护理不良事件简报范文

护理不良事件简报范文（精选8篇）

护理不良事件简报范文 篇1

简 报 青海省*****医院护理部编 2015年8月21日

青海省****医院

召开护理不良事件分析会

为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。

会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。

这次护理不良事件分析会总结了经验，吸取了教训，增强了护士长们的护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量打下了更加坚实的基础。

护理不良事件简报范文 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源

统计2009年—2010年护理系统发生并上报的护理不良事件, 共82例。按不良事件不同类别分类统计, 进行资料整理。

1.2 方法

采用回顾性调查方法, 对95例不良事件进行回顾性分析。利用根本原因分析法, 对护理不良事件发生的原因进行分析。

1.3 统计学方法

一般描述性统计及百分率。

2 结果

护理不良事件发生由高到低依次为给药错误20例占24.39%, 管路滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%, 烫冻伤9例占10.98%, 投诉、意外死亡、其他分别为7例, 各占8.54%。

3 讨论

3.1 建立非惩罚性护理不良事件上报体系

无惩罚呈报属安全文化范畴, 是指在差错发生后, 不是惩罚犯错者, 而是寻找导致差错原因, 改进相应流程。其目的一方面从经验中学习, 另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[2]。因此, 主动上报是实现改进的前提, 它需要护士转变理念, 清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生, 对护理安全有预警作用。不良事件报告系统可分为强制和自愿两种形式[3]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门, 在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式, 包括导致病人伤害或伤害非常小的差错 (包括临界差错) , 是前者的重要补充, 也是最难被暴露的部分。护理事件上报可有多种形式, 如网络直报、电话上报、书面上报等。

3.2 归因分析

调查显示, 护理不良事件排在前3位的是:给药错误、管路滑脱、跌倒, 与李香娥[4]调查结果相似。在82例护理不良事件中, 给药错误发生频率最高20例, 占24.39%。分析原因:①人力不足, 床边双人核对未能落实导致事件发生。如床边治疗时, 无双人核对致给药对象发生错误。未根据住院病人数量安排足够的人力, 导致护士在工作时“赶”工作, 如转抄医嘱时剂量、用法错误, 漏写皮试等。②工作流程有缺陷, 如医嘱为甘露醇125 mL静脉输注, 执行时未将剂量按医嘱要求配制好, 而是将250 mL的液体直接给病人接上, 输半量再将其换下, 导致输入剂量错误。又如口服的液体无标示, 导致口服药液用做静脉给药。③护士安全核对意识缺失, 无落实“三查七对”制度, 如转床病人病历资料无及时标注转床, 医嘱录入时只看床号, 导致录入错误;查对时只查对床号, 未查对姓名, 最终导致用药错误。研究显示[5], 护士自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素, 而护士缺乏安全核对意识是导致不良事件发生的重要的间接因素。改进措施:首先进行弹性排班, 保证治疗护理高峰时段人力充足, 落实好查对及床边双人核对制度。其次对护士进行职业安全教育, 安全查对制度不仅是保护病人安全, 同时也是保护护士职业安全。再次改进工作流程, 严格按医嘱药物剂量配制药液, 防止执行剂量不准确。

管道滑脱17例, 居第2位, 占20.73%, 脱出的管道有胃管、尿管、PICC管、气管插管和气管套管。分析原因:①镇静药品剂量不足, 病人躁动致管道滑脱或拔出居首位, 为8例。②清醒病人难以耐受不适, 自行拔管7例。③固定方法不正确或不稳妥致管道脱出2例, 如PICC置管病人对3 M贴膜过敏, 皮肤骚痒, 无使用保护套固定, 病人睡眠中挠抓皮肤时将管道拉出。又如气管套管固定过松, 病人剧烈咳嗽时套管脱出。因此, 带管病人需加强与医生的沟通, 防止因病人躁动意外脱管;其次固定方法应正确稳妥, 保证做到有效固定;清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害, 取得病人的主动配合。

跌倒15例, 居第3位, 占18.29%。对病人年龄进行统计显示, <70岁3例, ≥70岁12例, 占80%, 高龄病人是跌倒的高危人群。改进措施:制订防跌倒相关措施, 其中住院年龄≥70岁的病人, 入院24 h完成防跌倒评估, 以识别高危病人。其次, 提高护士的评估能力, 准确识别高危病人, 有针对性地开展安全教育, 如使用镇静药物易致跌倒, 应告知服药的时间, 服药后注意事项, 得到病人的配合, 提高病人防跌倒的依从性。

发生烫冻伤9例, 占护理不良事件10.98%。老年病人热水袋烫伤5例, 术后病人热水袋烫伤3例, 冰敷降温时致冻伤1例, 老年病人和术后病人是住院病人烫伤的高发人群。其中7例是家属擅自给病人使用热水袋造成。因此, 手术病人术前、老年病人入院时应做好家属的宣教工作, 勿自行给病人使用热水袋, 尤其目前市场上出售的电热水袋, 使用时温度较难掌握, 而老年病人皮肤感觉功能减退, 对热不敏感, 极易造成烫伤。

在7例投诉事件中, 院内工作人员投诉2起, 住院病人投诉5起。分析原因:服务态度不满意4例, 技术操作原因3例。因此, 需提高护士的语言沟通能力, 提高服务意识。低年资护士加强技能训练, 注意新老搭配的排班原则, 工作中互补。其次在工作高峰时段安排充足的人力, 避免护士因“赶”工作影响工作质量。

4 小结

建立非惩罚性护理不良事件上报体系, 目的是从经验教训中学习[6,7,8,9,10], 有助于护理管理者及时了解并掌控护理事件, 及时采取主动的干预措施, 有效减少恶性事件发生, 减少不良后果。归因分析是以结果为导向的护理管理, 通过统计分析, 可以发现事件发生的原因, 并针对问题采取相应措施, 使护理安全质量得到提高。

摘要：[目的]通过对护理不良事件的归因分析, 寻找护理不良事件发生的薄弱环节, 为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法, 对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计, 用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%, 管道滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析, 采取有效的干预措施, 减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生, 能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,归因分析,护理管理

参考文献

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护理不良事件的管理与防范 篇3

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。

临床资料

2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。

常见原因

工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。

工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。

工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。

操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。

管理及防范措施

严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。

加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。

提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。

消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。

加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。

护理不良事件 篇4

一、2013年护理不良事件汇总：

项目 护师例数

护士例数

合计 医嘱执行漏签字

0 2 2 多收费 1 8 9 漏费 2 9 11 执行错误医嘱 3 9 宣教不到位 0 4 4 护理文书书写不规范75 78 患者投诉 0 1 1 违纪处罚 1 4 5 未及时更换消毒液

0 1 1 给药错误 0 1 1 漏测血压 0 6 6 比率

8.3% 91.7% 130例

二、事件类型图表分析：

0 ***0医 嘱执 行 漏 签 字 多 收 费 漏 费 执行 错 误 医 嘱 宣教 不 到 位 护 理文 书 不 规 范 护师护士 急诊科护理不良事件图表1

急诊科2013年不良事件图表2

2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。

三、原因分析

1、护士不认真，责任心不强。

2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行 了学习，但仍不能准确掌握。

3、查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。

4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入 后未核对，造成少收费或多收费。

5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细

6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够

四、整改措施：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。

2012年急诊科护理不良事件案例成因分析

总结

一、2012年急诊科护理不良事件汇总：

事件类型 例数 比率 液体外渗 1 10% 漏执行医嘱 2

20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范50% 合计 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

液体外渗医嘱漏执行发错药 宣教不到位护理文书错误

0 123456液体外渗 漏执行 发错药 宣教不详 文书不规范 1 1 1 1 5 1 护士护师

2012年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

二、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。

2、巡视病房不到位，观察不认真。

3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。

三、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。

2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊护理风险分析及防范

急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强。急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高，加之患者家属对突发事件难以接受，对病情变化难以理解，易发生各种纠纷。因此，培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质，对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义。

1、急诊科存在的护理风险分析

1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步，人们对健康的要求普遍提高，意识也明显增强。患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高，对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够，卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足，导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够，个别不良事件影响了卫生系统的形象，致使部分患者在看病时持怀疑态度，不信任医护人员。故意制造纠纷。

1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多，护士缺编，长期超负荷工作，使工作效率下降;医疗条件差，抢救仪器设备不全，急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院，增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化，技术力量薄弱，处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患。

1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位。医务人员医疗行为有章不循，对危重患者抢救不及时，极易导致医疗纠纷的发生。

1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平，同时也增加了许多潜在的不安全因素。如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患。

1.3.3 抢救记录不规范，缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时，只注重抢救措施、速度、效果，忽视了抢救记录，有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改，一旦发生医疗纠纷，抢救记录不能提供有效的法律依据。

1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化，素质参差不齐，低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力，容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答，引起患者及家属的不满。导致护患纠纷。

1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的，如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等，这些都是医疗护理过程中必须采取的措施，但是由于违反操作规程，会给患者造成不良的后果。

1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重，需要马上救护。不能确定患者是否有传染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播的主要媒介。

1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境，面对各种急救患者，精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群，护士是暴力发生的最危险人群。这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响。

1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急，病情重，具有突发性、不可预见性，且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同，疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短，无法全面了解病情，相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望，都会使护理风险上升。

2、对 策

2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员，24 h待命，随时处于应急状态。当大批患者来诊时，值班人员应立即通知医务处(院总值班)，迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案，各就各位进行抢救治疗。急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等，在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助，可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集。

2.2 加强法律知识学习，提高自我保护意识护士要增强法律意识，谨言慎行，做到知法、懂法，用法律来约束自己的行为，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护士有关的法律知识有所掌握，并结合自己的临床实践经验，强化法制观念和证据意识，加强工作责任心。

2.3 健全落实各项规章制度2.3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件，是正常护理操作的保障。护士必须纪律严明，坚守岗位，随时处于应急待命状态，具有团队精神，在护理操作中循章守制做好抢救工作。

2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验，针对急诊科的工作特点，我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施，供护士学习和借鉴。如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等，这些都汇编成册以便参考使用。

2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施，使护理安全工作制度化、程序化、规范化。对于护理操作中高风险的项目，如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的，同时也满足了患者及家属知情的需要，最终目的是降低纠纷和投诉的发生.护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后，急诊护士要与接诊护士详细交接并签字。

2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多，全部由护士使用操作，每台仪器要有专人管理，每周检查一次，包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养，发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程，并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习。

2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整，不得涂改。内容包括：患者就诊的时间、病情，采取的急救措施及效果、病情的转归等等，这些文书要妥善保管，漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题。

2.5 加强业务培训，确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能，加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等，提高护士的服务质量和救护水平，通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试，使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法，培养护士处理问题的综合能力，有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_3】。认真做好急诊护理的每个环节，减少护理纠纷的发生。

2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训，使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等。如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等，提高抢救成功率。护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练，高年资护士要做好传、帮、带工作。对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握。

临床给药护理不良事件归因分析及防范对策 朱纯敏 doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件［1］。各类护理不良事件中，用药错误的发 生频数占首位 ［2－4］，而用药错误后果复杂，法律风险大。药物 治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，为防止用药错误等不良事件的发生，保障患者用药安全，各医院采取了各种防范措施，如加强对护理人员的安全教育，特别是低年资护士；加强过程管理，实行双人查对，反问式查对制度［5］ ；根据 工作量的不同，采取弹性排班 ［6］ ；更新护理人员用药知识［7］ 等。我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析，根据具体的原因修订、制定防范措施，现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件（包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件）进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下。1 一般资料 2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起，其中给药相关不良事件共35起，占35．71%，发生频数占首位，对35起给药不良事件进行分类，对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析。2 结果（表1，表2，表3）表1 35起给药护理不良事件分类 类型 1．药物用错患者，患者身份识别错误2．加错药、用错药 3．输液未结束或仍有静推药，提前拔针4．忘皮下注射药物、少输一袋液体5．用药剂量错误6．用药时间错7．输入过期溶液8．溶液浑浊 9．空气进入血透管路10．多加一份药物 11．静滴液体更换到膀胱冲洗管路12．过敏反应未及时处理13．输液严重渗漏 14．未做皮试给患者用药合计 差错次数构成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．

8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限 工作年限 1．实习生 2．1年内轮转护士3．工作2～5年护士4．工作5～10年护士5．工作10年以上护士合计 发生人次 构成比（%）410．261128．201743．59410．2637．

6939 100 表335起给药护理不良事发生时间 班次1．日班 2．中晚连班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合计 差错次数构成比（%）2262．86617．14411．4338．

5735 100 3具体原因、环节问题分析3．1 未严格执行查对制度3．1．1 未核对患者身份 表1显示，患者身份识别错误，致 药物用错患者10起，其中，相邻床位患者身份搞错4起，迁床后至患者身份识别有误2起，名字相似1起，其他无任何诱因3起。3．1．2 未仔细核对药名 表1显示，加错药、用错药6起，其 中5起因为药名相似未核对出来，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起为输液瓶贴未写药名全称，导致用药错误。3．1．3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细 表1显 示，6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针。6起差错中，2起为临时输液输液卡未及时挂到床边；1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针；1起为护士在加最后1瓶液体，另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针；1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有，核对了输液卡，见所有液体已有签名和执行时间就拔针了，拔针后发现输液袋内液体是满的，该实习护士机械工作，核对执行单不仔细，未查输液袋内液体是否滴完就拔针。1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单。3．1．4 未严格查对医嘱 表1中漏一袋输液液体、忘皮下注 射药物、多加一份液体以及用药时间错，均为医嘱查对不严。其中3起为转抄输液贴未有第二人核对，另1起为夜班护士漏皮下注射药物，除未严格执行医嘱查对制度外，下班前未仔细检查本班工作完成情况。· 29·护理实践与研究2011年第8卷第19期（上半月版）

3．1．5未严格查对药物的剂量表1显示，2起用药剂量有错，其中1起医嘱氯吡格雷75mg（进口）口服，而药房发的是国产的氯吡格雷25mg，护士未仔细核对剂量，就给患者服下。另1起为儿科护士药物剂量计算错误，造成少加10倍剂量。3．1．6 未核对溶液的有效期 表1显示，输入过期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期为2008年12月，而在2009年1月3日给患者输上，虽未有不良反应，但造成患者对护理工作的极度不信任，引起纠纷。3．1．7未核对溶液的质量 表1显示，1起溶液浑浊而给患者输入。3．2 未严格落实输液巡视制度 表1中空气进入输液管理，输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严。输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀，护士在巡视时未发现患儿离开输液区域，事先未做好家属的宣教工作。过敏反应未及时处理1例，患者局部发红发痒，未及时发现，至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理。另1例患者在血液透析过程中，输液巡视不及时，空气进入管路，机器报警才发现，至患者情绪紧张不满。3．3 管道无标识 表1中显示，1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路，除护士未严格执行查对制度外，未有醒目的管道标识也是安全隐患。3．4 年轻护士责任意识不强 35起不良事件中，有28起当 事人为工作5年内护士。表2显示，39位事件当事人，5年内护士（包括实习生）32例，占82．05%。表1中未做皮试就给患者用药事件，是因为一工作3年的护士，核对医嘱时，发现皮试结果未签，未问清皮试是否已做，就在医嘱上签了“阴性”，安全责任意识极差，另一位输液护士，核对输液医嘱上皮试结果后，未询问患者皮试是否已做，就给患者输上了液体，所幸未造成不良后果。4防范对策 4．1通过安全知识培训、差错分析，强化护士安全责任意识4．1．1 增强安全知识的教育 各科室每月对护士进行安全 知识教育，如各科制定《安全隐患及防范措施》、《患者安全目标》等，增加护士安全护理知识。4．1．2 增加法律法规、核心制度的学习护士长定期组织科 内人员特别是年轻护士，学习有关法律、法规及各项规章制度。法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一，保证人人知晓。4．1．3 加强对发生的不良事件进行分析 科内对发生的不 良事件及时进行原因分析，讨论防范措施；每月在护士长例会结束后，进行安全工作会议，对本月发生的不良事件进行分析，汇报科室分析的原因及讨论的防范措施，以及护理部提出的改进措施等，并要求将会议内容传达到各科每个护士，全院一起分享经验教训，防止发生同样的错误。安全管理小组定 期检查护士对本科发生的不良事件及整改措施的掌握情况。4．2 增加查对制度执行情况的检查频度，强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房，跟随各班工作，检查护士在各个环节中查对制度的执行情况，护士长例会上通报检查结果，并对当事人进行相应处理，通过连续5个月的检查，护士查对意识增强，使查对成为一种习惯。4．3加强用药知识的培训，提高护士业务素质4．3．1 请专家授课 请药剂科主任给护理人员讲解本院常 用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等，共讲课3次，每次2．5～3h，使护理人员了解了相关方面的知识。4．3．2 学习药品说明书 药品说明书具有法律效应，各科收 集本科常用物品说明书，认真学习，特别是新药，对药品的药理作用、常用剂量、用药方法，作为晨会提问内容之一，要求人人掌握。对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书，有疑问及时询问相关医师。4．4增加标识、标记的使用，减少差错隐患4．4．1 防止溶液过期 大液体按批号顺序放置，每周查对有 效期，1月内过期的溶液，贴上红色醒目标识，并将以上措施补充到药品质量管理标准内，科内质控员每月进行检查，安全管理小组抽查。4．4．2 防止溶液通路错误 针对静脉滴注液体更换到膀胱 冲洗通路，我院加制了“膀胱冲洗”（粉红）、伤口冲洗（大红）、鼻饲（白色）三种醒目标识，防止溶液输入通路发生错误。4．4．3 防止静推药物未注，提前拔针 静脉推注药物的瓶贴 一律用红色夹子夹住，放在输液蓝内，防止丢失，也起到警示作用；在最后一袋液体上，贴上另一个静推药物瓶贴，拔针之前可提醒护士，还有一支静脉推注药物要执行。在给患者输液时，告知患者和家属今天有几次推注药物。4．5修订、制定工作流程、工作制度，规范护理行为4．5．1 患者身份查对制度、流程的修订 查对制度中，增加 了“必须两种方法核对患者身份”［8］，其中一定要核对患者住 院号，且要求床头卡住院号一定要醒目。清醒患者核对姓名时，一定要让患者复述姓名，防止患者未听清而答应护士，造成错误。对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份。根据迁床后发生的多起差错，制定了《迁床流程》，防止患者身份搞错及其他差错的发生。4．5．2 溶液的质量、剂量查对制度的补充 根据护士漏查溶 液剂量、质量等项目的问题，修订了输注药品安全管理制度，规定了查对的顺序，防止遗漏，一查药名，二查浓度，三查剂量，四查溶液质量，溶液质量检查包括一挤（输液袋）、二照（对光）、三倒转、四复照。4．5．3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订 增订 了《更换补液流程》、《拔液体流程》等，规范护理行为，防止差错发生。

为了使病人及时得到运送和救治，在拨打120时要注意：

1、确定对方是否是医疗救护中心。

2、在电话中讲清病人所在的详细地址。如“XX区XX路X弄X号X室”，不能因泣不成声而诉说不全，也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址。

3、说清病人的主要病情。诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等，使救护人员能作好救治设施的准备。

4、报告呼救者的姓名及电话号码，一旦救护人员找不到病人时，可与呼救人联系。

5、若是成批伤员或中毒病人，必须报告事故缘由，比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等，并报告罹患人员的大致数目，以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点。

6、挂断电话后，应有人在住宅门口或交叉路口等候，并引导救护车的出入。

7、准备好随病人带走的药品，如衣物等。若是服药中毒的病人，要把可疑的药品带上；若是断肢的伤员，要带上离断的肢体等。当然不要忘了尽可能带足医疗费用。

8、疏通搬运病人的过道。

9、若在20分钟内救护车仍未出现，可再拨打120。如病情允许，不要再去找其他车辆，因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的。

护理不良事件汇总 篇5

2-2 动脉血标本采成了静脉血标本 2-3 标本检测结果与病情不相符 2-4 静脉血标本太少

案例：1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。原因分析：

1.值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。

3.夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血液。

4.反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。

5.在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。

应对措施：

1.加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩固所学的知识。

2.在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。

4.定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。

5.遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。

7.年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。

2--3 动脉血标本采成了静脉血标本

案例：

3--16床李某

肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。原因分析：

1.责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血还是动脉血。

2.工作经验不足，导致反复穿刺失败。3.护士采集血标本的部位错误。

应对措施：

1.加强护士学习各种血标本采集的部位，注意事项。2.提高护士自身技术能力。3.掌握采集标本的正确方法。

4.加强年轻护士各种护理知识的培训，认真学习《检验标本采集规范》。5.工作中遇到模糊操作时要勤动脑，多请教，不要盲目操作。2--5标本检测结果与病情不相符

案例：

2--9床寇某，乳腺癌入院，医生医嘱开具查急查肝功2，大夜班护士再准备血标签时与另一患者说话，导致把肝功2号输成了肝功1号，结果出来后医生发现检验结果与病情不符，经过和患者沟通重新抽取血液检测。原因分析：

1，值班护士责任心不强，2.护士未严格执行查对制度。3.护士作时间，注意力分散。4.个人素质不高。应对措施：

1.加强护士工作责任心。2.工作中严格执行查对制度。

3.工作认真负责，仔细，上班时间不会客，以免出错

护理不良事件报告制度 篇6

患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制管理的核心目标。随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题已经成为我们关注的焦点之一，为加强护理不良事件的管理，提高护理安全，保障护理质量，特制定我院护理不良事件报告制度。

1、护理不良事件是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理以外事件。

2、病区出现不良事件，当班护士应立即通知值班医师及科主任、护士长，接到报告后必须半小时内口头或电话通知护理部，并在事件发生后24小时内向护理部书面报告不良时间的时间、地点、对象（科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断）、简要过程、原因分析及患者的目前状态。

3、护理部将在一周内召集发生不良事件所在科室护理人员进行分析讨论，制定整改措施并做出定性处理意见。

临床护理质量与医院不良事件分析 篇7

资料与方法

背景和意义:护理过程和结果模型 (PCOM) 是护理质量范式和健康质量结果模型的综合模式[1]。PCOM假定护理环境、患者因素、护理过程和结果之间存在重要关联。护理和医院组织的传统结构特征建立在医疗环境的基础上。医疗环境和患者因素对结果有直接的影响。由于护士和护理工作需要适应医疗护理环境和患者的健康状况的变化, 护理质量和预后之间的关系可能受患者因素和医疗环境等诸多因素的影响[2,3]。医疗卫生机构的护理工作对患者健康状况恶化早期发现具有重要的监测作用。本研究中, 注册护士报告的“未满足护理需求”为衡量医院的护理质量、为什么护士不能对患者提供最优服务提供了检测方法。关于护理对住院患者预后的影响研究较少。本研究试图探索未满足护理需求对患者预后的影响。

样本: (1) 医院:本研究采用步骤描述方法[4], 对郑州市5家综合性医疗机构 (郑州市第七人民医院、郑州市第三人民医院、郑州市第二人民医院、郑州市第九人民医院、河南省直三院) 进行调查。 (2) 护士:研究包括450名临床一线护士。 (3) 患者:研究纳入普通病房、血管病房和外科手术患者23 234例, 患者年龄20~85岁。

测验方法: (1) 护理环境:根据患者数量确定护理人数。医院护理人员的教育组成是指护士、患者受医学教育的水平或所限。患者的护理环境根据护理工作指标量表进行衡量 (PES-NWI) [5]。问卷项目反映实际环境与护理组织特征之间的一致性 (1=高度不同意, 2=有些不同意, 3=有些同意, 4=高度同意) 。医院护理环境特征采用31个条目分5个分量表:护理参与医院事务 (即“护理人员参与决策的机会”) 、护理质量的基础 (即“与有临床能力的护士工作”) 、护理管理能力、领导能力和护士支持 (即“一个护士长应是一个好的经营者和领导者”) 、工作人员和资源充足 (即“有足够的注册护士为患者提供高质量的护理服务”) 、护士和医生关系 (即“护士和医生之间的团队协作) 。所有的5个分量表都具有良好的心理测量学特征。 (2) 患者的人口学特征:本研究中确定两个重要组件:患者的人口学信息和住院时真实的健康状况。这些资料作为评估危险校正模型的基础。患者因素包括:民族、收入状况和疾病严重程度。疾病严重程度分为0 (无住院死亡可能) ~4 (住院死亡概率>0.5) 。 (3) 护理方面:根据护士报告未做的必要护理或未满足的护理需求衡量护理质量。与整体过程有关的护理干预如果未做可能会影响护理质量。未满足的护理需求有原始的7种护理需求衡量:患者或家族人员的告知、为出院患者和家属的准备事项、患者舒适/交谈、充分的护理记录、背部按摩和皮肤护理、口腔卫生、护理计划制定或更新。 (4) 结果:研究中护士报告其护理的患者有或无接受错误的药物或剂量、获得性医院感染, 或跌倒致伤等。护士报告不良事件分类为频繁和非频繁。根据频率对护士报告不良事件的比例分级。

统计学方法:未满足护理需求和不良事件频率的相对比例检查根据普通最小二乘多元回归方法, 考虑到患者的因素和护理环境。统计学软件为Stata 9.0, P<0.05为差异有统计学意义。

结果

护士和患者的人口学特征:注册护士的平均年龄40岁, 女性占93%。平均护理工作年限14年。40%的护士最高教育级别为专科, 本科文凭35%, 其他25%。患者平均年龄59岁, 男性和汉族占多数。1/4的患者入院时为急诊。重症患者占6.9%。

护理环境:平均来说, 护士报告其最后1次轮班时护理6例患者。根据PES-NWI, 大多数护士报告其护理环境中护士和医生之间的关系是护理质量的基础。23%的护士工作处于良好的护理环境, 而11%医院护士报告其工作环境不是很好。

护士报告未满足护理需求和不良事件:41%的护士报告未充分地进行护理计划制定或更新, 12%的护士未在患者出院时对患者和家属进行教育。构建综合测验未满足护理方法以测试未满足护理需求和不良事件的关联。理论上, 综合性测试通常呈正态分布范围0~7。从整个医院来说, 护士每报告7个必要的护理活动, 平均2个被取消, 范围在0.2~3.5。

总体上, 绝大多数护士报告各种不良事件的发生频率为很少或极少。1/3的护士报告医院感染的发生为偶尔或频繁。相反, 不足1/4报告患者接受过错误药物或剂量, 患者跌倒致伤为偶尔或频繁。就医院方面, 不良事件的发生频率变化很大。

护士报告未满足护理需求对不良事件的影响:多变量线性回归分析显示, 未满足护理需求对各种不良事件均有显著的影响。未满足护理需求的增多与增加护理报告的药物错误、医院感染和患者跌倒致伤的相对比例有关。

讨论

本研究结果提示, 护士报告撤销必要的护理和护士报告的不良事件存在很大的变化。研究表明, 未满足护理需求与不良的患者事件有明显关联。未满足护理需求和护士报告不良事件之间的关系受到患者因素和护理环境的影响。

根据线性回归模型, 与其他不良事件相比, 未满足护理需求对频繁的医院感染的相对比例有所影响。这一差别可能是由于未满足护理需求的相对贡献可解释这些不良事件的发生。换言之, 护理活动对医院感染可能比其他指标如药物治疗失误和患者跌倒具有更大的临床意义。有报道表明护理质量和不良事件之间存在关联, 本研究结果初步证实护理质量对考虑护理环境和患者因素后的不良事件仍然有重大影响。

多变量分析显示, 患者因素和护理环境变量及研究结果之间的关系呈现混合模式。值得重视的是, 护理实践环境与任何不良事件都无关。良好的护理工作环境与更高的护士-床位比有关联。护理实践环境的影响可能需要考虑护理单元和不良事件的关联。

摘要：目的:分析临床护理质量与医院不良事件。方法:采用多变量线性回归模型估计未满足护理需求对不良事件的影响。结果:未满足护理需求对各种不良事件均有显著的影响。结论:重视优化住院患者的护理可以减少医院不良事件的发生。

关键词：护理质量,不良事件,护理需求

参考文献

[1]Podsakoff PM, Mac Kenzie SB, Lee J, et al.Common method biases in behavioral research:a critical review of the literature and recommended remedies[J].Journal of Applied Psychology, 2003, 88:879-903.

[2]Sochalski J.Is more better?The relationship between nurse staffing and the quality of nursing care in hospitals[J].Medical Care, 2004, 42:67-73.

[3]Stone PW, Mooney-Kane CM, Larson EL, et al.Nurse working conditions and patient safety outcomes[J].Medical Care, 2007, 45:571-578.

[4]Unruh L.Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals[J].Medical Care, 2003, 41:142-152.

护理不良事件简报范文 篇8

【关键词】优质护理；不良事件；手术；患者；满意度

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0059-02

一、引言

随着现代人们对医疗资源需求量的不断增加，人们对其医疗质量的要求也越来越高，手术作为医疗救治的重要方式，成为解除患者病痛的主要方式。然而由于现代医院手术数量急剧增多，患者心理压力过大，手术期间配合度降低等原因，出现了手术室中护理不良事件，这直接影响了整个手术质量，对患者的伤害是直接的[1]。本院开展了优质护理试点，进一步规范手术室护理工作，建立优质的手术护理服务，降低不良事件发生几率。本研究针对这一护理凡是进行探讨，报道如下：

二、资料和方法

（一）一般资料

本研究选择在2015年6月至2016年5月期间，在本院接受手术治疗的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄跨度在17岁至69岁之间，平均年龄在46.5岁，其中耳鼻喉科手术患者25例，消化外科手术患者34例，骨外科手术36例，其他科室手术患者5例。患者的文化程度分布为：大学及以上程度的患者为23例，高中程度的患者为59例，初中及以下程度的患者为18例。由于本院开展优质护理试点工作，在征求患者同意的情况下，因为征求患者意见的时候都是随机进行的，在性别、年龄、科室、文化程度等个人信息等方面具有统计学意义，可以进行下一步有效统计分析。其中最终在手术围期选择优质护理的患者有56例，将其设置为试验组，另外还有44例患者没有参与到手术围期的优质护理试点之中，将其设置为对照组。

（二）方法

第一，护理方法。对照组实施的最为常规的护理方式，对患者进行手术前的注意事项进行介绍，进行每天一次的查房，针对患者的不同变化及时与医生沟通，叮嘱医嘱。试验组在护理过程中融入更多优质服务。具体来说，首先，规范手术围期患者的护理制度。因为制度是保障优质护理的基础和前提，需要从护理制度的执行上下功夫，例如护理人员交班患者情况交接的需要有文字记录，在管理过程中，护理人员需要严格执行病房的消毒、药品分发、护理操作等制度。其次，需要多与患者沟通[2]。在手术围期内，患者的心理压力很大，存在着焦虑、不安等不良情绪，这种不良情绪将直接影响其家属，使得他们在手术前存在很多方面的担心，这种不良情绪将可能直接影响手术过程中患者的配合程度，一旦出现配合不到位，可能直接影响手术医师的操作，最终影响手术治疗，甚至可能出现手术失败的情况，因此需要进一步加强护理人员在手术前与患者及家属之间的沟通，了解他们对手术的担心，从医学的角度进一步化解他们在手术过程中的担心和不安，手术都是经验丰富的医生操刀，同时有更多的医疗设备保障，在手术的成功几率上还是比较有把握的，需要将这种担心和焦虑收起来，相信医生、相信护士，也需要相信自己，这样才能在手术过程中达到最佳的配合度，提高手术质量。再次，多与医生、麻醉师沟通。手术毕竟存在一定的风险，需要进一步拓展护理人员在手术过程中的操作规范和注意事项，这些依据在于对于整个手术的认识和了解，这就需要进一步与主刀医生和麻醉师进行沟通，多了解其中需要注意的问题，进一步规范自己的护理操作。最后，严格执行手术室护理制度。对使用的医疗器械进行严格检查、登记，在手术结束之后，需要严格检查手术器械的数量。

第二，评价方式。在试验组和对照组手术的不良事件统计，在手术结束之后，统计手术完成的质量、患者投诉等情况，对相关的护理工作有无意见和建议，将患者对手术围期的护理满意度分成非常满意、满意、不满意三个等级，征求患者意见。

第三，本研究选择的SPSS15.0统计软件。对最终的统计信息和数据进行软件统计，另外样本选取和分组采用的随机方式进行，在相关信息上不存在明显差异性，具有统计学意义，可以实施统计分析。

三、结果

在对试验组、对照组进行满意度调查之后，本研究将两组患者的护理满意度进行有效的统计分析，得出如下表的结果：试验组在非常满意和最终的满意度（55.4%，100%）方面明显高于对照组护理人员（41%，95.5%）。同时对照组实施的手术过程中出现了2次小型的不良事件，试验组没有出现不良事件。对照组出现的不满意案例主要还是由于这两起小型的不良事件引发的。

四、讨论

优质护理是提升手术室护理质量的有效措施，进一步降低了手术围期的不良事件，在患者满意度上有着积极的作用，可以有效降低患者的心理压力，提升手术治疗效果[3]。因此，在手术围期内实施优质护理是一种值得推广的护理方式。

参考文献：

[1]孙丽娟，暴继敏，孟大为，等.手术室应用非惩罚性护理不良事件报告制度对护理质量管理的影响[J].中国临床研究，2016，18（06）：125-126.

[2]曹丽芬，朱淑萍，高璐，陈月秀，徐顾月，张夕芬，卢红，谢幼华，等.品质管理在护理不良事件控制中的应用[A].中国中药杂志2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集，2016，04：108-110.