大面积烧伤的护理体会（共10篇）
大面积烧伤的护理体会 篇1
大面积烧伤病人的护理
【摘 要】目的：探讨大面积烧伤病人的护理措施和临床效果。方法：回顾性分析我院2013年2月―2013年12月期间我院因大面积烧伤入住需治疗患者52例，按计划分为2组，每组26例，分别予以综合护理干预（观察组）和常规护理法（对照组），比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分以及患者和家属满意度情况。结果：观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，患者和家属非常满意率80.8%显著高于对照组38.5%。结论：我院综合护理干预对于大面积烧伤病人护理临床效果显著，有效降低不良情绪影响，提高生活质量，适合临床推广应用。
【关键词】大面积烧伤；综合护理干预；常规护理
【文章编号】1004-7484（2014）05-2981-02
烧伤是由热力、电流、化学物质以及放射线等原因导致热力一定程度损伤机体组织，通常可涉及患者表皮和黏膜等皮肤表浅位置，若为大面积烧伤，则可进一步破坏皮下组织、骨骼和内脏等，严重危害机体。由于其创面较大、创口较深，患者病情一般较重，临床表现中可发生剧烈疼痛，可出现部分肢体功能发生障碍，且发病急骤，病情危急，快速丧失生活自理能力，同时出现各种不良的心理情绪[1]。临床上除了合理有效的治疗方法外，护理工作对于患者的康复同样十分关键，本文就我院最新综合护理干预法和常规护理法进行对比分析，现汇报如下：资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析我院2013年2月―2013年12月期间我院因大面积烧伤入住需治疗患者52例，按计划分为2组，每组26例，分别予以综合护理干预（观察组）和常规护理法（对照组），观察组患者男20例，女6例；年龄17―57岁，平均年龄34±4.5岁；Ⅱ度烧伤14例，Ⅲ度烧伤12例；烫伤14例，化学烧伤5例，火焰烧伤5例，电灼伤2例；对照组患者男18例，女8例；年龄14―50岁，平均年龄31±6.5岁；Ⅱ度烧伤15例，Ⅲ度烧伤11例；烫伤10例，化学烧伤8例，火焰烧伤4例，电灼伤4例。
1.2护理方法
两组患者予以相同的治疗方法，且常规护理措施相同。对照组仅予以常规护理法。观察组在此基础上予以综合护理干预法，一是预防感染，护理人员进入病房需佩戴完善隔离装备，保持双手接触患者时为干净状态，一切操作以无菌为前提，病房内保持清洁、舒适和良好通风环境，规范行为制度，做好及时抢救准备，同时有效减少院内交叉感染，勤于翻身，避免骨突处受压等发生褥疮，保持床单整洁干燥。二是休克期补液及护理，入院后及时建立静脉通道，保证输液通畅，防治发生休克时不能立即进行输液治疗，给予24小时心电监护，观察尿量变化，认真记录病情发展情况；严格根据烧伤面积和体重进行计算，入院后第一个24h内，Ⅱ度Ⅲ度烧伤患者，每1%烧伤面积按人体重每公斤补胶体，1.5ml电解质液+5%葡萄糖溶液2000ml，约h达到估计量的一半，剩余一半约16h输完；第二个24小时时，胶体和电解质液量均减为一半量，5%葡萄糖保持2000ml；三是保持呼吸通畅，降低休克发生，对于头面和颈烧伤患者，予以小枕垫于肩下，头后仰位，有助于呼吸通畅，若已行气管切开术，需严格防止感染。四是营养护理，安排合理化饮食，鼓励辅导患者进食，依据病情发展和转归予以相应饮食，比如维生素和蛋白等。五是予以一定心理护理，对患者和家属普及一定相关医疗知识，保持热情真诚的服务态度，回答讲解其所提出的各种疑问，鼓励患者从主观建立信心，积极配合治疗，缓解各种心理不良情绪。六是进行皮肤护理，烧伤后皮肤一般均会留有程度不一的缺陷，给予按时皮肤清洁，有效的护肤药物以及科学的养颜护肤处理措施等，予以并指导家属对其进行局部按摩，可有效促进血液循环，加快新陈代谢，改善和预防增生性瘢痕的形成，尽量达到护肤美容效果。七是进行康复护理，患者恢复到一定程度后，积极鼓励其尽早开始康复训练，由于其长期卧床可出现体力明显下降，乃至肌肉发生萎缩，可严重影响患者体能恢复，从而影响生活质量，康复训练包括关节活动度、肌肉力量以及耐力、步态、协调能力等。
1.3疗效分析
比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分以及患者和家属满意度情况。使用焦虑量表（SAS）和抑郁量表（SDS）评估患者心理状况。SAS和SDS分别为20项选择，包括正向评分和负向评分，分值的高低代表患者焦虑或抑郁程度的严重度。选用卡式评价量表对生活质量进行评定，满分为100分，分值的高低代表患者生活质量的好坏[2]。满意度包括非常满意、基本满意、不满意和总满意率。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果
2.1 比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分 观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，结果具有统计学意义（P<0.05），见表1。讨论
大面积烧伤使患者出现较大的创面以及较深的创口，除了治疗困难，而且还容易发生各种临床并发症，极大的威胁着患者的生命健康。临床上除了合理有效的治疗方法外，护理工作对于患者的康复同样十分关键，本文就我院最新综合护理干预法和常规护理法进行对比分析。有效的护理措施方案在治疗大面积烧伤患者的整个过程中以及病情康复效果，甚至出院后的生活质量都具有非常关键的作用，综合护理干预法是新世纪以来随着世界整体医疗观念的不断变化和医疗水平的大幅度提升而出现的一种新兴的护理模式，在“以患者为中心”的前提下，充分做好医疗环条件素、心理情绪、生理功能以及物理因素等多方面的护理工作，从而提供给患者最全面、最合理的临床护理，既有利于患者病情康复，又可以一定程度缓和紧张的医患关系，让患者在轻松愉悦的环境中治疗康复[3-5]。本试验在常规护理的基础上增加了对患者的环境护理、心理护理、健康教育等多种护理模式，并取得了较满意的效果。从上述结果中可见，观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，患者和家属非常满意率80.8%显著高于对照组38.5%，数据中发现，综合护理干预法在各方面均具有明显优势。综上所述，我院综合护理干预对于大面积烧伤病人护理临床效果显著，有效降低不良情绪影响，提高生活质量，适合临床推广应用。
参考文献
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大面积烧伤的护理体会 篇2
1 临床资料
本组患者85例, 其中男61例, 女24例, 年龄7岁~80岁;热水烧伤34例, 火焰烧伤42例, 其他原因烧伤9例;无吸入性损伤46例, 死亡5例;有吸入性损伤39例, 死亡7例。
2 护理
严重烧伤后, 机体免疫功能下降, 对微生物的易感性明显增加, 呼吸道可成为全身感染的重要途径, 特别是合并吸入性损伤及气管切开的患者。因此, 清理气道内的异物和分泌物是严重烧伤, 尤其是吸入性损伤治疗中贯穿始终的重要措施。排痰护理有以下三种方法。
2.1 体位引流排痰法
体位引流排痰的方法很多, 但针对烧伤的特殊性, 本组85例患者我们都是借助于翻身床, 一方面避免创面长期受压, 另一方面通过翻身改变患者体位, 同时叩击背部, 以达到引流的目的。操作方法:操作前首先向患者讲清叩背及咳嗽的重要性, 取得患者的合作理解。操作者五指并拢, 掌心空虚, 由下至上顺序叩击, 每次10 min~15 min, 每日2~3次, 叩击时背部垫一无菌棉垫, 一是保护创面, 二是减轻叩击时给患者带来的痛苦。同时鼓励患者有意识地咳嗽、咳痰、深呼吸, 使肺及支气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。
2.2 湿化雾化排痰法
2.2.1 气道湿化
烧伤病房的温度应保持在28~32℃, 湿度20%~40%。大面积烧伤患者皮肤完整性受损, 皮肤保温功能减弱以至消失, 患者感到全身发冷, 我们采用烤灯或红外线治疗仪保持患者体温, 但患者同时也吸入了干燥的空气, 长时间如此则会使气管内分泌物黏稠度增加造成堵塞, 导致肺部感染。特别是气管切开后, 上呼吸道完全丧失了生理屏障功能, 只有充分湿化引流排痰才能有效地防止肺部感染。方法:生理盐水250 ml加入庆大霉素8万U、地塞米松5 mg, 使用微量泵气管内持续滴入, 每小时8~10 ml。
2.2.2 雾化法
通过超声雾化器吸入含抗生素的雾化液:40 ml蒸馏水加糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg、庆大霉素8万U, 每2 h~4 h 1次, 每次15 min~20 min以达到稀释痰液的目的, 同时鼓励患者咳嗽, 辅助患者翻身、叩背。
2.3 吸痰引流排痰法
当患者不能有效自行排痰时, 吸痰是常用的排痰方法。吸痰前应选择合适的一次性吸痰管, 成人16~14号, 青少年12~10号, 吸痰管必须柔软。气管切开患者选择吸痰管的直径应小于内套管, 吸痰管与气管内套管直径比约为1∶2~3。未建立人工气道者, 可试经鼻腔将吸痰管盲目插管进行吸引, 但大多不易成功, 必要时可在纤维支气管镜直视下吸痰。需吸痰时间较长者, 均应建立人工气道。
气管切开后吸痰时应在血氧饱和度及心电监测下吸痰。吸痰时由里向外, 左右转动或上下轻微移动, 不要固定在一处, 注意旋转拔出吸痰管, 充分吸净包括黏附在气管壁上的分泌物。如分泌物过于黏稠, 用无菌注射器直接注入5 ml无菌生理盐水冲洗内套管, 要在患者吸气时推入, 数秒钟后, 当患者开始呛咳时立即吸出。吸口腔的吸痰管与吸气管内的吸痰管不能并用, 每次吸痰时重新更换吸痰管, 以免增加感染的机会。每次吸痰不超过15 s, 吸痰后增加吸氧浓度。
3 讨论
大面积烧伤患者在治疗过程中, 呼吸道管理是极其重要的, 是治疗成功的关键因素。本组85例患者, 治疗成功率为86%, 除做好创面护理外, 我们重点做到了排痰护理, 三种排痰方法贯穿于整个治疗过程中。
早期、休克期度过后即使用翻身床进行体位排痰。有气管切开患者, 翻身时注意防止内套管脱落。必要时可增加翻身次数, 以便充分引流出痰液。
大面积烧伤患者, 因其治疗的特殊性, 创面长期暴露在干燥的环境下, 因而会导致干燥空气进入呼吸道。持续吸入干燥空气3 h~5 h后, 气道可被黏稠的分泌物堵塞, 肺泡表面活性物质失活, 可产生局灶性肺萎缩或肺不张, 导致肺部感染。因此, 必须行局部气道湿化法来保持呼吸道的湿化。
吸痰是有效的治疗措施, 但在重度吸入性损伤患者, 大小气道内都充满黏稠分泌物、假膜、坏死碎屑等, 单纯吸引常不易清除干净, 可借助纤维支气管镜直视下进行, 除了解气道的病变及分泌物分布情况外, 尚可吸引肺段开口处的痰液, 特别有助于移除脱落的上皮细胞和结痂的痰块[1]。
因此, 正确有效的排痰, 保持呼吸道通畅及湿化, 维持有效通气量, 防止肺部感染, 是抢救成功的关键, 也是严重烧伤患者护理的关键。
参考文献
大面积烧伤病人康复期的护理体会 篇3
【关键词】 大面积烧伤；康复期护理
【中图分类号】00 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-302-02
1 住院期间的康复指导
1.1 基础护理：
大面积烧伤病人康复期，仍应加强基础护理，密切观察病情变化，以及时发现各种并发症的出现。康复期病人有的仍需长期卧位，为防止褥疮发生，动员并协助病人经常翻身，对骨突处加用有弹性的海绵垫，为防止肺部感染发生，应经常拍背，变换体位。
1.2 残余创面的护理：
烧伤的残余创面的修复难度，不亚于烧伤开始治疗时的难度，因为此时的烧伤创面虽已愈合，但是残留创面分泌物较多，病人自身体质的消耗，机体抵抗力低下，创面反复感染耐药性强很难愈合。面对这样的情况，医护人员和患者都不要急于求成，否则将会出现欲速则不达的后果，此时患者应积极配合医护人员进行治疗。经常给病人翻身，防止创面受压，以利创面早日愈合。已愈皮肤往往有小水泡形成，应保持泡皮完整，抽去泡液，把泡皮贴敷创面，若泡皮脱落，贴敷油纱保护。康复期病人往往创面奇庠或疼痛，我們就用拍打，局部热疗及外用或口服止庠镇静剂药物，以减少病人痛苦。
1.3 瘢痕增生期的护理：
烧伤后疤痕增生期的护理是很重要的，我们要告知患者24小时佩戴弹力绷带，如发现弹力绷带的松紧有所变化，要给予及时更换。可以在疤痕处涂抹软化和抑制疤痕增生的药物。对于疤痕增生影响患者肢体活动的现象，我们还可以通过手术来帮助病人，尽可能的使其功能得到恢复。
1.4 饮食的护理： 康复期病人主要通过胃肠摄取营养，故应使饮食多样化。在照顾患者饮食习惯的基础上，要给患者制订合理食谱，饮食达到高营养、高蛋白、高维生素，易消化、易吸收。注意保持进食环境清洁，尽量减少餐前治疗，告诉患者应少量多餐，避免暴饮暴食，影响胃肠功能。
1.5 心理护理： 患者心理疏导工作尤为重要，患者因不能正确面对自己现在的状况而产生抑郁的几率很高。在康复时期的患者已经过了身体极度疼痛期，面对自己“人不人，鬼不鬼”的肢体，可以想像他们的心情会是怎样，易怒，烦躁，自卑，自闭，压抑，恐惧等心理状态可想而知。此时的医护人员就要做到不生气、不顶嘴，换位思考，耐心劝导，使之尽快平静下来；此外，要常常找他聊天，及时掌握患者的心理状态，多予鼓励，加强心与心的交流，加强安全保护措施，防止意外发生。
2 出院康复指导
2.1 家庭的康复护理： 对疤痕挛缩有预防作用，应针对患者存在的问题提出继续训练的内容和注意事项，使患者认识出院不是康复锻炼的终止，而是一个新的起点。
2.2 出院后： 患者出院时要制定科学严格的功能锻炼计划，指导家属协助患者执行锻炼计划，按时随访给予监督指导。
3 体会
综上所述，大面积烧伤患者康复期的护理工作是与治疗期同样重要的工作，如果没有使患者达到社会化康复的话，他们的生命一样岌岌可危，所以康复期的护理工作一定要予以重视，并在平时的临床实践中不断总结，不断进步，最大限度地恢复患者的自理能力及心理健康。
参考文献
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烧伤病人的护理 篇4
A.先清洗后浸泡再灭菌B.先清洗后灭菌C.先浸泡后清洗再灭菌D.先浸泡后清洗E.先灭菌再清洗
4.为了防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药（）
A.褥疱创面B,下肢慢性溃疡C.脓肿切开引流D,清创缝合后拆线E.下肢开放性损伤 5.足外伤后8小时，伤口污染，处理方法为（）
A.清创后I期缝合B,只清创不缝合C,单纯清洗伤口D伤口药物湿敷E单纯换药 6.有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500U，最佳时间是（）A,12小时内B,24小时内C36小时内D72小时内E48小时内 7.挤压综合征主要合并（）
A.呼吸困难B.休克C心力衰竭D肾功能衰竭E昏迷 8.I期缝合的伤口术后换药时间为（）
A.2~3天换药一次B,2~3小时换药一次C每日或隔日换药一次D每日换药一次或数次E每周换药一次
9.严重挤压伤病人应用下列何药可防止发生急性肾功能衰竭（）
A.碳酸氢钠及利尿剂B稀盐酸及利尿剂C氯化胺及利尿剂D低分子右旋糖E白蛋白溶液 10.面颊部开放性伤后20小时就诊，局部处理应（）
A,伤口不清创，换药B,清创后不给缝合C清创后延期缝合D清创后一期缝合E以上都不对 11.浅II度烧伤的深度（）
A.深至皮肤角质层B达真皮深层C深至皮肤生发层D皮下组织浅层E达真皮浅层部分生发层健在。
12.吸入性烧伤的最危险并发症是（）A感染B窒息C心衰D败血症E肺炎
13.烧伤病人体液不足的护理诊断的依据是（）
A.创面有焦痂B.创面有感染C创面渗出过多D创面组织坏死较多E皮肤屏障作用受到破坏 １４.烧伤病人输液时判断有效循环血量的最简便的观察指标是（）A尿量B血压 C脉搏D呼吸E神志
１５.中国九分法计算烧伤面积，哪项是正确的（）
A.头颈面各４%B躯干为２６%C双臂为５%D双下肢为４６%E成年女性双足为９% １６.关于暴露疗法对病室要求正确的说法是（）
A.病室温度以２８~３２度为宜，相对湿度７０%左右B.病室温度以２８~３２度，相对湿度４０%C病室温度以１８~２３度为宜，相对湿度为４０%D病室温度以２８~２２度为宜，相对湿度３０%E病室温度以１８~２２度为宜，相对湿度为７０% １７.严重烧伤病人死亡的主要原因是（）
A.低血容量休克B感染C肾衰D呼衰E高钾血症
１８、重度烧伤后补液，晶胶液体的比例正确的是（）
A,一般为１：１ B,一般为１：１.５C一般为２：０.５D一般为１：２E人度烧伤为０.５：１
１９.大面积烧伤病人使用电解质溶液扩充血容量，应首选（）A.０.９%氯化钠溶液B.５%葡萄糖生理盐水 C．５%碳酸氯钠溶液D，平衡盐溶液E低分子右旋糖酐 ２０.男性，４岁小儿，两下肢烧伤，其烧伤面积为（）A.38%,B３４%C２０%D２２%E２４% ２１.成人面颈双手和前胸和前腹部约２/３烧伤时，烧伤面积为（）A１６%B１８%C２０%D２２%E２４% ２２.女性，５岁小儿，头面颈及双上臂烧伤，烧伤面积为（）A.１７%B１９%C２１%D２３%E２５% ２３.大面积烧伤休克期病人出现烦躁，多由于（）
A疼痛B烧伤创面脓毒症C血容量不足D心理因素E中枢神经病变
２４.体重５０KG的成人，烧伤面积，I度１０%，II度３０%，III度２０%，伤后第一天前８小时应补晶体和胶体液的总量为（）
A１７７５MLB１９７５MLC1875ML D2975ML E 3175ML 25.成人体重５０KG，头颈部胸腹会阴及双上肢均为II度烧伤，伤后第一个２４小时补胶体液的量为（）
A１２２５ML B.1425ML C.1625ML D.1825ML E,2025ML 26.毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤的主要区别是伤处皮肤（）
A留下两排对称细小齿痕B不留齿痕C可留一对大而深的齿痕D引起小水疱E局部麻木感 ２７.金环蛇所含的毒性蛋白质属于（）A.神经毒B,血液毒C混合毒D无毒E皮肤毒 ２８.竹叶青蛇咬伤后局部主要表现（）
A无明显炎症反应B轻微刺痛C麻木感D红肿疼痛剧烈E肌抽搐 ２９.毒蛇咬伤后为减慢毒素吸收应（）
A立即取坐位或卧位B立即甩动肢体C立即跑步到医院D原地走动E患肢抬高 30.毒蛇咬伤后为降解伤口内蛇毒，可用于伤口外周作封闭的是（）A糜蛋白酶B胰蛋白酶C淀粉酶D脂肪酶E蛋白酶 ３１.狂犬病病毒主要侵犯（）
A中枢神经系统 B肌 C周围神经D皮肤 E内脏器官 ３２.狂犬病病人的护理诊断有睥危险的相关因素是（）
A气道黏膜坏死B咽侯肌痉挛C口腔黏膜水肿D咽肌软竣E喉肌软瘫 33.预防狂犬病的主动免疫应注射（）
A狂犬病疫苗B,破伤风抗毒素C抗狂犬病血清D狂犬病免疫球蛋白E抗生素
34.男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清创缝合术，清创过程中以下哪项有错（）A去除异物及坏死组织B伤后6~8小时内清创C若伤口污染重清创后可延期缝合D若受伤超过12小时，不宜清创缝合E伤后12小时，经彻底清创可I期缝合
35.男性，42岁，前臂外伤手术缝合后5天，局部伤口红肿，疼痛，触之有波动感，T39度，伤口换药时哪项不妥()A及时拆除缝线，充分引流B伤口应每天换药一次C正确应用抗菌药及引流物D清洁伤口，清除坏死组织E伤口应每2~3天换药一次
36.女性，56岁，阑尾炎手术3天后需伤口换药，换药时以下操作哪项不对（）
A外层下敷料用镊 子揭除B内层下敷料用镊子揭除C双镊操作一把接触伤口D宜较快揭除伤口表面下脚料E下下敷料与伤品粘连，宜浸湿再揭除
37.男性，23岁，前胸及双上肢烧伤急诊入院，主诉口渴，剧烈疼痛，尿少，体栓，脉搏细数，血压80/60MMHG，请估计病人血容量减少的原因中，以下哪项错误（）
A血奖自创面渗出B血浆染有出到组织间隙C心排出量减少D末梢血管扩张E损伤组织分解的大分子对水钠有亲和力
38.女性，35岁，双上肢烧伤后急诊入院。主诉，患外疼痛较迟钝，但拔毛时有痛感，体栓，双上肢布满小水疱，疱皮较厚，估计烧伤深度和预后时下列哪项有错（）
AI度烧伤愈后无瘢痕BIII烧伤愈合后有挛缩C浅II烧伤如无感染不留瘢痕D深II烧伤可产生瘢痕E深II度烧伤仅有色素痕迹
39.男性，38岁，头面部烧伤入院，主诉：患处剧烈疼痛，烧灼感，体栓：有大小不一的水疮形成，疮壁较AIG.考虑为浅II度烧伤时，下列哪项有错（）
A去疮皮后创面潮红B愈合后有轻度颜痕C伤及表皮的生发层D伤及真皮乳头层E伤及真皮深层
40.成年男性，矿井瓦斯燃烧，烧伤头面部，双下肢和双手，估计烧伤面积时，下列哪项不确切（）
A头面颈部各为3%B双前臂6%C躯干为27%D 双手为5%E双大腿，双小腿为32 % 41.男性，2岁，与小儿玩耍后，家长到医院咨询是否可能感染狂犬病。评估狂犬病病毒唾液侵入机体途径以下哪项有错（）
A伤口 B抓伤C舔伤的黏膜 D舔伤的皮肤E完整的皮肤和黏膜
42.男性，42岁，在山丛中割草，不慎被蛇咬伤，现场急救时以下哪项有错（）A抬高伤肢B伤肢下垂C就地取村，绑扎D伤口排毒E移除肢体上可能的束缚物
43.某男孩，10岁，清晨上学路上，被犬咬伤小腿，伤品流血，应急处理时以下哪项做法有错（）
A清水彻底冲洗伤口 伤口加压包扎止血C伤口暂开放引流D伤口及时清创E挤压伤口周围软组织
44.一胃大部切除术病人，术后切口红肿，有硬结和压痛，但未化脓，经换药后愈合.(1)此切口应作下列何种换药处置（）
A.用3%氯化钠溶液湿敷B用70%乙醇湿敷
B.切开引流.D.10%硝酸银烧灼E用过氧化氢溶液湿敷(2)如何安排换药时间（）
A.2~3日换药一次B.每日换药一次C。每日换药四次D每日换药数次E隔日换药四次（3）此病人切口愈合后应属于（）
A．甲级愈合B.乙级愈合C丙级愈合D无菌愈合E感染后愈合
45.甘农民，男性，46岁，右下肢因房屋倒塌被砖墙压伤，4小时后被救出，6小时后入院，主诉尿少，呈暗红色。体栓，脉搏次/分钟，血压86/66MMHG。右肢体明显肿胀，有瘀血斑，化验血钾5.9MMOL/L（1）应考虑为（）
A.创伤性B,右下肢挫伤C挤压伤综合征D右下肢闭合性损伤E右下肢血栓形成（2）严重损伤后及时处理的代谢异常为（）
A、代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C呼吸性碱中毒D呼吸性酸中毒E混合性酸中毒（3）静脉输液应首选（）
A低分子右旋糖酐B5%葡萄糖溶液C3%高渗盐水溶液D全血或血浆E等渗盐水加入碳酸氯钠溶液
46.女性，双手双前臂，右上臂和前胸膜有3手掌面积的烫伤，创面可见较大水疱，疮壁较薄，疼痛较剧
1.此病人的烫伤面积估计为（）
A15.5%B.17.5%C.19.5%D21.5%E23.5%（2）此病人的烧伤深度为（）A浅II度及深II度BIII C浅IIDII E深II和III(3)对此病人处理方法中不妥的是（）
A及时补充血容量 B止痛
C 防止发生感染D采取包扎疗法E必须采取暴露疗法(4)此病人目前主要的护理诊断为（）
烧伤患者的急救流程和护理措施 篇5
烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线等所引起的极为复杂的外伤性疾病，以热力烧伤最常见。根据烧烫伤的严重程度主要根根烧烫伤的部位、面积大小和烧烫伤的深浅度来判断。烧烫伤在头面部，或虽不在头面部，但烧烫伤面积大、深度深的，都属于严重者。烧伤深度的估计按国际通用的三度四分法
Ⅰ°（红斑）仅伤及表皮，局部红，灼痛感，3～5天愈合，不留瘢肿、干燥，无水疱痕 Ⅱ°浅Ⅱ° 伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红，感觉过敏，2周可愈合，不留 瘢痕
Ⅱ°深Ⅱ° 伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管，感觉迟钝，3～4周愈合，留有瘢痕
Ⅲ° 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低，感觉消失，肉芽组织生长后形成瘢痕 烧伤患者的现场急救
1.1迅速脱离致伤因素如果置身于火焰中，首先要脱离火源。衣服着火时应尽快将着火的衣服脱下。来不及脱衣服时，可就地卧倒翻滚，也可用水浇淋，千万不要大声呼喊、来回奔跑和试图用手将火扑灭，以免加重烧伤的面积和深度。
1.2抢救患者生命去除致伤因素后，首先要配合医生处理窒息，心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况，抢救患者的生命。对头颈部烧伤或怀疑有呼吸道烧伤的患者，应备好氧气和气管切开包等抢救物品，并保持呼吸道通畅，严密观察病情，必要时及时协助医生做好气管切开术。
1.3预防休克发生由于烧伤会使体液大量渗出，伤后应尽快补充液体，口渴的清醒患者可口服烧伤饮料，尽量避免饮用白开水，因其含有电解质过少，大量摄入会使患者体液的晶体渗透压降低。中度以上烧伤患者，必须马上建立静脉通道，必要时按医嘱快速输入平衡盐溶液和右旋糖苷。
1.4保护烧伤创面根据烧伤创面的大小，用无菌敷料或清洁布类包裹创面，避免污染和损伤。轻度烧伤的患者一般表现为轻微的红、肿、疼痛，可用自来水反复自然冲洗，以减低局部皮肤温度，减轻疼痛感，减少渗出和水肿。如果烧伤面积较大，要尽快脱掉包裹烧伤部位的衣物，一定不可强行撕脱，以免造成局部创面进一步损害。
1.5快速安全转运：伤势较重的病员就近选择医院，先救急救命，再进一步治疗。烧伤患者的院内护理 2.1输液护理
烧伤患者应该迅速建立静脉通道，合理配制容量液体。输液应遵循先盐后糖，先晶后胶，先快后慢的原则。补液的过程中注意交替输入，晶体和胶体应合理搭配，输注量的比例一般为1:0.5，广泛深度烧伤患者其比列可改为1:1；伤后第一个24h，每1%的II、III度烧伤面积，成人需要补充电解质和胶体溶液共1.5ml/Kg，再加上每日生理需要量2000ml。在抢救过程中，伤员的尿量、心率、血压、末稍循环、精神状态、口渴等症状需要护理人员密切观察并详细观察记录患者中心静脉压和出入水量。
2.2呼吸道护理吸人性损伤是烧伤患者常会窒息等严重并发症，所以在现场急救时要观察鼻毛及口腔黏膜，听说话声音是否嘶哑，判断有无合并呼吸道损伤及其严重程度。首先可用用湿棉签清理鼻腔。如呼吸均匀，这时可用l％的麻黄素一滴点入病人鼻腔，收缩鼻腔黏膜，同时给病人吸入氧气。有痰患者要及时吸痰，防止窒息发生。经过处理后呼吸仍未得到改善，呼吸困难加重的，需要配合医生行气管切开，以免危及患者生命。
烧伤休克期护理 篇6
导致呼吸困难的因素很多：休克，疼痛，吸入性损伤，酸碱平衡紊乱，以及呼吸衰竭等。
呼吸道损伤，小儿和老年人 补液时，应加强肺部听诊，要注意补液速度的控制，但控制液体也要注意血容量。4血压
烧伤休克早期血管收缩，周围外周阻力增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小。随着休克的发展，毛细血管床扩大，血液瘀滞，有效循环血量减少，血压才开始下降，因些血压变化时脉压变小出现较早，而血压下降并非烧伤休克的早期表现，如血压已下降，则表示休克较严重。5尿量
是判断抗休克 措施是否有效的重要指标，尿量的变化是烧伤休克早期的表现
大面积烧伤的护理体会 篇7
完全胃肠外营养 (TPN) 是通过胃肠道以外的途径, 即周围静脉或中心静脉将营养液以浓缩的形式输入患者血液循环。营养液包括患者所需的全部营养物质、丰富的热能、必须和非必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素[1]。笔者对64例烧伤患者实施锁骨下静脉置管TPN支持治疗, 遵循操作规程和无菌操作的原则, 重视治疗过程的观察和护理, 有效地预防了并发症的发生。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月-2010年10月本院烧伤科收治的烧伤患者64例, 男62例, 女2例;年龄25～65岁, 中位年龄42岁;烧伤总面积达30%～75%, 其中Ⅲ度烧伤5%～20%。合并呼吸道烧伤5例, 烧伤后行气管切开5例, 合并糖尿病8例 (面积约50%, 烧伤前患Ⅱ型糖尿病5年余, 平时服用消渴丸、二甲双胍, 血糖控制在7.9mmol/L) 。
1.2 护理
入院后及时进行TPN、补液、清创处理、积极抗休克、防治感染、控制血糖及气管切开等治疗, 并给予精心护理。
1.2.1 导管的护理:
(1) 穿刺点的消毒和保护:置管24h内应换药1次, 此后每周2次, 穿刺点周围应注意消毒和保护, 使用的消毒剂有新洁尔灭酊, 使用的伤口敷料包括无菌的纱布敷料和透明的薄膜敷贴, 透明敷贴便于观察穿刺点的情况。如果患者有盗汗、局部出血或渗漏, 则无菌纱布较透明敷贴适用。观察、记录有无感染征象, 如局部感染科采取局部处置, 如理疗、热敷、加强局部护理、换药等, 必要时应用抗生素, 一般无需拔出导管。发生隧道感染后应拔出导管, 并全身应用抗生素, 加强局部处理。对烦躁不安、神志不清的患者应防止导管从穿刺部位脱落或移位, 必要时给予制动[2]。 (2) 保持导管的通畅:导管的肝素冒每周更换1次, 更换时避免空气进入, 并严格无菌操作。静脉导管使用中, 除机械性阻塞外, 药物的沉淀物、脂肪的沉积等均会导致导管阻塞。每次输液结束后用0.9%的氯化钠5ml脉冲式冲管, 可将导管内残留的药液全部冲入血管内, 避免刺激局部血管, 并防止药物之间的配伍禁忌。输液前应先抽回血, 见到回血后方可接通液体。如遇阻力, 不能强推, 用注射器回抽后仍无回血, 可能是由于药物沉淀或营养液堆积引起, 应及时通知医师处理。
1.2.2 营养液输注的护理:
输注营养液前, 严格检查液体的质量, 发现异常及时更换, 禁忌输入浑浊及有质量问题的液体。使用静脉输液泵将营养液24h内均匀输入体内, 不可过快或过慢, 防止由于滴速不匀造成的血糖变化。即使一日量未输完, 也不可快速短时间内输入, 防止血糖过高引起糖尿、渗透性利尿, 脱水以致非酮性昏迷。输液泵应半小时校正1次滴数, 保持滴速恒定。但对已有脱水者应先补充平衡盐溶液后再输注全营养混和液 (TNA) 。已有电解质紊乱者, 先予纠正, 再予TNA液。
1.2.3 空气栓塞的预防和护理:
因导管直接插入锁骨下静脉, 与上腔静脉很近, 一旦有空气进入, 极易引起空气栓塞, 重者可致死亡。同时应加强病房巡视, 防止营养液输完形成空气栓塞。
1.2.4 血栓栓塞的预防和护理:
血栓栓塞是深静脉置管的常见并发症, 每次输液前需回抽见回血后方可接输液管, 结束后需用生理盐水冲管并正压封管。一旦发生导管阻塞, 不可用力向内推注, 以免导致血栓栓塞。报告医师考虑重新置管。
1.2.5 感染的预防和护理:
感染是TPN治疗常见的并发症。主要是导管性和肠源性感染。随着护理水平的提高, 导管性感染的发生率明显下降。穿刺部位如出现红、肿、热、痛, 加强局部护理即可。当出现难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安甚至休克时, 应疑有导管性感染或脓毒症, 必须立即按无菌操作要求拔管, 将导管尖端剪下2段并同时采取周围静脉血, 分别作细菌和真菌培养, 细菌培养的同时做抗生素敏感试验。拔管后立即建立周围通道, 更换输液系统和营养液;根据病情选用抗生素。TPN患者可因长期禁食, 胃肠道黏膜缺乏食物刺激、肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠内细菌易位和内毒素吸收, 并发全身性感染[3]。
1.2.6 代谢性并发症的观察和护理:
TPN过程中可发生糖代谢紊乱、肝脏损害、酸碱平衡失调及电解质紊乱等并发症, 应注意维持输注速度稳定, 定时监测血糖、血清电解质及肝功能, 密切观察化验数据, 以预防并发症。本组8例合并糖尿病的患者, 平时血糖控制良好, 因烧伤应激, 血糖在入院6d内波动较大, 最高达24.77mmol/L, 随时可出现糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症。笔者在护理中采用美国强生快速血糖仪, 采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化, 每天早、中、晚各1次, 同时为防止误差, 每周采集患者静脉血, 送实验室查空腹血糖对照, 用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照, 根据监测结果, 及时汇总并报告医师, 以便调整胰岛素用量, 使血糖基本控制在正常范围内。
2 结 果
所有患者患者气道均通畅, 感染得到控制, 60～100d后治愈出院, 无任何护理并发症发生。
3 讨 论
大面积烧伤临床较为多见, 当发生中度以上烧伤时, 除局部产生充血、水肿或细胞坏死及血管等病理改变外, 全身亦可产生不同程度的交感神经兴奋、儿茶酚胺水平上升、胰高血糖素升高促进糖元分解等病理生理变化。其中, 在代谢方面最主要的改变是超高代谢的出现。研究表明, 高代谢反应是导致大面积烧伤患者病死率增高的主要原因。采用TPN治疗, 可纠正负氮平衡, 为机体及时提供足够的能量, 增强机体免疫力。同时认真做好烧伤患者的心理护理和锁骨下静脉导管的护理, 严格营养液的配制及病情监测, 对于提高烧伤患者的救治具有重要的临床意义。
参考文献
[1]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2007:294, 296.
[2]许元第, 王宇.完全胃肠外营养的并发症及防治[J].实用外科杂志, 1991, 10:517.
大面积烧伤的护理体会 篇8
大面积烧伤指烧伤面积>30%或Ⅲ度烧伤面积>15%的烧伤。常伴有肾功能不全、应激性溃疡、脑水肿等并发症。为了避免创面感染，缩短病程，减少患者住院费用，应早期切痂植皮手术以封闭创面。我科2009年6月-2013年5月大面积烧伤行切（削）痂植皮术患者49例。在患者植皮术后我们給予准确及时的健康教育和积极的护理干预，取得满意效果。现将健康教育和护理干预的临床实践总结如下。
1资料
我科2009年6月-2013年5月大面积烧伤行切（削）痂植皮术患者49例。其中男36例，女13例。烧伤面积36%-90%。热液烧伤22例，火焰烧伤25例，化学烧伤2例。Ⅲ面积>16%。平均住院日98天。住院早期实施切（削）痂植皮术，术后给予准确及时的健康教育和积极的护理干预。
2健康教育的实施
2.1 健康教育方式 采取与患者谈话，发放宣教单等方式。宣教应贯穿在患者住院全过程，应根据患者病情特点有针对性的进行，取得患者配合，能让患者完全理解并自愿实施。
2.2 健康宣教内容 主要针对患者病情、术式、身体状况给予相应的宣教，耐心向患者讲解手术后的体位、饮食、并发症的预防、创面观察、用药情况以及术后康复训练的方法。宣教使用规范语言，方法切实可行，体现持续性和有效性。
3护理干预
3.1重症护理 患者由于切痂植皮面积大，渗出多，极易出现术后出血、感染等并发症，所以术后应给予重症护理。专人看护。给平卧位，心电监护，鼻导管吸氧，密切观察患者神志、呼吸频率变化。检查输液管路、留置尿管、止疼泵等通路是否通畅，密切监测生命体征，及时补充血容量，严格无菌操作，观察患者术区敷料渗出情况，严格记录出入量。做好术后并发症的观察和护理。
3.2 基础护理 保持病室清洁，室温维持在25-28℃，相对湿度>50%，室内每日定时进行空气消毒，保持床单位清洁干燥，定时更换无菌垫，根据患者病情给予正确的翻身，动作轻柔。加强口腔护理和会阴护理，防止发生并发症。
3.3 心理护理 大面积烧伤患者术后对其进行心理干预能有效减轻患者的恐惧、疼痛、焦虑【1】。患者手术后受术区疼痛，肢体活动受限，担心手术不成功等因素影响，往往有忧虑压抑的心理，我们多与患者交流，鼓励患者将不良情绪发泄出来，在护理过程中我们用熟练、敏捷、轻柔的护理技术减轻病人躯体痛苦，用治愈病例鼓励患者，使他们树立正确生存观，振作精神，积极配合治疗康复。
3.4 饮食护理 患者身体消耗大，为促进术后创面尽快愈合，应供给患者足够营养。患者术后回病房6小时内，禁食、水，6小时后如无消化道不适症状可鼓励患者进食高蛋白，高热量，高维生素饮食，多饮温水，保证蔬菜水果的摄入，增强抵抗力以利组织修复。
3.5 术区观察 患者绝对卧床，保持植皮部位功能位，术肢抬高制动。术后观察植皮、供皮区敷料有无松动滑脱，有无渗血、渗液、肿胀，保持敷料清洁干燥。如敷料渗出多，可给予烤灯烤干。烤灯距离敷料不少于30-40cm。
3.6 疼痛的护理干预 患者术后常有术区疼痛。我们首先正确评估患者疼痛的程度和性质，多和患者交流以转移患者注意力。术后一般给予止痛泵止痛。止痛泵要固定良好，保持止痛泵通畅。如止痛无效可报告医生，酌情增加止痛药物的剂量和浓度。嘱患者勿擅自调节止痛泵速度。
3.7 术后康复 植皮术后的新生皮肤容易损伤，发痒，嘱患者勿抓挠，可用清水轻拭创面，保持局部皮肤清洁，外涂油性止痒软膏保护。避免日光直接照射。为了预防瘢痕增生和挛缩，局部使用弹力绷带加压包扎至少6个月。国外研究证明，关节运动功能低下者仅需1-2个月的时间即可发生废用综合症；超过6个月再进行功能锻炼，则收效甚微【3】。所以要及早进行术后部位的功能锻炼，帮助患者进行各关节的主动和被动运动。锻炼幅度不宜过大。遵循循序渐进原则。鼓励患者坚持，以恢复功能正常化。
4 结果
49例患者，14例经一次自体皮片植皮手术而皮片全部存活治愈出院，30例需2-3次自体皮片植皮手术而皮片全部存活治愈出院，5例因经济问题自动出院，无一例患者死亡。
5 小结
大面积烧伤植皮术后，及时给予正确的健康宣教，既满足患者知情权，增加患者配合度，又能建立良好的护患关系，使护理和治疗顺利完满的完成。积极准确的护理干预，可减轻患者痛苦，调动患者配合治疗的积极性。减少术后并发症的发生，促进创面早日愈合。还能减少瘢痕挛缩和肢体残疾，对患者预后有积极长远的影响。
参考文献：
[1] 夏占娥，韩传平，南秀荣，等.心理干预对烧伤患者疼痛及不良情绪的影响.齐鲁护理杂志[J]，2003，5（10）：16-18.
大面积烧伤的护理体会 篇9
关键词：烧伤 心理状态 心理护理
烧伤是由热力、化学物质、电流和放射线等作用于人体所引起的皮肤或组织损害。烧伤对病人心理所造成的打击是很大的，具有突发性、严重性、长期性等特点。因此，护理人员了解并观察烧伤病人在受伤后不同阶段的心理状态，并有针对性地进行心理疏导和护理，不仅有利于患者积极配合治疗，而且能起到事半功倍的效果。
一．烧伤病人不同阶段的心理状态
1、早期的心理反应
1.1紧张和恐惧：烧伤早期，大多数患者因突然的意外致伤，对所发生的突然事件无心理准备，一些大面积烧伤患者，在神志清楚时由于不了解伤情，对是否能治愈心里无底，往往产生紧张和恐惧心理，此时的心理活动比较复杂。他们或表现出意外的镇静、冷淡、少语，反应迟钝，或躁动不安、痛苦、叫喊、抱怨等。
1.2 焦虑：由于烧伤病人需要隔离，不能会见家人亲友，还要忍受伤痛和各种担忧，轻者显得无法安静、心神不定、严重患者甚至怨天尤人、心情恶劣、无法安静、难以入眠或夜惊。
2、中期心理反应
2.1 惧怕疼痛：重症患者，休克期过后，进入感染期，患者要频繁接受手术、大量换药及其他各种治疗，如注射、静脉穿刺等。这些治疗都会使患者产生不同程度的疼痛。随着治疗时间的延长，患者承受疼痛的能力也会减弱，一些人因害怕而食欲不振，睡眠差、呻吟、烦
躁、恐惧，有的甚至拒绝治疗、手术和换药。
2.2猜疑：烧伤病人住院时间较长，对周围一切事情相当敏感。他们希望知道治疗方法和结果，有时反复询问治疗措施，很关心躯体的不适，很想了解自己的信息，如果解释不及时就会引起猜疑。但对一些解释又抱怀疑态度，总认为自己伤情重，担心医生看轻了伤情误诊。医生、护士查房讲话稍不慎，病人就会左思右想，担心自己将来残废；同病室的病人病情加重或死亡也会使其心理负担加重。自己稍有不适就怀疑病情加重，紧张不安，顾虑重重。
3、度过危险期之后，患者进入康复期，这个阶段烧伤患者容易出现 忧郁、急躁易怒、绝望、自卑、依赖性强等心理特点。当患者觉察到烧伤造成肢体伤残、外貌破相，甚至一些肢体功能丧失，今后学习、工作、生活都会十分困难，影响个人前途等，常常忧心忡忡，心理负担沉重。创面愈合较差的患者则表现为情绪低落、少言寡语，不愿配合，对治疗失去信心。疤痕不断增生挛缩致使肢体僵硬或功能障碍，造成生活不能自理的患者会表现出情绪不稳定、自制力下降、易激动、烦躁、无故发脾气、提一些无理的要求，有时为一些微不足道的小事勃然大怒，采取 进攻性态度，甚至将怒气转向医护人员和亲友身上，其目的就是以无端的争吵、发怒来发泄内心的痛苦。还有一些患者因为烧伤后遗留的畸形、功能障碍，担心受到别人的鄙视，产生自卑，感到生活暗淡，前途无望，对生活丧失信念、自暴自弃。行为过激的患者甚至觉得生不如死，有自杀倾向。二．心理护理
心理护理是烧伤病人护理措施中重要的一环。做好心理护理就能使患者在整个治疗过程乃至今后的人生中起到积极作用。
患者入院初期，护理人员要热情接待，与患者交谈时要语言亲切、态度和蔼，耐心细致地倾听患者对不幸遭遇的描述和躯体痛苦的表达，在护理行为上要动作轻柔、果断、严谨，尽可能满足患者的需要，让病人一开始就产生亲切感，信赖感，消除患者紧张、惶恐的心情。待病员安顿好后，护理人员应主动向患者及家属介绍病区环境、负责诊治的医生及护理人员的相关情况，使之消除陌生感，尽快适应住院生活。对忧郁绝望的患者，护士态度应该主动亲近关心他们，使他们受到乐观热情，健康的生活态度的感染，增强信心，面对现实，消除忧郁、绝望心理，以最佳的心理状态配合治疗。在患者面前切忌急躁，当患者情绪激动时，护士应有自我克制能力，要理解他们因伤残而产生的焦虑、急躁的苦恼心理，容忍他们一时的情绪激动、尽量及时解决病人提出的问题并满足病人的要求，给予诚挚的帮助、安慰，获得病人的好感和信赖。对不配合治疗的病人，要向患者讲明各种治疗的目的：如只有手术植皮、换药才能尽快消灭创面，较少感染的机率，促进创面的愈合，若不及时换药或手术将会危及生命，使病人理解采取这些治疗措施的重要性。切不可因患者抵触产生厌恶的情绪，或用生硬的语言训斥，导致医患无法合作的不良后果。
严重深度烧伤的患者，治愈后身体某些部位功能丧失或残废是难免的，在治疗一段时间后，要向病人讲明伤情的起初情况、愈后可能出现的伤残程度，使他们在思想上有所准备。当患者在得知伤情的严重
程度后，一段时间内思想上是难以承受的，这时护理人员的同情和支持就非常重要，对病人要多给予鼓励和安慰，适当地劝解和疏导，帮助他们振作精神，克服暂时的情感障碍。并用经过本院治愈、身残志坚、顽强生活，取得成就的成功事例鼓励患者克服困难，增强治疗信心。如右手残废的患者，应鼓励他左手仍能做一些力所能及的工作，使他们看到生活的希望，树立生活的信心和勇气；外观和肢体的畸形还可通过现代医学技术进行美容整形，不必为今后的人生烦恼，忧郁。
另外，患者的亲友、配偶、子女、恋人的态度对患者的心理影响也是较大的，护理人员还要主动做好这些人群的思想工作，让他们不要在患者面前流露出悲观、失望、甚至烦躁的情绪，应给予患者细心呵护，无微不至的关爱、鼓励，积极配合医护人员进行身体和心理上的治疗，促进患者早日康复。
泌尿烧伤小儿外全院护理查房记录 篇10
时间：2021-07-07，16：30
地点：示教室
主持人：温保萍（护理部主任）
主查人：徐洪宇（泌尿烧伤小儿外护士长）、周婉（N2级护士）、王娇娇（N0级护士）
参加人员：
侯文玲护理部副主任、张元元护理部副主任、马敏急诊科科护士长、吕云芳南院大外科护士长、薛以萍新区大外科、护士长胡晓艳护士长、李娟护士长、李艳护士长、单心护士长、陈金花护士长、曹连香护士长、张莉护士长、李露护士长、石荣静护士长等
主查病例：床号：635 姓名：冯沈沈 年龄:33岁 性别：女 住院号：709238 诊断：右肾盂结石伴积水
查房内容：
徐洪宇护士长：各位领导、各位护士长大家下午好，感谢大家在百忙之中抽出时间来参加我们泌尿烧伤小儿外科的全院性护理查房，对我们的护理工作进行指导。本次查房的目的是共同学习右肾盂结石伴积水的相关知识点，责任护士是N0级护士王娇娇，上级护士是N2级护士周婉。下面由责任护士王娇娇汇报病史。
王娇娇（N0级护士）：635床冯沈沈，女，33岁，患者六年前查出1mm结石体外碎石失败，现无症状来我院复查。门诊静脉肾盂造影示“右肾盂结石伴积水”直径13*18mm。于2021年7月2日09点07分拟右肾盂结石伴积水收入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病史、无药物、食物过敏史、无传染病史、无家族结石史，自理能评分100分，Morse跌倒坠床评分0分，压力性损伤评分23分，Caprini评分0分，入院后予积极完善术前准备，于2021-07-06 07:30在全麻下行经皮肾镜右肾盂结石碎石术（PCNL)，术毕14：05安返病房。回室时生命体征T：36.6℃ P：63次/分 R ：16 次/分 Bp：116/76mmHg，SPO2 99%，留置右肾造瘘管一根，尿管一根，右侧输尿管双“J”管一根，予一级护理，禁饮食，平卧位，监测生命体征，吸氧3L/min，记24小时尿量及右肾造瘘量。患者现术后第一天，右肾造瘘管一根，外露24cm，标识明确，引出液呈淡红色；尿管一根，标识明确，引出液呈淡红色；体内右侧输尿管留置双“J”管一根；大夜班总结右肾造瘘量为400ml，尿量1450ml，今日右肾造瘘量950ml，尿量2800ml；受压处皮肤无异常，患者休息睡眠正常，无心里顾虑。患者自理能力评分20分，Morse跌倒坠床评分10分，压力性损伤评分17分，Caprini评分3分，导管滑脱评分11分，疼痛评分1分；14:00测生命体征为：T：36.5℃ P：72次/分 R：17次/分 Bp：122/76mmHg，予一级护理，软食，平卧位，遵医嘱给予头孢他啶抗感染、雷贝拉唑护胃、混合糖电解质营养、能量等对症治疗。
目前患者主要存在的护理问题有：
1.潜在并发证 出血: 与手术创伤有关
2.疼痛：与留置导管及手术创伤有关
3.导管滑脱的可能
4.深静脉血栓的可能
5.潜在并发症：感染、输尿管损伤
6.自理能力低下：与手术创伤及体能虚弱有关
7.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识
护理措施：
1.潜在并发症 出血
①患者术后予心电监护、吸氧，每30分钟测量Bp、P、R、SpO2一次，夹闭肾造瘘管3小时，密切观察病人神志，生命体征及右肾造瘘管引流情况，并做好记录，若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，须警惕为出血，立即安慰患者，嘱其卧床休息，并及时报告医生处理。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管1-3小时不等，造成肾盂内压力增高，达到压迫止血的目的。
②指导患者及家属早期卧床休息，翻身时要动作轻柔，避免出血
2.疼痛
①评估患者疼痛的时间、部位、性质与程度，用脸谱评分法进行评估。
②鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。
③指导患者缓解疼痛的技巧，减轻机体对疼痛的敏感性，如与家人聊天分散注意力、用手机听音乐等。
④告知患者疼痛无法缓解时，需告知医护人员，必要时遵医嘱给予镇痛药，并做观察及记录用药后的效果及副作用，提供舒适安静的环境。
3.导管滑脱的可能
①明确标识、妥善固定各管道、保持通畅；
②告知患者及家人置管目的及注意事项，做好心理疏导和宣教，嘱患者及家人配合；
③班班交接管道的位置、刻度，观察引流液性质、量、颜色，如有异常，及时汇报医师；
④指导患者翻身或活动时要妥善固定好各导管，防止扭曲、挤压、脱落；
4.下肢深静脉血栓的可能
①向患者及家属讲解血栓预防的重要性及措施；
②指导患者多饮水，以降低血液的粘稠度；
③观察患者双下肢是否对称，皮肤色泽，温度，有无水肿，评估足背动脉搏动。
④汇报医生，必要时遵医嘱使用抗凝，活血等药物。
5.潜在并发症 感染 输尿管损伤
①观察患者体温变化，如果体温过高，及时汇报医生，复查血常规，监测患者白细胞计数的变化；
②观察患者尿色、性状的变化，若尿液浑浊，有絮状物，及时汇报医生，复查尿常规；
③肾造瘘管的位置低于肾造瘘口，尿管低于膀胱水平处，以防引流液逆流引起感染；
④每周更换引流袋，更换引流袋时注意严格无菌操作，防止污染发生感染；同时每天2次会阴护理，保持尿道口清洁，并予次氯酸抗菌剂应用2次/日；
⑤鼓励患者多饮水 每日饮水3000-4000mL，每次100-200ml,饮水可以起到内冲刷的作用，促进排石，有利于尿路感染的预防。
⑥观察有无漏尿及腹膜炎征象，一旦发生，及时汇报医生处理。
6.自理能力低下
协助患者生活护理，将生活的必需品放置易取处，床头呼叫器置于患者枕边，指导正确使用床头呼叫器，同时保持床单无清洁干燥，定时协助患者翻身，做好皮肤护理，满足患者生活所需。
7.知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识
①患者肠功能完全恢复后，嘱病人大量饮水，每日3000-4000ml，每日保持尿量在2000ml以上；
②让患者家属把结石送去化验，根据结石成分、代谢状态调整饮食。含钙结石者应合理摄入钙量；草酸盐结石病人应限制浓茶、菠菜、巧克力、草莓和坚果等；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高得食物，如动物内脏，限制各种肉类和鱼虾等高蛋白的食物；对于胱氨酸结石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。
以上就是针对病人现存问题采取的护理措施，汇报完毕。
徐洪宇护士长：下面请上级护士周婉进行床边护理问诊及体检。
讨论记录：
徐洪宇护士长：针对王娇娇提出的护理问题和护理措施，周婉作为上级护士请对她的不足之处进行补充。
周婉（N2级护士）：责任护士王娇娇针对患者冯沈沈提出的护理问题及措施基本落实，但仍有一些不足1、患者此时疼痛这个问题已经基本解决，但患者仍主诉不舒服，腰部不适，我们可以提出舒适度的改变这个问题，并根据患者的情况采取有针对性的措施，如：①耐心倾听患者的主诉，及时与患者沟通；②保持病室安静整洁，床单位清洁平整；③指导患者进行适当的四肢活动及屈膝抬臀运动，腰部垫软枕，以缓解患者腰部的不适感。2、针对结石的饮食指导，虽然已经与患者进行了宣教指导，但查房过程中，发现患者掌握并不全面，我们需要再反复多次的对患者进行指导，以加深记忆。
徐洪宇士长：本次查房虽然准备的时间不长，但是责任护士王娇娇及上级护士周婉都付出了很大的努力，查房的结果还是比较满意的。责任护士王娇娇病史汇报全面，护理措施基本落实到位；主查人也充分体现了上级护士的指导、考核作用。但本次查房还存在以下问题：1.王娇娇病史汇报时肾造瘘量及护理问题口误汇报错误;2.查房过程王娇娇手卫生执行不到位，未按照洗手指征进行规范洗手；3.王娇娇和周婉在查房过程中均未给病人宣教卧床的时间。
徐洪宇护士长：针对这个患者的肾造瘘管和双“J”管的作用和护理，王娇娇你来说一下。
王娇娇（N0级护士）：肾造瘘管的目的是引流尿液和残余的碎石渣并且便于观察穿刺侧肾脏的出血情况。护理要点是：1.妥善固定，翻身搬运活动时，勿牵拉造瘘管，以防脱出；2.防止逆流，引流管固定的位置不得高于肾造瘘口，以防逆流而引起感染；3.保持通畅，保持引流袋位置低于肾造瘘管，勿压迫引流管，定时挤捏、防止堵塞；4.观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录；5.术后3到5日若引流液颜色转清、体温正常，方可考虑拔管。夹管后24-48小时，观察患者有无排尿困难、腰腹部疼痛、发热等不良反应，如无不适方可拔管。双“J”管是支撑输尿管和引流作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水，积血的引流；还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”形成。护理要点是：1.患者尽可能早期取半卧位，多饮水，保持尿量大于2000ml/d；2.部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双J管膀胱端刺激所致，应向患者解释清楚；3.指导患者在置管期间不做四肢及腰部同时伸展动作，不做下蹲动作及体力劳动，防止双“J”管滑脱和移位；4.不憋尿，以防止膀胱过度活动引起尿液反流；5.讲解结石与饮食的关系，避免进食高钙、高动物脂肪、高糖饮食，防止结石复发；6.遵医嘱按时来院拔除双J管。
徐洪宇护士长：周婉虽然是N2级护士，但作为我们科室的教学护士请你针对结石的病人补充一下前沿的饮食知识。
周婉(N2级护士): 食物疗法是预防性治疗代谢性结石的重要措施。对于含钙的泌尿系统结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是：钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外。但当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会导致尿草酸钙过饱和。人体正常需钙量为800mg/d,而国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为405mg/d,已相当于临床上的重度限钙水平。这种不合国情的进一步限钙可导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。因此摄入正常钙质含量的饮食、限制动物白和钠盐的摄入较传统低钙饮食具有更好的预防结石作用。推荐吸收性高钙尿症病人摄入低钙饮食，不推荐其他病人摄入低钙饮食。成人每日钙的摄入量应为1-1.2g,钠的摄入量应少于2g,动物蛋白的摄入量少于1g/(kg.d)。
徐洪宇护士长：下面由我来给各位进行一下结石的知识拓展。
在上尿路结石中，约有5%~ 10%是双侧性结石;在下尿路结石中，尤其是膀胱结石，多为继发性疾病。对于复杂性结石，在临床上应严格遵循处理的原则和顺序:①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大。②双侧输尿管结石的客观情况相似时，应先处理主观症状较重的或技术上容易处理的一侧如果病人全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。③双侧均为输尿管结石时，如果总肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能;如果总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功能来纠正氮质血症、改善全身状态以挽教病人生命。④结石继发于尿路畸形者，若有明确的整形指征，手术期间，应同时处理结石与畸形。⑤膀胱结石的治疗不仅是取出结石，更为重要的是应对其进行病因治疗，包括解除梗阻、控制感染、纠正代谢异常等，尿路结石的自排率较高，其自排率取决于结石的大小和部位。≤4mm的上尿路结石自排率大约为80%。肾结石的自排率为：5mm结石约为50%；≥6mm者仅为20%；≥10mm者极少排出。输尿管结石的自排率为：上段25%，中段为45%，下段为70%。输尿管结石在尿路滞留时间超过4周将对肾功能产生不利影响，超过6周则很难排出。因此在决策各种处理方案之前，首先考虑结石自排的可能性。
徐洪宇护士长：本次查房到此结束，请各位领导、各位护士长批评指正。
陈金花护士长：我先说下，首先护士的沟通很自然、很亲切，给人感觉很好。但仍有一些不足，压力性损伤的相关措施中是不提倡按摩受压部位的，另外这位患者的饮食限制过多，患者可能会无法正常进食。
李娟护士长：本次查房呢让我看到了很多亮点，比如责任护士的病史汇报，上级护士的沟通等，我说一下我的意见，1.出血量的观察要更具体，观察伤口是否有血肿2.患者绝对卧床休息，活动指导很重要，应给予一定的指导3.潜在并发症，可以加上尿漏和结石残留4.查房的过程中，要保护患者的隐私5.右肾造瘘管外露24厘米，在床边是否要给患者再测量一下。
单鑫护士长：我作为防栓小组的组长，我再给大家讲解一下测量腿围的规范，那在测量腿围时，首先是目测患者双下肢是否对称有无肿胀，然后再挤捏腓肠肌，有无酸胀不适，最后再测量，而且要注意松紧度。
徐洪宇护士长：我再给大家讲解一下双“J”管的护理，上尿路结石、先天畸形、狭窄、损伤等手术后, 放置双 J 管内引流, 解决了开放式外支架管引流易发生逆行感染、引流管滑脱及吻合口狭窄等并发症, 同时提高了护理质量, 保护了肾功能, 缩短了住院时间,针对这个患者呢，主要是支撑输尿管，引流残余的结石，防止石街形成的作用，一般术后4-6周可在膀胱镜下取出。
胡晓燕护士长:1.患者的卧位不舒服，有点偏斜，未关注到2.触摸足背动脉的时间要稍微再长一点3.王娇娇协助患者翻身时手法不到位，太松了。
李艳护士长：1.病史汇报时，可以看一下手上的资料，但不能出错2.首优问题的排序我觉得有点问题，应该是患者已经出现的问题为首优问题3.护理措施，要有针对性4.疼痛评分要提出来，用数字化表示。
薛以萍护士长：1.疼痛评分是评的1分，但护理诊断是将疼痛放在了第二位，在床边的时候也未给患者进行疼痛的评估2.潜在并发症可以汇总一下，这样可能会更简洁3.患者睡眠情况不好，这也可以做为一个护理问题。
吕云芳主任：我给补充一下1.指导患者多饮水，术后第一天2500ml-3000ml，术后第二天3000ml-4000ml，这是一种水化疗法，他的作用是可以延缓结石的复发2.留置双“J”管期间不能憋尿，4到6周复查，健康宣教过少，可以再多指导一点3.术后卧床2-3天，不能下床活动，是为了防止引起肾脏再出血，这个时间很重要，但未明确的给患者指导。
张元元护理部主任：首先要对泌尿外科提出表扬，现在正值病人高峰期，泌尿外科是全院收治病人最多的，即使是在这百忙之中，也能克服苦难，准备了此次全院性护理查房。此次查房的目的很明确，徐洪宇护士长普通话也很好，王娇娇是新入职护士，表现的很沉稳，理论知识掌握的也很好，周婉作为上级护士比较沉着冷静，对患者的病情掌握也很好，但仍有以下几个问题，1.疼痛评分1分，但护理问题放在第二个有点不合适2.导管滑脱评分11分，放在第三个问题有些牵强，预防导管滑脱应该是很重要的3.协助患者2小时翻身一次不合适，那你这样说有证据么，护理记录单有记录么？4.病人能主动参与护理，有保护管道的意识，这很好，说明宣教很到位，明确了管道的重要性5.知识拓展可以由责任护士和上级护士去完成，在这过程中，可以促进护士主动去学习。
侯文玲护理部主任：表扬的话我就不多说了，说几点问题1.对于患者床上活动的指导不到位，患者主诉说屁股累，垫了卷纸在底下，会不会有压力性损伤的风险，说给患者垫软枕，但最后走的时候也没有做，措施落实的不到位2.下床活动的时间未给予指导，那患者不能下床活动，针对床上的活动指导就要再加强一些3.家属不在旁边，无法评估家属的执行能力5.在查房过程中护士长要关注同病房其他患者的感受。
温保萍护理部主任：各位护士长提出的问题都很好，各专科小组成员也从各专业角度进行了补充。其实这份病例准备的时间很少，但通过查房可以看出泌尿外科还是付出了努力，我提出几点问题：1.ppt的文字字体要更大一点，方面大家观看，ppt有参考文献，有知识拓展很好，但知识拓展最好是针对护理的2.责任护士王娇娇虽然很优秀，但还是太过于年轻了，能否负责这个患者，还要再考虑一下，上级护士也不能放松，要把关3.周婉跟患者交流的语速语调给人的感觉都很舒服，但用“病人”这个词不大合适，不尊重患者4.踝泵运动次数指导不具体5.床帘未拉，未保护患者隐私虽然是为了方便大家观看查房过程，未保护患者隐私但仍要注意保护患者的隐私6.出血量的观察要更为具体，有量化表示。
查房到此结束！
参考文献