护理不良事件原因分析和各项预防措施

护理不良事件原因分析和各项预防措施（通用10篇）

护理不良事件原因分析和各项预防措施 篇1

护理不良事件原因分析和各项预防措施

【摘要】 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。本文通过对造成护理不良事件的原因分析，而采取相应措施，以提高护理质量，确保护理安全。

【关键词】 护理不良事件；预防措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.033 文章编号：1004-7484（2014）-05-2434-02

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格，这就需要全体护理人员在实施各项护理操作时严格遵守操作规程、查对制度，恪守职业道德，以减少护理不良事件的发生。护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，未严格执行患者身份识别制度，主要表现为在执行各项操作时由护士说出患者的床号和姓名，而未由患者自行说出姓名和床号，致使给患者输错液体或发错口服药。应用药物时凭主观印象只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反执行口头医嘱的规定，漏处理医嘱影响病人治疗，错误执行医嘱，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药，或给药途径错误。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，高浓度药物未单独放置，并有明确标识，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，漏测TPRBP，各种记录不准确，影响诊断治疗，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；给病人吸氧时未检查导管连接是否正确是否通畅加重患者缺氧症状；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给昏迷患者口腔护理前后未清点棉球数量导致棉球遗漏未发现或棉球过湿造成病人呛咳；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护理文书书写不规范 各项护理记录内容不全不准确，重点词句写错，如：“上”写为“下”“左”写为“右”，时间记录错误，病情变化时无护理记录或记录不及时，各种数据写错，漏签名或签名难以辨认等。

1.6 未严格执行交接班制度 护士未按时交接班或床头交接班，交接班时物品未交清，造成物品丢失，或对危重、新入院、病情发生变化的患者、有各种导管、输液病人交接不清未及时发现患者病情变化，影响患者治疗。

1.7 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在未及时了解患者病情，值夜班睡觉，离岗，接听私人电话，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，心理素质差，应急能力不够，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.8 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠说话语气冷淡，缺乏沟通技巧，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查八对制度。

2.2 严格执行护理分级制度 掌握各类突发事件的应急预案，密切观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，及时巡视，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，按时翻身，防止压疮的发生，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，高浓度药物单独放置，并有醒目标示，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品 急救设备，严格交接，保证急救药品、物品齐全在有效期内，急救设备功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤、摔伤、坠床和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 及时准确书写护理文书 根据患者病情做好各项护理记录，对患者病情变化有描述，采取治疗措施后有评估，记录内容全面准确，重点突出，医学用语应用恰当，记录后及时签名，签名规范。

2.8 严格交接班制度 各班护士坚守岗位，上一班为下一班做好物资准备，接班者须认真清点各种药品、物品，及时登记并签名，交接班者共同巡视病房，做好床头交接，特殊病人重点交接，做到交、接清楚。

2.9 定期检查科室的用电、用氧情况 做好防火、防盗宣传，氧气设施应挂有四防牌，氧气筒应有“空、满”标志，氧气管路定期检查，并向病人及家属做好宣教，保证病人安全。

2.10 严格执行护理不良事件报告制度 护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.11 提高护士综合素质 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，定期组织培训，提高护士理论知识和实践技能，是做好护理工作的保证。

2.12 学习相关法律法规 了解护理工作中潜在的法律问题以及容易引起医疗纠纷的问题，如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、伪造、销毁、涂改护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.13 护理人员积极调整心态 合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

参考文献

[1] 王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志，2008，（11）.

护理不良事件原因分析和各项预防措施 篇2

关键词：护理,不良事件,防范措施

护理不良事件是指伤害事件并非原有疾病所致, 而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长或离院时仍带有某种程度的失能[1], 分为可预性不良事件和不可预性不良事件。包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。本文作者通过对医院2013年6月至2014年6月的24例不良事件的分析总结了发生不良事件的原因, 以及在以后的工作中应该采取的防范措施[2]。

1 临床资料

2013年6月至2014年6月我院主动上报的护理不良事件24例。按内容进行分类:输液5例 (包括及时性、准确性、部位外渗) 、查对医嘱9例 (包括执行错误、漏执行) 、操作失误1例、标本送检2例 (标本采集不合格) 、患者跌倒坠床3例、服务态度引起的4例, 按不良事件责任护理人员工作年限分类:1~5年的15例、6~10年的9例。见表1。

2 原因分析

2.1 沟通不够:

语言对患者可以“治病”, 也可以“致病”, 护士的语言往往对患者起着潜在的双重作用, 良好的语言沟通可促进患者与护士的相互信任、尊重以及配合, 反之可成为导致疾病恶化的诱因, 引起护患纠纷和不良事件。

2.2 人员的能力:

患者入院后, 最关心的是医护人员的诊治水平和治疗效果, 因护理人员操作水平低, 速度慢、粗心大意, 再加上理论水平低, 对患者提出的质疑及咨询不能得到合理的解释, 或前后矛盾, 都将引起患者对护士的信任度大大降低, 造成医患关系不融洽。

2.3 对患者的观察评估不及时、不全面:

护理人员的社会和临床经验不足, 观察能力不强, 不能及时准确的判断和预测患者的病情变化及并发症, 处理不当, 易出现不良事件的发生。

2.4 人力不足:

由于护理工作压力大、工作繁重、风险大、夜班多、待遇低等因素, 造成护理人员流失, 引起了护理人员严重不足, 超负荷工作, 长期处于高度紧张的工作状态, 体力精力透支, 身心疲惫, 导致护理人员的行为和态度发生了改变, 易怒等不良情绪, 注意力不能集中, 工作效率降低, 而导致不良事件的发生。

2.5 信息的可信性:

由于护理人员在收集患者资料过程中信息来源的误差或存在主观判断, 都可造成患者的信息不准确或者不全。

2.6 未按操作规程和制度执行:

护士工作责任心不强, 护理操作不规范, 为了尽快完成任务, 常以不良习惯动作进行护理操作而引起患者的不满。在执行医嘱时不认真执行三查七对一注意, 造成医嘱漏执行或错误执行, 使患者感到恐惧和和失望, 丧失信任感。

3 防范措施

3.1 掌握语言沟通的技巧:

根据不同患者使用不同语言, 如对老年人要有耐心, 认真多次讲解, 对儿童要用亲切的语言, 减少患儿的恐惧心理, 对文化层次高的患者, 要讲究语言的科学性, 对文化层次低的农村患者, 要讲一些通俗易懂的语言, 简单明了。良好的语言是融洽人际关系, 尤其是处理好护患关系的保证, 也是提高护理质量的前提。例如病房输液的患者很多, 恰巧又遇到需呀抢救患者, 这时护士人手不够, 有些患者的家属会来催促, 如果这个时候护士说:“没看见有人需要抢救吗, 急什么。”这样的语气, 难免引来一翻争吵。同样的情况, 换位很懂语言沟通的护士回答情形就不大一样, 他会给家属说:“现在正在抢救一个患者, 人手有点不够, 您耐心等待下。”听了这样的话, 相信患者家属肯定会理解。

3.2 加强业务培训, 确保护理工作质量:

不良事件和护理人员的能力与素质有着直接的关系, 应加强低年资护士的专业知识和操作技能的培训, 通过每月进行的业务学习、护理查房、定期培训和考试考核, 使护士熟练掌握各项操作技能和疑难患者的观察要点、护理要点和处理方法, 提高护士的处理问题的综合能力, 严格岗前考核和带教, 针对不同的培训内容选用不同的培训方式, 使受训者能更好的理解学习内容和操作方法, 从而增强培训效果[3]。

3.3 规范各项护理操作:

严格操作程序, 提高护士操作技能和准确率, 护理人员在工作繁忙时, 要保持清醒的头脑, 各项操作按照常规进行, 不能简化程序, 熟练的操作技巧是患者评价一个护士技术好坏的重要方面, 要准确把握患者的心理状况, 以取得患者的信任。

3.4 合理排班, 注意新老搭配:

护理人员少, 工作强度大, 不能满足患者的护理工作的需求, 要在不断引进人员的同时, 合理利用现有的人力资源, 依据工作量和患者病情的轻重对人员进行调整, 加强上午和夜间差错事故高发时间的人员安排, 采用灵活弹性排班, 充分体现护士的能级管理, 有效地合理利用人力资源, 充分发挥高年资护士有临床经验丰富、专业知识全面、沟通能力和解决问题能力强的优势, 为低年资护士创造了更加安全、规范的工作环境, 在处理突发事件、危重患者的抢救、防范不良事件等方面起到指导和帮助作用[4]。

3.5 提高护理人员的专业素质和责任心:

严格落实“三查八对“制度, 准确无误的执行医嘱。经常巡视、观察患者, 了解有无不适, 用药反应等, 准确收集信息, 对存在问题及时处理, 将差错事故消除在萌芽状态之中, 保证护理安全。

3.6 鼓励患者参与医疗安全:

防范与减少患者坠床和跌倒的护理中应科学评分、科学管理, 认真落实护理措施, 落实患者安全告知制度, 特别是对儿童、老年人、孕妇、行动不便、痴呆及服用特殊药物的患者要主动告知坠床、跌倒的危险, 并给予警示标识、语言提醒等措施。

4 总结

从现实的护理工作中来看护理不良事件的发生是绝对可以避免的, 当然这跟工作阅历也是有直接的关系的, 在工作过程中应做到细心观察, 关注每一个细节、多与患者以及患者家属沟通、动作轻柔, 操作利落等[5]。

护理安全与法律法规有着密切的联系, 护理人员法制意识淡薄而造成的不良事件和纠纷时而发生, 必须提高护理人员的自我保护意识和风险意识, 在临床护理工作中, 把高度的责任心、优秀的道德品质、精湛的操作技能、敏锐的观察力、认真的工作态度贯穿于每个工作环节, 以保证患者安全, 减少护理不良事件的发生。

参考文献

[1]王国权, 范珍.护理风险的分类与管理[J].中国实用护理杂志, 2007, 23 (2) :56-57.

[2]曹锦花.二级综合医院评审标准实施细则[M].北京:人民卫生出版社, 2012:44-47.

[3]李晓惠.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志, 2005, 5 (5) :375-376.

[4]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

护理不良事件原因分析和各项预防措施 篇3

关键词：护理不良事件 原因 解决措施

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0450-02

本文采用RCA法对我校附属医院75例护理不良事件作回顾性分析，研究分析护理不良事件的最根本原因，以探讨防范对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料。收集2008年至2011年的护理不良事件75例。每例护理不良事件发生后，要求护士长或相关人员24h内在《科室管理手册》的护理不良事件事故栏目内用文字详细描述整个事件的过程，并将资料按时上报护理部。

1.2 方法。采用RCA法。RCA共有4个阶段。①组成RCA团队与资料收集，本资料事件为一般差错与缺陷，其调查人员为护理部主任、科护士长、护士长或质量管理人员。若涉及医患纠纷，医患沟通办公室相关人员参加。资料收集包括访谈人员、记录、设备、地点和方法流程等问题。②找出直接相关的原因，按RCA直接原因分类原则分类，也可采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。③确认根本原因，列出与事件相关的组织及系统分类，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。④制定和执行改进计划。

1.3 结果。75例护理不良事件中一般差错3例，护理缺陷72例。75例中涉及护理纠纷3例，无1例发生严重不良后果。对75例护理不良事件进行根本原因分析，系统存在不同程度缺陷有49例事件，占66%；非系统缺陷有26例事件，占34%。

2 原因分析

2.1 系统原因是护理不良事件的根本原因。本研究中有49例护理不良事件与系统存在不同程度缺陷有关。对护理差错、护理缺陷有效管理是防范、杜绝护理事故的重要手段。绝大多数护理不良事件原因不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致；既有个人原因，也有系统原因。

2.2 教育培训是系统缺陷事件中最多见的原因。有资料显示，低年资护士是发生不良事件的高风险人群。本组资料中涉及差错事件最多的是3年以下的合同制护理人员。她们安全意识淡薄，责任心不强，知识、技术熟练程度不够，缺乏经验，个人能力胜任度差。

2.3 工作任务因素。本组有13例事件主要发生在治疗班、中午班、晚班、夜班。原因可能是治疗班工作任务重，未按要求执行三查七对；其他单班发生护理缺陷事件的原因是不易取得资源、信息不足、缺少指导者等。

2.4 其他因素。本组中环境设备因素主要是后勤社会化服务不到位，护理职责范畴又不能及时解决；患者因素主要是对病危、病重患者预估性不足；个人因素则是护理人员少，带病坚持工作，工作压力大，心身疲惫等。

3 应对措施

3.1 转变管理理念，强化系统安全建立。修订完善护理工作制度、护理人员岗位职责、护理常规、工作流程及护理质量考核标准等。严格落实护理质量的三级管理，减轻护士长非护理事务负担，回归护理质量管理职责，改变护士长夜查房流于形式，实行年青护士长与资深护师24h值班制。建立护理安全防范体系，在患者一览表及床头牌上实行护理安全隐患告示牌。加强内服、外用药管理。加强药品有效期管理，严格督查三查八对。规范物品放置，实行流程管理，落实护理工作与其他职能部门联系沟通制，保证设备、设施性能优良。

3.2 加强培训，提高人员素质。强化对低年资护理人员的三级培训。护理部制定护理安全专题培训重点，学习医疗护理有关法纪法规、护理职业道德及相关制度职责，教育树立风险防范意识，知法、守法，依法行护，强化责任。科按照护理部要求具体督查三基理论及专科业务知识训练。病区实行低年资护士带教制，确保病区内建立良好的传、帮、带，并做好对带教老师的三级考核奖惩。

3.3 合理使用人力资源，减轻护理工作负担。护理部根据各科室人员情况、护理工作量对护理人员及时调度，弹性排班。为了缓解低年资护士单班工作的心理压力，我院有效引入竞争机制，让高职称、高学历、高年资的临床经验丰富的护师组成资深护理服务组，资深护师在护士长夜查房的基础上有计划、有重点进行全院查房，承担解决护士的业务求助。护理部将资深护理服务组成员的个人特长和通讯信息进行公布，有需求时按资深小组成员的特长求助，实行24h负责，从而规避了工作任务因素带来的护理安全隐患。

3.4 实行人性化管理，激发护理人员的自我管理意识。护理管理者不仅要靠规章制度进行外部约束、控制、监督，而且要塑造一种精神来统领护士的思想。将其思想感情与护理工作联系起来，并为护理人员创造一个良好、富有人情味的工作环境。在护理质量的监督检查和评价中倡导不以找出问题为重点的理念，重点是解决问题、预防问题、表彰工作成绩、激发爱岗敬业精神和增加团队凝聚力。

参考文献

[1]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理，2004，20（3）：129-131

护理不良事件原因分析和各项预防措施 篇4

[摘要]目的探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法 对2010年1月～2010年12月我院发生的21例常见护理不良事件进行原因分析，并针对存在问题采取一系列的防范措施。结果 致使2011年1月～2011年12月全院护理不良事件发生8例，与上年同期相比减少了13例，减少了62%。结论 在临床护理工作中，护理不良事件虽在所难免，但如果管理者加大管理力度，提高护士队伍的整体素质，可有效减少护理不良事件的发生。

关键词：不良事件；原因分析；防范措施。护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又增加了护理工作的难度和风险系数，从而增加了不良事件的发生隐患。资料与方法

1.1 资料

2010年1月～2010年12月，全院共收住住院病人6859例，其中男性3781例，女性3078例，共发生常见的护理不良事件21起，发生率0.31%，共中给药差错8起，跌倒6起，药液外渗4起，压疮3起。

1.2 方法

对2010年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析，并采取一系列的防范措施：包括加强护理管理，强化培训护士，督促护理工作制度的落实等，明显地降低了护理不良事件的发生率。2 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静

剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。

2.3.1 患者因素

临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1 小儿、老年患者

烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者

如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素

因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素

穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿

此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质

包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应 的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人

自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人

2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织 的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4 讨论

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。

参考文献

护理不良事件成因分析 篇5

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

2011年护理不良事件成因分析 篇6

一、2011年不良事件统计：共3例，使用高危药物（50%GS）发生药物外渗1例，发生针

刺伤（拔针时刺伤家属）1例，非计划性拔管（胃管）1例。

二、3例不良事件成因分析：

（1）全部是发生在夜班，（2）都发生在交接班期间，（3）发生在低年资护士值班期间

（4）发生在一些有思想负担的人员身上。（5）不遵守操作规范，有行心理。（6）约束方法不当。（7）没有落实好宣教工作及预防措施。

原因：（1）夜班缺少监督，护理人员缺乏慎独精神，工作马虎。

（2）夜班护士易出现精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表现。

（3）没有落实好交接班前巡视，床边交接班及分级护理制度等。

（4）低年资护理人员缺乏临床经验，前瞻性管理意识。

（5）没有落实好宣教、告知工作或患者、家属不清楚宣教内容。

（6）当班带教工作及护理三级查房未及时落实。

三、整改措施：

（1）加强护士慎独精神教育，多关心护士生活、心理变化，及成长提供及时帮助。

（2）加强对重点时段、环节、内容、人物的监察，及时提供指导或支援。

（3）严格执行各项护理核心制度，加强制度培训。使人人掌握。

（4）落实好低年资护士带教、培训，及时落实三级护理查房，为护士提供预防措施并及时

评估措施有效性。

护理不良事件原因分析和各项预防措施 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—12月, 我院共收治住院患者6 859例, 其中男3 781例, 女3 078例, 共发生常见护理不良事件21起, 发生率为0.31%。其中给药差错8起, 患者跌倒6起, 药液外渗4起, 压疮3起。

1.2 方法

对2010年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析, 并采取相应的防范措施:包括加强护理管理, 强化护士培训, 督促护理工作制度的落实等, 明显降低了护理不良事件的发生率。

2 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[1]。2010年我院共发生给药差错8起, 其中静脉输液差错3起, 漏输液体或量不准确3起, 口服药发错患者2起。

2.1.1 未严格执行查对制度, 操作过程中护士未“三查十对”, 造成张冠李戴或看错药名、剂量等。

2.1.2 个别护士责任心不强, 工作中马马虎虎, 漫不经心, 查对不认真, 对于药名、患者姓名相像时, 错发药物。

2.1.3 交接班不认真, 特殊药物给药前未仔细交接, 接班护士未认真检查是否还有其他治疗未做, 特别是夜班。护士注意力不集中时易出差错, 如漏发药、漏注射时间多发生在16:00、18:00、24:00。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够, 对本科常用药物的名称、作用、用法不熟悉, 常规药品的作用与患者不相符时, 未能及时更正。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位, 因失去平衡而意外触及地面或其他低于平面的物体, 是老年患者常见的伤害事件。2010年我院发生6起。

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长, 各个器官功能退化, 感觉障碍, 视力、听力减退, 对外界的各种刺激反应迟钝, 易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次, 而跌倒的概率随年龄增长而递增, 80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]。据报道, 老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡薄是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因患者使用某些药物, 如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等, 特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药, 被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

患者入院后, 对病区环境不熟悉, 加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等, 行走时稍有不慎极易跌倒。同时安全防范设施不足, 如马桶、走廊内无扶手、病床未加床挡, 床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在6例跌倒事件中, 发生在夜间有4例, 占总数的66.6%。夜间时段上班护士相对较少, 巡视病房次数少、间隔时间长, 客观上增加老年人晚间跌倒发生的危险性。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时, 药物不同程度渗漏到血管周围组织, 造成软组织肿胀、疼痛, 甚至引起软组织坏死。2010年我院发生4起。临床中以下几类患者在输液时易发生药液外渗。

2.3.1 患者因素

2.3.1.1 小儿、老年患者, 烦燥、意识障碍无法沟通的患者, 由于不配合, 血管脆弱或者感觉、知觉障碍, 容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者, 如休克、严重脱水、病危的患者, 由于微循环受损, 血管通透性增加, 容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症患者发生药物外渗的概率较大, 因为癌症患者反复化疗, 静脉血管脆弱, 难以穿刺。

2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍, 血管硬化, 也易发生药液外渗。

2.3.2 技术因素

低年资护士缺乏临床经验, 对血管、局部解剖不熟悉, 易造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。

2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管由于血管收缩, 血管内压力增加, 容易发生外渗;关节处、皮下组织少的部位由于活动度大, 易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压, 血液循环障碍, 局部组织持续缺血缺氧, 营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2010年我院发生3起。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力, 通常是2~3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因;摩擦力作用于皮肤, 易损害皮肤的角质层;剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起, 与体位有密切关系。本组3例压疮, 都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力, 加上皮肤垂直方向的压力, 导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2

局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激, 出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿, 加上尿液和粪便的刺激作用, 局部皮肤的酸碱度发生改变, 使表皮保护能力下降, 皮肤组织极易破损, 形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿。

此类患者的皮肤较薄, 抵抗力弱, 受力后易破损;营养不良的患者皮下脂肪较少, 肌肉萎缩, 一旦受压, 局部缺血、缺氧而易发生压疮。本组发生压疮的患者中, 有2例营养较差, 尽管按时翻身, 在骨隆突处仍然出现压疮。

3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者, 又是用药的最后把关者, 因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化护士培训。强化各项护理工作制度、职责、法律法规知识的培训, 提高护理人员的法律意识, 使护士懂得用法律来保护自己, 提高风险意识;加强护士责任心的教育, 不断规范护理行为, 减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度。护士在操作过程中, 要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法, 核对患者姓名等;操作后的查对尤其重要, 能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正, 可将损害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房, 检查每名护士的工作质量, 尤其对新护士、责任心不强的护士, 更应注意环节质量的控制。为此我院护理部规定了护士长每日应至少4次查房, 对查出的问题及时采取措施。

3.1.4 各科护士长收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项等, 将其整理成册, 并定期对护士进行考核。

3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估患者

自2011年起, 我院护理部制订了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”, 要求护士对入院的60岁以上老年患者, 全面评估既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识状况等。根据评分结果, 进行相应的健康宣教, 必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院患者及家属详细做入院指导, 如病情允许, 搀扶患者亲临各处环境, 给予提醒安全防范之处, 并向家属及陪护人员交代清楚;如离开患者应加上床挡;将日常用品放于患者触手可及的地方;将呼吸器放在床头或枕边;夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理考核, 并不定期进行检查, 拟定相应的预防对策, 确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群, 更应多关心、多问候、多巡视、多观察, 确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练, 力求一针见血, 提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处, 穿刺成功后妥善固定好针头, 采用保护性约束, 尤其对小儿、老年人或意识障碍的患者, 有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕, 正确拔针:先拧紧调节器, 除去胶布, 快速拔针;在针尖即将离开皮肤的瞬间, 迅速沿血管方向按压穿刺点及上方, 直至不出血为止, 时间为5 min~10 min, 切忌来回揉动。

3.3.2 近2年来, 我院推广使用静脉留置针, 因为留置针导管软, 不易损伤血管, 而且可保留3 d~5 d, 避免反复穿刺, 可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育, 严格按护理级别巡视患者。一般要求扎上液体后30 min之内护士要巡视病房1次, 检查穿刺部位及液体点滴是否通畅, 以及患者的反应, 如发现药液外渗, 应立即更换注射部位。输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时, 护士要进行床头交接班。

3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估患者

2011年起我们开始使用“压疮评估表”, 从意识、营养、循环、用药等方面对患者进行评估打分, 对于高危人群要进行健康宣教及予以必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床患者建立翻身卡, 每2 h翻身1次, 必要时缩短间隔时间, 并使用海绵垫、气垫等, 使支撑体重的面积加大, 减小压力。对易受压的骨隆突处, 可用软枕、海绵垫等架空, 以减轻其对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激

保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者, 应及时洗净擦干, 局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上;保持床铺、被服清洁、干燥, 无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的患者, 护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养

评估后如患者营养不良, 护士应做饮食指导:在病情允许的情况下, 应以高蛋白、高维生素饮食为主, 以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商, 静脉补充营养。

4 结果

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件原因进行分析, 并有针对性地实施相应护理防范措施, 我院2011年全年发生护理不良事件8起, 减少了62%。

5 讨论

研究显示:有些护理不良事件虽然难以避免, 但如果在日常护理工作中, 加强护理管理, 注意护士队伍的在职培训, 尤其是新护士的培训, 认真督查各项护理工作制度的落实, 同时做好健康教育工作, 可以减少护理不良事件的高危因素, 从而使其发生的概率降至最低。

摘要：目的 探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法 对2010年1月—12月我院发生的21起常见护理不良事件的原因进行分析, 并针对存在的问题采取相应的防范措施。结果 通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析, 并有针对性地实施防范措施, 2011年全年发生护理不良事件发生8起, 减少了62%。结论 加大护理管理力度, 提高护士队伍的整体素质, 可有效减少护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,原因,分析,防范措施

参考文献

[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报, 2005, 26 (10) :1220.

[2]林琳, 范文霞, 李斌.住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践, 2005, 18 (2) :215.

神经外科护理不良事件分析 篇8

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

护理不良事件原因分析和各项预防措施 篇9

一、总结

2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。

二、原因分析

1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通

不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警

觉。

2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到

位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对

护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不

足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情

观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

三、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不

良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析

会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

四、护理不良事件报告表填写不足之处

1、不良事件发生的经过记录不详细

2、姓名写错的应详细记录为“xxx”

3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等

4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况

5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等

6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部

7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足）

护理不良事件原因分析和各项预防措施 篇10

护理10级 冯胜利

众所周知，医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高，而我国的形势也是不容乐观，由此导致患者的生命安全也面临着严重的挑战。当然随着患者自我保护意识和法律意识不断增强，因不良事件引起的医疗纠纷的发生率也越来越高。因此为促进医患、护患之间的和谐，加强医疗护理行业风险管理，严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。不良事件报告制度目前也是国外加强医疗管理目的的一项重要措施，并在控制医疗不良事件上取得了一定的效果。但是，由于护理人员对上报的认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件的积极上报，因此积极探讨阻碍上报的原因并提出相应的改进措施，是提高医疗卫生系统质量的重中之重。1.1护理不良事件的定义及分类

护理上的不良事件是指不在护理计划范围内的、没有预料到的并且也不被期望发生的医疗事件。如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。不良事件本质上是以一种伤害事件，与卫生系统的不当管理相关但与疾病过程的本身无关。最直接的关系即为病人与为其提供护理工作的护理工作者。临床上可将发生的护理不良事件主要分为两种类型：

一、不可预防型，指护理行为正确却仍造成的不可逆的伤害；

二、可预防型，由于护士临床工作中未能防范的错误或者由于医疗设备的故障造成的伤害。1.2护理不良事件报告系统的两种分类

1.2.1护理不良事件报告系统分为外部报告系统和内部报告系统两大类，主要根据报告系统主体和适用范围而定，内部报告系统主体是个人，由医院的护理管理主管部门自行来管理。外部报告系统主体是医院护理主管部门，由卫生行政部门负责组织实施管理。

1.2.2同时又可将其分为强制和自愿两种报告系统，主要根据所要上报事件的类型模式决定。强制报告系统是护理管理实施控制的主要系统，面对主体为那些造成严重后果的、可以预防的护理差错和可以明确责任的不良事件，实施强制报告系统上报不良事件，更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因，纠正不良事件发生。自愿报告系统则主要是为了对强制报告系统进行更好的补充，通过奖励机制，积极鼓励护理管理部门或者护士个人来自愿对发生的不良事件进行上报[14]

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[4]

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[5][4][3]

[2]

[1]，从而更好的发现系统中的安全纰漏和隐患，更有效的地加强对护士工作中发生的不良事件进行管理。2.影响护理不良事件上报的相关因素

2．1护理人员对不良事件发生的严重性认知程度不够

2.1.1护士对“患者安全第一”的理念认知不足 “以人为本”的观念并没有很早的确立，尤其是在护理学发展领域，当时更多是注重自然学科而非人文。但是，随着护理教育不断的深度开展，与此同时护士整体素质水平也得到了显著提高，对疾病的认知有所改善。即使如此，关于病人安全方面的知识来讲，护士群体所接受的护士教育和执业后培训都相对落后，各级护理工作者对“患者安全第一”这一理念仍缺乏足够的认知，大都认为家丑不可外扬，[5]

[8]上报不良事件会影响自己的名誉及工作，因此，多采用回避态度及措施来处理不良事件。所以说，责备与羞辱的文化状态目前正制约着安全理念，没有认识到报告不良事件的人文境界是为了避免差错再次重复发生。

2.2.2护理管理者缺乏对护理不良事件的有效管理

[12]

[4]

临床护士护理不良事件的认知现状十分错略，不容乐观，而一些护理管理者因怕影响科室的业绩、名声等原因，采取“睁一只眼闭一只眼”的态度，使得护士在缺少不良事件认知环境下失去了上报的动力，同时管理者未能将奖励与惩罚机制很好地运用，以侥幸的心理面对与患者安全相关的护理不良事件，且重视度不足。

2.2护理不良事件的报告机制不够成熟

2．2.1不良事件报告机制未规范化 不良事件上报机制的成熟度是实现不良事件控制的关键因素，因此医院管理机构组织都在积极鼓励上报不良事件，并加强构建完善的报告机制。国家卫生部、国务院等重大机构均颁布和规定了与不良事件相关的条例指南和目标，且明确规定了如若发生不良事件，必须在规定时间内积极向管理部门进行上报，并提倡运用非处罚性的报告机制。然而，与欧洲和美国相比，我国还没有真正建立一个实用的、有效的，业务报告，测试，对不良事件报告的系统评价。一些医院虽然设有强制性报告系统，但情况大多是，对不良事件上报的数据进行分析、评价和归纳总结的专门的机构组织十分匮乏。而且，国内仍缺乏自愿报告系统，没有规定明确的处罚激励措施，使得一些部门不主动去报告不良事件，导致护理人员对不良事件上报的行为缺少一定积极性和认知性。2.2.2不良事件报告系统尚未成熟

护理不良事件中有一些是轻微的对患者未造成人身伤害的护理差错和还有严重的会造成伤亡的差错，目前，只有面对大的造成事故的医疗差错，一些医院才会主动采取积极上报制度，但对于一些轻微的事件，未对患者造成大的影响损失时，相当一部分护理工作者采取隐瞒的态度，大事化小，小事化无，使得上报率远远低于事件真实的发生率。同时医院为了迎接检查，管理者面对着医疗护理安全事故率这个评价指标，存在隐瞒情绪，虽表面上降低了差错的发生，实则为更严重的安全事件的发生埋下定时炸弹。因为制度系统存在的种种弊端严重影响着不良事件的上报[11]

[7]

[7]

[4][6][9]。

2.2.3不良事件处理方法局限所谓管理层决定这个团体的整体趋势，护理不良事件的发生未及时上报与护理安全管理模式有着重要的关系，大多管理者多采用责任到人的方法，即在发生护理不良事件之后，主要分析某个人的犯错原因，并追究其为主要责任，却很少从管理的机制或制度方面去分析事件产生的原因，一味对犯错误的个人采取惩罚措施，结果最终大大降低了护士上报错误的积极性，适得其反。同时在医院里，发生不良差错会影响护士的某些发展，因此护理人员也担心因错误而受批评、处罚、影响职位的晋升和工资，更加不愿主动的对护理不良事件进行上报，致使相关的管理部门得到信息也只是关于那些不得不报的大的不良事件[12]，这样的恶性循环下，促使更严重的安全隐患不能及早的扼杀在萌芽状态中。

2.3．环境因素：

我国目前医疗国情是患病人数多，病情复杂化，医护人员缺少，不能很好满足医疗的需求，造成医患、护患关系紧张，在这个整体医疗背景下，护士的任务繁重、工作形式复杂且压力大。因为忙碌的工作，容易造成紧张焦虑的心态，促使非自愿性的不良差错发生率明显增高。同时害怕发生差错后上报影响在护士群体间的信誉度，拒绝承认错误、惩罚失败的文化环境是护士不去主动上报的重要原因。3.不良事件上报存在问题的相应对策： 3.1增进护士群体对不良事件的了解程度

[13]

3．1．1提高护士群体的安全文化知识随着医疗的不断进步和发展，逐渐认识到上报护理差错的重要性和必要性，因此为了更好地提高医疗水准，减少护患纠纷，秉着为患者负责的态度，医院管理者对病人安全十分重视，安全控制水平也在不断提升，护理安全管理有了明显的进步。同时加强对护理人员的职业道德的教育，改善对待护理安全的态度、认知和价值取向十分必要。这就需要营造一种“以患者安全为第一”的气氛，鼓励不良事件上报，不良事件上报的管理制度逐渐提升到一种文化管理的层次，这样在正确的安全观念支配下，医院的每一位护理人员逐渐学会规范约束自身的行为，有效的和患者沟通，主动承担责任上报错误，整个报告系统能真实准确的收集更多的信息，进而分析差错发生的原因，促进整个报告系统趋于完善进步，确保护理事业的安全发展。

3．1.2对护理安全知识针对性地进行普及：针对临床工作中的护理管理者，可采取集体授课讲座，视频播放等方法途径对其进行护理安全方面相关知识的教育普及，管理者达到良好的认知带动护士团队，这是有效地预防护理差错的重要措施与基础。对于未参加工作的学生，可大学阶段的护理课程加入护士不良事件差错报告的程序制度及其相应内容，通过对相应课程学习，为工作后处理不良事件打下一个良好的理论基础。对临床工作中的护士，可以定期加强相关的知识培训，逐渐掌握差错报告相关的知识，对风险定期评估，增强差错报告的主动性，做好患者和医生间的桥梁，将风险降低最小化，缩短了自我认知和实际理论经验之间的差距。

3．2 完善不良事件上报系统

3．2.1不良事件上报系统的通畅化、具体化面对护理差错采取以往的强制惩罚手段弊端明显，不仅避免不了差错重复发生，还会埋下隐患。所以倡导实行非惩罚性上报制度，对差错积极主动上报的护理人员实施激励制度，并遵守保密的原则，提高积极性。管理者更应以身作则，积极制定完善的报告流程，让护士有例可循，然后分析、汇总、归纳出差错的原因并做出整改措施，降低差错发生率，提高护理质量。根据不同类型的差错采取不同的报告途径，重大的伤亡事件应强制报告并追究责任，差错小且未引起伤亡的事件侧重患者的生命安全。3．2.2不良事件上报系统规范化、制度化 不良事件的上报引起了卫生系统的重视，各大医院也均有开展了不良差错报告系统的相应措施，但很多医院并未成立相应组织机构或者没有明确的组织去负责对上报的信息整合，这样无法达到应有的目的，建立有关机构来明确强制报告和自愿报告的相关范畴，然后设立专门机构监督护理人员按照规范程序流程进行强制报告，对未报告事件的部门或个人采取处罚措施，另一方面也积极鼓励进行自愿上报

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[4]

[9][6]

[6]

[4]

[6]，同时提高对报告者或报告单位的保密性，并根据报告的数据进行分析、评价、讨论结果，从而查找不良事件发生的本质原因，提出针对该事件的建设性意见，这样各个组织间相互协作又彼此牵制，而不在是某个人或机构的职责，有助于护理安全风险的管理和报告机制的有效运行。

3．2．3不良事件的公开化 患者是上报不良事件发生的直接针对对象，所以患者应积极参与上报系统中，护理人员应积极鼓励患者参与进来，征集在院患者的意见，并做好出院随访，使得护理人员明确认知和行为规范是针对确保患者的生命安全，进一步提高了护理工作者责任意识。也可将一些不良事件编制成册，告知患者，征求他们的意见，有了患者的主动参与，能更好地发挥其监督和指导的作用，促进护患关系的和谐。3.3提供良好的上报环境

3.3.1营造无惩罚性的文化环境 即使最出色的护士也会犯错，一味的选择惩罚的管理模式，效果适得其反。因此改变传统模式，实行激励的原则，改变原有的只知道一味去惩罚的文化氛围，对报告者加强保密，可以从根源上防范差错的发生根本上提高差错的上报率。

3.3.2创造良好的护理人文环境放松、温暖的工作环境，可以大大降低护士的心理压力，从而更好地投入到工作中[11]

[14][7]

。同时在这种轻松地报告环境下，对护士来说，可以很好的去面对差错的发生，避以隐瞒的态度，将信息及时向上报告，可以

。将举报不良事件的方式网络化，或者通过信件、电话等方式营造一个便利、平等、自由发言的沟通平台，可以更加方便护士去上报不良差错。工作环境轻松自在、护理人员配备充足、同事之间相互帮助、信任，管理者体恤员工等良好的人文环境，都有助于提高护理不良事件的上报率，为建立安全、可行的报告系统提供扎实的基础。

护理人员是临床中与患者接触最多的医疗人员，在临床工作中通过对不良事件进行识别、分析与报告，从而吸取教训经验并提出相应的改正措施和方法，防止相同错误的再次发生，这样既能降低医疗事故纠纷的发生率，也在一定程度上保障了患者的生命安全，因此建立一种有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统，是重要管理手段来保障患者生命安全，也是提高医疗服务质量的必然趋势。护理人员通过加大对不良事件报告制度的认知度，改善护理措施，对医疗护理行业的风险管理起到至关重要的作用。然而在我国护理不良事件发生率较高，并且也存在着护理差错不上报、漏报、误报的现象，护士对差错的认知不够、报告系统建立机制不完善、报告环境氛围不足等多因素影响护理不良事件的上报

[11]

[8]

。所以积极了解影响护理不良事件上报的的常见原因，掌握相应的对策，可以提高整体护理水平。

参考文献：