医疗安全不良事件报告的培训范文

医疗安全不良事件报告的培训范文（精选6篇）

医疗安全不良事件报告的培训范文 篇1

医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的一句，也不作为对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等

各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

五、奖励机制

1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书脊回忆决议为准。

2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。

医疗安全不良事件报告的培训范文 篇2

1 医疗不良事件及相关问题

1.1 概念

医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。

1.2 法制化进程

国际上的英、美、澳和日本等国，率先建立了较为完善的医疗不良事件报告系统。国内的香港医院管理局对于不良事件的监管更加细化，实施分级管理和报告;国务院于2002年9月1日颁布实施了《医疗事故处理条例》，同时建立了重大医疗过失行为和医疗事故的报告制度;2011年4月1日起正式施行的《医疗质量安全事件报告暂行规定》对医疗质量安全事件做了“一般”、“重大”和“特大”三个级别的规定，并明确了具体、严格的报告时限。

1.3 意义

为加强医疗安全隐患的管理，中国医院协会根据医事法律、法规的相关要求，从2006年起，在《患者安全目标》中倡议并鼓励医院积极参加中国医院协会的自愿、非处罚性不良事件报告系统。此倡议标志着管理理念的进步，表明医院管理和医疗质量管理进入了科学、理性思考的新阶段。“非处罚”既可以使医务人员免除因报告不良事件而被惩戒的后顾之忧，也可以使管理者了解更多的医疗安全隐患，通过对报告信息的归因分析，使风险防范对策的制定更具有针对性，应该说“报告机制”在隐患管理、医疗安全促进等方面发挥了积极作用。

2“报告机制”存在的问题

2.1 缺乏分级

现阶段，发生医疗不良事件后只是按类报告，即将不良事件分为医疗、护理、药物、血液制品和医疗器械等几大类，并没有将各类进行级别划分和分级管理。鉴于此，作者仅就医疗、护理类不良事件的具体情况进行分析和思考。在临床工作中，这两类不良事件常见两种情形，一种是作用于患者之前即被发现和纠正(暂且称为“隐性”不良事件)，患者并未受到损害;另一种是已经发生在患者身上(称为“显性”不良事件)并产生不同程度的损害后果或引发纠纷。如果按照“报告机制”的要求和现行做法，“隐性”与“显性”不良事件报告时不作区分，其结果既不利于管理者第一时间掌握明晰的信息，也不利于培养临床分析问题与思考问题的能力。

2.2 缺乏奖罚

以“非处罚”为条件鼓励不良事件报告的制度设计，有效减少或杜绝了少报甚至瞒报的现象。但是，主动报告即不处罚的负性作用，会导致管理者和当事人对不良事件关注重心的偏移，精力会更多的放在发生不良事件后是否主动报告，从而忽视了对早期发现隐患及有效防范的足够重视，也就是说，“非处罚”不足以鼓励“隐性”不良事件的“发现者”和“堵漏者”，也难以警戒不良事件的“制造者”。事实上，这种管理取向的偏移，与现行法律精神是相悖的，缺乏奖罚可能对阻却“隐性”发展为“显性”不良事件的积极性产生消极作用。

2.3 认识误区

依据《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》(简称《规定》)等法律、法规的相关要求，对医疗不良事件报告的“非处罚”需要重新认识和解读。第一，“报告机制”容易使人产生认识上的差异，“非处罚”仅仅是倡导、鼓励不良事件报告的一种手段，而非只要报告即不处罚、不处罚才报告;第二，按照《规定》的要求，按时限主动报告是法定义务，少报、瞒报应当受到相应处罚;第三，在解决纠纷的实践中，判定医方是否存在过错、是否进行民事赔偿的关键，不取决于此前是否主动报告，主动报告不是免责的法定情形，或者说，“报告机制”的“非处罚”不符合《侵权责任法》的立法本意。

3 思考及建议

3.1 更新安全管理理念

WHO建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统，是建立安全医疗体系的第一步[2]。我国响应建议而建立的“报告机制”，为隐患管理和安全促进奠定了认识与实践的基础。伴随社会法制化的进程和WHO“第一步”的稳步推进，“非处罚”的管理理念相对落后。我们注意到，“非处罚”至少有两个问题已经显现出来，一是对那些安全意识淡漠、责任心不强的个别人不能产生足够的教育作用。二是不利于激发医务人员主动发现和弥补潜在隐患的积极性。因此，更新安全管理理念、建立不良事件分级管理和奖罚机制，对于促进医疗安全十分必要。

3.2 建立分级管理制度

香港医院管理局对不良事件进行分级管理的做法值得借鉴。据了解，香港医院管理局将不良事件分为0～7级，0级的判断标准是发生不该发生的、在作用患者前发现并有效避免;1级为虽然作用于患者，但没有发生不良损害;2～7级是从患者损害轻微到损害严重类推。基于此，笔者建议学习香港医院管理局的做法，在原有“报告机制”的基础上，对不良事件实行分级报告和管理，这样有助于体现“报告机制”的潜在价值。对不良事件进行分级管理不仅符合国家卫生部《规定》的精神，同时也利于实现管理的最佳效能，即在不良事件总数一定的情况下，通过分级实施重点管理和环节质量改进，对于减少“显性”或提高“隐性”不良事件所占比例具有实际意义。

3.3 建立奖罚机制

毋庸置疑，“报告机制”在倡导和鼓励不良事件报告的初期发挥了积极作用，但时至今日，这一管理理念仅仅停留在“非处罚”阶段显然落后了。笔者认为，降低不良事件发生率需要奖罚并重。因为，对于报告不良事件的非处罚，只是免除了医务人员因报告而被处罚的担忧，对于及时有效地避免“隐性”不良事件尚未达到激励目的。如果以香港分级标准作为参考，首先建议对0级不良事件报告建立必要的奖励，鼓励善于发现并杜绝安全隐患者，同时通过报告的信息分享警醒医务人员使之举一反三并查疑堵漏，可以有效避免小隐患在患者身上酿成大缺陷，可以激发全员参与质量安全事件源头预防的积极性。第二，对于确属个人失误原因造成的医疗不良事件，建立明确的惩罚机制，奖惩分明利于人事管理并对当事人起到警醒作用[3]。试想，如果医院管理者和医务人员将医疗安全的关口前移到0级或之前，相信医疗质量安全事件将大幅下降，保障患者安全才能真正落到实处。

3.4 制订新规范

《规定》已于2011年4月1日起实施，执行5年多的“报告机制”与《规定》除法律地位不同之外，还有许多方面不尽相同。如果“报告机制”与《规定》在概念和事实上没有本质区别的话，二者如何衔接及整合?“医疗不良事件”的名称、定义是否与《规定》的“医疗质量安全事件”相统一等，诸多问题需要思考和探讨。为此建议学者、医院管理同仁和医疗卫生行政部门尽快做出科学、严谨的规范。

4 小结

医疗行业具有高风险和风险无处不在的职业特性，不良事件分级和必要的奖罚是依法管理和科学管理的需要。只有创新思维和提高管理效能，才能有效防范不良事件、保障患者安全目标的实现，对此，希望与医院管理同仁形成共识。

参考文献

[1]哈维超,周亚夫,顾民,等.医疗不良事件内部报告系统建立之初探[J].中国医院管理,2009,29(9):10-11.

[2]张振伟.摒弃处罚,鼓励主动报告医疗不良事件[EB/OL].中国医学论坛报(网络版),2007,33(25)[2011-04-20].http://www.cmt.com.cn/article/070705/a070705a0903.htm.

医疗安全不良事件报告的培训范文 篇3

报告分析及整改措施

今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。通过核查漏报率为0%。2016年不良事件上报率100%。

经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。

三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。

医疗安全不良事件 篇4

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级：

1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：

（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。

三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则

1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：

1.医疗安全（不良）事件由医务科处理； 2.护理安全（不良）事件由护理部处理； 3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理； 4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；

5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理； 6.设施安全（不良）事件由总务科处理； 7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理； 8.安全不良事件由保卫科处理。

五、上报形式

（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

六、上报流程

1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。

2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。

3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

从医疗安全不良事件说起 篇5

翻开近期的报纸，有关医疗纠纷的报道不时闯入我们的视野，成为人们茶余饭后谈论的又一热点。随着媒体对一些负面医疗事件的曝光，原来医护人员在心目中的“白衣天使”形象渐行渐远，一些“剪不断，理还乱”的纠纷干扰了正常的医疗活动。

有一组数据显示，医疗安全不良事件的发生，技术方面的错误只占了很小的比例，更多的是工作疏忽、忽视细节。有一种说法叫“魔鬼”隐藏在细节中，这些细节的疏忽在未酿成毁灭性的遗憾之前，往往被冠以种种借口而姑息、迁就。

“没有任何借口”是美国西点军校传授给每一位新生的第一个理念，是它强化每一位学员想尽办法去完成任何一项任务，而不是为没有完成任务去寻找借口，哪怕是看似合理的借口。

医疗安全不良事件报告的培训范文 篇6

关键词：医疗安全 (不良) 事件,分析,风险意识,管理

医疗安全 (不良) 事件是指临床诊疗活动以及医院运行过程中, 任何可能影响患者诊疗结果, 增加患者痛苦和负担, 并可能引发医疗纠纷或事故, 以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的事件[1], 其内容涵盖临床诊疗、护理、药物、输血、器械、服务态度与质量、医德医风等。为降低医疗风险, 妥善处理不良事件, 笔者对我院2014年医疗安全 (不良) 事件进行汇总、分析, 从而提出意见及建议。

1 资料与方法

对我院2014年上报的医疗安全 (不良) 事件进行汇总, 共计347例。利用Excel表格按类别、科室、性质等进行统计。

2 结果

2.1 医疗安全 (不良) 事件类型及科室分布

2014年, 我院各临床、医技科室均有不同程度的医疗安全 (不良) 事件发生, 其中以泌尿外科发生例数最多, 有56例 (占16.14%) , 可能与该专科患者使用管道的频率相对其他科室较高, 发生管道脱落、非计划性拔管等因素有关;其次是呼吸及心内科, 有40例 (占11.53%) , 该科老年及病重患者较多, 由沟通及护理引发的医疗安全 (不良) 事件发生概率比其他科室高;位列第三的是儿科, 有35例 (占10.09%) , 儿童无论从沟通、护理、健康教育、用药、器械治疗等方面所潜在的风险均较其他人群高, 这也是导致医疗安全 (不良) 事件发生的重要原因。

我院主要有四个类别的不良事件, 以药品不良事件占首位, 有135例 (占38.90%) , 其次是护理不良事件, 有99例 (占28.53%) 。在药品不良事件中, 以儿科、急诊科为首位, 占17.04%, 儿童肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等尚未发育完全, 易受病原微生物侵袭而患病, 增加了用药的机会[2];而且由于机体各系统功能不完善, 机体对药物的代谢、耐受力都较低, 增加了药物不良反应 (ADR) 的发生概率。护理不良事件中以呼吸与心内科居首位, 占15.15%, 我院呼吸、心内科在同一病区, 患者以老年、重症且合并症和并发症较多, 增加了护理工作的难度和风险。医疗安全 (不良) 事件类型及科室分布见表1。

2.2 临床医疗不良事件发生原因及分布

非技术原因导致的临床医疗不良事件占首位, 医患沟通有23例 (占35.38%) , 其次是基础设施的原因, 有16例 (占24.62%) , 技能技术原因居第三位。

2.3 护理不良事件发生原因及分布

非技术原因导致的护理不良事件占首位, 基础设施原因引发的护理不良事件有35例 (占35.35%) , 其次是健康宣教, 有21例 (占21.21%) , 位列第三的是跌倒, 有16例 (占16.16%) 。

2.4 药物不良事件发生的主要原因及分布

2014年我院通过国家药物不良反应监测系统上报ADR共计135例, 涉及75种药品 (西药67种、中药8种) 。引起不良反应例数多为抗菌药物, 有59例 (占43.70%) , 其中青霉素类药物仍是抗菌药物不良反应中发生率最高的。给药途径也是引发ADR的重要原因, 以静脉给药发生率最高, 有113例 (占83.70%) , 其次为口服给药方式, 有11例 (占8.15%) 。

2.5 器械不良事件发生的主要原因及分布

上报的48例器械不良事件中, 由器械故障引发的不良事件有25例 (占52.08%) , 其他还有质量、设备使用不当、操作熟练程度、患者自身原因等引发的不良事件。

3 讨论

3.1 医疗安全 (不良) 事件的发生不可避免

安全是医院管理的重要内容, 医疗行为是一个系统而复杂的过程, 不良事件是任何未预期或不适的症状、体征、疾病或者可能导致身体伤害。不良事件不仅给患者带来生理、心理的损害, 而且给政府、社会带来了沉重的经济负担, 直接影响医疗质量和医患关系[3], 因此应加强不良事件监测与上报。按照《二级综合医院评审标准实施细则》要求, 每百张开放床位年报告≥20件, 我院开放床位550张, 按照要求应上报不低于110例医疗安全不良事件, 2014年共计报告347例。

3.2 非技术原因引发的不良事件占首位

医疗安全 (不良) 事件的原因多样, 在临床医疗、护理不良事件调查中发现因基础设施、医患沟通、工作人员责任心与态度、健康宣教等占据很高的比例。医疗行业是特殊行业, 面对的也是弱势群体, 医院应该营造人性化的关怀、患者安全目标、以患者为中心的良好环境与氛围, 以高度负责的态度对待患者, 避免一些模式化的沟通, 而是因人而异, 不但给予疾病的治疗, 更要给予心理上的呵护与关爱。

3.3 加强药物、器械不良事件的监测与管理, 降低医疗风险

近年来, 因药物、器械引发的不良事件, 而导致平均住院日的延长, 医疗资源增加, 医患矛盾凸显的事件也时有发生, 受药品、器械上市前研究的局限性、产品固有的风险、疾病的影响、临床应用因素等多方面的影响[4]。因此, 加强药品、器械上市后的监测与管理十分重要, 及时总结和分析不良事件发生的原因, 以促进更好地为患者治疗护理为目的。

3.4 院外不良事件更不容忽视

医院是社会的重要组成部分, 患者安全不仅仅局限于院内, 患者在家进行药物治疗、器械治疗、康复训练, 以及120急救水平、交通畅通程度、社会医疗保险普及程度等, 这些因素在一定程度上都影响着患者安全。

3.5 完善医疗安全 (不良) 事件主动上报制度, 提高风险识别能力

不良事件的主动上报, 对于提高上报率、控制不良事件的发生具有积极意义。同时医护人员还要在不良事件报告中认真总结、分析, 发现医院质量管理、患者安全管理中潜在的风险与危机, 建立预警机制, 提高识别风险的能力, 推进医疗质量持续改进[5], 还可为卫生行政部门进行宏观管理、政策制定提供参考依据。

医疗安全 (不良) 事件直接影响患者安全, 广大医务工作者只有不断加强质量与安全管理, 提升对不良事件的预知与判断能力, 以实际工作中的高风险案例强化重点培训。医疗安全 (不良) 事件伴随着医疗过程的始终, 应积极营造医院安全文化[6], 提高全员风险意识水平, 积极主动上报不良事件, 降低医疗风险, 切实保障患者安全。

参考文献

[1]王冠英, 王宏斌, 郑新瑞, 等.院内不良事件的管理和思考[J].中国卫生质量管理, 2014, 21 (4) :33-35.

[2]何莉梅, 彭翠英.325例儿童药品不良反应报告分析[J].中国药物警戒, 2014, 11 (3) :173-175.

[3]雷光锋.护理不良事件原因分析与对策[J].当代护士, 2014, 8 (23) :178-180.

[4]范雯怡, 周利平, 胥雪冬.某三甲医院可疑医疗器械不良事件上报情况分析[J].医院管理论坛, 2014, 31 (1) :14-16.

[5]王海和, 钟森, 宋宏光, 等.我国医疗安全不良事件报告系统现状分析与对策研究[J].中国卫生质量管理, 2014, 21 (4) :26-28.