大面积软组织损伤

大面积软组织损伤（精选7篇）

大面积软组织损伤 篇1

摘要：目的 分析红光照射治疗大面积软组织损伤的临床效果。方法 将46例四肢严重大面积软组织损伤患者随机分为研究组和对照组各23例。研究组清创术后给予红光照射治疗, 对照组术后给予传统换药方式治疗。比较2组疼痛程度、清创后距离植皮时间、换药次数、创面植皮前缩小面积 (cm2) 。比较2组患者术后第3天白细胞计数、C反应蛋白 (CRP) 、白细胞介素-6 (IL-6) 、血清白蛋白、前白蛋白变化。结果 研究组疼痛评分低于对照组, 清创后距离植皮时间短于对照组, 换药次数少于对照组, 创面变化面积多于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。研究组术后第3天白细胞计数、CRP、IL-6水平低于对照组, 血清白蛋白、前白蛋白水平高于对照组, 发热率低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 红光照射治疗四肢大面积软组织损伤可以加快创面愈合, 缩短植皮时间, 减少换药次数同时减轻临床疼痛不适症状, 其作用机制可能与减少炎症反应有关。

关键词：红光照射,软组织损伤,炎性反应

严重软组织损伤是临床骨科常见问题。软组织损伤后, 如伴有创面面积较大、组织缺损严重, 易导致术后创面感染, 延缓术后愈合。传统的引流换药治疗可以减轻患者术后渗出, 减少患者术后创面感染的几率。但对于软组织损伤严重, 组织缺损明显的患者, 常规的术后引流换药则远不能减少术后创面感染的几率。近年来, 有研究表明红光照射可以促进创面愈合[1,2]。笔者观察软组织损伤采用红光照射的临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年5月-2014年10月我院骨科因各种原因导致四肢严重大面积软组织损伤患者46例, 随机分为研究组和对照组各23例, 研究组男16例, 女7例;年龄 (46.5±5.3) 岁;致伤原因:车祸伤15例, 机械绞伤8例;创面面积 (31.8±5.9) cm2;对照组男18例, 女5例;年龄 (47.1±4.9) 岁;致伤原因:车祸伤15例, 机械绞伤8例;创面面积 (32.6±6.1) cm2。2组性别、年龄、致伤病因及创面面积等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究得到医院伦理委员会批准, 所有治疗方案获得患者或者家属的知情同意, 并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者入院后均给予积极的抗休克、止痛及预防破伤风注射等基础治疗。给予全麻或臂丛麻醉及硬膜外麻醉下行彻底清创治疗, 适当松弛缝合, 去除失活组织、保护重要血管、神经等。对照组在清创后使用凡士林纱布覆盖创面, 常规使用抗生素预防控制感染, 每日或隔日给予换药治疗, 如坏死组织较多时给予换药时床旁适当清创, 去除坏死组织。如创面渗液减少后逐步缝合部分创面进行分步植皮手术。研究组在清创后使用凡士林纱布覆盖创面, 常规使用抗生素预防控制感染, 每天给予换药治疗, 如坏死组织较多时给予换药时床旁适当清创, 去除坏死组织。给予红光照射前与患者签署知情同意书, 患者取平卧位, 戴护目眼罩, 移去创面辅料及凡士林纱布, 充分暴露创面, 对准光环, 照射距离为15~20cm, 单次照射时间30min, 每天早晚2次。如创面渗液减少, 肉组组织生长良好, 逐步缝合部分创面进行分步植皮手术。

1.3 观察指标

疼痛程度、清创后距离植皮时间、换药次数、创面植皮前缩小面积 (cm2) 。疼痛程度评分采用视觉模拟评分法 (VAS) , 由0~10分组成, 间隔单位0, 5, 0分表示“无痛”, 10分表示“最痛”。依据患者自我感觉记录自评分。

1.4 检验指标

比较2组患者术后第3天白细胞计数、C反应蛋白 (CRP) 、白细胞介素-6 (IL-6) 、血清白蛋白、前白蛋白变化。CRP采用韩国Bohilech公司超敏CRP试剂盒检测, 参考值<5mg/L。以及IL-6采用酶联免疫吸附法, 血浆白蛋白、前白蛋白采用全自动生化分析仪 (德国, 罗氏公司BP7600) 。以术后第3天体温>37.2℃为基准, 统计2组患者发热人数。

1.5 统计学方法

计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

研究组疼痛评分低于对照组, 清创后距离植皮时间短于对照组, 换药次数少于对照组, 创面变化面积多于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

2.2 炎性反应指标

研究组术后第3天白细胞计数、CRP、IL-6水平低于对照组, 血清白蛋白、前白蛋白水平高于对照组, 发热率低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

严重软组织损伤是临床骨科常见问题。严重软组织损伤伴有创面面积较大、组织缺损严重, 术后创面感染几率增加, 延缓术后愈合[3~5]。传统的引流换药治疗可减轻患者术后渗出, 减少患者术后创面感染的几率。但对于软组织损伤严重, 组织缺损明显的患者, 常规的术后引流换药则远不能减少创面渗出增加, 术后创面感染的几率加大的现象[6,7]。近年来, 有研究表明红光照射可以促进创面愈合[8,9]。红光照射技术是利用高能红光照射创面, 促进创面渗液吸收的一种康复理疗技术。高能红光治疗仪发出的红光纯度高, 波长在 (640±15) nm左右, 光热量低, 有效照射温度在36℃左右, 具有减少创面渗液, 改善微循环, 消肿、止痛, 促进创面肉芽组织再生, 纤维母细胞及上皮细胞再生作用。国内外研究表明[10]光子可穿透人体表皮进入皮下组织3~5cm, 透射性强, 创面修复快的特点。

注:与对照组比较, *P<0.05

本研究结果分析原因可能与红光照射技术, 降低了局部炎性反应, 减少了创面渗出, 降低了创面细菌量, 促进了局部肉芽组织再生及渗液的再吸收, 改善了创面局部微循环有关。微循环是组织细胞进行物质、能量及信息交换的直接场所, 其结构和功能的改善直接关系到创面愈合的快慢。有研究表明红光照射技术可以明显扩张创面毛细血管, 减少毛细血管管壁渗漏, 促进创面肉芽组织增生[11,12]。

综上所述, 创面红光照射技术治疗四肢大面积软组织损伤可加快创面愈合, 缩短植皮时间, 减少换药次数同时减轻临床疼痛不适症状, 值得临床推广应用。

大面积软组织损伤 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月‐2015年7月本院收治的大面积软组织损伤患者82例, 分为两组, 各41例。对照组男27例, 女14例;年龄15~72岁, 平均 (36.4±4.2) 岁;其中, 开放性骨折21例, 慢性骨髓炎12例, 皮下脓肿8例;观察组男23例, 女18例;年龄17~70岁, 平均 (36.9±4.0) 岁;其中, 开放性骨折19例, 慢性骨髓炎13例, 皮下脓肿9例。排除标准:伴随糖尿病、高血压等全身性疾病者;具有药物过敏禁忌者;凝血功能障碍者;不能积极配合治疗者。两组一般资料相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对所有患者给予严格清创术, 并且彻底清理受伤创面的异物。对于开放性骨折患者在对其彻底清创之后使用外固定架固定骨折部位。对于就诊时间离受伤时间大于8 h的患者, 因为软组织损伤很严重, 无法一次性完全清创, 所以需要在1~3 d内进行反复清创治疗。采用显微重建术修复神经、血管损伤。对于大面积皮肤软组织撕脱患者需要清理皮下脂肪, 在原位回植后进行打孔处理。所有患者在治疗后进行营养支持治疗, 并且加强对于各项生命体征的检测。观察组采用封闭式负压引流术治疗。在彻底清理创面后, 根据创面面积和形状裁剪出合适敷料, 充分填充创面, 采用4号线缝合创面区域的材料和边缘, 然后将引流管穿过正常组织之后引出。将引流管合并为一个引流出口, 然后调节负压控制在120~400 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kpa) , 如果封闭材料出现塌陷, 半透膜下没有出现充血和脓性物质聚集则表明密封状况良好。在手术后24~48 h内给予患者持续负压吸引。负压吸出的液体需要立即进行细菌培养, 再给予抗生素以避免感染。对照组采取无负压引流换药治疗, 在换药前需要观察患者伤口的大小、深浅以及类型等, 并且需要做好换药准备。在对患者进行换药时需要严格无菌操作流程, 并且仔细观察患者创口的变化。

1.3 观察指标

统计两组患者术后创面愈合情况、愈合时间, 计算其总愈合率, 记录两组肢体外观和功能恢复情况及其并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较行t检验, 计数资料用百分比 (%) 表示, 行χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后创面愈合时间和创面愈合情况

观察组愈合时间为 (21.3±2.3) d, 显著短于对照组的 (80.6±3.5) d, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组术后创面愈合情况明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:†与对照组比较, P<0.05。

2.2 肢体外观和功能情况

对照组在创面愈合后出现不同程度凹凸不平现象, 骨折愈合情况一般。观察组肢体外观和功能恢复情况接近正常水平, 两组均无并发症发生。

3 讨论

大面积软组织损伤后因为皮肤防御系统受到严重损坏使得外界细菌等入侵创面组织, 对于患者的生命健康造成严重威胁, 因此需要进行有效清创[3]。如果没有进行有效引流, 就会导致感染和坏死的范围进一步扩大[4]。采取直接负压引流治疗虽然能够起到吸引作用, 但是引流速度较慢, 并且会出现引流不彻底的现象。而封闭式负压引流术能够有效封闭创口, 与外界隔离, 不仅能够彻底引流, 而且还能够促进创面的愈合[5]。

在本世纪初国外相关医学家首次采用负压引流装置吸引治疗大面积软组织缺损, 并且临床疗效显著[6]。负压引流装置吸引术能够通过压力作用有效覆盖创伤的所有部位, 从而完全引流出渗出物和坏死组织, 确保创面清洁。在本次研究中, 采用封闭式负压引流术治疗的观察组术后60 d内创面总愈合率为95.12% (39/41) , 明显优于采用普通无负压引流方式治疗的对照组60 d内创面总愈合率65.85% (27/41) , 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。说明封闭式负压引流术能够有效提高软组织损伤愈合速度。观察组创面愈合时间短于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。其与邓晓文等[7]研究结果相类似, 说明封闭式负压引流术可有效缩短愈合时间。

综上所述, 封闭式负压引流术治疗大面积软组织损伤效果显著, 能够有效促进患者创面愈合, 缩短愈合时间, 值得推广。

参考文献

[1]黄兰珍, 王兆杰, 李晴, 等.封闭式负压引流技术治疗软组织损伤的效果及其影响因素分析[J].西部医学, 2014, 26 (6) :737-740.

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[3]吴义刚, 张炜, 赵龙, 等.外固定架联合封闭式负压引流技术急诊治疗严重胫腓骨开放性骨折[J].宁夏医科大学学报, 2014, 36 (2) :231-233.

[4]黄兰珍, 王兆杰, 李晴, 等.心理干预在创伤骨科封闭式负压引流术后的应用效果分析[J].岭南急诊医学杂志, 2014, 19 (4) :341-342.

[5]孙文艳.封闭式负压引流在骨折伴严重软组织损伤护理中的应用[J].河南职工医学院学报, 2014, 26 (1) :56-57.

[6]陈磊, 孙建华, 王维山, 等.锁定钢板外置联合封闭式负压引流治疗伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折的疗效[J].中国全科医学, 2014, 17 (6) :692-694.

大面积软组织损伤 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者54例, 男37例, 女17例;年龄12~70岁。受伤至入院时间为1~32 h。受伤原因:车祸伤39例, 坠落伤11例, 打击伤4例。脑挫裂伤32例, 硬膜外血肿11例, 脑内血肿11例。术前头颅CT检查均未发现脑梗死。伤后GCS评分[2]:3分1例, 4分2例, 5分3例, 6分7例, 7分16例, 8分25例。伤后出现脑疝者9例。伤后≤2 h手术者46例, >2~≤4 h手术者6例, >4~≤6 h手术者2例。全部患者中行开颅血肿清除术12例, 脑挫裂伤血肿清除术36例, 去骨瓣减压术6例, 术后均常规给予止血、脱水及营养神经等治疗。

1.2 术后临床表现

54例患者术后浅昏迷者36例, 中度昏迷者12例, 深度昏迷者6例。双侧瞳孔恢复等大者47例, 不等大者7例。偏瘫14例, 单瘫7例, 中枢性面瘫4例;失语5例, 癫痫发作1例。CT显示单发梗死43例, 多发梗死11例。

1.3 治疗方法

所有患者在出现梗死表现后, 及时停用止血药物, 给予钙离子拮抗剂对抗血管痉挛、监测颅内压力、相应调整脱水、补充液体量, 高压氧舱等治疗后, 除3例患者死于中枢性呼吸心跳衰竭外, 其余患者均健在。

2 结果

按GOS评定患者预后, 恢复良好28例, 中残12例, 重残9例, 植物生存2例, 死亡3例。

3讨论

重型颅脑损伤术后发生脑梗死可使病情进一步加重, 分析本组患者发生大面积脑梗死的原因: (1) 脑外伤后脑血管即发生痉挛, 导致缺血改变而出现脑梗死, 此外, 外伤后蛛网膜下腔出血时血管活性物质增多, 血管自身代谢障碍, 造成血管炎性损伤, 引起血管痉挛; (2) 颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿引起早期颅内压增高, 脑灌注压降低, 脑血流量减少, 同时脑血管受压拉长扭曲、痉挛收缩, 使供区血管缺血; (3) 术中损伤血管, 导致血管痉挛收缩、闭塞, 同时骨瓣减压不充分, 减压后使脑疝难以还纳; (4) 颞叶、小脑幕切迹内侧有大脑脚, 动眼神经及大脑后动脉, 发生脑疝时该部受压, 有可能发生因大脑后动脉受压引起的脑梗死; (5) 外伤时机械损伤血管内膜, 血管内膜与中层产生撕离、出血, 形成壁内血肿或夹层动脉瘤, 引起血管狭窄, 导致脑梗死[3,4,5]。对待该病我们一般根据影像学、体态特征、临床症状来作诊治判断, 如果患者的表现特征与原来的病情不符合, 那么我们就应当提高重视了, 马上进行必要的CT检查, 因为MRI对组织含水量相对来说比较敏感, 可以检查出来相对早一点的脑缺血和脑水肿。综上所述, 重型颅脑损伤患者术后的临床表现及CT扫描为早期诊断颅脑损伤术后外伤性脑梗死提供了有力的依据。故提高对重型颅脑损伤术后并发脑梗死的认识, 及时开颅手术, 术中、术后进行有效预防和正确处理, 将有助于改善患者的预后。

参考文献

[1]金保山, 王代旭, 黄元奎, 等.重型颅脑损伤术后大面积脑梗死38例治疗体会.中国临床神经外科杂志, 2011, 16 (11) :682-683.

[2]陈永顺, 甘鸿川, 周强, 等.高血压脑出血术后脑梗塞分析.中华神经外科杂志, 2000, 16 (1) 162-164.

[3]沈乌松, 宋小平.48例外伤性脑梗塞临床分析.苏州大学学报 (医学版) , 2005, 25 (6) :1124-1125.

[4]杨术真, 李丽娜, 李拴德, 等.儿童外伤性脑梗塞血浆天二体的动态变化.中华儿科杂志, 2003, 41 (2) :141-142.

大面积软组织损伤 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患者中男14例, 女6例;年龄20~67岁, 平均43岁;其中火烧伤11例, 化学物质爆炸烧伤6例, 其他原因烧伤3例;烧伤面积50%~89%, 平均烧伤面积71%。

1.2 治疗方法

(1) 吸入性损伤治疗: (1) 纤维支气管镜可直接观察咽喉、声带、气管、支气管黏膜的损伤程度, 确定损伤部位, 进行动态观察, 了解病变演变的转归, 其又可在气道内取材、引流、洗涤, 是一种治疗工具。因此早期应用纤维支气管镜确诊和治疗吸入性损伤对于大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者有着重要临床意义。 (2) 气管切开:上呼吸道梗阻是吸入性损伤早期最主要的威胁, 因此一旦确诊后早期施行气管切开, 保证呼吸道通畅及后续手术的顺利进行是抢救危重烧伤患者的关键。另外早期行气管切开可避免由于通换气障碍引起的低氧血症, 使患者平稳渡过休克期, 从而提高患者的救治率。 (3) 抗感染治疗:早期气管切开虽有利于患者治疗, 但也增加了呼吸道感染的机会, 有研究表明, 吸入性损伤可使烧伤患者的病死率增加20%, 并发肺部感染率增加60%。因此在对大面积烧伤合并重度吸入性损伤的患者进行任何操作时应严格遵守无菌操作原则, 早期应用广谱抗生素的同时根据细菌培养结果选用敏感抗生素进行预防和治疗。 (4) 吸氧:大面积烧伤伴重度吸入性损伤患者易发生上呼吸道、周围软组织水肿, 造成气道狭窄和肺间质水肿, 从而引起低氧血症。因此对于此类患者应积极给予吸氧治疗, 以纠正低氧血症。但注意给氧时必须湿化, 以防止气道过于干燥不利于分泌物的排出。 (5) 气道维护:气管切开后气道内痰液多并且稠, 不易排出, 因此应注意气管切开后的气道维护。坚持经常拍背翻身、鼓励患者自主咳嗽和深呼吸, 定期排痰, 坚持雾化吸入, 促进气道分泌物排出, 以保证气道通畅。对于并发明显肺水肿或严重支气管痉挛者可短期使用糖皮质激素时间。 (2) 抗休克治疗:由于低氧血症、创面感染等原因使得大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者的休克病情复杂, 在抗休克治疗过程中不能机械地按照公式进行补液。有研究发现, 单纯的重度吸入性损伤患者的血浆容量和心排血量下降程度相当于30%的体表面积烧伤, 因此考虑到大面积烧伤患者合并有重度吸入性损伤, 特别是进行了气管切开的患者应该增加补液量。大量补液后可能导致休克期过后发生水肿, 此时可适量使用甘露醇等进行预防性脱水治疗。并全面密切关注患者血流动力学、血气分析结果和尿量以此来控制补液量[2]。 (3) 创面处理:在患者休克期给予简单清创和消毒, 待患者平稳渡过休克期后再根据烧伤深度、部位的不同给予不同处理, 并在操作中严格遵守无菌操作, 防止发生创面感染。 (4) 防治ARDS和MSOF:大面积烧伤合并重度吸入性损伤易并发ARDS、MSOF, 如未能及时合理地治疗将危及患者生命, 降低救治成功率。因此注重ARDS和MSOF的防治也是救治患者的关键。

2 结果

经综合治疗后20例患者中治愈17例, 治愈率85.0%, 死亡3例, 病死率15.0%。死亡的3例患者中1例由于病情过重, 未能平稳渡过休克期死亡;1例治疗后由于严重的创面感染死亡;1例患者因并发ARDS死亡。

3 讨论

大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者由于其病情重, 易并发休克、呼吸道梗阻、低氧血症、ARDS、MSOF等导致其病死率高, 救治成功率低。但随着对疾病认识的加深、救治设备的不断完善和综合治疗措施的采用, 使得大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者的救治成功率在不断提高[3]。

对于大面积烧伤合并吸入性损伤患者, 首先采用纤维支气管镜确诊吸入性损伤部位和程度, 早期施行气管切开, 并在气管切开后辅以吸氧、抗感染、保持气道通畅等治疗。同时由于大面积烧伤合并吸入性损伤患者易并发休克, 因此应密切关注患者的病变发展, 一旦出现休克症状积极迅速地给予抗休克治疗, 并注意由于合并吸入性损伤, 补液不应严格按照公式进行补液, 而应当增加补液量。同时为预防休克期过后的水肿可预防性使用甘露醇等脱水剂进行脱水性治疗。待休克期过后根据烧伤部位、深度、程度的不同给予不同的创面处理方法。通过对本院20例大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者的临床资料进行回顾性分析发现, 综合治疗可有效提高大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者的抢救成功率和治愈率, 降低其病死率, 值得临床广泛推广应用。

参考文献

[1] 黄鑫成, 黄种杰, 洪原城, 等.经纤支镜起到关系治疗重度吸入性损伤[J].临床肺科杂志, 2012, 17 (6) :1051.

[2] 吕涛, 李树仁, 娄季鹤, 等.纤维支气管镜在重度吸入性损伤中的应用[J].中国实用医刊, 2010, 37 (24) :69.

大面积软组织损伤 篇5

1资料与方法

1.1一般资料

1. 1. 1 治疗组收集我院2012 年2 月至2013 年6 月VSD治疗大面积 ( 大于5 cm2) 病例, 共210 例, 撕脱面积在2 cm ×3cm ~ 38 cm × 45 cm之间, 其中女性48 例, 男性162 例, 平均年龄 ( 37.5 ±2.3) 岁, 合并有糖尿病的有5 例, 合并有休克的2例, 合并有骨质外露的12 例, 合并有高血压的32 例。

1. 1. 2 对照组收集我院2011 年10 至2013 年6 月的打包植皮治疗大面积 ( 大于5 cm2) 皮肤软组织缺损病例共66 例, 缺损面积在2 cm ×3 cm ~ 32 cm × 46 cm之间, 其中男性49例, 女性17 例, 平均年龄 ( 38. 6 ± 2. 4) 岁, 合并有糖尿病的有4 例, 合并有休克的有2 例, 合并有骨质外露有2 例; 合并有高血压及其他基础疾病的有9 例。二者在年龄、性别、撕脱面积方面无统计学差异 ( P >0. 05) 。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 治疗组急诊病例直接行扩创植皮VSD安置术。若条件不允许, 一期先行扩创+ VSD术, 如果创面条件仍差, 行第二次扩创+ VSD安置术, 待局部条件允许后二期行植皮+VSD安置术, 7 ~ 10 d拆除VSD。术后48 h采用持续负压吸引, 后期用间断负压吸引, 吸5 min, 停2 min, 负压调节在-40kp ~ -60kp之间。术日行抗生素治疗, 后期根据具体情况行预防感染治疗, 并给予适当的补液及对症处理。拆除VSD后根据具体情况涂抹表皮生长因子。

1. 2. 2 对照组急诊病例直接行扩创+ 打包植皮。若条件不允许, 每日换药一次, 剪掉创面的失活组织, 待局部条件允许后行打包植皮。术后7 d打开纱布包快, 根据局部具体情况应用抗生素, 并且涂抹表皮生长因子。

1. 3 统计学方法所得均数以标准差 ( x珋± s) 表示, 采用SPSS 11. 5 进行分析, 治疗效果、患者满意度采用秩和检验, 在平均住院天数、换药次数、治疗费用比较中采用方差t检验。以P <0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后有12 例皮下有积脓, 经过积极换药, 表面涂抹表皮生长因子后植皮全部成活, 患者均满意出院; 1 例由于引流管堵塞, 行再次VSD安置术后植皮成功; 1 例由于创面较大, 行扩创+ VSD安置术后引流量较多, 血色素下降明显, 给予二次扩创、止血后转入ICU治疗, 待创面渗血控制后行植皮+ VSD安置术后成功; 1 例由于肿瘤引起, 经扩创后肉芽组织生长不明显, 血运差, 局部条件不好, 转北京医院继续治疗。1 例双侧大腿内侧大面积取皮处发生了化脓性感染, 渗出及脓液较多, 根据细菌培养结果使用抗生素并最终使用泰能仍不见好转。后给予“银离子辅料”贴附, 3 d后更换时见创面明显好转, 当贴完第二贴后创面完全愈合, 效果非常满意。通过比较治疗组与对照组的疗效观察, 治疗组在术后效果、患者满意度、平均住院天数、换药次数、治疗费用方面与对照组存在统计学差异 ( 见表1 ~3) 。

评价标准采用邓波等[4]的标准评定, 优: 全部成活, 创面无或仅有少许分泌物; 良: 皮片绝大部分成活, 创面仍有较多分泌物, 基本愈合; 一般: 皮片一半成活, 有较多分泌物, 皮片与创面贴合不紧密; 差: 皮片少或未成活, 创面有脓苔形成, 分泌物多。以患者的主观回答的方式为治疗效果打分, 满分100 分, 优: 85 ~ 100 分; 良: 50 ~ 85 分; 一般: 25 ~ 50 分; 差: 小于等于25 分。典型病例影像学资料见图1 ~4。

3 讨论

VSD治疗大面积皮肤软组织缺损的机制如下: a) 为创面愈合提供了一个湿润的负压、低氧、微酸的环境。在此环境下, 可调节创面中明胶酶的活性, 改善创基内微循环, 抑制胶原和明胶的降解, 并促进了正性调节因子的表达, 如: TMP-1、TMP-2 等, 从而抑制负性调节因子, 如: MMP-2、MMP-9 及活性明胶酶的活性, 促进创面愈合[5-8]; b) 促进了血小板衍生因子、血管内皮生长因子及P物质的表达, 促进平滑肌细胞、成纤维细胞、单核细胞等增生与游走, 可促进胶质细胞的增生, 进而加速创面愈合[8-10]; c) 促进局部微循环。在负压的环境下, 周围毛细血管扩张, 可使已经闭锁的毛细血管重新开放, 增加局部血流, 促进细胞的有丝分裂, 从而加速创面愈合[11，12]; d) 降低血管通透性, 减轻创面水肿。局部血流增加, 带走了炎性介质, 如: 5-TH, 缓激肽、前列腺素等, 进而使水肿减轻[13，14]; e) 抑制细菌生长。坏死组织及脓液, 可通过VSD负压吸引得到及时的引流, 保持创面的相对干燥, 并且在负压及微酸环境下, 细菌难以生长[15]; f) 负压环境下, 可以使“人工皮”有效压迫植皮皮肤, 使植皮皮肤与不平坦的创面均匀的贴附, 皮肤能得到很好的营养来源, 使死腔内渗出的液体充分引流, 死腔减少, 挤压了细菌的生存空间, 明显降低了感染率; g) 在“人工皮”与创面之间可形成一种剪切力, 这种剪切力可加速细胞内信使调节蛋白的表达, 促进肉芽组织增生, 从而加速创面的愈合[9]。

3. 1 VSD的适用范围皮肤及软组织缺损或伴骨质外露、体表脓肿或感染切开引流术后, 手术后伤口感染、裂开, 撕脱伤、皮瓣移植、急慢性溃疡、骶尾部褥疮、化脓性骨髓炎、骨筋膜室综合症减压术后等[16]。

3. 2 VSD的禁忌证创面渗出较多者, 肿瘤形成的创面, 直接用于暴露的血管与脏器, 存在有湿性坏疽风险的伤口, 伤口有干性结痂而未切痂者, 骨髓炎未经治疗者等[16]。

3. 3 注意事项a) 应早期应用VSD治疗。VSD优点明显, 疗效确切, 早期使用可尽早的控制伤口感染, 尽量减少坏死组织的进一步坏死, 尽可能多的保留有效的软组织, 为伤口愈合提供营养床; b) 配合合理的抗厌氧菌治疗[17]。通过笔者的观察, 术后不必常规使用抗生素, 因为VSD负压吸引本身就有预防感染作用。术后7 ~ 10 d拆除VSD后即使有一些脓液, 嘱患者自己购买碘伏和棉棒自行换药后依然可以达到满意的效果, 可避免抗生素的滥用。但抗厌氧菌治疗是需要注意的; 由于时间长了, 毛囊内的细菌会转移到皮肤上, 所以定期消毒局部皮肤也是必要的; c) 防止负氮平衡[18]。每日吸出的液体中含有大量的蛋白质, 容易出现负氮平衡, 这样会影响创面的愈合, 所以需要补充营养; d) 加强护理。在拆除VSD之前, 容易出现吸引管堵塞, 创面形成脓液不能及时引出, 需及时用生理盐水或者配合糜蛋白酶冲洗, 必要时更换VSD; e) 防止VSD漏气。很常见, 表现为贴膜处鼓胀, 可见有渗出的血液吸不出, 有时可听到漏气声。漏气部位常在关节屈曲的部位, 外固定架骨圆针处及封闭引流管的部位, 床旁贴膜再次封闭处理即可。

VSD是近几年来新兴的技术, 疗效确切, 效果满意, 已在临床中广泛的应用。本人体会, 在行一期扩创时, 扩创要充分、彻底。不要为了过多保留软组织而弄巧成拙, 结果再次或多次扩创, 提高治疗费用, 也给患者带来了痛苦。在取皮时, 根据所需植皮的部位对术后皮肤耐磨程度的要求, 取皮的厚薄有所不同。如足底、截肢术后远端准备安放假肢的部位等取皮时要相对厚一些, 其他一些对耐磨强度要求低的部位取皮时可相对薄一些。大面积取皮时, 要取多条皮肤, 取每条皮肤之间要留有部分间距, 否则取皮处不愈合及感染的概率会增加。大面积撕脱伤, 由于VSD负压吸引有限, 残留空腔的可能性较大, 感染概率增加, 这时可配合弹力绷带加压包扎, 使皮肤与皮下软组织很好的贴附, 可提高成活率。如果伤口较大较深, 应放置VSD自带的冲洗管或者400 mL的引流管, 通过三通与负压装置连接, 为后期植皮创造条件。对感染创面行一期扩创缝合术时, 防止皮肤愈合而伤口内部仍有不好的组织, 可在创口放置多条引流皮片, 待7 d左右拆除VSD后拔出皮片让伤口自行愈合。在贴完半透膜后, 不应再加用棉垫包扎。为了保护贴膜不被弄破, 可用绷带薄层缠绕, 否则不利于半透膜起到透气的效果, 也不利于观察VSD是否漏气及半透膜下是否有脓液。根据张峰等[19]的报道, VSD对中小皮肤缺损与打包植皮成活率方面无明显差异, 反而增加了患者的经济负担, 本人也不主张应用。行VSD治疗期间, 无需换药, 大大减轻了医务工作者的工作量, 可以使病程缩短1/2 ~1/3[20], 减少了患者的痛苦, 减轻了患者的经济负担, 也节省了有限的医疗资源。随着对VSD技术应用的不断深入, 其适应证也在不断扩展, 配合VSD技术的不断改进及其他辅助治疗, 禁忌证也在不断减少。肿瘤形成的创面局部组织血运差, 活性差, 经久不愈, VSD配合其他方法治疗肿瘤创面将是我们所探讨的一个方向。

摘要：目的 探讨负压封闭引流技术 (vacuum sealing drainage, VSD) 在治疗大面积皮肤软组织缺损中的应用与疗效。方法 以我院2012年2月至2013年6月大面积皮肤软组织缺损的大样本病例210例为治疗组, 急诊病例直接行扩创植皮VSD安置术。若条件不允许, 一期行扩创+VSD安置术, 待局部条件允许后二期行植皮+VSD安置术。对照组选择我院2011年10月至2013年6月的病例66例, 急诊病例直接行扩创+打包植皮。若条件不允许, 术前每日换药一次, 待局部条件允许后行打包植皮术, 进行二者的统计学对比。结果 VSD治疗大面积皮肤软组织缺损的疗效与打包植皮治疗存在统计学差异。结论 VSD在近几年来已广泛应用于临床, 具有预防感染、促进创面愈合的作用, 在治疗大面积皮肤软组织缺损方面疗效确切, 值得临床大面积推广和应用, 并有待进一步拓展其治疗范围。

大面积软组织损伤 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月至2014年1月接收的104例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者, 按随机数字表法将其分为研究组和对照组。研究组52例, 男女比例32:20, 年龄23~62岁, 平均 (37±4) 岁;对照组52例, 男女比例28:24, 年龄21~66岁, 平均 (36±5) 岁。两组患者在性别、年龄方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均首先给予常规治疗, 监测患者体征。研究组患者采用手术治疗, 切口点位于耳屏近端1 cm处, 切入路径控制在前额发际下, 钻孔开放13 cm×15 cm的骨窗, 促使部分额叶与颞叶充分显露, 彻底清除颅内充血及坏死脑组织。而后行大骨瓣降压术降低颅内压, 若发现出现静脉血管渗血、外伤侧裂区蛛网膜下隙分散性淤血或侧裂部位缺血、水肿等情况, 则挑破并穿刺颅脑的外伤侧裂区蛛网膜, 并配以进行大量的0.9%氯化钠注射液反复冲洗, 控制蛛网膜下腔的出血情况。对颞肌膜与硬脑膜行减张缝合, 促使外伤侧裂区的脑组织与颞肌紧密帖附, 术后接置引流管。

对照组患者给予保守治疗, 静脉滴注低分子右旋糖酐 (上海华源长富药业有限公司, 批准文号:国药准字H31022787) 500ml/次, 1次/d, 口服尼莫地平片 (晋城海斯制药有效公司, 批准文号:国药准字H14024117) 30 mg/次, 3次/d, 配合溶栓疗法改善颅脑内部微循环, 疗程3~4周。

1.3 观察指标

通过无创型颅内压监测仪 (由美国强生公司生产) 观察患者术后3、5、7 d颅内压, 为保障压力测试准确性取侧卧位, 对结果进行统计学分析。

1.4疗效判定标准

依据GOS评分标准对患者的治疗情况进行评估, 带轻度缺陷, 能进行正常生产活动为恢复良好;带残疾, 能在保障条件下独立生活为轻残;残疾、意识清醒, 生产活动需照料为重残;仅保留睡眠、睁眼等最低生命反应为植物生存;无生命迹象为死亡[2]。

1.5 统计学分析

数据应用SPSS 18.0统计软件进行分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后颅内压比较

手术后1周内, 研究组颅内降压情况明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:1mm Hg=0.133 k Pa

2.2 术后恢复情况比较

手术后6个月内, 研究组恢复情况明显优于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

本研究主要对患者进行手术治疗与保守治疗效果比较, 重型颅脑外伤侧裂区损伤患者通常伴随脑水肿现象, 采用去骨瓣降压手术可及时降低患者的颅内压, 帮助缓解脑部水肿情况, 提升治疗效果。对外伤侧裂区蛛网膜进行刺穿并行多次冲洗, 可降低术后浅筋膜与大脑皮层的粘连率, 降低颅脑外伤合并脑积水、脑室感染、癫痫的发生率[3]。手术治疗方案具有降颅内压、减少并发症发生率及抗感染等作用, 适用于重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者的治疗。观察本组患者术后颅内压变化情况, 可得研究组第3天颅内压为 (19.8±2.6) mm Hg, 第7天为 (15.9±2.5) mm Hg, 压值及降幅明显低于对照组, 且接近正常成人侧卧位颅内压5~15 mm Hg, 证明手术治疗方案颅内降压效果显著, 具一定可行性。观察术后6个月内的身体恢复情况, 可得研究组恢复良好34例, 恢复率65.4%, 明显优于对照组, 证明手术治疗临床疗效明显, 能够有效帮助患者恢复正常生产活动。重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床表现相对隐蔽, 确诊存在一定难度, 需在临床观察的基础上进行多次影像学CT检查。

综上所述, 手术治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床效果明显, 具有一定临床应用价值。

摘要：目的 探讨不同治疗方法治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死的临床疗效。方法 选取我院2011年1月至2014年1月收治的104例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者, 将其分为两组, 研究组在常规治疗基础上采用手术治疗, 对照组在常规治疗基础上给予保守治疗, 观察两组患者术后颅内压变化情况和身体恢复情况。结果研究组的颅内压和身体恢复情况均优于对照组 (P<0.05) 。结论 手术治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死临床效果明显, 具一定临床应用价值。

关键词：手术治疗,重症颅脑外伤,侧裂区损伤,大面积脑梗死

参考文献

[1]侯锐, 郭芳.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死效果探析[J].中国卫生产业, 2013, 41 (11) :142-143.

[2]陈贤斌.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死效果研究[J].中国实用医药, 2013, 8 (28) :132-133.

大面积软组织损伤 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男6 例, 女2 例, 年龄18～54 岁。病因:交通事故伤5 例, 机器绞伤2 例, 压砸伤1 例。修复足背3 例, 足底2 例, 足底合并外侧足背2 例, 足底合并内侧足背1 例。所有病例均有不同程度的骨、肌腱等组织外露, 皮肤缺损面积23 cm×10 cm～26 cm×14 cm。切取皮瓣面积最小25 cm×11 cm, 最大28 cm×13 cm, 均采用择期修复。

1.2 手术方法

选择硬膜外麻醉, 上止血带, 彻底清除创面肉芽及周边瘢痕组织, 严格扩创, 按皮肤缺损的范围调整切取皮瓣的大小, 皮瓣的切取应比受区放大15%～20%。皮瓣设计, 以窝中点至跟腱与外踝连线的中点为轴心线, 皮瓣旋转轴点最低可在外踝后上方3～4 cm, 根据受区面积及形状在皮瓣轴心线上设计皮瓣。皮瓣近端可在横纹下1～2 cm。在窝下作纵行切口, 切开皮肤、皮下组织直达深筋膜下间隙, 将腓肠神经和小隐静脉切断, 包含在皮瓣内。在深筋膜下间隙由近及远向皮瓣蒂部解剖。按设计划线, 做蒂部皮肤切口, 保留1～2 cm宽的皮桥, 在真皮下向两侧各游离1～2 cm, 使腓肠神经小隐静脉筋膜蒂的宽度在4～5 cm。至蒂部时应特别小心, 辨清腓动脉在外侧肌间隔发出的最远侧穿支, 防止损伤。除蒂部外完全把皮瓣游离后, 放松止血带, 观察血循环, 一般1 min内皮瓣末端即有鲜红渗血。将皮瓣旋转180°经明道转移至受区, 供区游离植皮闭合创面。术后石膏托固定制动。

2 结 果

本组8 例, 术后随访6个月～1.5年, 6 例术后皮瓣全部存活, 2 例术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死 (经换药后创面愈合) 。因切取皮瓣面积较大, 供区均采用游离植皮闭合供区创面, 供区均一期愈合。

3 讨 论

足踝部严重创伤后骨、关节、肌腱外露, 创面难以愈合, 如关节挛缩、瘢痕增生常影响足、踝的功能。临床上常采用吻合血管的皮瓣移植或行小腿内、外侧岛状皮瓣修复, 手术操作较复杂且损害下肢主要的血管。近年来我们在应用腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损[1]的基础上, 通过改进切取皮瓣的方法, 使切取皮瓣面积更大, 满足了足部大面积软组织缺损创面的修复。该皮瓣手术操作简单, 无需吻合血管, 成活率高。皮瓣厚薄适中, 修复足部创面不臃肿。本组8 例病人, 6 例术后皮瓣全部存活, 2 例手术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死 (经换药后创面愈合) 。足踝功能恢复良好。

外踝与足跟之间血管网密集, 有腓动脉与胫后动脉的交通支、腓动脉外踝后上穿支及外踝后动脉[2], 所以在切取皮瓣时为保证皮瓣的血供, 皮瓣的筋膜蒂应尽可能宽, 一般在4～5 cm。增加皮瓣蒂部筋膜宽度, 即增加了蒂部血管的数量, 保证了皮瓣动脉血供, 也利于静脉回流[3]。该皮瓣最大切取面积尚不能确定, 1998年戴善和等[4]报告皮瓣最大切取面积不宜超过12 cm×17 cm。本组皮瓣最大切取面积为28 cm×13 cm。修复整个足底及部分足背, 术后皮瓣血运良好。

足跟和踝部皮下组织少, 弹性差, 其容量有限, 不能通过4～5 cm宽的筋膜蒂, 为保证皮瓣蒂部宽松不影响血液循环, 在做皮瓣蒂部皮肤切口时保留1～2 cm宽的皮桥, 在真皮下向两侧各游离1～2 cm, 保证皮瓣蒂宽4～5 cm。转移皮瓣开放蒂部隧道并向两侧稍游离, 皮瓣蒂部创面可以直接缝合, 不需游离植皮。

大部分文献报道, 腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的旋转点在外踝上5～7 cm。我们在临床解剖中发现腓动脉穿支有2～3支, 最低起点在外踝尖上2～3 cm。本组有3例因修复前足, 皮瓣的最低旋转点在外踝后上方3～4 cm。我们认为, 该皮瓣蒂部旋转点的选择不低于外踝后上方3～4 cm, 切取该皮瓣是安全的。

参考文献

[1]杨文彬, 杨珂.腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损[J].蚌埠医学院学报, 2003, 28 (4) :341-342.

[2]侯春林, 顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:676-677.

[3]王肃生, 梁刚、张志华, 等.大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2006, 29 (1) :14-15.