位人员、后备干部）

6．强化领导班子建设。

公司坚持以价值观作为考察、选拔、任用领导干部的重要参数，对领导干部开展新一轮“地毯式”考核，各级领导干部要认真撰写述职报告，自觉接受公司的考核。继续深化创建“四好”领导班子，以第二轮党的群众路线教育实践活动为抓手，借助外部力量，查清摆明领导班子存在的问题，切实抓好整改。（责任单位：班子成员、各级领导干部）

7．大讨论，增强员工责任心。

持续推动卓越理念在班组落地生根，在现场显现活力。在全体员工中开展从严管理年活动大讨论，认清九江石化乃至集团公司面临的安全环保、生产经营、发展建设等多方面的形势和压力，充分认识实行严格管理、严格考核的重要性和紧迫性，增强卓越文化自觉，让从严要求、追求卓越成为全体员工的自觉行为。（责任单位/人：综合管理科及全体宣传员）

8．推进班组卓越文化建设，提升班组执行力。

通过卓越文化强班组工作的落实，围绕“强班长、强管理、强技能、强素养”的要求，实现“强班长、强班组、强班员”的目标，解决卓越文化强班组活动的均衡性、自觉性、纵深性不够等问题，提升班组执行力，为实现“产品出厂零损失、计量数据“零”差错；违章违规“零”操作、确保原油实际储运损失率小于0.09%，、确保进出生产装置的计量仪表准确率控制在系统误差范围内、保证物料不平衡的监控等目标实现，最终要创建一个卓越免检班组。（责任单位：计量站）

9．推进卓越文化强科室全面提高科室管理水平。

围绕全年“342”任务和目标，按照“强科室长、强管理、强业务、强服务”的要求，扎实开展各项工作，各科室（站）要增强用制度“管事、管人”，以制度指导工作的意识；增强服务基层意识，切实提升基层单位计量工作水平；增强学习意识，深入开展科室管理人员的培训工作，努力使全体管理者突破“认识、知识和能力”瓶颈，提升计量中心各项工作再上新台阶。（责任单位：综合管理科、技术科、计量统计科）

10．开展制度学习提升执行力。借鉴质量管理中心制度学习与知识竞赛工作经验，全面深入推进全员学习制度、使用制度、执行制度。（责任单位：各科室、站）

11．开展好全员培训工作。

一是利用“周末大讲堂”的有力资源，组织动员全体专业技术人员深度培训，提升技术水平和创新能力。二是组织策划开展专业技术人员计算机应用水平测试，及时发现差距与不足，并有的放矢开展相关培训工作；三是开展好班组长培训工作，提升班组长的管理能力，确保“强班组先强班长”，确保“强班组”目标实现。（责任单位：综合管理科、计量站）

12．强化基础管理。

以邻单位劳动纪律问题为戒，加强员工教育及警示，强化劳动纪律管理；加强值班管理；强化禁烟教育，强化禁令执行；持续开展全员劝导戒烟活动。（责任单位：各科室、站）

四、工作要求

1．各科室（站）管理者要充分认识全面开展从严管理年活动的重要性和紧迫性，准确把握从严管理年活动的目标要求和重点任务，按照本方案的要求扎实推进。

2．各科室（站）要认真组织开展从严管理年活动大讨论，统一思想、凝聚共识，筑牢从严管理年活动的思想基础；计量中心领导小组将认真督促检查从严管理年活动各项工作。3．公司已在局域网、报纸等媒体上设立“从严管理”宣传板块，各科室（站）要大力宣传从严管理年活动的进展和成效、从严管理年活动的先进典型，展示计量中心活动成效，树立计量中心形象。

反思事故吸取教训 篇9

9月7日下午，宁东基地宁夏捷美丰友化工有限公司发生氨水撒漏事故，造成多人中毒，影响极为严重，教训极为深刻。根据《关于关于深刻吸取“9.7”氨水洒漏事故教训立即开展安全生产大检查的通知》（宁东安【2014】35号）文件要求，结合我厂液氨脱硝生产实际情况，制定专项安全大检查方案如下：

一、成立专项检查组织机构：

1、成立专项检查领导小组 组 长：马元坤 张务义

成 员：邹淑平王敬尧 王世岐 冀顺林 秦 松

陈 亮 房 冰

职责：领导小组负责全面部署本次检查工作，对检查工作的重大事项提出决策意见。

2、成立专项检查工作小组 组 长：冀顺林 陈亮

成 员：林 晓 徐荣田 岳才峰 各部门负责人、安全监察部（基建安全监察部）全体成员、运行部、维护部、生技部各专（兼职）安全员、各外委队伍负责人及专（兼职）安全员 职 责：工作小组负责贯彻落实宁东安【2014】35号文件要求及国神公司、公司相关的工作决定和要求，组织制定本次专项安全大检查工作的方案和措施，组织督查公司各部门检查工作的落实情况，确保完成本次检查工作的各项任务。

二、重点检查内容及责任分工

（一）重点检查内容

根据《国务院安委会关于集中开展“六打六治”打非治违专项行动的通知》（宁东安委【2014】3号）及《关于关于深刻吸取“9.7”氨水洒漏事故教训立即开展安全生产大检查的通知》（宁东安【2014】35号）中的检查要求和内容,重点检查安全生产主体责任落实情况，安全生产法律法规、标准规范执行情况，隐患排查整改、危险化学品和重大危险源监控情况。特别是氨系统、氢气系统的管理制度、操作规范、应急预案的修订、培训和演练以及现场安全设施和检测报警设备的完好性。

（二）责任分工

按照“管行业必须安全、管业务必须安全、管生产必须安全”的要求，各部门主要负责人要亲自组织、亲自参加，要对本部门所辖系统、专业逐一检查，全面排查隐患，不留死角。

1、安全监察部负责重点检查各级管理人员到岗到位情况，安全管理制度落实情况的检查，负责组织维护部、运行部、生技部对现场设备设施、人员等的违章情况、文明卫生、制度执行情况以及本次检查活动执行情况等进行监督检查；

2、生技部负责重点检查隐患排查整改、危险化学品和重大危险源监控情况；

3、维护部负责重点检查氨区、氢站设备设施、检测报警设备维护保养情况；

4、运行部负责重点检查氨区、氢站的管理制度、操作规范、应急预案的修编、演练情况。

三、实施步骤、本次检查采取各部门自查自纠、安全监察部督察相结合的方式进行，各责任部门要抽调专人负责检查，主要领导带队开展检查工作。具体分两个阶段实施：

（一）自查自纠阶段（9月11日----9月20日）

各部门负责人负责组织本部门人员对安全生产工作进行全面深入、细致彻底的大检查。按照相关法律法规、规程规范和技术标准要求，认真检查事故易发的重点场所、要害部位、关键环节，排查出的隐患、问题要制表列出清单，建立台账，制订整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限和预案，并对本部门安全生产状况进行全面评估。排查情况、整改方案和整改结果，都要经本部门主要负责人签字。

（二）督察检查阶段（9月21日---10月10日)在各部门自查自纠的基础上，安全监察部负责人组织各责任部门负责人、安全分管、各专（兼职）安全员开展联合检查。各部门要加强本次检查的的协调配合工作，加强对问题突出、隐患集中、管理薄弱、安全保障低的环节进行全面排查，切实抓好安全隐患的整改，坚决遏制各类事故的发生。检查期间，本次检查领导小组组长带队，采取“四不两直”的方式进行督查。对检查工作推进缓慢、推诿扯皮的部门进行通报。

四、工作要求

（一）加强领导，迅速行动

各部门要深刻吸取宁夏捷美丰友化工有限公司“9.7”氨气撒漏事故教训，切实增强做好当前安全生产的责任感和紧迫感，严格按照紧急通知要求，立即开展本部门的安全大检查，做到主体责任明确、目标任务具体、检查重点突出整改措施到位，确保检查工作扎实开展。要结合各自目标，认真制定检查方案和检查表

（二）突出重点，严格落实

各部门要突出重点解决本本部门存在的突出问题，按照时间节点完成检查任务，所有检查必须有检查记录，包括检查时间、人员、负责人及存在的隐患，并对检查结果负责。各部门要对查处的安全隐患，能立即整改的隐患和问题，必须立即采取措施确保整改到位；对暂时不能整改的，必须做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”对不具备条件且难以整改到位的问题，要纳入隐患管理。对检查中未发现的隐患或对发现的隐患整改不到位而导致发生事故的，要严肃追究有关责任人的责任。

（三）加强应急管理，做好信息报送

各部门要加强应急值守，值班人员必须保持通讯设备的24小时畅通。如遇突发事件，第一时间上报领导小组，确保发生突发事件能快速反应，及时处理，最大限度减少和减低事故损失。各部门要及时掌握大检查活动进展活动进展情况，沟通和协调解决检查中存在的突出问题，对发现的重大安全隐患要及时上报。维护部、运行部检查方案及检查情况要于2014年9月18之前报安全监察部（基建安全监察部）。

（四）做好督查验收工作