护理安全(不良)事件报告制度

护理安全(不良)事件报告制度（共17篇）

护理安全(不良)事件报告制度 篇1

护理安全（不良）事件主动报告制度

1、各科室对发生的护理安全（不良）事件，I级警告事件、II级不良后果事件应立即（2小时）电话上报相关职能部门；III级未造成后果事件、IV级隐患事件要求在48小时内上报护理部。

2、发生护理（不良）事件后，要积极采取补救措施，减少给患者造成的伤害。

3、护士长及时评估对患者造成的伤害的程度，积极组织治疗护理。

4、护士长应及时组织科室人员对I级警告事件、II级不良后果事件，进行讨论、分析、整改。

5、建立护理安全（不良）事件报告激励机制，鼓励护士积极上报护理安全（不良）事件，实行非惩罚性报告。

6、利用多种途径：电话、短信、书面、网络等便于护理人员报告护理安全（不良）事件。

7、护理部定期对护理人员进行主动报告护理安全（不良）事件制度的教育和培训；定期组织护士长对护理安全（不良）事件大于80%的事件，进行汇总，分析、整改、反馈，并提出改进工作制度和流程的措施。

护理安全(不良)事件报告制度 篇2

关键词：医院护理,不良事件,报告系统

患者安全是医疗工作的基本指导原则, 医疗安全近年来倍受世界各国医疗机构的关注, 是世界各国医疗机构共同面临的问题。国际上早就开始出现医疗不良事件的报告, 避免医疗损伤是医疗机构质量管理的重要组成部分, 构建一个更安全的保健系统, 分析影响护理人员自愿报告不良事件的不利因素, 可以预防的医疗差错, 构建一个科学、完善、畅通的不良事件报告系统, 增强对不良事件发生率的报道, 减少医疗错误、确保患者安全的目的。

在我国, 患者安全现状也不容乐观, 我国的患者安全现况确实令人担忧。为了及时识别、分析医疗系统中存在的失误, 有效避免医疗缺陷, 避免医疗损伤是医疗机构质量管理的重要组成部分, 广泛的收集差错和不良事件信息, 我国不良事件报告现状与国外相比有较大的差距, 为患者提供更加安全的就医环境, 成为现阶段各医疗机构的管理人员应深思熟虑的重要议题。调查几十所医疗机构的护理人员, 以某医科大学第一附属医院为试点, 分析护理人员上报不良事件的影响因素, 建立护理差错和不良事件的自愿报告系统, 为我国建立不良事件自愿报告系统提供科学依据。

系统是客观世界中的一种普遍现象, 系统科学是20世纪科学技术体系中一门重要的新兴科学, 是现代系统科学的研究内容。它从系统的整体性、结构和功能的角度去研究宏观世界, 系统一词是目前现代科学一切领域都离不开的概念。探求宏观世界中系统、控制、信息的规律性, 系统是由相互联系的、不同的要素组成具有特定功能的整体。能够转化为技术、科学方法和管理方法应用于实践领域, 发挥其改造世界的巨大作用。

报告系统可分为强制性报告系统和自愿报告系统, 一个成功的报告系统应具有如下特点:非处罚性、保密性、独立性、专家分析、及时性、针对系统性和响应性。到目前为止我国还是以强制性的报告系统为主。所以, 报告系统是一个让人描述在何种情况下会导致医疗错误发生的重要工具。

差错是指在医疗护理过程中, 导致或有可能导致患者伤害的错误;医疗差错是指医疗过程中的任何错误;不良事件是指与医疗相关的损伤;近似错失是不经意或及时的介入行动使原本可能发生的事件情况并没有真正发生。我国的护理差错及相关定义有以下几个:医疗 (护理) 事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反相关医疗卫生内容造成患者人身损害的事故;护理差错是指在护理工作中由于不负责任等对病人未造成严重不良后果者的差错;护理差错分为一般差错和严重差错一般差错对病人有轻度影响, 严重差错是指护理人员给病人造成一定的痛苦;护理缺点表现在临床工作中, 有某一环节的错误得到及时纠正, 并未发生在病人身上的称为护理缺点。

“安全”在希腊文之中是“完整”意思, 各类权威的辞书中都有比较成熟的定义, 《韦伯国际词典》中认为安全为一种没有危险、恐惧、不确定状态;《现代汉语词典》定义安全是没有危险;《安全科学技术词典》即消除能导致人员伤害, 发生疾病或死亡。总之, 安全是相对于危险而言, 排除各种消极因素的能力, 安全是动态的, 没有绝对的安全。在感受到威胁的情况下, 安全将危险或损害降到最低程度。患者安全, 至今尚未有一个世界性公认的标准定义。国外患者安全概念是保障患者在就医过程中避免各种伤害的一种状态。国内尚未报道有研究机构提出患者安全的概念界定, 医疗安全的概念与本研究患者安全的概念具有密切联系。

在我国对影响医疗安全因素的研究很多, 个人素质是指护理人员思想素质、职业道德素质、心理素质、身体素质;技术因素操作失误或操作错误等均可给病人造成不良后果;管理因素主要表现为制度不健全、护理人员严重不足、配置不合理;物质因素表现为影响护理技术的正常发挥, 形成护理不安全因素;环境因素是指病人住院期间的生活环境安全;患者因素是指患者的心理素质、对疾病的认识及承受力。不良事件的发生不是单因素所致, 而是多因素共同作用的结果。

医院护理差错及不良事件自愿报告系统的研究方法:本研究分四个阶段进行, 研究对象是30所一级、二级、三级医院的护理人员;研究工具包括调查表的设计过程 (文献查阅阶段、专家咨询阶段、制表阶段、修订完善阶段) , 问卷的信度和效度检验 (问卷的信度检验、问卷的效度检验) , 调查问卷的主要内容, 采用方便抽样方法。质量控制包括设计阶段、实施阶段、数据录入。然后进行统计分析, 包括统计描述:和统计分析。采用多元逐步回归分析方法, 以护理人员对差错和不良事件相关知识得分为因变量, 对护理人员认知状况得分进行分析。是否管理人员、不同科室, 是影响护理人员对常见不良事件及相关原因认知状况的重要因素, 报告系统有效的调动了护理人员报告积极性。

自愿报告系统确保患者安全对策。组织差错和不良事件知识讲座, 对护理人员定期实施护理安全教育, 提高护理人员的相关知识认知程度。转变处罚性管理模式, 使护理管理部门迅速、全面、有效, 构建和谐的护理安全文化。建立完善的压疮管理制度, 对主动报告且积极整改的护理人员进行鼓励, 提高对压疮的关注程度。注重沟通技巧与方法的培训, 调动护理人员学习的积极性, 增强沟通意识及沟通能力, 有效的沟通可以获取患者完整的资料, 加强低年资护理人员风险教育, 提高安全意识。加强薄弱环节管理, 提高全员抗风险能力, 构建一个畅通、有效的报告系统, 加强应急、抗风险能力的专业训练, 进一步提升护理质量, 促进医疗质量和医疗安全。

参考文献

[1]刘洪香水:《院内通报系统之建置一以南部某医院为例》, 国力中正大学管理学院, 资讯管理研究所, 2005:8。

[2]李明子:《建立医疗差错和不良事件报告系统确保病人安全》, 《中国护理管理》, 2007, 7

[3]刘义兰, 张亮, 王桂兰等:《对我国护理差错事故管理的思考》, 《中华护理杂志》, 2007, 42

护理不良事件及安全管理对策研究 篇3

【关键词】护理不良事件；安全管理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0361-01

护理不良事件是伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件[1]。护理不良事件的防范是一个复杂而长期的过程，它与护理人员的素质、技术和良好的护理环境及管理水平密切相关。现将我院2013年1月至2015年3月发生的11起护理不良事件作一原因分析，以寻求有效的防范措施。

1.资料与方法

1.1一般资料：我院2013年1月至2015年3月各科上报护理部的护理不良事件，共11例次。护理不良事件登记、评定及标准：由发生护理不良事件科室的护士长详细记录发生护士的姓名、病人信息、发生的经过及导致的后果，是否得到及时的纠正或采取哪些补救措施，经所在科室护士会议讨论后上报护理部。护理部召开护理质量与安全管理委员会议，按照我院差错的评定标准进行评定，其中一般差错9例次，严重差错2例次。

1.2方法：采用回顾性调查方法，通过查阅护理部“护理不良事件登记表”，将表中登记的护理不良事件按发生的类型、原因等进行分类统计。

2.结果

1例发生坠床， 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。1例发生烫伤，患者喝水、理疗时被烫伤。1例发生跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。1例给药对象识别错误（输或换错液）。1例给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。1例使用过期药物。1例发生管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。1例发生遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。1例发生医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。2例治疗单涂改含糊不清，剂量有误。

3.讨论

3.1影响因素分析

3.1.1 查对不严、责任心不强是发生执行医嘱护理不良事件、输液注射错误、错发漏发药物等护理不良事件的主要原因，可以看出因查对不严、责任心不强造成的护理不良事件的原因之一。有的护士为了尽快完成工作任务，在操作时往往忽视查对环节中的細节，有时仅凭个人主观印象，老认为患者所处的位置是记忆中的位置，药物也是每天常用的药物，一旦患者更换床位后，打错针、输错液、发错药的危险就可能发生了；有时简化查对程序，只查对床号、姓名未查对药物名称，或同时拿几个患者的药物，造成加错药物及剂量错误的发生。另外，实习生带教不严、交接班不严及违犯操作规程也是引发护理不良事件的原因。

3.1.2护理人力资源不足是发生护理不良事件的客观原因。从发生护理不良事件的班次来看，发生频率最高的是白班，其次是小夜班、大夜班。在白班各种治疗、护理工作相对集中、工作量大，就容易造成各种纰漏。

3.1.3年轻护士工作经验少、业务水平低是护理护理不良事件发生的影响因素。从发生护理不良事件的比例来看，资历低的护士明显高于高年资护士，这与年轻护士理论知识薄弱、基本操作不熟练、法律知识缺乏、应对和处理问题的能力有限等有关。

3.2安全管理对策

3.2.1 建立护理不良事件登记、上报、讨论、处罚、反馈制度。要求科室护士长每月上报护理不良事件，严重差错应立即上报，并有科室的讨论、定性、处罚、整改等内容。护理部定期组织护理质量与安全管理委员会成员对全院发生的护理差错、护理不良事件进行分析、提出整改措施，并在护士长会议上互相交流管理经验及心得，利于提高全院护理安全管理水平。

3.2.2重视护士职业道德及安全教育。大多数护理操作是在无人监督下进行的，要经常对护理人员进行职业道德和慎独精神教育， 通过岗前培训、上党课等形式，加强法律知识、护理安全教育，增强法律意识及责任心。

3.2.3交叉式核对医嘱 所有医嘱需经2人核对无误后方可执行，核对时，由处理医嘱的办公班护士查看治疗单，由治疗班护士宣读医嘱中药物的名称、剂量、浓度、执行频率及执行时间，换个角度可以避免习惯性思维而忽视医嘱中的变更，或因注意力不集中而导致的医嘱查对环节中的失误，避免差错护理不良事件的发生。

3.2.4合理调配人力资源 开放式的工作环境和超负荷的工作量是引起护理工作压力的主要来源[2]。护理不良事件的发生与工作量的大小及不同的排班方式有一定的相关性[3]。因此，护士长要合理调配和使用护理人力资源，科室实施分层管理，实现高年资护士对低年资护士适时、有效的技术指导及质量把关[4]。根据不同时段的护理工作量和特点，进行弹性排班，增加护理差错高发时段护理人员的配置，以缓解工作量大、人员紧张的情况，防止护理人员忙中出错。

参考文献

[1]李梅玲.新上岗护士护理不良事件原因分析及对策[J].护理学杂志，2006；21（17）：53

[2] 李小姝，刘彦君.护理工作压力源及工作疲倦感的调查分析[J].中华护理杂志，2010，35（11）：645-649

[3] 吕健，孙淑华，戴芳德等.临床科室护理差错防范管理的实践[J].解放军护理杂志，2002，19（1）：55-56.

护理不良事件报告处理制度 篇4

不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3、建立有效的不良事件上报流程，实行非惩罚性护理不良事件报告制度，保证信息上报及时、有效及保密。

4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6、发生护理不良事件后，应立即口头（电话）报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7、发现人或当事人应在24小时内在医院不良事件管理信息系统填写《护理不良事件报告表》并提交。发生Ⅰ级和Ⅱ级不良事件须在事件发生后立即口头或电话报告护理部及护理风险防控管理小组，科室要在一周内完成不良事件讨论，根因分析，护理部及护理风险防控管理小组要参加科室的讨论及分析，协助找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。造成不良影响时，应做好有关善后工作。Ⅲ级和Ⅳ不良事件由科室在一周内完成不良事件讨论。所有不良事件须在一周以内由相关科室完善报告信息后提交，提交时同时上传讨论记录，根本原因分析表及其他佐证资料。护理风险防控管理小组在上传资料三天内审核，填写处理意见后结束；科室护士长在事件发生二周后对事件整改进行反馈，护理风险防控管理小组在事件发生一月后对科室整改情况进行追踪，并在不良事件管理系统中记录反馈及追踪的意见。

8、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

9、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析原因、后果，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，1周内在不良事件管理系统内完善《护理不良事件报告表》，并提交，同时上传科室讨论记录，Ⅰ级和Ⅱ级不良事件还需上传根本原因分析表(RCA)，必要时上传其他佐证资料。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

医疗安全不良事件报告制度 篇5

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，以下程序进行上报： 各科室或个人报告医疗（安全）不良事件

医务部、院务部、护理部及职能科室

重大事件

一般事件（提出处理意见）

分管领导

医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处

理意见，并上报分管领导

院领导

决定实施意见

说明：

（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗 科，由其核实结果后再上报分管院领导。

（2）医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

（3）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。（4）以上处理结果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医疗科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医疗科。

七、奖惩

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以20元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚

3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行。

护理安全(不良)事件报告制度 篇6

一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系，运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、使用范围

使用于本科发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告，但药品不良反应/事件、输血不良反应、医疗器械不良反应/事件、院内感染个案除按照本报告持续外，还需按照医院相关规定上报。

三、填写报告表及按照上报流程上报科室质量监控小组

当发生不良事件后，当事人填写《门诊部、中医科医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报科室质量监控小组。

护理安全(不良)事件报告制度 篇7

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群抽样方法, 柳州市某三甲医院96名急诊科护士入组为研究对象进行问卷调查。纳入标准: (1) 在医院急诊科从事护理工作的护士; (2) 取得护士执照; (3) 从事护理工作>6个月; (4) 自愿接受问卷调查。排除标准:在急诊科进修的护理人员、实习的护生。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料问卷

自行设计, 内容包括年龄、性别、工作时间、学历、人员编制、技术职称、是否独生子女等项目。

1.2.2中文版不良事件报告意向问卷

按照事件严重程度, 将护理不良事件划分为以下五类: (1) 属于工作流程上的漏洞, 可能造成护理不良事件; (2) 属于护理不良事件, 但未造成患者伤害; (3) 属于护理不良事件, 已造成患者微小伤害, 但不需要处理的; (4) 属于护理不良事件, 已造成患者中度伤害; (5) 属于护理不良事件, 已造成患者重度伤害或死亡。中文版报告意向问卷共15个条目, 以二分类评分法进行评分, 1=“是”, 0=“否”或“不清楚”。问卷最高分为15分, 最低分为0分。得分越高, 提示护士的护理不良事件报告意向越高。问卷的内容效度 (CVI) 为1, Cronbach’salpha系数=0.8656。

1.3 调查方法

调查者在科室统一发放问卷, 并讲解调查目的、内容及问卷填写方法, 以无记名形式现场或当天回收问卷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据统计分析;采用频数分布、频率等统计描述方法, 两组间比较采用t检验, 多组间比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 一般资料

共发放问卷96份, 回收96份, 有效率为100%。共96名急诊科护士参与问卷调查, 其中女93名, 男3名;平均年龄 (29.36±7.12) 岁;学历:中专6名, 大专76名, 本科14名;职称:护士27名, 护师42名, 主管护师27名;编制:在编职工31名, 合同制职工65名。

2.2 护理不良事件报告意向得分情况

急诊科护理人员对护理不良事件报告的意向较为正向, 当发生潜在漏洞或没有造成伤害的护理不良事件时, 能正式填写报告的护理人员所占比例最低, 分别为62.6%、67.3%;当发生中度伤害不良事件、重度伤害不良事件或死亡事件时, 能正式填写报告者所占比例最高, 报告率均达到100%, 详见表1。学历较高、职称较高、年龄长、工作年限较长者, 其报告意向调查得分相对较高, 详见表2。

3 讨论

护理不良事件是指与护理相关的损伤, 在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件[3]。凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件时, 均属于护理不良事件[4]。护理不良事件报告意向是指促使护士完成护理不良事件报告的一项自我指令[2]。计划行为理论 (theory of planned behavior, TPB) 提出, 人的行为受到除态度之外的主观规范和知觉行为控制的影响[5,6], “行为”是指个人的实际行为, 而“行为意向”指产生行为的意图与倾向, 反映一个人愿意付出多大努力、花费多少时问去执行某种行为。近年来护理不良事件报告率仍不理想[7], 有必要深入调查护理不良事件报告现状并分析其影响因素。

表1显示, 当发生潜在漏洞或没有造成伤害的护理不良事件时, 能正式填写报告者所占比例最低, 分别为62.6%、67.3%;当发生中度伤害不良事件、重度伤害不良事件或死亡事件时, 能正式填写报告者所占比例最高, 报告率均达100%。提示当发生严重程度较高的护理不良事件时, 护理人员报告意向相应地也较高;当发生没有造成伤害的护理不良事件或存在潜在漏洞时, 护理人员的报告意向相对较低。分析其原因, 可能与护理人员对不良事件的认识不足有关。在临床工作中, 潜在漏洞、没有造成伤害的护理不良事件、造成微小伤害但无需处理的护理不良事件占有数量远远高于严重不良事件;严重不良事件往往源于微小不良事件的逐渐积累而成;潜在漏洞或轻微不良事件造成的不良影响相对较小, 对于这类事件成功的管理其成效远远高于发生严重不良事件后的处理。因此, 对于潜在漏洞或轻微不良事件的报告的重要性必须深刻地体会。

本调查研究提示年龄、工作年限及职称均影响调查对象的报告意向 (表2) 。从职称情况分析, 护师及以上职称的护士报告意向较高, 护士职称者报告意向较低。分析其原因, 可能与高年资护师对不良事件报告的意义理解更深刻有关。从调查对象年龄、护龄情况分析, 年龄越小、护龄越低者, 其对报告认知也越低。分析其可能的原因, 发现低年资护士培训期间以专业知识与护理技能训练为重点, 而安全相关知识培训相对较少。随着年龄、护龄的增长, 护士参与护理安全相关教育培训增多, 积累的临床工作经验增多, 从而报告认知度相应提高。本研究结果提示, 对于临床护理人员特别是低年资护士, 应加强护理安全管理方面知识和技能的培训。

本调查研究结果显示, 年龄、工作年限、职称等因素对护理不良事件报告意向均有显著影响, 建议医院管理部门加强低年资护士教育培训, 提高护理不良事件报告意向。

参考文献

[1]Terry T, Jason E.Factors affecting incident reporting by registered nurses:the relationship of perceptions of the environment for reporting errors, knowledge of the nursing practice act, and demographics on intent report errors[J].Journal of Perianesthesia Nursing, 2007, 22 (6) :400-412.

[2]田欢欢.北京市护士护理不良事件报告意向现状及其影响因素的研究[D].北京:北京协和医学院 (中国医学科学院) , 2011.

[3]汪晖, 朱娟, 徐蓉, 等.护士对无惩罚性自愿报告差错管理方式认知与态度的调查研究[J].护理学杂志, 2009, 24 (17) :45-47.

[4]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[5]刘慧君, 蔡艳芝.计划行为模型在HIV性风险行为领域的应用与发展[J].心理科学进展, 2008, 16 (1) :124, 133.

[6]Ajzen I.The theory of planned behavior[M].Chicago:Dorsey Press, 1991.

外科临床护理不良事件分析及对策 篇8

【关键词】 外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料 回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因 护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策 强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨 论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78

医疗不良事件报告制度 篇9

医疗不良事件是指发生在医疗机构的医疗事故、医疗差错以及各种原因导致的医源性损害，包括医疗意外、并发症等。医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自医务人员个人的疏忽或技术缺陷，但更多的原因的来自长期潜在于整个业务管理中的疏漏。增进患者安全，关键是能够捕获关于医疗不良事件和高危隐患的综合信息，通过深入剖析，将其中的教训深刻汲取，为预防医疗不良事件的发生奠定基础。医疗不良事件的报告，有利于医疗机构和卫生行政部门对医疗缺陷的发生及处理情况形成深入的认识，便于分析发生原因及处理的合理性，从而制定科学合理的控制措施。为牢固树立患者安全意识,强化安全保证措施,有效防范医疗缺陷,切实提高医疗质量,保障医疗安全,构建和谐医患关系,为医疗质量与安全管理持续改进工作提供实质性支持。根据“医疗质量万里行活动”的要求，结合我院实际情况，经研究决定实施医疗不良事件报告制度。

一、成立组织：

成立医疗不良事件领导小组

组长：

副组长：

成员：

二、报告项目：

手术病人及部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、重大并发症、医院感染。

三、报告方式：

医疗不良事件报告的内容应包括；患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗过失行为发生的时间经过，已采取的医疗措施及效果；当事医务人员的姓名、专业、科室、职务或职称。医疗不良事件报告的形式：科室或个人以书面方式为主，应以实名，报告的内容必须真实。

四、报告处理：

医务科接到报告后将立即组织人员进行调查、分析原因，及时制定改进措施。

五、督查考核：

医务科将定期进行专项检查，对主动报告不予处罚，对隐瞒不报，一经发现，严肃处理。

医院

药品不良反应事件监测报告制度 篇10

1.目的

为进一步加强我院药品的安全监管，规范我院药品不良反应/事件报告工作，确保患者用药安全。

2.标准

2.1依据

2.1.1《中华人民共和国药品管理法》

2.1.2《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）2.1.3《三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）》 2.2药品不良反应监测小组组成 2.2.1药品不良反应监测领导小组 组长：分管副院长

副组长：医务部主任、药剂科主任 成员：护理部主任、各临床科室主任 专职监测员：临床药学室负责人 兼职监测信息员：各临床科室护士长 2.2.2药剂科药品不良反应监测小组 组长：药剂科主任

组员：科秘、各部门负责人、临床药师 2.3药品不良反应监测小组职责 2.3.1药品不良反应监测领导小组职责

2.3.1.1应结合本单位实际情况制订相应的药品不良反应报告、处理和监测的工作制度及考核制度。

2.3.1.2应协同医务部负责组织本单位的药品不良反应的教育和培训。2.3.1.3组织疑难病例关联性评价的研究和讨论工作，组织本单位的药品不良

反应监测的学术活动和相关科研工作。

2.3.1.4配合各级食品药品监督管理部门对本单位新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的不良反应的调查，并执行处理决定。

2.3.1.5配合政府有关部门对相关不良反应、事件临床资料的调查。2.3.1.6负责制订本单位预防或控制药品不良反应的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。

2.3.2药剂科药品不良反应监测小组职责

2.3.2.1负责本单位药品不良反应报告和监测资料的收集、评价、反馈和上报。定期对收到的药品不良反应报告和监测资料进行统计和分析，定期通报，为临床合理用药提供依据。

2.3.2.2为全院医务人员提供药品不良反应报告和监测的咨询和指导。临床药师每周到临床科室参加查房，收集有关信息，协助医师、护士填写《药品不良反应/事件报告表》。

2.3.2.3发布药品不良反应警示信息，以便临床医师及时做好防范措施。2.3.2.4负责本单位药品不良反应报告和监测的宣传工作。2.3.2.5建立并保存本单位药品不良反应报告和监测档案。2.3.2.6负责药品不良反应报告和监测经费的申请及发放。2.3.3兼职监测信息员职责

负责本科室药品不良反应的收集，并上报至药剂科不良反应监测小组。2.4药品不良反应的报告

2.4.1药品不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。

2.4.2药品不良反应报告原则：可疑即报！药品不良反应实行逐级、定期报告。发现可疑严重药品不良反应必须及时报告，必要时可以越级报告。报告内容应当真实、完整、准确。

2.4.3药品不良反应报告的范围包括药品使用所引起的所有可疑不良反应。对新药监测期内的药品和首次进口5年内的药品，应重点监测。

2.4.4药品不良反应报告的时限：发现或者获知新的、严重的药品不良反应

应当在15日内上报国家药品不良反应监测系统，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内上报国家药品不良反应监测系统。发现群体不良 反应/事件，应立即向鼓楼区药品监督管理局以及福建省药品不良反应监测 中心报告。

2.4.5全院医务人员，在临床工作中一旦发现药品引起的可疑不良反应，有 义务报告本科室药品不良反应监测员或药剂科，并对发生的可疑药品不良反应进行详细记录、调查，按要求填写纸质《药品不良反应/事件报告表》或通过电子病例系统中的上报卡报告，并及时报告给药剂科。

2.4.6医疗机构发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，填写《药品群体不良事件基本信息表》并报告，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。

2.4.7发现病历中有记录怀疑药品不良反应但未上报（漏报）者，每次扣30元。报表弄虚作假者，一经查实每份扣50元，并与年终考核挂钩。对各科室和个人提供ADR的报表一经审核采纳，根据报告质量予以奖励。一般不良反应30元/例，新的、严重不良反应50元/例。

2.4.8药品不良反应监测组每年汇总1次上报情况，写书面报告，上报医院药事管理与药物治疗委员会。

2.4.9医院药事管理与药物治疗委员会指定相关部门负责药品不良反应预防工作，药品不良反应的教育和培训。

2.4.10药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。这些病例报告除用于药品安全性监察外，不作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。

2.4.11药品不良反应监测小组的领导机构为医院药事管理与药物治疗学委员会。

2.5药品不良反应的处理

2.5.1药品使用过程中一旦发现可疑或确认的不良反应，临床医师、护士首 先要对病人进行评估，不良反应是否对病人造成伤害，伤害的程度如何，有没有后遗症的可能。

2.5.2药品不良反应对患者造成伤害，尤其是严重伤害的，当事人应当机立断，对病人立即采取有效的补救措施，防止损害进一步扩大，并且记录在病例中。

2.5.3凡是对患者构成身体伤害、或潜在伤害的必须报告医院相关职能部门，如医务部、护理部，必要时，职能部门应及时介入处理。

2.5.4凡是对患者构成伤害、或者严重的潜在伤害事件，医务部要组织相关部门和工作人员进行根本原因分析，改进工作制度和服务流程，防止类似事件再次发生。

2.5.5怀疑药物本身质量问题(如输液热原反应，药物霉变、细菌污染、杂物混入等)引起患者不适反应，原则上由药剂科组织人员作如下处理：

（一）立即封存该同批号所有药品。

（二）送交有关检验单位检测定性。

（三）向进货单位及生产厂发出通知。

护理不良事件现状分析与对策 篇11

关键词：护理不良事件,分析,整改

护理不良事件指护理工作中发生的不希望发生或未预计到的意外事件,能直接或间接增加患者的负担和痛苦,增加纠纷隐患,影响护理质量。本文回顾性分析2014年发生的86例护理不良事件,查找护理工作管理系统中的隐患和不足,预防不良事件的再次发生,增强护理人员安全意识,减少对患者的伤害。

资料与方法

2014年全院上报护理不良事件86例,其中主动上报68例,分别来自我院38个病区;被动上报14例,分别为护理部在病区质量检查中发现;其他情况4例。

结果

将86例护理不良事件按分类构成、发生不良事件的护士工作年限及发生时间段构成进行分析。发生的护理不良事件均为临床护理工作常见类型,发生率前两位分别是用药错误和药物外渗。相关护士工作年限分布是1～3年66.28%,3～5年24.42%,说明年轻护士是护理不良事件高发人群。不良事件高发时间段分别是夜班、中午和治疗高峰,提示工作量相对大的特殊时段要弹性排班,加强监管[1]。见表1和表2。

讨论

护理不良事件发生原因分析如下。

管理因素:①部分护理工作没有及时制订和完善工作流程,以致护士工作随意性大,安全隐患增加。如婴儿烫伤与无沐浴流程有关,用药错误与医嘱查对不合理有关。②病区护士长日常事务多,没把护理安全管理放在重要位置,缺少事前控制,环节管理不到位。个别新任护士长知识结构不合理,专科知识、管理经验欠缺。③病区护士长对轮转护士、新上岗人员及年轻护士的培训、考核落实不到位,缺乏监管。④人力配置不合理,没有从根本上改变排班模式,在特殊时段护理人力无增加,没有依照分层使用护士要求根据护士层次及能力使用护士,病区护理人员配置不达标。

人员因素:①本资料显示护理不良事件相关护理人员工作年限1～3年66.28%,3～5年24.42%,工作年限1～5年的护士比例90.70%。年轻护士基础知识不牢固,专科知识缺乏,护理技能不熟练,缺少临床经验,工作能力不够,对患者评估不足,与患者沟通无技巧,对不良事件的发生缺乏预见性,造成护理安全隐患[2]。本文6例非预见性压疮,3例导管滑脱、烫伤、外伤等不良事件均与护士评估能力不足有关。②个别年轻护士对护理工作高风险的性质认识不清,安全防范意识差,操作不规范,存在侥幸心理,核心制度不认真执行,巡视不及时,观察不仔细。

环境因素:病区加床多,干扰多,护士工作量大,对操作规程和管理制度执行有偏差,易造成不良事件发生。

设施因素:①病区设施设置不合理,无专人管理,有安全隐患。本研究1例患者外伤事件与此项有关。②压疮高危患者的床垫不平整,增加了有害因素。

改进措施:①制定完善护理工作流程,并在适当位置放置,便于执行。②加强护理安全教育,提高护理人员执业的安全意识及法制观念,护理部和病区要经常组织护士进行护理风险案例分析,学习各种法律法规。③加强对新护士长的带教和指导工作,定期考核工作质量。④根据护士层级和能力分层使用,合理排班,提高工作效率,保证护理工作质量。⑤加强对低年资护士的培训:加强专科知识、基本技能、基础知识培训及对患者沟通技巧和风险评估能力的培训,提升工作能力和服务水平,提高护士对风险管理、评估和沟通重要性的认识。减少因沟通不良或评估不足引起的不良事件。⑥护理部每月对病区护理安全进行检查:重点检查护理操作规范和护理规章制度的落实情况,查找存在的问题并分析原因,提出整改措施。定期向全院匿名公布不良事件的种类和数量,引起全院护理人员重视,做到监管落实的三不放过:落实不清的不放过,认识不到位不放过,奖罚不到位不放过。⑦对环境因素和设施因素引起的不良事件及时与相关部门沟通反馈,不断改进工作。

参考文献

[1]万文洁,孙晓,施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(6):565-567.

不良事件及压疮报告制度 篇12

1.护理部设护理不良事件鉴定小组，各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。

2.需报告的不良事件包括：手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤（另报）、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应（另报）、其他需要报告的意外事例。3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

5.报告人可采用书面形式及时将不良事件向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。

6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。

7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。

9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。

株洲市中医伤科医院 2010年2月10日

压疮报告处理制度

1． 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。2． 报告制度和程序：

① 一旦病人评估值达危险临界值（危险因素评估≤18分），填写《住院患者可能发生难免性压疮呈报表》向护理部上报。

② 院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好《住院患者压疮呈报表》 报告护理部及压疮管理小组。3．处理：

①护理部及压疮管理小组接到呈报表后，24小时内派出压疮管理小组成员前往申请科室进行指导与督查，并写出指导意见。对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请压疮管理小组组长安排会诊并提供指导。

② 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮管理小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。

③护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

护理安全(不良)事件报告制度 篇13

持有部门：各临床医技科室 制订者：吴晓英 制订日期：2012-8-24

审核者：张正洪 审核日期：2012-8-29

文件编号： 版次：1

执行日期：2012-9-1

一、各科室应有防范处理医院感染暴发事件、职业暴露的预案，预防其发生。

二、发生医院感染相关不良事件后（特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件），要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

三、报告方式：一般采用书面报告方式（填写“医院感染相关不良事件报告与处理登记表”），紧急情况下可先电话报告。

四、报告时限与对象：当事人要立即报告科主任或护士长或临时负责人，重大事项2小时内、一般事项24小时内上报至医院感染管理科。

五、各科室要建立不良事件登记本，及时据实登记。

六、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

七、当时科室负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况。科室定期对病区的安全情况进行研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施并提出改进意见及方案。

八、医院感染管理科对发生的不良事件，视情况报告分管院领导、医院感染管理委员会、医疗质量管理委员会，必要时通知宣传科。并分析不良事件发生的原因，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作，且组织相关质控组成员及时跟踪调查到位、制定防范措施，减少或杜绝类似护理不良事件的发生。

九、未产生后果或仅产生轻微后果的不良事件，对报告的科室或个人给予奖励50元/件，并在当月科室医院感染管理工作质量考核中加2分/件。对已造成严重后果的不良事件不予奖励并按医院相关规定另行处理。不良事件如不按规定报告，有意隐瞒、迟报等，参照《医院感染管理工作质量考核标准》进行考核，考核结果与科室奖金挂钩。

十、同一病区发生同类或类似不良事件≥3次，视为科主任、护士长未认真履职，除上述处罚外，视情节轻重对科主任、护士长予以扣罚职务津贴、通报批评、诫勉谈话、记过、记大过、免职处理。

附件：

1、院感相关不良事件报告与处理登记表

护理安全(不良)事件报告制度 篇14

1 护理安全风险防范实施措施

1.1 认真评估查找隐患

首先成立以护理部主任为组长、以科室护士长为成员的护理安全管理组织, 定期召开安全管理会议, 除了安排学习安全管理知识外, 还组织护士长针对科室不同情况, 分析查找各类易出现的问题及安全隐患, 每科不少于10项, 如:内科系统如何确保患者正确用药, 用药错误的好发环节, 以及哪些患者容易发生走失, 手术科室术后患者初次下床应该如何防止患者跌倒, 儿科、肿瘤科如何实现钙剂、化疗药物输入安全等。通过查找问题, 找出处理问题的切入点, 制定措施, 消除隐患, 防范不良事件的发生。

1.2 及时补充、修改、完善护理规章制度

现代管理学认为规章制度是最具有约束力的[2], 随着护理学科的飞速发展以及在执行过程中出现的问题, 应不断补充、修改和完善规章制度使其更具有科学性、实用性和先进性。2007年以来我们遵照山西省卫生厅医院护理管理年有关规定, 遵循“以病人为中心”的指导思想, 重新修改了核心护理制度、各班护理工作程序和护理质量考核标准, 补充制定了患者外出管理制度等。并首先组织各科室护士长反复学习, 并且按计划、分阶段进行小测验。要求护士长利用晨会时间组织全体护士学习掌握, 以使管理知识深入人心, 切实贯彻实施, 强化了护理人员责任意识和风险防范能力。

1.3 实施严格的护理质量监控

护理质量管理的目标就是力求为患者提供零缺陷、完美的护理服务[3]。护理部对全院护理质量进行严格管理与控制, 使之不断改进和保持高水平是实施以患者安全为核心规避不良事件的基本保证。2年来我院护理部坚持强化护理质量管理, 在建立和完善各项规章制度和考核标准的前提下实施以科室质控组、护理部为主体的二级管理, 遵循PDCA的管理方法进行质量控制。现场控制是提高管理效能, 及时解决工作偏差的有效方法[2]。护理部每周坚持不定期深入科室现场督导检查, 随即将发现的问题反馈给当事人和护士长, 并提出指导性意见, 要求尽快改正, 在下次检查中查看整改效果。达到查找隐患, 及时纠偏的目的。

1.4 加强护理人员管理, 培养护士职业责任感和工作主动性卫生部黄洁夫副部长在2006年护士节座谈会上指出:

“临床护理工作直接服务于患者, 护士与患者接触密切、连续、广泛, 具有连续性、动态性、直接性及具体性, 因此, 护士及护理工作与患者安全、护理质量密切相关。”重视对护理人员的关心教育, 采取不同方式宣传护理工作对社会、家庭、人民起着十分重要的作用, 大大激发了护理人员的职业责任心、工作热情及主动性。建立良好的执业氛围, 营造和谐向上的心理环境, 减轻护士的心理及工作压力, 充分发挥其潜能, 能有效地避免工作中护理技术性工作依赖家属的失职、渎职现象。提高了护士工作积极性, 有效保障了患者的安全。

1.5 严格执行护理差错登记报告制度

及时报告护理不良事件, 实现安全管理质量持续改进。鼓励护士长及时报告不良事件, 报告影响患者安全的事故隐患或潜在危险, 定期分析原因, 交流对应措施, 提供分享患者安全信息的机会, 尤其对可预防的不良事件进行分析, 可以最大限度地避免类似事件的发生, 达到持续改进护理质量的目的[1]。对及时上报者视具体情况免于或从轻处罚, 对已发生的护理不良事件无论后果如何, 隐瞒不报者护士长及当事人同时从严受罚, 实现了安全管理质量持续改进。

1.6 认真落实对患者及家属的健康教育制度, 提高患者及家属安全防范意识

笔者认为, 对患者及家属及时、认真、随即的告知、沟通与交流, 使各种医疗信息与护士、患者及家属共享, 从而实现对患者有效保护, 起到事前控制、预防为主、防范护理不良事件的效果。

2 效果及管理体会

2.1 防范措施的实施减少了不良事件的发生。2007年共发生护理差错11起, 较上年明显减少, 护理满意度达到96.8%。

2.2 不良事件管理增强了护士风险防范意识。通过对相

关法律、规章制度的学习与培训以及相关管理机制的建立, 增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险抵御能力。

2.3 护理职业属于高风险职业, 而风险源自细节, 加强对

护理工作的每一个环节的规范化管理, 重视风险防范, 严格事前控制, 做到有预见性的护理干预, 实现安全管理的最终目标。

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54￣55

[2]贡浩凌, 庄利梅, 莫顺仙.构建护理质量全程监护体系的探索[J].护理研究, 2006, 20 (11) :2895￣2896

护理安全(不良)事件报告制度 篇15

2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总

二、主要不良事件分析

（一）跌倒/坠床3例： 1.患者跌倒/坠床情况分析

2.患者跌倒/坠床原因分析

3．整改措施。护士

患者及家属

（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例： 1．原因分析 2.整改措施

（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。（3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。（4）严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。

（5）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。（6）落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。

（7）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。（8）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估，发现住院患者出现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与个人绩效考核挂钩。

三、预防护理不良事件发生措施

1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。3.组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

4.加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

5.实习生入科进行入科前培训，学习相关制度、要求，加强对护生及带教老师的管理，严防护理单独进行侵入性操作。

6.加强安全管理，每季度召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

骨 科

护理安全(不良)事件报告制度 篇16

组长： 杨宏英 副组长：邢煜

组员： 卢玉波 魏向群 高碧燕 祝英杰 张红平阮友琴 刘静波 尹洪莉 杨晓婷 孙晓敏 药品不良反应监测员：阮友琴 邢煜

职责：负责科室药品不良反应与药害事件的上报工作，严重药品不良反应与药害事件组织科室讨论

负责本科室药品不良反应与药害事件报告制度的宣传、培 训

妇瘤科

药品不良反应与药害事件监测报告管理制度

根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。为加强科室药品不良反应与药害事件报告和监测工作，全面落实和完善《云南省肿瘤医院 昆明医科大第三附属医院药品不良反应与药害事件报告和监测工作规范》的各项措施，制定本科室制度。

一、科室设立药品不良反应与药害事件监测组（名单见附件）,主要负责科室药品不良反应与药害事件的上报工作，严重药品不良反应与药害事件上报有科室讨论记录。

二、科室推荐2名药品不良反应监测员（高年资医生和护士各一名），监测员负责本科室药品不良反应与药害事件报告制度的宣传、培训，参与本科室药品不良反应与药害事件监测报表的收集管理工作。

三、科室监测员接受过医院药品不良反应与药害事件监测相关制度的培训。

四、医生应将患者发生药品不良反应与药害事件的情况详细记录入病程记录中。

护理安全(不良)事件报告制度 篇17

关键词：医疗器械,不良事件监测,医疗设备管理

医疗器械不良事件及其监测,对国家监管、生产制造企业、商业流通环节和医疗机构等,都是比较新的课题。2002年,国家食品药品监督管理局开始开展医疗器械不良事件监测试点工作,并启动了行政规章《医疗器械不良事件监测及再评价管理办法》(下称《办法》)的起草工作,但由于多方面的原因,直到2008年12月,国家卫生部和食品药品监督管理局才联合颁布《办法》试行版。所以对这项工作的认识和实践,我们尚处于起步、学习和摸索阶段。

医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

医疗器械不良事件有4大要素:(1)合格产品;(2)正常使用;(3)伤害或可能伤害;(4)无法预期。准确的理解概念对开展工作十分重要。

1 认识和理解

1.1 医疗器械不良事件产生的原因

国内外对医疗器械的研究开发、生产制造、商业流程和医疗使用都有严格的规范和规定,合格产品正常使用为何还会发生医疗器械不良事件呢?政策法规不健全、执行和监管不到位等是人为主观因素,不属于医疗器械不良事件讨论的范畴。我们认为部分客观原因的存在使医疗器械不良事件的发生不可预料且难以避免,这些原因通常有以下个方面。

1.1.1 设计因素

受现代科学技术条件发展、认知水平、工艺等因素的限制,医疗器械在研发过程中不同程度地存在目的单纯、考虑单一、设计与临床实际不匹配,应用定位模糊等问题,造成难以回避的设计缺陷。

1.1.2 材料因素

医疗器械许多材料源自于工业,很多时候不可避免的要面临生物相容性、放射性、微生物污染等实际问题,可能一种对于医疗器械设计而言,物理性能非常好的材料不一定就能具备完全的生物相溶性而适用于临床。而更多的化学材料对人体身体安全性的评价,往往不是短时间内能够完成的。

1.1.3 临床应用

许多医疗器械,尤其是风险比较大的3类器械,如人工心脏瓣膜、血管内支架在预期设计、使用过程中都存在一定的风险,包括手工操作过程,所有这些都决定了医疗器械自身及其使用中固有的潜在风险。

1.2 医疗器械不良事件监测的意义

上面讲述了医疗器械不良事件基本概念方面的问题。既然存在这方面的问题,接下来就是从政策和执行的层面提出如何发现和解决问题的方案。

做好医疗器械不良事件监测是建立制度和规范执行的基础。

什么是医疗器械不良事件监测?医疗器械不良事件监测是指对可疑医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程,这个监测包括了必不可少并紧密关联的4个环节。其实就是经过收集报告,通过分析评价,实现对医疗器械使用过程中出现的可疑不良事件采取有效的控制,防止医疗器械严重不良事件的重复发生和蔓延。这段话高度浓缩了医疗器械不良反应监测的目的和意义。延伸开来讲,从不同的层面可以达到下列目的:保障广大人民群众身体健康和生命安全;为医疗器械上市后的监督管理提供科学依据;促进上市医疗器械的合理使用;促进医疗器械新产品的开发和医疗器械产业的健康发展。

可见,开展医疗器械不良事件监测,从根本上讲是一项利国利民,企业医院均受益的重要和重大工作。

2 现状和方向

2.1 现状和不足

当今,世界各国均开展了医疗器械不良事件监测工作,以美国为代表的先进国家已经建立了良好的监测秩序,总体上要领先国内最少20年。我国各级政府管理部门已经启动相关工作,但应该清醒认识到现状和不足。

(1)医疗器械不良事件报告数量。据国际权威数据,医疗器械不良反应率通常在5‰左右,而我国各省份报告率最低的不到万分之一,报告率最高的大约在1‰左右。

这个数字不是说明我们国家医疗器械的技术优,管理好,而是在很大程度上反映我们的机制不健全,这方面的工作方法不成熟,还达不到应有的标准和效果。

(2)医疗器械不良事件报告质量。最近,在网络和其他媒体上,有不少管理和技术专家提出,我们已建立初步的医疗器械不良事件报告体系,但存在的突出问题是报告缺少规范性,在实效性、报告形式、尤其是内容的真实、完整、准确性上亟待提高。

(3)医疗器械不良事件评价和控制功能。这个环节的工作,是医疗器械不良事件监测制度最有意义和最具社会价值的方面。在我国尚处于摸索阶段,基本上还没有建立起成熟的评价方法和有效的控制规则,还有很长的路要走。

我们国家医疗器械不良事件监测工作局面尚没有打开,需要做的工作很多。

2.2 努力的方向

目前,我国的医疗器械不良事件监测工作刚刚起步,借鉴美国等先进国家的成功经验,对我国开展医疗器械不良事件监测工作将有很大帮助。因此,结合我国的现状,在国家的宏观指导上,应该从以下几个方面做起。

(1)加强医疗器械不良事件监测法规体系建设。法规建立是行政管理的根本基础。2008年12月,颁布的《办法》,成为医疗器械不良事件监测的政策依据和执行标准。但该办法从内容形式上属大纲,且尚处于试行阶段,其社会效益在实践中才能得到检验,需要对制度规定的合理性、执行方式的可行性等进行补充和修订,才能完善成为医疗器械不良事件从发现、报告、分析、确认到信息通报和控制的一整套制度,使我们的工作有法可依,有章可循。

(2)建立和完善医疗器械不良事件监测网络。建立高效优质的监测网络是开展医疗器械不良事件监测的根本和关键。目前,我国监管医疗器械的机构是国家食品药品监督管理局,涉及医疗器械不良事件监测的部门包括(食品)药品监管部门和卫生行政部门。各省、自治区、直辖市按照国家食品药品监管局的部署,相继建立了省级医疗器械不良事件监测机构,为全面开展不良事件监测工作打下了一定的基础。应该说,政府部门的作用在于行政管理与业务督导,分析评价和结果控制。

监测网络的支持和支撑者,应该是器械生产商、经销商、各级医疗机构和器械使用者。所以生产商、经销商以及医疗机构尤其是县级以上,应纳入建立医疗器械不良事件监测制度的覆盖范围并成为责任主体。

(3)制定和完善医疗器械不良事件监测的工作规范和技术规范。前面我们已经提到,我国出台的《办法》,从内容形式上讲属于政策大纲,必须在办法的原则规定下,建立完善的医疗器械不良事件监测的工作规范和技术规范。

在此,我们可以参考美国在其医疗器械不良事件监测工作创建历程中的成功经验。先后根据工作和形势的需要,建立了医疗器械强制报告系统(MDR System)、医疗器械制造商和使用者报告系统(MAUDE)、医疗产品主动报告系统(Med Watch)以及电子报告系统(EDI System)等,这其中的每一个系统,都包括了一系列的工作规范和技术规范。正是通过不断地完善,美国的医疗器械不良事件监测体系不断向着科学性、有效性、全面性方向发展,成为世界的典范。

(4)加强对医疗器械不良事件监测的宣传培训。要加强监测方法、技术和法规方面的宣传和培训,促进药品监管部门与卫生部门的沟通协调,强化医疗机构、医疗器械生产和经营企业对医疗器械不良事件监测的认识,提高社会对医疗器械不良事件监测工作的认知度,才能确保工作顺利推进。

2.3 国内相关工作基础和下一步的目标

我国食品药品监督管理部门对医疗器械不良事件监测已经有了充分的认识,并十分重视实效工作。目前,各省市药监部门所做的工作主要包括以下内容。

(1)建立了政府部门指导下的,以生产商、经销商以及医疗机构为主体的基本监测网络框架。之所以说基本,就是覆盖范围还不够大,基础还不够强,联络还不够紧密。

(2)建立了医疗器械不良事件监测专家组。挑选专业技术人员组成专家组这点可能不难,但真正运行并提供可靠的技术支持可能就不是很简单的事情。

下面就国内的部分实际情况,从技术和行政管理的层面谈个人的认识并提出探讨性对策:

(1)医疗器械不良事件报告例数少。从全国范围看,我们国家医疗器械不良事件报告例数少,数字显示与客观实际及科学统计的差距很大。原因主要在两个方面:(1)医疗机构各级医疗机构是提供医疗器械不良事件信息的最主要的平台。从全国范围看,我们国家医疗器械不良事件报告例数少,数字显示与客观实际及科学统计的差距很大。对发生的可疑医疗器械不良事件,医务人员担心引起医患纠纷,往往不报,即使发生严重不良事件或纠纷,多数也采取私了方式解决。(2)生产制造单位和流通企业。处于短期经济利益的考虑和对承担责任的顾虑,生产制造单位和流通企业对医疗器械不良事件往往持回避甚至隐报、瞒报。认识不到位甚至认识错误是各类人员对医疗器械不良事件不报和漏报的重要原因,从根本上讲,是我们的政策宣传不到位,医疗器械从业人员对这项工作的理解和认识不够。

(2)对医务人员的培训没有达到要求目标。目前,我们开展相关培训的机构和人员还有局限性。有人做过调研统计,在我国,80%以上的医务人员不知道或不清楚医务人员报告医疗器械不良事件的责任和方法。

为了解决这一问题,一方面我们不仅需要对机构管理人员进行政策培训,另一方面更应该延伸到临床一线对医务人员的工作规范和技术规范进行培训和指导,可以通过提供大量应该报告的样板信息引导医务人员对不良事件进行合理报告。

(3)对生产制造和流通企业监管需要加强。对生产制造和流通企业,需要建立责任制度和目标管理,以提高其工作质量。

(4)要建立信息化管理平台。完整、准确、及时的报告对有效开展早期预警工作非常重要。但是数据统计分析显示,许多来自医务人员的报告超过时限,并且经常缺少有关器械问题的重要信息。

医疗器械不良事件监测工作要在整体水平上,系统、连续地对上市后医疗器械安全性问题进行收集、分析、解释、反馈和干预,人力操作和手工统计汇报具有很大局限性。建立医疗器械不良事件监测信息化系统是发展趋势和努力方向

3 实践和总结

陕西省人民医院作为省政府举办的最大规模和最高层次的医院,积极响应国家倡导,大力支持国家及地方药监局的相应工作。这项工作在陕西省人民医院开展有近两年的时间了,将我们的工作内容汇报给大家,希望批评指正。

(1)完善的制度和规范是报告渠道畅通的保证。参照我国《办法》和省市两级药监部门的指导意见,结合我院的实际情况,制定了《陕西省人民医院医疗器械不良事件报告制度》,作为政策性规范收集到《陕西省人民医院医疗器材管理办法》,对医疗器械不良事件报告的收集、分析、评价、反馈等各环节的工作规范和技术规范做了统一,用以指导和规范监测工作。

(2)专门的部门和专职人员。医院确立不良事件报告部门为设备管理科,设立专职人员岗位,承担相应的工作,确保医疗器械不良事件监测的有序组织和有效落实。

(3)建立临床医技科室监测体系。医院要求全部的临床医技科室,指定可疑医疗器械不良事件监测联络人,明确组织管理和责任义务,建立覆盖全院的监测体系。医院根据需要,对各类人员,不定期进行指导和培训,以保证医疗器械可疑不良事件能按时规范申报。

(4)完善医院可疑医疗器械不良事件报告数据库。对院内发生的可疑医疗器械不良事件,除及时上报、配合上级管理部门做好反馈和控制工作外,还要开发和建立院内管理数据库,提高管理能力,分析能力和预警能力,同时用于调整和指导器材的采购。

(5)宣传是医院成功开展医疗器械不良事件报告工作的重要保证。利用医院网站、院刊和工作简报,让全院医务人员了解开展医疗器械不良事件报告工作的意义和方法,在设备管理科二级网站,设置专题栏目,宣传医疗器械不良事件工作的有关制度规定,并指导科室工作方法和正确报告。

4 总结

建立医疗器械不良事件监测制度,是保障人民群众生命安全和身体健康的要求,是促进我国医疗器械工业化水平提高的要求,也是政府部门的一项重要职能。我国医疗器械不良事件监测制度的现状与美国、日本等发达国家及欧洲共同体的差距,对我国对医疗器械不良事件监测工作提出了新的要求,建立起一套科学、规范、及时、高效、覆盖医疗器械生产企业、经营企业、医疗机构、社会公众和政府部门,涉及报告收集、评价、干预、控制各环节的不良事件监测和管理的完整体系迫在眉睫。在进一步加强与国外的合作与交流,在分享国际成果和数据的同时,我们也有责任和义务将我国的研究成果和分析统计数据与国际共享。实现资源的共享,既是自身发展的需要,也是适应国际发展的必要条件。政府部门、生产及经营企业、医疗机构等都应克服困难、加强协调,积极努力,尽早构建符合我国实际的医疗器械不良事件监测制度,服务社会,服务人民。

参考文献

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