不良事件年度总结分析

不良事件年度总结分析（共14篇）

不良事件年度总结分析 篇1

2014医疗安全不良事件总结分析

本医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：

1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，见图1。

三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。

2.上报科室：

313件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科49例，外1科29例，中医科26例，见图2。上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。

3.发生不良事件原因分析：

313例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。

图 3 2014年医疗不良事件原因类型80%70%60%50%40%30%20%10%0%药物设备标本报告公共设施跌倒其他医患沟通医疗处置

4.不良事件对患者或家属的影响：

313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。其中 按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。

图 4 不良事件对患者或家属的影响中度伤害, 1极重度伤害, 1重度伤害, 0轻度伤害, 59潜在不良事件,119无伤害, 61潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害

总结：

及时上报医疗不良事件，强化报告的数量和质量，可以提高相应环节质量，保障医疗质量安全。根据以上图1-3，建议临床注意用药安全；加大医院环境安全和医疗隐患排查，追踪落实不良事件，消除隐患；加强医患沟通，增强护理操作技能，

不良事件年度总结分析 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源

统计2009年—2010年护理系统发生并上报的护理不良事件, 共82例。按不良事件不同类别分类统计, 进行资料整理。

1.2 方法

采用回顾性调查方法, 对95例不良事件进行回顾性分析。利用根本原因分析法, 对护理不良事件发生的原因进行分析。

1.3 统计学方法

一般描述性统计及百分率。

2 结果

护理不良事件发生由高到低依次为给药错误20例占24.39%, 管路滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%, 烫冻伤9例占10.98%, 投诉、意外死亡、其他分别为7例, 各占8.54%。

3 讨论

3.1 建立非惩罚性护理不良事件上报体系

无惩罚呈报属安全文化范畴, 是指在差错发生后, 不是惩罚犯错者, 而是寻找导致差错原因, 改进相应流程。其目的一方面从经验中学习, 另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[2]。因此, 主动上报是实现改进的前提, 它需要护士转变理念, 清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生, 对护理安全有预警作用。不良事件报告系统可分为强制和自愿两种形式[3]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门, 在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式, 包括导致病人伤害或伤害非常小的差错 (包括临界差错) , 是前者的重要补充, 也是最难被暴露的部分。护理事件上报可有多种形式, 如网络直报、电话上报、书面上报等。

3.2 归因分析

调查显示, 护理不良事件排在前3位的是:给药错误、管路滑脱、跌倒, 与李香娥[4]调查结果相似。在82例护理不良事件中, 给药错误发生频率最高20例, 占24.39%。分析原因:①人力不足, 床边双人核对未能落实导致事件发生。如床边治疗时, 无双人核对致给药对象发生错误。未根据住院病人数量安排足够的人力, 导致护士在工作时“赶”工作, 如转抄医嘱时剂量、用法错误, 漏写皮试等。②工作流程有缺陷, 如医嘱为甘露醇125 mL静脉输注, 执行时未将剂量按医嘱要求配制好, 而是将250 mL的液体直接给病人接上, 输半量再将其换下, 导致输入剂量错误。又如口服的液体无标示, 导致口服药液用做静脉给药。③护士安全核对意识缺失, 无落实“三查七对”制度, 如转床病人病历资料无及时标注转床, 医嘱录入时只看床号, 导致录入错误;查对时只查对床号, 未查对姓名, 最终导致用药错误。研究显示[5], 护士自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素, 而护士缺乏安全核对意识是导致不良事件发生的重要的间接因素。改进措施:首先进行弹性排班, 保证治疗护理高峰时段人力充足, 落实好查对及床边双人核对制度。其次对护士进行职业安全教育, 安全查对制度不仅是保护病人安全, 同时也是保护护士职业安全。再次改进工作流程, 严格按医嘱药物剂量配制药液, 防止执行剂量不准确。

管道滑脱17例, 居第2位, 占20.73%, 脱出的管道有胃管、尿管、PICC管、气管插管和气管套管。分析原因:①镇静药品剂量不足, 病人躁动致管道滑脱或拔出居首位, 为8例。②清醒病人难以耐受不适, 自行拔管7例。③固定方法不正确或不稳妥致管道脱出2例, 如PICC置管病人对3 M贴膜过敏, 皮肤骚痒, 无使用保护套固定, 病人睡眠中挠抓皮肤时将管道拉出。又如气管套管固定过松, 病人剧烈咳嗽时套管脱出。因此, 带管病人需加强与医生的沟通, 防止因病人躁动意外脱管;其次固定方法应正确稳妥, 保证做到有效固定;清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害, 取得病人的主动配合。

跌倒15例, 居第3位, 占18.29%。对病人年龄进行统计显示, <70岁3例, ≥70岁12例, 占80%, 高龄病人是跌倒的高危人群。改进措施:制订防跌倒相关措施, 其中住院年龄≥70岁的病人, 入院24 h完成防跌倒评估, 以识别高危病人。其次, 提高护士的评估能力, 准确识别高危病人, 有针对性地开展安全教育, 如使用镇静药物易致跌倒, 应告知服药的时间, 服药后注意事项, 得到病人的配合, 提高病人防跌倒的依从性。

发生烫冻伤9例, 占护理不良事件10.98%。老年病人热水袋烫伤5例, 术后病人热水袋烫伤3例, 冰敷降温时致冻伤1例, 老年病人和术后病人是住院病人烫伤的高发人群。其中7例是家属擅自给病人使用热水袋造成。因此, 手术病人术前、老年病人入院时应做好家属的宣教工作, 勿自行给病人使用热水袋, 尤其目前市场上出售的电热水袋, 使用时温度较难掌握, 而老年病人皮肤感觉功能减退, 对热不敏感, 极易造成烫伤。

在7例投诉事件中, 院内工作人员投诉2起, 住院病人投诉5起。分析原因:服务态度不满意4例, 技术操作原因3例。因此, 需提高护士的语言沟通能力, 提高服务意识。低年资护士加强技能训练, 注意新老搭配的排班原则, 工作中互补。其次在工作高峰时段安排充足的人力, 避免护士因“赶”工作影响工作质量。

4 小结

建立非惩罚性护理不良事件上报体系, 目的是从经验教训中学习[6,7,8,9,10], 有助于护理管理者及时了解并掌控护理事件, 及时采取主动的干预措施, 有效减少恶性事件发生, 减少不良后果。归因分析是以结果为导向的护理管理, 通过统计分析, 可以发现事件发生的原因, 并针对问题采取相应措施, 使护理安全质量得到提高。

摘要：[目的]通过对护理不良事件的归因分析, 寻找护理不良事件发生的薄弱环节, 为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法, 对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计, 用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%, 管道滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析, 采取有效的干预措施, 减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生, 能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,归因分析,护理管理

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[2]徐慧敏, 黎萍, 徐勤蓉, 等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院, 2010 (4) :65-67.

[3]Michael RC.Why error reporting systems should be voluntary[J].Brit Mde, 2000, 320 (737) :728-729.

[4]李香娥.43例护理不良事件的原因分析和防范措施[J].护理实践与研究, 2010, 7 (19) :69-71.

[5]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

[6]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].医院管理杂志, 2006, 22 (6) :425-427.

[7]戴慧珊, 施雁, 毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究, 2009, 23 (8B) :2137-2138.

[8]吴君, 黄正新, 黄小红, 等.护理不良事件报告表的设计[J].护理研究, 2011, 25 (6B) :1537.

[9]肖爽, 赵庆华, 肖明朝, 等.不良事件信息化管理在护理安全管理中的应用[J].护理研究, 2011, 25 (3B) :726-727.

内科护理不良事件分析与对策 篇3

【关键词】 内科；护理；不良事件；安全管理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7497-01

护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，包括病人在住院期间发生跌倒、用藥错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对我科2012年的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料为2012年1-12月发生在我科的11例护理不良事件。其中：男7例，女4例，年龄64岁-76岁，平均73岁。11名患者均意识清楚，2名患者有肢体偏瘫。

1.2 护理不良事件分类 跌倒8例，烫伤1例，导管脱落1例，坠床1例。

2 通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有

2.1 护患比例失调，护理人员忙于大量的治疗、护理工作，不能及时巡视病房，满足患者需要。

2.2 护士对患者的评估能力不足和沟通不良。尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，发生在1-3年资护士9例，3-9年资护士2例，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，未及时进行动态的风险评估，对病人的入院宣教及康复训练指导不具体，不全面，不反复强调。

2.3 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业的认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

2.4 监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

2.5 基础设施不完善 个别病床无护栏，大部分病房无座便器。病区内加床太多，病人太拥挤，行走不方便；加之病人下床活动时，过道上无扶手，也未提供拐杖。

3 防范对策

3.1 加强护理人员的相关培训，尤其对新业务、新技术，人人参与，熟练掌握操作规程、护理常规及观察要点。对低年资护士应重点培训护理相关的法律法规、护理风险案例分析。

3.2 进行护理的规范化整顿，加强对低年资护士的专业知识培训，沟通技巧的培训，配制更多的护士、定期考核。

3.3 加强护理安全监控机制，科室成立安全管理小组，对科室护理安全进行检查。

3.4 对住院患者进行跌倒安全教育，由责任护士负责反复告知患者及家属跌倒发生的诱因、危害及防范措施。告知书一式二份，护士、患者或家属签名，一份交患者，一份入病历。

3.5 对危重、年龄≥70岁、有跌倒史及躁动等病人，入院时及时进行风险评估，床旁挂警示标识，并积极采取有效的安全防范措施，且重点交接班。护士长不定期抽查对高危病人安全措施执行情况。

3.6 将病房内没有护栏的病床安装护栏，规范病人开水瓶放置的位置，为每个病房提供座便器；告知病人下床活动时，不要穿拖鞋，一定要有人陪同。

3.7 合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员、重点时间段的环节质量控制，确保安全，提供护理质量。

4 结 论

通过一年多的实践，我科的护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。

参考文献

[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）.

不良事件年度总结分析 篇4

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范护理风险，确保医疗安全。现将我科上半的护理不良事件原因进行分析，提出整改措施，使我科护理人员从中吸取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件发生。具体总结工作如下：

一、上半年发生护理不良事件2例:皮肤破损1例，护理投诉1例。

二、护理不良事件原因分析：

1、宣教不到位，未引起产妇及家属的重视。

2、基础护理落实不到位。

3、交接班不仔细，未进行全面交接。

4、产科新进护士多，相关专业知识欠缺，服务意识不够，红灯接应不及时。

5、管理不到位，存在常用药品不足和物资缺乏。

三、整改措施

1、加强宣教，告知目的性和重要性，让孕产妇主动配合，达到宣教的效果。

2、落实基础护理，规范会阴护理，落实口腔护理及面部清洁，做好晨间护理，责任护士完成，责任落实到人。

3、规范交接班，提前到岗，了解病区动态，重视皮肤和管道交接。

4、加强业务培训，增加新进护士培训内容，规范护理操作流程，加强服务意识，病人提出疑问，耐心解答。

5、护士长加强督查，每天对基础护理，交接班，宣教等各方面检查。

不良事件2012总结 篇5

监测工作总结

2012年，我院医疗器械不良事件监测工作，在院领导的重视支持下，在省市药监部门的帮助指导下，脚踏实地，努力工作，使我院医疗器械不良事件监测工作得到有序推进。现将全年工作情况总结如下：

一、为加强医疗器械临床使用管理。为了保障医疗安全，我们制定了医疗器械管理各项制度，医疗器械不良事件报告制度等。要求各科室使用医疗器械过程中可疑即报。医疗器械科设专人负责医疗器械不良事件监测工作，做到认真分析，总结经验，不断提高监测报告质量和报告水平。

二、加强监测网络建设。今年派人参加省医疗器械不良事件监测中心组织的《国家药品不良反应监测体系建设项目》全省试运行新系统培训。通过医疗器械不良事件一级监测网络新系统的投入使用，更加保证监测报告的真实、准确、规范，将大大提高了监测报告的质量。

三、加强宣传培训工作。在院领导的大力支持下，利用院内办公网络平台，对各临床科室开展医疗器械不良事件检测基础知识百问活动，医疗器械科更创办了《器械信息》月刊，并以此为平台宣传医疗器械法律法规和医院规章制度及医疗器械不良事件监测工作的重要性、医疗器械的基础知识、医疗器械的风险及回避、医疗器械安全性的基本要求、不良事件的监测、监测的目、监测的意义等等。为临床

科室及时提供招标采购、维护保养、检测校验、操作规程、使用评价、技术培训、国内外器械动态、不良事件以及价格等各类医疗器械信息。促进临床科室“科学、合理、安全、经济”的使用医疗器械。

2012我院临床科室在使用医疗器械过程中上报了不良事件9例，6例通过省级评价，其中2例为输液器内有异物不良事件，2例中心侧压导管设计缺陷，1例手术反光灯设计缺陷，1例植入钢板断裂事件。以上事件我们均已第一时间查明后处理上报省不良事件检测中心。

在即将到来的新的一年中，我们将加大管理力度，认真督查，并使用合理的奖惩制度使临床安全合理使用医疗器械，发现不良事件及时上报、不漏报。同时认真贯彻《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，加大宣传力度，进一步健全医疗器械不良事件一级监测机构，完善医疗器械不良事件的网上报告制度。特别加强对医疗器械不良事件重点品种的监测，按照重点监测和全面监测相结合的原则，提高报告质量。

XXXXXX医院

妇产科医疗安全不良事件总结 篇6

通过对医疗安全不良事件报告制度及措施的学习我科针对医疗安全不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，随着制度的下发，妇产科对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。我科根据不良事件的发生原因及类型综合分析：

医疗：主要涉及医疗记录不及时、滥用抗菌素。护理：基础护理事件、输液滴速掌握不严。感染相关：医疗安全事件（针刺等）。其发生的根本原因在于：

一、未能严格执行十三项核心制度。

二、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度欠缺。

三、医护人员业务水平有待进一步提高。针对上述问题，采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方

均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃，形成良好的学习氛围。

儿科药品不良事件发生的调查分析 篇7

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012-10—2014-10在我院就诊的、在接受药物治疗过程中出现不良事件的82例患儿病历进行研究。其中, 男性患儿44例, 女性患儿38例, 患儿年龄0~9岁, 平局年龄 (2.8±0.7) 岁。上述自然指标研究对象之间比较无显著差异 (P>0.05) , 因此, 可以进行比较、分析。

1.2 方法

通过整理上述82例抽样研究对象的病历资料, 分析了其在治疗期间出现的药物不良事件的具体情况。

1.3 观察指标

选择导致患儿用药期间出现不良事件的药物类型、不良事件累及器官、症状表现、不良反应轻重程度、处理情况、性别和年龄差异作为观察指标。

1.4 数据处理方法

计量资料用 (x±s) 形式表示, 实施t检验, 计数资料实施X2检验。用SPSS18.0统计学软件处理数据, P<0.05, 差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 儿科药物不良事件性别和年龄差异

从1.1中可知, 在抽样的82例出现药物不良事件的儿科患儿中, 有男性患儿44例, 女性患儿38例, 其所占构成比分别为53.6%和46.4%.这说明, 在性别构成比方面并无显著性差异 (P>0.05) 。在抽样患儿中, 3岁以下的有36例, 构成比为43.9%;3~6岁的有22例, 构成比为26.8%;6岁以上的有24例, 构成比为29.3%.这说明, 儿科患儿出现药物不良事件者以3岁以下人群为主。

2.2 药物不良反应的轻重程度和处理情况

在抽样的82例研究对象中, 有78例的药物不良反应为轻度, 构成比为95.1%, 其余4例为中度, 构成比为4.9%, 没有出现以往临床上未曾见过的、新的不良反应。当患儿出现异常情况时, 已经立即停药, 并积极对症治疗, 有28例已经完全治愈, 其构成比为34.2%, 其余54例的病情也有明显好转, 构成比为65.8%, 没有处治无效和死亡病例出现。

2.3 引发不良事件的药物类型

导致抽样的82例患儿在治疗期间出现药物不良事件的药物类型包括抗感染类药物、中药制剂类药物、激素类药物、精神系统药物、维生素类药物、生物制品、呼吸系统类药物、心血管系统药物和消化系统药物。其中, 以抗感染类药物引发的药物不良事件最多, 高达29例, 构成比为35.4%.

2.4 不良事件累及器官和症状表现

在抽样的82例患儿药物不良事件累及的器官和相应的症状上看, 主要包括以下几类: (1) 呼吸系统——肺部感染; (2) 血液系统——白细胞水平异常; (3) 神经系统——昏迷; (4) 泌尿系统——血尿、腹痛; (5) 消化系统——恶心、ALT/AST水平异常; (6) 全身性损伤——晕厥、面色苍白、四肢冷、发热; (7) 心血管系统——呼吸急促、心慌、胸闷、房室传导阻滞、肝损伤、心肌损伤; (8) 皮肤及附件——皮疹、颜面水肿、唇部水泡糜烂。其中, 皮肤系统及附件损伤患儿人数最多, 有38例, 构成比为42.2%.

3 讨论

目前, 临床研究认为, 在实际工作中, 有效防范药物不良事件发生的方法主要有: (1) 在用药前, 应该严格把控其适应症或禁忌症, 并综合性了解和评估患者的情况; (2) 在用药过程中, 应该根据每位患者的实际年龄、体重、状态选择剂量、给药途径或频率; (3) 在有必要的情况下, 应该对相关重点药物进行检测和实验室检查, 科学评估药物联合应用后所发生的相互作用, 初步判定患者在用药期间的依从性情况; (4) 全面掌握病患的过敏反应史。从生理学的角度分析, 儿童的生理结构、生化功能都较为特殊, 肝、肾、神经等重要的脏器和系统都与成人有明显的差异, 所以, 在用药治疗的过程中, 药动学和药效学相关指标也会有一定的特殊性表现, 并有其本身所特有的规律可循, 因此, 临床儿童的用药应与成人有所区别, 切不可一概而论。

儿童属于临床上公认的药物不良事件的高发人群, 专项监测工作是势在必行的, 并且应将其作为今后药物不良事件监测工作的一个重点。

摘要：调查、分析了接受药物治疗的儿科疾病患儿在用药期间出现不良事件的情况。主要选择了在我院就诊的接受药物治疗过程中出现不良事件的82例患儿病历, 对其病历进行回顾性分析, 总结了导致患儿在用药期间出现不良事件的药物类型、不良事件累及器官、症状表现、不良反应轻重程度、处理情况、性别和年龄差异等。结果表明, 导致儿科疾病患儿在用药期间出现不良事件的药品涉及到9种。其中, 抗感染类药物在实际应用过程中引发的不良事件最多;不良事件会累及患儿的8大系统, 受影响最大的是皮肤及附件系统;轻度不良反应人数占90%以上, 并且50%的不良事件经过处理后能够完全治愈;性别构成没有任何差异, 但是, 3岁以下患儿是出现不良事件的主要人群。由此可知, 儿科是临床中药物不良事件的高发科室。在实际工作中, 应该根据儿科的实际情况, 采取有针对性措施, 有效预防和处理药物不良事件的发生, 从而保证患儿的用药安全。

关键词：儿科,药物不良事件,用药安全,疾病患儿

参考文献

[1]张海霞, 彭翠英, 蒋志, 等.125例儿科中药及类中药注射剂不良反应报告分析[J].儿科药学杂志, 2011, 17 (1) :46-47.

不良事件年度总结分析 篇8

【摘要】目的:探讨如何减少护理差错事件,追求有效护理干预措施。方法:调查2006年4月-2008年4月58例护理差错不良事件进行原因分析。结果:临床工作护士心理因素造成护理不良事件的主要因素。结论:加强职业道德教育,提高护士的需求层次,满足心理需要,注重心理疏导;管理者应倡导人性化管理,严抓薄弱环节,对定势心理影响下分析原因进行干预取得良好的效果。

【关键词】护理不良事件;心理因素;护理干预

护理差错就是诊疗护理工作中,医护人员的过失,给病员的造成一定的身体健康损害,延误了治疗时间。但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。因过失但未给患者身体健康造成损害,无任何不良后果者称一般差错。

为了有效防范护理不良事件发生,现就我院2006年4月-2008年4月58例护理不良事件进行了分析讨论,并针对性地进行相应因素干预。

1 临床资料

选取2006年4月-2008年4月就诊53468人次,发生护理不良事件58例,占就诊人数0.1%,一般差错57例(98.3%),其中用药错误9例(15.8%),处理医嘱错误28例(49.1%),采集标本错误10例(17.5%),照顾不周、监护不严或消毒不严造成差错10例(17.5%),严重差错1例(1.7%)。

2 护理不良事件常见的类型

2.1 三查七对不严造成用药错误(包括口服、注射、输液和外用)、错给、多给、漏给、少给。

2.2 未认真核对或有疑问(字迹不清、剂量不明、用法不当)未及时提出而造成医嘱处理错误或遗漏执行而影响患者治疗检查;不按规定执行口头医嘱,出现药物名称与剂量的错误。

2.3 采集血标本错误:错采、损失、丢失、误送标本。

2.4 照顾不周或监护不严造成的差错,包括饮食、排泄、清洁、环境等方面。如食物中毒、自杀、无故离院、烫伤、压疮、坠床、摔伤等。

2.5 无菌物品消毒不合格、医务人员不严格遵循无菌操作规程而造成院内感染。

3 护理不良事件的原因分析

造成护理不良事件的原因是多方面的,而本次分析结果主要是心理因素[1],常见于以下几个方面。

3.1 自卑心理:护士地位低,尤其是合同制护士待遇差,没有安全感,奉献精神得不到社会的普遍认可。造成护士自卑心理,行为消极,责任心不强而出差错。

3.2 焦虑心理:人的一生难免会遇到各种负性生活事件,如失恋、家庭不和、婚姻失败、人际冲突、工作和晋升受挫等增加了负性心理体验[2]。护理的服务对象是受疾病折磨的患者,尤其是精神科患者失去理智,采取封闭式管理,长期在这种环境中工作的护士正常情感得不到交流。同时护士要为患者提供人性化服务,但护士本身却得不到管理者人性化管理。易导致情绪焦虑,注意力不集中而出差错。

3.3 定势心理:定势心理是人们在实践中依赖于过去的经验和知识形成的,定势心理在不变的情况下对事物的知觉更迅速,但在已变的情况下就可造成对客观事物的知觉歪曲。如安瓿大小、颜色、剂量相同的氯化钠与氯化钾误取

3.4 过度紧张疲劳:持续紧张的工作会导致疲劳,一方面大量的外部刺激使人的感觉逐渐变得迟钝,兴趣和注意力下降,如处理大量的医嘱,执行大量的治疗等[3],另一方面与人的身体状况有关。频繁的夜间轮班引起睡眠不足、睡眠节律紊乱导致过度疲劳,使人知觉反应和活动能力下降,工作效率降低,不知不觉地出差错。

3.5 厌倦心理:护理工作单调、繁琐、任务重,外出进修学习机会少,尤其是精神科护士,以看管患者为主,技术性不强,护士对工作缺乏兴趣,被动承担工作而出差错。

3.6 抵触情绪:来源于诸多方面,如自我利益受损,对领导者管理误解,对各种变化缺乏适应。抵触情绪易导致组织纪律松散,牢骚满腹,工作被动而出差错。

3.7 自责心理:护理工作任务重,责任大,风险高。难免会出差错,一旦出了差错,将面临着承担责任、经济处罚,此时护士易形成自责心理,懊悔不已,形成沉重的心理负担而再次出差错。

4 干预措施

4.1 加强职业道德教育,提高护士的需求层次,培养护士的敬业精神及浓厚的工作兴趣。

4.2 注重心理疏导:首先积极鼓励受挫护士将不良情绪适度地进行宣泄,让其释放出来,使情绪处于稳定状态,宣泄的方式很多,可向知已倾吐,也可采用写日记、运动等形式宣泄。管理者既要懂得宣泄机制,又要学会倾听技巧,做护士的知己。其次要帮助适应。当护士出差错时,管理者不应只是单纯指责及经济处罚,而应在心理上给予安慰,与其共同分析出差错的原因,总结经验,使其放下包袱,以良好的情绪投入工作。

4.3 管理者要具有情绪的自控性,人际关系的处理能力,对挫折的承受力,自我了解程度以及对他人的理解与宽容;管理者要学习批评艺术,留心对方的情绪反应,先明确提出明显需要改进的问题,并进一步针对问题提供解决方法,与护士多沟通,让其说出心底的感觉和想法,在彼此沟通中,应理解别人的观点并注意宽容;管理者应合理使用权力,加强自我修养,用自己高尚的品格、渊博的知识、卓越的才能及与护士友好的关系来调动他们的积极性,鼓舞他们来和自己一起去达到预定的护理目标。

4.4 满足需要:管理者要学会了解人们在不同时间和不同条件下的不同层次需要,根据需要考虑管理措施,如改善工作环境和条件,以满足护士成长和自我实现的需求;为护士解决后顾之忧,如给合同制护士增加待遇,交养老保险等。努力为护士提供进修学习机会,鼓励护士利用业余时间参加自学考试及夜大学习,晋升、晋级给予一定的倾斜政策。为此,护士长应关心护士的思想、工作和生活情况,发现问题及时解决或向有关部门反映,解决思想问题和实际问题。

4.5 倡导人性化管理,管理者应根据不同情况、不同时间、不同对象采取不同的领导方式,充分发挥护士的主观能动性,首先让护士参与病房管理,增强主人翁意识,变被动承担工作为主动承担工作,提高工作积极性。其次实施管理时做好解释工作。如实施新计划,管理者应讲明实施新计划的目的、方法,使大家了解管理者的意图。最后,管理者要虚心听取各种意见,及时纠正工作中的失误,对不合理意见做好解释工作。管理者要尊重爱护下属,在科室营造一种相互帮助、相互关心的融洽气氛,同时丰富护士的业余生活,组织多种形式的活动,如体育运动、文艺活动、茶话会等,增加情感交流的机会。调整班次,变单调的班次为各种班次轮换,变前后夜班连上为前后夜班错开上等。

有利于消除疲劳,提高工作兴趣,减少差错发生率[4]。

4.6 严抓薄弱环节:对定势心理影响下易发生差错的薄弱环节加强管理,对各类物品、器械、药品定点放置,专人保管。对各项操作、护理文件书写进行规范化管理,严格执行查对制度。

参考文献

[1] 宋慧娟,刘雪琴,李漓等.45例护理不良原因分析[J].中国护理管理,2008(8)7:56-57

[2] 汤日晓、于小漪.常见的不良护理心理分析[J].实用全科医学, 2006(2)1: 242-242

[3] 黄水清,张小庄,聂川.护理不良事件发生原因分析[J].医院管理论坛,2008(8)3:151-153

[4] 赵永新.静脉输液可能引发的医患纠纷及防范措施[J].中国医院药学杂志,2005(25)12:1130-1132



不良事件年度总结分析 篇9

一、第一季度共发生护理不良事件10例，其中内科4例、外科

31、例、手术室3例。

内科：

1、新护士对药物治疗效果不了解，导致患者对医护人员产生不信任感。

2、输液泵出现故障，护士未及时发现，未及时巡视致输液时间延迟30分钟。

3、第一次未仔细核对患者姓名导致给药错误，再次核对发现有误，及时更换，未造成事故。

4、左氧氟沙星与其它药物用同一个输液器静滴，巡视病房时另一名护士及时发现，未造成不良后果。

外科：

1、术前口服25%甘露醇250毫升发现标签不清，及时给与更换，未发生不良后果。

2、患者调床后护士未及时更换床头卡，责护扫床时发现及时调换，未发生给药等错误。

3、剖宫产术后患者因宣教不到位及未做风险评估，患者下床活动时突然感觉全身无力，休息后好转。

手术室：

1、电刀负极板连接不当，导致使用时负极板无效。

2、输入引流液输尽护士玩手机未发现经他人提醒更换。

3、因未及时清点器械，遗落掉入抽屉止血钳，打包时发现查找。

二、对不良事件的原因分析：

1、新护士业务不熟练，基本知识掌握不足，责任心不强

2、对各种仪器设备护士长未建立维修登记本。

3、核心制度学习不到位

4、护士责任心不强

5、护士长监管力度不严

6、护士工作松懈，不认真

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验教训，利用晨会等时间传达整改措施，及时防范。

2、护士长养成自检自查习惯。

3、及时巡视病房，不能流于形式，互相巡视（你的病房我巡视，我的病房你巡视）

4、加强科室自行学习核心制度，尤其是交接班制度、三查七对制度，各班护士加强责任心

5、建立器械维修登记本。

6、及时发现问题，及时解决问题。

1.新上岗护士虚心学习，认真查对，核实各项工作。

第一季度发生不良事件10例，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理

不良事件年度总结分析 篇10

2009年度药品不良反应监测工作总结

今年以来，我局不断加大措施、健全组织、完善制度、强化督导，促进了药品不良反应监测工作的顺利开展，取得了一些成绩，为做好药品不良反应监测工作作出了积极努力，现总结如下：

一、加强领导 明确任务

为了加强对我县药品不良反应监测报告工作的领导，经与县卫生局协商，调整魏县药品不良反应监测工作领导小组，由陈昱宏同志担任组长，刘孟学、刘付林两位同志担任副组长，领导小组办公室设在魏县食品药品监督管理局稽查股，负责全县药品不良反应监测工作的组织、协调、督报工作。

我县的药品不良反应监测工作，在领导小组的领导下，县食药监局与卫生局通力合作，相互配合，在年初就联合召开了会议，进行安排部署，将目标任务层层分解，切实做好药品不良反应监测数据的分析评价以及药品不良反应的宣传培训和信息的收集、上报工作，推动监测报告工作广泛、深入、扎实的展开。

二、健全组织，完善制度。

我们根据市局和市ADR监测中心的工作部署和领导要求，为

确保全县药品不良反应监测工作的健康顺利开展，通过不断加强组织建设、制度建设和人员培训等三项措施，促进了全县ADR监测工作正常运转，具体如下：

一是建立健全药品不良反应监测报告的体制和工作机制，由县食药监局与卫生局联合下发了《关于加强药品不良反应监测报告工作的通知》，要求各涉药单位成立药品不良反应监测领导小组，建立药品不良反应监测站（点）；每个企业或单位要确定1-2名药品不良反应监测联络员，具体负责本企业、本单位与县食药监局和卫生局的联系沟通工作，实行月报制度和督报制度，规定每月的26日为报送日，在报送日前安排专人督促各单位按时上报，各单位在规定日期集中报送监测信息，杜绝漏报、瞒报、不报现象。

二是建立药品不良反应监测信息员库，将药品不良反应监测网延伸到乡镇卫生院、专科医院、零售药房、个体诊所及农村卫生室。各信息员要做到反馈灵敏、报告及时，形成层层有人管、层层有人抓的良好局面，使我县药品不良反应报告及监测工作再上新台阶。

三是加强培训，我局派负责药品不良反应监测信息收集工作的同志参加了省ADR中心组织的药品不良反应监测培训会议，同时又多次组织各单位有关人员学习药品不良反应的法律

法规和ADR相关知识，明确了开展药品不良反应报告和监测工作是医务工作者义不容辞的责任，通过这些有效措施，提高了他们的认识，丰富了专业知识，增强了对做好监测工作的使命感和责任心。

2009年度，我局共上报药品不良反应检测病例230例，圆满完成了全年任务，同时，对各个监测站、点的信息上报情况进行了认真审核，未发生一起漏报、瞒报、迟报现象，上报率达100%，做到了准确、科学、及时，而且不断提高了监测报告的质量和水平。

以上是我们在药品不良反应监测工作中所采取的几点做法，虽然取得了一定成绩，但还存在一定的问题，在2010年，我们要进一步完善措施，狠抓落实，努力提高全县药品不良反应监测水平，按照省市局要求，坚决完成每百万人口平均报告数全年不低于500份的任务，为保障广大人民群众身体健康、促进医药经济发展，做出我们积极的贡献。

不良事件年度总结分析 篇11

【关键词】精神科；护理不良事件；因素分析；防范对策

【中图分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0233-01

护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。有研究資料显示，精神患者是一个特殊的群体，由于不能正确理解和处理客观事物而出现自杀、自伤、他伤、逃跑、破坏、毁物等异常行为，护理人员稍有不慎，容易发生护理不良事件。为了了解精神科护理不良事件发生的相关因素，本文选取某医院 2012年 1 月～2013年 12 月住院患者发生的护理不良事件 62 例进行分析，现将结果汇报如下。

1资料和方法

1.1 一般资料

本组护理不良事件 62 例，其中男 37 例，女 25 例。

1.2 方法

对某医院两年来经上报登记、进行讨论分析并处理的护理不良事件进行统计学描述，并采用 SPSS13.0 统计软件对上半年和下半年发生的护理不良事件进行对照分析；对疾病所致和工作人员失误护理不良事件也进行了对照分析。

2结果

2.1 每年都有相同数目但不同性质的护理不良事件发生 ，且下半年较上半年高，差异有显著性意义。

2.2 疾病所致护理不良事件较护理人员工作失误所致护理不良事件对照结果分析。

3讨论

护理工作是一项涉及维护和促进人的健康的医疗活动，具有专业性，服务性的特点，护理工作直接关系医疗安全和人体健康。精神病患者因其思维及认知障碍，易发生护理不良事件。本文通过对62 例护理不良事件分析，发现每年都有相同数量而不同性质的护理不良事件发生，且下半年较上半年高，对照结果有显著性意义，P<0.05。可见下半年护理不良事件易发生，可能与季节有关，患者病情反复，住院患者多，同时节假日多，工作人员因休假而减少，家属探视，患者频繁，使患者不能安心住院有关。因此要加强下半年护理人员的编制，改进护理班次，进行弹性排班，增加节假日护理人员的数量，从而减少护理不良事件的发生。从疾病所致护理不良事件与护理人员工作失误所致护理不良事件对照结果发现，疾病所致护理不良事件 45 例，占 72.58%，护理人员工作失误所致护理不良事件 17例，占 27.42%，疾病所致护理不良事件较护理人员工作失误所致护理不良事件高，差异有显著性意义（P<0.05）。在疾病所致护理不良事件中常见的有三种，即自伤、外跑和伤人，其中自伤 24 例，占疾病所致护理不良事件的 53.33%；外跑 8 例，占 17.78%；伤人 7 例占15.56%。因护理人员工作失误所致 17 例护理不良事件中常见的有发错药 5 例，占因护理人员工作失误所致 护理不良事件的 29.41%，安全检查不严 4 例，占 23.53%。由此发现精神科护理不良事件的发生有其不可预见性，精神患者由于其特殊性，对待客观事物因幻听、妄想而不能正确理解和处理而出现自杀、自伤、他伤、逃跑、破坏、毁物等异常行为是发生护理不良事件的关键因素。

临床发现在自伤的 24 例患者中以头撞墙受伤缝合的 11 例，其次为砸碎玻璃划伤 6 例、服毒 5 例、跳楼 2 例，这可能与目前的封闭式管理有关系。目前除了封闭式管理，安全检查也较严格，患者自伤就会采取以头撞墙为主要方式。所以护理人员要做到 认真学习精神疾病知识，掌握本科患者病情、诊断，对有自杀、自伤、伤人、外跑企图的患者给予针对性的 护理，增加护理人员数量，加强巡视，使患者的活动不脱离工作人员的视线，这样就可及时有效的发现和救治自伤的患者，同时还要加强急性期患者的治疗包括药物治疗、电痉挛治疗，尽快控制精神症状，同时辅以心理治疗，给患者以心理支持，增强患者的安全感，从而减少护理不良事件的发生；安全护理是精神科护理工作的重要组成部分，也是护理人员护理精神障碍患者的重要环节。从护理人员工作失误所致安检不严 4 例护理不良事件中，提醒医护人员要加强安全管理，即病室环境的安全，危险物品和药品的管理，晨晚间护理中的安全检查及患者和家属的安全宣教工作要落实到实处，也能有效预防护理不良事件的发生；目前由于护理模式的改变，新进的护理人员多是临时护士，使护理梯队不稳定，因此要加强新人的培养，提高护士心理素质，同时要着重培养护理人员的工作责任心，做好三查七对，减少发药错误，同时强化安全意识，通过巩固医务人员的安全意识将减少临床意外事件的发生，因为安全意识是护理和患者安全的重要前提。

参考文献

[1]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析和对策[J].中华护理杂志，2010，2（45）：130-131.

[2]宋燕华.精神护理障碍学[M].人民卫生出版社，2004.4-7.

252例宫内节育器不良事件分析 篇12

1. 常见宫内节育器的分类及其作用机理

1.1 惰性宫内节育器

1.1.1 介绍

惰性宫内节育器是用惰性材料制成的，如不锈钢、塑料尼龙类和硅橡胶等。其理化性能稳定，本身不释放任何活性物质，如金属单环、麻花环、混合环、节育花、宫形环、太田环、蛇形节育器等。近期妊娠率和脱落率均较高，国内外已渐趋淘汰，而以活性节育器取代之。

1.1.2 作用机理

惰性宫内节育器作为异物刺激子宫内膜，引起无菌性炎症和异物性反应，子宫内膜及子宫液中中性粒细胞、异物巨细胞、单核细胞和吞噬细胞或其溶解产物改变了子宫腔液和输卵管液的生化组成，损害配子或受精卵存活，从而阻止妊娠。

1.2 活性宫内节育器

1.2.1 介绍

活性宫内节育器是指利用节育器为载体，带有铜或锌等金属、孕激素、止血药物及磁性材料，置入宫腔后，体内能缓慢释放活性物质，从而增加避孕效果，降低副作用的新一代的宫内节育器。

1.2.2作用机理

带铜宫内节育器具有与惰性宫内节育器相同的作用，且引起的子宫内膜炎症反应更明显。由于铜的缓慢释放，干扰了子宫内膜的酶系统，改变了分泌期内膜中的碱性磷酸酶、碳酸肝酶和β透明质酸酶的活性，这些酶是孕卵着床的必备条件；铜离子干扰子宫内膜对雌激素的吸收，并增加子宫肌的收缩，不利于受精卵着床；同时铜离子改变宫颈粘液的生化组成，影响精子获能，从而提高了避孕效果。

含孕酮宫内节育器通过干扰子宫内膜的周期，使子宫内膜具有较高的孕激素水平，引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化而不利于着床。而每日释放的65ug黄体酮并不影响排卵，血浆中也不能测到。

2. 资料与分析

2.1 不良事件选择

选择国家药品不良反应监测系统中医疗器械不良事件监测数据库2014年1月1日至2014年8月31日上报的有效报告进行数据统计和分析。

2.2 数据分析

对上报的不良事件报告，按照IUD的使用年龄、IUD的类型、不良事件的主要表现等进行统计和分析。

3.结果

3.1 患者年龄分布

252例不良事件报告中，患者年龄分布于21至54岁之间。具体分布见表1。

3.2 IUD的类型

IUD的分类有很多，本次分析的报告集中在表2的几种类型。

3.3 不良事件表现情况

统计发现不良事件的表现主要有宫内妊娠（带器）、宫内妊娠（不带器）、月经间期出血/点滴出血（甚至导致贫血）、月经过多、腰酸背痛、下腹痛、感染、宫内节育器完全脱落。不同表现的分布情况见表3。

4.讨论

宫内节育器因其安全、有效、简便、经济、可逆，成为我国育龄妇女的主要避孕措施，目前约有70%妇女选用IUD作为避孕方法，占世界IUD避孕总人数的80%[1]。但有报道指出，近几年已婚育龄妇女采用宫内节育器避孕的数量呈逐渐下降趋势，通过分析发现相关不良事件的发生是影响这一趋势的重要原因之一。

惰性宫内节育器，由于脱落率高，易发生意外妊娠，所以1993年国家计划生育委员会通知，停止生产和使用惰性宫内节育器。含铜宫腔型宫内节育器是使用最广泛的一种活性宫内节育器之一，出现的不良事件也是最多的一种。元宫型宫内节育器由于其本身的形状限制，置环后容易丢失，近几年在临床上使用数量逐年下降，基本淘汰。但宫腔型宫内节育器会发生众多不良事件，经过比较分析是由于上环难度大，对上环位置的确定有一定难度，对临床医生的要求比较高，产生了一定的影响。新型的含孕激素宫内节育器是将载于宫内节育器的孕激素缓慢恒定地释放到子宫腔内，从而提高了避孕效果，并可明显减少出血，所以出现的不良事件较少，临床较推荐此类型的节育环。

出血主要包括月经间期出血/点滴出血、月经过多、贫血等。主要原因可能是放置宫内节育器后，由于机械性压迫引起子宫收缩，导致纤维蛋白溶解酶活性增高，打破了正常的凝血和纤溶系统的平衡，视其破坏程度，引起不同程度的出血。少量不规则阴道出血无须治疗；出血量多或者月经量过多，可给予抗纤溶的6-氨基己酸药物治疗；经药物治疗无效者，可将宫内节育器取出，必要时需进行抗感染处理。

疼痛主要包括下腹痛、腰酸背痛和性交痛等。主要原因是子宫受节育器的机械性压迫、子宫为排除异物，或出现巨噬细胞等，特别是在选择的宫内节育器过大或未放入宫底时，疼痛会更加明显。下腹痛、腰酸背痛多见于放置宫内节育器术时及放置初期，轻者略感隐痛，重者呈痉挛样疼痛、下腹坠胀痛及腰背酸痛，以后逐渐好转；也可因受术者精神紧张，痛阈较低，使疼痛感特别明显。性交痛，常因宫内节育器的尾丝过硬、过短或过长，末端露于宫颈口，性交时可刺痛男方龟头引起疼痛。

意外妊娠，常见情况为宫内妊娠（带器）和宫内妊娠（不带器）。无论是从身体角度还是心理承受，这种情况的发生给妇女带来的伤害也是最大的。监测报告显示，60例宫内妊娠（带器）的报告中有50例是由于宫内节育器发生了下移，占比高达83.33%。B超检查显示节育器上缘距宫口外缘2厘米是临床的诊断标准。2～2.5厘米为临床观察期，应注意加强随访；超过2.5厘米应取出宫内节育器。另外还有2例宫内妊娠（不带器）的报告，造成了宫内节育器的完全脱落，这主要是受术者宫口过松、体力劳动过强、过大及放置宫内节育器后月经过多造成的。

综上所述，通过长期有针对性的不良事件监测对于宫内节育器的临床使用是有重要作用的。首先，在手术前要根据患者本身的情况选择合适的宫内节育器，包括材质、尺寸、规格、型号等；第二，手术后要加强随访工作，早发现早处理，将风险降到最低；第三，随着技术不断地发展，根据不良事件发生的情况，进一步研发和设计更为安全有效的新材料、新方法的宫内节育器，提高节育质量。

参考文献

[1]乐杰妇产科学第7版北京人民卫生出版社,2008,1:364.

[2]谢淑雯4种活性宫内节育器放置7年的临床评价,现代医药卫生,2005,21(6):645-646.

不良事件年度总结分析 篇13

根据《XXXXXXXXXXXXX》（XXX【XX】XX号）文件精神和要求，结合我项目部的实际情况对此项工作进行了认真总结、评估和分析，现将有关情况汇报如下：

一、基本情况

本年度，在认真贯彻落实上级部门有关应急管理的各项规定，严格制定应急管理预案的基础上，成立了应急小组，储备了充足的应急物资。全力保障全体参建人员的人身安全和有效提高防范处置突发事件的能力。

（一）自然灾害，全年无自然灾害发生。

（二）安全事故，我项目部高度重视安全生产工作，对施工现场，驻地等，不定期进行隐患排查，对查出的安全隐患进行限期整改。按照“分类管理，分级负责”的原则，加大工作力度，严格按照排查整改标准和要求认真组织实施，坚持全方位排查，全面、细致、深入，不留死角。在大家的共同努力下，全年未发生安全生产事故，安全生产保持平稳态势。

（三）突发公共卫生事件方面，严格采取防控措施，预防各种传染病，切实有效维护了全体参建人员的生命安全。截止目前，我项目部未发生任何突发公共卫生事件。

（四）突发社全安全事件，积极做好突发事件应对工作，开展群体性事件预防，妥善处理内部矛盾，着力解决作业人员的切身利益问题。全年无群体性事件。

二、应对工作总结评估

高度重视应急管理工作，明确应急体系建设的目标，原则，任务以及重点项目。切实加强组织领导，完善应急预案体系，健全应急管理体制、机制。

加强领导，落实责任。我项目部成立应急领导小组，由项目部主要管理人员组成，协调各部门对突发事件风险隐患进行认真排查和整改。进一步细化任务，明确分工，落实工作责任。通过集中排查，全面、准确掌握各类突发事件风险隐患情况，制定措施，及专人督办，有效消除和控制风险隐患，从源头上预防和减少突发事件的发生，最大限度保障作业人员的生命财产安全。

对容易引发自然灾害、事故灾难和卫生事件的危险源，危险区域，以及可以诱发社会安全事件的矛盾纠纷和不稳定因素不时之需行普查登记，分析评估、整改治理。不放过一个风险，不漏掉一个隐患。对排查发现的风隐患制定具体的整改措施，达到可防可控并进一步消除隐患。同时建立健全各项安全规章制度。对特种设备，做到经常检查、维修，发现故障及时排除，保证设备不带病运行。汛期严格落实值班制度做到防汛物资、人员、措施三到位，确保作业人员的生命财产不受损失。

细化预案，加强演练。重点抓好应急预案准备工作。通过隐患排查整改，及时总结经验，创新思路。不断加强应急管理机制建设地，进一步健全应急管理组织体系，强化应急管理职能，使应急管理工作进入常态，稳态，建立突发事件风险隐患排查和整改工作的长效机制，不断增强排查整改的效。本年度我项目部开展了防汛、防火应急演练。通过事件模拟演习，积累了应急处置经验，提高了应急救援队伍应急处置能力，提升了应急队伍综合素质。

三、存在的问题及工作建议

当前，我项目部安全形势虽然总体平稳，但施工环境复杂，我们必须始终保持清醒的头脑，不断增强责任感、紧迫感和使命感，扎实做好应急管理的各项基础工作。

1、进一步强化应急救援队伍建设。已有的要根据实际情况适度扩大，抓好经常性训练，增强专业救援队伍的整体素质。

2、加强教育培训，安全教育培训工作可以提高各级人员的安全意识：加强班长及作业人员的安全教育培训工作，提高他们对安全生产方针的认识，增强安全生产责任制和自觉性，促使他们关心重视安全生产，积极参与安全管理工作。

安全教育培训工作可以有效地遏止事故，安全教育培训，通过灌输各种各样的安全意识，逐渐在人的大脑中形成概念，才能对生产环境作出安全或不安全的正确判断。安全教育培训工作可以大大提高队伍安全素质：通过安全教育培训工作完成“要我安全”到“我要安全”最终到“我会安全”质的转变。

不良事件年度总结分析 篇14

总结评估报告

2010年以来，我局高度重视突发事件应对管理工作，着力加强应急预案体系和制度建设，全面提高保障森林防火公共安全和处置突发事件的能力，并逐步走向规范化和制度化轨道。根据黔府办电[2010]279号“省人民政府办公厅关于做好2010年度突发事件应对工作总结评估的通知”要求，现就我局2009年突发事件应对工作评估报告如下：

一、基本情况

2010年来全区共发生森林火灾13起（一般火灾11起，较大火灾2起），过火面积26公顷，受害森林面积2.66公顷，森林火灾受害率0.11‰（远远低于地区下达0.68 ‰的指标），投入扑火人工1350个，出动扑火车辆716余次。由于及时应对处置措施得力，全区未发生重大和特大森林火灾,未出现扑救森林火灾人员伤亡事故。

二、应对工作总结评估

1、组织领导。局党组高度重视森林防火工作，成立了森林防火领导小组，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，并确定了具体工作人员。多次在党组会议、职工大会上安排部署，并召开专题会议研究森林防火工作。

2、预案建设。对应省、地区和管委会等相关各类应急预案，根据实际情况变化，及时补充修订相关预案，进一步 1 完善预案体系。明确各类突发森林防火事件的防范措施和处置程序，增强预案的针对性、操作性和实用性，尽快形成覆盖全区森林防火应急预案体系。

3、队伍建设。全区组建了三支专业森林防火队伍，其中，森林消防大队队伍一支，队员30人，武警消防队队伍一支，队员20人，特巡警防暴队队伍一支，队员50人；乡村半专业扑火队61支，队员1220人，煤矿森林扑火队伍37支，队员740人。并且针对专业森林防火队和各森林防火成员单位实际，在全区胜利开展了森林防火应急演练；针对全区森林防火特色，开展森林防火骨干培训四次，参训人员200余人，覆盖全区各单位、各村。

4、经费投入和物资保障。二月份，购置防火阻燃服80套、风力灭火机8台、油锯3台、割灌机16台、二号工具3000把、灭火弹1200箱等物资，十一月份管委会预算100万元防火经费作为今冬明春森林防火工作的保障经费。

5、监测预警。通过制定工作方案对各成员单位、各乡、九龙山林场、各煤矿企业进行大检查，通过强化监督检查，做到以查抓落实，有力地促进了全区各项防扑火措施的进一步落实。从检查情况看，今年各地领导重视，责任落实，人员到位，措施严密，控制有效。传统上坟放鞭炮、烧纸钱、点香烛现象比往年大为减少。取而代之以鲜花、水果等文明祭祖方式明显增多，野外火源得到了较好控制。

6、应急处置。增加应急队伍人员，搞好业务、技能培训，提高应急队员的应急能力。并与全区各机关单位联合组 织成立应急防火分队，发挥应急办事机构职能作用，加强与有关单位的协调联系，建立联动协调制度，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。

7、调查处理。加了大火灾案件查处力度，严厉打击火灾肇事者和火情引发者。风景区公安局、森林公安派出所明确任务、制定出切实可行、操作性强的组织实施方案，把火因调查、侦破火案、抓捕火犯三步工作，摆上重要的日程。在调查火因时，乡、林场、林业部门，公安部门密切配合，在火情发生后及时破案。

8、科普宣传。注重宣传实效，制订宣传计划，充分利用各种宣传工具和途径，采取经常性宣传与突击宣传，一般性宣传与重点宣传，固定式宣传与巡回宣传、上门宣传相结合的方式，广泛进行宣传，以进一步增强群众森林防火责任意识、防范意识和依法安全用火意识。

三、存在的问题及工作建议

1、隐患排查有待进一步加强。加大乡村林区火灾隐患排查，加强核心花区火灾治理。

2、在提高群众森林防火责任意识和忧患意识的工作上，工作力度有待进一步加强。森林防火工作是一项全社会都需积极参与才能完成的系统工程，特别是林改结束后需要每个村林权所有人都担负起森林防火工作的主体责任，需要发挥每个公民的主人翁精神。

3、基础设施的建设需要加大建设力度。需增设防火隔离带，清灌除杂，核心花区增加游步道，修建消防水池，建立视频监控指挥中心，增配山区森林防火消防车。

四、典型案例分析

2010年2月9日下午7点整，百里杜鹃风景名胜区大水乡高潮村张家箐丫口发生一起森林火灾，接到报警电话后，百里杜鹃党工委、管委会高度重视，党工委书记黄家耀亲自指挥调度，管委会主任熊灿平，副书记杨桦、副主任黄中举等领导亲临现场指挥扑救。虽然火灾发生地是密集的茅草，火势太大，但是，在管理区党工委、管委会、林业局以及乡、村、组的通力配合下，克服了重重困难，于晚上10点40分将火全部扑灭。

后经大水乡派出所和百里杜鹃林业局林政执法人员工作人员于2010年2月10日上午实地调查取证，火灾发生原因系当地村民肖元珍烧土灰所致，火灾肇事者已承认过失纵火的全部事实。

次日，大水乡派出所将火灾肇事者肖元珍逮捕，百里杜鹃公安局对肇事者进行了相应的刑事处罚。

通过案例反映出一些问题：野外用火管理还得继续加强，森林防火宣传教育工作还应该继续，应加大防火基础设施建设力度。

材料中，第一时间发现火情时，党工委、管委会领导的统一调度，各单位组织的通力协作使得我们迅速的扑灭了火 灾。反映出了我们的预案建设、火情监测、应急处置和队伍建设等方面的工作已经落到实处。