查房肝硬化腹水护理

查房肝硬化腹水护理（共10篇）

查房肝硬化腹水护理 篇1

消化内科14/2肝硬化腹水的护理查房

指导老师

参加人员 查房时间

由

同学陈述病情：

主诉：消化内科8床患者 温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。

现病史：患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，腹痛无规律性，无放射痛，有嗳气、活动后气促，休息后可缓解，无反酸，20天前在我科治疗后症状有所缓解出院。2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，无视物模糊，无反酸、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史，在省医化疗４期，曾输血一次；2000年因“肝癌”行介入手术，20天前在我院诊断为肝癌复发；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。否认吸烟、饮酒史。

手术：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行“腹水浓缩回输术”。手术过程顺利，术后生命体征平稳，现已是术后第三天。

由

同学进行体格检查：T 36.0℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，脐部可见一大小约7×8cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛(±)，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：CT检查结果示：

1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。

2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。

3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。

4、右肺下叶部分肺不张。

诊断治疗：患者肝硬化失代偿期诊断明确，腹胀考虑为大量腹水所致，血白蛋白较低，予输注白蛋白并适当利尿减轻腹胀症状，必要时予腹腔穿刺抽液术。

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害

讨论：

杨老师问：肝硬化失代偿期的主要表现？

同学： 主要体现在几个方面（1）肝功能减退 如，全身症状有身体乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮肤干燥、浮肿等；消化道症状有食欲减退，上腹饱胀不适，恶心呕吐；有出血倾向，常有鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血等；内分泌紊乱，会出现肝掌、蜘蛛痣。（2）门静脉高压，如，脾大、侧支循环的建立和开放（食管、胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张）、腹水。（3）肝脏情况，早期肝增大，表面尚光滑，质中等硬；晚期肝缩小，质地坚硬。（4）并发症表现，如上消化道出血，感染，肝性脑病，原发性肝癌，肝肾综合征，电解质和酸碱平衡紊乱。肝硬化腹水病人的护理问题及护理措施

皮肤完整性受损 肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意: 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤, 勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C 以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布３.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。应注意定时翻身，酌情每1 ～ 2 小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。

同学：注意口腔卫生，每天用多贝尔溶液或生理盐水漱口3 ～ 4 次，以除口臭，增进食欲，防止口腔感染。做好病室管理，减少探陪人员，防止交叉感染。指导病人避免用力刷牙。

同学：营养失调低于机体需要量 饮食上给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。以植物蛋白质为主，每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内；多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾；监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。

同学：健康教育 详细指导患者及家属掌握本病的一般知识和自我护理能力，指导患者做到生活规律化，保证充足睡眠时间，少量多餐，进食低脂肪、高蛋白、高维生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒烟酒，适当进行强度小的体育锻炼，如散步、打太极气功等，避免劳累及受凉，预防并发症发生，保持心情舒畅，定期门诊复查，不适随诊。指导病人按时服药．家属和病人能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反应

老师： 肝硬化腹水患者病程长，症状不易改善，愈后差，易反复发作，患者常有悲观失望情绪，而且经济压力大，更需要得到来自家庭的物质支持和亲朋好友的安慰和鼓励。因此，护理人员应及时与家属沟通，多给患者关心和鼓励，树立战胜疾病的坚定信念，使病人保持乐观、坦然情绪，使其感觉自己仍然是一个整体的社会人，满足他们爱与归属的需要，以促进康复，提高生活质量。通过这次的病例讨论，使我们对肝硬化病人的皮肤护理有了更深一步的了解，能在今后更好地为患者服务。老师问：腹腔穿刺抽液术的护理？ 同学：

心理护理: 告知患者在无菌技术操作下进行的腹腔穿刺放腹水术是一项创伤性治疗 ,患者恐惧心理和紧张情绪会给操作者带来一定困难。及时发现患者的紧张不安、焦虑恐惧心理 ,采取相应措施 ,让患者明确穿刺目的 ,简单方法 ,使患者产生安全信任感 ,树立信心 ,保持乐观的心态。使其放松心情 ,解除顾虑 ,积极配合治疗 ,可提高术中的耐受力 ,有利于术后的康复。

休息及饮食护理:为患者提供安静舒适的病房环境 ,床铺保持清洁干燥 ,术后患者要绝对卧床休息 12小时。穿刺孔位于上方 ,进食易消化的软食 ,少量多餐 ,保证充分的营养。限制钠盐的摄入 ,目的是通过钠的负平衡 ,动员腹腔内的液体 ,促进腹水排出。

一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化 ,有无发热感染 ,预防合并症的发生。如穿刺术后有腹水漏出 ,要及时更换敷料 ,防止感染。并发症：肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。因此肝硬化的原则是：合理饮食营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极防治并发症。

(1)肝性脑病。是最常见的死亡原因。除上述人体循环性脑病所述原因外，在肝脏严重受损时，加存在以下诱因，也易导致肝性脑病。①上消化道出血是最常见的诱因。

②摄入过多的含氮物质，如饮食中蛋白质过多，口服胺盐、蛋氨酸等。③ 水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。④缺氧与感染。⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、镇静剂及手术。

(2)上消化道大量出血。上消化道出血为最常见的共发症，多突然发生，一般出量较大，多在

1000ml以上，很难自行止血。除呕鲜血及血块外，常伴有柏油便。其中门脉高压性因素有六种，以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。

(3感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部可有不同程度的压痛和腹膜刺激征，腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出与渗出液之间。

肝硬化易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。

(4)原发性肝癌。肝硬化和肝癌关系令人瞩目，推测其机理可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质

(如黄曲霉素敏感，在小剂量刺激下导致癌变。据资料分析，肝癌和肝硬化合并率为84.6%，显示肝癌与肝硬化关系密切。

(5)肝肾综合征：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合征。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质 血症。肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。

(6)门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生完全梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。

(7)呼吸系统损伤：近年来，一些学者把肝脏疾病所引起的各种肺部变化统称为肝肺综合征，其实质是肝病时发生肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常，可引起低氧血症。

(8)腹水：正常人腹腔中有少量液体，大约50ml，当液体量大于200ml时称为腹

水。腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。

目前干细胞是治疗肝硬化最好的治疗方法，比传统方法更有优势更有效果

查房肝硬化腹水护理 篇2

1 一般资料

密山市农垦牡丹江分局中心医院于2006年至2009年共收治肝硬化腹水102例, 其中男80例, 女22例, 年龄在24~70岁, 平均47岁, 其中好转86例, 死亡16例。主要临床表现为极度乏力、食欲明显减退、恶心呕吐、腹胀、腹痛、双下肢水肿、尿量减少, 我们加强了精神、饮食、皮肤、腹水的观察和护理, 取得较好效果。

2 护理体会

2.1 一般护理

室内光线柔和, 空气新鲜, 温湿度适宜, 保持床铺干燥平整, 并定期开窗通风, 保持相对温湿度。每天用含氯消毒剂喷洒地面2次, 用臭氧灭菌机照射室内1次, 以净化空气, 预防交叉感染, 患者用过的日常用品定期消毒, 对无保留价值的物品应焚烧处理, 以防引起医源性感染。

2.2 休息与体位

肝硬化腹水卧床休息可增加水钠排泄及利尿作用, 减轻肝脏负担, 大量腹水应严格卧床休息, 如有心悸、呼吸困难、无法平卧时, 取半卧位, 使横膈下降, 肺活量增加, 并通过给氧减轻不适, 应向患者解释休息的意义, 使患者自觉遵守, 并加强生活护理, 保证洗漱、进食、擦浴、大小便在床上完成, 有的患者不习惯床上大小便, 要耐心给予指导, 使其尽快适应, 集中安排治疗、护理时间, 创造安静、舒适的环境, 保证患者得到充分休息, 当腹水减少, 症状改善后, 可下床活动, 但应该以不引起疲劳为度卧床期间要注意翻身拍背、活动四肢, 以免发生褥疮及动静脉、肺栓塞等。

2.3 饮食护理

为了稳定病情, 患者的饮食护理相当重要, 肝硬化腹水患者应按病情给予高蛋白质、高维生索、低脂肪、易消化、少渣食物, 并少食多餐, 以减轻消化道负担, 避免因毛细血管脆性增加, 凝血因子减少等原因引起的上消化道出血, 同时绝对禁酒, 限制钠、水的入最, 蛋白质的补充有利于腹水的消退和体质恢复, 本组所有患者血浆白蛋白均低于正常值, 因此, 饮食上要补给足够的蛋白质, 指导患者选用乳制品、瘦肉末、蛋等食物, 但如有肾功能下降或肝昏迷先兆时应控制或禁食蛋白质。

2.4 皮肤护理

此类患者腹部膨隆, 皮肤绷紧发亮, 变薄, 很容易擦伤引起感染, 护理上要注意保持皮肤的清洁和完整性, 给患者穿宽松的棉质内衣, 温水擦浴, 出汗多时及时擦干更衣, 如有臀部、阴囊、下肢水肿, 可用棉垫或水垫垫于此处受压部位, 以减轻局部压力, 改善血液循环, 定时协助翻身, 1次/2h, 防止褥疮发生, 翻身时动作轻柔, 以免擦伤皮肤, 如有皮肤瘙痒不用手抓, 及时给止痒处理, 本组无l例发生皮肤感染及褥疮。

2.5 做好腹穿术的护理

本组患者均进行过1次以上的腹穿术, 经腹穿术行诊断性检查102例, 排放腹水及腹腔内注药治疗96例, 向患者做好术前解释工作, 讲解腹穿术的目的、方法及注意事项, 以取得配合, 嘱患者排空膀胱, 防止穿刺中误伤, 术中严密观察患者的面色、心率、血压、腹痛等, 腹穿术毕立即用腹带包扎腹部, 随时观察神志、生命体征、尿量、穿刺点有无渗血、渗液及其他不适。大量放腹水丢失电解质和蛋白质可诱发肝性脑病, 因此, 必须严密观察患者的神志变化。

2.6 病情观察

晚期肝硬化腹水患者病情变化快, 易并发上消化道出血、肝性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱、肝、肾综合征及感染等, 且常为死亡的直接原因, 故应密切观察、每日清晨在空腹状态下测量腹围、血压、准确测量尿量, 并做好记录, 发现问题及时处理, 测体重、腹围、记尿量是动态观察腹水消长及利尿剂使用是否恰当的重要指标, 是维持水电解质平衡的重要参考, 每日称体重, 用卷尺量腹围, 准确记录24h尿量及出入量, 同时注意观察有无电解质紊乱, 特别是在使用利尿剂时更需注意观察, 遵医嘱定期抽血复查电解质, 并为医师调整治疗方案提供参考、密切观察患者的神志、性格、行为的变化, 尽早发现肝性脑病先兆症状, 及时处理。

2.7 出院指导

详细指导患者及家属, 掌握有关本病的一般知识和自我护理能力, 指导患者做到生活有规律, 保证充足睡眠, 饮食要少量多餐, 低盐高蛋白质、易消化为宜, 忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和刺激性食物。禁烟酒适当做一些慢节奏的体育活动, 增强体质, 但应避免劳累, 防止感染, 预防并发症发生, 定期门诊复查, 发现病情变化及时就诊。

3 总结

肝硬化腹水是常见的慢性疾病, 病程长、并发症多、难治愈、严重者可威胁生命, 护士应密切观察病情变化, 做好心理护理和相关疾病知识的健康教育, 减少并发症。就能促进肝硬化腹水患者的康复, 提高患者的生活质量, 提高社会效益。

100例肝硬化腹水患者护理体会 篇3

【关键词】 肝硬化；腹水；护理

肝硬化腹水是一种慢性肝病。由大块型、结节型、弥漫型的肝细胞性变，坏死、再生；再生、坏死促使组织纤维增生和瘢痕的收缩，致使肝质变硬，形成肝硬化[1]。出现肝硬化腹水的原因是肝病迁延日久，没有得到有效的治疗或多种病因导致肝细胞反复损伤，从而使肝内结缔组织增生，破坏了正常的肝小叶结构及血管形态，肝细胞受到严重损害，降低其解毒及代偿的功能，从而门静脉压力增高[2]。现将我院2008～2010年收治的100例肝硬化腹水病人的护理情况报告如下。

1 一般资料

本组病例100例，其中男64例，女36例，年龄52-75岁，平均58.4岁。

2 临床表现

患者表现为极度乏力、食欲明显减退、恶心呕吐、腹胀、腹痛、双下肢水肿、尿量减少。大量的腹水使患者出现呼吸困难、心悸、脐疝，腹部膨隆呈蛙状腹，这些症状给患者带来心理和生理的不适。

3 护理

3.1 一般护理 采取舒适体位，可增加水钠排泄及利尿作用，减轻肝脏负担。卧床期间要注意翻身拍背，活动四肢，以免发生压疮。患者因腹部膨隆，皮肤绷紧发亮，变薄，容易擦伤引起感染，因此加强皮肤护理，要保持床褥干燥、平整，增加舒適度。由于肝硬化腹水病人抵抗力差宜并发口腔溃疡，因此要予患者口护每日2次，保持口腔清洁增加患者食欲。

3.2 心理护理[3] 耐心倾听病人痛苦、不满、不安的诉说，了解情绪产生产生的起因，耐心安慰病人，解除其心理问题，如为其提供合适的表扬，满足其审美需求，增强自信心，在交谈中要防止无意间伤害病人。并鼓励和指导病人学习适当的有关疾病的健康教育内容；帮助病人适当参与自我护理，减轻病苦。提倡有规律的生活，适当参加集体活动，读书看报、散步、下棋、做力所能及的事务，既分散注意力，又增加食物的代谢作用，提高治疗效果。树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅，情绪稳定积极配合治疗和护理。

3.3 饮食护理 指导病人合理的饮食对肝硬化腹水病人的治疗、预后有十分重要的作用。合理饮食有“六宜” ：宜鲜、宜淡、宜暖、宜缓、宜软、宜少；有“四忌” ：忌油腻、忌辛辣、忌生冷、忌粗糙食物。有“二限制” ：限制饮水量、限制食盐量。另外，加强护理人员、营养师与病人、病人家属的密切配合，是搞好饮食护理的重要保证。

3.4 腹腔穿刺放腹水的护理[4] 大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注射药物，以利腹水排出。术前嘱患者排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水量不宜＞3000mL，以免大量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。穿刺过程中应注意观察患者有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。术后穿刺部位应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，防止溢液不止，引起继发感染。

3.5 促进睡眠[5] 由于环境的改变与原有生活习惯、生活方式不同及疾病原因给患者带来许多痛苦与不适，产生不安焦虑而导致失眠。针对其具体情况，采取各种护理措施，保证患者休息和睡眠。为患者提供一个安静舒适的环境，床铺舒适安全，枕头高度合适，维持良好的睡眠姿势。执行护理操作时，尽量减少对患者的干扰，常规护理都安排在白天，特殊情况下尽量间隔时间。加强心理护理，与患者一起讨论分析有关知识问题，使其了解身心放松是保证休息与睡眠的前提条件。为了保证夜间睡眠质量，建议患者白天不要过多睡眠，遵医嘱合理使用药物，观察药物疗效及副作用，并做好预防跌倒护理。

4 出院指导

出院时要给以患者健康宣教，要患者在日常生活中一定要控制钠的食用量，避免患者复发。并要进行运动锻炼，不能生气劳累，要注意自身心理的调节，减少患者的压力，从容地面对疾病。

5 小结

肝硬化腹水的病程长，给患者带来了极大的负担。医护人员要详细并全面掌握患者病情，对患者进行悉心护理，并积极做好患者的饮食护理、心理及基础护理，准确观察病情变化。以精湛的医疗技术、合理的护理方案，有效控制病情，在临床上取得了理想的效果，并为患者做出健康教育指导，提高其自我防护能力，消除了诱发因素，减少了并发症，延长了患者的生命。

参考文献

[1] 王圣芯. 肝硬化腹水患者的护理[J].航空航天医学杂志，2011,22(2)：242-243.

[2] 周丽.肝硬化腹水患者的护理体会[J].中外医学研究,2010,8(21):104.

[3] 张耀云. 64例肝硬化腹水患者护理体会[J].中国中医药现代远程教育，2010,8(19)：242-243.

[4] 李丽会. 肝硬化腹水患者的护理体会[J].中国医药指南，2010,8(4)：134-135.

[5] 王智惠. 肝硬化大量腹水患者的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2010,18(9)：1327-1328

中医护理查房内容 篇4

一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。

二、疾病诊断：中医诊断(辨证分型)西医诊断

三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。

2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。

①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）

②健康指导：包括功能锻炼。③特殊指导（特殊治疗、检查等）

3、效果评价。备注：

1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。

2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。

中医护理查房范例

一、简要病史

患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。

患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。

入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。

二、诊断：

中医诊断：久咳（风热犯肺证）。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。

三、诊疗情况：

中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。

西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉

平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。

四、护理诊断/问题及护理措施

1、气体交换受损：与肺失宣降有关

预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病。护理措施：

① 保持室内空气新鲜、通风。② 协助患者取舒适的半卧位休息。

③ 密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变。

④ 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰。⑤ 给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗。⑥ 遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂。⑦ 嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱。

⑧ 饮食上注意营养丰富、易消化，如百合薏米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。

2、活动无耐力：与久病体虚，气血不足有关

预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活自理能力。

护理措施: ① 协助患者取舒适的卧位。

② 加强巡视，及时协助满足患者的生理需求。

③ 指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法。④ 病情稳定，指导患者进行锻炼，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜。

⑤ 加强饮食调护，可进食山药、大枣、薏苡仁健脾，核桃仁益肾纳气，百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补

益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能。

⑥ 中药汤剂宜温服。

3、焦虑：与气血不足，心神失养有关

预期目标：患者焦虑减轻，生理和心理上的舒适感增加。护理措施：

① 多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立治疗疾病的信心。

② 鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。③ 遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。④ 加强饮食调养，以补益气血的饮食为主。

4、睡眠型态紊乱 与气血不足、心神失养；或痰热扰心、神不守舍有关

预期目标：睡眠质量得到提高 护理措施：

① 提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的治疗和护理。② 协助病人取舒适的卧位。

③ 指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶；用热水泡足，按摩足底涌泉穴等。

④ 遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次。

五、效果评价

经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前患者住院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长。

护理行政查房内容 篇5

1.1 组织与分工

护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长共16人组成，分四组，每组4人。第一组负责检查病房管理、业务学习、护理查房、护理技术操作；随机查看1～2个病房环境是否整洁、舒适；随机抽问护士对专科护理常规、岗位职责、应急预案等知识的掌握情况；每科现场随机抽考1～2项护理技术操作；护士长手册记录是否客观、及时；护理资料管理如：护理查房、业务学习、工休会记录等是否按要求完成。第二组负责检查文书书写质量、特一级护理、基础护理、整体护理、仪容仪表；检查护士的着装、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解专业护士应用护理程序的熟悉程度，检查基础护理质量、护理措施和健康教育的落实情况及效果评价；检查护理文书书写质量，每科抽查危重患者护理记录或一般患者护理记录共1～2份；输液卡填写是否规范及时等。第三组负责检查急诊科、门诊、手术室、供应室布局、流程是否合理，各种资料是否按要求记录。第四组负责检查消毒隔离、急救物品管理。检查抢救药品及物品的完好率；药品管理是否符合要求，如药品分类是否清楚、标签是否醒目、药品质量、有无过期、麻醉药品管理等。

1.2 方法

护理部规定每周进行一次护理行政查房，提前1h通知各科室，使其积极做好迎检准备。每次检查1～2个科室。检查当天，护理部组织检查人员分组进行检查，经过大约2～3h全面认真检查，找出存在的问题或安全隐患。各组汇总意见后，由护理部主任向被查科室护士长及护士通报检查结果，提出科室管理存在的共性和潜在问题，经全体人员讨论后，护理部主任总结对共性问题的解决办法和潜在问题的防范规范，要求被查科室护士长拟定整改计划，及时整改。1个月后，护理部再次组织护理管理人员进行检查改进措施及效果，制定新目标，复查结果与科室绩效考核挂钩。体会

2.1 提高患者满意度

患者对医院护理工作满意度是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量持续改进的有效途径［1］。通过查找问题，及时发现护理工作中存在的薄弱环节或安全隐患，有针对性地采取对策，最大限度地满足患者对护理的需求，使患者满意度提高。

2.2 提高护理人员的整体素质

护理行政查房通过检查者当面向护士指出在工作中存在的不足，如护理程序应用不熟悉、护理操作中缺乏人性化沟通、护理知识和应急预案掌握较差等，护士找到自己的不足，促使护士自觉学习护理知识、人文知识等。同时，护理部和各科加强对护理人员的“三基”培训、考核，不定期派护士到上级医院进修学习或院内轮转学习，加强学习新业务、新技术，进一步转变服务观念，提高护理人员的整体素质，对培养一支工作能力强、业务水平高的护理队伍有很好的促进作用。

2.3 提高护理文书质量，保证医疗安全

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始客观文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分［2］。通过护理行政查房发现有的护理记录反映不出专科护理特点，体现不出护理的连续性；对已实施的护理措施及健康教育无效果评价；记录中用词和术语不规范。有的护士法律意识淡薄，造成多执行或漏执行医嘱及执行不规范医嘱等安全隐患。经过护理行政查房现场检查和分析护理文书质量，强调护士要提高法律意识和自我保护意识，促进护理文书质量的提高，保证医疗安全。

2.4 提高护理管理人员的管理水平

护士长是医院护理管理层最基层管理者，是病房或护理单元工作的具体领导者和组织者，在完成病房管理和基础护理业务技术管理中起着主导作用，是医院护理管理中的重要角色［3］。护士长的管理能力、经验和方法各有侧重，护理行政查房为护士长提供相互交流的场所和氛围，不仅能培养护士长发现问题、解决问题的能力，还能激发护士长对护理工作研究、思考和探索的热情；对管理中存在的问题和不足提出意见和建议，在发挥年轻护士长的积极性和创造性的同时，使高年资护士长的经验和有效管理办法得以推广，从而达到相互促进，取长补短，共同提高的目的。

2.5 促进护理质量的持续改进

质量改进是全面质量管理的精髓和核心，代表着全面质量管理中的不断进取、改进、完善、不满足现状、精益求精的创新精神［4］。通过护理行政查房，护理部对全院各科的护理质量和存在问题有全面、详细的了解，为拟定下一步的护理工作计划指明了方向。同时，通过不断的PDCA循环，使护理管理不断前进，护理质量不断提高。

整体护理查房 篇6

一、病史介绍

姓名：李* 床号：29 性别：男 主管医生： 诊断：右膝前交叉韧带损伤

右膝内侧半月板损伤

右膝外侧半月板损伤

现病史：患者于月前9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼痛、肿胀。当即送往医院，行MRI示：内外侧半月板损伤。于当地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹响等。2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行MRI示：右膝ACL断裂，内外侧半月板损伤。于当地医院保守治疗后，不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。遂我院就诊，门诊以“右膝ACL损伤”收入我科。患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况异常（右膝关节屈曲受限），疼痛分为1分，属轻度疼痛，华西心情指数问卷评分为1分，有轻微的不良情绪。食欲睡眠良好，大、小便正常体重无明显变化。

二、专科情况

查体：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命体征正常。

体格检查：动量：右膝关节活动：0-130°，屈曲疼痛，外侧麦氏征（＋），Lachman征（＋）

阳性检查结果：行MRI示：右膝ACL损伤，内外侧半月板损伤。

三、治疗情况

术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检查，患者于8月31日在全麻下行右膝关节清理+前交叉韧带重建+内外侧半月板修整成形或缝合术。

术后：患者术毕于13:10返回病房，全麻已醒。遵医嘱立即安置心电监护仪及鼻导管吸氧3升/分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢，行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退，可运动，能扪及足背动脉。术后第一天自理能力评分为35分，属重属度依赖，跌倒坠床评分为3分，协助生活护理，留陪伴一人，床档保护。遵医嘱乳酸钠格林注射液500ml静滴补液，NS100ml+头孢唑林钠2g静滴消炎，皮下注射克赛0.4ml（qid），无不良反应。患者20:35时自诉患肢疼痛，行疼痛评分5分，告知医生，遵医嘱予特耐40mg肌肉注射镇痛，密切观察。22:00患者自诉疼痛较之前缓解，行疼痛评分为3分。行术后饮食及功能锻炼，术后能顺利自行排尿，未见排尿排便异常，饮食睡眠正常。术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，四、观察要点

1、生命体征（患者的体温，脉搏，呼吸，血压，氧饱和度，是否在在正常范围内。）

2、伤口情况（伤口有无红肿热痛，有无渗血渗液，敷料是否清洁）

3、大小便情况：术后有无便秘、尿潴留、小便量。

4、疼痛。

5、肢端循环，感觉运动（神经功能）。

五、护理程序的运用

1、护理诊断：疼痛：与术后切口有关。

护理目标：患者舒适度提高，疼痛较之前缓解，疼痛评分在1-3分。

护理措施：患者疼痛评分为5分，遵医嘱予特耐注射液40mg肌肉注射。保持病室的安静，各项操作集中，患肢避免负重，膝关节支具固定稳妥，松紧适宜，予软枕抬高，术后切口冰敷等方法可缓解疼痛。还可以观看电视剧或者与病人聊天来转移注意力。密切观察患者的疼痛情况，告知患者若疼痛影响其睡眠，请及时告知医护人员。

护理评价：目前患者在静息状态下疼痛较之前缓解，舒适度增加，疼痛评分为3分。

2、护理诊断：躯体移动障碍：与术后活动受限，术后自理能力（床椅转移0分）有关。

护理目标：患者能在病情允许的情况下活动。

护理措施：术后协助患者翻身，抬高右下肢，按摩并抬高患肢。教会患者做踝泵运动，肌肉锻炼。

护理评价：患者能够下床，借助拐杖自由活动。

3、护理诊断：自理能力下降；与术后体位受限有关。护理目标：患者自理能力提高

护理措施：术前训练患者在床上喝水，吃饭及大小便，并告知其重要性，术后第一天患者自理能力评分为35分，属重度依赖，跌倒危险因素评分为3分。医护人员告知患者24小时留陪护一人，拉起床档，防止坠床和帮助患者接受必要的辅助，对患者主动活动给予积极鼓励。将用物放置易于拿取之处，便于使用。

护理评价：术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，并办理了出院手续。

4、护理诊断：知识缺乏：缺乏有关疾病形成原因及预防疾病复发的健康知识。

护理目标：患者对疾病有一定的了解并积极配合我们的治疗。护理措施：患者在9+月前第一次扭伤，在保守治疗后自觉走路无力、弹响、不稳。在2+月前依然再次打球受伤。入院后，医护人员细心讲解疾病形成原因、加重原因及术前健康宣教，包括饮食体位运动等，术后，指导患者行踝泵运动，肌肉收缩等功能锻炼方法。

5、护理诊断：潜在并发症：（a）有伤口感染的危险。护理目标：减少感染的发生。

护理措施：术后观察患者伤口敷料是否干燥固定，有渗血渗液立即通知医生更换，检测体温，警惕因伤口感染引起的体温升高。护理评价：患者无感染发生。

（b）有静脉血栓形成的危险。护理目标：无静脉血栓形成。

护理措施：在床上做踝泵运动及适度按摩腿部，减轻患肢水肿，加快血液回流。遵医嘱予皮下注射克赛0.4ml（qid），预防静脉血栓。

护理评价：患者行腿部彩超未见明显血栓。（c）有跌倒坠床的危险。护理目标：患者无跌倒坠床。

护理措施：术后拉起床栏，患者下床活动时家属需全程陪伴，行预防跌倒坠床健康宣教。护理评价：患者无跌倒坠床。

6、护理诊断：焦虑：与术前因病情偶尔责怪自己有关。护理目标：减轻焦虑。

护理措施：因患者热爱篮球，跟患者多聊一些他有兴趣的事情，讲清楚他的病情加重原因和适度运动等。

护理评价：患者焦虑减轻。

查房肝硬化腹水护理 篇7

1 临床资料

本组病例共35例, 其中男性23例, 女性12例, 年龄最小31岁, 最大75岁, 平均年龄45岁, 共治疗57例次。病人肝硬化病史为5~20年, 其中乙肝肝硬化28例, 丙肝肝硬化2例, 酒精性肝硬化4例, 血吸虫肝硬化1例, 腹水均持续3个月以上大剂量使用利尿剂无效。腹水常规检查为漏出液细菌培养阴性。

2 仪器与耗材

运用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输治疗仪, 耗材亦为北京伟力公司提供的一次行使用体外循环管号型号TX-B-4WLA, LST120聚芳砜空心纤维透析器留置针型号16G501mm。

3 治疗方法

治疗开始使用2000mL生理盐水+肝素盐水 (500mL生理盐水+肝素30mg) 依次预冲循环管路, 患者取平卧位或半卧位, 常规消毒左下腹和右下腹, 铺双孔巾, 用利多卡因行局部麻醉, 以左下腹脐与左髂前上棘连线的外1/3处为穿刺点, 穿刺后连接软管并固定, 再次消毒右下腹麻醉区, 用回输针穿刺后连接并固定好软管, 腹水借动力泵经导管转流, 每分钟50~120mL循环不断反复进行腹水超滤浓缩后的蛋白, 经另一穿刺管道回输腹腔, 每次滤出腹水3200~10000mL。拔针前常规给予氯霉素1g、多巴胺20mg、速尿40mg腹腔内注射。

4 结果

所有病例经过治疗后胸闷、腹胀均明显改善, 双下肢浮肿明显消退腹围缩小5~16cm, 体重减轻3~10kg, 尿量较前均有所增加。无休克、出血、肝昏迷发生。

5 护理

5.1 做好术前准备工作

(1) 环境准备:治疗室应清洁、明亮、空气流通室温宜在18~25℃湿度50~60℃;术前、术后用紫外线照射30~60min室内地面及桌椅用0.2%~0.5%消洗宝檫拭消毒。 (2) 完善各项辅助检查:常规化验肝功能、肾功能、血常规、腹水常规、腹部B超, 心电图等, 准备无菌腹腔穿刺包、局麻药、抢救药、一次性注射器数付等。 (3) 术日晨嘱病人进食清淡质软易消化的低盐饮食, 停服利尿剂, 排空尿液, 测量体重及腹围。 (4) 心理护理:向病人及家属介绍腹水超滤浓缩回输治疗的有关知识, 介绍操作的具体步骤及注意事项, 取得病人及家属的配合, 为治疗的顺利完成打下基础。

5.2 术中护理

(1) 严格执行无菌操作, 防止医源性腹水感染的发生。 (2) 注意观察管路有无扭曲、受压、打折、针头有无脱落。如引流不畅, 可采取变换体位, 使之保持引流通畅;也可因腹水中纤维蛋白沉积物多排出时阻塞管路, 或肠系膜、大网膜阻塞穿刺针孔所致, 以适量的生理盐水冲洗即可。 (3) 密切观察生命体征的变化, 每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次, 观察病人有无心慌、腹痛等症状, 穿刺点有无疼痛、渗液、出血。 (4) 由于腹部暴露时间过长注意保暖。 (5) 准确纪录治疗开始和结束时间, 抽出腹水量及颜色, 浓缩量及颜色, 术后所用药的浓度及剂量。 (6) 留取原液腹水, 浓缩、废液标本测量蛋白定量、C3、巨噬细胞含量、钾钠氯钙等以监测效果。 (7) 抽出腹水不宜过快, 流速控制为每分钟50~120m L, 操作完毕, 穿刺点用碘伏消毒后用创口贴贴紧, 测量腹围并使用腹带束紧腹部, 测量体重。观察10~30min并向病人交待有关注意事项无不适可返回病房。

5.3 术后护理

(1) 术后24~72h内严格控制蛋白质的摄入, 少吃多餐, 进食清谈易消化营养丰富的半流质饮食以预防消化道出血、肝性脑病等并发症的发生。 (2) 适当卧床休息, 防止体位性低血压的发生。每日测量体重及腹围, 记录24h的尿量, 注意观察穿刺部位有无渗液及渗血, 有渗液及渗血时要及时更换敷料必要时给予止血处理。 (3) 注意腹带加压时间不宜太短, 至少应在回输后24h以上腹带在治疗4~6h适当放松。 (4) 不良反应的观察, 刘丽敏等报道, 与腹水静脉回输治疗相比较, 结果表明腹水超滤浓缩回输腹腔治疗在防止感染方面有明显的优势[1]。本组病例未发生明显不良反应, 治疗后仅1例出现低热, 未做处理, 次日自行退热, 未发生血压下降、肝性脑病、消化道出血等并发症。

6 结语

腹水超滤浓缩回输术是目前治疗肝硬化顽固性腹水的主要方法之一。使用中空纤维透析器, 有效清除水分可在短时间内回收大量蛋白质, 提高血浆胶体渗透压, 血容量不减少, 血压稳定, 具有放液和补充白蛋白2种方法的优点[2]。做好腹水超滤浓缩回输术术前准备工作, 加强心理, 护理取得病人的配合, 严格执行无菌操作, 保持腹水超滤浓缩回输通畅, 确保治疗顺利完成。

参考文献

[1]刘丽敏, 池艳春, 朱丹, 等.体外浓缩自体腹水回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床观察[J].中华肝脏病杂志, 2004, 12 (5) .

68例肝硬化腹水患者的饮食护理 篇8

【关键词】肝硬化腹水；饮食；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0210-01

肝硬化饮食治疗的目的是通过饮食治疗增进食欲，改善消化功能，促进肝细胞再生，以促进肝功能恢复。此外，饮食对腹水影响较大，科学合理的饮食能够控制减轻腹水症状。

1 临床资料

2011年1月—2011年11月，在我科住院诊为肝硬化腹水68例，其中男36例，女32例，年龄28-68岁，平均年龄42岁，通过精心的治疗及合理的饮食护理，65例病人都病情稳定，未愈2例，死亡1例。

2 饮食护理要注意以下几点：

2.1、肝硬化腹水患者要保证维生素的供给。维生素C直接参与肝脏代谢，促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度，可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等，故在腹水时应补充大量的维生素C。吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。另外，维生素B1、维生素B2、尼克酸等B族维生素以，对于改善症状有重要作用。除了选择富含这些维生素的食物外，也可口服多种维生素制剂，腹水患者要保证维生素的供给。

2.2供给充足的碳水化合物。碳水化合物的充足可减少蛋白质的消耗，减轻肝脏负担;碳水化合物能保持肝细胞内糖元含量，使其用于肝组织的构成和增生，以保护肝脏。防止毒素对肝细胞损害，每天可吃淀粉类食物350克～450克。

2.3 供给适量的脂肪。脂肪摄入一般可不加限制，因肝硬化腹水病人多有厌油及食欲不振等症状，通常情况下，不会出现脂肪摄入过多的问题。忌用煎炸及强烈调味品，不吃霉变食物，避免加重肝脏负担。

2.4多吃含锌、镁丰富的食物。肝硬化的病人普遍血锌水平较低，尿锌排出量增加，肝细胞内含锌量也降低，当饮酒时，血锌量会继续降低，应严禁饮酒，适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏，如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。

2.5 合理应用蛋白质。为促进肝细胞的修复与再生、应增加蛋白质供给，一般应占总热能的15%，特别应保证一定数量优质蛋白，如动物性蛋包质、豆制品等的供给。但是一定要注意不能过多的补充，一旦过量容易引起肝昏迷现象。对腹水患者尤其要注意。

2.6限制膳食中的钠与水。当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克;严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物。做各种菜肴时，先不放盐或酱油，当把菜炒熟时最后放盐或酱油，或者炒熟后再放醋、酱油、盐吃。这样既有味道，又限制了钠盐的摄入。其他含钠较高的食品，如海产品、火腿、松花蛋、肉松、腌制食品等也应严格控制。严格控制进水量，每日进水量应限制在1000毫升～1500毫升。详细记录出入量，特别是尿量。

3 讨论

肝硬化病人患病时间长，心情沮丧，在做好饮食护理的同时也要有真挚的同情心，奉献助人的道德。根据患者心理、病情选择合理的饮食，饮食不只要营养全面，还要色香味俱全，刺激病人食欲。 肝硬化饮食治疗的目的是通过饮食治疗增进食欲，改善消化功能，纠正病因，控制病情發展，供给丰富的营养素，增强机体抵抗力，促进肝细胞修复再生，以及肝功能恢复① 。优质蛋白、高热量食物能提高肝脏的代谢功能，促进肝细胞的修复，因而优质蛋白、充足热量成为肝脏病饮食治疗的基本原则②。合理的饮食饮食治疗可以改善代谢，修补组织，促进病情好转，使患者早日痊愈。

参考文献：

[1] 叶军.肝病的饮食治疗原则.健康博览，2011,01:13.

骨科护理查房 篇9

时间：2011年9月 地点：骨二医生办公室 主持人：曹红 主讲人：白云

参加人员：骨二全体护士

护理评估

一、病人一般资料

姓名：雷松

床号： 2床 性别：男

年龄： 15岁 民族：汉

住院号：1154793 入院时间：2011年7月11日 入院方式：慢诊扶拐入病房

主诉：左胫骨上端疼痛1+月，伴出现包块2+周

现病史：患者3+月前无明显诱因，出现左小腿上段疼痛，疼痛呈夜间性刺痛，可耐受活动后加重，休息时可减轻，天气变化不受影响，无头晕、头痛、胸闷、气候、无咳嗽、咳痰、腹胀、腹泻大小便正常，精神饮食睡眠可，于2011年7月11日就诊我院，诊断：左胫骨上段骨肉瘤，住院于7月19日开始化疗（阿霉素21/7顺铂、10/8甲氨喋呤、23/8甲氨喋呤、1/9异环磷酰胺）。入院诊断：左胫骨上段骨肉瘤

二、生活状态

1、饮食状态：正常

2、睡眠状态：正常

3、排污状态：正常

4、自理能力：半自理

三、体格检查

1、生命体征：T36.5℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：90/60mmHg

2、意识：清醒

3、皮肤粘膜：正常

4、骨科检查：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突区无叩痛及压痛，双上肢及右下肢感觉正常，活动自如，左小腿上段外侧可见明显肿胀，避部未明显发红及静脉曲张，皮温稍高，可扪及一边界不清肿块，环径约32.5cm，髌骨7cm，质硬，局部压痛及叩击痛明显，膝关节活动在15度到90度不受限，踝关节活动自如，肢端血运感觉及活动正常，各生理反射存在病理反射未引出。

5、辅助检查：左膝关节正侧们X线：左胫骨近侧干骺端病变考虑骨肉瘤。

6、主要检查及检查项目指示

（1）胸片正侧位未见明显异常（2）心电图：窦性心律：73次/分

（3）血常规：白细胞计数：6.64C/L(3.51—9.87)

血红蛋白130.00kg/1(132.00—179.00)

红细胞压积38.90﹪(36.00—49.00)尿常规：正常

凝血常规：活化部分凝血酶时间39.40sec（28.00—44.00）血生化：总蛋白：76.20g/L(60.00—80.00)

白蛋白：43.0g/L

(35.00—55.00)

球蛋白：31.90g/L(20.00—35.00)丙肝：阴性

乙肝：两对半无异常

四、护理诊断与护理计划措施

1、焦虑—与担心化疗过程是否顺利，患肢疼痛与化疗效果与

自我形象的改变有关 预期目标：焦虑症状减轻 护理措施：（1）耐心倾听病人诉说，理解同情病人感受，与病人一起分析焦虑原

因与不适，尽可能消除引起焦虑的因素。化疗后常可使头发脱落甚至

全秃，化疗前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人准

备假发，头巾前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人

准备假发，头巾或帽子，并且避免过分洗发用力梳头，鼓励病人接受

现实，树立战胜疾病的信心。

（2）对患者所提出的问题，耐心解释，指导患者松驰疗法（如看书、听音乐）告知化疗及疾病相关知识，提高对疾病的认识。

（3）建立良好的护理关系，给病人良好的帮助与照顾。

（4）争取病人家属及朋友的支持。

2、疼痛—与痛情有关 预期目标：疼痛缓解 护理措施：（1）观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间发作规律

伴随症状及诱发因素。

（2）保持病房环境安静，减少不良刺激，帮助患者取舒适的体位，分

散注意力，减轻焦虑的情绪。

3、营养失调—食物摄入不足，化疗药毒性作用不，病人常有食欲减

退、恶心呕吐等不良反应，影响进食。预期目标：营养得到保证 护理措施：（1）根据病人机体所需，设计合理饮食。

（2）指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化（如豆类、瘦

肉、牛奶、蔬菜、水果等）饮食，细嚼慢咽，防止进食过量、过多、过快，避免进食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。

4、有感染的危险—与身体抵抗低下、营养不良有关 预期目标：无感染发生

护理措施：(1)严密观察患肢局部有无出现红、肿、热、痛等表现。

（2）体温有无持续升高，如体温高于37.5℃，配合医生查明发热原

因，观察热型的变化有针对性的给予治疗（物理降温、温水浴、酒 精擦浴）

5、有废用综合征的危险—患者活动能力下降，长期卧床，关节僵直，肌肉萎缩，活动下降有关。

预期目标：无废用综合征的发生 护理措施：（1）多与病人沟通帮助树立战胜疾病，争取最大程度地恢复现有肢体

功能的信心，指导患者做股四头肌，静功能锻炼及脚背背伸功能锻炼，每天200次以上。

（2）向病人及家属讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合功能锻

炼。

（3）做好个人清洁卫生，经常翻身，并检查皮肤情况，以防压疮的发

生。

（废用综合征：个体因医嘱不可避免肌肉、骨骼活动受限，而导致身体系统退化 的危险状态）

6、潜在并发症—肺部感染泌尿系感染，骨骼抑制，与长期卧床化疗有关。预防目标：无潜在关发症发生 护理目标：（1）预防肺部感染：教会病人并鼓励病人呼吸，有效咳嗽，注意保暖

预防感冒。减少探视，预防交叉感染，外出需戴口罩。

（2）预防泌尿系感染，指导多次饮水，每日在2000毫升以上。

（3）预防骨髓抑制，化疗后每两天检查一次血常规，即可达到一目的（骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体活性下降），化疗和放疗以及其

抗肿瘤的治疗方法，都是针对快速分裂垢细胞，因此，常常导致正常

骨髓细胞抑制。

大量的阿霉素：副作用是心肌损害，特别是在化疗后期，所以滴注阿霉素

时：（1）严密观察生命体征的变化；

（2）除给激素和能量合剂保护心肌外，注意观察有无胸闷、心悸并监测心电图；

（3）在给低流量吸氧，保护心肌；（4）心电图检查，如有变化应及时停药。

大剂量顺铂时，加大补液量，同时用甘露醇或速尿及小剂量激素：（1）严密观察病人尿的性质，测量尿的PH值，监测血中肌酐及尿素养氮；（2）鼓励病人多饮水，每天入量保持在500ml以上。（3）监测24小时出入量，及时调整入量及电解质酸碱平衡。

大剂量甲氨喋呤

（1）促进体内甲氨喋呤尽快排出，鼓励病人多饮水，使尿液保持在每日3000ml以上，监测尿PH值，PH值大于6.5，碱化尿液，口服或静脉输入碳酸氢钠。（2）滴注甲氨喋呤后，6小时开始解救治疗，甲酰四氢叶酸钙9-15mg，间6小时后再给予同等剂量共12次。（3）化疗后病人的口腔粘膜发生变化，唾液分泌减少。预防口受腔溃疡（甲酰四氢叶酸钙100ml+生理盐水250ml配成漱口液漱口）。异环磷酰胺

（1）2500ml以上/日

医院护理查房记录 篇10

护理业务查房

内 科

2021年07月21日

护理业务查房