工伤保险学习资料（通用8篇）
工伤保险学习资料 篇1
工伤保险条例
第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。
第二十九条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。
职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的７０％发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。第四十六条 经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。
第五十七条 医疗机构、辅助器具配置机构不按服务协议提供服务的，经办机构可以解除服务协议。
经办机构不按时足额结算费用的，由劳动保障行政部门责令改正；医疗机构、辅助器具配置机构可以解除服务协议。
厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法
第七条 市、区社会保险经办机构应当及时为工伤保险协议医疗机构提供工伤保险的法规、政策及文件资料，并提供有关工伤医疗、康复政策咨询服务。协议医疗机构应当组织相关职能科室人员学习、掌握工伤保险工伤医疗管理的政策和文件，并按规定实施工伤医疗、康复服务。
第九条 工伤保险协议医疗机构治疗工伤职工，应当严格按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定实施医疗服务，合理使用诊疗项目、合理用药。参保职工在工伤保险协议医疗机构治疗的，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由工伤保险基金支付。
第十二条 工伤职工因伤情治疗需要，使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额，协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付，再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。
用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品的医疗费用，社会保险经办机构未予核销的部分，由用人单位承担。
治疗非工伤的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第十三条 参保职工因治疗条件所限需要转到本市以外的医疗机构就医的，由经治医生提供伤情摘要、提出转外就医理由及意见建议，经科主任和工伤保险协议医疗机构签暑意见后，按业务分工报市社会保险经办机构同意后转外就医。下列情形之一的，方可转外就医：
（一）伤情诊断困难，经本市三级医疗机构专家会诊后仍不能明确诊断的；
（二）本市三级医疗机构或专科医疗机构无法治疗或治疗效果不显，而外地有较好治疗方法和疗效的工伤职工；
（三）其他经本市三级医疗机构专家会诊后认为需要转外就医的工伤职工。第十五条 协议医疗机构应当为工伤职工填写医疗终结诊断评定表，出具医疗期（停工留薪期）期限的建议意见，医疗终结诊断评定和伤病情诊断应当明确工伤伤害部位、伤害程度和组织器官缺失或功能障碍的状况和程度。
第四章 工伤医疗费结算
第十六条 用人单位参保职工在工作时间工作场所内因工作原因导致伤害事故等情形明确属于工伤、且在协议医疗机构住院治疗的，由用人单位填报《工伤医疗费预支申请表》报至工伤认定职能部门初审并认可同意、签署意见后，转由社会保险经办机构审核、确认参保有效后，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工所在住院治疗的医疗机构，医疗机构根据《参保职工工伤医疗费用结算通知书》对该职工的工伤医疗费用实行先记帐后结算的管理方式，在职工出院后由协议医疗机构按季度与社会保险经办机构统一结算。
用人单位参保职工因交通事故或其他第三人责任导致职工受伤害的，经工伤认定后，按交通事故或有关法律法规规定的责任认定结论，其医疗费中应由工伤职工一方承担的部份，可根据具体情况采用分阶段报销，或由用人单位申请按比例预借的办法，向社保经办机构预支医疗费。
参保工伤职工在门诊就诊的医疗费用，由职工所在单位预先垫付，经工伤认定、劳动能力鉴定后再按医疗费用审核结算相关规定，与经办机构结算。
按本条第一款规定实行费用结算的，协议医疗机构在接到《参保职工工伤医疗费用结算通知书》之前，用人单位应当按规定为工伤职工预先垫付住院押金，协议医疗机构应当按基本医疗保险的规定执行医疗服务。
按本条第一款预先记帐后由基金结算支付医疗费用的，如因用人单位不准确报告事故伤害情况等原因造成不认定工伤的，由基金预先支付的医疗费用应当由用人单位承担，返还给工伤保险基金。
第十七条 参保工伤职工因旧伤复发、医疗依赖在协议医疗机治疗的，经办机构根据市劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工旧伤复发确认书》、《工伤职工医疗依赖确认书》，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工治疗所在的医疗机构，其医疗费用采用先记帐后结算的管理方式，由协议医疗机构按季与社会保险经办机构统一结算。
第十八条 参保工伤职工转外就医的医疗费用由所在单位预先垫付，分阶段报销。医疗期限长、医疗费用超过5万元以上，参保单位预先垫付有困难的，可采用工伤职工所在用人单位向经办机构申请预借预支的方法，预支医疗费用，医疗结束后由用人单位与经办机构结算。
第十九条 参保工伤职工经市劳动能力鉴定委员会确认需要康复治疗，并经社保经办机构核准康复治疗方案的康复治疗费用，由社保经办机构直接与协议康复机构结算。
第二十条 社会保险经办机构要加强对在协议医疗机构治疗的工伤职工医疗费用的检查和审核。并按照工伤保险的有关政策规定、与协议医疗机构间签订的协议，按时足额与协议医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
工伤保险协议医疗机构有义务向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的相关医嘱及帐目清单。必要时，协议医疗机构应当为社会保险经办机构提供查询工伤职工病历资料的便利服务。
工伤保险学习资料 篇2
近日, 沙县医疗保险管理中心举办业务培训会, 三明市医保中心征缴科林心平科长应邀为中心全体干部职工着重解读了《关于进一步完善我市职工基本医疗保险有关政策的通知》
近年来, 沙县医疗保险管理中心为提高全员素质, 积极打造“学习型单位”, 组织开展了一系列岗位练兵活动。一是组织全员加强政治学习, 牢固树立“为民、务实、创先争优”的工作理念, 认真梳理查摆单位、科室、个人存在的问题, 并研究制定措施加以改进。二是规范各项管理制度和业务工作流程, 明确岗位责任, 简化办事流程, 公开服务承诺, 改进工作作风, 积极打造医保服务品牌。三是组织内部业务培训, 让相关专业人员轮流授课, 互相学习, 并邀请上级主管部门相关科室领导对干部职工进行业务培训, 提高了业务素质, 促进了医保工作工作的有效开展。四是组织职工积极参与各项学习活动, 培养职工健康向上的生活情趣。五是建立单位廉政工作制度, 严格落实“一岗双责”, 对全员进行廉政教育, 在单位内部杜绝“吃拿卡要、生冷硬”等不良现象, 维护医保系统良好形象。
通过开展打造“学习型单位”活动, 沙县医保中心的精神风貌焕然一新, 创先争优的氛围初步形成, 各项工作得到上级领导和社会各界的好评。
给你的个人资料上三保险 篇3
我们应该为默认存在C盘的电子邮件、联系人、收藏夹、我的文档等个人资料建立“三保险”:一是把存储位置从系统盘转移到其他盘,二是设置周期性自动备份到移动硬盘或U盘,三是设置关机前自动把它们备份到外盘。
一、转移存储位置
本文操作界面为Windows 7。Windows 7没有Mail电子邮件程序,我采取的措施是先把C:Program FilesWindows Mail文件夹随意重命名搁置一边,然后复制Vista的同目录下的同名文件夹,将其粘贴到Windows 7的C:Program Files中。上述动态个人资料文件默认存储在“C:Users个人用户名”或“C:UsersAdministrator”文件夹。
二、设置周期性自动备份
三、电脑关机前自动备份
工伤保险学习资料 篇4
事项名称：企业养老保险业务
设定依据：《社会保险法》、《国务院办公厅转发人力资源社会保障部财政部企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》（国办发[2009]66号）、《关于贯彻落实国务院办公厅转发城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]187号）
工作环节
一、新参保企业办理社会保险登记
（一）申请条件：我市行政区域内的用人单位，包括城镇各 类企业、机关事业单位临时用工、民办非企业单位、社会团体等，应当自成立之日起三十日内办理社会保险登记。
（二）办理材料：工商登记营业执照副本或其他核准执业或成立证件、地税登记证副本、国家技术监督部门验发的组织机构统一代码证书、单位法人身份证原件及复印件。
（三）办理地点：地税登记所在地的区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科。
（四）办理时间：窗口即时办理
（五）办理流程：
1、用人单位持工商登记营业执照副本或其他核准执业或成立证件、地税登记证副本、国家技术监督部门验发的组织机构统一代码证书、单位法人身份证原件及复印件到地税登记所在地的区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科办理社会保险登记，填写《辽宁省社会保险登记表》一式三份，加盖单位公章。
2、区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科审核后，为用人单位办理社会保险登记，并留存相关材料。
二、参保企业办理注销社会保险登记
（一）申请条件：参保企业发生解散、破产、撤销、合并等依法终止养老保险缴费义务时，应自工商营业执照被吊销之日起三十日内，办理注销社会保险登记手续。
（二）办理材料：地税部门出具的《注销税务登记申请审批表》或工商部门出具的《公司变更登记核准通知书》等注销手续原件及复印件。
（三）办理地点：所在区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科。
（四）办理时间：窗口即时办理
（五）办理流程：
1、参保企业持地税部门出具的《注销税务登记申请审批表》或工商部门出具的《公司变更登记核准通知书》等注销手续原件及复印件到所在的区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科办理注销社会保险登记。
2、区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科审核后，为用人单位办理社会保险登记注销手续，并留存相关材料。
三、参保企业办理职工增减变动
（一）申请条件：企业与职工签订劳动合同后，办理职工养老保险新参保或统筹内转入；与职工解除劳动关系后，办理职工养老保险中止或统筹内转出。
（二）办理材料：
1、增加：企业与职工签订的劳动合同、《录用职工登记表》或《录用职工名册》原件及复印件，使用外埠版本劳动合同的须经市人社局认定。
2、减少：企业与职工签署的“解除、终止劳动合同证明书” 原件及复印件。
（三）办理地点：所在区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科。
（四）办理时间：窗口即时办理
（五）办理流程：
1、增加：企业与职工签订劳动合同后，持劳动合同、《录用职工登记表》或《录用职工名册》原件及复印件（使用外埠版本劳动合同的须经市人社局认定）到所在区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科办理职工养老保险新参保或统筹内转入，填写《职工增减变动表》，并加盖单位公章。
2、减少：企业与职工解除劳动关系后，持“解除、终止劳动 合同证明书”原件及复印件到所在区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科办理职工养老保险中止或统筹内转出，填写《职工增减变动表》，并加盖单位公章。
四、养老保险关系跨统筹转出
（一）申请条件：与我市企业中止劳动关系，申请将我市养老保险关系转出至新就业地或户籍地的企业职工。
（二）办理材料：新劳动合同或身份证原件及复印件。
（三）办理地点：所在区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科。
（四）办理时间：窗口即时办理
（五）办理流程：
1、转移人员持新单位劳动合同或身份证原件及复印件，提出开具《基本养老保险参保缴费凭证》申请，区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科为其出具《基本养老保险参保缴费凭证》。
2、本人将此凭证送至接收地养老保险经办机构。
3、接收地养老保险经办机构收到《基本养老保险参保缴费凭证》后，开具《基本养老保险关系转移接续联系函》，邮寄或以电子方式发回到沈阳市社会养老和工伤保险管理局。
4、沈阳市社会养老和工伤保险管理局收到《接续联系函》后，为转移人员办理转移手续，并转移资金至接收地养老保险经办机构。
5、接收地养老保险经办机构收到转移手续和资金后，为转 移人员建立账户，完成转移业务。
五、养老保险关系跨统筹转入
（一）申请条件：与我市用人单位签定劳动合同并参加养老保险的企业职工，申请将统筹外养老保险关系转入我市，与我市养老保险账户进行合并。
（二）办理材料：转出地养老保险经办机构出具的《基本养老保险参保缴费凭证》。
（三）办理地点：市社会养老和工伤保险管理局企业处。
（四）办理时间：窗口即时办理
（五）办理流程：
1、企业经办员或转移人员持转出地养老保险经办机构出具的《基本养老保险参保缴费凭证》，到市社会养老和工伤保险管理局企业处办理跨统筹转入手续。
2、市社会养老和工伤保险管理局企业处审核，按文件规定符合接收条件的，出具《基本养老保险关系转移接续联系函》，邮寄或以电子方式发给转出地养老保险经办机构。
3、转出地养老保险经办机构收到《接续联系函》后，办理转移手续。
4、市社会养老和工伤保险管理局收到转移手续和资金后，为转移人员合并账户，完成转移业务。
六、加入外国国籍人员一次性支付
（一）申请条件：参保人员加入外国国籍的，经本人书面申 请，可以终止我市基本养老保险关系。
（二）办理材料：带有“IMMIGRANT（”移民）字样的因私护照签证复印件或居住地政府部门出具的移民手续（须经翻译部门译为中文）、委托办理的委托协议书及职工本人、法定委托领取人身份证、职工本人或法定委托领取人的沈阳市工商银行结算存折（卡及开户单）原件及复印件。如有个体缴费需另提供：原始缴费收据（自行缴费的）、沈阳市个体从业人员养老保险代扣缴费凭证（银行代扣的）、“4050”相关证明材料（4050人员）。
（三）办理地点：所在区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科。
（四）办理时间：窗口即时办理
（五）办理流程：
1、参保人员加入外国国籍的，经本人书面申请终止基本养老保险关系，携带材料到所在的区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科办理在职出国定居人员一次性支付。
2、区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科审核后，受理一次性支付业务，打印《个人账户一次性支付审批表》，单位或参保人员需签字确认。
七、实帐期重复缴纳养老保险费退付
（一）申请条件：实账期养老保险缴费重复，需要办理退付的企业职工。
（二）办理材料： 本人身份证、本人开具的工行结算存折（卡）及银行卡开户手续原件及复印件。
（三）办理地点：所在区、县（市）社会养老和工伤保险管理分局企业科。
（四）办理时间：窗口即时办理
（五）办理流程：
1、企业或参保人员携带材料到市社会养老和工伤保险管理局企业处办理实帐期重复缴费退付。
2、市社会养老和工伤保险管理局企业处审核后，受理退付业务，打印《养老缴费退付审批表》，单位或参保人员需签字确认。
联系电话：
沈阳市社会养老和工伤保险管理局和平分局
22514962 沈阳市社会养老和工伤保险管理局沈河分局
84123928 沈阳市社会养老和工伤保险管理局大东分局
62433043 沈阳市社会养老和工伤保险管理局皇姑分局
86281096 沈阳市社会养老和工伤保险管理局铁西分局
62446802 沈阳市社会养老和工伤保险管理局苏家屯分局 89821285 沈阳市社会养老和工伤保险管理局沈北分局
89605784 沈阳市社会养老和工伤保险管理局于洪分局
25832645 沈阳市社会养老和工伤保险管理局新民分局
27624729 沈阳市社会养老和工伤保险管理局辽中分局
87882788 沈阳市社会养老和工伤保险管理局法库分局
87123607 沈阳市社会养老和工伤保险管理局康平分局
87344044 沈阳市社会养老和工伤保险管理局经济开发区分局
85810663 沈阳市社会养老和工伤保险管理局浑南分局
83184556 沈阳市社会养老和工伤保险管理局蒲河分局
医疗保险宣传资料 篇5
基 本 政 策
1、什么是基本医疗保险？
基本医疗保险制度是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，以较低的筹资水平，尽可能覆盖所有职工的社会医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分。现阶段我局在川参保单位执行的是四川省省级机关事业单位基本医疗保险政策，其保障水平在四川省各地市州的医疗保险中是较高的。
2、什么是补充医疗保险？
补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，由企业自筹资金建立。
我局在川单位现行基本医疗保险政策规定的最高支付限额（封顶线）为22.5万元，即您一个自然内累计报销的医疗费用（包括住院和门诊特殊疾病医疗费用）不能超过22.5万元。参加了补充医疗保险，最高限额可以再提高43万元达到65.5万元。
3、我的医疗个人账户资金（IC卡）是如何计算的？多久注入？ 个人账户资金的划拨分在职和退休两种情况，在职职工的计算方法是：
50周岁以下：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.02%）
50周岁以上（含50岁）：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.035%）缴费基数按个人养老缴费基数，现每年7月份调整。
退休职工的计算方法是：本人上养老金 ×（2% + 实足周岁×0.035%）
养老金低于上成都市平均工资的，按上成都市平均工资计算，2008年为1828 元，每年7月调整。
举例来说：
①一位35岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1200元/月，每月的医保个人账户资金为：1200×（2% + 35×0.02%）= 32.40元；
②一位52岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1800元/月，每月的医保个人账户资金为：1800×（2% + 52×0.035%）= 68.76元；
③一位61岁的退休职工，养老金为2000元/月，每月的医保个人账户资金为：2000×（2% + 61×0.035%）= 82.70元。
局社保处每月中旬(12日-15日)为职工注入上月个人账户资金，每年12月31日为账户计息一次，当年上账部分，按活期存款利率计息，上年结转的资金本息，按3个月整存整取利率计息。
4、医保卡加密方法
① 在联网医院或联网药店仅限于密码设置，不能进行密码修改。
操作方法：首次设置密码：登录门诊（住院）收费程序→读卡→提示输入出生日期8位数→输入6位数密码→再输入6位数密码→提示“密码设置成功”;设置密码后使用,直接输入密码即可；
出生日期准确查找方法可直接通过劳人科医疗保险经办人核实 设置密码后遗忘处理请参保人员找劳人科医疗保险经办人处理 ② 通过电话医疗保险语音查询系统设置和修改。参保人员通过查询电话、按语音提示设置和修改本人密码，查询电话：成都路电061－38790、市电028－86438790；
5、我的IC卡遗失了怎么办？
如果您的医疗保险IC卡遗失了，为了避免不必要的损失，拨打路局医疗保险热线38790（028-86438790）自行挂失，也可立即通过劳人科的经办人将IC卡挂失冻结，再由劳人科经办人员按规定到医保中心补办IC卡。
6、我在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要住院怎么办？
如果您在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要在当地住院治疗（择期手术除外），您需要在入院三日内报单位经办部门在局社保处备案，出院（转院）后将相关资料准备齐全交单位报销。
一 般 门 诊 就 医
1、门诊就医（购药）如何结算？
联网定点医院（在川：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价并冲销个人IC卡账户资金→检查、处置、取药。（也就是说联网定点医院可以直接刷铁路医疗卡）非联网医院：如果您在不能刷卡的医院（药房）产生了医疗（药品）费，您可以先用现金垫支，然后到辖区内原铁路医院冲卡报销（即将您个人账户上的资金冲减后退现金给本人），成铁中心医院、分局医院每周三上午医院财务办理此项业务。
2、我在门诊做了一些检查，医生建议我住院治疗怎么办？ 如果您在门诊做了一些大型检查（如彩超、CT、核磁共振、内窥镜等）且结果为阳性，医生又建议您立即住院治疗，您可以选择定点医院中的任何一家住院治疗。如果您在三天内入院，您所作的这些特殊检查费用可以并入住院费用一同报销。
门诊特殊疾病就医
一、什么是门诊特殊疾病？
门诊特殊疾病是指在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种，目前规定的门诊特殊疾病共有19个病种。
二、门诊特殊疾病有哪些种类？ 门诊特殊疾病分为两类：
第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，只能报销药品费用和符合规定的检查费用。包括14个病种：（1）糖尿病；（2）高血压病Ⅱ、Ⅲ期；（3）再生障碍性贫血；（4）甲亢病；（5）脑血管意外后遗症；（6）精神病（稳定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病。（11）结核病（12）类风湿关节炎（13）硬皮病（14）冠心病心脏介入抗血小板凝集治疗
第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病，可以报销药品费用和诊疗费用。包括5个病种：（1）恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；（2）慢性白血病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（5）器管移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
三、门诊特殊疾病如何管理？
门诊特殊疾病实行“六定”管理，即定病种、定医疗机构、定药品目录、定治疗项目、定治疗周期、定费用标准的管理制度。
四、门诊特殊疾病的申报
1.患门诊特殊疾病的参保人员，可到路局指定的定点医疗构填写《成都铁路局在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种，并按要求提供三级医院相关资料。
2.因局管内跨统筹地区调转，在原统筹地区已成功申报门诊特殊疾病的参保人员，在四川统筹区有相应的门诊特殊疾病，凭原统筹区相关证明，确定本人选定的医疗机构，报医保科后继续享受相应待遇。
3.审批结论有效时限按如下规定执行：
糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、类风湿关节炎、硬皮病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗、恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗为5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、结核病为1年。审批结论有效期自审批成功之日起计算，超过有效时限的须重新办理申报审批手续。
五、门诊特殊疾病就医管理
1.门诊特殊疾病实行定点就医制度，参保人员可在特殊定点医机构中选择一家作为本人门诊特殊疾病就医定点医疗机构;异地居住人员在本人备案的定点医疗机构中选择一家作为个人门诊特殊疾病定点医疗机构。
2.门诊特殊疾病用药须严格执行四川省医疗保险管理中心规定的“门诊特殊疾病用药范围”、“门诊特殊疾病诊疗项目”；一类门诊特殊疾病每次取药量不能超过一个月，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，一种疾病每月取药一次，两次取药间隔时间须超过25天；同时患有多种门诊特殊疾病的参保人员在就医、开药时须按病种在《门诊特殊疾病治疗手册》中分别填写。
3.为方便参保人员就医取药，切实解决医疗费用报销周期长的问题，参保人员可以在社保处指定的为门诊特殊疾病处方提供外配服务的定点药店购药并享受相关待遇。
六、门诊特殊疾病医疗保险待遇调整
1.参保人员门诊特殊疾病待遇自局社会保险管理处批准之日起计算。
2.取消一类门诊特殊疾病首先扣减个人当期账户的规定，增加一类门诊特殊疾病起付标准，起付标准按自然计算，每自然为400元。一类门诊特殊疾病起付标准补充保险不予补助。3.一类门诊特殊疾病基本医疗保险最高支付限额由每自然1500元调整为2500元。
4.一类门诊特殊疾病统筹基金支付比例由原来的在册职工40%、退休人员60%，调整为参保人员60%。统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。
5.二类门诊特殊疾病待遇不变。
二类门诊特殊疾病，一个自然内治疗该类疾病的统筹内费用超过970元的部分由统筹基金会补助80%，如果您参加了补充医疗保险，统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。
附件： 省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
第一类特殊疾病
一、糖尿病
（一）准入标准：
1.糖尿病症状＋餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol∕L。
2.空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0mmol∕L。
3.口服葡萄糖耐糖试验2h 血糖(2h PG)≥11.1mmol∕L。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG）,其结果也须达到标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
二、高血压病
（一）准入标准：
1.达到高血压水平3 级SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 者。2.达到高血压水平2 级SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血压测量24 小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
三、再生障碍性贫血
（一）准入标准：
1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）。
3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3 项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规;②骨髓检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
四、甲亢病
（一）准入标准： 1.甲亢的临床表现。
2.甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。符合以上2 项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
五、脑血管意外后遗症
（一）准入标准：
⒈ 有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。
⒉ 有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT 或MRI 报告单等）。
⒊ 经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2 项以上达到标准者）
⑪意识障碍 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表评定≤11 分； ⑫肢体运动功能障碍：①肌力（Lovett 分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定≥Ⅱ级； ③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）≤3 级；
⑬失语症程度（BDAE 分级法）＜2 级；
⑭认知障碍：简易精神状态检查(MMSE）＜17 分。
4.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。
具有以上1、2、3 条件或1、2、4 条件达到标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院脑CT 或MRI 报告单；
2.三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明； 3.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
六、精神病（稳定期）
（一）准入标准： 1.精神分裂症
⑪症状标准 在下述症状中至少具有2 项：①联想障碍；② 妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。
⑫严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进 行有效交谈。
⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 个月。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成 瘾物质所致精神障碍。符合上列四条标准者。
2．情感性精神障碍（躁狂发作）
⑪症状标准 在下述症状中至少具有3 项：①言语增多；② 联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。
⑫严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良 后果。
⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 周。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致的继发性躁狂。符合上列四条标准者。3.情感性精神障碍（抑郁发作）
⑪症状标准 在下述症状中至少具有4 项：①兴趣丧失、无 愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。
⑫严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2 周。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致抑郁。符合上列四条标准者。
（二）申报所需资料：
1.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病 情证明书 ；
2.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门 诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
七、肝硬化
（一）准入标准： 1.慢性肝病病史。
2.肝功能检查（有任意2 项以上达到标准者）⑪转氨酶升高，AST/ALT>1.2； ⑫凝血酶原时间延长；
⑬白蛋白降低，白球蛋白比例倒置； ⑭总胆红素升高。
3．超声或CT 检查和（或）胃镜检查（有任意2 项以上达到 标准者）
⑪ 门静脉直径＞1.5 cm，脾脏增大，脾静脉>0.8cm； ⑫ 早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平； ⑬ 腹水；
⑭ 食管胃底静脉曲张。符合以上1、2、3 条件。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规；②肝功能；③肝脾B 超或CT 和（或）胃镜检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）
八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎
（一）准入标准：
1.急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，多数病人在6 个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6 个月）。
2.慢性乙型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。
⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。
⑬ 有一种以上现症HBV 感染标志阳性：①血清HBsAg 阳性； ②血清HBV DNA 阳性；③血清抗-HBc IgM 阳性；④肝内HBcAg 和/或HBsAg 阳性，或HBV DNA 阳性。3.慢性丙型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。
⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。
⑬ 有血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内HCV RNA 阳性。4.慢性丁型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。
⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。
⑬ 有血清抗-HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝 内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。
（二）申报所需资料：
1.三级医院、成都市传染病医院提供的①近期（3 个月内）肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；②病原学—肝炎标志物检测报告单；
2.三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证（记载 病情和治疗方案）。
九、肺心病
（一）准入标准： 1.有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺气肿、右心功能不全体征。
3.胸部X 线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。
⑪ 胸部X 线表现：①右肺下动脉干横径≥15mm，或其横径 与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大（结合不同体位判断）。
⑫ 心电图诊断标准：
①Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中P 波高尖，电压≥0.25mV 呈“肺型P 波”；
②重度顺钟向转位V5 R/S＜1，V1 R/S＞1，aVF R/S 或R/Q＞ 1，RV1＋SV5＞1.2mV。⑬心脏彩超： 主要条件：
①右室流出道≥30mm； ②右心室舒张末期内径≥20mm；
③右心室壁厚度≥5 mm，或有博动增强者； ④左/右心室内径比值<2；
⑤右肺动脉内径≥18 mm，或主肺动脉内径≥20 mm； ⑥右室流出道/左房内径比值>1.4mm；
⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭征等）。参考条件：
⑧室间隔厚度≥12 mm，震幅<5 mm，或呈矛盾运动征象； ⑨右心房增大≥25mm（剑突下区）；
⑩三尖瓣前叶曲线的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有 AC 间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE<18 mm，CD 段上升缓慢呈水平位，或EF 下降速度缓慢<90mm/S。
具有以上1、2、3 条件，其中在第3 条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①X 光片（心三位片）报告单；②心电图报告单；③心脏彩超报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十、帕金森氏病
（一）准入标准：
1.中(老)年患者，具备下述特征性症状: ⑪肢体手指震颤； ⑫动作缓或运动减少；
⑬肌肉强直，面部表情呆板等症状； ⑭姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗。3.头颅CT 或MRI 检查支持本病诊断。
（二）申报所需资料：
1.三级医院神经专科出具病情证明书；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十一、结核病
（一）准入标准：
1.有结核病史或接触史及临床表现。2.X 线检查或其他相关检查呈结核病表现。
3.实验室检查；痰结核菌检查（阳性），结核菌素试验为阳 性反应。
（二）申报所需资料：
1.成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民 医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。
2.上述医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十二、类风湿关节炎
（一）准入标准：
⑪晨僵至少1 小时（≥6 周）； ⑫3 个或3 个以上关节肿账（≥6 周）； ⑬对称性关节肿胀≥6 周）；
⑭腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6 周）； ⑮皮下有类风湿结节； ⑯手X 线片改变；
⑰类风湿因子阳性（滴度＞1:32）。凡具备以上7 项中4 项或4 项以上者。
（二）申报所需资料：
1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；
2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。
十三、硬皮病
（一）准入标准：
1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。
2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧 肺底部纤维化。具备以上⑪或⑫中的两项者。
（二）申报所需资料：
1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；
2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。
十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗(一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小 板聚集治疗者。
(二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书（含冠心病 心脏介入治疗手术纪录和出院记录）。第二类特殊疾病
一、恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持性治疗
（一）准入标准：
1.有恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学诊断依据以及影象 学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。2.恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及 支持性治疗者，应重新提供相关的资料（重新复查恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告）。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①X 光片或CT 或MRI 报告单；②肿瘤病 理学检查报告单；
2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
二、慢性白血病
（一）准入标准： 1.相关病史及临床表现；
2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规；②骨髓检查报告单； 2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
三、红斑狼疮
（一）准入标准： 1.蝶形红斑或盘状红斑； 2.光敏感； 3.口鼻腔粘膜溃疡；
4.非畸形性关节炎或多关节痛； 5.胸膜炎或心包炎； 6.癫痫或精神症状； 7.蛋白尿或管型尿或血尿； 8.血小板＜100×109／L 或白细胞＜4×109／L 或溶血性贫血；
9.抗Sm 抗体阳性；
10.抗核抗体（ANA）阳性≥1:80； 11.抗ds－DNA 抗体阳性或LE 细胞阳性； 12.补体C3 降低；
13.皮肤狼疮带试验（非皮损部位）或肾活检阳性。符合上述13 项中的4 项以上(含4 项)者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血、尿常规；②狼疮细胞学检查；③相 关免疫学检查；
2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
四、慢性肾功能衰竭的透析治疗
（一）准入标准：患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血 液透析指标，现已进行透析治疗者。慢性肾功能衰竭的透析指标：
1.腹膜透析指征： 血肌酐在707 μ ml/L(8mg/dl)或 Ccr<10ml/min 伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。
2.血液透析指征：①Ccr 5-10ml/min 开始透析，糖尿病患 者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X 线检查发现软组织钙化。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的肾功能检查（血肌酐、尿素氮）报告单； 2.定点医院进行透析的病情证明书；
3.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
五、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗
（一）准入标准：已进行了肾移植手术后需抗免疫排斥药物 治疗者。
（二）申报所需资料：肾移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。
六、肝移植受者后续抗排斥门诊治疗
（一）准入标准：肝移植受者术后需抗免疫排斥药物治疗。
（二）申报所需资料：肝移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。
住 院 就 医
1、在任何医院住院都可以报销吗？
不是。基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度，即参保人员只有在局社保处公布的定点医疗机构住院就医才能享受相应的医疗保险待遇（急诊抢救除外），否则将由个人承担产生的医疗费用。
从2008年8月起，本地居住参保人员可以在局社保处已经公布（在川、在渝、在黔）的路局定点医疗机构中任意选择医院就医。
2、异地居住 人员如何选择定点医疗机构？ 居住在路局定点医疗机构覆盖范围外地区的退休及非在岗人员可申请办理异地居住手续，可选择4家公立医院（三级医院限一家）作为自己的定点医疗机构，并只能在这4家定点医疗机构就医才能享受相应的医疗保险待遇。
3、如何报销住院医疗费用？
如果您住的是联网或后付制的定点医院，您只需要提供您的医疗保险证和IC卡，就可以直接享受医疗保险待遇。出院结算时您只需要支付个人负担部分的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险应该支付的部分费用由局社保处定期与医院清算。
如果您住的是非联网的定点医院，您出院时需要全额垫付医疗费用，并将报销资料准备齐全交单位经办部门报送局社保处医疗保险科审核报销，报销的医疗费由局社保处支付给您的单位，由单位经办部门代收代付。
4、报销需要提供的资料？
在统筹区内非联网定点医疗机构或异地居住人员个人备案医院住院就医，报销医疗费用需提供医疗费用结算票据（报销联原件）、出院证明（复印件）和费用清单（复印件）。
外伤住院除提供上述资料外还需提供客观病历(复印件), 个人伤情说明、单位核实伤情证明。
5、什么是联网医院？
联网医疗机构:参保人员可以持医疗卡、医疗证（身份证）在医院就医并刷卡结算（包括门诊和住院都能使用铁路医保卡），在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前在川联网医院包括：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）
6、什么是后付制医院？
后付制医院是指参保人员住院就医不用垫付全部医疗费，在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前实行后付制的地方定点医院包括： 四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院、江油市人民医院。
其中四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院共四家医院，参保人员须凭住院就医证明、医保卡、身份证（医疗保险证）到社保处医疗保险科开具“成都铁路局在川单位参保人员住院就医证明”。
7、住院治疗有哪些需要注意的地方？
为了避免不必要的损失，保障您的合法权益不受侵害，在住院治疗时请您注意以下一些事项：
①保存好您住院期间的所有相关票据，包括入院时的预交费单据、出院结算收据、明细清单、双处方等等；
②向医护人员声明您的参保身份，请他们按照医疗保险的相关政策开展治疗和用药；
③在使用贵重药物或进行大型检查、治疗前，首先明确这些项目能否报销，您可以咨询医院医保办或局社保处（86432341）； ④如果您需要使用单价超过3000元的特殊材料，必须向社保处申报审批后才能报销；
⑤保管好您的医疗保险卡；
⑥出院结算时请仔细核对您的费用清单，对不明确的收费项目您可以要求医院给出合理的解释。
8、住院治疗时哪些费用是不能报销的？ ①不在基本医疗保险药品目录内的药品费用； ②不在基本医疗诊疗项目目录内的诊疗费用； ③自费和超标部分的服务设施费用； ④器官源以及取得器官源的相关手术费用
9、什么是起付标准？
起付标准即我们通常所说的统筹基金给付的“门槛费”。需要说明的是，这个“门槛费”并不是说您去住院就要首先付给医院这么多钱，而是指住院统筹内费用超过这个“门槛费”的部分才能纳入基本医疗保险基金报销范畴。
基本医疗保险统筹基金的起付标准按定点医院级别确定和住院次数计算，现行的起付标准是三级医院800元（意思就是如果您今年第一次住三级医院治疗，那么您所产生的统筹内医疗费用高于800元的部分才能够报销），二级医院400元，一级或未定级医院200元。一个自然内两次以上（含两次）住院治疗的，起付标准逐次降低100元，但最低不低于160元。
参保人员年满90周岁及以上和患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算统筹基金起付标准。
参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析及移植手术，慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，按照一个自然内只计算一次性起付标准的原则处理，起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。
参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别综合医院不再另计统筹基金起付标准。
10、什么是统筹支付比例？
基本医疗保险统筹支付比例是指统筹基金为您支付费用的比例，具体算法是：75% +您的实足年龄×0.2％，举例来说，如果您实足45周岁，那么您的统筹支付比例应该是75% + 45×0.2%=84%。
需要说明的是，您不能用住院总费用直接乘以统筹支付比例来计算统筹支付金额，而应该用统筹内费用（住院总费用减去自费部分）减去起付标准的差额乘以统筹支付比例才能得到正确的统筹支付金额。
11、我突发急病需要抢救，但是附近又没有定点医院怎么办？ 急诊抢救遵循的是就近原则，如果您突发急病，可以在就近的医院进行抢救治疗，三日内转回定点医疗机构治疗，其费用按一次住院报销。如果三日内病情仍然不稳定可以报社保处备案待病情稳定后再转院治疗。
12、急诊抢救的医疗费用可以报销吗？需要什么手续？ 急诊抢救治疗的费用可以按照住院的标准报销，需要的手续包括医疗费用收据（药品需要附处方、特殊检查需要附检查报告）、急诊病历、单位证明。如果急诊抢救直接转住院，其费用并入住院费用按一次住院报销。
13、哪些疾病算是急诊抢救？
急诊抢救的范围包括：猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心率不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危象、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊椎神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉梗塞。
补充医疗保险待遇
1、门槛费补助标准: 在原局管铁路医院住院的门槛费补助标准：在册职工40％，退休60%；地方定点医院住院的门槛费补助：标准为在册职工20％、退休人员30％。
2、住院床位费补助标准：
普通职工基本医疗保险和补充医疗保险合计支付床位费标准为40元/日;副处级以上干部（含副处级、副高以上基数职称人员、省部级及以上劳模）基本医疗保险和补充医疗保险支付床位费标准为70元/日。
3、乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用补助: 参保职工住院或门诊特殊疾病就医产生的符合基本医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用，先由个人按比例自付的部分，由补充医疗保险补助50％;患下列特殊重大疾病时，补助90％；恶性肿瘤、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥治疗。
4、住院医疗费用统筹基金支付后个人自付部分的补助： 符合基本医疗保险规定，统筹基金支付后个人自付的医疗费用，在册职工补助70%，退休人员90%。超过统筹基金最高支付限额的部分，补助均为90%。
5、特殊门诊补助：
一类特殊门诊统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。二类特殊门诊统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。
保险学习心得体会 篇6
**根据寿险总公司相关文件要求，结合中支实际，本着切实推进政策落地的原则，于9月4日上午9点在中支会议室召开了主题为《我眼中的“新国十条”》的头脑风暴特别专项会议。
会议主要流程如下：
1、主持人带领学习“新国十条”;
2、中支总经理总结“新国十条”主要内容及现实意义;
3、员工就《“新国十条”新形势下我们工作的方向和目标》展开讨论，讨论不分职级，以务实原则。
4、中支总经理就“新国十条”新形势下我们工作的方向和目标提出要求。
经过充分的学习和激烈的探讨，大家共总结出以下五方面的体会：
1.吃住行：探索试点食品安全等强制险
根据意见，将会把与公众利益关系密切的环境污染、食品安全、医疗责任、医疗意外、实习安全、校园安全等领域作为责任保险重点，探索开展强制责任保险试点。
2.“减税养老”将适时试点
根据意见，普通百姓购买养老保险的选择将更多，比如个人储蓄性养老保险、住房反向抵押养老保险等。同时还将发展独生子女家庭保障计划、探索对失独老人保障的新模式、发展养老机构综合责任保险等。
3.医疗：政府购买服务将提高保障水平
根据意见要求在医疗领域，这种政府向商业保险公司购买服务将更多。根据意见，将鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。
4.巨灾：建立巨灾保险基金
对于巨灾保险，意见这次明确，包括研究建立巨灾保险基金、巨灾再保险等制度，逐步形成财政支持下的多层次巨灾风险分散机制。
同时，意见鼓励各地根据风险特点，探索对台风、地震、滑坡、泥石流、洪水、森林火灾等灾害的有效保障模式，明确要制定巨灾保险法规，建立核保险巨灾责任准备金制度。
5.“三农”：将试点农产品(10.49,-0.09,-0.85%)价格保险
根据意见，将开展农产品目标价格保险试点。这意味着对于农产品的价格波动，农民可能心里更有“底”。同时，探索天气指数保险等新兴产品和服务，也将增添风险管理工具，有助于农业风险一降再降。
不仅如此，今后，农民将可以选择到更多的“三农”保险产品。包括农村小额信贷保险、农房保险、农机保险、农业基础设施保险、森林保险，以及农民养老健康保险、农村小额人身保险等普惠保险业务。
结论：落实“新国十条”重在创新
经过讨论大家一致认为：实现“新国十条”确定的宏伟目标的途径是保险业自身的改革创新。贯彻落实好“新国十条”，首先要创新突破，然后再转型升级，这样才能够把政策的机遇作为我们行业发展的一个最大的主推力度。
作为一家新兴的现代化保险公司，尤其是寿险公司，我们要想在市场立足，唯一出路就是保险创新。作为阳光人寿基层的员工，我们更应认真学习“新国十条”的精神要义，结合实际为公司从产品研发设计到服务升级提出具有建设性的意见和建议。所以我们将利用未来两个月的时间，继续就“新国十条”的具体内容在日常会议中展开深入学习，并希望通过这样固化的形式，将保险新航标树立在每个员工内心深处，以此来指导我们的行为方向。
现阶段中支前线部门发展任务――加强基础建设，优化保险业发展环境
1、全面推进信用体系建设。
以《阳光人寿营销员品质管理办法》为依托，对营业区代理人信用建立档案制度、并按规则严格执行品质扣分。首先，营业区要做好宣导工作，对现状进行全面评估，总结品质问题根源;其次，营业区应制定改善提高业务员品质得分的可行措施;最后，营业区对每月对品质考核结果在全员范围内进行通报，对守信者予以激励，对失信者进行约束。
2、建立风险数据库。
客服部，尤其是理赔专员建立理赔数据库，通过理赔数据的记录对当地疾病发生率等进行分析，通过长期数据积累，为行业费率制定提供切实依据。
3、提升全社会保险意识。
年内老工伤全部纳入工伤保险制度 篇7
老工伤问题是一个经济体制转轨、企业改革涉及群体规模比较大的历史遗留问题。温家宝总理在政府工作报告中指出, 将国有企业、集体企业的老工伤人员纳入工伤保险制度。据初步调查, 现在的工伤保险制度已经覆盖了1.62亿职工, 老工伤群体还有300多万人, 包括国有企业、集体企业等, 其中国有企业当中有伤残等级的特别是1-6级工伤人员加上工亡职工的家属。这样一个群体特别是伤残和工亡职工的遗属是最需要帮助的, 因为他们日常的医疗费和抚恤费用比较高。今年年底之前, 要把老工伤人员全部纳入到工伤保险统筹管理。老工伤人员所在企业有一部分已经破产了, 有一部分虽然没有破产但是经营困难, 很难再拿出钱来, 所以在国务院决策中是多渠道筹资, 首先存续企业应提供一部分资金支持, 如果资金不足的话, 用工伤保险基金结余再承担一部分, 地方政府还要从保障和改善民生的角度再提供一部分财政支持。此外, 中央财政对于老工伤人员特别集中的老工业基地、资源枯竭城市等, 给予有重点的资金支持, 这个预算已做了安排, 而且已全部拨付到各省。通过这几条渠道, 再加上过去工伤保险工作经验, 这样一个涉及几百万人的历史遗留问题可以得到较好解决。
——据人力资源和社会保障部副部长胡晓义答记者问整理
工伤保险学习资料 篇8
关键词：工伤保险 意外团队 社会保障
中图分类号：F840.61文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2007）12-053-02
工伤保险作为我国的一项强制性保险，是社会保险体系的重要组成部分，关系到维护千百万职工的基本权利和切身利益，关系到企业的安全生产以及经济发展和社会安定。近几年，尤其是针对农民工的工伤保险，更是政府关注的重点，因为对弱势群体的保护，是保持社会成员中利益和风险的公平分配的重要环节。与此同时，各大商业保险公司亦在全力开拓团体意外保险业务，使职工在发生人身伤害时又多了一条保障渠道，增加了企业和社会的和谐因素。
一、工伤保险及其溯源
工伤保险又称职业伤害保险，指劳动者因工作原因负伤或患职业病导致残疾或死亡，暂时或永久丧失劳动能力时，从国家或者社会获得法定医疗生活保障和必要的经济补偿的一种社会保险制度。从广义的角度讲，工伤保险还应当包括工伤预防和工伤康复。
工伤保险的早期形成是雇主责任保险。在工伤保险产生之前，工人因工负伤，由自己负责，有时可以求助于慈善机构救济。因为工伤事故的不可避免性和非个人性，所以单纯追究个人的责任是不合理的。而且随着社会化大生产的发展，工伤事故日益增多，慈善机构也难以解决问题，于是出现了国家立法。1884年7月6日，德国颁布了《工人伤害赔偿保险法》，依照此项法案，工人受到工业伤害而负伤、致残、死亡，不管过失出在哪一方，雇主均有义务赔偿工人的经济损失。这一法律彻底改变了在劳动关系中由工人一方承担工业伤害后果的历史，结束了对工人极为不利的局面。
我国的工伤保险制度始建于1951年的《劳动保险条例》和1953年的《劳动保险条例实施细则》。1996年原劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》，推动了建立社会保障性质的工伤保险制度的改革。2003年4月27日，温家宝总理签署第375号国务院令，颁布了《工伤保险条例》，从2004年1月1日起施行。《工伤保险条例》的施行，标志着中国工伤保险制度进入了法制化、规范化的新阶段，对于中国社会保障制度的建设具有重要意义。
工伤保险的历史轨迹告诉我们：工伤保险法律制度是从传统私法转化而成的社会法，是公法与私法性质兼容的法律制度。工伤保险制度的形成是雇佣关系的法律调整向私法公法化的社会法调整的转变。
二、团体意外伤害保险及其溯源
团体保险是以团体为保险对象，以集体名义投保并由保险人签发一份总的保险合同，保险人按合同规定向其团体中的成员提供保障的保险。它不是一个具体的险种，而是一种承保方式。团体保险一般有团体人寿保险、团体年金保险、团体意外伤害和团体健康保险等。
团体意外伤害保险是人身保险的一种，简称意外伤害保险，指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人，在保险有效期间内，如果被保险人遭受特定范围内的灾害事故而不幸残疾或身故。由保险公司给付身故保险金或残疾保险金的行为或合同。其灾害事故必须符合：外来的、非本意的、突发的、非疾病的。这也是意外伤害保险的认定条件。
1949年10月，经新中国中央人民政府财经委员会批准，中国人民保险公司成立。1959年，中国人民保险国内业务全面停办。1980年，中国恢复保险业务。1988年，平安保险公司在深圳成立，成为中国第一家股份制保险公司。1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过了《中华人民共和国保险法》，并于1995年10月1日正式实施。中国的保险业有法可依，走上了法制轨道。1998年平安保险公司开始尝试办理团体保险业务。目前，全国共有保险公司40家（其中国有独资保险公司5家，股份制保险公司9家，中外合资保险公司13家，外资保险公司13家）。一个以国有保险公司和股份制保险公司为主、中外保险公司并存、多家保险公司竞争的保险市场格局已初步形成。
三、工伤保险与团体意外伤害保险的异同
1.建立的目的和原则。工伤保险是社会保险之一，是境内各类企业、有雇工的个体工商户必须为与其形成劳动关系的劳动者（全体职工或雇工）缴纳的，主要保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。其目的是为了给在工业社会中因工致伤的劳动者提供稳定可靠的救济和保障，不会因为工伤使劳动者处于生活窘迫、甚至生活无着的境地。基于这样的目的，工伤保险遵循与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应原则、权利与义务相对应原则、无责任补偿原则，亦称无过失补偿原则、以支定收、收支平衡原则。这样的原则在于保证事故受害人能迅速得到赔偿，而且赔偿不涉及双方当事人，运行成本低，有利于劳资关系和谐，避免劳资冲突和纠纷。意外伤害保险是一种商业保险，境内各类机关团体、企事业单位、及其他合法组织中身体健康，能正常工作或学习的人员均可参保。由此可见意外伤害保险的保障对象和范围比工伤保险要宽，意外伤害保险遵循自愿、转移风险和量力而行的原则，其目的是为了发展保险公司自身，提升业绩；同时减轻用人单位的经济负担。
2.缴费形式和特点。工伤保险费全部由用人单位按月强制缴纳，劳动者个人无须缴纳。因此，具有强制性、共济性、固定性、非赢利性和长期性的特点。意外伤害保险费用由用人单位或用人单位与员工共同交费，要选择月交、季交和年交等多种形式，也可以续保或退保，因此，具有非强制性、合同性、固定性、赢利性、短期性的特点。
3.保险费率。工伤保险制度主要通过行业差别费率和单位费率浮动机制来促进用人单位改善劳动条件、减少事故发生、保护职工身体健康。工伤保险的险费比例是按企业所属行业的风险大小分为3类，在类别内可以支定收浮动费率；意外伤害保险主要是通过团体规模浮动费率、职业浮动费率、保险人行政管理品质浮动费率和行业差别费率来实现赢利以规避风险。
4.权利和义务。工伤保险的权利与义务是建立在劳动关系上，所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额，并不成正比例关系，因此其权利与义务不是对等关系而是对应关系；而意外伤害保险是建立在合同关系上，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是合同关系，也是一种等价交换的对等关系。
5.认定部门和认定条件。工伤由国家有关（一般是劳动保障行政）部门依据工伤认定条件认定，认定条件必须是在工作时间、工作地点，因工作原因发生的伤害。意外伤害由所签合同的保险公司依据合同约定的认定条件认定，意外伤害保险的认定条件必须是外来的、非本意的、突发的、非疾病的。
6.给付标准与项目。现代国家的社会职能加强，已经承担起保障社会成员免受意外损失的义务。许多社会和经济的风险应该尽可能地广泛地分散，不应由不幸者承担，对加害人的责任追究已经退居相对次要的地位。因此，当劳动者因工负伤或患职业病时，应在一年内向工伤认定部门申报工伤，只要是认定部门认定工伤的，由社会保险部门和用人单位给予基本补偿，工伤保险机构支付的待遇实际上既不是补偿，也不是赔偿，是国家依法建立的社会保障制度中的物质帮助之一，即社会保险机构根据工伤职工所受到的伤害程度，确定给予职工的物质帮助。严格地讲是工伤保险待遇的给付，包括有精神安慰的因素。当参保人受到意外伤害时，只要所签合同的保险公司，认定为意外伤害的，或获得合同事先约定的经济补偿以减轻损失。但必须在规定时间内通知所签合同的保险公司。
工伤保险和意外伤害保险在支付标准和项目上也有很大不同：工伤保险支付标准是按认定的工伤伤残等级支付，一次工伤支付一次，多次工伤支付多次。支付的项目分为两大类；第一类是用人单位支付的项目，包括：①停工留薪期内的工资福利和生活护理待遇；②工伤治疗住院期间的伙食补助费；③到医院就医的交通费；④伤残达到5至6级工伤职工的伤残津贴；⑤一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。第二类是由工伤保险基金支付的项目：包括：①工伤医疗费；工伤康复费；②劳动能力鉴定费；③一次性伤残补助金；④1至4级工伤职工的伤残津贴；⑤生活护理费；⑥配置辅助器具费；⑦供养亲属抚恤金；⑧一次性工亡补助金和丧葬补助金。意外伤害保险按保险合同种类事先约定的标准和项目给予，而且每一合同都有免责项。给付项目一般有以下3项：①被保险人在保险期限内，因意外事故造成身故，保险公司赔付保险金额的百分之百；②被保险人在保险期限内，因意外事故导致伤残，按保险单赔付约定按比例赔付；③保险期限内，不论发生一次或多次赔偿，赔偿责任以保险金额为限。
7.受益人。工伤保险受益人是被保险人和亲属；意外伤害保险的受益人是被保险人或指定受益人。
四、工伤保险与团体意外伤害保险的区别与关系
工伤保险缴费固定、强制，认定手续繁琐，但保障全面；意外伤害保险是商业保险公司运用经济补偿手段经营的一种保险，由保险人与投保人共同按照自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中赢利。意外伤害保险程序简洁灵活、自愿、效率高，尤其在发生大面积人身伤害事故后，能更迅速地获得商业保险的支持而深受企业青睐，且保障程度可高可低，主要由投保人根据自己的需要和能力确定。虽然工伤保险是必缴的，但意外伤害保险因有赢利空间也有其存在的价值。而且二者在认定条件上有较大的区别：工伤保险认定条件必须是在工作时间、工作地点，因工作原因发生的伤害，也就是说工作中发生的伤害；而意外伤害保险则可以扩大到工作时间以外以及非工作原因。如果企业给员工购买团体保险，除了可以使员工感受到企业对他们的照顾和关爱，还可以吸收优秀的人才，赢得员工的忠诚，增强企业凝聚力，避免人才的流失从而提升生产力。因此，它与工伤保险是一种功能互补关系，工伤保险保障劳动者基本生活，而意外伤害保险则可以锦上添花。两者不存在冲突，即使用人单位在缴纳国家规定的强制性工伤保险费之后，同样可以参加意外伤害保险以提高劳动者保障的水平，增进企业职工的福利。
五、结语
社会保险保基本，商业保险做补充，这一理念逐渐被人们所接受。工伤保险和意外伤害保险可以同时享受。工伤保险不仅限于对受伤害者的经济补偿，而重要的是避免和减少职业伤害；并且通过工伤康复，提高和最大程度恢复伤残职工的生活能力和劳动能力，帮助他们回归社会并实现再就业。意外伤害保险对受害者能起到“平时注入一滴水，难时拥有太平洋”的作用。在现代社会的今天，全社会的人们都希望生活在一个民主法制、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的环境中，只有国家的法制健全了，才能有很好的社会保障，希望才能成为现实。
参考文献：
国务院第375号令《工伤保险条例》2004年1月1日
（作者单位：煤炭科学研究总院太原研究院 山西太原 030006）