工伤保险经办有关规定

2024-07-03

工伤保险经办有关规定（共7篇）

工伤保险经办有关规定篇1

崇义县工伤医疗保险实施细则

一、工伤参保登记

（一）、用人单位（包括有雇工的个体工商户）依法申报参加工伤保险时，需填报《社会保险登记表》和《企业职工工伤保险登记表》，并提供以下证件或资料：

1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

2、组织机构统一代码证书；

3、单位法人身份证复印件（与营业执照相符）；

4、经办人身份证复印件

5、安全生产许可证原件和复印件；

6、参保职工身份证复印件；

7、工资发放明细表；

8、工伤保险经办机构规定的其他资料。

（二）、工伤保险经办机构负责审核参保单位填报的有关表格和有关证件、资料，进行必要的实地调察。

（三）、未通过审核的工伤保险经办机构应向申报单位说明。

（四）、参保单位在以下事项变更时，应及时到工伤保险经办机构办理工伤保险变更登记手续。

1、单位名称；

2、单位地址；

3、法定代表人或负责人；

4、单位类型；

5、组织机构统一代码；

6、主管部门或隶属关系；

7、开户银行及账号；

8、经营范围；

9、经办机构规定的其他事项。

二、工伤保险费征缴

（一）、工伤保险经办机构根据参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料核定当期缴费基数。对难以核定缴费基数的单位，以上统筹地区月平均工资核定缴费基数。用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费的，造成工伤职工其工伤保险待遇降低时，差额部分由用人单位补足，工伤保险基金不予支付。

（二）、工伤保险经办机构根据统筹地区分类行业基准费率的具体标准，确定参保单位的缴费费率，以后根据用人单位工伤保险费用使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定参保单位缴费率。

（三）、申报受理：工伤保险经办机构每月底受理下月参保缴费申报。并要求参保单位提供以下资料：

1、《月工伤保险费缴纳申报表》

2、参加工伤保险人员增减明细表；

3、医保局规定的其他资料。

（四）、工伤保险经办机构按月核定参保单位缴费数额后，按现金或转帐方式缴费，单位必须按时（当月10日前）到工伤保险经办机构指定银行帐户缴费，交款后，凭银行进帐凭证，到工伤保险经办机构的业务股做入帐处理，开具社会保险基金专用收据。逾期未缴纳工伤保险费的，在此期间发生的符合工伤保险有关规定的工伤待遇费用，由该用人单位负担。

三、工伤认定申请办理

（一）、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工和场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（二）、职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

（三）、有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1、故意犯罪的；

2、醉酒或者吸毒的；

3、自残或者自杀的。

（四）、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障部门同意，申请时限可以适当延长，但延长时间不得超过30日。

用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（五）、提出工伤认定申请应当提交下列材料：

1、工伤认定申请表；

2、受伤害职工的有效身份证明；

3、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；

4、用人单位事故调查报告书；

5、两人以上的证人证言；

6、医疗机构出具的伤情诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书；

有下列不同情形，还应当提供以下相关证明材料：

1、工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，提交有关部门出具的死亡证明忆书及事故调查报告书；

2、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明；

3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其它有效证明；发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论；

4、由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明；

5、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明；

6、属于因战、因公负伤制残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

（六）、人力资源和社会保障部门收到工伤认定申请后，应及时对材料进行审核。对申请人提交材料完整的，应当自收到工伤认定申请之日起15个工作日内作出受理或者不予受理的决定。申请人提交不完整的，人力资源和社会保障部门应当当场或者在15个工作日内一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料，并自收到补正材料之日起15个工作日内作出受理或者不予受理的决定。

（七）、人力资源和社会保障部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供相关情况和证明材料。

（八）、人力资源和社会保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，下达《工伤认定决定书》。

（九）、人力资源和社会保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将《工伤认定决定书》送达工伤认定申请人以及受伤害职工和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

（十）、职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定、终止决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

四、工伤职工就医、伤残、工亡待遇管理

（一）、职工受到事故伤害或患职业病后，所在单位应积极救治，在本县住院的，用人单位应在24小时内向县工伤保险经办机构报告；异地住院的，用人单位应在3日内向县工伤保险经办机构报告。

1、工伤职工就医一般应到定点医疗机构就诊，工伤职工因急诊就医可就近诊疗。待生命体征稳定后再转住定点医疗机构。

2、工伤职工因伤情需要到县外就医的，由医疗机构提出建议，参保单位提出意见，参保单位经办人填写《工伤职工转诊转院申请表》在3天内到县工伤保险经办机构备案。转县外诊治时间一般不超过30天，超过30天的必须在48小时内到经办机构办理延期手续。

3、工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的定点医院进行旧伤复发诊断，签署医生及医院意见，经县工伤保险经办机构核准后到定点医院就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能鉴定委员会确认。

4、工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工配制辅助器申请表》。

（二）工伤职工医疗待遇审核

1、工伤职工治疗工伤所发生的费用符合工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务设施项目标准，从工伤保险基金中按规定的标准支付。

2、工伤职工报销工伤医疗费需携带下列资料： 1）、《工伤认定书》；

2）、《崇义县工伤保险工伤医疗待遇申报审批汇总表》；

3）、《崇义县工伤保险工伤医疗待遇申报表》； 4）、定点医疗机构开具的住院（门诊）医疗费用结算明细清单和正式发票原件；

5）、门（急）诊病历或出院小结、疾病证明书； 6）、工伤职工身份证复印件； 7）、医保局规定提供的其他资料。

3、医疗费用报销时限：工伤职工发生医疗费用结算的三个月内到经办机构办理待遇申报，超时限不予受理。

（三）、工伤职工伤残待遇审核

1、伤残职工在申请伤残待遇时，必须提供以下证件和资料： 1）、《崇义县工伤保险伤残待遇申报审批表》； 2）、工伤职工身份证复印件；

3）、工伤认定书； 4）、劳动能力鉴定书；

5）、劳动能力鉴定费正式票据； 6）、其他规定的证件和材料。

（四）、工亡待遇审核

1、申请工亡待遇时，必须提供以下证件和资料： 1）、《崇义县工伤保险伤亡待遇申报审批表》； 2）、工亡认定结论； 3）、死亡证明；

4）、工亡职工身份证复印件；

5）、享受供养亲属抚恤金的，还需提供被供养人户口薄及复印件、与死者关系证明、生存证明、无生活来源证明等。

工伤保险经办有关规定篇2

各区(县)人民政府，各委、局，各有关单位：现将我局制定的《关于实施〈天津市城镇职工生育保险规定〉有关问题的通知》印发给你们，请遵照执行。

二OO五年八月十九日

关于实施《天津市城镇职工生育保险规定》有关问题的通知

为实施《天津市城镇职工生育保险规定》(津政发[2005]69号)(以下简称《规定》)，现就有关问题通知如下：

一、关于适用范围和参保缴费问题

(一)《规定》第二条中的本市行政区域内的城镇各类企业，包括国有企业，集体企业，股份制企业、外商投资企业，港、澳、台商投资企业、外国企业驻津办事机构和私营企业等。国家机关包括人大、政协机关，党群机关，国家行政机关，审判机关，检察机关。各民主党派和工商联机关参照国家机关执行。

(二)《规定》第二条中的职工是指与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系并获得一个月以上劳动报酬的劳动者；外商投资企业和外国企业驻津办事机构职工是指中方职工；港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。

(三)已经参加养老、医疗、工伤和失业保险的用人单位，按照《规定》应当参加生育保险的，由社会保险经办机构直接办理生育保险登记，用人单位不另行办理登记手续。

2005年9月1日前已经成立的用人单位，尚未办理社会保险登记的，应当自2005年9月30日之前到座落区、县社会保险经办机构办理生育保险登记。

2005年9月1日以后成立或批准成立的用人单位，应当自取得营业执照或批准成立30日内，到座落区、县社会保险经办机构办理生育保险登记。

(四)初次就业、失业后再次就业的人员，其参加工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。

(五)《规定》第十一条第三款中的职工个人上年度月平均工资无法确定的是指：在核定缴费基数时，用人单位不能向经办机构提供职工工资有效资料或提供不齐全的。

(六)用人单位在年度内中断缴纳生育保险费的按照以下办法处理：

1、用人单位中断缴费时间在三个月以内的，中断缴费期间其职工和退休人员停止享受生育保险待遇；在用人单位足额补缴应缴纳的生育保险费后，其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给予支付。

2、用人单位年终出现中断缴费的不再补缴生育保险费。职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用生育保险基金不予支付，由用人单位自行解决。

(七)《规定》第十四条中的上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平，由市劳动保障行政部门根据生育保险基金支付情况，逐年确定并公布。2005年度确定为8800元。

预留已怀孕女职工生育保险费交由原用人单位座落区、县的社会保险经办机构统一管理。

二、关于支付范围问题

(一)《规定》第二十二条中有关增付的规定除外，是指生育保险参照执行《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨医疗服务设施标准》时，其中的B类诊疗项目和乙类药品不设个人增付比例。

(二)生育保险基金不支付下列费用：

1、婴儿发生的各项费用；

2、超过定额、限额标准之外的费用；

3、不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产术的，超出自然分娩定额标准的费用；

4、实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。

(三)《规定》第十六条中的生育医疗费是指接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费等。

(四)《规定》第十六条中的计划生育手术费是指职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。

(五)《规定》第十八条中的难产是指女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖腹产的。

三、关于付费方式与待遇标准问题

(一)生育保险费采取定额、按项目和限额支付相结合的方式付费。

1、定额付费项目包括自然分娩医疗费、人工干预分娩医疗费、剖腹产医疗费、引产医疗费、高危人工流产医疗费、流产医疗费、放置(取出)宫内节育器医疗费、女职工绝育术医疗费、男职工绝育术医疗费。其中：

人工干预分娩包括：手剥胎盘术、宫颈裂伤、产道壁血肿切开术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引术、内倒转术、毁胎手术分娩。

引产包括：羊膜腔内注射引产、羊膜腔外注射引产、水囊引产和药物引产。

高危人工流产是指需要住院实施人工流产的下列情况：①产道分娩或人工流产后6个月内的；②1年内有剖宫产史的；③1年内有2次人工流产史者再次流产的；④生殖器畸形的；⑤子宫肌瘤合并妊娠的；⑥有子宫或宫颈穿孔史的；⑦带器妊娠的；⑧有严重血液系统或心血管系统疾病的。

2、按项目付费的项目包括复通手术；宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者的医疗费；治疗计划生育手术并发症医疗费；分娩期出现生育并发症者的医疗费。分娩期出现并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：①子宫破裂；②羊水栓塞；③产后出血大于500毫升且需输血急救者；④会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；⑤合并其它严重内科疾病的。

3、限额支付项目为女职工生育或终止妊娠的产前检查费。

(二)生育保险支付标准：

1、定额支付的项目：自然分娩1800元；人工干预分娩1900元；剖腹产不伴其它手术3600元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术的3800元；引产1000元；高危人工流产600元；流产260元；放置(取出)宫内节育器术150元；女职工绝育术1000元；男职工绝育术600元。

2、按项目付费的项目：符合支付范围规定的费用，由生育保险基金按项目付费方式100%支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。

3、限额支付项目：女职工妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额100元；满12周至不满16周终止妊娠的产前检查费限额300元；满16周至不满28周终止妊娠的产前检查费限额500元；满28周以上终止妊娠或分娩的产前检查费限额800元。

四、关于结算问题

(一)参保女职工应当在怀孕后10周内，由本人或委托他人持妊娠诊断证明、本人身份证等资料，到登记参保的区、县社会保险经办机构办理妊娠登记。

(二)生育津贴结算：女职工生育期间，用人单位应当按月发放工资。女职工生育或终止妊娠后，由用人单位向登记参保的区、县社会保险经办机构申领生育津贴。如生育津贴高于职工工资，应当将高出部分足额发放给职工本人。

(三)定额支付项目结算：参保人员发生定额支付项目的医疗费，由社会保险经办机构按定额标准与定点医疗机构结算。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费用，由个人与定点医疗机构结清。

(四)按项目付费项目结算：参保人员发生按项目付费项目的医疗费，由社会保险经办机构按项目付费方式与定点医疗机构结算。参保人员发生规定项目以外及生育保险基金不予支付的费用，由个人与定点医疗机构结清。

(五)限额支付项目结算：参保人员发生产前检查费先由个人垫付，生育或终止妊娠后由用人单位统一向登记参保的区、县社会保险经办机构办理结算。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。

(六)定点医疗机构为参保人员提供规定项目以外的医疗项目和生育保险规定不予支付的项目，并收取相应费用的，事先必须征得参保人员同意。

(七)经办机构应当自接到用人单位或定点医疗机构申报费用明细后10个工作日内审核完毕，并将符合规定的费用拨付给用人单位或定点医疗机构。

(八)参保职工在异地发生的产前检查费、生育医疗费、生育津贴和计划生育手术费等，先由个人垫付，由用人单位统一向登记参保区、县社会保险经办机构办理结算。费用的审核及支付标准，按照本市生育保险有关规定执行。

(九)用人单位漏报、少报职工缴费工资或欠缴、中断缴纳生育保险费，使职工生育保险待遇受到损失的，由用人单位负责补偿。

五、关于就医问题

(一)社会保险经办机构应当与具备助产技术和计划生育技术服务资质的，愿意为参保人员提供医疗、生育服务的基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议，并向社会公布。协议须向市劳动保障行政部门备案。

(二)参保职工的生育和孕产期检查应当按照《天津市实施〈中华人民共和**婴保健法〉办法》(津人发[2005]3号)、《关于印发〈天津市孕产期保健管理常规〉的通知》(津卫妇[2000]336号)、《关于加强我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒携带者孕产期管理工作的通知》(津卫妇[2000]555号)有关规定执行。

长期派驻异地的职工，可以到本人在当地选定的2所基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。

(三)参保职工可以直接到市和区、县计划生育部门设立的计划生育技术服务机构实施计划生育手术。

六、关于生育保险制度实施的衔接问题

(一)用人单位参加生育保险当月，生育保险待遇按以下办法衔接：

1、女职工已经完成生育分娩并已经办理出院的，产前检查费和生育医疗费由用人单位支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

2、女职工已经完成生育分娩尚未办理出院的，产前检查费由用人单位支付，生育医疗费由生育保险基金按规定支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

3、女职工尚未完成生育分娩的，参保前发生的产前检查费由用人单位支付，参保后发生的产前检查费、生育医疗费由生育保险基金支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

4、职工在用人单位参保前发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症费用，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》(津政发[2001]80号)有关规定处理。

5、女职工在用人单位参保前终止妊娠的(符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外)，产前检查费和生育医疗费由用人单位支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

(二)生育保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险实行统一登记、统一基数核定、统一缴费申报、统一缴费结算。

(三)因职工流动而发生的生育保险待遇衔接按以下办法处理：

1、《规定》实施后，职工从未参保单位流动到已参保单位，在原单位发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由原资金渠道解决。

转入新用人单位之日起所发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付，产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

2、《规定》实施后，职工从已参保单位流动到未参保单位，转入新单位前发生的产前检查费、生育或终妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付，已休产假天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。转入新单位后发生的费用生育保险基金不予支付。

(四)初次就业、失业后再就业的人员，随用人单位参保之日起所发生的生育保险有关费用由生育保险基金支付。产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按《规定》第十七条标准计发。

(五)发生工伤的女职工在领取工伤津贴期间生育的，按以下办法计发生育津贴。

1、工伤等级被鉴定为1-4级的，按《规定》第十七条标准计算的生育津贴数额高于伤残津贴数额的，由经办机构将高出部分拨付给用人单位，用人单位应当足额发放给职工个人。

2、工伤等级被鉴定为5-6级的，由经办机构按《规定》第十七条标准将生育津贴拨付给用人单位。生育津贴高于伤残津贴部分，由用人单位足额发放给职工个人。

(六)按照《规定》第十四条已预留生育保险费的，女职工发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费和生育津贴，由生育保险基金按上年度人均生育保险待遇水平支付。

工伤保险经办工作流程篇3

一、参保范围

双鸭山市行政区域内的企业、事业单位、社会团体（参照公务员法管理的事业单位、社会团体除外）、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所和有雇工的个体工商户、中省直驻双单位（已参加本行业统筹除外）等组织（以下简称参保单位）应当依照《工伤保险条例》规定，为本单位全部职工以及雇工（以下统称职工）参加工伤保险并足额缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。已办理退休手续并已经享受退休待遇的人员，以及事业单位、社会团体在编不在岗人员不在工伤保险参保范围。

二、参保登记、变更、注销有关规定和程序

（一）办理程序

1、带U盘到工伤保险经办机构拷贝报盘模板；

2、参保单位申报人员名单时，请仔细核对职工姓名及身份证信息的准确性，如果由于填报错误造成的一切后果，由参保单位自行负责。

3、参保单位将电子版及纸质件资料交工伤保险经办机构审核；

4、工伤保险经办机构负责人复审；

5、主管局长审核签字;

6、工伤保险经办机构业务部门存档。

（二）所需资料

（1）工商变更登记表或有关单位批准的变更证明；（2）《社会保险登记表》；

（3）工伤保险经办机构规定的其他证件和资料；

2、工伤保险经办机构审核并办理，同时收回原《社会保险登记表》发放新《社会保险登记表》。

（五）单位注销程序

1、填写《社会保险注销登记表》，并提供如下资料：（1）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

（2）编办或主管部门批准解散、撤销、终止、合并、关闭文件；（3）《社会保险登记表》；

2、工伤保险经办机构审核注销，同时办理停止基金征缴、待遇审核、支付等相关手续。

三、工伤保险征缴规定和程序

（一）费率核定

工伤保险经办机构根据用人单位的工商登记和主要生产经营业务等情况，对照《关于工伤保险费率问题的通知》（劳社部发【2003】29号）、《关于工伤保险费率浮动的通知》（双人社发【2012】5号）文件制定的行业风险分类和费率调整标准，确定用人单位的行业风险类别，确定参保单位的初次缴费费率。即：一类行业为用人单位全部职工工资总额的0.75%，二类行业为用人单位全部职工工资总额的1.5%，三类行业为用人单位全部职工工资总额的3%，建筑企业为工程造价的0.33%或全部职工工资总额的2.25%，煤矿企业为用人单位

人力资源和社会保障局工伤科 4276369 *** 工伤保险管理服务中心 6136661 ***

（二）参保单位职工发生工伤后应到定点医院就医，工伤医疗费由医院垫付。若情况紧急可在就近医院治疗，待病情稳定后再转到定点医院继续治疗。（非定点医院紧急抢救、转院治疗、交通事故及兼有第三责任人的工伤职工住院及医疗费由参保单位先行垫付）；

（三）参保单位在及时报告工伤并将工伤职工第一时间送往定点医院救治后，到工伤保险经办机构及行政部门办理医院垫付手续，并提供如下材料;

1、《工伤职工事故报告单》；

2、工伤职工身份证复印件；

3、工伤职工参保名单复印件。

五、工伤（康复）医疗、伤残、工亡待遇审核程序

（一）工伤（康复）医疗待遇审核

经人社局工伤行政部门认定工伤后，由参保单位或职工本人于当年年底前（最晚不超过次年1月份）到工伤保险经办机构按规定审核报销，并提供以下资料：

1、工伤职工《工伤认定决定书》（原件）；

2、工伤职工的《事故伤害报告单》；

3、工伤职工的工伤诊断证明；

4、工伤职工治疗工伤的医疗（康复）原始发票，费用明细汇总

4、工亡职工身份证原件及复印件；

5、户口簿或公安户籍管理证明；

6、申请供养亲属抚恤金待遇的需提供以下资料；

（1）被供养人户口簿、身份证、公安户籍管理的生存证明；

（2）街道办事处、乡镇政府的无生活来源证明；

（3）在校学生的学校证明；

（4）民政部门出据的孤寡老人或孤儿证明；

（5）养子女的公证书；

（6）由劳动能力鉴定委员会作出的供养亲属完全丧失劳动能力的结论；

（7）孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；（8）公安出据的与工亡职工关系证明。

六、工伤（康复）医疗、伤残、工亡待遇领取程序

（一）医疗、伤残待遇领取方式：

1、参保单位与工伤职工本人或直系亲属持身份证原件到人力资源和社会保障局财务科，提供由工伤职工身份证开据的农行卡卡号，由人力资源和社会保障局财务科将职工待遇直接拨入卡中。

工伤经办业务材料要求篇4

（1）、工伤住院医疗费用、伙食补助、交通费、食宿费申报按先后顺序装订以下资料：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》； ★ 第三份：完费证或缴款书；★

第四份：住院诊疗发票、车票并附该发票的附复印件、★ 第五份：《诊断证明》或《出院证明》； ★ 第六份：《费用清单》；★

第七份：《云南省工伤职工转诊转院、赴外地医疗申请表》P220；★ 第八份：《云南省职工工伤事故首诊、转诊医疗报告表》P218；

第九份：《住院病案首页》；★ 第十份：《首次病程记录》；★

第十一份：《长期医嘱》；《临时医嘱》；★ 第十二份：《出院小结》；★

第十三份：工伤部位相关检查报告单——X-线诊断报告单、CT诊断报告单等；★

第十四份：《云南省工伤职工旧伤复发治疗申请表》P219或《云南省工伤职工继续治疗申请表》P224；★ 第十五份：身份证复印件。

（4）、一次性伤残津贴按月待遇申报按顺序装订以下资料：第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★ 第四份：完费证；★

第五份：《1-10级因工致残职工信息表》（表8-1）；★

第六份：前一次的《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第八份：公安户籍管理的生存证明；★

第九份：街道办事处、乡镇府、村委会的生存状况证明；★ 第七份：身份证复印件。★

（5）、因工死亡职工供养亲属抚恤金申报按顺序装订以下资料：第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：完费证或缴款书★

第四份：被供养人户口簿或身份证。★ 第五份：公安户籍管理机关的生存证明；★ 第六份：街道、乡镇府的生存状况证明；★ 第七份：在校学生证明；★

第八份：民政部门对孤寡老人或孤儿的证明；第九份：养子女的领养证或公证书；

第十份：劳动能力鉴定委员会作出的供养亲属完全丧失劳动能力的结论书；第十一份：《因工死亡职工和供养亲属信息表》（后附表8-2）。★ 第十二份：前一次《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★(6)、使用辅助器具申报按顺序装订以下资料：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1 ；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★ 第四份：完费证或缴款书★

第五份：购买辅助器具的发票并附该发票复印件一份。★ 第七份：《云南省工伤职工辅助器具安装申请表》P226；★ 第八份：《1-10级因工致残职工信息表》（后附表8-1）。★

（7）：门诊待遇申报按顺序装订以下资料（限急诊、截瘫、精神病、职业病）（P130）：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《云南省企业工伤职工长期门诊审批表》P223；★ 第三份：《工伤认定通知书》；★ 第四份：《工伤鉴定结论书》；★ 第五份：完费证；★ 第六份：《门诊病历》；★

第七份：收据发票并附该发票复印件一份；★

第八份：门诊检查报告单、处方、用药、治疗清单。★

（8）、符合条件一次性支付长期待遇者按顺序装订以下材料（P173）：（见市领导签注的意见决定是否以该种方式核拨费用）第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★

第四份：《1-10级因工致残职工信息表》；★ 第五份：完费证;★ 第六份：享受待遇者一次性支付长期待遇申请书；★ 第七份：享受待遇者的单位委托书。★ 第八份：单位承诺书。★ 第九条：解除劳动合同的协议。★ 第十条：解除工伤保险的协议。★ 第十一条：单位——社保机构赔偿协议。★（9）、一次性医疗补助金：

第一份：《昭通市工伤保险费用支付审核表》表5-1；★ 第二份：《工伤认定通知书》；★ 第三份：《工伤鉴定结论书》；★ 第四份：完费证；

医疗保险经办业务流程篇5

第一部分城镇职工基本医疗保险登记

一、参保登记

（一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。

（二）单位参保须携带上应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。

（三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。

二、参保变更

（一）参保单位人员等发生变化，必须在每月10日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。

（二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料：

1、单位信息变更登记表；

2、审批相关的机关文件及复印件；

3、合并、分立双方的协议书及复印件；

4、单位地址变动、迁移证件等；

5、其他相关材料。

（三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料：

1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书”；

2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字；

3、职工死亡，单位须提供死亡人员IC卡，“死亡证明书”及复印件，方可做退保处理；

4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件；

5、其他相关材料

第二部分城镇职工基本医疗保险缴费基数核定与基金征缴

一、缴费基数核定

（一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为缴费基数。

（二）缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的要求进行核定。

（三）在职职工以本人上平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。

（四）参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。

二、基金征缴

（一）个人缴费按本人上平均工资的2%缴费，工

资收入低于全市上职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上月职工工资总额7%缴费，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为基数缴纳。

（二）参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，缴费时间为上月20日之后至当月10日前。也可按季度、半年和全年的缴费总额提前预缴。超过10日仍未缴费的单位，视为欠费。同时暂停医疗保险统筹待遇。补缴时，按补缴额按日加收2‰的滞纳金。

（三）困难企业缴费标准：单位按上月职工工资总额的5%比例缴纳，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数（不建立个人帐户，享受住院统筹待遇）。

第三部分个体劳动者参保登记与参保缴费

一、参保登记

凡参加市以及铁东、铁西、立山“三城区”基本养老保

险的个体劳动者，须持个人养老保险手册、失业证、身份证，退休人员退休证，退休审批表原件及复印件，一寸近期照片三张等相关证件，到市社会保险局医疗保险征缴部门办理登记，同时领取体检表，统一参加体检。凡经体检符合参保条件的个体劳动者，一周后，到医疗保险征缴部门办理参保手续。

二、参保缴费

（一）在职职工按本人养老保险缴费基数的6%缴纳，退

休人员参加医疗保险男满30年，女满25年的（参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），在享受个体劳动者医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际缴费年限应不少于10年。不足年限的，按上市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗费。

（二）个体劳动者参保后，必须按时缴纳基本医疗费，超过规定缴费时间的，须从欠缴之日起每日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间3个月（含3个月）的须说明理由，待补缴后，方可继续享受医疗保 2

险待遇。再超过3个月（含3个月）的，视为自动退出医疗保险，不再补办医疗保险手续。

（三）第四部分医疗保险个人帐户管理

一、建立个人医疗保险帐户

个人帐户管理部门根据参保单位是否建立医疗保险帐

户和参保单位缴费到帐等信息为参保单位的投保职工建立个人医疗保险帐户。

二、个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承

（一）参保人调出本市的，本人可凭调出证明办理保险

关系停保手续，到调入地重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明办理用人单位变更手续。参保人死亡，参保单位凭死亡证明办理退保手续、个人帐户一次性返还手续，收回IC卡与有关参保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理个人帐户一次性退费。

（二）退休人员死亡，单位未及时办理退保手续，死亡之后每月注入的个人帐户资金不予返还，并入统筹基金。如单位和家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失，除追回流失基金外，情节严重的，追究单位法人、经办人及家属责任。

三、定点药店与定点卫生所管理

（一）每年初对定点药店与定点卫生所进行服务协议的重新签署。

（二）医疗帐户管理部门不定期对定点药店与定点卫生所进行检查与暗访。

（三）严格按服务协议的条款对定点药店与定点卫生所进行管理。

四、对帐

参保人员在定点医院、定点药店发生的个人帐户额，由帐户管理部门于每月5日－20日审核核准后，报送结算部门，结算部门依据“二个定点”的汇总报表核对无误后，报财务部门进行结算。

五、就医手册和IC卡遗失或损坏

参保人员应凭本人有效身份证明及时到医保机构办理挂失、申请补办手续，未及时办理挂失手续造成被冒用后果的，由参保人员本人承担经济损失。

六、财务到帐复核

参保单位每月缴费后经医疗保险征缴部门数据整理、申报核定后，单位专管员凭缴款单到医疗保险个人帐户管理部门办理财务到帐复核手续。

七、医疗费用大额复核

急诊、外地转诊、异地就医、离休人员、公务员补助医疗费用经医疗结算部门审批后，2000元以上的到医疗保险个人帐户管理部门进行登记复核，3000元以上的要经保险基金管理部门领导、医疗保险分管 3

局长签字后，参保单位或个人到医疗大厅财务窗口取报销款。

第五部分定点医疗机构管理

基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理的制度。参保人员可以持基本医疗保险就医手册（以下简称就医手册）和社会保障IC卡（以下简称IC卡）在公布的定点医疗机构就医或购药。

一、定点医疗机构的检查与审核

（一）相关业务检查一般分为医疗保险住院患者检查、住院患者费用、家庭病房患者和特殊病患者费用专项检查。

（二）主要检查内容：冒名顶替，低标准住院，在院率，不合理检查、住院、用药，违规、违价收费，其它有代表性、倾向性、对医疗费用影响较大的问题。

（三）检查结果分类统计，用于考核与信用等级评价，违规的费用在当月拨款中扣除。

二、定点医疗机构费用审核

（一）每月5日前，定点医院提供医疗保险住院患者业务报表、费用结算统计表、医疗保险住院患者结算专用收据。

（二）专管员网上审核保险住院患者费用，查阅有疑问的住院患者病历。

（三）依据费用审核结果和住院患者月检查结果核算住院费用。

（四）处长复核结算结果，核定月总量指标。

（五）费用审核结果转入住院费用扣款统计，并记入医疗机构考核与信用等级评价。

（六）移交结算处二次复核，报领导审批。

三、定点医疗机构的指标统计与分析

（一）信誉考核指标统计。

（二）住院业务统计。

（三）住院费用审核扣款统计。

（四）住院患者检查统计。

（五）总量指标控制统计。

（六）统筹基金收入与支出平衡测算。

（七）住院患者数量测算。

（八）住院患者费用水平测算。

（九）总量指标测算。

（十）总量指标分解。

（十一）总量指标落实。

四、特殊疾病管理

（一）定点医疗机构提供疾病诊断资料（疾病诊断书、病理报告、其它相关诊断报告、费用单据等）。

（二）申请特殊病患者出具以上材料，并提供医疗保险证件、近期一寸免冠照片。

（三）特殊病患者在定点医疗范围内，自行选择一个特殊病门诊治疗医院。

（四）相关资料审核、办理特殊病医疗保险证件、信息录入计算机系统备案。

（五）特殊病患者发生的费用纳入住院患者费用，实行月审核、拨付。

五、外转诊管理

（一）由市中心医院各科系主任提出转诊原因和理由。

（二）市中心医院医疗保险科负责审核，并办理转诊手续。

（三）医疗机构管理处负责复审、签署意见。

六、异地就医、外出人员就医管理

（一）在参保地以外地区工作一年以上的在职职工和退休后安置在参保地以外的人员（以户口所在地为准）参保单位应在一个月内到经办机构办理登记、备案、审批手续。医疗保险经办机构审核批准后，异地安置人员可在工作或居住地选择1所非营利性医疗机构就医。所选择的医疗机构一经选定，一年内不能变动。一年后需要变动的，须提前一个月，经本人所在单位报医疗保险经办机构备案。

异地安置人员在选定的医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由单位或个人垫付，在规定时间内由所在单位到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供本人身份证、医疗保险手册、IC卡、住院病历资料、住院医疗费用清单、有效收费单据。

（二）因公出差、学习以及探亲到参保地以外（不含境外）的参保人员，因急、危重在外地医疗机构住院就医的，所在单位须在3个工作日内向医疗保险经办机构报告、备案，病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗。急诊住院医疗费用，由本人或单位垫付，出院后在规定时间内由职工所在单位凭有效单据到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供职工所在单位因公出差、学习以及探亲的原始证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收据、急诊疾病诊断书等有关资料。外出人员因急、危、重病需就医的，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医，只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。住院起付标准应略高于当地同级别定点医院的起付标准。报销时一旦发现提供资料为虚假、仿造、涂改等现象时，将依据有关条例予以处罚，且上述费用自理。

第六部分医疗费用结算

一、外诊报销

异地就医的参保人员由单位代办；门诊、急诊、外转诊报销可以由参保单位或个人办理。外诊报销的办理时间为每周一至周四8时30分－15时。

（一）办理时须携带以下证件：

1、医疗保险证、门诊病志及IC卡；

2、医疗保险复写处方；

3、急诊在非定点医院就医须带医疗保险急诊住院登记手续、出院小结、住院病志、医嘱复印件、费用明细表、医疗费收据；

4、外转诊报销须带定点医院及医保经办机构转诊手续、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据；

5、异地就医须带异地就医卡、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据。

（二）享受公务员医疗补助的医疗费报销

列入享受公务员补助范围的人员，可在本人个人帐户额用完后或发生住院医疗费用时享受公务员补助。报销时应先填写公务员补助申请表，持医疗保险证、门诊复写处方或出院小结、住院医嘱复印件、费用单据等进行报销。

（三）享受医疗照顾人员医疗费报销

享受医疗照顾人员在本人个人帐户额用完后，持有关证件及医疗费用单据，按有关规定进行报销。

（四）离休人员医疗费报销

离休人员报销时须持离休人员医疗保险证等有关证件，医疗费单据须由定点医院保险科审核盖章。

（五）办理程序：

报销时应先进行初审，主要审核是否在定点医院就医、医疗费用是否符合报销规定；二是结算，算出符合报销规定单据的报销比例；三是结算后持结算单据到定点医疗机构管理部门进行审批，领导审批合格盖章后，到财务部门支付。

（六）其它规定：

周一、周五上午办理公务员医疗补助，周二、周三办理离休人员医药费报销，周四办理急诊、异地转诊、补充保险等业务。报销金额在2000元以内的可当天领取，超过3000元的须报主管局长审批，由财务部门领导签字后三天内领取。

二、定点医院、药店费用结算

社会保险经办管理服务思考论文篇6

2当前我国社会保险经办管理存在的问题

在我国经济水平的持续增长下，社会发展呈现出一片大好的趋势。从我国社会保险工作现状看，其工作内容、工作形式都逐渐向长效机制与全面保障方向发展，这也就对社会保险经办管理提出了更高的要求。当前，我国的社会保险经办管理水平还有待提高，工作机制还存在一定的缺陷，主要包括:(1)机构设置不合理。从我国社保经办机构的部门设置上看，还缺乏一定的科学性。由于各地的社保机构体制未实现统一，导致组织机构较为分散，且经办职能设置还缺少一定的科学性、规范性。［2］尤其在险种的设置上，业务统一性差，使得业务交叉现象明显，不能实现信息共享，也增加了社会保险的管理成本，降低其工作效率。(2)人员素养缺乏。从经办机构工作人员素养看，其综合能力还有待提高。由于经办机构忽视了对人才的培养，使得人员素质良莠不齐，不能对我国的相关政策法规进行透彻的理解，在执行政策时对遭遇的各种各样问题不能妥善解决，业务水平较低，操作不规范，工作效率低下。［3］同时，还有的工作人员存在沟通、协调能力缺乏，没有主动服务的意识，导致服务能力较低。(3)无前瞻性信息建设。当前，很多社保经办机构在信息化建设上，缺乏前瞻性，使得信息处理能力不能满足正常工作需求，且重复信息建设现象普遍，造成了较大的资源浪费。同时，整体规划也不具备前瞻性，导致标准不统一，其应用系统的兼容性、空间拓展性较差，不能满足复杂业务的办理需求。(4)人力资源匮乏。当前，我国参保人数不断增多，业务量的激增，使得管理形式变得更加的复杂与烦琐，经办人员的工作强度大大增加。而从经办结构人员配置上看，还存在不合理现象，且人力资源匮乏，致使办理效率低下，不能实现高效运转，也无法满足社会需求。

3对提升社会保险经办管理服务能力的思考

3.1优化经办资源整合。社会保险经办结构要有意识地对经办资源进行优化整合，通过将失业保险、养老保险、医疗保险等不同的险种进行整合，形成一个统一的机构，对其业务进行经办管理，以完善社保经办管理体制，提升整体工作效率，并促使管理服务能力得到有效提升。我国很多社会保险经办机构，都分设了不同的险种，其机构组成相对复杂，且职能重复问题明显，不仅加重了多头管理的形式，而且造成了严重的经办资源分散现象，使得信息不能实现共享，行政成本较高，办理效率低下，并加重了民众的不满，不利于经办单位管理服务能力的提高。而将经办资源进行优化整个，并按照统一、高效、精简原则进行经办服务管理，便能够大大提高经办操作效率，并提高管理服务能力，为广大的参保人员提供更为便捷的服务。3.2提高窗口操作水平。在社会保险经办窗口服务中，其工作本身蕴含着较高的价值体系，且其核心在于发展与卓越。因此，在经办窗口操作中，工作人员应该遵循合理、公平的价值准则及行业标准，提高自身的操作水平，对参保人员提供周到的服务，以实现专业高效办公。［4］同时，社会保险经办机构还要注重自身文化发展，并以此作为经办推动力，让经办操作人员在管理服务的实践过程中，形成外树形象、内树魂的文化意识，以提高原则的责任心，使其在工作过程中，不断丰富自身的知识体系，优化服务。3.3强化经办队伍建设。当前，我国社会保险事业得到了快速的发展，特别是在城乡居民的社会养老保险全面推进之后，参保人数越来越多，经办机构的业务量也随之增多。然而，由于经办机构人力资源的缺乏，导致经办工作人员的压力越来越大，工作强度也随之提升，难以更好地完成工作任务。在这种环境下，经办机构就需要结合实际工作需求，增加一定数量的经办工作人员，以免对正常工作的顺利开展造成影响，降低经办机构的工作效率。同时，经办机构还要注意人员的优化配置，并积极引进先进的管理人员，增强工作人员的工作信心，以确保工作效率和工作质量。在强化经办队伍的建设中，经办机构要通过培训、宣传教育等形式，提高员工的整体素质，并实行考核奖惩机制，充分调动经办人员的工作热情，使其积极主动的学习国家相关政策、法规，有意识地规范自身的操作，形成服务意识，打造出一支能力强、素养高、作风正的人才队伍，进而提升整个经办机构的办事效率。3.4实现标准化建设。经办机构要注意加强社会保险的标准化建设，以更好地满足参保人员对于社会保险服务的需求，推动保险事业的稳定发展，让社会保险经办机构的管理服务能力提升至更高的水平。当前，针对经办窗口的业务流程，已经逐渐趋向规范化、标准化，我国结合险种，还制定了相应的经办指南。然而，在城乡居民的社保体制逐渐完善下，参保人数逐渐增加，人员的流动性也增强，使得经办机构在各类险种的社会保险关系面前，出现了险种经办流程不统一的现象，异地就医的相关费用也无法实现即时结算。所以，制定出统一、规范、标准的经办管理办法，以确保各项工作的顺利开展就显得尤为迫切。此外，在社保经办资源的优化整合下，也要求经办机构制定出更加统一的经办流程，并形成新的办理模式，让社会保险制度实现全面覆盖。3.5完善信息系统管理。在社会保险覆盖面不断拓宽下，相关的基金数量也在增多。而经办机构要想实现高效化办公，还要充分运用先进的信息技术，完善信息管理系统的建设，在适当增人增编的同时，通过引入科技信息化的力量，来进一步提升工作人员的办事效率。由于我国的社保信息系统还没有实现统一化、标准化管理，且联网信息系统也不完善，这就为参保人员异地就医费用的结算，以及社保关系的转移工作带来了较大的困扰［5］。基于此，社会保险经办机构就需要加强信息系统的建设，更好地推进信息化经办管理服务。在信息管理系统建设中，可从各省市范围内着手，通过统一应用经办管理信息系统，确保数据信息更加集中，并实现联网数据的全覆盖，让资源信息得以即时共享。同时，还要在全国范围内构建相关的社保管理信息系统，并建立服务网络平台，让跨地域的社保关系办理更具有连接性、高效性，以方便流动参保人员。

4结论

当前，我国的社会保险事业得到了飞快的发展，社会保险经办机构在工作范围、工作内容、服务对象等方面也发生了较大的转变。在这种环境下，若是依旧沿用传统的经办管理服务机制，就不能满足当前社会对于规范化、标准化、信息化的管理服务要求。社保经办机构要想提高自身的管理服务能力，还需要建立健全社会保障经办管理体制，实行人员的优化配置与资源的优化整合，以提高经办机构的整体服务水平，为参保人员提供更为全面而便捷的高质量服务。

作者:李晓光单位:潍坊市寒亭区社会保险事业管理中心

参考文献:

潮州市社会保险经办业务指南篇7

信息来源：本站日期：2007年12月06日

一、办理社会保险登记须知

新参保单位必须先到社保局保险关系科（股）办理社会保险登记，领取《社会保险登记证》。已参加社会保险的单位，但未办理社会保险登记的，应补办社会保险登记手续。

1、所需资料

（1）《社会保险登记表》（一式两份）；

（2）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书（复印件）；

（3）工商行政管理部门印发的营业执照或有关主管部门批准成立的文件、登记证、许可证等；（4）有异地分支机构的，登记时应附《所属分支机构情况表》；（5）参保人员基本情况表。

2、办理程序

（1）单位应自领取营业执照（或获准成立）之日起30日内申办社会保险登记；（2）经办人员接收社会保险登记申请资料后，将当场对资料进行审核，符合条件的出具《受理回执》。不符合条件的不予受理。

（3）受理后，将在10个工作日内办完相关手续；

（4）10个工作日后，单位凭《受理回执》到保险关系窗口领取《社会保险登记证》。

3、其他事项

（1）独立法人单位原则上应作为独立的缴费单位办理社会保险登记。已参加社会保险的单位中，如果一个缴费单位包含两个或两个以上的法人单位的，登记时应附书面说明；

（2）参加省直养老保险统筹的单位，应凭省社会保险基金管理局发放的《社会保险登记证》（正本）到所在地社保局办理工伤、失业、医疗

保险登记手续，并领取《社会保险登记证》副本。

二、社会保险登记年检须知

社会保险登记跨过后，单位每年均应到社保局保险关系科（股）窗口办理社会保险年检。

（一）年检所需资料

（1）《社会保险登记证》；

（2）《社会保险登记证年检表》；

（3）组织机构统一代码证复印件

（4）单位职工工资表；

（5）劳动年审合格证（副本）。

（二）办理程序

（1）单位应于每年的10月1日-12月31日办理年检；

（2）经办人员接收资料后,将当场对资料进行审核,符合条件的,应在登记证上加盖社保经办机构验证专用章,不符合条件的不予办理;（3）验证满四次的予以更换《社会保险登记证》。

三、新参保单位（个人）须知

按国家和省规定应参加我市社会保险统筹的单位，应按税务登记隶属关系到当地地税征收部门办理参加社会保险费的申报、并到指定银行缴纳社保费。

一、参保范围

市行政区域内所有国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、其他经济组织、个体工商业户及其员工（不包括外籍人员、华侨及港澳台同胞）、自由职业者，均应按规定参加养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险等社会保险统筹。

二、办理程序

（1）到地税部门征缴大厅申报缴纳社会保险费。

（2）到社保局保险关系科（股）办理社会保险登记,核对参保人基本情况表，并附有关材料。

（3）国有和县以上集体单位有离退休人员的，向待遇核发科（股）填报《离退休人员名册表》，并附函说明有关情况。

三、其他事项

（1）企业养老保险费、失业保险费、工伤保险费实行按综合费率征缴，由缴费单位每月10日前向地税部门申报缴纳。医疗保险费及机关养老保险费，由缴费单位在每月20日前向社保局申报次月缴费情况，在每月10日前由地税部门向单位征收。

（2）每年2－4月份社保局将打印上一个人帐户对帐单供被保险人核对缴费情况和个人帐户存储情况，由单位到保险关系科（股）统一领取并分发给职工。

（3）在电脑网络未完善之前，参保人在地税缴纳社保费后，应按规定持《养老保险手册》到社会保险经办大厅予以确认。

四、社会保险关系转移须知

参加企业养老保险的参保人员在我市范围内调动或流动,不需要办理社会保险关系转移,只需转出单位申办停保,并结转养老保险手册,转入单位于该参保人员停保的次月申办参保即可。调出市外，需办理社会保险关系转出的参保

人员，可向社保局保险关系科（股）申请办理社会保险关系和基金转移手续。

一、所需资料

（一）《社会保险关系转出申请表》；

（二）调令或转入地社会保险经办机构同意转入的证明；

（三）养老保险手册；

（四）本人身份证原件和复印件。

二、办理程序

（一）单位先为该参保人员办理停保手续；

（二）单位或个人提出转出申请；

（三）经办人员接收资料后，将当场对资料进行审核，符合条件的当场予以办理（因故不能即时办理的，出具《受理回执》）。不符合条件的不予受理；

（四）转出办理完毕，经办人员应打印《社会保险关系转出查询单》给申办人；

（五）申办人可以在办理转出的两个月后凭《社会保险关系转出查询单》到转入地查询到帐情况。

五、申请养老保险退保须知

一、退保条件

参保人员未达到法定退休年龄，但符合下述条件之一的，可申请一次性退还个人帐户储存额（农民合同工只退回个人缴费部分），终结养老保险关系（简称退保）；

（一）在职死亡；

（二）出境定居的；

（三）因工致残，领取残疾退休金的；

（四）农民合同工终止劳动关系后回原籍的。

二、所需资料

（一）《养老保险退保申请表》一式两份；

（二）养老保险手册；

（三）在职死亡的，提供死亡证明；

（四）出境定居的，提供《出境定居》或出境定居证明原件和复印件：农民工回原籍的，提供最后一个单位解除劳动关系的证明；

（五）领取残疾退休金的，提供《残疾退休金审批表》及劳动能力鉴定表。

（六）身份证或户口薄原件和复印件。

三、办理程序

（一）申请人向保险关系科（股）提出退保申请；

（二）保险关系科（股）工作人员接收申请资料后，将当场检查申请是否符合条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》；

（三）受理后，应于１个工作日内对退保待遇进行核定。

（四）单位或申请人按《受理回执》上所约定的时间，到保险关系科（股）取回《养老保险退保核定单》；并办理退保领款手续；

（五）申请现付的按以下程序办理；

1、申请时在《申报表》上注明“现付”；

2、持保险关系科（股）出具的待遇核定单和身份证原件（如果是代领，还需出示委托书和代领人身份证，到计划财务科（股）打印《一次性待遇现付通知单》；

3、持《一次性待遇现付通知单》到银行领取现金。

四、其它事项

（一）申请人如果对计发的个人帐户储存额有疑问，应当及时提出。经保险关系科（股）解释后仍对待遇核定情况有异议的，可到综合调研科（股）申请复核。

（二）退保后，本人缴费年限和个人帐户记录将注销，养老保险关系将终结。如果本人在本市范围内再就业且参保的，两年内不得再次申请退保；

（三）农民工申请退保只能由本人申请，不能委托他人代办。

六、申领养老保险待遇须知

一、申领条件

（一）参加社会养老保险的人员，达到法定退休年龄，办理退休手续的（按规定可不办理退休手续的人员除外），可以申报领取养老金待遇。现行法定退休年龄是：

1、正常退休：正常情况下，男年满60周岁，女年满50周岁（女干部年满55周岁）；

2、特殊工种提前退休：从事特殊工种须提前退休的，男年满55周岁，女年满45周岁；

3、因病或非因工致残提前退休：经劳动能力鉴定委员会鉴定，完全丧失劳动能力须提前退休的，男年满50周岁，女年满45周岁。

4、政策性提前退休：国家和省有特别规定可以提前退休的，按有关规定执行。

（二）退休养老待遇包括定期养老金和一次性养老待遇。

参加企业社会养老保险的，具体条件如下： 1、1998年7月1日后参加工作（简称“新人”），达到法定退休年龄，缴费年限累计满15年的，可按月领取基本养老金直至死亡；缴费年限不满15年的，只能一次性领取个人帐户储存额，终结养老保险关系。2、1998年7月1日前（不含本日）参加工作并参加社会养老保险（简称“中人”），达到法定退休年龄，缴费年限累计满10年的，可按月领取基本养老金，直至死亡；缴费年限不满10年的，只能一次性领取老年津贴和个人帐户储存额，终结养老保险关系。

二、申领程序

（一）单位应在参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后的当月向待遇核发科（股）提出领取退休待遇的申请；

（二）待遇核发科（股）工作人员接到申请养老待遇资料后，将当场检查申请人是否符合申报条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》；

（三）受理后，对不符合领取养老保险待遇条件的，待遇核发科（股）将于10个工作日内通知申报单位；符合领取养老保险待遇条件的，待遇核发科（股）工作人员应于15个工作日内对养老保险待遇进行核定，并打印《潮州市社会养老保险待遇审批表》；

（四）单位按《受理回执》上所约定的时间，到待遇核发科（股）取回《潮州市社会养老保险待遇审批表》及退休人员人事档案等材料；（如果是每月20日前办妥手续的，单位应于当月20日之前到待遇核发科（股）办理退休人员增员手续；如果是20日后办妥手续的，单位于次月20日之前到待遇核发科（股）办理退休人员增员手续）。

（五）符合享受养老金条件的（社保局审批后且单位已经向待遇核发科（股）办理退休人员增员手续的），从批准的次月起，每月10日后到指定的银行或邮政局储汇分局领取养老金。

（六）符合一次性领取养老待遇条件的，若由单位申请，一次性待遇经单位帐户支付，若由个人申请，按以下程序办理领款手续；

1、申请时在《申报表》上注明“现付”；

2、持待遇核发科（股）出具的待遇核定单和身份证原件（如果是代领，还需出示委托书和代领人身份证）；到计划财务科（股）打印《一次性待遇现付通知单》；

3、持《一次性待遇现付通知单》到银行领取现金。

三、其它事项

（一）办理待遇核定的日期为每月1-20日（节假日除外）；

（二）如果职工的待遇核定时间与达到法定退休年龄的时间不一致，由于社保局的原因延误的，予以补发延误期间的养老金；由于用人单位原因造成延误的，由单位负责补发其应得的待遇；由于个人原因造成延误的，延误期间的养老金不予补发。

（三）基本养老金一般每年７月份根据上全市职工平均工资的增长情况进行调整。养老金需调整时，社保局将发文通知有关单位，并打印《XXXX离退休人员养老金调整名册表》，通过单位进行校对。

（四）单位或申请人如果对计发的养老金有疑问，应及时与待遇核发科（股）核对，确实有误的，应申请重核。若错误是由单位原因造成的，单位应重新提供准确的资料。经待遇核发科（股）解释后仍对养老金情况有异议的，可到综合调研科（股）申请复查。

七、申领离退休人员死亡待遇须知

参加社会养老保险的离退休人员死亡后30天内，单位或其亲属应到社保局办理申领死亡待遇的手续。

一、所需资料

（一）《离退休人员死亡待遇申报表》；

（二）死亡证明书、火葬证明。

（三）有供养直系亲属的，需提供所供养直系亲属的劳保登记卡、居委或派出所证明、户口簿、身份证的原件和复印件；供养直系亲属是在校学生的还需提供在校证明。

（四）参加企业养老保险并在1998年7月1日后退休的，还需提供原退休时审批的《潮州市社会养老保险待遇审批表》。

二、申领程序

（一）待遇核发科（股）工作人员接到申请死亡待遇资料后，将当场检查申请人是否符合申报条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》；

（二）受理后，对于不符合享受死亡待遇条件的，待遇核发科（股）将于10个工作日内通知申报单位，符合享受死亡待遇条件的，应于15个工作日内对死亡待遇进行核定。

（三）单位按《受理回执》上所约定的时间，到待遇核发科（股）取回《离退休人员死亡待遇申报表》（如果是20日前办妥手续的，单位于当月20日之前到待遇核发科（股）办理增加死亡待遇手续；如果是20日后办妥手续的，单位于次月20日之前到待遇核发科（股）办理增加死亡待遇手续）。

（四）申请现付的按以下程序办理：

1、申请时在《申报表》上注明“现付”；

3、持《一次性待遇现付通知单》到银行领取现金。

三、其它事项

（一）办理待遇核定的日期为每月1－20日；

（二）离退休人员死亡后，单位应在15日内为其办理终结养老保险关系手续和待遇申领手续。暂时无法提供《死亡证明》等资料，应先书面报请待遇核发科（股）办理暂停支付养老待遇，待资料齐全后再申请死亡待遇。因没有及时报告而造成多领养老金的，社保局将从其死亡待遇中扣回已经领取的养老金。延迟３个月以上才上报，除了追回多发的养老金外，还将处以非法所得三倍的罚款；构成犯罪，由司法机关依法追究刑事责任；

（三）参加机关养老保险单位的离退休人员死亡遗属生活补助费按月发放，供养对象条件发生变化的，单位应当及时报告。

（四）单位或申请人如果对计发的死亡待遇有疑问，应及时与待遇核发科（股）核对，确实有误的，应申请重核。经待遇核发科（股）解释后仍对待遇核定情况有异议的，可到综合调研科（股）申请复查。

八、申报失业保险待遇须知

一、领取失业保险金的条件

同时具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金，并按规定享受其它失业待遇：

（一）按规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满一年或者缴费不满一年但本人仍有领取失业保险金的期限的；

（二）非因本人意愿中断就业的；

（三）按规定已办理申请领取失业保险金手续，并有求职要求的。

二、需提供的资料

１、原单位应提供失业人员的详细名单；２、解除或终止劳动关系的证明；

３、失业人员领取经济补偿金、或安置费等情况；

４、失业人员的档案资料、身份证、失业人员相片４张、《失业证》、《流动人员就业证》求职登记情况、未有就业的有关证明等材料；

５、个体工商户雇主及私营企业主应出具税务登记、工商营业执照注销依据；６、失业保险关系转移情况表。

三、申领程序

（一）用人单位应当在与职工终止劳动关系起７日内，将终止或者解除劳动关系人员详细名单、终止或者解除劳动关系证明报最后缴费地的社保局备案。

（二）失业人员或受失业人员委托办理失业保险待遇申报的单位应当在终止、解除劳动关系或者劳动争议的裁决、判决生效之日起六十日内，持身份证、终止或者解除劳动关系的证明材料和失业证或者流动人员的就业证，到待遇核发科（股）办理申请领取失业保险待遇手续，同时提供社保局要求提供的有关资料。

（三）待遇核发科（股）工作人员接到申请失业待遇资料后，将当场检查申请人是否符合申报条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》。

（四）受理后，对不符合领取失业保险待遇条件的，待遇核发科（股）将于10个工作日内通知申报单位（或个人）；符合领取失业保险待遇条件的，待遇核发科（股）工作人员应于10个工作日内对失业待遇进行核定，并打印《潮州市失业保险待遇审批表》。

（五）按《受理回执》上所约定的时间，单位或个人到待遇核发科（股）取回《潮州市失业保险待遇审批表》、及原提供的有关材料。

（六）失业保险金自办妥申请领取手续的下月起发放。

（七）每月24日至25日（节假日顺延）为失业人员次月领取失业保险金的登记日期。

失业人员应当凭身份证、《失业证》或者《流动人员就业证》、户口所在地居委（派出所）或劳动行政保障部门指定的公益性职业介绍机构出具的未有就业的有关证明，亲自按月到社保局或社保局委托的机构办理领取资格验证，经验证具备领取资格的，凭社保局开具的单证，在指定的日期到指定的发放机构领取失业保险金。

九、申报工伤保险待遇须知

一、申报条件

参加工伤保险的职工，因下述情况之一负伤或死亡的，应到缴费单位所在地社保局医疗保险科（股）办理工伤登记。

（一）工作时间在本单位从事日常生产、工作；

（二）从事单位临时指派的工作；

（三）经单位同意，从事与本单位有关的科学研究及试验，发明创造或技术改造；

（四）在紧急情况下，未经单位领导指定而从事有益于本单位的工作，或进行抢险救灾、救人等维护国家，社会和人民群众利益的行为；

（五）在本单位从事某种专业性工作而引起职业病达到评残等级；

（六）在上下班及必经路线上，发生非本人主要责任的交通事故，或遭受不可抗拒的意外伤害；

（七）因工外出期间，发生非本人主要责任的交通事故或其他意外伤害以及因意外事故失踪；

（八）驾驶员工作期间发生交通意外事故；

（九）在执行本单位安排的生产工作任务中因突发疾病而造成死亡或完全丧失劳动能力；

（十）经劳动能力鉴定机构鉴定确认为因工致残旧伤复发。

二、办理程序

（一）单位发生工伤事故，应按就近便利的原则对伤者进行救治，并在24小时内电话报告社保局。待伤情稳定后，应将伤者转入社保局指定的医院进行医治；

（二）发生工伤事故后15天内，单位应正式向医疗保险科（股）提交《工伤事故报告书》，交代事故发生的时间、地点、事故原因、伤亡者姓名、身份证号码、伤情、抢救措施等；

（三）在报送正式工伤事故报告书时附送：

1、工伤职工的本人身份证原件及复印件；

2、书面工伤事故报告书；

3、最少二位以上现场证明人的书面证明书；

4、提供工伤职工的参保编号；

5、第一次入院抢救治疗的诊断结论。

（四）医疗保险科（股）在接到《工伤事故报告书》15天内，将对事故情况进行调查核实，出具《享受工伤保险待遇资格认定书》，确认申请人能否享受工伤保险待遇。

三、注意事项

1、发生工伤事故后，单位逾期不报告的，由单位按《广东省社会工伤保险条例》规定的待遇标准支付工伤费用。

2、凡未经社保局批准而停止缴纳工伤保险费的，发生工伤时，由单位按条例规定的待遇项目和标准负担各项费用开支。

十、定期领取养老、失业、工伤保险待遇人员须知

（一）享受逐月领取养老金人员须知：

按月领取养老金的退休人员，每年６月20前应向社保局提供由单位或户籍管理部门当年3—6月份出具生存证明，才能继续领取待遇。逾期不能提供生存证明的，社保局将从７月起暂停支付有关待遇，待补报资料后予以补发。

（二）享受失业保险待遇人员须知：

（1）办理失业保险待遇核定的时间为每月的1—20日。

（2）失业人员应当在规定的期限内办理资格验证手续，无正当理由连续两个月不按规定办理资格验证手续的，视同已重新就业，停止享受失业保险待遇。

（3）在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金：

1、已重新就业的（包括从事个体经济收入达到或超过失业保险金）；

2、应征服兵役的；

3、移居境外的；

4、享受基本养老保险待遇的；

5、被判刑收监或者被劳动教养的；

6、无正当理由，连续两次或者累计三次拒不接受当地劳动保障行政部门或者其它指定机构介绍工作的；

（三）因工伤致残逐月领取残疾退休金或补助费人员，每年６月份和12月份应向社保局出具生存证明，才能继续领取待遇。逾期不能提供生存证明的，社保局从下一个月起暂停支付有关待遇，待补报资料经查实后予以补发。

十一、申报劳动能力鉴定须知

一、申请条件

职工符合下述条件之一的，可以向劳动能力鉴定委员会办公室申请劳动能力鉴定：

（一）参加工伤保险的职工，因工负伤或患职业病致残，医疗终结后；

（二）参加养老保险统筹的职工，因病、非因工伤致残的；

（三）有关部门出具证明书委托鉴定的。

二、申请程序

（一）本人向单位提出书面申请，凭单位证明到劳动能力鉴定委员会办公室申请鉴定，到指定医疗机构或职业病防治机构进行医疗鉴定检查和诊断。单位不出具证明的工伤职工可以向劳动能力鉴定委员会办公室直接申请，由劳动能力鉴定委员会办公室出具证明到指定的医疗机构进行伤病程序的检查诊断；

（二）在获得医疗诊断结论20日内，由单位或本人向劳动能力鉴定委员会办公室申请评定伤残等级和鉴定劳动能力。申请伤残等级评定或劳动能力鉴定时，应附如下材料：

1、被鉴定人身份证原件及复印件；

2、事故调查处理报告及认定书；

3、原始病历或病历复印件；

4、各项检查报告单、X光片；

5、历次疾病诊断书；

6、由指定医疗机构或职业病防治机构签发的工伤职业病医学鉴定诊断书（《职工伤病诊断表》）；

7、《劳动能力鉴定申请书》一式三份；

8、上一次劳动能力鉴定材料（仅限于旧伤复发者）；

9、证明人证明材料。

（三）劳动能力鉴定委员会办公室收到申请后，将出具《受理回执》，并在20个工作日内进行审核并提出处理意见。符合条件的，按有关规定进行残疾等级评定，作出鉴定结论，并出具《伤残等级评定结论书》（或《劳动能力鉴定结论书》）；材料不全的，根据具体情况要求单位或个人补齐材料，也可以要求被鉴定人到指定医院重新进行医学技术诊断，之后在20个工作日内根据诊断结果作出鉴定结论；

（四）被鉴定人对劳动能力鉴定委员会办公室作出的鉴定结论不服的，应在15日内申请重新鉴定或行使复议。

十二、申报基本医疗保险待遇须知

一、享受的条件

基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保险的范围之内的，可以享受医疗保险待遇。

二、享受的程序

（一）被保险人在定点医院住院治疗的，须凭《潮州市职工基本医疗保险手册》（或IC卡）和身份证及医师开出的入院通知书到医保服务点登记，然后到住院办理处办理住院手续并交押金。其医药费用采取记帐方式，由社保局与医院结算。

（二）被保险人住院后确需转院的：

由病人家属（或单位）填报申请表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并报社保局审核同意后，方可转院。其医疗费用先由被保险人垫付，凭医院的病情资料（详细清单）到社保局报销。

（三）被保险人因急病不能到定点医院就诊的：可就近在公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社保局，其医疗费用先由被保险人垫付，凭单位证明、疾病证明书、急诊病历及处方、医药费收款凭证等到社保局报销。

（四）被保险人市外住院的（限于非营利性医疗机构）：由被保险人所在单位提出书面申请，经社保局审核同意，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地医院的疾病证明和病情资料（详细清单）到社保局报销。社保局按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。

（五）被保险人在市内非定点医院住院的：由被保险人所在单位提出书面申请，经社保局审核同意，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地医院的疾病证明和病情资料（详细清单）到社保局报销。

（六）被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用：先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料（详细清单）到社保局审核报销。社保局

按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。

（七）申请门诊特殊病种治疗的：

由被保险人所在单位提出书面申请并提供县级以上医院的疾病证明，报社保局审核同意。就诊时需告知接诊医生：本人为基本医疗保险参保人；并要求医生提供处方附件及明细。结算方式为：每（当年7月至次年6月）缴一次起付点，按三级医院住院费用的比例结算；医疗费由参保人先垫付，每半年到社保局结算一次．

三、享受的待遇。

（一）基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通知》及本省、市制定的有关办法确定。

（二）被保险人凭社保局发给的《潮州市医疗保险手册》、《潮州市医疗保险病历处方本》和IC卡到定点医院、定点药店就诊、购药。

（三）被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支付，凭IC卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。

（四）被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级（类）别确定：最高支付限额为参保人上缴费工资的4倍。被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级（类）别，按以下比例支付：在一级（类）医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%；退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级（类）医院住院的，在职人员个人支付25％，统筹基金支付75％；退休人员个人支付20％，统筹基金支付80％。在三级类）医院住院的，在职人员个人支付30％，统筹基金支付70％；退休人员个人支付25％，统筹基金支付75％。被保险人多次住院的。年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

四、其他事项

（一）办理住院手续前发生的医疗费用，不列为医疗保险医疗费范围。

（二）被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇：

1、基本医疗范围以外的医疗服务；

2、未征得社保局同意，在非定点医疗单位就诊的；

3、因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费；

4、依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等；

5、工伤、生育等医疗费用；

6、医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用；

7、施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗；

8、预防保健、康复、疗养等费用；

9、其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。