不良事件上报信息系统(共13篇)
不良事件上报信息系统 篇1
治安不良事件上报
一、患者基本情况(不涉及患者,此项不填)所在科室: 住 院 号:
性 别: 年 龄:
职 别:工人/农民/学生/现役军人/国家公务员/专业技术人员/职员/企业管理人员/个体经营者/退(离)休人员/自由职业者/无业人员/其他
临床诊断:
二、事件基本情况
报告日期﹡: 年 月 日 时 分 事件发生日期﹡: 年 月 日 时 分 日期类型:工作日/周末/节假日
事件发生的场所﹡: □门诊 □急诊 □住院 □手术麻醉 □产房 □医技科室 □公共活动区 □院内其他场所 □院外其他场所 □场所不明
事件经过﹡: 具体描述事件情况 事件级别﹡: 事件分类﹡:扰乱公共秩序/偷窃/骚扰/走失/侵犯隐私/窃婴/他杀/恐吓/使用违禁品/管制药品遗失/放射性物品丢失/其他
事件发生的原因:具体描述 不良后果﹡:有(具体描述)/无 医疗纠纷﹡:有/无
三、补救措施
四、当事人基本情况(有明确当事人请写出;无明确当事人,此项不填)
所在科室:
岗位类型:医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称: 工作年限: 当事人所处的状态: 睡眠不足/体力不足/疲劳/注意力不集中/工作超负荷/工作压力过大/过度紧张/受到恐吓/同事间不和、纠纷/生病/服用药物:(可填写)/当班/非当班/临时替班/非本岗位/脱离岗位/夜间值班/其他状态描述:(可填写)
五、报告者基本情况(此项为选填)上报科室:
岗位类型:医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称:
不良事件上报信息系统 篇2
患者安全是医疗护理工作的基本要求, 也是医疗护理质量控制和管理的核心目标, 维护患者安全是护理工作的基本要求。护士是与患者接触最多的群体, 安全的护理行为直接关系到患者的利益, 也关系到医院的社会效益和经济效益。不良事件上报制度是医院安全管理制度中的重要组成部分, 美国等国家时间证明, 医疗差错和不良时间报告系统能促进医疗质量和患者安全[1,2,3]。因此, 建立一个有效、畅通、无障碍的护理差错及不良时间报告系统是保障患者安全的重要管理手段, 也是提高医疗服务质量的必然趋势[4,5,6]。我院自2008年建立院内护理不良事件自愿报告系统, 通过不断转变管理理念及调整思路, 取得了一定成效。
1不良事件报告系统的概念
1.1 定义
不良事件报告系统是一种管理工具, 通过深入分析和学习, 最终达到有效预防不良事件再次发生的目的[7]。
1.2 作用
医疗服务行业属于高风险行业, 其中护理工作内容具有繁琐性的特点, 被认为对死亡和伤害所承担风险比其他任何行业都要高, 一旦发生, 不仅给患者或家属带来难以弥补的身心伤害, 也会增加护士的心理负担和工作压力。构建不良事件报告系统的目的是发现组织的安全问题, 通过分析总结, 改善组织系统, 防范类似事件的再次发生, 通过对大量事件的根本原因分析, 发现造成事件的成因, 从而避免再犯同样的错误。通过对服务过程的细节管理、零缺陷管理追求, 有效促进工作改进[8,9]。
2不良事件报告系统的种类
2.1 分类
不良事件报告系统分为强制性报告系统和自愿性报告系统。对于医院的严重意外和风险事件实行强制上报, 目的是约束义务人员对其行为负责, 对于不会导致患者伤害或伤害非常小的差错 (包括临界差错) , 实行自愿报告系统, 目的在于关注患者安全, 与强制性报告系统不同的是, 自愿报告系统要建立在非惩罚性和保密性的原则上, 确保报告不良事件的个人和机构不受惩罚[10,11]。
2.2 倡导形成
在全球倡导患者安全文化建设尚未形成下, 各国相继研制无惩罚式的自愿报告系统, 如美国药典委员会和用药安全研究中心合作研发的用药差错报告系统, 该系统以减持保密性、自愿性报告原则。据资料显示, 西方国家早在20世纪60年代就开始建立自愿报告系统, 美国医学研究院倡导报告医疗差错和护理差错事件, 在我国一些医疗机构也开始实行无惩罚护理不良事件上报制度, 并取得一定成效。中国医院协会自2006年开始连续3年在“患者安全目标”中倡导非惩罚性不良事件上报等, 但多数医疗机构尚未建立完善的非惩罚性的自愿报告系统[12]。
2.3 无罚责自愿报告系统存在的弊端
无罚责原则是指在差错发生后, 不是惩罚犯错者, 而是寻找导致差错发生的原因, 改进相应的流程。但有调查显示, 超过50%的护士在发生一般差错后酌情决定是否上报或不予上报, 说明主动上报一般护理差错未成为多数护理人员的行为习惯, 未实现“缺陷分享”, 导致差错重复发生[13]。
3我院护理不良事件报告系统建立
3.1 系统建立流程
自2008年起, 我院护理部逐步探讨并实行建立护理不良事件自愿报告系统, 逐步达到由被动报告到主动报告的转变, 建立流程为:当事人向科护士长报告不良事件→护士长对事件原因、经过、结果进行分析, 将危险性降至最低→组织科室骨干人员分析、讨论、制定整改措施→整合事件发生过程及讨论结果→上报护理部→护理部再组织科护士长, 正对事件再次综合、分析、讨论→以无记名, 无罚责形式实现全员“缺陷分享”, 检查工作链条, 完善工作流程[14,15]。
3.2 理念转变
如何将护理不良事件由被动报告到主动报告, 由改变对责任人的处罚到对事件流程的管理, 由明示责任科室和个人到隐去个人相关信息, 对于各层护理人员都是新的挑战。虽说无责罚, 不记名, 但由于其存在的弊端性, 仍使瞒报现象存在, 因为即使无责罚, 当事人从心理上仍存在压力源, 不记名只是上级领导及其他科室人员不知, 本科室人员却知道是谁的责任, 所以我院结合实际, 改善对所有护理人员的心理素质培养, 让她们真正认识到错误, 从以下几个方面, 使主动上报率提升, 使无罚责、自愿报告制度更加完善。
3.2.1 重视安全教育:
提高全体护理人员的安全意识, 使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护护理安全。安全教育不是一般性地讲大道理, 而是要围绕如何有效保护患者和工作人员的生命安全, 分析哪些不安全因素及产生原因, 从而调动护理人员的积极性, 使护理安全工作常抓不懈。
3.2.2 增强法制观念, 依法管理:
护理安全与法律法规有着密切的关系。因护理人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷时有发生, 通过聘请法律顾问增强护理人员的法律意识和法制观念。
3.2.3 重视专业理论与技能操作的培训:
加强护士规范化培训和继续教育对护士再学习是十分重要的。科室每月4次业务学习, 包括阅读一些护理杂志, 了解护理领域的新动态, 新信息, 加强“三基”考核。每月举行技术大练兵, 操作大比武, 使各项操作标准化, 规范化, 使理论知识渗透到操作规范中。
3.2.4 加强心理素质的培养:
举办学习型组织, 每月院方组织心理专家授课, 使每位护士正视自己的弱点, 总结反省过错, 进行积极的自我训练与发展。科室建立护士信息平台, 每位护士将自己不愿主动上报差错的原因写下来, 晨会时护士长宣读, 大家共同分析讨论, 解开心理围墙, 正视过错。护理工作是一种体力劳动和脑力劳动向结合的工作, 而体力较大的活动后, 大脑易出现反应性疲劳。人们犯错误是难免的。心理学家讲, “望而知之”是一种感知客观的本领, 而能够及时检讨、赔付、反思、自省, 避免侥幸心理, 培养认真的工作作风和严谨的思维能力, 剖析错误原因, 寻找治错良方, 在知错中改错, 在改错中防错, 及时控制错误的蔓延, 可有效提高临床工作能力和思维能力。
4效果
我院护理不良事件管理由当事人不愿报告到主动报告, 历经了几年的转变, 取得了一定成效。见表1。
由上表可以看出, 护理不良事件上报种类在逐年增多, 同样护理差错, 如给药差错、管路滑脱、压疮、跌倒等呈下降趋势, 重复犯错率减小。
5体会
2012年护理不良事件上报统计 篇3
项 目 月
例 份
数 意外 脱管 意外 跌倒 针刺 伤 难 免 压 疮 意 外 晕倒 意 外 堵 管 输液外渗 意外烫伤 意外坠床 输液单错 护理缺陷 给药事件 意外走失 医嘱录错 1 2 1 2 1
1 1
3 1 3 1 2
1 2 7 1 1 1 1 8 3 4 1 1 1
2 2 2 5 1 4 11 5 1 1 1 1 1
合计
12 21 2 2 1 3 1 2 1 1 1 2 1
一月份不良事件上报小结:共计3例,其中意外脱管2例、意外跌倒1例。
二月份不良事件上报小结:共计4例,其中意外跌倒2例、针刺伤1例、意外坠床1例。三月份不良事件上报小结:共计10例,其中意外脱管7例、意外跌倒1例、护理缺陷1例、针刺伤1例。
四月份不良事件上报小结:共计9例,其中难免压疮1例、意外脱管5例、针(锐器)刺伤3 例。
五月份不良事件上报小结:共计6例,其中意外脱管:3例
意外跌倒:1例
针刺 伤:2例
六月份不良事件上报小结:共计12例,其中意外脱管7例、针刺伤2例、意外走失1例、意外堵管1例、意外跌倒1例。
七月份不良事件上报小结:共计6例,其中医嘱录入错误1例、意外晕倒1例、意外跌倒1 例、输液外渗1例、输液袋漏水1例、针刺伤1例
八月份不良事件上报小结:共计10例,其中意外脱管3例、意外坠床1例、意外晕厥1例、输液外渗1例、针刺伤4例。
九月份不良事件上报小结:共计7例,其中意外跌倒2例、意外拔管2例、意外烫伤1例、针刺伤2例。
十月份不良事件上报小结:共计13例,其中意外脱管5例、输液单贴错1例、输液外渗1 例、意外走失1例、意外跌倒1例、针刺伤4例。
十一月份护理不良事件上报小结:共计6例,其中意外脱管5例、意外跌倒1例。
不良事件上报信息系统 篇4
关键词:个案追踪法; 护理不良事件; 上报; 效果分析;
随着人们对身体健康意识的提升, 医疗及护理安全成为关注的焦点;同时我国卫生部也给予了高度重视, 在《三级综合医院评审实施细则 (版) 》中明确指出:临床医护人员必须实事求是、严格按要求向上级报告护理不良事件, 且实施非惩罚上报制度, 以期提高临床不良事件上报率, 进而预防与控制护理不良事件的发生[1];但结合本院以前实际情况来看不良事件上报率依然呈现不高现象。本文回顾性分析本院20将个案追踪法应用于护理不良事件上报的效果, 并给予总结, 旨在提高临床护理不良事件上报率;报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
西峡县人民医院是一所二级甲等综合医院, 实际开放床位1000张, 预申请二级综合医院等级评审。按照《二级综合医院评审实施细则 (版) 》的目标要求[2], 自年1月起对全院上报的护理不良事件实施个案追踪法管理与上报制度。本研究将护理不良事件的上报情况作为改进前组, 2016年护理不良事件的上报情况作为改进后组, 其中20共收治各类疾病患者103472例, 2016年共收治各类疾病患者112463例。
1.2 方法
改进前护理不良事件上报采用逐级上报制度, 具体由护士长收集并整理科室已定性的护理不良事件报表, 每个事件报表均由事件描述、原因分析及事件后果三个部分组成, 整理完善逐级进行上报。改进后组护理不良事件上报均采用个案追踪法进行管理与上报, 具体如下:
(1) 护理部设专人负责全院护理不良事件的管理, 每天对全院护理不良事件上报情况在院内网不良事件上报专栏进行查看;不良事件上报后, 护理部专干人员于8h内进行现场查看, 主要访谈不良事件责任护士、在班护士、病人及家属、护士长等相关医务人员及后勤保障人员, 还原事件经过并给予现场反馈意见[3]。
(2) 相关护理单元由护士长组织科室全体护理人员进行不良事件的分析, 制定整改措施, 护理部全程进行指导并定期进行效果评价[4]。
(3) 护理部每月对全院上报的护理不良事件进行统计分析, 隐去当事人姓名及科室在护士长例会上进行反馈, 并制订整改措施;每半年召开一次全院护理人员不良事件分析大会, 进行警示教育, 组织全院护理人员认真学习, 严格实施, 消除护理隐患及缺陷。年底对于改进医院工作流程有重大贡献的不良事件上报者给予奖励, 使“以患者安全为中心”的文化理念深入人心。
1.3 统计学方法
所采集的数据应用SPSS19.0进行分析处理, 计量数据以%表示, 行χ检验, (P<0.05) 表示差异有统计学意义。
2 结果
自2016年1月实施个案追踪法对护理不良事件进行管理, 统计2016年护理不良事件上报304例 (0.26%) , 年护理不良事件上报96例 (0.09%) , 2016年改进后较2015年改进前护理不良事件上报例数明显增加, P<0.05, 见表1。
表1 20XX年与20XX年护理不良事件发生情况比较
3 讨论
追踪法是现代医学临床中常用的一种评价方法, 其是一种以患者为核心的追踪评价方法;追踪法可分为两个类型即系统追踪法与个案追踪法。患者在临床诊疗及护理过程中护理不良事件时有发生, 不仅直接影响临床疗效, 同时还给患者增加了治疗痛苦导致产生不良情绪, 在一定程度上增加了护理纠纷的发生率。众多研究均认为, 个案追踪法应用于临床护理实践有着较好的应用效果;其优点主要体现在如下几个方面:
(1) 个案追踪法可提高护士对不良事件的认知程度;通过个案追踪法科室具体访谈后发现护士对不良事件的定义、报告的种类、分级、目的、责任、报告流程还未完全掌握[5], 且对临床护理不良事件上报存在认知不足;通过定期组织护理不良事件个案追踪研讨会, 临床护理人员对护理不良事件上报的意义有了更深的理解, 提高护理不良事件上报的行为;同时, 还能从不良事件中吸取经验, 提升专业技能[6]。
(2) 个案追踪法提高了护理人员及护理管理者的`安全意识;通过个案追踪法访谈护士及护士长发现, 护士长对于护理不良事件有意或无意的忽略, 瞒报漏报及其在管理方面存在诸多漏洞均是造成护理不良事件低上报率的重要原因[7]。在个案追踪中因为要访谈护士及护士长, 无形中也督促了大家对不良事件的高度关注, 护理部同科室一起从环境、人员、物品、流程、制度、系统查找真因, 制定改进措施, 并定期进行效果评价。
(3) 个案追踪法有助于构建护理安全文化通过个案追踪, 我们详细了解了每一例不良事件背后的故事, 并每月在护理长例会上反馈, 每季度召开全院护理不良事件交流大会。从不良事件中吸取经验, 修正安全管理系统, 分享经验教训, 使医护人员理解了不良事件导致的危害以及解决后的影响, 可提高患者安全照护的意识及不良事件上报的行为, 在工作场所创造了一种安全文化氛围[8]。同时, 本研究通过对本院临床护理不良事件应用个案追踪法进行管理与建立上报制度后发现, 2016年临床护理不良事件上报率 (0.27%) 明显高于2015年的 (0.09%) , P<0.05;提示个案追踪法对提高护理不良事件上报率切实有效, 为完善临床护理安全管理制度创造了有利条件。
不良事件上报信息系统 篇5
为提高药品不良反应监测水平,保证临床用药安全,促进临床合理用药,现将有关事项下发,请广大医务工作者认真执行。一.填报说明
1.严重药品不良反应,是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应:
1)导致死亡; 2)危及生命;
3)致癌、致畸、致出生缺陷;
4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; 5)导致住院或者住院时间延长;
6)导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
2.新的药品不良反应:是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述,但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的,按照新的药品不良反应处理。
3.报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告,其中死亡病例须立即报告,其他药品不良反应 30日内报告。有随访信息的,应当及时报告。
4.其他说明
怀疑药品:是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品:指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况,包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量:包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数,例如,5mg,口服,每日2次。
5.报告的处理
全院临床医师,护理人员,药剂人员都有义务和权利参与监测与填报工作,所有的报告将会录入数据库,专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度,决定是否需要采取相关措施,如在药品说明书中加入警示信息,更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下,当认为药品的风险大于效益时,药品也会撤市。
二.奖惩措施
1.在监测与填报工作中要做到有则比报,凡上报案例需有据可查,严禁漏报,虚报。
2.凡上报案例被国家中心采纳,每一例医院给予50元奖励。
药剂科 医务科
不良事件上报信息系统 篇6
关键词:护理不良事件,上报分析系统,医院信息系统,医疗器械
0 引言
我国医疗安全不良事件报告系统主要涉及医疗器械、传染病、医院感染、药品、护理等事件。各类报告系统的文献研究比例显示医疗器械占比最高,护理虽然排位靠后,但是和医疗器械的不良事件几乎在同一个级别上,护理的比例为14.15%[1]。目前,排在护理不良事件前面的各类事件在国家层面都已经有强制性和自愿性的网络填报系统,而护理不良事件在各个层面上都缺乏填报系统。我院以前也采用手工填报的方式对护理不良事件进行管理,护理部在月、季、年度会根据事件的情况进行汇总、统计和分析。其统计分析繁琐,存在填报误差率高、效率低等问题,对护理质量改进成效作用不大。为此,设计了院内护理不良事件上报分析系统。
1 系统设计
医院的护理不良事件管理主要分成两个部分:第一部分为发生部门的事件上报审核工作;第二部分为主管部门的数据分析工作。
(1)上报工作是一个三级管控的过程,涉及3 个部门(人员),即病区或科室(护士、护士长)、大科(护士长)、护理部(主管),三级管控和权限均是独立的。其权限分为填写、撤销、审阅。系统的权限管理采用角色访问控制设计(图1)[2]。
(2) 数据分析工作中涉及的关键绩效指标(Key Performance Indicator,KPI)由护理部根据以往工作需求提出,多个KPI都与时间的连续性相关。多重复杂的KPI可以分解成独立的单个指标,系统共设计了11 个KPI。每一个KPI均需要生成一张图表数据以供分析利用。分析工作中一般会按照月、季、年度进行事件的汇总、分析,最后会形成一张图文报告,既有数据表格,又有图文内容(图2),以体现从KPI到图文报告的生成过程。由于报告中的文字内容必须是人工分析产生的,我们称这个过程是半自动的过程。
2 系统实现
为了实现和现有医院信息系统(HIS)无缝结合,本系统采用HIS的原生开发工具Delphi进行开发,利用HIS的权限管理进行有效控制,避免了开发用户登录界面、权限管理等功能,直接进入开发业务逻辑功能。根据需求,系统分成3 个主要模块:上报模块、审核模块、分析模块。
(1)数据上报模块。根据不良事件填报内容的不同划分成4 个类型的单据,分别是不良事件记录单、管路滑脱、跌倒坠床、院内压疮记录单。护理部根据单据内容进行了相应的分类,如不良事件单据分成了事件类型、事件性质、事件原因、病人状态、病人性质、损害状态、损害后果等标准化内容。并且对上述分类中明细内容进行了代码的标准化,如事件性质中的病人识别错误用“0100”、用药错误用“0101”等代码来表示,使系统很容易通过编码进行分类和统计。另外还有些内容目前不能够标准化,因此系统在实现的时候需要充分考虑这些情况,通过将主项、子项、明细项设计成可维护的三级实体关系,实现灵活可配置的表单内容,以降低运行期的代码维护工作量。
(2)审核功能模块。其管理界面也有三级管控机制,在科室一级上报后,大科一级可以看到待审核的记录,同时也需要对记录进行完善。如果科室填报内容合规,可以直接上报至护理部,科室填报的内容不能修改;如果发现填报不完善、不合规可以撤回科室,科室在撤回单据列表中可以看到被撤回的单据,对其进行重新完善后上报。护理部的审核流程与下级的流程类似,只是增加了结束单据的功能,撤回的时候可以选择直接撤回科室,还是撤回大科。结束后的单据,在科室可以查看,上面已经包含了科护士长、护理部对事件的意见和分析,以利于科室自我学习。
(3)数据分析模块。主要有3 项功能,分别是:统计分析、基础数据管理、报告管理。 ① 统计分析模块中不同的KPI来源于护理部日常的统计分析,其11 个指标分别为:每月上报占比、发生时间分析、类型时间分析、手术相关占比、事件性质分析、事件类型分析、事件原因分析、病人状态分析、病人性质分析、损害状态分析、责任人员分析。这些KPI中需要有多种形式的图形来展示,例如折线图、柱状图、饼图等。本系统采用后台存储过程的形式实现数据提供,以供给图表控件展示,同时也满足了数据计算方式或计算公式的更改,并直接修改存储过程,避免改动程序,降低程序耦合度。按照事件性质的KPI进行统计图表的生成,该图为一个柱状图(图3)。事件的情况根据选择的日期范围和事件类型自动变化,以满足不同时间纬度的报表的需求;② 基础数据功能模块。将统计数据汇总成一个表格,可以导出Excel或Html格式文件,以供汇总统计存档;③ 报告管理功能模块。将根据报告的日期和类型进行自动归档,系统分成月报告、季报告、半年度报告和年度报告4 类,在历史报告列表中通过树状列表即可快速找到相应的报告,以便今后快速的查询和调阅。
3 应用情况
本系统分步骤进行开发应用,2012 年3 月份开始调研,4~5 月进行需求分析、功能模块的开发调试,6 月份测试运行,7 月份正式上线。不良事件上报的模块先行完成上线,数据分析模块也于2012 年8 月上线。
2012 年7 月~2014 年12 月共发生的485 起事件的趋势图,见图4。从总体的趋势来看,事件呈现下降态势。例如,2014 年全年不良事件综合类共154 起,其中跌倒坠床51 起、管路滑脱45 起、院内压疮3 起,各类事件的占比情况,见图5。
从软件开发完成到全部院区铺开使用,护理部全力支持,并遵循PDCA(Plan-Do-Check-Action,计划、执行、检查、处理)原则[3]进行不断的完善。
本系统对事件分析最终的目标是降低再次发生不良事件的概率,保障患者的安全[4]。通过分析实现护理工作流程的改进,加强闭环管理,避免了不良事件的产生。
(1)针对检验现场抽血会发生病人和试管不匹配、试管数量核对不准确等问题,分析其原因,是在环节控制上不严,或者原有流程容易产生误差。基于这个情况,采取现场抽血时通过PDA扫描试管条码和扫描病人腕带的方式进行核对,让设备进行匹配,通过系统错误提醒功能,降低了错误概率的发生[5,6]。
(2)针对输液通过物流送达病区,产生输液数量不对,最后导致病人输液延误的问题,分析其原因是输液在送出静配中心后,而病区没有接受的核对机制,或者核对机制比较简单,从而导致错、漏情况。通过在病区接收环节增加扫描功能,先进行总数量的核对,发生问题后进行明细核对,对于多或者少的输液很容易找到,可以在事中进行及时的控制。避免了后续的输液操作时发生匹配不上患者的问题。从而实现了输液配送闭环流程的管理,达到了降低差错的发生,避免了安全隐患[7,8]。
4 结论
应用信息化手段改善护理不良事件的上报审核和分析工作,可以极大地提高工作效率,降低流转、转抄过程中产生的错误[9]。通过多维度的图表生成工具可以快捷地辅助分析产生不良事件的原因,对问题的汇总和追踪可以发现一些规律性的事件因素,提升对事件原因的判断和分析的速度。
参考文献
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[8]杨莘,董婷婷,应波,等.基于网络平台的医院护理不良事件的警讯通报系统管理[J].中国护理管理,2012,12(3):63-65.
事故信息上报制度 篇7
建立安全事故信息上报制度,对公司健全应对紧急重要事件快速反应机制,保证公司在事发第一时间内果断决策,快速处置,切实保障员工生命财产安全,维护公司稳定,是十分必要的。各部门要高度重视,切实采取有效措施,认真做好安全事故信息上报工作,并长期坚持下去。
一.安全事故信息上报的主要范围和内容
1、生产安全突发事件
(1)、针对生产过程中的突发事件、设备安全运行突发事件、生产操作过程中的突发事件等可能会引发严重的产品质量事故和人员受伤事件。
(2)、前场职工防暑、意外伤害等事件。(3)、职工打架斗殴事件。
2、产品运输、储存突发事件(1)、运输过程中的交通安全事故。(2)、油料储存过程中的安全事故。
3、食品卫生突发事故 突发性食物中毒事件。
4、自然灾害突发事故
包括雷击、洪水、地震等自然灾害事件。
5、其他突发灾害事故
(1)、职工宿舍、食堂用电、用气等发生的火灾重大安全事故。(2)、影响公司安全与稳定的其它突发灾难事故。
6、报告的主要内容包括:
事件发生的时间、地点和具体内容,事件发生的主要原因、发展进程和产生的后果,采取的应急对策措施和工作开展情况等。
二、报告的要求和时限
花样校园上报信息 篇8
日期:3月23日 天气:小到中雨
3月23日星期一,下着雨,学校结合天气情况,总务处组织师生对校园内的种植的九里香、兰花、桂花、三角梅等树(花)进行除草施肥,护理过程中老师对学生进行了对兰花、三角梅日常管理的指导教育。总务处下一步计划划分学校校园周边绿(花圃)地进行责任班级管理制,促使“花样校园”人人参与,齐抓共建。
日期:3月25日 天气:分散小雨
为更规范学校“花样校园”建设,按照学校班子讨论决定,对学校大门前右边球场边进行砌花圃的计划。遵循“马上就办”的工作态度,学校总务处组织施工队进场施工,截止25日下午5时,已经完成34米的花圃砌砖工程,下一步对花圃进行贴瓷砖、铺土、种植本土化种苗花种。
日期:3月26日 天气:阴天
3月26日,按照学校推进“花样校园”工作计划,结合城区教育局“花样校园”专项活动工作方案。学校购买了第一批32株高度为90—120CM三角梅,学校还根据四季花种的花开时间,下一步将有针对性的购买不同季节的花种,为“四季有花,处处有花”的总要求做足规划。
日期:3月27日 天气:阴天 今天总务处继续组织施工队进行砌花圃工作,主要是对花圃进行批灰和贴瓷砖。
各班班主任对本班学生都进行爱花爱草的教育。总务处也划分花带管理责任制,保证学校的花草树木不受损害。
4月2日 天气:晴天
今天,我校总务处继续督促花圃建设,加快施工进程。昨天5点钟,李校长和李明实主任开车到钦州小董花苗基地考察花苗种类,以便设计校园花类种植规模。
4月3日
天气: 晴天
今天,总务处组织几个民工队学校的花带进行修剪与除草,修剪了10米的黄素梅,对十个花圃进行除草,修剪后的花草非常漂亮。
学校新修建的花圃有贴完了3个花圃的瓷砖。
4月7日
天气:中雨
今天下一场中雨,我总务处安排民工为花草施肥,一共放20斤复合肥,花树都是深土埋肥,保证肥效。
晓悟楼走廊花圃的水仙花哪些枯叶,被清理干净,开出的花非常灿烂。
4月8日
天气:阴
今天龙凤谷开发区的老板赠送给南晓政府一大批花草,有好几种花,花开得异常美丽。就放在我校门口,很招人喜爱。我校长也马上和老板联系,争取得很多花草,为我校节省经费。
我们又联系到本镇天等村有三角梅花苗卖,价钱比南宁便宜,由中心校出面为各完小购买一批三角梅。
4月9日
天气:阴
今天新建的花圃已贴好瓷砖,又填好泥,种了50棵万年青和30棵三角梅。对刚种下的花责任到班,专人负责。
4月10日
天气:阴
今天,一年级的小朋友,在班主任带领下,去认识学校新种的鲜花,他们非常好奇,总是问这问那,对鲜艳的花朵赞口不绝。
这是学校对学生进行美的教育,在欣赏美的时候,不要忘记爱美。
4月13日
天气:晴
今天,晴天,太阳很猛,把刚种的花草都晒蔫啦。我们对刚种的花草加强管理,划分好管理地。晴天,每天要林两次,即早晚各一次。
保证花草存活率。
4月14日
晴天
今天下午美术课,老师在五2班教室,展现一些校园美化、绿化图,学生们看到美丽的画面惊叹不已,纷纷说,假如我们学校也能美化成这样该多好啊。美术老师在给孩子欣赏美的同时,又给他们自行设计美化绿化校园的设计图。孩子们又一次得到美的熏陶。
4月15日
晴天
今天,给学校建花圃的老板安排工人挖塘泥,给原来的花圃加泥,新建的花圃基本加满泥,打算在近日内种上各种鲜花。
4月16日
晴
今天,班会课各班举行“为花样校园添新彩“的主题班会,各班同学纷纷为花样校园出谋献策,通过此班会学生获得多彩教育。对美丽校园充满热爱。
4月17日
晴天
今天,我校购买贰佰多株的木绣球,50多株的满天星,价值一万多元。并组织人工在学校大门口的花圃种上。学校的花圃种上了花,给学校的环境增添美的色彩,愉悦着师生们的心情。
同时在学校的周围种上樟香树,对校园的美化绿化起到大作用。对刚种的花木,学校都安排专人管理,保证成活率。
4月22日
晴天
今天,总务处请人修剪学校花圃,把多余的枝条修剪整齐,把杂草清理干净。
对上星期五种下的木绣球和满天星加强护理,每天有人淋水护理,保证成活。
4月23日
晴天
学校教师宿舍前又种上50株九里香,为的是给校园充满花香。
以前的绿化带花木稀疏的地方,都间种上木绣球,因为木绣球花色艳,花期长。点缀在绿树丛中非常好看。
4月24日
晴天
学校的花圃,今天总务处把他们分到四-六年级9个班分管,并且立牌表明责任,给有任务的班级都有责任感。这些班级除了晴天要淋花外,平时也要监督不让其他人踩踏、折断花木。这些班级领到责任地后都很重视,纷纷表示要管好。
4月27日
晴天
天气干旱,各班对自己管理的花圃朝淋晚淋,保证花木不受旱,能生根发芽。学生们对自己所管的花圃尽职尽责,细心呵护。
4月28日
晴天
不良事件上报信息系统 篇9
1 资料与方法
1.1 医院护理不良事件免责上报系统的建立:
2012年1月建立自愿、匿名的护理不良事件免责上报系统, 倡导一种无惩罚性、保密性的报告制度。事件的处理从运作系统方面查找原因、改进工作流程, 不以处罚个人为解决问题的手段, 形成注重质量改进与患者安全的医院文化。建立主动报告的奖励机制, 每例奖励50元。
1.2 成立护理质量与安全管理委员会:
由主管院领导、护理部主任、副主任、质控员、科护士长组成, 每2周一次例会, 会上对全院护理不良事件进行分析并及时反馈。将程序化、标准化、科学化的PDCA循环管理模式贯穿于护理不良事件管理的全过程。另外实行不定时抽查, 督促主动上报, 规范管理。
1.3 医院安全文化相关知识培训:
定期组织医院安全文化相关知识培训: (1) 卫医管发[2011]4号文件—《医疗质量安全事件报告暂行规定》; (2) 国内外医院安全文化发展和研究现状; (3) 进行护理不良事件相关知识培训; (4) 系统上报途径和流程; (5) 反复培训上报制度。
2 结果
系统建立后不良事件主动上报率有所提高, 且呈逐年上升趋势。2011年、2012年和2013年住院患者平均满意度分别为90.27%、92.17%和97.86%, 满意度有所提高, 且呈逐年上升趋势 (χ2=43.943, P=0.000) 。见表1。
3 讨论
3.1 护理不良事件发生漏报、瞒报的原因:
长期以来, 由于害怕受批评、受处罚、被曝光等造成的不良影响, 护理人员往往不愿主动上报不良事件;其次, 不良事件相关知识的缺乏以及对其重要性认识不够, 导致评估不准确造成漏报;除此之外, 临床工作忙、未严格执行交接班制度、责任落实不到位等亦影响不良事件的准确及时上报。3.2对护理安全质量管理的预警作用:瞒报一些并未或引起患者轻微损伤的护理差错, 不仅无法从根源上避免差错的再发生, 而且可能会埋下更严重的安全隐患。该系统从根本上避免了这样的不足, 鼓励积极上报, 并通过系统分类进行原因调查分析, 以学习-分析-总结-再学习的循环模式, 达到护理质量持续改进的目的。发生率从2012年的2.92%降到2013年的2.65%;住院患者满意度从90.27%提升到97.86%, 并呈现逐年上升的趋势。这表明, 系统的建立有助于改善护理安全和质量, 与以往研究结果相似[4,5]。
3.3 对护理安全文化建设的促进作用:
“冰山理论”认为, 若干个安全隐患促成了一个严重事故的暴露, 减少安全隐患, 严重事故的发生必然随之减少。该系统通过行之有效的管理办法, 促进护理安全文化的建设, 加强不良事件管理制度, 从而达到预防不良事件再次发生的目的。系统建立后, 主动上报率呈现逐年上升趋势, 特别是2012年, 系统启用仅仅1年, 不良事件上报率从27.90%上升到90.98% (χ2=485.63, P=0.000) , 与以往研究结果类似[6]。
3.4 融洽了管理与被管理者的关系:
摆脱了以往的“责备文化”, 其非惩罚性、保密性原则充分体现了以人为本的人性化管理理念, 使被管理者感受到尊重、理解和关心, 从而提高工作积极性。从强制自我反省的传统模式转变为自我学习与进步, 自愿主动的参与到护理质量管理工作中来, 提升团队凝聚力。
4 小结
实施非惩罚性护理不良事件报告制度, 能有效地防止护理不良事件的发生, 提高不良事件主动上报率, 对提高护理质量, 保障护理安全十分重要。国内不良事件上报系统尚处于起步阶段, 有待完善, 希望加强培训, 规范相关制度的执行, 达到护理安全和质量持续改进的目的。
摘要:目的 了解不良事件免责上报系统对护理质量与安全管理的影响。方法 建立护理不良事件免责上报系统, 正式运行2年, 采用问卷调查法, 比较系统建立前后住院患者满意度、不良事件发生率和主动上报率的差异。结果 系统建立后住院患者满意度、不良事件发生率和主动上报率得到明显改善, 其中住院患者满意度和不良事件主动上报率呈逐年递增趋势, 不良事件的发生率大幅度降低。结论 不良事件免责上报系统的建立对保障患者安全和提高患者满意度有积极作用, 值得推广。
关键词:护理不良事件,免责上报系统,护理质量管理,患者满意度
参考文献
[1]Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, et al.To err is human:Building a safer health system[M].Washington DC:National A-cademy Press, 1999:22.
[2]Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, et al.The culture of safety:Results of an organization-wide survey in 15 california hospitals[J].Quality Safety Health Care, 2003, 12 (2) :112-118.
[3]欧阳霞, 陈少贤, 冯晓玲, 等.医院工作人员对患者安全文化的认知研究[J].中国医院, 2012, 16 (9) :40-42.
[4]Kunaviktikul W, Anders RL, Chontawan R, et al.Development of indicators to assess the quality of nursing care in thailand[J].Nurs Health Sci, 2005, 7 (4) :273-280.
[5]徐林珍, 黄丽华, 胡斌春, 等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志, 2009, 44 (12) :1101-1102.
紧急信息上报制度(范例) 篇10
关于加强和规范紧急信息报送工作的通知
局属各单位:
及时全面地向上级报告重大突发紧急事项,是一项重要的政治纪律。规范的开展紧急信息报送工作,有助于上级领导及时掌握和有效处置各类紧急突发事件。XXX市政府也一直高度重视这项工作,曾多次下发专门文件,对其作出明确规定,提出具体要求。为进一步提升我局紧急事件处置能力,现就加强和规范我局紧急信息报送工作通知如下。
一、指导思想
以上级关于加强紧急信息报送工作的有关精神为指导,以建立灵敏、高效、快捷的信息报送机制为目标,进一步加强紧急信息报送工作的组织领导,畅通信息报送渠道,规范信息报送程序,如实准确、快捷高效地报送好紧急信息,为领导实施应急决策和快速处置突发事件提供有效服务,为保护我市文化遗产安全打下良好基础。
二、报送内容
(一)文物安全类。XXXXX管理的全市各级文物保护单位、博物馆、古文化遗址、古墓葬、古建筑、石刻、壁画、近现代重要史迹和代表性建筑发生盗窃、盗掘、损毁、破坏、丢失的事件。因自然灾害、事故灾难、公共卫生和社会安全等引发的造成文物损毁或文物保护单位原有历史风貌遭到破坏的突发公共事件。
(二)社会安全类。冲击、围攻党政机关或其他要害部门,阻挠重点建设工程施工的群体性事件;影响较大的军警民冲突、群体性械斗和非法集会、请愿、示威、游行、罢工、罢市、罢课等事件;敌对分子、民族分裂分子等制造的暴力、恐怖、骚乱事件;“法轮功”等邪教组织的非法活动;影响民族团结和宗教领域稳定的突发事件。
(三)信访类。发生进京个访及群体上访,赴省、郑州市群体上访事件;造成主要交通干道堵塞的,以及有暴力倾向或可能诱发暴力事件的市内集体上访事件;各级各部门执行政策、推进工作中引发的自残、自杀等各类过激事件。
(四)民生类。造成铁路、国道、省道等交通中断,市内主干道交通严重堵塞的;造成重点企业停产或停业的;造成大面积供水、供电、供气、供暖、通讯中断的;其他对群众生产生活造成严重影响的事件。
(五)事故案件类。公共场所1人以上死亡的刑事案件;致死1人以上、性质恶劣、影响较大的杀人案件;与群众切身利益相关的20人以上的群体(集团)诉讼案件;造成1人以上死亡或群体性食物、药品、化学物品等中毒及职业中毒的事故;造成1人以上死亡或损失较重的交通事故、生产
安全事故;有毒化学物质泄漏、放射性物质扩散以及重大环境污染事故。
(六)灾情疫情类。重要堤防、水库溃决及可能溃决,桥梁、大型建筑垮塌或存在严重隐患的重大险情;敏感地区的有感地震;造成人员伤亡、财产损失、影响较大等后果的火灾、水灾、冰雹、雪灾、旱灾等灾害事故;非典、鼠疫、霍乱、肺炭疽及其他易扩散、流行的重大疫情。
(七)网媒舆情类。干部群众议论较多、意见较大的问题以及重要社情民意;新闻媒体、互联网已作报道,造成较大社会影响的重要问题和情况;利用互联网、移动电话和其他通讯工具散布不利于社会稳定的谣言和反动言论,串联、煽动非法活动的舆情动态。
三、报送主体、程序、方式及时限
(一)报送主体。紧急信息报送工作,按照分类管理、分级负责、条块结合、属地管理为主的原则,由重大突发事件发生地局属单位专兼职信息员报告局办公室及主管领导,局办公室应在接到报告后,及时转告安全科、宣传科等有关科室。
(二)报送程序。紧急信息报送实行“首报事件,续报详情”的办法,首报信息主要报告事件发生时间、地点、概况、可能造成的伤亡和影响等,续报信息详细报告事发单位或事发地基本情况,以及事件起因、性质、过程、影响范围、发展趋势、处置情况、请求事项和工作建议等。突发事件处置结束后要进行终报。
(三)报送方式。对各类紧急信息,局属各单位应先通过电话,口头向局办公室及主管领导报告,然后再以书面形式分别上报办公室、安全科、宣传科及其他有关科室。突发事件处置过程中,现场指挥机构负责人或授权专人要与市委、市政府值班室、两办信息科、市政府应急办保持密切联络,及时、主动报告有关情况。
(四)报送时限。对于各类重大突发事件,局属各单位要立即报告,最迟不得超过30分钟。对于个别情况特殊,难以在事发后30分钟内报告的,要及时说明原因。重大突发事件在处理完毕前,信息续报工作实行日报制,应于每日下午2:00前向办公室报送相关信息,办公室应在每日下午2:30前将相关信息转发给安全科、宣传科及其他有关科室。
四、基本原则
(一)快捷原则。重大突发事项紧急信息要随时发生随时报送,并做好续报工作,防止紧急信息迟报、漏报现象发生。
(二)畅通原则。局属各单位要加强信息报送队伍建设,选准专兼职信息员,配强信息工作队伍,建立“纵向到底、横向到边”的信息报送网络,确保紧急信息报送渠道上下通达。
(三)预警原则。建立信息研判制度,定期分析预测可能出现的紧急重大情况,及时发现和掌握苗头性问题,做到早发现、早报告、早控制、早解决。
五、有关要求
(一)建立完善紧急信息报送责任制。局属各单位要将加强紧急信息报送工作列入重要议事日程,切实加强组织领导,理顺工作机制,明确职责分工,实行严格的工作责任制。局属各单位主要领导是紧急信息报送工作第一责任人,分管领导是直接责任人。要做到任务到人、责任到人。
(二)完善紧急信息报送督查机制。局属各单位要严格落实值班制度和领导带班制度,及时发现和纠正存在问题,确保信息报送渠道畅通。局办公室每年年底对紧急信息报送工作开展情况进行考核,考核结果将作为年底评优评先的重要参考。
大新中学10月上报信息 篇11
金秋,丰收时节,亦是新一学年的开学季。
伴随着新学年的“班级文化布置”的展开,一项新的主题活动也在全校各班悄然进行着。培育“美丽学生”是我校“美丽学校”建设的根本所在,罗曼·罗兰曾说过:生活中不是缺少美,而是缺少发现美的眼睛。学生的学习生活简单,极少有机会成就一些惊天动地的壮举,那他们的“美”从何而来呢?在开学初的学校优秀班主任经验交流中给出了答案——学生的“美”从简单的学习生活中来,从点滴的言语行为中来。诚如海尔集团总裁张瑞敏所说:“把每一件简单的事做好就是不简单,把每一件平凡的事做好就是不平凡。”
于是,“关注点滴小事,寻找最美学生”就伴随着班级文化布置在全校各班开启了寻访之旅。各班根据班级实际情况,采用不同的方式在寻找着。如初一(3)班、初二(1)班、初二(2)班等班级结合我校实行的学生“量化考核”机制,将学生的学习生活行为细化,并赋予相应的分值将它量化,每天考核、及时记载、一周统计,得分最高的学生当选为 “最美学生”,颁发小奖状并张贴在班级文化布置栏内以示表扬。考虑到学生个体差异,各班坚持贯彻学校推行的《大新中学分层作业与分层评价制度》,由班主任根据学生实际情况,将学生分成若干学习小组,然后进行小组评价。这样既有效激发了学生参与的兴趣,又保证了“最美学生”当选的公平。更有细心的班主任还为每一位学生设立了一个简易的档案袋,将每个“最美”都悉数收藏、积累,并存放在班级“阅读角”,让学生亲身感受自己点滴的美,并激励他不断挖掘自身更多的美。
如果说这些班级的寻访之旅偏向于理性的话,那么初三(1)班、初三(3)班、初三(4)班、初三(5)班等班级的寻访之旅则更偏向于感性。
这些班级的班主任充分利用自身是文科教师的特点,结合日记或周记,引导每位学生参与到“寻找最美学生”活动中来。学生可以在日记中写写周围同学身上的美点,也可以挖掘自身在一周之内做得最好的小事,然后在班会课上进行“美点共享”,提炼美的具体涵义,从而评选出“最美学生”,并及时公布在班级文化布置墙上。也有的班级采用“寻访观察员”这一方式,每周确定两名寻访学生,由学生自由组合、主动报名产生的。两名学生带着寻访的眼睛观察一周后,周五到班主任那里领取《寻访观察记录本》,利用双休完成最美学生事迹介绍,提炼最美关键词,推选出最美学生名单,下一周班会课上由学生上讲台隆重推荐最美学生。于是,一个个美的瞬间被学生细心地捕捉下来,并温馨地流淌于字里行间,直抵每一学生的心灵深处,如:
他的背影真美!
又是一个黑夜的悄然来临!又是那来回穿梭的、匆忙的步伐,又是那一抹令人无法忽视的背影!匆匆来往于每个座位之间,轻轻弯下直挺的身躯,缓缓把椅子一张张塞回课桌……每个动作娴熟得仿佛早已练了几千次、几百次,却依旧那么认真、投入……仿佛他早已把教室当成了家,把打扫当做一种对家的责任。他就是闫少阳,我们的劳动委员!无私使得普通变得伟大,使飘散空中的尘埃散发出醉人的温暖!
再如:
下课时间永远是最喧闹的。
一如既往,没有课堂作业、没有拖堂、没有老师的课间。三三两两的,有在聊天的,有在游走的,也有在写些什么,可是却是写两个字聊几句天的。没有什么缘由,只觉得心中一股烦躁涌上来,无缘故不想呆在这儿,无意识的发呆。咦,那是一片普通的天地,一片普通却平静的天地。却有一个令人无法忽视的身影。她就这么静静的,没有不耐,安静的独自写着什么。就这样坐着,却不突兀,感觉好似那是独属于她的自己的一片天地,没有人能融进去。她就这么不急不缓的、默默地努力着。我无法做到,我想知道是什么让她在喧闹之中独守一片宁静。后来,我知道了,那是专注,那对于自己的目标,付出全部努力的专注。
或许,专注会使一个人变得有目标、更努力,或许,专注也会传染,我相信,不久之后,初三(4)班的每一个人,都会为了心中的目标付出努力,执着而又专注。
我们惊喜地发现学生捕捉美的眼睛是如此的犀利,捕捉到的美又是如此的耐读,想要传播美的心灵更是如此的纯洁。于是,一堂堂的班会课,我们为最美学生鼓掌,我们也在为最美班级鼓劲,我们更是为成就最美的自我加油!
每个班级的所有“最美学生”都将成为学期末“大新中学最美学生”的候选人,在学校传统的元旦文艺汇演中举行颁奖典礼。
“美丽学校”是我们的教育梦想,“美丽学生”正是托举这一梦想的鲜活的载体,只有让学生在拥有美丽外表的同时,更加关注内在的真、善、美,不断挖掘并欣赏真、善、美,进而能更多的模仿并创造真、善、美,这样的“美丽学校”才会更具生命活力。
不良事件上报信息系统 篇12
通报指出, 2010年, 住房和城乡建设部建筑市场诚信信息平台全年共收录上报信息189条, 其中建设单位21条、设计单位2条、施工单位153条、监理单位11条、造价咨询单位2条。经审查符合行政处罚规定且公开发布的信息103条。上报情况较好地区有:广东、湖南、天津、浙江、广西等。
建筑市场不良行为信息报送中存在的主要问题是:一、信息报送不及时且信息上报数量不足。部分地区信息报送责任制落实不到位, 不能按要求在行政处罚决定生效后的7个工作日内完成信息报送工作。二、信息质量不高。部分地区在不良行为信息上报工作中存在“拈轻避重”的倾向。三、信息填报不准确。
院前急救信息上报工作制度 篇13
院前医疗急救是医疗救治工作的首要环节和重要组成部分,是医疗卫生系统应对各种突发事件的重要信息来源和救援工作开始,及时、准确、全面的信息报告对于进一步做好院前医疗急救工作、统筹急救资源利用、加强急救工作管理、完善院前急救体系建设均具有重要意义。为规范我院院前医疗急救信息报告工作,特制定本制度。
一、突发事件信息报告
(一)报告范围
1、突发事件死亡1人或伤3人以上。
2、局级以上级别领导、老干部突发疾病或发生意外;外宾、知名人士突发疾病或发生意外。
3、在重点地区或敏感时期发生的突发事件。
4、其他特殊情况:如集体上访、突发传染病等。
5、上级部门规定的需要上报的其他情况。
(二)报告时限
突发事件信息报告分为初报、追报、终报。
1、初报:院前医疗急救机构在接到突发事件呼救信息并实时处理后应迅速进行初报;
2、追报:事件处置过程中,及时跟踪事件进展,收集现场信息,根据情况进行追报;
3、终报:救援工作结束后,及时进行终报并于2小时内完成书面报告。
(三)报告内容
1、事件发生的时间、地点、性质、估计伤亡人数;
2、目前采取的救援措施及投入的急救资源;
3、现场救治情况及伤病员去向;
4、伤病员主要伤病情,重要人员还应报告姓名(涉及个人隐私此项可空缺)、性别、年龄、国籍、职务、诊断、病情、去向。
5、还需进一步投入的急救资源(人员、车辆、设备、物资和资金)。
(四)报告要求
1、院前医疗急救机构应随时追踪了解事件的发生、发展状况,按要求上报信息,并做好记录。
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心脏不良相关事件05-26
非惩罚不良事件09-23