护理不良事件分析方法

护理不良事件分析方法（通用10篇）

护理不良事件分析方法 篇1

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

护理不良事件分析方法 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源

统计2009年—2010年护理系统发生并上报的护理不良事件, 共82例。按不良事件不同类别分类统计, 进行资料整理。

1.2 方法

采用回顾性调查方法, 对95例不良事件进行回顾性分析。利用根本原因分析法, 对护理不良事件发生的原因进行分析。

1.3 统计学方法

一般描述性统计及百分率。

2 结果

护理不良事件发生由高到低依次为给药错误20例占24.39%, 管路滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%, 烫冻伤9例占10.98%, 投诉、意外死亡、其他分别为7例, 各占8.54%。

3 讨论

3.1 建立非惩罚性护理不良事件上报体系

无惩罚呈报属安全文化范畴, 是指在差错发生后, 不是惩罚犯错者, 而是寻找导致差错原因, 改进相应流程。其目的一方面从经验中学习, 另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[2]。因此, 主动上报是实现改进的前提, 它需要护士转变理念, 清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生, 对护理安全有预警作用。不良事件报告系统可分为强制和自愿两种形式[3]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门, 在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式, 包括导致病人伤害或伤害非常小的差错 (包括临界差错) , 是前者的重要补充, 也是最难被暴露的部分。护理事件上报可有多种形式, 如网络直报、电话上报、书面上报等。

3.2 归因分析

调查显示, 护理不良事件排在前3位的是:给药错误、管路滑脱、跌倒, 与李香娥[4]调查结果相似。在82例护理不良事件中, 给药错误发生频率最高20例, 占24.39%。分析原因:①人力不足, 床边双人核对未能落实导致事件发生。如床边治疗时, 无双人核对致给药对象发生错误。未根据住院病人数量安排足够的人力, 导致护士在工作时“赶”工作, 如转抄医嘱时剂量、用法错误, 漏写皮试等。②工作流程有缺陷, 如医嘱为甘露醇125 mL静脉输注, 执行时未将剂量按医嘱要求配制好, 而是将250 mL的液体直接给病人接上, 输半量再将其换下, 导致输入剂量错误。又如口服的液体无标示, 导致口服药液用做静脉给药。③护士安全核对意识缺失, 无落实“三查七对”制度, 如转床病人病历资料无及时标注转床, 医嘱录入时只看床号, 导致录入错误;查对时只查对床号, 未查对姓名, 最终导致用药错误。研究显示[5], 护士自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素, 而护士缺乏安全核对意识是导致不良事件发生的重要的间接因素。改进措施:首先进行弹性排班, 保证治疗护理高峰时段人力充足, 落实好查对及床边双人核对制度。其次对护士进行职业安全教育, 安全查对制度不仅是保护病人安全, 同时也是保护护士职业安全。再次改进工作流程, 严格按医嘱药物剂量配制药液, 防止执行剂量不准确。

管道滑脱17例, 居第2位, 占20.73%, 脱出的管道有胃管、尿管、PICC管、气管插管和气管套管。分析原因:①镇静药品剂量不足, 病人躁动致管道滑脱或拔出居首位, 为8例。②清醒病人难以耐受不适, 自行拔管7例。③固定方法不正确或不稳妥致管道脱出2例, 如PICC置管病人对3 M贴膜过敏, 皮肤骚痒, 无使用保护套固定, 病人睡眠中挠抓皮肤时将管道拉出。又如气管套管固定过松, 病人剧烈咳嗽时套管脱出。因此, 带管病人需加强与医生的沟通, 防止因病人躁动意外脱管;其次固定方法应正确稳妥, 保证做到有效固定;清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害, 取得病人的主动配合。

跌倒15例, 居第3位, 占18.29%。对病人年龄进行统计显示, <70岁3例, ≥70岁12例, 占80%, 高龄病人是跌倒的高危人群。改进措施:制订防跌倒相关措施, 其中住院年龄≥70岁的病人, 入院24 h完成防跌倒评估, 以识别高危病人。其次, 提高护士的评估能力, 准确识别高危病人, 有针对性地开展安全教育, 如使用镇静药物易致跌倒, 应告知服药的时间, 服药后注意事项, 得到病人的配合, 提高病人防跌倒的依从性。

发生烫冻伤9例, 占护理不良事件10.98%。老年病人热水袋烫伤5例, 术后病人热水袋烫伤3例, 冰敷降温时致冻伤1例, 老年病人和术后病人是住院病人烫伤的高发人群。其中7例是家属擅自给病人使用热水袋造成。因此, 手术病人术前、老年病人入院时应做好家属的宣教工作, 勿自行给病人使用热水袋, 尤其目前市场上出售的电热水袋, 使用时温度较难掌握, 而老年病人皮肤感觉功能减退, 对热不敏感, 极易造成烫伤。

在7例投诉事件中, 院内工作人员投诉2起, 住院病人投诉5起。分析原因:服务态度不满意4例, 技术操作原因3例。因此, 需提高护士的语言沟通能力, 提高服务意识。低年资护士加强技能训练, 注意新老搭配的排班原则, 工作中互补。其次在工作高峰时段安排充足的人力, 避免护士因“赶”工作影响工作质量。

4 小结

建立非惩罚性护理不良事件上报体系, 目的是从经验教训中学习[6,7,8,9,10], 有助于护理管理者及时了解并掌控护理事件, 及时采取主动的干预措施, 有效减少恶性事件发生, 减少不良后果。归因分析是以结果为导向的护理管理, 通过统计分析, 可以发现事件发生的原因, 并针对问题采取相应措施, 使护理安全质量得到提高。

摘要：[目的]通过对护理不良事件的归因分析, 寻找护理不良事件发生的薄弱环节, 为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法, 对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计, 用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%, 管道滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析, 采取有效的干预措施, 减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生, 能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,归因分析,护理管理

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[2]徐慧敏, 黎萍, 徐勤蓉, 等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院, 2010 (4) :65-67.

[3]Michael RC.Why error reporting systems should be voluntary[J].Brit Mde, 2000, 320 (737) :728-729.

[4]李香娥.43例护理不良事件的原因分析和防范措施[J].护理实践与研究, 2010, 7 (19) :69-71.

[5]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

[6]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].医院管理杂志, 2006, 22 (6) :425-427.

[7]戴慧珊, 施雁, 毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究, 2009, 23 (8B) :2137-2138.

[8]吴君, 黄正新, 黄小红, 等.护理不良事件报告表的设计[J].护理研究, 2011, 25 (6B) :1537.

[9]肖爽, 赵庆华, 肖明朝, 等.不良事件信息化管理在护理安全管理中的应用[J].护理研究, 2011, 25 (3B) :726-727.

护理不良事件分析方法 篇3

【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理

护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。

1.2方法

1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。

登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。

登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。

1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。

1.3 统计学处理

本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。

3 討论

2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。

本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。

参考文献

[1]袁晓丽，江智霞，酒井顺子等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009，24（8）：726-728.

[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.

2011年护理不良事件成因分析 篇4

一、2011年不良事件统计：共3例，使用高危药物（50%GS）发生药物外渗1例，发生针

刺伤（拔针时刺伤家属）1例，非计划性拔管（胃管）1例。

二、3例不良事件成因分析：

（1）全部是发生在夜班，（2）都发生在交接班期间，（3）发生在低年资护士值班期间

（4）发生在一些有思想负担的人员身上。（5）不遵守操作规范，有行心理。（6）约束方法不当。（7）没有落实好宣教工作及预防措施。

原因：（1）夜班缺少监督，护理人员缺乏慎独精神，工作马虎。

（2）夜班护士易出现精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表现。

（3）没有落实好交接班前巡视，床边交接班及分级护理制度等。

（4）低年资护理人员缺乏临床经验，前瞻性管理意识。

（5）没有落实好宣教、告知工作或患者、家属不清楚宣教内容。

（6）当班带教工作及护理三级查房未及时落实。

三、整改措施：

（1）加强护士慎独精神教育，多关心护士生活、心理变化，及成长提供及时帮助。

（2）加强对重点时段、环节、内容、人物的监察，及时提供指导或支援。

（3）严格执行各项护理核心制度，加强制度培训。使人人掌握。

（4）落实好低年资护士带教、培训，及时落实三级护理查房，为护士提供预防措施并及时

评估措施有效性。

护理不良事件分析方法 篇5

一、总结

2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。

二、原因分析

1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通

不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警

觉。

2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到

位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对

护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不

足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情

观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

三、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不

良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析

会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

四、护理不良事件报告表填写不足之处

1、不良事件发生的经过记录不详细

2、姓名写错的应详细记录为“xxx”

3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等

4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况

5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等

6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部

7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足）

护理不良事件分析方法 篇6

时间：2015-5-5

地点：六楼会议室

主持：曹广菊 参加人员：

本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。存在问题：

护理不良事件一：

外二科

患者床号：041 ；姓名：李永娣；性别：女；年龄：64岁；诊断：右侧坐骨囊肿 事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。

护理不良事件二：内儿科

患者床号：80床；姓名：邓文权；性别：男；年龄：78岁；诊断：呼吸衰竭 事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，请骨科医生会诊后转骨科治疗。病人无投诉。

护理不良事件三：骨一科

患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。

护理不良事件四：骨一科

患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。

护理不良事件五：脑病科

患者床号：025床 ；姓名：潘段 ；性别：女；年龄：80岁；诊断：中风病 事件发生时间：2015-4-26

事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。分析原因：

护理不良事件一：

1、病人年老体弱，无留陪人，2、病人无使用协助步行的工具。

3、护士观察不到位。

护理不良事件二：

1、患者安全意识差，护士宣教不到位。

2、患者及家属对安全知识宣教不重视。

护理不良事件三：患者有老年认知障碍，躁动不合作，没使用有效约束，属计划外拔管。

护理不良事件四：

1、患者年老，意识不完全清醒，对热不敏感，2、护士工作量大，巡视病房较少，未能及时发现。

护理不良事件五：患者下地活动，陪人外出，无家属陪同。整改措施： 护理不良事件一：

1、组织全科室业务学习，通报本次不良事件，每人分析患者跌倒原因及提出防范措施。

2、丰富陪护告知的内容，如在走廊帖一些防跌倒的宣教内容，计划科室印刷防跌倒的宣传单，有防跌倒的措施与图文，以提高患者及家属的依从性。

3、加强年老体弱病人的生活护理。

护理不良事件二：

1、再次为患者及家属宣教安全知识，以取得配合，护士加强巡视病房，与患者、家属及管床医生做好沟通，为患者营造一个安全的环境。

护理不良事件三：

1、护士需加强管道护理，做好患者家属对管道的认识及配合护理，2、多巡视病房，做好基础护理。

3、对不配合留置尿管的患者要选用合适的约束带进行有效约束。

护理不良事件四：

1、因年老病人对热不敏感，对年老病人在进行照射红外线或其他热疗时要了解病人对热的敏感程度，随时询问病人的

感受，注意灯距不能太近，不能完全按病人说不够热而缩短灯距，对意识不完全清醒的病人进行热疗时需专人陪护。

2、增加护理人员，多巡视病房。

护理不良事件五：

1、签署陪护告知书，必须强调陪人24小时陪同。

2、陪人确有事需要外出时，必须告知值班医生或护士，加强巡视病房，协助患者生活所需。

英德市中医院护理部

护理不良事件分析方法 篇7

1 临床资料

2009年1月~2010年12月发生产房护理不良事件共16例, 通过对这16例不良事件的主要原因分析, 归纳为以下几个方面:服务态度不良7例, 占43.75%;业务素质不高3例, 占18.75%;制度执行不严4例, 占25%;法律意识不强2例, 占12.5%。

2 原因分析

2.1 主动服务意识不强

2.1.1 护理人员服务理念滞后, 对护理内涵认识不足

因服务态度不良造成护理不良事件7例。其中因导乐陪伴护士未认真履行岗位职责, 未为产妇提供一对一的陪伴服务引起的护理投诉有3例。部分护理人员服务理念滞后, 对优质护理服务内涵缺乏正确的认识, 缺乏主动服务意识, 护理工作缺乏严谨性和慎独精神, 上班时间精力不集中, 不认真履行岗位职责, 不遵守护理规章制度、有章不循, 对临产中孕妇不能提供细致、周到的服务, 是造成不良事件的主要原因。

2.1.2 护患沟通不良

因护患沟通不良造成的护理不良事件2例。护患之间缺乏沟通是发生护理纠纷的导火线, 护理行为中语言不当是护理纠纷发生的重要原因[1]。部分护理人员缺乏良好的沟通技巧, 与患者及家属交谈时, 语言表达不当, 不注意谈话的语气和方式, 其次由于孕产妇及家属文化水平差异很大, 对医学知识认知程度不同, 若过于采用专业术语与患者交流容易产生误解。

2.1.3 告知不到位

因产程中使用缩宫素加强宫缩, 使用前未向产妇及家属告知相关事项, 产后因新生儿窒息, 产妇及家属对产程中使用的药物不理解引起护理纠纷1例。告知是护患沟通的良好纽带, 是护理人员尊重患者知情同意权的体现, 也是减少护患矛盾、防范护理纠纷的一个重要环节[2]。执行高风险护理操作前后的注意事项告知不到位, 出现可预见性的问题时孕产妇及家属不理解, 加之对患者和家属提出的问题不能耐心解答, 造成患者及家属对护理工作有反感情绪, 其次对已发生的护理安全隐患处理不妥, 使问题进一步恶化, 导致护患纠纷。

2.2 业务素质不高

由于护理人员的专业理论知识不牢固, 专科操作技能不熟练引发的护理不良事件共3例, 占18.75%。1例因观察产程不严密, 异常产程未及时发现并报告, 导致延误抢救最佳时机;2例因会阴伤口缝合解剖层次不清, 导致伤口愈合不良, 造成护理不良事件。护理专业的入学门槛降低及大部分护理人员均是独生子女, 习惯家里娇生惯养的生活方式, 有少数护理人员学习氛围不浓, 上进心不强, 专业理论知识及专业操作技能水平不高, 相关专业应激预案流程不熟练, 对突发事件的处理应变能力差, 对各种抢救仪器设备的使用不当, 从而导致观察问题不仔细、处理问题不及时延误抢救, 这些都是引起不良事件发生的重要因素。

2.3 制度执行落实不到位

护理人员对执行落实护理制度未引起高度重视, 而且在工作中往往违背了基本规范, 简化流程, 执行走过场, 观察不仔细, 忽视护理核心制度的重要性。如:因新生儿手圈上的床号或姓名书写错误并未与家属共同查对后送出产房, 家属质疑不满, 引起护患纠纷2例;因未对新生儿进行全面体格检查, 未及时发现和告知新生儿畸形而诱发护理投诉2例。

2.4 法律意识不强

护理人员安全意识淡薄, 缺乏风险识别能力。随着社会经济的发展和患者维权意识的不断增强, 对医护人员的服务要求也日益提高。护理人员安全意识淡薄, 对新形势下的举证倒置认识不清, 对违规行为引起的严重法律后果缺乏正确认识[3], 在日常护理工作中常用惯性思维, 缺乏评判性思维能力, 对护理环节高风险细节缺乏识别能力, 对潜在的法律问题认识不足, 缺乏自我保护意识。而极少数患者及家属道德水平低下, 受经济利益驱使或受社会不良人员的教唆, 找各种理由纠缠, 给护理工作带来不利。

3 防范对策

3.1 强化服务意识

3.1.1 强化优质护理服务理念, 树立“以人为本”的服务宗旨

优质护理是我国护理改革和发展的方向, 是医院在社会主义市场经济体制下, 坚持以患者为中心, 提高医疗护理技术水平、服务质量的有效途径。2010年, 国家卫生部在全国护理工作会议上部署了“优质护理示范工程”活动的重要工作。其宗旨就是“服务改革大局, 夯实基础护理, 改善护理服务, 树立行业新风, 促进医患和谐, 提高患者满意度”。本科在医院领导的正确指引下积极开展优质护理服务, 经常组织护理人员学习优质护理服务的内涵及要求, 探讨如何更好地开展优质护理服务。我们将其服务宗旨贯彻落实于日常护理工作中, 从每件小事做起, 从每个细节着手, 用爱心、耐心、细心、责任心、诚心和热心为每个产妇实现生活护理到位, 治疗护理安全, 心理护理主动开展, 提供全程、全面、优质、贴心的护理服务, 为孕产妇营造一个安全、温馨、舒适的住院分娩环境, 用一言一行谱写了优质护理服务的新形象。

3.1.2 提高沟通技巧, 融洽护患关系

加强护患沟通, 搞好护患关系是预防护患纠纷发生的有效措施[4]。建立良好的护患关系, 是提高孕产妇对产房护理工作满意率的前提条件。在日常护理工作中, 学会尊重患者、专心倾听、与患者感同身受, 灵活运用语言的艺术和善用非语言沟通技巧提高护患沟通的效果。首先, 导乐护士应在第一印象给产妇信赖和安全感, 取得产妇的信任。其次, 在产程中主动与产妇沟通、交流, 指导产妇屏气用力, 给予产妇适当的支持和帮助, 多用鼓励性语言给产妇的表现予以肯定和表扬。“因为有了你们的陪伴, 分娩变得轻松、愉快了!”每当产妇有这样的感慨时, 我们都会把工作中的委屈和压力化解成会心的一笑。所以说良好的护患沟通对护患双方而言是互惠互利、共同受益的, 良好的护患关系能让患者及家属更多地理解护理工作, 能降低护理矛盾、纠纷的锋芒, 融洽的护患关系, 也能使护士感到工作顺利、心情舒畅。3.1.3充分认识告知的重要性, 落实相关告知内容告知是医护人员必须履行的法定义务。首先应认识履行告知义务的重要性。随着患方维权意识、法律意识的提高, 涉及医方告知义务与患方知情同意权的纠纷逐渐增长[4]。其次, 医护人员在临床工作中加强法律意识的同时应严格按照医疗程序谨慎履行告知义务, 选择正确的告知方法将告知内容详细告知患者和家属并签字, 以减少不良事件的发生。

3.2 加强培训, 提高护理人员综合素质

护理人员的综合素质决定医院护理水平的高低, 其业务素质是决定防范护理不良事件的直接因素。只有具备广泛的业务知识和熟练的操作技能, 严谨的工作态度, 才能在护理工作中得心应手。加强对年轻护士及新上岗护士的培训, 巩固“三基”基础知识, 定期组织理论知识的考试, 定期组织护理操作的训练并考核。组织护理人员学习相关应激预案, 提高护理人员对突发事件的应变能力。科内定期组织业务学习, 及时了解国内外护理专业的新知识、新动态、新观念。

3.3 严格执行各项护理制度

科学、完善、合理的规章制度是防范护理不良事件的良好基础, 严格执行护理制度是防范护理不良事件的保证。组织护理人员学习护理制度的相关标准及要求, 护士长加强管理, 严格落实一日五查并督促各项护理制度的落实。同时科内成立质量管理体系, 质量控制小组成员职责明确, 形成强有力的科控、自控与互控相结合的质控体系, 使各项护理工作始终处在可控状态, 将护理安全隐患扼杀在萌芽状态。

3.4 强化护理风险教育, 增强护理人员的风险防范意识及能力

妊娠、分娩具有特殊性、复杂性, 产程是一个动态变化的过程, 稍有差错则危及母婴两条生命, 所以产房护理是一个高风险的岗位[5]。关爱生命健康, 保障患者安全, 是我们义不容辞的责任;完善安全制度, 落实安全责任, 是我们刻不容缓的工作。增强法制观念、提高护理人员法律意识确保人们的健康势在必行。本科经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《护理差错评定标准及处理方法》及护理安全管理有关的法律法规等, 聘请法律顾问上法制课, 增强护理人员的法律意识, 规范护理服务行为, 使护理人员充分认识到违规护理行为可能导致的严重后果, 正确认识举证倒置, 提高护理风险的识别能力, 提高自我保护意识, 确保护理安全。

4 小结

社会和医疗保健事业的发展对护理服务提出了更高的要求, 安全是人的基本需要, 也是护理工作的基本要求。所以, 在临床护理工作中护士必须具备良好的职业道德、精湛的护理技术、有效的沟通技巧、科学的管理方法, 以保证各项护理制度和操作规程的落实。通过组织全科护理人员定期对护理不良事件的发生原因进行分析、讨论, 提出行之有效的整改方案, 加大环节质量管理力度, 对整改措施的执行进行效果追踪, 2011年度护理不良事件发生率明显降低, 患者满意率大幅度提高, 取得了良好的社会效益和经济效益。由此可见, 转变护理人员的服务理念, 强化法律意识, 全面提高整体素质, 切实做到以“患者为中心”的服务, 杜绝不良事件的发生, 保证护理安全, 最终可达到使患者满意、社会满意、政府满意的目标。

参考文献

[1]张彦, 蔡青, 衡爱萍.精神科护理纠纷的原因与预防对策[J].中华护理杂志, 2006, 5:50.

[2]汤雪英.落实护理“告知”强化护患沟通防范护理纠纷[J].当代护士 (中旬刊) , 2008, 2:94～95.

[3]罗辉萍.45例护患纠纷原因分析及预防对策[J].当代护士 (中旬刊) , 2008, 6:107～108.

[4]张春玲, 任红梅, 张晓平.谈临床护士如何预防护患纠纷[J].当代护士 (中旬刊) , 2008, 2:96～97.

护理不良事件分析方法 篇8

【摘要】目的:探讨如何减少护理差错事件,追求有效护理干预措施。方法:调查2006年4月-2008年4月58例护理差错不良事件进行原因分析。结果:临床工作护士心理因素造成护理不良事件的主要因素。结论:加强职业道德教育,提高护士的需求层次,满足心理需要,注重心理疏导;管理者应倡导人性化管理,严抓薄弱环节,对定势心理影响下分析原因进行干预取得良好的效果。

【关键词】护理不良事件;心理因素;护理干预

护理差错就是诊疗护理工作中,医护人员的过失,给病员的造成一定的身体健康损害,延误了治疗时间。但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。因过失但未给患者身体健康造成损害,无任何不良后果者称一般差错。

为了有效防范护理不良事件发生,现就我院2006年4月-2008年4月58例护理不良事件进行了分析讨论,并针对性地进行相应因素干预。

1 临床资料

选取2006年4月-2008年4月就诊53468人次,发生护理不良事件58例,占就诊人数0.1%,一般差错57例(98.3%),其中用药错误9例(15.8%),处理医嘱错误28例(49.1%),采集标本错误10例(17.5%),照顾不周、监护不严或消毒不严造成差错10例(17.5%),严重差错1例(1.7%)。

2 护理不良事件常见的类型

2.1 三查七对不严造成用药错误(包括口服、注射、输液和外用)、错给、多给、漏给、少给。

2.2 未认真核对或有疑问(字迹不清、剂量不明、用法不当)未及时提出而造成医嘱处理错误或遗漏执行而影响患者治疗检查;不按规定执行口头医嘱,出现药物名称与剂量的错误。

2.3 采集血标本错误:错采、损失、丢失、误送标本。

2.4 照顾不周或监护不严造成的差错,包括饮食、排泄、清洁、环境等方面。如食物中毒、自杀、无故离院、烫伤、压疮、坠床、摔伤等。

2.5 无菌物品消毒不合格、医务人员不严格遵循无菌操作规程而造成院内感染。

3 护理不良事件的原因分析

造成护理不良事件的原因是多方面的,而本次分析结果主要是心理因素[1],常见于以下几个方面。

3.1 自卑心理:护士地位低,尤其是合同制护士待遇差,没有安全感,奉献精神得不到社会的普遍认可。造成护士自卑心理,行为消极,责任心不强而出差错。

3.2 焦虑心理:人的一生难免会遇到各种负性生活事件,如失恋、家庭不和、婚姻失败、人际冲突、工作和晋升受挫等增加了负性心理体验[2]。护理的服务对象是受疾病折磨的患者,尤其是精神科患者失去理智,采取封闭式管理,长期在这种环境中工作的护士正常情感得不到交流。同时护士要为患者提供人性化服务,但护士本身却得不到管理者人性化管理。易导致情绪焦虑,注意力不集中而出差错。

3.3 定势心理:定势心理是人们在实践中依赖于过去的经验和知识形成的,定势心理在不变的情况下对事物的知觉更迅速,但在已变的情况下就可造成对客观事物的知觉歪曲。如安瓿大小、颜色、剂量相同的氯化钠与氯化钾误取

3.4 过度紧张疲劳:持续紧张的工作会导致疲劳,一方面大量的外部刺激使人的感觉逐渐变得迟钝,兴趣和注意力下降,如处理大量的医嘱,执行大量的治疗等[3],另一方面与人的身体状况有关。频繁的夜间轮班引起睡眠不足、睡眠节律紊乱导致过度疲劳,使人知觉反应和活动能力下降,工作效率降低,不知不觉地出差错。

3.5 厌倦心理:护理工作单调、繁琐、任务重,外出进修学习机会少,尤其是精神科护士,以看管患者为主,技术性不强,护士对工作缺乏兴趣,被动承担工作而出差错。

3.6 抵触情绪:来源于诸多方面,如自我利益受损,对领导者管理误解,对各种变化缺乏适应。抵触情绪易导致组织纪律松散,牢骚满腹,工作被动而出差错。

3.7 自责心理:护理工作任务重,责任大,风险高。难免会出差错,一旦出了差错,将面临着承担责任、经济处罚,此时护士易形成自责心理,懊悔不已,形成沉重的心理负担而再次出差错。

4 干预措施

4.1 加强职业道德教育,提高护士的需求层次,培养护士的敬业精神及浓厚的工作兴趣。

4.2 注重心理疏导:首先积极鼓励受挫护士将不良情绪适度地进行宣泄,让其释放出来,使情绪处于稳定状态,宣泄的方式很多,可向知已倾吐,也可采用写日记、运动等形式宣泄。管理者既要懂得宣泄机制,又要学会倾听技巧,做护士的知己。其次要帮助适应。当护士出差错时,管理者不应只是单纯指责及经济处罚,而应在心理上给予安慰,与其共同分析出差错的原因,总结经验,使其放下包袱,以良好的情绪投入工作。

4.3 管理者要具有情绪的自控性,人际关系的处理能力,对挫折的承受力,自我了解程度以及对他人的理解与宽容;管理者要学习批评艺术,留心对方的情绪反应,先明确提出明显需要改进的问题,并进一步针对问题提供解决方法,与护士多沟通,让其说出心底的感觉和想法,在彼此沟通中,应理解别人的观点并注意宽容;管理者应合理使用权力,加强自我修养,用自己高尚的品格、渊博的知识、卓越的才能及与护士友好的关系来调动他们的积极性,鼓舞他们来和自己一起去达到预定的护理目标。

4.4 满足需要:管理者要学会了解人们在不同时间和不同条件下的不同层次需要,根据需要考虑管理措施,如改善工作环境和条件,以满足护士成长和自我实现的需求;为护士解决后顾之忧,如给合同制护士增加待遇,交养老保险等。努力为护士提供进修学习机会,鼓励护士利用业余时间参加自学考试及夜大学习,晋升、晋级给予一定的倾斜政策。为此,护士长应关心护士的思想、工作和生活情况,发现问题及时解决或向有关部门反映,解决思想问题和实际问题。

4.5 倡导人性化管理,管理者应根据不同情况、不同时间、不同对象采取不同的领导方式,充分发挥护士的主观能动性,首先让护士参与病房管理,增强主人翁意识,变被动承担工作为主动承担工作,提高工作积极性。其次实施管理时做好解释工作。如实施新计划,管理者应讲明实施新计划的目的、方法,使大家了解管理者的意图。最后,管理者要虚心听取各种意见,及时纠正工作中的失误,对不合理意见做好解释工作。管理者要尊重爱护下属,在科室营造一种相互帮助、相互关心的融洽气氛,同时丰富护士的业余生活,组织多种形式的活动,如体育运动、文艺活动、茶话会等,增加情感交流的机会。调整班次,变单调的班次为各种班次轮换,变前后夜班连上为前后夜班错开上等。

有利于消除疲劳,提高工作兴趣,减少差错发生率[4]。

4.6 严抓薄弱环节:对定势心理影响下易发生差错的薄弱环节加强管理,对各类物品、器械、药品定点放置,专人保管。对各项操作、护理文件书写进行规范化管理,严格执行查对制度。

参考文献

[1] 宋慧娟,刘雪琴,李漓等.45例护理不良原因分析[J].中国护理管理,2008(8)7:56-57

[2] 汤日晓、于小漪.常见的不良护理心理分析[J].实用全科医学, 2006(2)1: 242-242

[3] 黄水清,张小庄,聂川.护理不良事件发生原因分析[J].医院管理论坛,2008(8)3:151-153

[4] 赵永新.静脉输液可能引发的医患纠纷及防范措施[J].中国医院药学杂志,2005(25)12:1130-1132



护理不良事件分析方法 篇9

王雯

马新娟

逯秀玲

（中国医学科学院血液学研究所血液病医院，天津 300020）

[摘要] 目的：通过提高护理人员核心能力，降低护理不良事件的发生率 结果：护理不良事件2009年共36例，2010年发生24例，同比降低33.3% 结论：提高护理人员核心能力是降低护理不良事件发生的有效方法。[关键词] 核心能力

护理不良事件

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦

[1]、和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。Lenburg认为，护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。Lenburg于20世纪90年代提出，护士核心能力包括评估和干预能力、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力[2].2003年12月，我国教育部办公厅和卫生部办公厅在《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》中首次提出中国护士核心能力概念。明确指出护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力[3]。刘明[4] 通过质性研究得出，“护士的核心能力”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。

文献显示, 经过核心能力培训的护士，其独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力均有明显提高。发生差错数明显下降，患者的满意度明显提高[5]。因此从2010年开始，我院开展了对护士核心能力的培养，并取得了明显的效果，护士的综合素质明显提高，护理不良事件的发生率降低。资料与方法

1.1 对象

我院为三级甲等专科医院，开放床位600余张，护理单元17个。护理人员310人，其中副主任护师7人，主管护师60人，护师110人，护士133人。1.2 方法

我院综合lenbure和我国教育部办公厅和卫生部办公厅提出的护士应具备的核心能力，制定出符合我院实际情况的护士核心能力培养目标和具体方案。

1.2.1加强安全教育，提高护理风险防范意识

护理人员自身对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要直接因素。对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[5]。把护理不良事件的管理与医院管理年、医疗质量万里行、创建平安医院、优质护理服务示范工程等活动紧密结合起来，进行全员

安全教育，采取讲课、看录像、演讲、分析讨论会多种形式的培训方法，有力地提高护士“病人第一，安全第一”的观念，增强法律意识、慎独精神，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。教育护士不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。

4.2 完善管理制度，注重重点环节

对发生的护理不良事件管理者要客观、深入地分析问题，从管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性预防不良事件的发生。我们重新修订了医嘱制度、查对制度、药品交接制度，要求护士在给药、输血等操作时至少用2种以上识别病人身份的方法[3]。从医嘱核对、摆药、加药到床前给药均要2人核对。在治疗室设置“请再次查对”等温馨提示卡，提醒护士防止差错发生。并且制定了病人危险因素评估表，在病人床前悬挂“防止坠床”、“预防导管滑脱”等安全警示标识。4.3完善不良事件报告系统，鼓励主动报告不良事件

护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用[4]。中国医院协会自2006年开始每年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。提倡在发生不良事件之后管理者应从管理制度或流程方面对不良事件加以分析，不能一味地追究个人失误原因，对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。因此我们建立自愿上报和非惩罚系统，对促进护理安全起到积极效应。要求当事人发生不良事件在第一时间报告护士长和值班医生，科室也要及时上报职能部门，以采取积极的措施，把不良事件可能造成的损失降到最低。

4.4 合理人力调配，提高工作效率

护理人员不足也是导致不良事件发生的重要间接因素。因此，管理者不能因为节约成本就减少护士编制，应有科学的管理思路，按要求配置护士。护士长根据工作需要，改变排班模式，实行弹性排班，合理人力搭配，分层使用护士。护理部在人员紧急状态进行人力资源的调配。建立医院支持系统，如外勤运送系统、后勤服务保障系统、中心配药系统等，将护士从非护理工作中解脱出来，将护士还给病人，让护士有更多的时间直接护理病人，也是减少不良事件的根本。

4.5 加强护患沟通，提高护理质量

沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。护士沟通包括护护沟通、医护沟通和护患沟通。护士分工是相对的，护士之间的协作、沟通与监督是减少失误的关键。医护之间应互相协作，护士在遇到不清楚或疑问时要及时与医生沟通，积极采取更改或补救措施。护患沟通是改善服务需要，也是执行病人知情同意的要求。护士在做任何治疗和护理时都应向病人解释清楚，取得病人认可。护士树立沟通意识，提高沟通技巧，进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。

4.6 加强业务培训，提高专业水平

随着医学科学的不断发展，对护理学科也有了更高的要求，护理人员不仅要从生理、心理、社会、文化、精神等方面对病人做好全方位护理，还要掌握护理学发展的前沿，同时与医疗同步，了解某些疾病的治疗方法和护理方法。规范化的培训与继续医学教育是培养护士专业水平和综合素质的有效方法。护理部应制定毕业1~3年护士的规范化培训和3年以上人员的继续教育培训计划，加强“三基”知识和技能训练，学习新理论、新技术，新药的作用、副作用、注意事项，提高专业水平和安全防范意识。从根本上防止不良事件的发生。

护理部设计表格，按护理缺陷、导管脱落、压疮、跌倒、坠床、意外事件以及护患纠纷等与病人安全相关的非正常的护理意外事件，分类进行统计，涉及相关护士的工作年限、职称、班次及事件经过。对60例护理不良事件进行综合分析。2 结果（见表

1、表2）

表1 60例护理不良事件分类情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 护理缺陷类

50.00 医嘱执行错误

23.33

给药错误

13.33

采血错误

6.67

操作错误

6.67 护理安全类

43.33

导管脱落

10.00 压疮

11.67 药品丢失

6.67

跌倒

5.00 坠床

1.67 坠楼自杀

3.33 烫伤

1.67

离院不归

3.33 护患沟通类

6.67 护患纠纷

6.67

表2

60例护理不良事件相关人员情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 工作年限

＜3年

46.67

3~5年

23.33

5~10年

16.67

≥10年

13.33 专业职称

实习期护士

11.67

护士

53.33

护师

30.00 主管护师

5.00 护士班次

白班

40.00

中夜班

60.00 3 分析

3.1 护理不良事件类别原因分析

3.1.1 护理缺陷类分析

表1显示，护理缺陷类发生率最高（50.00%），其中医嘱执行错误和给药错误分别是23.33%和13.33%。医嘱执行错误主要是看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单，造成病人识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间，延误、遗漏送检，或采血量不够而造成血标本的浪费；操作错误是因护士操作不熟练，违反操作规程，如输血操作将血袋刺破，造成血的浪费；为中心静脉置管病人换药时将脱出的导管又重新插入血管，造成局部感染而拔除导管等。导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象，盲目的执行；特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限；护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。3.1.2 护理安全类分析

表1显示，护理安全类事件占43.33%。导管脱落与导管的维护、使用不当，以及对带管病人健康教育不细致有关；压疮与护士对危重、卧床病人评

估欠缺，皮肤护理不到位有关；药品丢失与药品的储存、交接班不清有关；其他跌倒、坠床、坠楼自杀、烫伤等不良事件均与安全措施不完善，护士的安全意识淡漠，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出一些安全隐患。

3.1.3 护理沟通类分析 护患沟通不到位引发的护患纠纷占6.67%。因护士解释简单、语言生硬、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。提示我们必须要重视护患沟通。3.2 护理不良事件相关人员分析

3.2.1 护士工作年限分析

表2显示，护士工作年限5年资以下为多，其中小于3年占46.67%，3~5年占23.33%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们：对低年资护士的规范化培训是当务之急。

3.2.2 护士职称分析

表2显示，护士和护师占比例最高，分别是53.33%和30.00%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们：对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。3.2.3 护士班次分析

表2显示，中夜班发生率较高（60.00%）。因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。4 对策 4.1讨论

护理不良事件分析方法 篇10

王晓波王欣怡2

【摘要】目的：通过护理不良事件原因分析，探讨如何避免不良事件的发生，做好相应的预防措施。方法：回顾性分析总结我院2009年1月至2010年12月发生的70例护理不良事件发生原因，提出预防措施。结果：护理安全管理和护理查对制度方面发生不良事件较多；低年资护士发生不良事件多；节假日、夜间发生不良事件较多；工作任务重，人员配备不合理的科室发生不良事件多。结论：通过对70例护理不良事件原因分析提出相应预防措施，避免护理不良事件发生，同时便于基层医院推广。

【关键词】护理不良事件

原因分析

预防措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。对于护理不良事件的发生、处理及上报已经得到护理人员的认可，医院对护理不良事件的分析及制定措施对护理工作具有一定的指导意义。

临床资料

1、资料来源

自2009年1月，我院护理部执行护理不良事件上报制度，对各科上报不良事件进行搜集整理，至2010年12月，共计70例符合护理不良事件标准。

2、护理不良事件种类统计:1)护理查对制度中35例，其中医嘱执行5例、医嘱查对8例、给药查对10例、操作前后查对12。2）护理操作中 10例，其中给药错误4例、针刺伤

4、抽血2例。3）护理安全管理25例，其中压疮15例、摔倒4例、坠床3例、管路滑脱3例。

3、护理不良事件与责任护士护龄、发生时间分布、科室分布见表1

表1发生护理不良事件责任护士护龄、发生时间分布、科室分布

护龄 发生时间 科室分布（例次）

<1年 1-3年 >3年 8-12 12-18 18-次日8（其中节假日）人员编制不足 合理编制

执行护理查对

制度中 18 11 6 16 5 14 23 24 11 护理操作中 5 3 2 5 1 4 7 7 3 护安全管理 14 5 6 10 2 13 16 16 9

4、结果：由以上统计，可以看出护理不良事件发生以护理安全管理和执行护理查对制度类型居多，分别为25例、35例；发生在节假日、低年资护士、人员配比不合理科室比例明显居多。

讨论

通过对70例护理不良事件发生种类、时间分布、人员分布、科室分布进行统计分析；对不良事件发生进行原因分析并提出相应预防措施。

1.科室护理人员编制不足,护理岗位配备不够

1.1 医院行政部门对护理重视不够，不能按照卫生部有关规定为临床进行护士合理配比。

1.2 科内为了减少人员成本支出，不按实际工作量和岗位配备护士，由于工作量大，尤其在夜班人体易疲劳，容易出现差错。

1.3老护士对工作流程虽然很熟悉，但是有时会因为惯性思维导致差错发生。2.低年资护士临床经验不足

2.1近年来医院扩建，招聘的年轻护士较多，由于各科室急需人员上岗，新护士没有经过规范化的培训就填充到科室值班。

2.2低年资护士对高危患者护理风险评估未到位，所以不能有效的做到防患于未然。2.3低年资护士由于对护理理论、护理技能、护理常规、护患沟通技巧匮乏，导致在工作中为患者及患者家属进行护理安全知识和疾病相关知识宣教不到位，使患者家属不理解护理措施的作用，从而不能有效配合。

2.4新护士临床工作经验少缺乏护理职业防护知识，导致在护理工作中容易发生针刺事件。

2.5护士们虽然对各项护理规章制度背的很熟悉，不能理解其实质意义，在实际工作中不能做到真正的去落实。

3.护士缺少护理奉献、护理慎独工作精神

年轻护士工作时间短，责任心不强，不注重细节管理，尤其在周末、节假日期间没有护理管理者的监管，缺少护理“慎独”工作态度，增加了护理不良事件的发生机会。

预防措施

1.完善护理人员配备，弥补护理人员不足

1.1医院行政部门加大护理人力支持，缓解人员缺乏的现状。

1.2为弥补护理人员不足，护理部建立院护理人力资源应急调配中心，掌握全院护理岗位、护士分布情况，遇有科室任务重或工作人员突然减少的科室，护理部给予及时调整、补充，这样可以有效的保证临床一线护理工作有序运转。

2.加强低年资护士理论和技术操作培训、考核

2.1护理部将护理各项规章制度、常见护理操作常规、护士条例、护士管理办法和护理相关法律法规进行整理、装订成册、下发到每一位护士，作为护士管理培训手册。2.2根据各科护理特点制定低年资护士培训计划，严格按照其内容进行逐项培训、考核。使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。

2.3新护士上岗后，科内安排素质好、年资高、临床经验丰富的护师带教，结合临床案例讲解护理不良事件高发时间、高发人群、高发事件等；拓宽低年资护士的知识面，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。

3.加强节假日关键时间的管理，注重护士的细节培养

3.1护士长在节假日根据工作任务和不同人员特点进行合理安排班次，把经验丰富的高年资护士和低年资护士搭配在一起值班。

3.2护理部制定节假日值班管理制度，由护理部和各科护士长2人组成一组，轮流值班，负责全院护理质量控制、组织急危重症抢救、人员调配等。

3.3注重培养低年资护士的慎独工作精神，养成良好的工作习惯。改善操作流程，注重细节管理，增强工作责任心，养成良好的职业道德。

4.成立预防护理不良事件管理组织

4.1科室成立护理不良事件管理小组，护士长任组长，负责本科预防护理不良事件发生，并作为护理质控的一项重要内容。主管护师负责组织培训护理不良事件相关知识。并配合护士长对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论、分析，确定事件的原因并提出改进意见或方案。护师负责对护理不良事件进行分类统计和分析。

4.2护理部定期组织护理质控管理委员会成员对护理不良事件进行讨论，提出处理意见，定期对各病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

5.提高护理部和护士长对新护士的安全管理培训意识

5.1护理部在新护士岗前培训工作中重点培训护理安全管理知识和护理职业防护知识，根据新护士各方面经验不足特点进行有计划为其培训。

5.2多应用一些临床案例进行讲解护理法律法规相关知识，增强其法制观念，强化法律意识。

5.3明确要以“病人为中心”的服务理念，树立爱岗敬业、无私奉献的服务意识。

5.4每年要定期组织全院护士培训护理安全管理知识，加强职业道德教育，使每一位护士时刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。从而减少护理不良事件的发生，提高患者满意率。

【参考文献】

[1] 刘玮琳，叶文琴．加拿大Megill大学对护理差错的认识和处理[J]．南方护理学报，2003，4(10)：94．

1.河北承德医学院附属医院承钢分院护理部