植入式输液港并发症原因分析及护理对策

植入式输液港并发症原因分析及护理对策（共7篇）

植入式输液港并发症原因分析及护理对策 篇1

植入式输液港并发症原因分析及护理对策

适应症：

1、肿瘤患者化疗药物的输注；

2、长期反复输注血制品、营养液、抗菌药物等；

3、造影剂推注。

禁忌症：

1、穿刺部位确诊或疑似感染；

2、患者体型、体质不适宜任意规格输液港的尺寸；

3、患者确诊或疑似对输液港的材料有过敏反应；

4、严重的肺阻塞性疾病；

5、预穿刺部位曾经放射治疗；

6、预插管部位有血栓或经过外科手术。并发症：

1、导管阻塞

原因分析：导管堵塞是最常见的并发症。并且随着静脉输液港使用时间的延长而增加，根据堵塞原因分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。在使用输液港过程中，若发现输液速度变慢、冲冠时阻力变大，要考虑堵塞的可能，应暂停输液并查明原因。护理对策：①输液压力不高于25Psi，过高压力会损伤导管的三向瓣膜结构，②合理安排输液顺序，先输注刺激性大、浓度高的液体，再输注常规液体。在输注高粘滞性或刺激性药物前后，以及从输液港抽血、输血后、输注胃肠外营养液期间均应及时用生理盐水进行脉冲式冲管，确保导管彻底冲洗干净。③冲洗时穿刺针的出液口应背对注射座的导管出口，这样在冲洗时可以在注射座内形成涡流，从而有效冲洗注射座内的残留药物。④必须正压封管，防止拔针时血液反流。掌握正确的封管技术：以脉冲式冲干净输液港内的血液或药物成分，再用肝素生理盐水5ml封管，当药液剩下最后0.5ml时，边推注肝素生理盐水边撤出头皮针，达到正压封管的目的。⑤在输注不同液体前后均使用生理盐水冲管，避免药物相互作用产生沉淀引起导管堵塞。⑥治疗间歇期应按操作规程每月冲管一次。

2、输液港相关性感染

原因分析：输液管相关性感染分为全身感染和局部感染。导管冲洗不彻底是发生输液港相关性感染的主要原因之一，由于冲洗不彻底导致感染凝块集聚在注射座的硅胶隔膜下，成为输液港相关性感染的来源。颈内静脉置管发生相关性感染的危险率高，因此对于成年患者，锁骨下静脉对控制感染来说是首选部位。随着导管留置时间的延长，发生导管相关性感染的风险明显增加。

护理对策：①严格执行无菌操作规程，进行输液港维护。②需长期输液者无损伤针必须定期更换。③间断输液者若每次输注完后应即时拔除针头以减少局部感染的机会。④嘱咐患者保持输液港周围皮肤清洁干燥，出院期间当输液港周围皮肤出现红肿表现时要及时返院就诊。⑤一旦发生感染，应该即时从输液港及外周静脉抽血进行培养及药敏试验，根据药敏试验结果选择合适的抗生素，如果经过合适的抗感染治疗症状无明显改善或持续菌血症应及时拆除输液港。

3、药液外渗

原因分析：①为未按规定使用配套的无损伤穿刺针。②导管阻塞使药物进入周围组织。③蝶翼针固定松脱、导管锁脱落，或穿刺隔损坏。④导管损坏断裂、输液座及导管接口断开，导管末端移位。

护理对策：①严格按照规程使用配套的无损伤穿刺针。②发生输液部件松脱时，要及时重新固定。③严格按照护理规程进行冲管及封管，每次输注前应确保管道通畅后方可输注，一旦发生堵塞应及时进行相应处理。④在输注过程中嘱咐患者减少活动，尤其是术侧上肢避免剧烈活动或者负重运动，防止针头脱出注射座引发药液外渗。⑤输注过程中加强巡视，观察输液港局部有无肿胀等不适，并及时给予相应处理。

4、导管夹闭综合症（Prnch-off综合症）

原因分析：由于植入的导管所处的解剖空间狭小，患者在剧烈运动或采取特定体位时，导管受到挤压所致。主要表现为输液困难、推注费力、锁骨下不适，当患者上肢放下时，或采取某种体位时输液不畅。有导管断裂的潜在风险。护理对策：知晓患者发生Prnch-off综合症时有导管断裂的可能，嘱患者减少上肢活动，尤其是术侧上肢避免剧烈活动或者负重运动。输液时嘱患者抬臂，输液过程中如果患者输液部位出现肿胀、疼痛立即停止输液，并拍摄胸片确定导管位置及受压情况，必要时拆除输液港。

5、导管脱落或断裂

原因分析：导管脱落或断裂主要表现为肩颈部疼痛，可以冲管但不能回抽到血、穿刺点可见漏液。主要与导管长期受到挤压、Prnch-off综合症以及植入过程或护理方式不当有关。

护理对策：立刻联系医生取出脱落或者断裂的导管。

6、血栓形成

原因分析：导致血栓形成的危险因素有导管末端位置、创伤、血管直径过小以及既往置管造成的疤痕。形成血栓的原因包括：血管壁受损或炎症、血流速度减慢、血液高凝状态、血小板粘附管壁。血栓形成时输液速度明显减慢，患者肩颈部疼痛或同侧上肢肿痛，患者可以出现发热。

护理对策：及时进行影像学检查，了解血栓形成情况；遵医嘱进行溶栓治疗。

植入式输液港并发症原因分析及护理对策 篇2

关键词：输液港,导管堵塞,原因分析,护理对策

乳腺癌辅助化疗在其综合治疗中发挥着重要作用,乳腺癌根治术腋窝淋巴结清除后,导致患侧肢体不能进行静脉输液,减少了静脉使用范围,而化疗患者通常需要频繁静脉输液,且化疗药物会对其血管及局部组织造成不同程度的损伤,增加患者的身体痛苦及经济负担,从而降低患者治疗的依从性,影响患者治疗效果。植入式静脉输液港(VPA)因其安全、方便、舒适且较其他深静脉导管维护间歇期长,既是患者化疗需要的通道,更是乳腺癌患者的重要“生命通道”,被乳腺癌患者广泛应用。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症,发生率为1.9%~8%,可分为血栓性和非血栓性[1]。笔者所在科室分别于2014年8月及2015年5月收治了2例VPA导管堵塞患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2例患者均为女性,年龄分别为49岁、54岁。均使用巴德单腔输液港7.0F三向瓣膜式导管,输液港底座高10.0 mm,直径24.8 mm,穿刺隔直径10.8 mm。连接巴德专用无损伤针及可来福正压接头。例1患者经右侧颈外静脉植入静脉输液港,已行4周期化疗,例2患者经右股静脉植入静脉输液港,已行1周期化疗。导管堵塞后均采用尿激酶加用三通处理。

1.2 方法

确认导管堵塞后,通过各级医生讨论后,在主管医生指导下溶栓,例1患者导管堵塞12 h后开始溶栓,例2患者导管堵塞24 h后开始溶栓。取下可来福接头,严格消毒VPA导管接头,将三通管预冲尿激酶稀释液(尿激酶10万U加生理盐水20 ml)后连接VPA导管接头。三通管直端关闭后连接装有尿激酶稀释液的注射器,三通管侧端连接50 ml空注射器,用力回抽形成负压后关闭三通管侧端,然后迅速开放三通管直端,尿激酶稀释液因负压进入VPA导管,关闭三通管直端15 min,用三通管侧端的空注射器回抽,若无回血,可反复进行。见回血后回抽10 ml以上血液弃去,静脉滴注100 ml生理盐水,再用20 ml生理盐水脉冲式冲管,10 ml肝素钠稀释液(100 U/ml)正压封管。切忌自行盲目溶栓,在导管未通前不可先用力推注液体,以免将血栓推入血管。

2 结果

2 例患者使用尿激酶溶栓后导管均再通,未出现不良反应。例1患者用时5 h左右,顺利完成6周期化疗后拔管。例2患者用时12 h左右,现已完成2周期化疗,继续使用中。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 护士操作因素

具有VPA资质的护士不足,未认真履行专业护士职责是根本原因。美国医疗评审机构委员会(joint commission on accreditation of healthcare organizations,JCAHO)在2000年对美国医疗缺陷的根本原因调查显示,培训和沟通不足是最常见的根本原因,超过50%[2]。该起不良事件中的护士缺乏安全意识观念,未认真履行规范的工作流程和工作方法[3]。例1患者院外输液导致液体完毕时回血至输液器空气滤过器处,未能及时妥善处理,导致整个VPA导管(含输液港底座)完全性血栓堵塞。安丰英等[4]认为在使用及维护过程中,常因冲管、封管方法不正确或没有定期冲管、冲管量不足等原因引起导管堵塞。也有学者报道导管置入血管大约24 h后,便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围[5]。例2患者经右股静脉行VPA置入术,置入的导管较例1长,而冲管液量未增加,每次输液后导管未彻底冲洗干净,使导管内有纤维蛋白鞘附着,当扩展到导管顶端时,形成单向活瓣,导致能抽出回血,液体不能推注,发生导管部分堵塞[6]。因护士检查导管时可抽出回血却不能推注,并未及时上报行相应处理,致使导管形成血栓性堵塞。

3.1.2 药物因素

化疗药物的作用是对肿瘤细胞的特异性杀伤及促使肿瘤细胞凋亡,在此过程中促进了各种促凝物质的释放,改变了凝血因子和自然抗凝物的水平,降低了纤溶活性,损伤了内皮细胞,患者容易发生血栓[7]。目前有明确证据的相关化疗药物有铂类、蒽环类、紫衫醇类、烷化剂等[8]。2例患者均系恶性肿瘤且已进行以上药物化疗。

3.1.3 患者因素

3.1.3. 1 血液高凝状态

目前普遍认为恶性肿瘤细胞中含有癌性促凝物(CP),使肿瘤患者的血液保持高凝状态[4];2例患者均患恶性肿瘤,例1患者因持续高热、液体丢失等造成血液呈高凝状态,以致血栓。

3.1.3. 2 血流缓慢血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成血栓形成的三大要素[9]。其中例1患者因高热乏力致活动减少,卧床休息时间增多,导致血液流速减慢,增加了血栓发生的风险;例2患者经右股静脉行VPA置入术,下肢血液循环较上肢缓慢,因置入后伤口未痊愈、生活未适应,故活动量减少,加重了下肢血流滞缓,增加了血栓风险。

3.2 护理对策

3.2.1 规范管理

建立专人VPA维护小组,加强VPA专业化管理,严格执行资质准入。在全院各病区抽调有一定临床经验、具有高度责任心的护士进行VPA使用及维护标准、流程、操作及基础理论等全面培训,必须经医院护理部考核合格后,方可执行VPA的维护工作,要求定期收集资料、组织学习,并对已经取得资质的人员进行持续的评价。在周末、节假日将小组护士机动排班。质控人员可在晨晚间查房、日间督查、对导管维护门诊患者及病房患者询问感受等进行质控,将所督查的内容在质控会议时进行反馈,对照流程,寻找差距,制定有效措施,积极整改,保持输液港护理质量的持续改进[10]。告知患者及家属维护门诊的地址及时间。当患者出院时,将VPA维护记录本交于患者,并指导其使用方法。无条件回医院维护者,可在笔者所在医院举办的《肿瘤专科护士培训班》学员所在医院进行维护,笔者所在科室提供QQ、微信、电话等方式进行指导。责任护士会进行出院患者电话回访,了解VPA维护情况。制定好使用及维护医嘱、收费模板,张贴于门诊、住院部医生办公桌,便于合理收费,节约时间,减少医患纠纷的发生。

3.2.2 体外试验,统一标准

用10 ml注射器抽吸生理盐水10 ml从可来福正压接头处对经颈外静脉置入者手术拔除导管进行脉冲式冲管时,需用3~5 ml液体能使输入血液后的输液港导管的穿刺座和导管干净。由于经股静脉置入导管者体内导管长度比经颈外静脉置入者长,应彻底冲洗干净输液港导管及注射座内部,并使其充满稀释的肝素钠溶液,这样即使有时患者因某些原因引起血液返流至导管内,也不至于形成血栓堵塞导管,便于护士操作的同时,能最大化的保障导管通畅。根据2013年版《静脉治疗护理技术操作规范》要求,建议冲管液量最小为导管内部容积的2倍,而对于采血或输血,建议使用更大的量。多采用10 ml的肝素生理盐水100 U/ml进行冲管或封管,当去除无损伤针时采用3 ml的肝素生理盐水(100 U/ml)封管。故笔者所在科室统一冲管、封管标准为用0.9%生理盐水20 ml脉冲式冲管,稀释肝素(100 U/ml)10 ml正压封管。

3.2.3 健康教育

VPA将伴随患者整个治疗过程甚至更长时间,调查显示88.8%的患者担心出院后的导管护理。这充分说明做好出院后的健康教育和出院指导的重要性[11]。因此患者VPA长期使用的关键是掌握自我护理知识并在治疗结束后定期到医院进行维护。化疗期间指导患者多饮水、尽量选用新鲜蔬菜水果,食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食,忌辛辣油腻,以避免增加血液黏稠度[8]。保持肢体功能位,指导适当活动,以促进血液循环。小组护士会根据患者不同阶段,不定期通过面对面讲解、发放健康教育手册、科室专家讲座、网络等方式对患者及家属进行健康教育,提高患者认知性及依从性,从而减少相关并发症,保证化疗的顺利进行及安全的导管维护。

3.2.4 心理护理

由于VPA对乳腺癌术后患者不仅是治疗通道,更是重要的“生命通道”。另外,VPA的置入价格较高,一旦发生导管堵塞等并发症时,VPA的继续使用及血栓为患者带来的各种风险,都会对患者及家属造成严重的心理负担及额外的经济压力。加之全身及导管溶栓的过程比较长,更容易加重患者及家属的心理担忧。所以,必须对患者及家属做好解释、安抚等工作。告知患者及家属溶栓的时间会随着导管堵塞时间延长而增加,需要有足够的信心及耐心。正确评估患者导管可使用情况,耐心、细致的为患者进行导管溶栓操作。缓解患者及家属的心理压力,尽量为其节约费用,使其配合治疗护理工作,提高工作效率。

植入式输液港并发症原因分析及护理对策 篇3

【关键词】

植入式静脉输液港；肿瘤；化疗；护理

【中图分类号】R473.73

【文献标识码】A

【文章编号】1007-8517（2013）11-10153-02

静脉输液港是一种植入皮下、长期留置在人体内可终身携带的输液装置，主要有注射座和导管2部分组成，适用于长期间歇性化疗的病人，借助于专用的隔膜和导管，可用于输注各种药物，包括抗肿瘤药物、营养支持治疗、输血以及血样采集等。2010年1月至2011年12月我科对15例肿瘤化疗病人应用静脉输液港，同时加强护理，通过科学专业的管理、规范的使用与维护及对病人和家属的全程健康教育，取得良好的临床效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料 2010年至2011年我科25例肿瘤化疗病人，因反复化疗、长期输液而造成外周血管条件差，静脉穿刺困难而使用静脉输液港；均采用美国巴德公司生产的配有三瓣膜式导管的巴德植入式静脉输液港。其中男14例，女11例；年龄15～80岁，平均53.3岁；单腔输液港14例，双腔港11例；肘静脉条件差，治疗开始就植入静脉输液港的10例，经外周中心静脉置管（PICC）1次后植入静脉输液港的1例，PICC置管2次后植入静脉输液港的1

例，化疗3—5年后植入静脉输液港各l例；死亡5例，弃用1例，转致其他医院就医2例，一直使用至今6例。

1.2植入方法 术前征得病人及家属同意并签手术同意书、自费协议书。由医生在手术室C型臂透视下，局部麻醉下行健侧的锁骨下静脉或颈内静脉输液港装置植入术。病人取平卧位，头偏向对侧，术野皮肤予2%碘酒、75%乙醇常规消毒、铺无菌巾单，1%利多卡因局部麻醉，按深静脉穿刺常规操作置管成功并填写穿刺记录单与维护记录单。

1.3结果 15例病人均置管成功，其中经锁骨下静脉13例，颈内静脉2例。术后行x线片确定导管末端位置及观察有无血气胸等并发症（理想的导管末端位置应位于上腔静脉和右心房交界处），术后24h后才能输液。

2护理

2.1术前护理植 入式静脉输液港是临床静脉输液系统中的新技术，需要以小手术的方式将机械装置植入体内。目前在国内医院未普及应用，使用前要做好病人及家属的心理护理，讲解置管的目的、优点、费用、使用注意事项、可能出现的并发症及预防措施，以减轻病人的顾虑。术前常规检查肝、肾功能、血常规、出凝血时间、心电图、胸部X线片。病人及家属签手术同意书、自费协议书。

2.2术后护理 术后密切注意观察病人生命体征，观察静脉输液港切口周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等。同时了解静脉输液港植入侧的肢体活动情况，告知病人术后3d内患肢不要进行大幅度活动；术后3d内切口处疼痛明显，但可自行缓解，如疼痛明显者可遵医嘱使用止痛药物，解除病人焦虑情绪；局部血肿一般在植入后24h内形成，可采用沙袋进行按压，待其自行吸收。

2.3静脉输液港的使用与护理

2.3.1静脉输液港使用前的准备 在使用静脉输液港前首先要获得医嘱，并双人核对。操作前做好解释工作，获得病人的配合。正确评估病人，准备换药包1个，详细检查静脉输液港周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等，同时了解静脉输液港植入侧的肢体活动情况，嘱病人排尿、排便。

2.3.2穿刺针的使用与固定 任何种类的静脉输液港必须使用专用无损伤针（蝶翼针），如果使用普通的皮下注射针可能导致注射座过早损坏，导致漏液。无损伤针7d需更换1个。蝶翼针穿刺方法：严格执行无菌操作原则，用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，将输液港拱起，主力手持无损伤针，自三指中心垂直刺入，穿过隔膜，直达储液槽底部。穿刺后抽回血，确认针头是否在输液港内及导管是否通畅，用20ml生理盐水脉冲方式冲管，然后接肝素帽。若抽不到回血，可先注入5ml生理盐水后再回抽，使导管在血管中漂浮起来，防止三向瓣膜贴于血管壁。蝶翼针固定方法：在无损伤针下方垫适宜厚度的纱布，防止针发生不慎的脱位及皮肤摩擦，然后覆盖3M透明贴膜，固定好无损伤针，最后用胶布固定延长管，注明时间并连接输液系统，打开输液夹，开始输液。

3并发症及预防

3.1导管堵塞 导管堵塞是最常见的并发症，并随着静脉输液港使用时间的延长而增加，中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞。根据原因可分血栓性堵塞和非血栓性堵塞；根据堵塞的程度，可分完全性堵塞和不完全性堵塞。若发现输液速度变慢、冲管时阻力变大，可能为导管不完全性堵塞，应立即查明原因；若发生血栓性堵塞时，采用尿激酶（5000U/mL）溶解血栓；非血栓性堵塞时情况较复杂，药物沉淀堵管，在药物配伍禁忌不明时，采用生理盐水为宜或咨询药理专家是否有溶解沉淀药物的制剂。均用三通负压方式再通导管，防止栓子进入血液循环。

预防要点：输液前后使用不少于20ml的生理盐水脉冲式冲管，确保彻底冲净导管。24h连续输液者8h需用20ml生理盐水冲管1次。导管彻底冲洗干净后正压封管，并强调规范封管的重要性。封管液一般采用浓度为50U/mL～100U/mL的肝素溶液，患慢性咳嗽或咳嗽剧烈等胸腔压力增加者，肝素液浓度不宜过低，防止胸内压力增加时血液反流至导管形成血栓。静脉输注时及时更换补液或及时结束输液并封管，防止血液倒流。尽可能选用单腔输液港，同型号双腔管与单腔管相比，双腔管管腔内径小，容易发生堵管，使用时冲管、封管更要彻底冲净，双腔输液港非同时使用时，需轮流使用两侧管腔。治疗间隙每月冲管1次并用50U/mL～100U/mL的肝素液封管。

3.2输液港相关性感染感染 分为全身感染和局部感染，全身性感染原因：化疗后白细胞低、免疫力低下；无菌操作不严格。局部感染原因有病人切口感染或置管术后延期愈合。

预防要点：按医嘱使用集落刺激因子提高白细胞；住无菌层流病房，进行保护性隔离；加强局部观察、换药，保持局部皮肤清洁。严格执行无菌操作，每次无损伤针穿刺输液港时，戴无菌手套，75%乙醇脱脂、碘伏消毒3遍，范围不小于15cm×15cm，透明敷贴应选用9cm×12cm大小并全面覆盖穿刺点。需长期输液者，一套无损伤针可连续使用7d，做到按时维护。根据护理常规并参照美国《输液治疗护理实践标准》，制定标准化操作流程，并将相关操作步骤进行细化、量化和优化。操作人员进行培训，考核合格后上岗，保证操作一致性及严格执行无菌技术。观察局部切口及输液港体周围皮肤有无红肿，如有异常情况应通知医生，每日伤口换药，应用抗生素。

3.3药液外渗输液港周围 有3种情况可导致药液外渗输液港周围，一是无损伤针型号选择不当，针太短而病人较胖、皮下脂肪厚，使针尖没有完全插入输液港储液槽内，或无损伤针没有垂直进针，造成针尖斜面一部分在穿刺隔膜层，一部分在皮下组织内；二是无损伤针插入时用力过度，反复多次过度用力导致注射座穿破或使用普通注射针损伤注射座（塑料型）；三是针尖插入时用力不当，针尖形成倒钩，或没有使用输液港专用的无损伤针，反复穿刺导致硅胶隔膜层的破坏，这些都能造成药液外渗。

预防要点：选择有丰富护理知识及操作熟练的护理人员，并且相对固定操作人员。实际操作之前，先学习输液港构造知识，并在样品上练习手感，体会针尖穿过硅胶层后的空腔感。初次实际操作，选择皮下脂肪薄、输液港显现良好的病人。进针前嘱病人深吸气以分散病人的注意力，减轻其局部疼痛，迅速穿过皮肤后放慢插入速度，感觉穿过硅胶层后的空腔感及针尖达基底部的阻力，立即停止穿刺，抽回血通畅后彻底冲净导管接药液输注治疗。值得注意的是，穿刺时必须保持无损伤蝶翼针垂直穿过穿刺隔膜层而达储液槽底部。当治疗结束或每周正常维护时，在拔除旧针时，应将无损伤针垂直拔出，而不能左右旋转拔出，防止针尖斜面切割硅胶穿刺隔膜。非治疗期间4周应冲管1次，建议使用一次性无损伤蝶翼针。因反复多次穿刺的针尖会形成倒钩损伤硅胶穿刺隔膜，且蝶翼针在冲管时较容易固定，而不会左右晃动。

3.4无法回抽及冲洗注射 原因：一是无损伤针斜面紧贴输液港内面或穿刺针未垂直进针，针尖斜面在穿刺隔硅胶内；二是导管末端紧贴于血管壁上；三是导管头端纤维蛋白壳的形成。预防要点：重新调整方向垂直穿刺，如穿刺针未垂直时勿左右旋转调整方向。当穿刺针穿过穿刺隔硅胶有空腔感，缓慢刺入注射座底部有抵触感时稍向上回拔一些，抽回血确认位置正确与否。指导病人活动上肢或更换体位。首先用10ml以上生理盐水反复冲洗，或按医嘱使用溶纤药物，在此过程中注意病人有无出血倾向。

3.5输液港周围并发症并发症 包括血肿、切口愈合不良、港体周围感染、导管脱落等情况。原因：一是凝血功能差，机体营养状况及免疫功能低下；二是手术中连接器没有衔接紧密；三是日常维护中冲管用力过度、暴力冲管而致导管脱离。预防要点：凝血功能差者术前输注血小板及止血药。增加营养，强身健体，提高机体抵抗力。随病人至DSA手术室辅助手术，了解手术情况；安抚病人配合医生手术，避免病人咳嗽、上肢活动，以免影响穿刺定位、手术操作细节；使用不小于10ml的注射器，脉冲式冲管，避免暴力冲管。

4输液港注意事项与健康宣教

病人出院时，护士应对病人及家属进行出院指导。告知病人植入静脉输液港不影响从事一般日常工作，家务劳动。不用植入侧手臂提过重的物品，不做引体向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼，避免重力撞击静脉输液港部位。治疗间歇期4周冲洗静脉输液港1次，严禁在输液港高压注射造影剂，如做CT、核磁共振成像（MRI）、造影检查，防止导管破裂。如肩部、颈部出现疼痛及同侧上肢水肿或疼痛，静脉输液港周围皮肤有红肿、灼热感、疼痛等炎性反应，应及时回院检查。如不能回院维护治疗时，务必在当地找正规医院指定专业人员进行维护治疗。

5小结

植入式静脉输液港在临床应用方便、日常维护简单，可降低护士的工作量，保证肿瘤化疗病人治疗的需要，减轻病人反复静脉穿刺的痛苦，避免化疗药物外渗对静脉及周围组织的损伤，克服传统外周静脉输液的缺点，提高病人的生活质量。较之PICC及其他中心静脉导管而言无伤口，日常生活、洗澡不受限制，不需换药，特别是夏季能维护病人良好的形象。静脉输液港在非治疗期间4周冲管1次，较之普通中心静脉导管及PICC携管出院病人既减少了病人返院维护的频率，减少病人及家属人力、物力支出，又减轻了护士的工作量。但静脉输液港必须使用专用无损伤针，给病人造成一定的经济负担。因有一定的技术要求，故护理人员要进行一定的专项培训，合格后方可进行操作。如发生导管堵塞、感染、渗液等并发症，只能在手术下取出，故预防并发症的发生至关重要。我科制定并执行标准化操作来预防并发症的发生，加强输液港的管理，及时观察和处理并发症，保持静脉输液港的长期使用。我科至今无一例发生输液港导管感染、完全堵管、输液港穿刺隔硅胶损坏等并发症。

植入式输液港并发症原因分析及护理对策 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月-2013年4月本院乳腺外科129例乳腺癌患者, 接受输液港植入术, 均为女性, 年龄27~75岁, 平均51岁, 化疗6~8疗程需要长期间断输液治疗的患者, 有6例患者为Ⅳ乳腺癌, 留置时间超过450 d。

1.2 植入方法

与患者及家属说明植入输液港目的, 取得同意并签署知情同意书, 送手术室。材料为巴德公司生产的三向瓣膜式导管的植入式输液港。患者去枕平卧, 暴露颈部、前胸, 常规消毒铺巾。确定穿刺点, 为第二横纹水平处, 劲动脉搏动点旁开约0.5 cm处。以2%利多卡因局麻, 持穿刺针进针, 针尖指向右侧乳头, 进针角度与皮肤呈20°~30°, 进针约4 cm;回抽见暗红色静脉血, 依次放入导丝、扩张器、输液港专用静脉导管, 置管深度15 cm, 术中胸透提示置管于上腔静脉内, 回抽顺利, 输液通畅, 予生理盐水冲管。术中胸透确定导管头端在上腔静脉和右心房交界处。导管到位后, 建立皮袋和皮下隧道, 将导管与注射座连接, 穿刺注射座检查导管是否顺畅, 固定射座于皮下1 cm处, 以组织胶水缝合固定手术切口, 无需拆线。

2 方法

2.1 成立循证护理小组

输液组长为副主任护师, 副组长主管护师, 小组核心成员为高年资的护师, 文化程度主要为本科或以上的学历, 具有较好的管理能力和教学能力, 具有丰富的临床护理经验和较强的评判性思维能力。

2.2 确定问题

输液组长为循证小组长, 对循证工作进行分工并组织实施。小组成员结合病例, 查阅相关文献, 分析并讨论, 对证据的来源、真实性、可靠程度及对临床的指导价值进行评价, 选择最佳护理证据, 建立输液港维护登记本, 制定维护流程以及预防输液港导管相关并发症的护理措施, 根据讨论结果及临床经验, 提出常见发生问题或相关并发症包括穿刺无损针失败、导管堵塞、导管相关性感染等, 最后得出结论并用于指导临床护理。

2.3 循证实施

2.3.1 关于无损针的穿刺方法

2.3.1. 1 提出问题

植入式输液港适用于长期间断需要输液的患者, 可解决患者频繁更换输液通道的痛苦, 被认为是肿瘤患者静脉输液、化疗的永久性通道, 然而如果无损伤针穿刺不当会引起回抽无血液的并发症, 有资料显示其发生率高达21%, 这样因反复穿刺会增加患者的不适, 给患者带来痛苦[4]。因此, 无损针的穿刺方法, 对于提高无损针的穿刺成功率, 降低回抽无回血的并发症, 减少患者因穿刺不当带来的疼痛非常重要。

2.3.1. 2 循证

目前临床上对无损蝶翼针穿刺的方法有两种:对于消瘦患者, 操作者左手触诊定位, 找到输液港拱起, 确定三指的中心为穿刺点;对于较为肥胖的患者, 用左手指触摸定位, 示指中指将输液港底座向下垂直固定平稳, 露出输液港的中心部位, 右手持无损针自中心部位垂直刺入穿刺入储液槽底部[5]。穿刺过程中禁止倾斜或摇摆针头, 动作需轻柔, 感觉碰到底部时即可停止进针即止[6]。回抽血液确认针头位置无误, 用生理盐水脉冲式冲洗输液港, 然后夹住延长管。

2.3.1. 3 护理干预

循证小组在实施无损蝶翼针穿刺操作时, 采取了下列措施: (1) 专人操作, 由经过培训的高年资护师负责, 拥有PICC维护经验更佳 (建议建立输液港维护考证制度) , 笔者了解到不同的护士对患者进行无损针的穿刺, 所产生的舒适度不同。 (2) 评估患者的脂肪厚度, 并向患者做好解释工作, 了解患者的感受, 取得配合。 (3) 使用输液港配套的蝶翼无损伤针头, 根据患者的肥瘦和输液的性质选用合适的型号。输注常规液体选用22 G, 输注血制品、肠外营养液、高分子化疗药等选用20 G[5], 而体型肥胖者选用20 G蝶翼无损伤针头。 (4) 如果输液港植入后短时间内或次日需要输液治疗, 建议医生在输液港植入术完成后, 立即穿刺无损针头以备用, 局部皮肤因植入术有一伤口, 此时术中的麻药还产生着效果, 也为无菌状态, 这时穿刺无损针可避免回到病房后因短时间内需要使用, 而穿刺给患者带来痛苦。 (5) 无损蝶翼针穿刺的方法, 则综合了罗永琳等[2]和沈煜等[5]使用的穿刺方法, 而有经验的操作者在穿刺过程中, 当无损针进入注射座时有一个明显的落空感, 它需要操作者敏锐的觉察力和丰富的临床经验。

2.3.1. 4 效果

本组患者一次性穿刺无损针的成功率为99.4%, 曾有4例患者穿刺后回抽无回血, 经变换体位和用10 m L以上的注射器以脉冲式推注5~10 m L生理盐水后, 后缓慢回抽可抽到血, 可能与导管顶端贴着血管壁有关, 当推注生理盐水之时导管漂浮可抽到回血。

2.3.2 关于冲管和封管

2.3.2. 1 提出问题

留置输液港是为了满足临床治疗的需要, 可用于输注各种高浓度化疗药物、完全肠外营养液等, 如果导管堵塞溶栓, 或是需要重置导管, 增加了患者痛苦和风险, 同时也加重患者的经济负担。而导管堵塞是留置静脉输液港过程中常见的并发症, 根据原因又可分为血栓性和非血栓性堵塞, 有学者认为, 非血栓性堵塞占导管堵塞的42%, 而堵管又分为完全性堵管和不完全性堵管[7]。主要表现为导管输液缓慢、不能回抽血液或者输液泵报警等。因此正确掌握输液港冲管和封管的方法, 对维持导管通畅, 确保治疗的顺利进行, 减少堵管并发症的发生, 预防因此而导致的导管相关性感染很重要。

2.3.2. 2 循证

大量文献表明, 须使用10 m L或以上的注射器进行冲管或封管, 因为越小容量的注射器所产生的压强越大, 有使导管发生破裂危险性。冲管和封管液可用生理盐水或肝素生理盐水。目前对于冲管液和封管液的浓度和量各文献报道不一, 但为了防止堵管, 化疗、输血、输注营养液后等都必须冲管且脉冲式, 正压封管是预防导管堵塞的关键[8,9]。《美国2011版输液治疗护理实践标准》, 建议采用不含防腐剂的生理盐水进行冲管和封管, 用于冲洗导管的最小量取决于导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型, 建议最小量为导管内部容积2倍, 而对于采血或输血, 建议使用更大的量。国内外文献[10-12]报道:采用10 m L的肝素生理盐水 (50~100 U/m L) 进行冲管或封管:当去除无损伤针时采用3 m L的肝素生理盐水封管 (100 U/m L) ;采血时用生理盐水10 m L冲管, 先抽出至少5 m L血液弃去, 再用20 m L注射器抽出所需血量后, 再用生理盐水20 m L进行冲管。张小红等[13]的研究表明, 在化疗期间输液间隔时间在24 h以内的, 选用生理盐水20 m L脉冲式静推, 再用生理盐水5 m L封管的方法最佳;在化疗间期, 选用生理盐水20 m L脉冲式静脉推注, 再用50 U/m L肝素液5 m L封管的方法最佳。孙国珍等[14]和陈小黎等[15]认为, 植入式输液港的硅胶导管为三向瓣膜设计, 导管及注射座内没有血液, 故可使用生理盐水而无需使用肝素即可保持导管通畅。

2.3.2. 3 护理干预

循证小组成员参考2011年INS指南和上述的观点, 并结合临床实践, 制定冲封管的流程并应用于临床。为防止导管堵塞, 化疗、输血、输注营养液、输入多种不相容药物、输注不同高渗性或刺激性药物之间均需要冲管。营养液输注期间每隔6小时冲管一次, 使用油剂或乳状的药物后、发现输液的速度减慢时均立即予20 m L生理盐水脉冲式冲管, 预防导管堵塞。冲管和封管时必须使用10 m L或以上的注射器, 因注射器越大所产生的压强就越小, 为防止导管破裂, 禁止使用高压泵。

笔者在进行冲管和封管时采取下列措施: (1) 首先评估导管是否在血管内, 在输液前用20 m L的生理盐水进行脉冲式冲管; (2) 冲管前调整无损伤针, 使针的斜面背对输液港注射座的导管接口, 这样冲洗液可在注射座内形成漩涡而不是直接进入导管口, 把注射座的血液或药液冲洗干净。 (3) 导管彻底冲洗干净后剩下3 m L生理盐水或用100 U/m L肝素液正压封管, 即边推注边拔针, 并快速夹闭延长管, 确保拔管时导管内为正压, 避免血液反流入导管而发生血栓等相关并发症。在患者住院期间治疗的间歇期, 用20 m L的生理盐水行脉冲式冲管后余下3 m L作正压封管;如果患者的治疗完成可出院, 则用生理盐水20 m L脉冲式冲管后, 再100 U/m L的3 m L肝素液正压封管, 这与INS指南相一致。虽然厂家介绍, 以及孙国珍等[14]和陈小黎等[15]认为, 植入式输液港的硅胶导管为三向瓣膜设计, 导管及注射座内没有血液, 无需使用肝素即可保持导管通畅。但由于化疗的患者出院后一般需要3周后再返回医院作下一个疗程的治疗, 期间患者有可能因咳嗽、恶心呕吐等导致的胸腔压力改变, 导致瓣膜打开血液回流而致导管堵塞。

2.3.2. 4 效果

本院乳腺外科129例患者在植入式输液港留置过程中, 未发现导管堵塞的情况, 其中有14例患者因已完成所有的治疗, 已拔除输液港, 6例为Ⅳ乳腺癌患者, 留置时间超过450 d也未发生有堵塞的现象。

2.3.3 输液港相关性感染

2.3.3. 1 提出问题

输液港相关性感染分为全身感染和局部感染。有文献报道导管感染占医院感染60%以上。相关性感染的发病机制有多种假说, 如穿刺的部位、导管的污染及远处部位引起的血源性装置污染等[16]。导管性相关感染不仅直接影响导管的正常留置和临床应用, 增加患者的痛苦及经济负担, 甚至会危险到患者的生命安全, 因此而非计划性的拔除导管。

2.3.3.2循证

循证组员查阅相关文献, 查找感染的原因。Gonda等[8]认为严格的术前备皮是防止术后感染的关键。有研究表明, 输液港植入后3 d内植入部位易发生肿胀、渗血、疼痛等情况, 应注意密切观察[17]。同时, 注意患者全身情况, 观察有无畏寒、发热、切口部位肿胀、压痛、出血等症状[8]。蔡秋琴等[18]研究发现, 颈内静脉留置导管相关性感染细菌培养结果以葡萄球菌为主。而葡萄球菌是人体正常皮肤的常驻菌群。提示: (1) 在进行输液港维护时, 必须严格无菌操作、遵守操作规程; (2) 进行无损伤针穿刺时, 需戴无菌手套, 以输液港注射座为中心, 先用75%乙醇, 再用聚维酮碘溶液由内向外、顺时针、逆时针交替螺旋状分别消毒皮肤3次。范围10 cm×12 cm; (3) 需长期输液者, 一套无损伤针只能连续使用7 d, 且需3 d换药1次; (4) 间断输液者, 每次输注完后应即时拔除针头, 减少局部感染的发生, 同时应指导患者保持输液港周围皮肤清洁干燥。

2.3.3. 3 护理干预

为防止输液港导管相关性感染, 循证小组成员讨论决定, 输液港的维护由专人负责, 并按照制定的流程和要求严格执行: (1) 在进行输液港维护时必须严格遵守无菌操作规程; (2) 进行无损伤针穿刺时, 需戴无菌手套, 使用专门设计的输液港维护无菌包, 消毒以输液港注射座为中心, 先用75%酒精, 再用0.5%安多福环形消毒, 范围12 cm×12 cm, 由内向外、顺时针、逆时针交替环形分别消毒皮肤3次, 待干。在注射座中心垂直插入专用蝶翼无损伤针头直达储液槽内, 根据蝶翼针与皮肤的间隙大小垫上适当的无菌纱布, 再用3 M透气膜覆盖穿刺处固定好, 贴上标签注明更换的时间; (3) 需长期输液者, 一套无损伤针只能连续使用7 d;间断输液者, 每次输注完后立即时拔除针头, 减少局部感染的发生;同时指导患者保持输液港周围皮肤清洁、干燥; (4) 无损针留置期间根据局部状况更换敷料, 一般情况下7 d予换药1次。 (5) 肝素锁在连续输液过程中7 d更换1次, 但如果与管端分离应在严格消毒下更换新的肝素锁; (6) 间歇期每4周进行导管维护一次, 包括更换肝素锁和冲管封管。确保冲封管到位也是预防导管相关性感染的另一途径, 因为金黄色葡萄球菌容易吸附在血栓上。另外做好健康教育, 增强患者的输液港维护意识和行为也非常重要。

2.3.3. 4 效果

本院乳腺外科129例乳腺癌患者中, 未发现有局部红肿感染现象, 也未发现有导管相关性感染的症状发生。

3 讨论

植入式输液港并发症原因分析及护理对策 篇5

资料与方法

2015年5月-2016年4月收治行乳腺癌改良根治术后患者95例, 给予植入静脉输液港, 均为女性, 年龄22~68岁, 均为首次植入静脉输液港, 留置时间3个月~1年。

植入方法:采用美国巴德公司三向瓣膜式静脉输液港, 输液港植入术均在我科微创手术室彩超引导下完成, 取颈内静脉为进针点, 在导丝的指引下将导管置入, 理想的导管末端位置为上腔静脉和右心房交界处, 导管位置确立后, 于锁骨下窝2 cm处建立皮袋固定注射座并建立皮下隧道, 底座埋置于皮下0.5~2.0 cm为宜。术后常规进行胸部X线检查明确导管末端位置, 以第6~7胸椎水平上腔静脉处为佳。

结果

本组95例植入式静脉输液港患者, 在应用过程中发生回抽无回血7例、导管堵塞2例、输液港囊袋局部皮肤感染3例, 经处理后, 均能正常使用, 确保患者化疗的顺利进行, 提高患者输液安全性和护士的工作效率。

讨论

植入式静脉输液港的置入方法:埋置输液港后, 要将专用无损伤针经皮穿刺输液港的注射座, 才能建立静脉治疗通道。专用无损伤针要求与植入输液港同一品牌。彻底洗手后, 非主力手戴无菌手套, 以充满无菌生理盐水的10 m L以上注射器连接无损伤针, 排气, 夹闭延长管。以注射座为中心由内向外, 顺时针与逆时针相互交替螺旋状旋转擦拭消毒皮肤3遍, 消毒范围超过边缘10~13 cm, 再用1%碘伏重复以上的消毒步骤。待消毒液自然干燥后, 更换无菌手套, 铺孔巾, 触诊找到注射座, 确认注射座边缘, 定位用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座, 做成三角形, 将注射座拱起, 确定3指的中心, 主力手持无损伤针, 自3指中心垂直插入, 穿透隔膜, 直达到储液槽底部, 抽回血确认针头位置正确和导管通畅。用装有10 m L以上生理盐水注射器以脉冲的方式冲管, 夹闭延长管, 分离注射器, 接正压接头。因无损伤穿刺针为蝴蝶状, 应在其下方垫厚度适宜的无菌“Y”口纱布, 以防止无损伤针发生不慎脱位及对局部皮肤摩擦。撤孔巾, 覆盖3M透明敷贴, 固定好无损伤针, 脱手套、洗手, 用胶布固定延长管, 注明穿刺时间及操作者姓名。交代患者相关注意事项, 并做好输液港维护记录单及护理记录单的记录。置入无损伤针时禁止倾斜或摇摆针头动作要轻柔, 针头必须垂直刺入, 以免针尖刺入注射座侧壁, 若感觉有阻力时不可强行推进, 以免针尖与注射座底部推磨, 形成倒钩。肿瘤护理协会 (ONS) 指南推荐每7 d更换无损伤针1次。

脉冲式冲管正压封管:为防止血栓形成并阻塞导管, 静脉输液港在每次输注结束及输注高黏滞性液体后、输注2种有配伍禁忌的液体之间, 用不少于10 m L的生理盐水冲管封管;使用输液港抽血及输血后用不少于20 m L的生理盐水冲管封管;治疗间歇期每4周冲管维护1次。脉冲式冲管:推-停-推-停;正压封管:当生理盐水剩下最后2~3 m L时, 持续快速注射, 夹输液夹, 以维持系统内正压。因为小注射器产生的压力大于大注射器, 过高的压力会损伤导管的三向瓣膜结构, 因此建议使用不小于10 m L的注射器封管。

并发症的护理: (1) Pinch-off综合征:Pinch-off综合征发生率8‰[1], 由于第1肋骨和锁骨之间的解剖间隙狭窄, 导管经该间隙进入锁骨下静脉时, 容易受到挤压而导致夹闭, 甚至可致输液港导管损伤以及断裂[2,3], 其临床特点主要表现为外展胸肩部时输液通畅, 而内收胸肩部时输液不畅。导管夹闭综合征应严格评估, 患者有第1肋或锁骨区域内的导管压迫症状时, 应做进一步检查。导管夹闭综合征采用下列方法在胸片上评价夹闭等级[4,5]:0级:无压迫, 无须处理;1级:有受压表现但不伴管腔狭窄, 每隔1~3个月应复查胸部X线, 以监测有无发展到2级夹闭综合征;2级:受压表现同时伴管腔狭窄, 应考虑拔管;3级:导管横断或破裂, 立即撤出导管。注意X线检查时肩部的位置, 因为肩部的位置可能影响夹闭综合征的表现程度。当确诊为Pinch-off综合征时需要行手术取出导管, 重新选择穿刺路径。 (2) 导管堵塞:导管堵塞是输液港最常见的非感染性并发症, 根据堵塞程度可分为完全性和不完全性血栓堵塞, 根据原因可分为血栓性导管堵塞以及非血栓导管堵塞。非血栓性的形成主要由于化疗药物沉积所致的机械性因素, 占导管堵塞的42%[6];血栓性堵塞主要由于患者凝血机制异常, 表现为导管回抽困难和输液不顺。导管堵塞与未遵守操作规程定期冲管、封管操作不当、血液反流等因素有关。无损伤针的正确安装、标准的脉冲冲管正压封管技术及定期进行规范的导管维护是预防导管堵塞的关键。怀疑导管堵塞时, 首先应排除机械性因素, 当出现血栓性堵塞时需遵医嘱抽取5 000~10 000 U尿激酶稀释于2 m L生理盐水, 采用负压的方法将配置的尿激酶溶液保留在导管中溶解15 min, 待血凝块溶解后抽出弃除, 再予20 m L稀释肝素盐水以脉冲方式冲洗导管并正压封管。 (3) 晚期乳腺癌患者输液港护理:乳腺癌患者, 尤其是中晚期患者常伴随凝血功能异常:PT、APTT均有不同程度的缩短, FIB和D-二聚体则明显升高, 该类患者的血液较早期乳腺癌患者更高凝, 增加导管血栓性堵塞的风险。入组的95例患者中, 病理分期Ⅲ期以上患者46例, 依据VTE相关的Caprini评分, 剔除大手术 (1分) 以及恶性肿瘤 (2分) 后, 评分≥2分的患者, 均在治疗间歇期每4周1次的低分子肝素盐水冲管维护的基础上提升为每2周1次的冲管维护, 据统计, 入组的46例Ⅲ期以上乳腺癌患者均未出现导管血栓性堵塞。 (4) 导管感染:输液港相关性感染分为全身感染和局部感染。分析感染原因与化疗药物致患者白细胞降低易感性高、操作中无严格遵守无菌操作原则, 日常维护欠规范等有关。严格的无菌操作和认真的护理可有效减少感染的发生。本组患者中发生局部感染者3例, 表现为输液港注射座囊袋局部皮肤出现红、肿、触痛。给予停用输液港输液, 局部外涂1%碘伏待自然完全干燥后, 再涂抹莫匹罗软膏3次/d, 红外线治疗仪照射局部20~30 min/次, 2次/d, 同时口服抗生素, 经处理后患者局部感染症状消失, 输液港能正常使用。

应用输液港期间的健康教育:新放置输液港的患者注意伤口未愈合前保持干燥、无菌;治疗间歇期需每个月按时到有资质的医院, 由专业护士进行导管维护;应用输液港患者不影响从事一般日常工作及家务劳动, 但需避免使用同侧手臂提过重物品、头颈部过度活动, 不用手术侧上臂做引体向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼;输液港底座部位要避免外力强力撞击、敲打、挤压;观察穿刺点周围有无肿胀、疼痛、红肿, 如发现异常, 要及时联系医护人员进行处理;如出现肩部、颈部疼痛及同侧上肢浮肿或疼痛等症状, 应及时回医院检查。静脉输液港不能应用于高压注射泵推注造影剂, 以防止导管破裂。

小结:植入式静脉输液港是一种新型的静脉输液装置, 主要由输液港囊袋以及导管通道构成, 通过输液通道将药物输送至中心静脉, 中心静脉处血液具有高流速、大容量的特点, 可以快速稀释和扩散药物, 减轻药物刺激性对静脉内膜的损伤[7]。植入式静脉输液港与PICC相比, 留置时间更长, 维护间隔时间长, 感染率低, 且患者日常活动的限制最小和自我形象不受影响, 从而更大程度地提高乳腺癌化疗患者生活质量, 且护理维护简单, 减少了护士的工作量。但由于其技术含量高, 植入材料昂贵, 且输液港维护冲管必须使用专用无损伤针, 维护成本较高, 再者, 很多医院尚未能开展此项技术, 患者后续维护在临床应用中仍受到限制。因此, 科室建立完善的使用流程和维护档案, 管床护士定期回访, 做好患者的出院宣教, 给予患者更多人文关怀, 护理人员在临床工作中不断总结经验, 提高输液港使用及维护技能, 才能提高化疗患者应用输液港的安全性, 保证患者化疗顺利完成, 使患者真正受益。

参考文献

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[5]张伟兰, 关次宜, 曾志强.乳腺癌化疗病人应用植入式静脉输液港的观察与护理[J].全科护理, 2015, 13 (3) :258-260.

[6]Beathard GA.Catheter thrombosis[J].Semin Dial, 2001, 14 (6) :441-445.

植入式输液港并发症原因分析及护理对策 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者直肠癌男性50例, 乳腺癌女性患者56例, 结肠癌患者45例, 胃癌患者48例, 胆囊癌患者30例, 这些患者均植入PICC导管进行化疗及晚期支持治疗, 导管的选择美国BD公司。其中出现机械性静脉炎有3例, 血栓性静脉炎有1例子, 导管断裂有1例, 导管移位有1例, 导管堵塞有3例。

1.2 操作方法

1.2.1 体位

指导患者平卧于床的一侧, 保留穿刺侧足够的操作空间, 上臂外展与躯干成90°, 建立无菌区后肢体不可随意活动。穿侧时嘱患者握拳, 送管时指导患者放松技巧, 如深呼吸等, 助手多与患者交谈, 分散注意力, 避免情绪过度紧张, 引起血管收缩, 影响送管, 当导管尖端到达肩部即送入导管约10cm米时, 指导患者头转向穿刺侧手臂, 下颌靠近肩部, 使导管顺利进入上腔静脉, 而避免向上进入颈内静脉, 当导管送至锁骨下静脉出现送管困难时, 可嘱患者上臂抬高>90°, 以加大锁骨下静脉与无名静脉角度。或嘱患者深呼吸配合送管, 通过增加回心血量, 使导管随加大血流送入上腔静脉, 同时, 减轻胸廓上缘过厚的皮下脂肪对锁骨下静脉压迫利于送管。将PICC导管送入静脉至少10～15cm之后, 即可退出鞘, 指压导入鞘上端静脉固定导管, 从静脉内退出导入鞘, 使其远离穿刺部位, 撕裂导入鞘并从植管上撤离, 在撕裂导入鞘时, 需固定好PICC导管, 一手固定导管圆盘, 一手去导丝, 要轻柔, 缓慢。若导管呈串珠样皱折改变, 表明有阻力, 应立即停止抽取导丝, 并使导管恢复原状, 然后连同导管, 导丝一起退出约1英寸, 再试着抽出导丝, 重复这样的过程直到导丝较容易的移去, 一旦导丝撤离, 再将导管推进到预计的位置。清理穿刺点, 将体外导管部分有效固定, 任何的移动都意味导管尖端位置的改变, 将体外导管放置呈S状弯曲, 在圆盘上胶带, 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血, 注意不要盖住穿刺点, 通过X线确定导管尖端位置, 穿刺后记录, 向患者交代注意事项。

1.2.2 穿刺时并发症发生原因及处理

送导管困难;症状;阻力感, 无法送管或蛇样弯曲。原因:选择的血管细小, 血管的静脉瓣较多, 静脉分叉, 静脉瘢痕等, 送管速度过快, 患者过度紧张, 以致静脉痉挛, 患者体位不当, 导丝润滑不到位。处理:送管速度不宜过快, 可暂停送管等待片刻, 使患者尽量放松, 调整位置, 属患者做握拳动作, 调整导丝或撤出导丝, 选择直及静脉瓣少的血管进行穿刺, 延长导丝润滑时间, 穿刺肢体热敷。

1.2.3 导管异位

症状;阻力感, 患者不适, 导管可有弯曲打折, 无法抽到回血。原因:异常静脉解剖位置, 既往手术史或外伤史, 患者体位不当, 测量误差, 在头静脉穿刺。处理:尽量避免在头静脉穿刺, 准确测量, 修剪, 当送管达到肩部时, 患者头偏向穿刺侧, 下颌靠肩, 如果导管移位到颈静脉, 可用5～10m L生理盐水快速冲管, 改变体位, 给予时间, 通过自然重力下降, 重新定位。

1.2.4 留置期间并发症的处理

(1) 机械性静脉炎:表现为红肿, 胀痛。原因:与选择导管的型号和血管的粗细不当有关, 穿刺者的技巧有关, 导管的尖端位置, 患者的状况。预防:穿刺前, 多对患者的血管进行评估, 穿刺时, 属患者握拳松拳3个轮回后握拳不动, 穿刺者一针见血, 同一个部位不能反复穿刺, 根据患者血管选择不同的型号。处理:抬高患肢, 穿刺部位贴静脉营养贴, 避免剧烈活动, 轻微活动, 如握拳松拳, 局部神灯照射每日3次, 每次20min, 此外, 可用如意金黄散加蜂蜜, 避开穿刺点, 局部持续湿敷, 也可用喜辽妥局部按摩红肿疼痛部位20min, 神灯照射30min, 局部贴透明贴, 一天2次, 5～7d症状可消退。 (2) 血栓性静脉炎:原因:与选择导管的型号和血管的粗细不当有关, 与穿刺时损伤血管内膜有关, 与封管技术有关。处理:溶栓前, 给予患者患肢进行热敷, 每次10～30min。导管前段接三通接头, 准备生理盐水20m L, 尿激酶稀释后备用, 行溶栓治疗, 如果效果不佳, 拔管。 (3) 导管断裂:原因:体外部分断裂;未预冲导管, 撤导丝时划伤导管, 不正确的固定或换药不当, 高压注射所致体内部分断裂;送导管时镊子损伤导管, 损伤的导丝划破导管所致。预防:不要用力冲管, 使用10m L注射器, 正确固定, 不要在导管处使用缠绕胶带。处理:体外部分断裂, 修复不好, 拔管体内部分断裂, 快速反应处理, 加压固定导管, 用手指按压导管远端的血管或立即与上臂腋部扎止血带, 患者制动, 确定位置, 行静脉切开术, 取出导管。 (4) 导管堵塞:症状:给药时感觉有阻力, 输注困难, 无法冲管, 无法抽到回血, 输液速度减慢或停止。原因:药物配伍禁忌, 药物之间不相溶, 未经盐水冲管就用肝素封管, 未正压封管至血流反流, 采血后未彻底冲管, 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞, 静脉内膜损伤。预防:尽量减少穿刺时静脉损伤, 采用正确的封管技术, 注意药物间配伍禁忌, 输注脂肪乳剂应定时冲管。处理:检查导管是否打折, 患者体位是否恰当, 确定导管尖端位置正确, 用10m L注射器缓慢回抽, 血凝块是否能抽出, 酌情拔管

2 讨论

植入式输液港并发症原因分析及护理对策 篇7

1 原因分析

1.1 药物不良反应

胃肠道反应、药物变态反应在输液不良反应中药物不良反应占主要类型。①胃肠道反应:有恶心、呕吐等症状,这除了与药物本身的副反应有关以外,也与输液浓度及速度、病人空腹输液有很大关系。临床证明,药物经血管随血液循环进入胃肠毛细血管,刺激胃肠黏膜,导致胃液分泌过多,这时若无食物中和,便引起反酸、恶心、呕吐。②药物变态反应:轻者表现为皮肤瘙痒、皮丘疹,局部呈点状或片状,也可表现在全身;严重的药物变态反应可出现头晕眼花、憋气、呼吸困难、心率快,甚至出现过敏性休克,这与药物本身的副反应和病人的过敏体质有关。

1.2 晕针反应

此不良反应较常见,并易引起家属的恐慌。现代病理生理学认为晕针本质是属于反射性晕厥中常见的血管迷走性晕厥,与短暂性脑供血障碍有关[1]。主要表现是病人注射后很快出现头晕眼花、心慌、面色苍白、出冷汗、手足冷、晕倒、甚至意识丧失等。临床多见于病人的因素如体质虚弱、饥饿、疲劳、高度紧张、痛阈较低者易发生,其发生原理是由于机体抵抗力低下,疼痛刺激诱发的应激反应,可导致反射性周围血管扩张所致的一过性脑缺氧缺血,脑部暂时性供血不足而致头晕、眼花,有的甚至出现心慌、出汗一系列晕针现象。室内温度过高和体位也是晕针发生的因素之一。

1.3 静脉炎

静脉炎是静脉输液后引起的静脉局部疼痛、红肿、水肿或局部条索状,甚至出现硬结的炎性改变,是静脉输液中常见的并发症,但一般无全身症状或仅有不适感。静脉炎主要包括机械性静脉炎、化学性静脉炎和细菌性静脉炎。①机械性静脉炎:与病人的血管小而选用的头皮针太粗,刺激血管壁;穿刺技术不良擦伤血管壁;穿刺部位固定不当;穿刺部位太靠近关节处,由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生炎症反应。②化学性静脉炎:药物稀释不足、输液酸、碱度过高或药物刺激性大。③细菌性静脉炎:通常与护理操作中消毒方法不彻底有关。

1.4 热源反应

由致热源引起的反应。表现为高热、寒战、心悸、呕吐。由于护理人员没严格执行无菌操作,注射用水不合格、工序安排不合理、消毒不彻底、配药时间过长,使药物发生药效反应,放置时间过长,引起活菌污染等。其他如药液温度过低 药物浓度过高及输液速度过快均可引起反应。此反应较少见。

2 处理方法及预防措施

2.1 药物不良反应的处理方法及预防措施

①胃肠道反应:病人出现恶心、呕吐即予减慢输液速度或暂时停止该液体,症状明显者马上停止该液体,按医嘱予止吐处理。嘱病人先进食,再酌情能否继续输液。由于空腹比较容易出现这种现象,因此,输液前要告诉病人进食,避免空腹输液。同时输液速度和药物特性也有很大关系。对于一些胃肠道反应较明显的药物如喹诺酮类在配药时注意浓度和输液时速度一定要控制慢滴,同时要告知病人不能随便自调滴速。②药物变态反应:发现病人出现变态反应马上停止该液体,更换输液管,即用5%葡萄糖维持输液,以便抢救用药,并通知医生处理。轻者出现皮肤瘙痒、皮丘疹,按医嘱立即注射异丙嗪或地塞米松;严重者如出现头晕眼花、胸闷、呼吸困难、心率增快,同时应立即给予吸氧、卧床、测量生命体征、准备好急救物品,有过敏性休克者按抗休克处理。严密观察病人全身情况,直至症状完全消失才可离院。这种不良反应后果较严重,应预防为主,即用药前详细询问病人的药物过敏史,注意配伍禁忌,不同药物尽量避免混合使用。过敏体质病人尽量避免输液。

2.2 晕针反应的处理方法及预防措施

病人出现晕针反应立即给予减慢输液速度或暂时停止该液体、去枕平卧、按压人中穴或太冲穴。按压太冲穴是预防晕针的重要措施,研究显示刺激太冲穴有降低神经兴奋性,松弛肌肉痉挛的作用,从而预防因疼痛刺激诱发的晕针[2]。一般病人经过这些处理都会马上好转,好转后嘱病人先进食,再酌情继续输液。这种情况发生,主要是病人方面的因素如精神高度紧张(害怕注射)、空腹或急症病人在身心疲惫的状态下。晕针实际就是心理反应到生理反应的一个过程[3],如果我们能阻止心理反应的呈现,加强生理反应的抵抗能力,那么在临床注射的过程中,就可减少晕针的发生。对于有晕针史的病人,护士的一言一行、一举一动对其有着很深的心理影响。热情相迎、言语亲切、以诚相待及细致、稳重、熟练的操作则给病人亲切、可近、可信的心理感受,从而缓解病人焦虑、紧张和不安全感,达到提高病人应激水平的能力。另外,也与输液浓度高及速度快和护理人员多次穿刺有关,输液浓度高,速度快或多次穿刺易引起头晕眼花、面色苍白、冒冷汗、晕倒等不适。因此,输液前要告诉病人进食,避免空腹输液;注射时做好解释工作,对病人态度和蔼、关心体贴、动作轻柔、举止稳重,取得病人的信任;对有晕针史的病人,可以分散其注意力或让其躺下注射,无不适再坐起来;提高穿刺技术,避免多次穿刺。一次穿刺失败后应做好解释,安慰病人,让病人休息一会,再请另一护理人员穿刺,减少病人的紧张和不安全感。

2.3 静脉炎的处理方法及预防措施

病人出现局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等症状时,首先安慰病人,做好解释,消除其紧张情绪,并予调慢输注速度和热敷,检查固定是否不当如头皮针翘起或与穿刺静脉不成一直线。如果经上述处理症状不能缓解触痛明显者,考虑予更换注射部位。静脉炎既增加了病人的痛苦,也影响护理人员的工作效率。因此,输液时注意无菌操作,选择合适头皮针和弹性好的静脉,穿刺技术娴熟,避免同部位反复穿刺。输入浓度较高、刺激性较强的药物时选择弹性好的大静脉,调慢输注速度和热敷注射部位。头皮针固定妥当减少刺激。

2.4 热源反应的处理方法及预防措施

一旦发生热源反应,应立即更换输液器,接上葡萄糖或生理盐水维持补液,以便抢救。寒战、发冷者予卧床保暖、饮温开水;高热者予降温;心悸、气促者予吸氧,按医嘱随时做好抢救准备。热源反应不仅给病人造成极大的痛苦,也会影响护理质量,引发护患纠纷。因此,应加强热源反应非常必要。①严格加强责任心,严把质量关 输液器使用前认真检查包装袋有无破损、有无漏气,是否在保质期内,药品使用前亦需认真查看是否过期,瓶盖有无松动及破损,药液有无变色、沉淀及杂质。②严格执行无菌技术操作规程 ,加药注射器的使用要严格执行一人一具,不得重复使用,避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞,以减少瓶塞微粒的污染,瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底,重复穿刺要更换针头,熟练的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。③输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热源反应。

3 小结

大多数输液不良反应是可以预防的,静脉输液不仅仅是一项单纯的护理操作,而是一个完整的操作程序。操作前要全面评估病人的状况、用药、风险因素等,输液过程中,除做好常规的护理外,还要注重有预见性的观察,及时发现问题,及早有针对性地实施护理干预,预防和减少输液不良反应的发生,提高护理质量。

参考文献

[1]贺君,唐庆芬.晕针疗效的临床分析及机理初探[J].针灸临床杂志,2004,20(7):45-46.

[2]梁巧珍.指压太冲穴防治肌肉注射时疼痛观察[J].护理学杂志,2004,19(9):43.