护理、院感整改措施

护理、院感整改措施（共11篇）

护理、院感整改措施 篇1

二级医院评审院感存在问题整改措施

存在问题：

1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：

1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

中）。在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。

10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。

院感科 2014年9月26日

护理、院感整改措施 篇2

关键词：护理记录,医疗纠纷,措施

临床护理记录是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录, 是护理教学科研工作的重要资料之一, 也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件。而根据国务院《医疗事故处理条例》中规定, 病人有权复印的资料包括临床护理记录单[1]。若一旦发生医疗事故纠纷, 医院必须举证责任倒置[2], 否则承担相应的法律责任, 这就要求护理记录要真实、准确、字迹清楚, 完整地反映病人的病情。然而, 在临床工作中对儿科病历护理记录抽查中发现普遍存在以下一些共同的、具有代表性的问题。应采取相应的措施, 以保证护理记录书写完善, 避免引起不必要的医疗纠纷。

1 临床资料

抽查2006年7月—2007年7月在本院儿科住院患儿的100 份病历。

2 存在问题及原因分析

2.1 首次护理记录不及时、内容不具体、评价不全面

如新生儿入院时未对皮肤黏膜完整性进行评价及记录, 入院第2天记录却显示“患儿有红臀及头颅血肿”, 无法反映红臀是入院时发现的, 还是入院后发生的, 易发生医疗纠纷。因此, 护士接诊时一定要对患儿全身进行检查, 尤其是皮肤黏膜完整性、四肢活动情况、外生殖器、肛门等, 发现问题应详细记录并告知医生和家长。

2.2 护理记录涂改、字迹模糊

护理记录作为法定的医疗文书, 要求书写清晰, 不能涂改, 如书写中出现笔误, 可在该文字上用黑色笔画双横线, 不能涂改以免影响对原有字迹的辨认。

2.3 病程护理记录不及时、不完整、不连贯

病程记录不及时、不完整, 无实施效果分析记录。如患儿出现腹泻, 日解黄色稀烂便5次, 医嘱给予十六角蒙脱石、妈咪爱口服对症处理, 执行医嘱后未及时记录并观察疗效。

2.4 “量”的概念不具体、不规范

出入量记录不准确, 无24 h总结, 在护理记录中经常用大量、小量、量中等形容呕吐物、大小便、分泌物的量, 描述呼吸时用快、慢、浅促代替呼吸次数, 用发热、高热来代替体温, 此外护理记录上描述的体温与体温单上的体温不相符, 使护理记录失去了客观性、真实性。

2.5 危重病人抢救后未及时记录

危重病人抢救只做回顾性描述造成事实与记录有出入。执行者由于工作繁忙、责任心不强, 忽略了记录, 护理记录存在不完整的缺陷。执行者应当在抢救结束后6 h内据实补记, 并加以注明。护理记录记载了对病人治疗护理及抢救的全过程, 是重要的法律依据, 而护理记录中往往出现危重护理记录内容不连贯, 更改护理级别及停病重通知时, 没有及时转换护理记录单。或者危重护理记录单转换一般护理记录单时, 页码未连续编排。

2.6 观察病情不仔细, 患儿出现病情变化时未及时记录

如蓝光照射治疗患儿出现全身皮疹, 未能在护理记录上描述及向医生反映, 一旦患儿继续出现严重的病情进展, 将会为日后的法律纠纷留下隐患。

2.7 抄写医生的病程记录

责任护士为避免护理记录与医疗记录有出入, 经常出现照抄医疗记录现象。护士与病人密切接触, 按时巡视病房, 及时发现病情变化并准确记录, 能为医生提供病人第一手资料。抄袭医疗记录说明护士对护理记录的客观性缺乏认识。

3 整改措施

3.1 加强护理记录书写的学习, 提高自我保护意识

组织全科护士认真学习《广东省病历书写基本规范》内容, 提高自我保护意识。医院定期举办专题讲座使护士更加熟悉法规对护理记录的书写要求, 通过典型的病历分析, 提高护士对护理记录书写的重视, 有利于增强护士的法律意识和工作责任心, 强调自我保护意识, 提高护理记录的质量, 降低护理记录缺陷[3,4]。

3.2 重视护士、护士长的继续教育

医院经常举办一些护理学习班和参加院外举办的护理课程, 给护士及护士长提供继续教育学习的机会, 并鼓励他们参加业余高护班的学习, 以提高其综合素质。

3.3 医护双方加强沟通, 以防出现记录不符现象

对一些关键数字及词句, 护士应先与医生核实后再记录。书写护理记录内容与医嘱、病程记录相一致, 若不相符时应及时告知医生核实, 避免出现医疗和护理记录不符, 以免带来医疗事故隐患。

3.4 加强儿科专业知识的学习

对来院实习、进修护士首先对他们进行儿科护理记录书写规范的讲解, 然后每周进行1次专业知识小讲课和小考, 同时进一步加强护理人员的业务技术水平的培训, 做到理论联系实际。

3.5 建立护理质量控制体系

科室护士每天对在架的每份病历和出院病历进行初步监控, 检查记录内容情况, 科室护士长对每份出院病历进行归档前的最后监控, 检查各项记录情况, 发现问题及时纠正并加强学习, 院质量控制小组每月不定期对科室的在架病历进行抽查进行检查指导, 对存在的护理记录缺陷及时反馈到科室或个人, 给予落实和改正, 并加强进一步的学习。

4 小结

护理记录是护理人员根据医嘱和病情变化对病人住院期间护理措施的客观记录, 是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的行为, 以及护理工作质量具体化的一个记录, 能反映出护士的综合素质和医院护理的整体水平。因此, 在促使医院护理管理向重质量、重保障、重质效、重法治的发展活动中, 规范护理记录书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。在临床护理工作中, 应注意培养和训练护理人员善于收集和利用证据的能力, 不断加强护理人员对临床护理记录重要性的认识, 逐步提高护理记录的书写水平, 以保证护理质量, 防范医疗纠纷。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2003:3.

[2]贾丽英.规范护理记录加强护理安全管理[J].护理管理杂志, 2004, 4 (3) :15-16.

[3]王惠云, 张红芸.护理记录中存在的问题及对策[J].护理研究, 2004, 18 (7B) :1304.

院感整改 篇3

督导检查整改报告

2018年1月，区卫生计生委组织区院感质控中心对我单位院感工作进行质控检查并对存在问题进行了现场反馈，2018年2月区卫生计生委下发《区卫计委关于反馈2017年第三批督导检查结果的通知》，我单位按照现场检查和文件要求进一步整改，现将有关情况汇报如下：

一、工作开展情况

我院领导高度重视反馈的意见和批评，按照有关医院感染管理的规章制度和技术范围立即整改，认真制定本院感染质控的规章制度并监督实施，责任到人确实有效的落到实处。

二、督导检查存在问题

一是.探针在感染性医疗垃圾里，治疗结束后手机在治疗椅子上未作消毒处理，车针用车针盒，手机消毒后是油包不合要求

二是.针灸建议使用棉签

三是.医疗废弃物暂存处没有挡鼠板,个别科室人员对医疗废弃物分类概念仍不清楚，在感染性医疗废弃物内有针头出现

三、本单位整改情况（逐条整改照片另附）

一是.立即定制探针锐器盒，对口腔科医护人员加强消毒隔离培训车针放在车针盒内，杜绝再犯手机消毒后有油的类似错误，手机用后及时消毒处理。二是.向中医科医生普及院感常识，选择更加安全有效的消毒方式停止使用棉球改用棉签。

三是.在医疗垃圾存放处设置挡鼠板，加强对周边民营医院院感指导，及时检查医疗废弃物的存放。加强科室人员学习有关院感质控相关法规，加强废弃物分类概念不会再有针头出现在感染性医疗废弃物内。

四、下一步工作重点

1.定期检查院感有关规章制度贯彻落实情况，及时做好总结、评价、反馈。

2.对有问题科室及周边民营医院进行审查和管理，做到在预防和控制院感工作中人人有责，对医护人员及相应管理人员进行院感培训并深入科室不定时抽查。

3.严格执行消毒隔离制度，规范医疗废弃物的管理及放置，有效防止医院感染的发生。

分管领导签字：

机构名称（盖章）

护理、院感整改措施 篇4

存在问题的整改报告

7月8日，院综合目标考核领导小组依据《市妇幼保健院2014年度综合目标考核细则》对我科进行了考评，针对考评中存在的问题，我科进行了积极有效的整改，现将情况汇报如下：

一、院感质量考核通报未下发到科室

我科每月中旬对各科进行院感质量综合考评，考评情况发各科负责人签字认可，进行原因分析并制定整改措施，下旬我科根据检查情况及科室填写的整改措施追踪整改效果，并再次提出有关整改情况的意见与建议。这些手工填写的检查考核表均有各科院感负责人审阅签名，由我科保存，年底汇总一并汇编成册。同时，我科还将手工填写的情况录入电脑存档备份。考虑无纸化办公模式的推行，所以有关信息有时借助“妇幼院感群”进行发布，但没有做到每月再将有关情况重复打印后发至各相应科室。对于半年目标考核指出的问题，我科将积极整改，从七月起按时将有关质量考核、医疗废物管理、环境卫生学监测等的信息从群网上发布。

二、病区院内感染漏报率高

院内感染漏报率高主要有三个方面的原因。一是院感科人员专业水平受限（一般各医院这一块是临床医疗专业人员

负责）；二是临床科室医务人员不报、瞒报，院感科追踪难度大；三是信息化程度落后，院感科在目前各科不报、瞒报的情况下，能采取的唯一措施是回顾性调查，每月从病案室数百份出院病历中抽取10%的病历进行感染情况调查。这种方法的弊端是院感科工作量大，效率低；抽取的样本量低，不能反映真实情况；且因是回顾性调查，即使发现是感染病例，也已不能采取及时有效的针对性措施。目前各医疗机构采取的措施基本是通过在线监控，安装院感监测软件，与检验科、微生物室、临床科室等网络相连，院感科只需每日抽取一定的时间调阅网络平台监测数据及资料，即可有针对性找出可能存在的感染病例，登记在册后，再至临床科室查看病人情况，与管床医生沟通，确定是否为医院感染患者，如是即在网络平台上按照既有的院感病例报告程序填写上传至院感科即可。

针对目前的情况，我科拟进一步加强与各临床科室的沟通，要求各科提高院感意识，及时上报院感病例，对于不报、瞒报而我科通过回顾性调查发现的院感病例，将进行全院通报。同时，恳请院领导在对全院网络系统建设进行规划时，考虑院感监测系统的对接。

三、导尿管相关泌尿系统感染发生未作统计

我院留置导尿患者基本在24小时内拔管，不属于导尿管相关泌尿系统感染监测的范畴。仅在暑期小儿外科开展隐

匿性阴茎手术后，有留置导尿管一周左右的情况。截至目标考核时外科共开展此类手术13例，2例出院均未发生感染，监测报告已完善，其余在院患者也未发现感染的情况。后期我科将继续对未出院患者及新收病例开展此项目标性监测。

下半年，我科将严格按照目标考核各项指标，切实履行工作职责，争取圆满完成各项工作任务。

护理整改措施（共） 篇5

在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。

护理存在问题：

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。

整改结果：

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。

优质护理小结及整改措施09 篇6

检查人员： 检查时间： 检查科室： 查房内容： 亮点：

1、健康宣教及安全宣教已逐步落实。

2、继续病区内挂留言本、投诉本。

3、责任制护理在逐步落实过程中。

4、液体呼叫减少。

5、基础护理已逐步落实。不足：

1、低年资护士对专科护理知识掌握不够，护理措施实施不到位。

2、与病人沟通欠佳。

3、病人“八知道”体现不足。

4、“八声、三前”服务未认真落实。

5、病人不知晓主管护士

整改措施：

1、继续加强优质护理服务培训，提高认识。

2、继续加强低年资护士专科护理知识培训。

3、继续加强学习沟通技巧，提高沟通能力。

4、认真落实病人“八知道”，严格执行床旁交接班。

5、继续加强开展“八声、三前、四轻”服务。

护理部安全管理自查与整改措施 篇7

2月27日－28日护理部组织科室对手术室、产房、产科住院部及门诊部4个护理单元进行了安全管理的自查。主要内容包括病区安全管理、患者安全管理、药品管理、仪器设备管理四大部分，现场查阅了护士排班表、查看了急救车，麻醉、高危药品的管理情况；逐一检查了氧气、吸引器、简易呼吸器、喉镜等仪器设备的性能，此次护理安全工作质量专项检查总体情况较好，对于个别科室存在问题均已现场指出并要求立即整改，现将自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题

（一）、病区安全管理方面：

1、产妇家属在病房内使用电饭锅，存在用电安全隐患；

2、病房卫生间未贴防滑倒警示标志；

3、入院宣教时护士不知道灭火器的使用方法。

（二）药品管理方面：

1、手术室：一次性使用的耗材有过期物品，主要有成人一次性气管插管、静脉输液器针头，吸痰器、一次性手术包、鼻氧管。

2、产房：维生素C过期，消毒液和手消液未注明开瓶日期；

3、住院部：高危药品未单独存放，无警示标志；

4、门诊输液室：抢救车里有多种过期药品及一次性过期耗材，高危药品未单独存放，无警示标志，物品存放零乱无序，急救药品交班记录不规范。

二、整改措施：

（一）、病区管理方面：

1、加强入院宣教，在病房张贴限制使用物品的温馨告示，耐心做好解释工作，取得病人的配合与理解，我院食堂将在近期开放使用，到时能解决产妇与家属的用餐问题。

2、在每个卫生间贴防滑倒标识；

3、由护士长对科室人员培训灭火器的使用方法。

（二）、药品管理方面：

1、现场督促护士长将所有过期药品与耗材已更换；

2、消毒液与手消液也进行更换并注明开瓶时间；

3、高危药品已单独存放并贴上警示标志。

4、急救药品交班记录本由护理部统一设置表格、印刷后发放到各科室使用，护理部每月组织一次督查，反馈，整改。

医闻通过科室的安全自查与护理部的督查，不断提高了护理人员的安全防范意识，确保护理安全。

护理部

护理、院感整改措施 篇8

一、护理组织管理：

1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象

2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实

3、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接）

4、按要求完善业务学习，次数不够

5、完善科室质控、要有记录

6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记

7、科室应急预案没有培训

二、病房管理、安全管理

1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物

2、无床头牌，过敏标识不完善

3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理

4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂（不要自己写的）

5、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差，有不消毒就换瓶的现象，输液瓶有留在病房的现象

三、基础护理、专科护理、健康教育

1、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间

2、个别床单元晨间护理不到位

3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期

4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识

5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位

四、消毒隔离

1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理

2、压脉带用后没有及时消毒

3、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配

4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上

5、消毒液更换后没有记录

五、急救药品、物品

1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的

2、个别科室有“两卡一本”不健全的

3、急救药品有没固定数量的

4、有有效期不明确的，有过期的

六、护理文书

1、体温记录单（原始）要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前

2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次（应写一次）

3、核对医嘱没核对病历

4、个别科室没有核对医嘱登记本

5、个别科室没有出入院登记本

6、护理交接本漏项，涂改

护理质量检查问题分析：

1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。

2、基础护理重视程度不够，认识不到基础护理对于病人疾病康复的重要性，或认识到但执行力度不大。

3、急救药品：个别护士对急救药品知识欠缺，个别科室缺乏急救药品知识的学习，交接班流于形式不认真不及时，质控不到位。

4、消毒隔离存在的问题反映出个别护士无菌观念差，护士长对院感工作的认识不足，缺乏监督和检查。

5、护理文书存在的问题主要是质控人员未认真履行职责，护士长督查力度不够。

整改措施：

1、落实规章制度，建立监督机制：各科组织护理人员认真学习护理各项制度及护理文书书写要求，严格落实各项护理制度和岗位职责。

2、充分发挥质控小组职能：提高护士自身素质，加强人人参与科室管理的意识及科室质控小组的检查力度。

3、加强基础护理：特别是危重、特、一级护理的病人的管理，达到“六洁、四无”

4、急救物品专人管理，每日严格检查有登记，护士长每周认真检查及时发现问题，必须保证完好备用。

5、护士长要严格按照护士长工作质量标准和工作检查标准以及护理质量质控要求履行好职责。

6、对检查中发现的问题组织全体护士认真分析、讨论，制定切实可行的整改措施并再次检查落实。

护理、院感整改措施 篇9

措施

2011年第二季度出院人数为291人，急危重病例比例11%，蒙医辩证施护准确率为95%。

本季度共收收治病人350例，黑脉病21例，颈椎病17人，其余39例。执行各专科一般护理常规，严格执行我院优势病种重点病种护理常规。结合临床医师的辨证论治实施辩证施护，重点做到以下工作：术后康复、健康教育、饮食指导、协助患者生活护理、晨晚间护理、夜间巡视。我们在日常护理工作有证可依有章可循质检过程中发现如下问题：

1.基础护理不到位，依赖病人家属，个别班次新入院病人术区卫生处置不及时，病人卧位不舒适。

2.病房管理有待提高，病人自带物品较多，物品放置杂乱。

3.肛肠科对首次排便排尿指导不到位。整改措施： 规范我院健康指导的内容，制作成宣教彩页，护理人员加强学习，按统一标准进行健康指导，如入院、术前、术后、出院等内容。肛肠科初次排便的患者可先熏蒸一下，使肛门括约肌放松，可有效减轻疼痛。

3辨证问题多向医生请教，继续进行院内交流学习，向本院实施辨证施护比较好的科室学习，或向上级单位送派学习。

院感知识——五项预防措施 篇10

1、插管时的消毒隔离预防措施

(1)插管时尽可能做好消毒防护准备，包括无菌手术衣、手套、外科口罩帽子和手术布单。深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求;插管部位应铺大无菌单;插管过程中严格遵循无菌操作技术。

(2)操作人员应认真执行手消毒程序，戴帽子、口罩，穿无菌手术衣;戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换。

(3)与股静脉和颈静脉相比，锁骨下静脉插管的感染性并发症和血栓性静脉炎的发生率较低，因此要权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉;穿刺点尽可能选择2%的洗必泰制剂类消毒液局部消毒，而不是选择0.5%的碘伏或70%的酒精等皮肤消毒液。

(4)建议选用抗菌定植导管;使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

(5)患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

2、插管后的消毒隔离预防措施

(1)对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间为无菌纱布2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。

(2)保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换;输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换;怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

(3)由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理;每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。为病人洗澡或擦身时注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

3、CR-BSI不推荐的预防措施:不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI;不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏;不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI;不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI;不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管;不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管;不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

二．呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施

1．医护人员要鼓励手术后患者（尤其胸部喝上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要是予以翻身、拍背，以利于痰液引流；对存在医院内肺炎（HAP）高危因素的患者，建议每2～6小时用洗必泰制剂漱口或口腔冲洗；如无禁忌症，所有病人应将床头抬高30～45°。

2．要严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员必须执行手卫生程序；建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。

3．呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换，湿化器添加水可使用灭菌用水，每天更换，保证呼吸机管道储水杯处于低位，防止螺纹管冷凝水逆流向患者气道，及时做为污水清除螺纹管冷凝水，不可直接倾倒在室内地面。

4．对于人工气道／机械通气患者，要求每天评估是否可以撤机、拔管，尽可能减少插管天数。5．正确进行呼吸机及相关配件的消毒

（1）呼吸机外壳表面，一般每天用清水湿润纱布擦拭一次，保持清洁即可，切勿使液体进入呼吸机内部；当外表面有污染时，应及时用75％乙醇消毒液擦拭消毒。（2）呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，流动水冲洗、晾干、消毒机处理，干燥封闭保存；（3）呼吸机外置气路的消毒；使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒一次；每一个病人呼吸机使用结束后外置气路即要清洗消毒一次。清洗前操作人员应穿戴好必要的防护用品，拆开外置气路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗，如有则应用含酶液浸泡后用专用刷子彻底清洁干净；消毒前换戴橡胶手套；将洗净的管路及附件完全浸泡在50mg/L “84”消毒液溶液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在，浸泡时间为30分钟；消毒完成后的管路和配件用清水冲洗干净，晾干后熏蒸消毒，干燥保存备用。（4）呼吸机内部气路的维护:由专门呼吸机维护技术人员定期保养。

三．导管相关性泌尿道感染(UTI)的预防措施

1．插管前准备与插管时的预防措施

(1)留置导尿前要进行评估，尽量避免不必要的留置导尿。插管前要仔细检查无菌导尿包，如有无过期、外包装破损、潮湿等，否则不得使用;应根据患者的年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，通常成年男性选16F，女性选14F。

(2)操作人员要严格执行手卫生和戴手套的程序;一般采用0.5%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟;女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。

(3)插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤;对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

2．插管后的预防措施

(1)保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查;导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管;疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

(2)保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒，患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

(3)长期留置导尿管病人，应定期更换导尿管(1次/2周)和抗逆流集尿袋(抗逆流1次/周);疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管;每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。

四．多重耐药菌医院感染控制制度及安置与隔离措施

多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产生超广谱β—内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医感管理，特制定本制度和措施。

一．建立对多重耐药菌的目标性监测、报告临床科室

各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。

1．检验科 进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并进行登记，填写多重耐药菌检测报告、处置表，报医院感染管理科。

2．医院感染管理科 每天到检验科查看登记，然后到科室指导接触隔离工作。

3．医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照《医院感染突发时间应急预案》的要求报告。

二．安置与隔离措施

临床科室根据汇报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人和院感监控员负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师（质控医师）和护士（质控护士）应积极配合、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离、不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

1．设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。2．进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。3．应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4．医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范和制度。5．在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

6．对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架）在每次使用后必须消毒。7．进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。8．如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室。以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

9．病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

10．感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。三．监督、处罚:院感科每天按照检验科填报的情况到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导、并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。

五．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及多重耐药菌感染的隔离措施

1.发现MRSA感染者，立即报告院感科、科主任、护士长。

2.将患者置于单间隔离病房或进行严格的床旁隔离，并在病房、床头、病历设有明显的隔离标志。

3.工作人员接触MRSA患者时必须戴口罩、帽子、手套，接触病人前后均应洗手并喷洒快速消毒剂。

4.对MRSA脓性分泌物污染废弃物应放置密封污染袋内送焚烧炉作焚烧处理；于血液或脓迹污染比较明显的器械应彻底清洗后置于1000mg/L有效氯的消毒液内浸泡。

5.凡患者接触过的一切物品、换药器械均应按清洗 → 消毒 → 清洗→灭菌的程序处理。6.应配有专用的血压计、听诊器、体温计、床头物品、供氧、吸引装置，不可与别人交叉使用，设专用污物传递窗。

7.对MRSA患者使用的呼吸机管道每周更换1次，按清洗→ 消毒 → 高压灭菌的程序处理后密闭保存备用。

8.对可疑MRSA或多重耐药菌感染的病人要首先采取床旁隔离连续3次培养均为阴性方可解除隔离。

9.做好病人的终末处理，病人出院后对病房空气进行臭氧消毒1小时，病房的吊塔、窗台、门把手、医疗仪器用含500mg/L有效氯溶液浸泡擦拭消毒，棉被、床褥用床单位消毒机消毒1小时。

护理、院感整改措施 篇11

及整改措施

一、检查内容

第一周检查：科室业务学习情况及岗前培训情况。

第二周检查：护理查房执行情况；在职培训完成情况。

第三周检查：每周护理质量重点；各种表格及长短医嘱执行情况。

第四周检查：严格执行无菌操作规范；一次性物品管理；院感相关知识及培训情况。

二、存在问题：

儿

科： 医嘱查对本签名不规范（由下一班核对上一班后签名）；缺短期医嘱执行本；输液执行单个别护士签名潦草；巡视卡有提前签名现象。

内

科： 临时医嘱未全抄，且签名不在规格内；巡视卡提前签名，有的没签名、有的签名潦草；输液执行单有的未签名、有的未执行；短嘱本（5月9号84床张家齐头孢拉氧ps（--）未签时间，13床熊长化微注泵第一组完成未签时间；短嘱多处未执行，抄错时不能用×，要用“取消”；打开的棉签未标识；开启的NS未签名；

4、5月的护理查房和业务学习未做；冰箱管理登记1、2月多处未登记；星期五总查对4月4日、4月5日、5月9日未执行。

外

科：

医疗垃圾分类不规范（安瓿、棉签混合）；冰箱管理登记本有的漏执行； 17床陆观贵NS47ml+奥曲肽0.3mgiv微注泵第二组未签执行时间；PS阳性的未用红笔标识；新入科护士三个月培训有提前记录现象；输液执行单有的未执行、有的未签时间；开水间脏。

妇产科病房：输液执行单多处未执行、有的未签时间；抽血的医嘱多处未执行；护士着装不规范；2个滴管袋放在感染性医疗垃圾桶中；巡视卡提前签名（下午时间早上签）；第一季度的在职培训完成情况未上交；开水间脏。

妇产科产房：酒精罐用后未及时盖紧；中单放在生活垃圾桶中。

骨

科：清创室一罐多镊；高压日期写错（5.28—6.2）；医疗垃圾分类不规范（锐器盒内有棉签、口罩扔在生活垃圾桶内）；冰箱管理登记本眉栏未写月份（4、5月）；4月13日13床李京玉血常规未签名。

供应室： 未发现问题。

急诊科： 4、5月份的业务学习未做；陈雨泽NS100ml+唑肟钠未签名及时间。手术室： 未发现问题。

感染科： 抢救车封条2周一更换未执行。

血透科：医疗垃圾袋不能装生活垃圾；开启的碘伏过期（5月21日9:00开启）。

三、整改措施： 儿科：

签名;