护理不良事件分析

护理不良事件分析（精选12篇）

护理不良事件分析 篇1

护理不良事件是指住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。归因就是寻找已经产生某种行为的原因, 通过分析的过程来寻找可能归属的某一种原因。用归因理论对护理不良事件进行分析, 有助于医院护理管理者及时发现护理不良事件的原因所在, 进行干预, 制订制度、修改流程、进行人员培训等, 防止或减少类似事件的再次发生。

1 资料与方法

1.1 资料来源

统计2009年—2010年护理系统发生并上报的护理不良事件, 共82例。按不良事件不同类别分类统计, 进行资料整理。

1.2 方法

采用回顾性调查方法, 对95例不良事件进行回顾性分析。利用根本原因分析法, 对护理不良事件发生的原因进行分析。

1.3 统计学方法

一般描述性统计及百分率。

2 结果

护理不良事件发生由高到低依次为给药错误20例占24.39%, 管路滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%, 烫冻伤9例占10.98%, 投诉、意外死亡、其他分别为7例, 各占8.54%。

3 讨论

3.1 建立非惩罚性护理不良事件上报体系

无惩罚呈报属安全文化范畴, 是指在差错发生后, 不是惩罚犯错者, 而是寻找导致差错原因, 改进相应流程。其目的一方面从经验中学习, 另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[2]。因此, 主动上报是实现改进的前提, 它需要护士转变理念, 清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生, 对护理安全有预警作用。不良事件报告系统可分为强制和自愿两种形式[3]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门, 在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式, 包括导致病人伤害或伤害非常小的差错 (包括临界差错) , 是前者的重要补充, 也是最难被暴露的部分。护理事件上报可有多种形式, 如网络直报、电话上报、书面上报等。

3.2 归因分析

调查显示, 护理不良事件排在前3位的是:给药错误、管路滑脱、跌倒, 与李香娥[4]调查结果相似。在82例护理不良事件中, 给药错误发生频率最高20例, 占24.39%。分析原因:①人力不足, 床边双人核对未能落实导致事件发生。如床边治疗时, 无双人核对致给药对象发生错误。未根据住院病人数量安排足够的人力, 导致护士在工作时“赶”工作, 如转抄医嘱时剂量、用法错误, 漏写皮试等。②工作流程有缺陷, 如医嘱为甘露醇125 mL静脉输注, 执行时未将剂量按医嘱要求配制好, 而是将250 mL的液体直接给病人接上, 输半量再将其换下, 导致输入剂量错误。又如口服的液体无标示, 导致口服药液用做静脉给药。③护士安全核对意识缺失, 无落实“三查七对”制度, 如转床病人病历资料无及时标注转床, 医嘱录入时只看床号, 导致录入错误;查对时只查对床号, 未查对姓名, 最终导致用药错误。研究显示[5], 护士自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素, 而护士缺乏安全核对意识是导致不良事件发生的重要的间接因素。改进措施:首先进行弹性排班, 保证治疗护理高峰时段人力充足, 落实好查对及床边双人核对制度。其次对护士进行职业安全教育, 安全查对制度不仅是保护病人安全, 同时也是保护护士职业安全。再次改进工作流程, 严格按医嘱药物剂量配制药液, 防止执行剂量不准确。

管道滑脱17例, 居第2位, 占20.73%, 脱出的管道有胃管、尿管、PICC管、气管插管和气管套管。分析原因:①镇静药品剂量不足, 病人躁动致管道滑脱或拔出居首位, 为8例。②清醒病人难以耐受不适, 自行拔管7例。③固定方法不正确或不稳妥致管道脱出2例, 如PICC置管病人对3 M贴膜过敏, 皮肤骚痒, 无使用保护套固定, 病人睡眠中挠抓皮肤时将管道拉出。又如气管套管固定过松, 病人剧烈咳嗽时套管脱出。因此, 带管病人需加强与医生的沟通, 防止因病人躁动意外脱管;其次固定方法应正确稳妥, 保证做到有效固定;清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害, 取得病人的主动配合。

跌倒15例, 居第3位, 占18.29%。对病人年龄进行统计显示, <70岁3例, ≥70岁12例, 占80%, 高龄病人是跌倒的高危人群。改进措施:制订防跌倒相关措施, 其中住院年龄≥70岁的病人, 入院24 h完成防跌倒评估, 以识别高危病人。其次, 提高护士的评估能力, 准确识别高危病人, 有针对性地开展安全教育, 如使用镇静药物易致跌倒, 应告知服药的时间, 服药后注意事项, 得到病人的配合, 提高病人防跌倒的依从性。

发生烫冻伤9例, 占护理不良事件10.98%。老年病人热水袋烫伤5例, 术后病人热水袋烫伤3例, 冰敷降温时致冻伤1例, 老年病人和术后病人是住院病人烫伤的高发人群。其中7例是家属擅自给病人使用热水袋造成。因此, 手术病人术前、老年病人入院时应做好家属的宣教工作, 勿自行给病人使用热水袋, 尤其目前市场上出售的电热水袋, 使用时温度较难掌握, 而老年病人皮肤感觉功能减退, 对热不敏感, 极易造成烫伤。

在7例投诉事件中, 院内工作人员投诉2起, 住院病人投诉5起。分析原因:服务态度不满意4例, 技术操作原因3例。因此, 需提高护士的语言沟通能力, 提高服务意识。低年资护士加强技能训练, 注意新老搭配的排班原则, 工作中互补。其次在工作高峰时段安排充足的人力, 避免护士因“赶”工作影响工作质量。

4 小结

建立非惩罚性护理不良事件上报体系, 目的是从经验教训中学习[6,7,8,9,10], 有助于护理管理者及时了解并掌控护理事件, 及时采取主动的干预措施, 有效减少恶性事件发生, 减少不良后果。归因分析是以结果为导向的护理管理, 通过统计分析, 可以发现事件发生的原因, 并针对问题采取相应措施, 使护理安全质量得到提高。

摘要：[目的]通过对护理不良事件的归因分析, 寻找护理不良事件发生的薄弱环节, 为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法, 对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计, 用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%, 管道滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析, 采取有效的干预措施, 减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生, 能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,归因分析,护理管理

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[2]徐慧敏, 黎萍, 徐勤蓉, 等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院, 2010 (4) :65-67.

[3]Michael RC.Why error reporting systems should be voluntary[J].Brit Mde, 2000, 320 (737) :728-729.

[4]李香娥.43例护理不良事件的原因分析和防范措施[J].护理实践与研究, 2010, 7 (19) :69-71.

[5]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

[6]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].医院管理杂志, 2006, 22 (6) :425-427.

[7]戴慧珊, 施雁, 毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究, 2009, 23 (8B) :2137-2138.

[8]吴君, 黄正新, 黄小红, 等.护理不良事件报告表的设计[J].护理研究, 2011, 25 (6B) :1537.

[9]肖爽, 赵庆华, 肖明朝, 等.不良事件信息化管理在护理安全管理中的应用[J].护理研究, 2011, 25 (3B) :726-727.

[10]乔雨晨, 王玲.阻碍护士主动呈报不良事件的相关因素研究[J].护理研究, 2009, 23 (4B) :1002-1003.

护理不良事件分析 篇2

电话：***； 地址：四川省资阳市建设南路一段165号；

儿科护理不良事件分析及护理对策

杨霞

四川省资阳市雁江区中医院 儿科

641300

[摘要]目的 分析我院儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。方法 回顾性分析我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果 24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。[关键词]儿科；护理；不良事件；原因

Analysis and nursing countermeasures of nursing adverse events in pediatric

[Abstract Objective To analyze the causes of nursingadverse events in pediatric in the effective measures

our

hospital, of

explore nursing management.MethodsA retrospective analysis of 24 cases of nursing adverse events in pediatric in our hospital was operated,counted the nursing adverse events of the type, number and proportion.Results In 24 cases of adverse nursing events, implementation was not standard had the largest proportion, 33.3%, causes of nursing adverse events ofthe weak ability of nursing staff accounted for 33.3%.Conclusion According to the causes of nursing adverse events in pediatric, to strengthen the safety management of nursing care, can reduce the incidence of nursing adverse events.[keywords] pediatric;nursing;adverse events;cause

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的事件[1]，小儿科作为医院的重点科室，由于患儿病情变化快，陪护人员多，护理人员工作任务重，因此常存在着安全隐患，容易发生护理不良事件。护理不良事件不仅给患儿家长及患儿带来一定的痛苦，还容易引发护患纠纷，给医院形象造成不利影响。由此可见，认真分析儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理尤为必要。本文将结合我院实际进一步分析儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。资料与方法 1.1 一般资料

搜集整理我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件。1.2 研究方法

回顾性分析所报护理不良事件发生的类型、次数及所占比例，对不良事件发生原因进行调查，将资料录入Excel表格进行统计分析。1.3 不良事件类型

如表1所示，24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，其次为输液、用药错误、相关检查延误、药物不良反应、坠床、摔伤。

表1 24例护理不良事件类型分析

不良事件类型

例数（n）

所占比例（%）医嘱执行不规范 输液、用药错误 相关检查延误 药物不良反应

坠床 摔伤 原因分析 5 4 3 2 2

33.3 20.8 16.7 12.5 8.3 8.3

2.1 儿科工作环境复杂（5例，占20.8%）

儿科是一个相对特殊的科室，患儿病情进展快，重症患儿多，陪护的家属也较多，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答多个家属提出的问题和需求[2]。且患儿对住院治疗存在恐惧心理，在治疗护理过程中不能很好的配合并哭闹，外界环境因素影响到了护理人员的正常护理工作，导致护理人员工作压力增大，容易发生护理不良事件。2.2护理人员缺乏沟通技巧（3例，占12.5%）

护理人员在对患儿家属进行健康宣教及介绍病情时缺乏沟通技巧，语言生硬，没有将疾病以通俗易懂的方式介绍给患儿家属，没有叮嘱患儿家属住院期间的相关注意事项，因此会造成家属的不理解，从而引发护患纠纷。2.3 护理人员责任心不强（6例，占25.0%）

由于护理工作的繁忙，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节，没有加强对患儿的巡视，缺乏风险防范意识及责任心，不认真执行规章制度，违反操作规程，转抄及执行医嘱错误、漏执行医嘱、执行医嘱时间不正确，因此容易发生不良事件。2.4 护理人员自身业务能力不过硬（8例，占33.3%）

护理人员理论知识不扎实，业务不熟练，对患儿的病情观察不到位，加之个人能力差，很难适应和胜任临床护理工作[3]，这也是导致护理不良事件发生的主要原因。

2.5 护理管理存在缺陷（2例，占8.3%）

医院缺乏健全的护理管理规章制度，护士长管理不到位、护士长对护士教育培训不足，未严格落实三级质控及查对制度等，缺乏对护理人员护理行为的监管及评价体制。3 对策

3.1 加强护理安全管理

医院及护理部应通过积极的调研学习，根据国家及医院相关规定及相关儿科护理操作规程建立健全相应的规章制度。根据小儿科护理过程中常见的不良安全事件发生的原因，护理管理部门要加强对护理安全的管理，加强对护理人员的考核与督导，增加检查频率，加大检查力度、严格落实一级质控[4]，以确保护理安全。3.2 优化人力资源配置

不同时段根据患儿的数量不同给予弹性调节，减少科室人员不足的压力，同时实行弹性排班制，以减轻护理人员的工作压力，提高工作质量，确保护理安全。

3.3 为护理人员创造良好的工作环境

首先病房应保持干净整洁，病区内及病室内多摆放绿色的植物，使护理人员在工作时保持愉悦的心情。减少病房探视者的人数，分时段进行探视，以免造成病区的嘈杂环境，影响到护理人员的工作。对护理人员热情鼓励给护士提供展示的平台，激发工作热情，使其护士们在工作上发挥才能，让护士产生认同感和归属感[5]，提高其工作积极性。同时多关心护士的日常生活，对护士进行定期的心理干预，帮助其排解压力，以便更好的胜任护理工作。3.4 加强护患沟通

护患之间的沟通不畅是导致护理不良事件发生的主要原因，因此加强护患沟通尤为重要。护理人员应掌握沟通的技巧，在与患儿家属进行沟通时面带微笑，言语确切，以通俗易懂的方式向患儿家属介绍疾病诊疗的相关知识，并及时的向家属汇报患儿的病情变化及治疗效果，以便能够及时准确的反馈患儿的信息，获得家属更多的理解，拉近护患之间的距离感，增强患儿家属对护理人员的信任感。3.5 加强对护理人员的培训力度

加强对护理人员“三基”能力的培训，强化其专业理论知识的学习和技能操作训练，定期组织考核，提高其业务水平。加强对护理人员相关医疗法律法规的培训，以增强其法律意识。同时加强其职业道德教育，使其具备的特有的道德素质，用爱心、细心、耐心、同情心对待每一位患儿。

结语

护理不良事件在儿科护理过程中时有发生，使得护患之间的矛盾不断加深，因此护理不良事件应值得医院及每位护理人员的重视。医院应加强对护理安全的管理，在实际护理过程中护理人员应具有高度的责任心，注重护理的每个细节，加强对法律法规、理论知识的学习，不断提高护理技能，以科学的方式与患儿家属进行交流沟通，以降低护理不良事件的发生率。

参考文献 [1]杨莘.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，2(45)：130-132．

[2]毛永霞.50例科护理不 良事件原因分析与防范对策[J].海南医学，2010，21(22)：155-156．

[3]高秀珍，王彦华，李兰凤，等.儿科护理不良事件分析及对策[J].河北医药，2012，34(7)：1112-1114．

[4]薛莹莹，石彩晓，陈静，等.44 例儿科护理不良事件分析及防范措施[J].河南医学研究，2013，22(4)：599-600．

护理不良事件原因分析与体会 篇3

【关键词】 护理不良事件；预防措施；分析体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.625 文章编号：1004-7484（2013）-11-6643-01

1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.2 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.3 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.4 护士不严于职守 责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2 预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.2 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.3 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

3 讨 论

医院护理人员业务水平和素质直接影响着医疗护理质量。随着社会的发展，人民生活水平的提高，法律意识不断增强，作为护理人员应提高自身素质，努力学习专业知识，务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感，增强防范意识，杜绝护理差错事故的发生。本院针对护理人员对差错的认识以及发生差错后的处理、护理人员的心理现象进行了统计。调查内容包括十个方面的问题。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的發生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。通过建立主动报告护理不良事件制度，在护理队伍中广泛宣传，各科室护理人员对于自己和他人出现的差错能积极上报，科室积极进行讨论，对于及时发现重大护理隐患从而避免引起重大护理差错的人员进行物资和精神奖励，全体护理人员树立了全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念，最大限度地减少和杜绝了护理差错的发生。

参考文献

[1] 毛永霞.50例儿科护理不良事件原因分析与防范对策.海南医学，2010年22期.

[2] 薛焕芬.护理安全隐患的原因分析及防范对策.黑龙江医药科学，2009年05期.

[3] 黄丽英.年轻护士护理风险防范不足的原因及对策[J].解放军护理杂志，2010年01期.

[4] 褚爱莲.9例意外压疮的原因分析与护理措施.河南外科学杂志，2011年02期.

护理不良事件现状分析与对策 篇4

关键词：护理不良事件,分析,整改

护理不良事件指护理工作中发生的不希望发生或未预计到的意外事件,能直接或间接增加患者的负担和痛苦,增加纠纷隐患,影响护理质量。本文回顾性分析2014年发生的86例护理不良事件,查找护理工作管理系统中的隐患和不足,预防不良事件的再次发生,增强护理人员安全意识,减少对患者的伤害。

资料与方法

2014年全院上报护理不良事件86例,其中主动上报68例,分别来自我院38个病区;被动上报14例,分别为护理部在病区质量检查中发现;其他情况4例。

结果

将86例护理不良事件按分类构成、发生不良事件的护士工作年限及发生时间段构成进行分析。发生的护理不良事件均为临床护理工作常见类型,发生率前两位分别是用药错误和药物外渗。相关护士工作年限分布是1～3年66.28%,3～5年24.42%,说明年轻护士是护理不良事件高发人群。不良事件高发时间段分别是夜班、中午和治疗高峰,提示工作量相对大的特殊时段要弹性排班,加强监管[1]。见表1和表2。

讨论

护理不良事件发生原因分析如下。

管理因素:①部分护理工作没有及时制订和完善工作流程,以致护士工作随意性大,安全隐患增加。如婴儿烫伤与无沐浴流程有关,用药错误与医嘱查对不合理有关。②病区护士长日常事务多,没把护理安全管理放在重要位置,缺少事前控制,环节管理不到位。个别新任护士长知识结构不合理,专科知识、管理经验欠缺。③病区护士长对轮转护士、新上岗人员及年轻护士的培训、考核落实不到位,缺乏监管。④人力配置不合理,没有从根本上改变排班模式,在特殊时段护理人力无增加,没有依照分层使用护士要求根据护士层次及能力使用护士,病区护理人员配置不达标。

人员因素:①本资料显示护理不良事件相关护理人员工作年限1～3年66.28%,3～5年24.42%,工作年限1～5年的护士比例90.70%。年轻护士基础知识不牢固,专科知识缺乏,护理技能不熟练,缺少临床经验,工作能力不够,对患者评估不足,与患者沟通无技巧,对不良事件的发生缺乏预见性,造成护理安全隐患[2]。本文6例非预见性压疮,3例导管滑脱、烫伤、外伤等不良事件均与护士评估能力不足有关。②个别年轻护士对护理工作高风险的性质认识不清,安全防范意识差,操作不规范,存在侥幸心理,核心制度不认真执行,巡视不及时,观察不仔细。

环境因素:病区加床多,干扰多,护士工作量大,对操作规程和管理制度执行有偏差,易造成不良事件发生。

设施因素:①病区设施设置不合理,无专人管理,有安全隐患。本研究1例患者外伤事件与此项有关。②压疮高危患者的床垫不平整,增加了有害因素。

改进措施:①制定完善护理工作流程,并在适当位置放置,便于执行。②加强护理安全教育,提高护理人员执业的安全意识及法制观念,护理部和病区要经常组织护士进行护理风险案例分析,学习各种法律法规。③加强对新护士长的带教和指导工作,定期考核工作质量。④根据护士层级和能力分层使用,合理排班,提高工作效率,保证护理工作质量。⑤加强对低年资护士的培训:加强专科知识、基本技能、基础知识培训及对患者沟通技巧和风险评估能力的培训,提升工作能力和服务水平,提高护士对风险管理、评估和沟通重要性的认识。减少因沟通不良或评估不足引起的不良事件。⑥护理部每月对病区护理安全进行检查:重点检查护理操作规范和护理规章制度的落实情况,查找存在的问题并分析原因,提出整改措施。定期向全院匿名公布不良事件的种类和数量,引起全院护理人员重视,做到监管落实的三不放过:落实不清的不放过,认识不到位不放过,奖罚不到位不放过。⑦对环境因素和设施因素引起的不良事件及时与相关部门沟通反馈,不断改进工作。

参考文献

[1]万文洁,孙晓,施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(6):565-567.

护理不良事件分析讨论会 篇5

护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。

事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿

分析原因：

1、紫外线的开关安装的位置不合适。

2、护士巡视不到位。

3、护士的安全意识不强

事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出

分析原因：

1、护士未按操作规程进行操作。

2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。

3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。

事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。

分析原因：

1、护士未做好三查七对。

2、护士未执行操作流程

输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针

事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。

分析原因:

1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。

2、是未及时巡视病房。1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现

3、原因是护士没有按操作流程去做。

4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡

5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。

6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。

护理不良事件的发生原因：

1、责任心不强，对病人关爱不够。

2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。

3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。

4、医患沟通、护患沟通不到位。

5、其他因素。

海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

根本问题分析法： 问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

护理工作环环相扣！护理安全人人有责！

护理不良事件分析 篇6

【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理

护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。

1.2方法

1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。

登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。

登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。

1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。

1.3 统计学处理

本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。

3 討论

2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。

本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。

参考文献

[1]袁晓丽，江智霞，酒井顺子等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009，24（8）：726-728.

[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.

护理不良事件原因分析及防范措施 篇7

1 临床资料

2010年1月-2013年1月共发生护理不良事件38例, 其中坠床9例, 跌倒8例, 执行医嘱错误8例, 输血反应4例, 输液反应3例, 药物不良反应3例, 职业暴露3例, 自杀2例。

2 原因分析

2.1 法律知识缺乏、法律意识较淡薄

护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育, 护士只重视解决患者的健康问题, 而忽视潜在性的法律问题, 对患者实施治疗和护理时, 没有及时履行告知义务, 忽视了本属于患者的权利, 给患者造成有意或无意的伤害, 自我保护意识淡薄, 紧急抢救时手忙脚乱, 在家属面前大喊大叫, 或在抢救中讲一些与抢救无关的话和事。

2.2 缺乏“以人为本”的服务理念护士服务意识滞后, 工作责任心不强;

在操作中告知不到位、解释不耐心;缺乏有效的沟通交流等造成护理不良事件的发生。

2.3 主观因素

护士责任心不强, 未严格执行查对制度是造成护理不良事件的主要因素, 护士处理医嘱时错抄、漏抄医嘱, 医嘱执行时间不准确, 不能严格按照医嘱控制输液的滴数, 输液过程中巡视不到位, 忽视操作中的病情观察造成输液三通管接头脱落, 姓名药名剂量查对不严导致差错发生。

2.4 缺乏扎实的专业知识

抢救危重患者时应急能力差;对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练 (脐带结扎, 会阴侧切、颈椎、脊柱患者的翻身) , 低年资护士, 专业知识不够, 经验不足, 技术不熟练, 责任意识淡薄, 导致工作中观察病情不仔细, 对病情变化发展缺乏预见性、主动性。在执行护理操作过程中, 图省事方便, 不按规则操作, 是造成隐患的根源。

2.5 环境因素

医院的基础设施及布局不当, 如地面过滑导致跌伤, 床旁无护拦造成坠床, 热水袋使用不当导致烫伤等。

2.6 管理因素

护理人力资源配置不合理, 护理人员缺编, 护士工作量大, 护士长对每天的工作不能做到动态管理, 使护理不安全因素增加。

2.7 护理文件书写和管理不规范

护理记录反映的主观资料多, 客观资料少, 记录中常出现主观判断混淆, 不能正确评估病情, 护理记录与医师记录有出入, 护理记录真实性、及时性、准确性不够, 记录不实, 一旦发生纠纷, 拿不出真实可靠的证据, 导致不同程度的护理安全隐患。

3 防范措施

3.1 提高护理人员的法律意识

加强护理法律法规学习, 组织护理风险防范讲座, 对护理工作中常见的问题进行分析、讨论, 提高护理人员法律意识及自我保护意识。

3.2 合理配置护理人力资源

应根据各个科室的实际情况, 合理安排护理人力资源, 对护士的排班模式可采取弹性排班制, 根据不同时段护理工作量的变化, 动态安排人力资源, 注重开发护士的潜能, 以最少的人力投入提供最大的护理服务。

3.3 提高护士的业务素质和技术水平

为提高我院低年资护士的技术水平和实践能力, 护理部组织技术能手对相关人员进行培训, 并择期考核, 对不过关的人员要给予经济责任制考核。各科室根据护理部的工作计划, 结合本科室具体情况制定了相应的培训方案及培训内容, 对各级护理人员进行三基训练和专科技能培训并进行了考核, 使护士的基本理论、基本知识、基本技能得以加强。

3.4 规范护理记录的书写和管理

护理记录单是病历的重要部分, 在法律上有不容忽视的严肃性。记录要真实、客观、准确、及时。当发现护理记录与医师的病情记录不一致时, 应主动找医师核实。护士长定期或不定期检查, 对存在的问题及时纠正, 以提高护理文件书写质量。

3.5 坚持预防为主的原则, 抓好安全管理关键环节

(1) 加强重点人或事管理:如病重、手术、高危人群患者交接:压疮预防、输血、特殊用药、患者管道管理以及患者现存和潜在风险的评估, 引起高度重视。 (2) 加强重点环节的风险管理:如夜、中班、节假日等。实行APN排班及弹性排班制, 减少交接班的频次, 减少工作中的漏洞, 合理搭配年轻护士和老护士值班, 同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。 (3) 对重点员工的管理:如实习护士、规培护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育, 提高他们的抗风险意识及能力, 使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对患者实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师, 培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

3.6 完善监督管理机制

定期组织召开质量管理委员会及护士长会议, 在质量管理委员会及护士长会议上对每月护理质量检查情况及夜查房情况、护理不良事件等进行通报, 对护理存在的问题及隐患进行分析, 查找原因、提出整改措施, 限期进行整改, 护理部定期到各病房进行督查、考核, 不仅避免和减少了护理安全事故及护理纠纷的发生, 而且提高了护理质量。

总之医疗护理安全管理直接关系医务人员自身安全, 直接威胁患者安全, 直接影响医院的社会效益与经济效益, 直接妨碍医院内部的保障系统正常运行, 所以护理管理者应通过检查和督促, 确保各项规章制度落到实处, 使护士认识到遵守规章也是一种自我保护。通过检查, 及时发现问题, 消除隐患, 真正做到防患于未然。

参考文献

护理不良事件分析 篇8

1 临床资料

2009年1月~2010年12月发生产房护理不良事件共16例, 通过对这16例不良事件的主要原因分析, 归纳为以下几个方面:服务态度不良7例, 占43.75%;业务素质不高3例, 占18.75%;制度执行不严4例, 占25%;法律意识不强2例, 占12.5%。

2 原因分析

2.1 主动服务意识不强

2.1.1 护理人员服务理念滞后, 对护理内涵认识不足

因服务态度不良造成护理不良事件7例。其中因导乐陪伴护士未认真履行岗位职责, 未为产妇提供一对一的陪伴服务引起的护理投诉有3例。部分护理人员服务理念滞后, 对优质护理服务内涵缺乏正确的认识, 缺乏主动服务意识, 护理工作缺乏严谨性和慎独精神, 上班时间精力不集中, 不认真履行岗位职责, 不遵守护理规章制度、有章不循, 对临产中孕妇不能提供细致、周到的服务, 是造成不良事件的主要原因。

2.1.2 护患沟通不良

因护患沟通不良造成的护理不良事件2例。护患之间缺乏沟通是发生护理纠纷的导火线, 护理行为中语言不当是护理纠纷发生的重要原因[1]。部分护理人员缺乏良好的沟通技巧, 与患者及家属交谈时, 语言表达不当, 不注意谈话的语气和方式, 其次由于孕产妇及家属文化水平差异很大, 对医学知识认知程度不同, 若过于采用专业术语与患者交流容易产生误解。

2.1.3 告知不到位

因产程中使用缩宫素加强宫缩, 使用前未向产妇及家属告知相关事项, 产后因新生儿窒息, 产妇及家属对产程中使用的药物不理解引起护理纠纷1例。告知是护患沟通的良好纽带, 是护理人员尊重患者知情同意权的体现, 也是减少护患矛盾、防范护理纠纷的一个重要环节[2]。执行高风险护理操作前后的注意事项告知不到位, 出现可预见性的问题时孕产妇及家属不理解, 加之对患者和家属提出的问题不能耐心解答, 造成患者及家属对护理工作有反感情绪, 其次对已发生的护理安全隐患处理不妥, 使问题进一步恶化, 导致护患纠纷。

2.2 业务素质不高

由于护理人员的专业理论知识不牢固, 专科操作技能不熟练引发的护理不良事件共3例, 占18.75%。1例因观察产程不严密, 异常产程未及时发现并报告, 导致延误抢救最佳时机;2例因会阴伤口缝合解剖层次不清, 导致伤口愈合不良, 造成护理不良事件。护理专业的入学门槛降低及大部分护理人员均是独生子女, 习惯家里娇生惯养的生活方式, 有少数护理人员学习氛围不浓, 上进心不强, 专业理论知识及专业操作技能水平不高, 相关专业应激预案流程不熟练, 对突发事件的处理应变能力差, 对各种抢救仪器设备的使用不当, 从而导致观察问题不仔细、处理问题不及时延误抢救, 这些都是引起不良事件发生的重要因素。

2.3 制度执行落实不到位

护理人员对执行落实护理制度未引起高度重视, 而且在工作中往往违背了基本规范, 简化流程, 执行走过场, 观察不仔细, 忽视护理核心制度的重要性。如:因新生儿手圈上的床号或姓名书写错误并未与家属共同查对后送出产房, 家属质疑不满, 引起护患纠纷2例;因未对新生儿进行全面体格检查, 未及时发现和告知新生儿畸形而诱发护理投诉2例。

2.4 法律意识不强

护理人员安全意识淡薄, 缺乏风险识别能力。随着社会经济的发展和患者维权意识的不断增强, 对医护人员的服务要求也日益提高。护理人员安全意识淡薄, 对新形势下的举证倒置认识不清, 对违规行为引起的严重法律后果缺乏正确认识[3], 在日常护理工作中常用惯性思维, 缺乏评判性思维能力, 对护理环节高风险细节缺乏识别能力, 对潜在的法律问题认识不足, 缺乏自我保护意识。而极少数患者及家属道德水平低下, 受经济利益驱使或受社会不良人员的教唆, 找各种理由纠缠, 给护理工作带来不利。

3 防范对策

3.1 强化服务意识

3.1.1 强化优质护理服务理念, 树立“以人为本”的服务宗旨

优质护理是我国护理改革和发展的方向, 是医院在社会主义市场经济体制下, 坚持以患者为中心, 提高医疗护理技术水平、服务质量的有效途径。2010年, 国家卫生部在全国护理工作会议上部署了“优质护理示范工程”活动的重要工作。其宗旨就是“服务改革大局, 夯实基础护理, 改善护理服务, 树立行业新风, 促进医患和谐, 提高患者满意度”。本科在医院领导的正确指引下积极开展优质护理服务, 经常组织护理人员学习优质护理服务的内涵及要求, 探讨如何更好地开展优质护理服务。我们将其服务宗旨贯彻落实于日常护理工作中, 从每件小事做起, 从每个细节着手, 用爱心、耐心、细心、责任心、诚心和热心为每个产妇实现生活护理到位, 治疗护理安全, 心理护理主动开展, 提供全程、全面、优质、贴心的护理服务, 为孕产妇营造一个安全、温馨、舒适的住院分娩环境, 用一言一行谱写了优质护理服务的新形象。

3.1.2 提高沟通技巧, 融洽护患关系

加强护患沟通, 搞好护患关系是预防护患纠纷发生的有效措施[4]。建立良好的护患关系, 是提高孕产妇对产房护理工作满意率的前提条件。在日常护理工作中, 学会尊重患者、专心倾听、与患者感同身受, 灵活运用语言的艺术和善用非语言沟通技巧提高护患沟通的效果。首先, 导乐护士应在第一印象给产妇信赖和安全感, 取得产妇的信任。其次, 在产程中主动与产妇沟通、交流, 指导产妇屏气用力, 给予产妇适当的支持和帮助, 多用鼓励性语言给产妇的表现予以肯定和表扬。“因为有了你们的陪伴, 分娩变得轻松、愉快了!”每当产妇有这样的感慨时, 我们都会把工作中的委屈和压力化解成会心的一笑。所以说良好的护患沟通对护患双方而言是互惠互利、共同受益的, 良好的护患关系能让患者及家属更多地理解护理工作, 能降低护理矛盾、纠纷的锋芒, 融洽的护患关系, 也能使护士感到工作顺利、心情舒畅。3.1.3充分认识告知的重要性, 落实相关告知内容告知是医护人员必须履行的法定义务。首先应认识履行告知义务的重要性。随着患方维权意识、法律意识的提高, 涉及医方告知义务与患方知情同意权的纠纷逐渐增长[4]。其次, 医护人员在临床工作中加强法律意识的同时应严格按照医疗程序谨慎履行告知义务, 选择正确的告知方法将告知内容详细告知患者和家属并签字, 以减少不良事件的发生。

3.2 加强培训, 提高护理人员综合素质

护理人员的综合素质决定医院护理水平的高低, 其业务素质是决定防范护理不良事件的直接因素。只有具备广泛的业务知识和熟练的操作技能, 严谨的工作态度, 才能在护理工作中得心应手。加强对年轻护士及新上岗护士的培训, 巩固“三基”基础知识, 定期组织理论知识的考试, 定期组织护理操作的训练并考核。组织护理人员学习相关应激预案, 提高护理人员对突发事件的应变能力。科内定期组织业务学习, 及时了解国内外护理专业的新知识、新动态、新观念。

3.3 严格执行各项护理制度

科学、完善、合理的规章制度是防范护理不良事件的良好基础, 严格执行护理制度是防范护理不良事件的保证。组织护理人员学习护理制度的相关标准及要求, 护士长加强管理, 严格落实一日五查并督促各项护理制度的落实。同时科内成立质量管理体系, 质量控制小组成员职责明确, 形成强有力的科控、自控与互控相结合的质控体系, 使各项护理工作始终处在可控状态, 将护理安全隐患扼杀在萌芽状态。

3.4 强化护理风险教育, 增强护理人员的风险防范意识及能力

妊娠、分娩具有特殊性、复杂性, 产程是一个动态变化的过程, 稍有差错则危及母婴两条生命, 所以产房护理是一个高风险的岗位[5]。关爱生命健康, 保障患者安全, 是我们义不容辞的责任;完善安全制度, 落实安全责任, 是我们刻不容缓的工作。增强法制观念、提高护理人员法律意识确保人们的健康势在必行。本科经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《护理差错评定标准及处理方法》及护理安全管理有关的法律法规等, 聘请法律顾问上法制课, 增强护理人员的法律意识, 规范护理服务行为, 使护理人员充分认识到违规护理行为可能导致的严重后果, 正确认识举证倒置, 提高护理风险的识别能力, 提高自我保护意识, 确保护理安全。

4 小结

社会和医疗保健事业的发展对护理服务提出了更高的要求, 安全是人的基本需要, 也是护理工作的基本要求。所以, 在临床护理工作中护士必须具备良好的职业道德、精湛的护理技术、有效的沟通技巧、科学的管理方法, 以保证各项护理制度和操作规程的落实。通过组织全科护理人员定期对护理不良事件的发生原因进行分析、讨论, 提出行之有效的整改方案, 加大环节质量管理力度, 对整改措施的执行进行效果追踪, 2011年度护理不良事件发生率明显降低, 患者满意率大幅度提高, 取得了良好的社会效益和经济效益。由此可见, 转变护理人员的服务理念, 强化法律意识, 全面提高整体素质, 切实做到以“患者为中心”的服务, 杜绝不良事件的发生, 保证护理安全, 最终可达到使患者满意、社会满意、政府满意的目标。

参考文献

[1]张彦, 蔡青, 衡爱萍.精神科护理纠纷的原因与预防对策[J].中华护理杂志, 2006, 5:50.

[2]汤雪英.落实护理“告知”强化护患沟通防范护理纠纷[J].当代护士 (中旬刊) , 2008, 2:94～95.

[3]罗辉萍.45例护患纠纷原因分析及预防对策[J].当代护士 (中旬刊) , 2008, 6:107～108.

[4]张春玲, 任红梅, 张晓平.谈临床护士如何预防护患纠纷[J].当代护士 (中旬刊) , 2008, 2:96～97.

护理不良事件分析 篇9

1 临床资料

回顾性分析本科2011年1月—2013年7月共发生不良事件40例, 其中非计划性拔管15例, 药物外渗5例, 给药错误5例, 院内压疮或皮肤烫伤11例, 其他因交接班不清楚致管道夹闭、标本采集错误或无及时送检等4例。非计划性拔管9例发生在N班, 8例发生在管床护士处理医嘱或给其他病人做操作时, 另有4例是在给病人翻身时管路脱出。工作1年~3年护士发生不良事件25例, 3年~5年护士9例, 5年以上6例。因发现、处理及时, 所有不良事件均未造成病人严重伤害。

2 原因分析

2.1 安全意识淡薄, 制度不完善

部分护士主观意识过强, 法制、法律观念不强, 护理安全管理意识淡薄。没有严格执行各项规章制度和操作流程。无家属或其他人员监督, “慎独”精神较差。由于长期以来, 护理安全管理多采用“案例管理”的方法, 即在发生医疗护理缺陷之后, 着力分析个人失误, 而很少从管理制度或流程角度对缺陷加以分析, 同时, 解决事件的办法也只是对犯错误的个人进行惩罚[2]。在医院内部, 护理人员的职称晋升、年终评比等通常都与过失行为挂钩, 护理人员由于害怕受批评、受处罚、曝光等, 不愿主动上报不良事件[3]。

2.2 对护理风险的预见性、对存在和潜在风险问题的识别能力差

危重症监护病房 (ICU) 病人病种多样, 病情危重复杂, 治疗仪器设备繁多, 对护士的素质有较高要求, 而低年资护士由于缺乏临床经验, 对危重病人的病情观察不详细、不全面, 对现存的及潜在的护理风险评估不到位, 紧急情况的应对及处理能力较差[4]。

2.3 护士对临床安全用药知识缺乏

护士没有认真执行医嘱查对制度, 凭习惯或印象执行医嘱;对剧毒麻药、血管活性药物、高渗性药物、特殊药物的管理及使用安全知识缺乏。对使用高渗性药物、血管活性药物病人的血管没有充分评估、密切观察, 及时发现并采取正确、有效的干预措施。

2.4 护理人员与病人及其家属的沟通障碍

ICU为封闭式管理, 家属不能陪伴, 有些病人由于病情原因, 如气管切开病人、气管插管病人不能正确、有效表达自己的想法, 护士又忽视或缺乏与病人的沟通, 从而使病人觉得自己不被理解和重视而产生悲观绝望的心理[4]。清醒病人面对陌生的环境和设施, 如各种仪器的运转和报警声, 自身疾病觉得不适, 同病房其他病人的抢救过程或面对其他病人死亡的恶性刺激, 使病人极易产生孤独、焦虑甚至恐惧的感觉。同时因ICU医疗费用较高, 导致病人及家属对ICU护理要求的期望值提高, 甚至有的病人在得不到满足与重视时易引发护理投诉。

2.6 护理人力资源缺乏

ICU护士编制不足, 护士和床位之比低于卫生部规定的监护床位数与护士数比为≥1∶3, 有时护士的每周工作时间最长可达48h, 甚至是1周连上3个N班, 护士超负荷工作, 过度疲劳, 护理质量无法保证。初级责任护士及新毕业护士占护士总人数的76.20%, 高级责任护士及组长占总人数的23.80%。

3 对策

3.1 建立健全的护理风险管理制度

ICU病人病情重、变化快, 结合病区收治病人的情况, 针对病人常出现的及可能出现的各种意外事件制订应急预案, 所有抢救设施处于完好应急状态。制定各种护理工作标准、护理常规、各种操作及抢救流程、床边指引等, 及时掌握相关信息, 建立明确的工作流程, 不断发现及总结新的安全隐患, 明确防范措施, 减少护理缺陷的发生。建立持续护理质量改进系统。

3.2 建立规范化的护理不良事件报告系统

一方面让护理人员按照规范程序进行强制报告, 对未报告事件的部门或个人进行处罚;另一方面鼓励自愿上报, 加强整个系统的保密性。采用根本原因分析法回顾性分析护理不良事件的原因, 探讨防范措施[5]。通过组织管理、护理不良事件处置流程管理, 营造正确的无惩罚氛围及奖惩结合推进无惩罚原则的实施, 从而提高护理人员对护理不良事件上报率, 促进护理不良事件的良性转归[6,7]。

3.3 加强护士的法律知识和风险意识教育

经常组织护士学习医疗护理有关法纪法规、护理职业道德及相关制度, 教育护士树立风险防范意识, 知法、守法, 依法行护, 强化责任。护士长定期组织护士对护理工作薄弱环节和发生的护理不良事件进行分析, 增强护士对风险的预见性和对存在和潜在风险问题的识别能力, 对与护理相关的各种风险进行充分评估, 确定风险种类, 制定防范措施, 落实持续质量改进措施。

3.4 加强护理人员素质培训

依据广东省专业护士核心能力培训模块内容制订并实施各层级护士规范化培训[8]。学习和掌握ICU核心制度、危重病人病情观察和评估、危重病人的安全管理与风险评估、ICU常见抢救药物及专科特殊药物的管理、基本生命支持和高级生命支持技术等。严格执行ICU新入职护士准入制度和夜班准入制度。对科内易发生差错事故人员从严要求, 强化教育;对容易发生护理缺陷的工作环节进行分析、讨论, 提出防范措施。定时、有计划地选送护理人员外出进修学习, 鼓励和支持护理人员在职继续教育, 不断学习新理论、新技术, 以适应护理工作发展的需要。全面提高护理人员的专科理论、专业技能与综合素质。

3.5 创造良好的监护环境, 加强护患沟通, 帮助病人建立良好的心理状态

在日常工作中, 医务人员说话、动作轻柔, 尽量降低仪器报警音量, 妥善安排治疗操作时间, 让病人白天清醒, 夜晚睡眠。病人之间用屏风或帘子隔开, 遇到抢救和病人死亡等不良场面, 应拉下床间隔帘, 避免刺激清醒病人。暂时失去语言能力病人, 护士通过观察病人的面部表情、体态、眼神、手势或书写的方式及时了解病人的情感和需求并尽量给予满足。清醒病人在做任何操作前先告知病人, 取得理解与配合。在家属探视时间, 及时与家属沟通, 取得家属的信任和理解。

3.6 合理配置人力资源

护士长根据床护比、护理工作量和护士业务能力弹性排班, 必要时随时向护理部提出人力增补申请, 减少护理人员超负荷工作状态;实行APN排班制, 减少交接班环节, 降低由交班环节过多所致的护理风险。每班上班人员新老搭配, 由带班组长根据病人数和病情调配人力, 协调医护人员、护患之间的关系, 保证三休时间、节假日工作安全。同时建立紧急状态下护理人力资源调配方案, 如夜班、节假日、在岗人员突然生病、突发事件或工作繁忙时的需要。

4 小结

护理安全管理是护理质量管理中重要的组成部分, 是减少护理质量缺陷、提高护理水平的关键环节[9]。ICU实行封闭式管理, 收治的是病情危重且复杂多变的不同病人, 护理工作量多且压力大。因此, 通过建立规范化的护理不良事件报告系统和风险管理制度, 加强护理安全管理, 提高护士的风险识别能力;加强ICU护士的专业技术水平和应激能力, 创造和谐的医患关系, 消除不安全护理隐患;实施严格的护理质量监控, 避免和最大限度减少护理不良事件的发生;建立持续护理质量改进, 提高临床护理安全和护理质量。

参考文献

[1]蔡学联.护理实务风险管理[M].北京:军事出版社, 2003:30-32.

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护理不良事件分析 篇10

1 资料与方法

1.1 资料:某二级甲等综合性医院, 编制床位550张, 开放床位550张, 年门诊量500952例次, 收治患者25554人次。

1.2 方法:回顾分析我院2013年1月至2014年12月各科室共上报护理不良事件205例。对205例护理不良事件进行归纳总结, 内容包括护理不良事件的种类、分级、原因分析、防范措施。

1.2.1 分类方法:以福建省护理质量敏感指标的管理规范为依据, 将护理不良事件分为以下几类: (1) 非计划性拔管:管路非医疗行为的意外滑脱或者拔除。同一个患者多次拔管应分别上报, 管路包括:动脉导管、中心静脉导管、PICC导管、气管导管、T管、胸腔引流管、脑室引流管、导尿管、胃管以及各种造瘘管和引流管等。 (2) 用药错误:包括所有给药途径如外用、口服、吸入和注射等, 涉及给药的所有环节如药名、剂量、剂型、时间等错误、漏执行、液体渗漏等。 (3) 跌倒/坠床:患者在住院期间发生跌倒/坠床的病例数 (如果是同一患者多次发生, 需统计该患者的实际案例数) 。 (4) 压疮:患者在住院期间新发生院内压疮的病例数 (患者住院期间发生的压疮, 若转科或多次发生压疮均按1例计算;若院外已带入压疮, 但在住院期间再发生新的压疮也按1例计算) 。 (5) 烫伤:患者在住院期间发生的烫伤。 (6) 其他:自杀或走失、标本错误、书写和电脑录入错误。

1.2.2 分级标准:根据香港特别行政区医事管理局《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准[2,3,4], 将护理不良事件分为0~6级, 具体内容如下:0 级:事件在执行前被制止;Ⅰ级:事件发生并已执行, 但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害, 生命体征无改变, 需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级:中度伤害, 部分生命体征有改变, 需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级:重度伤害, 生命体征明显改变, 需提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡。

2 结果

2.1 不良事件致患者伤害程度构成比, 见表1。

2.2 不良事件发生的类别比如下:用药错误77例 (37.6%) ;非计划性拔管70例 (34.1%) ;跌倒/坠床28例 (13.8%) ;压疮5例 (2.4%) ;烫伤2例 (0.9%) ;其他23 (11.2%) 。

3 讨论

3.1 结果显示

3.1.1 从分级的情况看:Ⅰ级和Ⅱ级不良事件在护理不良事件中发生的概率最高, 占总发生率的84.3%。Ⅲ级和Ⅳ级的发生率虽低, 但由于给患者造成的伤害比较严重, 易引发护理投诉甚至发生医疗纠纷, 各级各类的护理人员也应引起重视。

3.1.2 从分类的情况看:用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床是护理不良事件中发生频率较高的, 在平时的工作中要评估到位, 加强沟通 (包括护患沟通、医患沟通等) , 落实三查七对、医嘱执行制度等。

3.2 原因分析

3.2.1 护理不良事件的根本原因是系统原因。通过对不良事件的分析发现, 绝大多数原因不是孤立存在的, 在事件发生的多个环节中, 差错是众多环节中某一种或几种发生改变所致。既有系统因素, 也有个人原因。实际上个人仅仅是一系列环节中最后一道关口[5]。

3 . 2 . 2 发生Ⅰ级和Ⅱ级护理不良事件的频率最高。引起此类不良事件的主要原因是评估不足, 沟通不良, 违反操作常规, 查对不严, 知识欠缺等, 可通过鱼骨图和流程图等管理工具分析方法找到要因。

3.2.3 发生Ⅲ级及Ⅲ级以上护理不良事件多为个案。引起此类不良事件的主要原因是系统不完善、流程不合理、监管不到位等, 可采用根本原因分析法 (RCA) 或品管圈 (QCC) 进行深度分析和专项改善。

4 应对措施

4.1 重视事前监管, 减少护理风险:成立护理安全管理小组, 完善护理不良事件上报和无惩罚主动报告制度, 制定护理不良事件防范预案及处理流程, 设计护理不良事件报告单及其他报告表, 针对报告管理系统的相关内容进行全院深度培训, 提升护理人员评估、识别、处置护理不良事件的能力及主动上报护理不良事件的意识。

4.2 加强事后监管, 防范类似事件再次发生:凡发生Ⅲ级及Ⅲ级以上不良事件的科室, 应立即报告科主任、护理部、医务科, 并在一周内召开根本原因分析会, 会议由护理部主任或副主任主持, 必要时邀请分管副院长、医务科、相关职能部门负责人及科主任参加, 还原并记录事件演变过程, 找出重点进行整改。

4.3 加强培训, 始于教育终于教育:护理部每季度召开安全管理小组成员会议, 通报Ⅱ级及Ⅱ级以上护理不良事件的发生情况、主要原因、整改措施、监控重点;在院内《护理简讯》以无记名的方式发布护理不良事件的发生情况, 分享经验吸取教训, 并作为科室的业务学习内容之一。每年召开全院护士大会1~2次, 分析行业现状, 医院日常工作情况、分享管理经验、分析存在及潜在的安全问题, 提出整改措施及监控重点, 作到警钟长鸣, 令行禁止。

摘要：目的 通过护理不良事件分类分级的方法, 采取针对性的防范措施, 为减少不良事件的发生提供依据。方法 对某二级甲等综合性医院2013年1月至2014年12月上报的护理不良事件进行分级、分类、原因分析及采取的应对措施进行回顾性分析。结果 分级方面:Ⅰ级和Ⅱ级不良事件在护理不良事件中发生的概率最高, 占总发生率的84.3%;分类方面:用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床在护理不良事件中发生频率较高, 占总发生率的85.5%。导致护理不良事件的主要原因是系统原因, 与系统不完善、流程不合理、监管不到位、评估和沟通不力等密切相关。结论 根据不良事件的不同类别及级别采取相应的原因分析和应对措施, 减少不良事件的发生。

关键词：不良事件,分级,分类,护理管理

参考文献

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脑外科护理不良事件与防范 篇11

关键词：脑外科；护理不良事件；防范

中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-156-01

近年来，随着科技水平的发展和时代的进步，临床医疗与护理工作也变得越来越复杂，由于各类因素导致患者的诊疗与护理阶段中出现的风险事件也常常发生，临床护理风险即患者在护理过程中面临的各种不安全事件，这贯穿于患者的整个护理过程之中。脑外科科室具有患者数量多、病情变化快的特征，护患纠纷与意外事件的发生率也较高，因此，在脑外科的日常护理工作中，降低护理风险，为患者提供更加优质的服务也成为护理工作中的重点和难点。下面就针对我院脑外科护理中发生的不良事件进行分析，并提出相应的预防措施，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2011年1月到2013年1月收治的在我院脑外科住院并发生护理不良事件的30例患者为研究对象，其中男性患者16例，女性患者14例，年龄介于27.5到69.2岁之间，平均年龄为（51.5±2.3）岁，在30例患者中，3例颅内骨折、5例脑挫裂伤、8例头部外伤、14例脑出血[1]。

1.2 方法

收集以上30例发生护理不良事件患者的临床资料，采用回顾性分析的方式分析不良事件发生的原因，根据发生的原因分析有效的对策，防止不良事件的二次发生。

2 结果

根据统计，在发生的30例不良事件之中，由于患者个人因素出现意外拔管的共8例，占26.7%，由于留置管没有按照规定拔除引致的静脉炎共8例，占26.7%，由于护理人员没有按照相应规章制度进行检查，出现用药错误的共3例，占10.0%，基础护理工作不到位的共3例，占10.0%，对仪器使用和管理不当的共3例，占10.0%，未对患者进行检查而出现轻度压疮的共4例，占13.3%，由于病情发现不及时引发的不良事件共1例，占3.3%。护理不良事件构成情况与护理不良事件发生班次详见表1和表2.

3 讨论

脑外科患者具有病情危急、变化快的特征，在术后容易出现各种并发症，如果在护理的过程中稍有疏忽就有可能酿成严重的后果，不仅影响患者的健康，也会引致医疗纠纷，对医院声誉造成不良影响。因此，在脑外科护理工作中，提高护理质量，减少不良事件的发生也成为护理工作中的重点也难点。根据本组研究的调查显示，脑外科护理不良事件主要集中在意外拔管、静脉炎、用药错误、基础护理不到位、仪器使用或管理不当、轻度压疮以及病情发现不及时几个方面。从不良事件发生的班次来看，正常班次的发生率最高，为50%，最低为中午班次。出现不良事件的因素包括以下几方面：

3.1 患者原因

脑外科患者大多由于创伤、手术、肿瘤等因素的影响会出现程度不一的精神障碍，在护理工作中，不配合治疗的情况也时有发生，此外，由于舌下神经、迷走神经受损也会出现咳嗽反射障碍或者吞咽困难，这就会导致患者出现误吸、窒息、肺部感染甚至呼吸骤停的情况，此外，当患者处于强迫体位和长期卧床的状态下，也会由于局部皮肤受压而出现压疮和皮肤感染的情况。

3.2护理人员原因

护理人员对于制度与岗位职责落实不畅、对护理安全管理的重视度不足、对患者病情变化观察不仔细等均会给脑外科的护理工作埋下一定的安全隐患，与此同时，在医疗技术的发展下，各类新型医疗器械也层出不穷，如果护理人员没有主动的进行学习，就会由于专业技能的频发引发护理不良事件。此外，脑外科护理人员长期处于高负荷的工作状态下，常会出现精神不集中的情况，这也是出现不良事件的原因之一[2]。

3.3 管理原因

根据脑外科患者的护理特点，在以后的护理工作中需要注意以下几个方面：

首先，在护理工作中要做好留置管的固定工作，严格按照规章流程进行护理，保证引流管的畅通，降低并发症的发生，并根据护理和治疗的实际要求，采取一种适当的体位，此外，在护理时，要特别注意患者卧位的安全，防止压疮的产生。

其次，在日常的管理工作中，医院要加强对护理人员的培训，提高其专业技能水平，加强其工作的责任心，从每个环节入手，把握好护理细节，将不安全因素扼杀在摇篮中[3]。

最后，要制定好完善的护理程序和紧急预案，加强对重点监督制度的落实，做好突发事件的处理工作，同时，科学的安排好护理人员的工作流程，防止护理不良事件的发生。

综上所述，脑外科护理不良事件时由于多种因素造成，为了防止这类不良事件的发生，必须要制定好完善的防范措施、加强对护理人员的培训，这样才能够提高患者及其家属的满意度。

参考文献：

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作者简介：

护理不良事件分析 篇12

1 原因分析

1.1 护理部未高度重视不良事件管理

2年内上报32例不良事件, 其中2012年仅上报8例, 而2013年上报24例, 为什么2年之内上报例数相差较多, 主要在于护理部在2012年不重视不良事件管理, 未引导全院护士正确认识不良事件, 未组织不良事件相关知识的培训及教育, 未及时修订不良事件相关制度, 对发生的护理不良事件在季度质控反馈会议上未进行深入的分析及讨论, 导致全院护士安全意识淡薄, 对不良事件认识不足, 不能及时上报, 漏报率较高。

1.2 护士长对不良事件管理认识不足

因为以上护理部的原因导致护士长对不良事件管理认识不足, 错误认为本科不良事件发生仅与本人管理能力差有关, 对不良事件有意隐瞒或未能主动上报, 更谈不上组织本科护士进行不良事件分析讨论吸取教训。

1.3 护士人力资源短缺

基层医院护理人力资源配置相对不足也是导致护理不良事件发生的原因, 实际开放床位与护士之比达不到1∶0.4, 现有的护士工作量较大, 工作时间过长, 引起护士消极倦怠心理, 工作缺乏热情。我院从2008年至今每年招聘新进护士, 因院方未重视合同护士招聘工作, 考核不严或流于形式, 导致新进护士素质较低。录用后护理部对新进护士也存在培训不到位、管理不严, 因为人力配置不足, 急于让新进护士在经验不足、知识欠缺、技能操作不熟练的情况下单独值班而导致不良事件发生。

1.4 护士责任心差

其表现在工作不积极主动, 对患者缺乏热情, 工作不负责, 操作期间注意力不集中, 巡视观察不到位, 与医生及患者缺乏交流而造成不良事件发生。其中又以低年资护士责任意识、安全防范意识薄弱、制度执行力差、心理紧张度高, 成为不良事件发生的多发人群[1]。

1.5 护士相关专业知识缺乏

护士主动学习意识较差, 对疾病及药物相关知识不了解, 病情发生变化后未能及时判断或判断错误, 导致不应有的错误。表现为外科护士对内科药物 (如胰岛素) 剂量核算不准确, 导致注射剂量过大出现低血糖反应;儿科护士剂量核算不准确导致剂量过大;压疮相关知识缺失导致压疮发生。

1.6 未严格落实护理相关核心制度

核心制度落实差, 出现不良事件占较高比例, 主要为查对制度、分级护理制度、值班交接班制度、护患沟通制度。具体表现在查对患者时只核对一项或者不查对, 用药查对做不到前、中、后都查, 主观认为不会发生差错。未按照分级护理制度要求巡视观察病情。做不到危重患者床头交接或者交接不详细。护患沟通不到位, 表现为术前宣教不到位导致手术不能如期进行;氧气安全知识宣教不到位致使氧气烫伤皮肤;坠床跌倒相关知识宣教不到位而导致坠床跌倒;嘱患者绝对卧床交代不详细, 且未向患者说明擅自下床活动的危险性, 患者自行排尿导致猝死等等。

1.7 违反护理技术操作规程

其主要表现为配制药液过程中未执行无菌操作导致输液反应;热水袋热敷未测量水温、热水袋直接接触皮肤热敷造成烫伤;烦躁患者未正确使用约束带导致管道脱出、牵拉导尿管导致尿道损伤;静脉药液外渗引起局部组织坏死;男性导尿患者插入尿管后未妥善固定往气囊内注入生理盐水导致尿道损伤;口腔护理未用手电筒照射观察口腔, 而导致舌咬伤无人发现。

1.8 人文护理的缺失

人文护理是护理学科的一大发展与进步, 是用关心和关爱实施一种主动的、真情的人性化的服务, 它指引护士不再只关注疾病、被动机械地执行医嘱, 而是以人为本, 将关心与关爱贯穿于护理工作之中实现主动服务、真情服务、人性化服务。护士在学校及医院均未接受规范系统的人文护理教育, 导致护士人文精神缺失, 没有发自内心地关爱患者, 没有站在患者的角度考虑问题, 导致不良事件发生。

2 管理对策

2.1 护理工作必须取得院领导强大的支持

在基层医院普遍存在院领导重医轻护的现象, 在护理人力、财力、物力上不予支持, 使床护比达不到1∶0.4。因此, 护理部主任必须要有清晰的工作思路, 良好的语言表达能力, 向院领导说明护理工作的重要性, 取得院领导对护理人、物、财的支持, 院领导对护理工作的高度重视是护理队伍稳定和发展的强大动力。另外护理部应正确调配人力资源, 减少人力资源浪费。

2.2 护理部应把好新进护士招聘关、培训关和管理关

根据资料分析结果, 工作年限短、职称低的护理人员更易造成护理不良事件[1], 低年资护士从事临床护理工作时间短, 缺乏实践经验, 面对诸多的临床问题不知从何入手, 缺乏评判性思维, 面对患者的病情变化, 不知如何处理, 感到难以胜任工作[2]。所以必须把好新进护士的招聘关、培训关和管理关。

2.2.1 在招聘新进护士时, 要求专科以上学历, 并严格进行笔试、技能操作、面试三个环节的考核。因为经过以上三个环节的考核, 不但能选拔出真正优秀的护理人才, 还能使招聘护士感到工作来之不易, 在以后的工作中会珍惜岗位, 对积极工作态度的养成非常有益。

2.2.2 护理部必须对新进护士进行规范的岗前培训, 要求短期内培训到位, 并要让带教老师跟班考核护士对加药流程、输液流程等的执行情况[3]。培训内容应包括护士职业道德、人文知识、护士礼仪及行为规范、护理核心制度、护理安全教育、护患沟通、护理文书、病情观察、常用护理技能操作等内容, 特别是护理安全教育, 将本院发生的护理不良事件总结分析, 用身边的事教育新进护士, 在上岗之前树立安全意识、风险意识。

2.2.3 对新进护士实行至少1年的轮岗, 科室对轮岗护士每月进行严格考核, 包括理论知识、常用技能操作、满意度调查三项考核内容, 护理部抽查考核结果, 如果发现考核不严者与护士长绩效挂钩。经过1年的轮岗考核, 新进护士已基本掌握护理基本知识及技能, 可以应对日常工作, 在今后的工作中可以减少不良事件发生。

2.3 护理部应把好不良事件培训教育及管理关。

2.3.1

护理部应加强对全院护士不良事件的教育培训, 组织全院护士学习不良事件的管理及上报制度、上报流程, 并对学习效果进行督查。每月组织护理安全质量小组成员对本月上报的护理不良事件进行讨论分析, 每季度对全院护士进行1次不良事件分析培训会议, 在分析会议上, 对本季度发生的不良事件进行分类, 少则逐起分析, 多则逐类分析, 分析发生原因及对策, 并组织相关知识培训。比如热水袋热敷致皮肤烫伤、院内发生压疮者, 分析原因及对策后, 组织全院护士学习热水袋热敷及压疮相关知识及操作规程, 护理部督查学习情况并考核。

2.3.2

严格执行护理不良事件管理及报告制度。规范全院护理不良事件管理, 未造成不良后果者实行免责制, 打消护理人员的顾虑, 鼓励积极上报不良事件, 实现资源共享。使护理人员正确认识不良事件, 积极、主动发现和报告不良事件, 采取补救措施, 将不良事件引起的负面影响降到最低。

2.4 护士长及护士应正确认识护理不良事件

护理部通过免责并表扬的不良事件管理制度、不良事件相关知识培训、季度不良事件通报分析会议、不良事件上报与护士长考核挂钩等措施, 引导护士长及护士正确认识了护理不良事件, 并且上报的积极性很高, 护士长积极组织护士讨论本科发生的不良事件并上报护理部。

2.5 护理部严格考核, 提高护理人员业务素质

基层医院普遍存在护士主动学习意识较差, 学习氛围不浓的状况, 这就需要护理管理者严格考核督促护理人员积极学习。护理部每月确定重点考核内容, 每月1次考核, 包括“三基”知识、核心制度、疾病护理常规、技能操作、应急预案及流程、常用药物相关知识等, 并将考核结果与护士长绩效挂钩。提高和培养护士主动学习的意识, 努力学习, 全面提高业务素质。

2.6 加强护理人员的爱岗及责任心教育

正确的态度是努力工作的前提, 护理部以各种形式经常组织护士进行价值观及责任心教育, 树立牢固的护理专业思想, 热爱本职工作, 强化护士责任意识, 做到“在其班, 负其责”, 防止护理人员因疏忽大意而发生意外。另外, 护理部以不同形式组织减压教育, 使护士积极调整好心态, 合理安排作息时间, 减轻紧张和焦虑, 提高承受各种压力的能力, 以积极乐观的心态面对工作。

2.7 严格执行核心制度及操作规程

教育护士严格按照护理规章制度及护理操作规程进行操作, 认真执行护理查对制度、分级护理制度、值班交接班制度、护患沟通制度, 遵守操作规程, 不能随意简化流程, 仔细观察病情, 保证各项治疗及护理措施落实到位。

2.8 提高护士的心理素质

注意教育护士培养自控能力, 学会自觉灵活地控制自己的情绪, 正确对待工作压力, 学习在紧张环境中、在不被理解的情况下有效调节情绪, 注重努力, 建立最佳的工作状态[4]。

3 讨论

2011年等级医院评审标准对护理不良事件管理提出了明确的要求, 鼓励主动报告护理不良事件以进行流程、环节系统方面的改进, 规避不良事件再发生。但据统计, 全国各大医院每百床护理不良事件的报告例数仍达不到等级医院评审的标准, 说明仍有护理不良事件被遗漏, 没有及时发现上报。由此可见, 护理管理者还有更艰巨的工作去做, 如何引导护理人员积极参与不良事件管理?如何发现没有上报的不良事件?需要护理管理者去思考、去发现。我院经过以上管理对策的实施, 使护理人员能正确认识不良事件, 并能积极上报和参与不良事件管理, 但与等级医院要求的标准还有差距, 需要继续探索。作为管理者, 对每一起不良事件应该从制度、流程、系统改进等方面查找原因, 深入分析, 研究对策, 从而保证护理质量及患者安全。

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