医疗保障体系建设（共8篇）
医疗保障体系建设 篇1
强化社区卫生服务效能 完善医疗保障体系建设
中国民主建国会北京市委员会
社区卫生是新医改建设医疗卫生体系的一个重要架构，是老百姓就医的重要平台。大力发展社区卫生事业，是缓解老百姓看病难的重要渠道。完善医疗保障体系建设，是解决老百姓就医的筹资结构问题，是缓解看病贵的重要举措。强化社区卫生服务效能，是解决“事谁来办”的问题；建立健全医疗保障体系，是解决“钱谁来出”的问题。如果说，医疗卫生机构是提供医疗卫生服务的前台，医疗保障体系就是后台。缓解看病难、看病贵难题，必须做到两手都要抓，两手都要硬。
一、我市社区卫生和医疗保障体系建设概况
（一）社区卫生服务机构的基础作用
社区卫生服务是融医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育等为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务,是城市居民获得基本卫生服务的最佳途径。社区卫生服务机构作为北京市基层的医疗单位，承担着对全市医疗体系建设中的基础性作用，是百姓就医的“第一道门槛”。
（二）医疗保障覆盖面的建设
我市根据“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，经过多年的努力，城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险得到巩固和加强。在此基础上，又先后实施了包括城镇无医疗保障老年人、学生儿童大病医疗保险和城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险在内的城镇居民大病医疗保险制度，医疗保险实现了由保障劳动者向保障全体居民转变，形成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民大病医疗保险、公费医疗为主要内容的覆盖全体居民的医疗保障制度体系。
（三）困难群众的医疗保障
困难群体的医疗保障，特别是困难群众参保和患大病人员医疗费用救助始终是我市关注的重点。在困难群众参保方面，为了解决部分城镇无业居民参保缴费的实际困难，在北京市对低保和重残无业居民大病医疗保险个人缴费全额补助的基础上，我市进一步将此项政策扩大到更多的特定的困难群体，确保弱势群体能够享有相应的医疗保障，扶助措施走在了全国前列。
二、存在的问题
（一）社区卫生服务效能未得到有效发挥
三级医院与社区医疗机构门诊量形成鲜明对比，尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不陌生,但由于社区卫生服务机构在许多方面缺少优势和优惠，目前尚未能够吸引更多的居民前来就诊。主要表现在：
1.社区卫生机构配置不合理北京市近年来的发展思路是将人口密集的城市中心人口有计划地外迁，逐步形成了通州、昌平、大兴等人口相对集中的“卫星城”，而北京市相应的医疗机构和医疗资源的分布并未及时做出调整。城乡结合部居民居住区附近社区卫生服务资源短缺，比如天通苑、回龙观等区域的社区卫生服务远远落后于城区。
2.社区卫生整体水平依然落后，健康指导、慢性病管理的优势尚未完全发挥
目前，卫生医疗服务资源包括设备资源、技术资源、人才资源。现阶段，我市医疗卫生资源呈“倒三角”，即大医院资源丰富，中小医院其次，社区医院贫乏。社区医院现有的基础设备一般都比较陈旧和落后，卫生服务技术力量比较薄弱，社区医生待遇低，留不住人才，致使配备的医生医疗水平不够高,距“全科”服务还有较大的差距，部分社区医疗服务机构设施、设备还相对简陋，备受社区居民欢迎的慢性病管理工作还没有完全覆盖全市的社区卫生服务机构，这些问题都在一定程度上影响了社区卫生服务机构作用的发挥。这种状况与居民对卫生医疗服务的需求相差甚远，造成居民小病也要去大医院看病的局面。
3.双向转诊制度难以落实
双向转诊制度难以落实，其中有利益分配的原因，也有与基本医疗保险报销衔接不畅等原因。如：基本医疗保险社区用药目录比较窄，一些药品没有包括在内，不能报销，这样居民即使在社区医院就诊后，还必须到大医院排队挂号、开方、拿药，给社区居民带来了很大的不便，社区医院很难发挥其应有的作用。
（二）医保部分相关政策与现实发展的需要不相适应
实行基本医疗保障制度8年来，相关政策虽然进行过几次修改完善，但是仍有一些政策不适应当前现实发展的需要。主要表现在以下几个方面：
1.《药品目录库》不能满足医疗保障水平发展的要求。
2.近年来，社会平均工资年年递增，按照社会平均工资比例缴纳的医疗保险金绝对数额不断增加，但是医疗保险报销比例以及个人医保起付线没有按照政策规定进行相应调整，特别是大额医疗费报销的比例和最高限额没有得到及时调整，致使个人负担的医疗费用成为患者的沉重负担，影响了生活质量。
3.城镇居民医疗保险制度规定的门诊报销比例偏低，受到老年病人欢迎的“家庭病床”的医疗费用还没有纳入城镇无保障老年人医疗保险报销范围。
4.一些特殊病种医疗费用较高，但是没有纳入门诊报销范围或报销比例偏低。如：丙肝病人的抗干扰素治疗、白血病患者的输血、系统红斑狼疮、内分泌疾病治疗以及心血管疾病支架等。
（三）部分边缘群体仍然游离在医疗保险体系之外
（四）困难群体的长效帮扶机制还不够健全
三、几点建议
（一）加强社区卫生服务网络建设，充分发挥社区卫生服务效能
一是要充分发挥政府在社区卫生服务机构建设中的主导作用。逐步提高社区公共卫生服务的财政补助标准，在我市现有基层医疗卫生资源的基础上，进一步完善社区卫生服务机构设置规划，合理确定社区卫生服务机构配置数量、布局和服务项目。比如：在四环以外的城近郊区，特别是人口集中的“卫星城”，根据社区居民人口数量和健康需要，建设社区卫生服务网络，使其居民获得统一完善的社区卫生医疗服务，缩小城乡差距。
二是要以提高社区卫生服务机构自身能力和满足居民需求为目标。选派大中型医院医师定期到社区卫生服务机构工作，为社区卫生服务机构人员开展专业培训，大中型医院也可以接受一定数量社区卫生服务机构人员进修学习。根据实际情况不断提高社区卫生服务机构医疗卫生人员的待遇，留住人才。
三是要发挥社区卫生服务机构贴近基层、贴近百姓的优势。在社区深入开展健康教育，通过健康讲座、防病图片展览等形式，普及防病知识，提倡健康的生活方式，提高人民群众健康防病意识，使健康素养成为每个人的内涵品质。
四是要继续做好社区慢性病管理工作。稳步扩大慢性病管理服务的签约范围，尽快在全市提高这项工作的覆盖面，切实落实慢性病管理相关优惠政策，使社区居民受益。
五是适当增加社区卫生服务药品目录。要结合我市社区医疗实际情况，在《国家基本药物目录》内合理选择配备，并适当增加社区卫生服务机构可以使用的，特别是一些治疗慢性病、常见病的药品品种和数量。
六是提高居民群众对社区卫生服务的认知度。社区卫生服务工作是关系到每一个市民切身利益的大事，新闻媒体等宣传部门应该从不同角度做全方位的宣传，让广大市民了解、理解社区卫生服务，增强市民对社区卫生服务的认知度和信任度。社区卫生服务机构应提高自我的宣传意识，改变群众传统的就医模式，引导群众进行正确的医疗消费。如通过为辖区居民长期免费发放宣传资料等形式，积极宣传疾病预防知识，同时充分利用社区卫生服务机构的资源，积极开展平价、便捷、有效、安全的预防保健、医疗服务活动。引导各社区卫生服务机构积极开展特色医疗服务活动。如推广中医中药在社区康复中的应用等等。
（二）搞好政策整合，提高基本医疗保障水平
1.在认真审查考核的基础上，逐步稳妥地增加医保定点医院数量，严格准入标准，加强运行监管，建立“能进能出”的动态管理机制。
2.及时调整《药品目录库》的内容，适时扩大医疗费用报销范围，减少自费、半自费的药品和检查项目，满足人民群众医疗需要。
3.根据经济发展状况和物价水平，按照相应政策，适当降低医保起付线，提高医保门诊报销比例和住院医保报销的最高支付额度，同时降低各级医疗机构的住院门槛费用。
4.将一些在门诊就医的特殊病种费用纳入保障范畴, 如丙肝病人的抗干扰素治疗、白血病患者的输血、系统红斑狼疮、内分泌疾病治疗以及心血管疾病支架等。
（三）健全困难群体基本医疗保障的长效帮扶机制
要进一步加强民政、劳动、残联、红十字会、慈善协会等部门和社会组织之间的协调配合。劳动保障部门在做好基本医疗保险救助工作的基础上，还要与民政部门做好衔接，及时将基本医疗保险负担不了的困难群体转交民政部门，纳入医疗救助范畴。
（四）加大宣传力度，提高全民参保意识
基本医疗保险实施8年来，广大居民对基本医疗保险有了不同程度的认知。但是基本医疗保险内容庞大，专业性强，作为一个普通的参保人员想详细全面了解所有内容确实不太可能，因此利用各种形式对保障范围、筹资标准、待遇水平、部门职责、实施办法进行广泛宣传显得尤为重要。要根据我市的实际，利用各种媒体、各种方式宣传医疗保险制度，充分发挥街道办事处和社区居委会等基层组织的作用，对自谋职业、自主创业、长期无业人员、毕业未就业学生、无固定工作单位等易被遗漏的边缘群体加大宣传力度。特别是针对不断推出的各项新政策，新举措，通过典型案例加强宣传，做到不留死角。
医疗保障体系建设 篇2
一、当前医疗保障制度建设基本情况
改革开放以来, 党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题, 不断完善医疗保障制度。1998年底, 国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) , 开始在全国实行城镇职工基本医疗保险制度改革, 之后又启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点, 建立了城乡医疗救助制度。经过几年的努力, 包括基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的框架初步建立。
截至2007年底, 全国参加城镇基本医疗保险人数为22311万人, 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人。全国已有2451个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗, 参合农民7.3亿人, 参合率为86.2%。
截至2008年底, 南平市延平区城镇职工参保人数11万人;城镇居民医保参保登记人数33393人, 实际缴费人数24780人;新农合参保人数27.16万人。
二、目前存在的差距和问题
(一) 城镇医保参保率较低
截至2007年底, 全国总人口132129万人, 其中:城镇人口59379万人, 乡村人口72750万人。全国参加城镇医保人数22311万人 (占城镇人口的37.57%) , 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人;新农合参合农民7.3亿人, 参合人数多于乡村人口。南平市延平区总人口49.15万人, 其中乡村人口29.42万人, 城镇人口19.73万人。截至2008年底, 延平区城镇医保参保人数14.33万人 (占城镇人口的72.63%) , 其中:参加城镇职工医保人数11万人, 参加城镇居民医保人数3.33万人;新农合参保人数27.16万人, 占乡村人口的92.32%。从以上参保统计数据可看出, 城镇医保参保率大大低于新农合参保率, 主要有以下几方面原因。一是城镇居民医保个人缴费标准高于新农合。延平区城镇居民医保个人缴费标准为成年人120元/年、未成年人38元/年, 而延平区新农合成年人、未成年人个人缴费标准均为10元/年, 城镇居民医保政策的出台又晚于新农合, 使得城镇居民产生比较, 影响了城镇居民参保积极性。二是城镇居民存在组织性差、人员复杂、居住分散等客观情况, 居民医保工作必然在政策宣传、组织参保、收缴保费上开展工作较困难。
(二) 参保人员个人负担偏重
通过对南平市延平区医保数据的统计分析, 城镇职工医保个人负担比例约在40%左右, 城镇居民医保个人负担比例约在65%左右, 新型农村合作医疗个人负担比例更高达70%以上。造成个人负担偏重有多方面的原因, 一是医疗机构补偿机制不到位, 医院以药养医情况比较严重, 医疗费用增长过快;二是医疗保险部门为遏制医疗费用过快增长和增强参保人员费用意识, 确立了医疗费用分担机制。按照基本医疗保险规定, 一旦住院, 参保人员需负担住院起付线以下的费用、起付线以上按比例支付的费用以及封顶线以上的医疗费用, 同时还需自费超基本医疗保险“三目录”范围的费用。三是基本医疗保障水平“超基本”。目前保障范围不断扩大, 新药、进口药等价格昂贵的药品不断纳入了支付范围, 如胸腺肽国产药只需约二十元, 进口的胸腺肽同等剂量一支约两千元;高、精、尖诊疗技术不断加入医保支付行列;进口昂贵医用材料在定点医院得到普遍使用。目前福建省基本医疗保险“三目录”已由2002年的不足一千条增加到三万两千余条, “超基本”现象越来越严重, 这一方面给统筹基金带来压力, 同时也给参保人员增加了负担。
(三) 统筹层次低、政策差距大
一是统筹层次低。城镇职工和城镇居民医保统筹层次国家确定的原则为市级 (设区市) 统筹, 而目前全国大多地方为县级统筹, 减弱了社会保险的互助共济作用的发挥。南平市目前城镇职工医保和新农合为县级统筹, 各县市政策不统一。城镇居民医保虽然制度上为市级统筹、政策统一, 但政策规定基金出险由县级财政承担80%, 实际上为县级统筹。二是城镇职工医保在制度设计、待遇水平上与城镇居民医保、新农合差距较大。城镇居民医保、新农合筹资水平大大低于城镇职工医保, 保障待遇也低很多。
(四) 不同政府机构出现职能交叉
目前全国大多地方城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理分别归属劳动保障部门和卫生部门。不同政府机构在基本医疗保障方面呈现出多头管理、职能交叉的局面, 这容易产生政出多门、效率低下等负面效应。职能交叉不利于医疗保障资源的合理配置和保障待遇的提高, 是导致保障待遇差距大的主要原因, 使公众对基本医疗保障制度产生困惑和不信任, 影响覆盖面的扩大, 造成实现制度框架基本统一的难度加大。
(五) 个人账户达不到制度设计预想效果
目前城镇职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度, 个人账户虽然能够为今后积累一部分基金, 从而有利于缓解人口老龄化对医保基金支付的压力, 但其积累功能却相当有限, 个人的医疗卫生服务需求是随机性的, 不可能先积累后消费。而且, 医疗保险所依据的基本原则是社会共济, 个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能, 由于把一部分基金沉淀下来不能用于当期消费, 必然降低现行医疗保险的整体保障能力。再者, 目前城镇职工医保与居民医保、新农合三项基本医疗保障制度, 只有城镇职工医保设立个人账户, 这对制度之间的衔接, 最终实现制度框架的基本统一, 设置了障碍。因此, 需要对医疗保险个人账户制度重新设计。
三、医疗保障体系建设政策建议
通过对当前医疗保障制度建设基本情况的分析, 特别是重点分析了目前的差距和存在的问题, 提出了基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议。
(一) 整合新农合和居民医保制度。
一是新农合和居民医保执行统一政策, 统一标准、统一管理、基金统筹。尤其是必需降低城镇居民个人缴费标准, 适当提高农村居民个人缴费标准, 达到城镇居民和农村居民个人缴费标准一致, 提高城镇居民参保积极性, 确保完成3年内城镇基本医疗保险参保率达到90%以上的目标任务。二是整合新农合和居民医保的行政管理部门, 由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理。
(二) 采取有效措施, 降低个人负担比例。
一是加快推进公立医院改革, 坚决实行医、药分离, 提高医疗技术含量;加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系, 降低药品流通成本, 下大力气整治药品流通环节的不正之风。二是完善基本医疗“三目录”, 国家基本药物全部纳入基本医疗目录, 报销比例明显高于非基本药物。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物, 其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。三是提高政策待遇, 调高居民医保和新农合补偿比例。2010年各级财政对居民医保和新农合的补助标准将由每人每年80元提高到120元, 居民医保基金容量将增加20%左右, 新农合基金容量将增加40%左右, 届时补偿比例可上调15%~20%, 个人负担将得到一定程度的降低。
(三) 提高统筹层次、缩小政策差距。
一是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合实行市级 (设区市) 统筹, 全市执行统一政策、统一标准、统一管理、基金统筹。二是提高城乡居民医保待遇水平, 逐步缩小与城镇职工医保政策的差距。随着社会经济的不断发展, 财政收入的增加, 逐步提高城乡居民医保的财政补助标准、个人缴费标准, 并相应提高补偿比例、基金封顶线。
(四) 改革个人账户制度。
建议逐步改革个人账户制度, 缩小城镇职工医保与新农合和居民医保政策和待遇水平的差距。一是改革个人账户功能。个人账户功能从积累防备医疗风险, 逐步转向公共卫生和预防保健的功能为主, 用于社区基本医疗、预防保健方面的支出。二是改革个人账户划拨制度。目前个人账户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医保费全部划入个人账户;二是用人单位缴纳的医保费按30%左右划入个人账户。按目前的制度, 城镇职工医保个人实际上不但不需缴费, 而且用人单位缴费的30%还划入个人账户。建议逐步降低用人单位缴费划入个人账户的比例, 职工个人缴费也可考虑参照新农合和居民医保的政策, 按统一的缴费标准缴纳, 划入个人账户也按统一的金额进行划拨。
(五) 加快医疗保障立法步伐。
基本医疗保障领域具有较强的公共产品特性, 需要政府力量的强制性介入, 但强制性介入并非意味着行政干预, 而应采取法制监督为主、必要的行政干预为辅的管理模式。目前医疗保障存在立法的缺位, 立法滞后不利于医疗保障制度的健康运行和完善, 考虑到医疗保障制度的复杂现状, 可先就已经达成共识的立法精神、制度模式等框架性内容予以立法规定, 以后再逐步进行完善。
摘要：基本医疗保障制度改革是国家深化医药卫生体制改革的重要部分。探讨基本医疗保障制度改革任务和医疗保障体系建设目标, 分析当前医疗保障制度建设的基本情况, 特别是重点分析目前的差距和存在的问题, 提出基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议, 对于着力保障广大群众看病就医的基本需求提出了有益的思考。
法国的医疗保障体系 篇3
法国的全民医疗系统是由政府的国家医疗保险提供财政支持。世界卫生组织曾经对世界各国医疗系统评估，给法国的评价为“几乎是世界上整体水平最好的医疗系统”。2005年，法国投入了11.2%的GDP用于医疗事业，人均消费为3926美元，大约77%的医疗消费由政府相关部门进行支付。这个水平远高于欧洲各国，但低于美国。
医疗保险
法国国家医疗服务系统对病人的大多数医保项目提供70%的资金支持，对于治疗费用很高的疾病和长期疾病的患者可提供100%的医疗费用。患者还可以通过购买私人保险获得补充性医疗保险，这些私人保险大多是非营利性的互助保险公司。
在2000年之前，医疗保险的覆盖群体主要是工人和退休人员，一些贫困人群被排除在外。后来，新一届政府将全民医疗提上了日程，使医保覆盖了所有在法国的合法居民。
只有3.7%的医院医疗费用是通过私人保险补贴的。私人保险的补贴在眼镜、义肢、药品和牙医中则占较大份额。通常这个补贴的金额为其医疗消费金额的75%～80%，最高可能达到85%。这实际上是一种共同支付，但是患者也可以通过定期自愿向医疗保险计划缴纳保险金来实现支付。
法国的所有人口都需要强制性地购买医疗保险。保险公司都是非营利性的机构，每年会与政府进行协商，以确定当年医保的资金总额。医保基金主要包括三部分，最大的一部分覆盖了全国84%的人口，另外两部分覆盖了12%。法国的社会保障基金法规定，公民工作收入、理财收入、赌博获益的5.25%，津贴的3.95%（退休金和生活补贴）需用于缴纳公共医保的保险金。
医生
在法国，既有公共医院，也有非营利性的独立医院（与公共医疗体系有联系），还有营利性的私人医院。大约65%的病床由公共医院提供，15%由非营利性独立医院提供，20%由营利性私人医院提供。
大多数普通医师都是独立行医，但是他们的收入却统一来自公共保险基金。这些资金不是由基金会进行管理，而是由政府负责，对医保进行管理和经营。虽然法国医生的收入只有美国同行的60%，但是他们的开销也比较少，因为他们不需要缴纳医学院的学费，而且医疗事故险与美国相比也便宜很多。法国的国民保险系统还会为那些统一征收由政府批准费用的医生们支付一部分社会保险税。
全科医生主要负责对患者进行长期照料。包括疾病的预防、卫生知识教育、对那些不需要专科医生介入的疾病和创伤进行护理，以及一些严重病患的日常监护，如果情况过于危急则需要专科医生帮忙。他们还常常需要在患者无法到诊疗室时去患者家里诊疗，这项服务常常给予儿童和老年患者。
全科医生要进行流行病调查，承担一定的法律责任，包括对可能得到补偿金的创伤进行诊断，对某些疾病出具证明，出具死亡证明，对精神状态不正常的患者出具住院证明等。
全科医生的职责很像是守门员，由他们来决定是否将患者送到医院或者专科医生那边。但急救服务不需要获得全科医生的“推荐”。由于医疗费用首先由患者自行支付，然后再领取补贴金，所以患者可以自由选择医疗服务的地点。
新型农村医疗保障体系的现状调查 篇4
新型农村合作医疗保障体系调查研
究2007年8月
趁着暑假的大好时机，我们更应该接近社会、了解社会，由于家乡东莞的新型农村合作医疗机制体系做得比较成功，这使我更有兴趣去研究，因而我选了“新型农村合作医疗机制体系”作为暑假的调查对象。随着新型农村合作医疗规模的不断扩大，农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障，对解决“三农”问题，以至中国小康社会的全面实现必将起到推动的作用。
新型农村合作医疗制度的建立及其意义
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。
这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。截至2007年3月31日，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达到2319个，占全国总县（市、区）的81.03%，覆盖农业人口7.99亿，占全国农业人口的91.93%，参加合作医疗人口6.85亿，占全国农业人口的78.78%，参合率为85.70%。从受益情况看，2007年第一季度全国累计受益7418.19万人次。
新型农村合作医疗制度体系在东莞的发展
经过五年的发展，目前我的家乡东莞新型农村合作医疗体系已经到一个比较高层次的阶段。2004年6月份，东莞市在原有农村合作医疗的基础上，全面启动了全市统一的农（居）民基本医疗保险制度。全市98%的农村居民参加了医疗保险，总人数为109万人。新制度于7月1日正式实施，无论是待遇还是服务水平都较原来的农村合作医疗有较大幅度的提升，受到广大农（居）民的普遍欢迎。2005年全市100%的农村居民参加了医疗保险。
为保证全市农（居）民都能得到医疗保障，东莞市坚持“最基本保障”原则，在农（居）民中实施了以“保大病、保住院”为特征的住院基本医疗保险，并设置了A、B两个参保档次，实行不同的缴费标准和待遇水平，满足不同经济发展水平参保人的医疗保障需求，保护了参保人的参保积极性。A档按90元/人年标准缴费，B档按220元/人年标准缴费（其中A档个人缴费60元/年，B档个人缴费190元/年，市、镇两级财政分别补贴15元/年）。
就当越来越多的群众了解到农医保的好处时，东莞市的农医保却也遭遇到了一些原先意想不到的尴尬——由于选择筹资水平较低的A档农医保的农(居)民比预期多，农医保基金出现收不抵支的情况。
据了解，针对当时农(居)民基本医疗保险收不支出的情况，市财政已经出台了相应的对策。从05年7月开始，财政补贴农(居)民基本医疗保险保费的标准由原每人每年30元提高到60元，个人缴费标准及享受待遇标准保持不变。同时，为了减轻农医保基金的压力，将医保抚恤金待遇改由农(居)民基本养老保险金支付。杨科长预计，如果不出现重大疫情等特殊情况，农医保基本上可以达到收支平衡。
对全市具有东莞本市户籍且未参加职工基本医疗保险的农民及居民，实行全市统筹，打破城乡二元化的社会保障格局，参照职工基本医疗保险的有关做法进行设计和实施。同时，医保工作由社保部门具体负责管理，减少了运作成本，提高了整体效益，有利于今后全市城乡一体的医疗保障体系建设。而且采取财政拨款支持，尽量不对农民加压。
大力完善新型农村合作医疗制度体系
把东莞的新型农村合作医疗制度体系作为一个案例来分析并参考，将有利的地方传播到各地，大力完善农村合作医疗制度。在调查中我觉得我们应该注意一些问题和参考借鉴有利的地方。
1.明确农村合作医疗的定位。农村合作医疗若要真正缓解因病致贫、因病返贫的现象，就要“保大病”，这也是广大农民真正需要的。但也有人认为，若提高缴费标准，则会影响农民的参保积极性。但倘若换一种角度考虑，在不提高缴费标准的情况下也可能“保大病”。因为大病的发生概率毕竟较低，若参保率较高，则可以用全体的缴费资助大病患者，以体现“互助”精神。这一思路还有待于进一步的试点和实验。
2.使报销更方便。各地可参考东莞即时赔付的做法，推动县、乡镇医疗机构使用电脑计费、收费，探索在合作医疗定点医疗机构直接办理补偿支付。
3.基金管理应该要更严。为堵塞漏洞，农村合作医疗基金由镇统筹改为县统筹，以县为单位实行专户存储，统一管理、封闭运行，有力防止贪污腐败。
4.农村合作医疗的统筹级次应适当提高，以县级统筹为宜。县级统筹可以在全县范围制定统一的制度，增加农民就医的选择空间，也可提高资金的使用效率。
5.加大宣传教育力度。根据农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和想法，有针对性地开展深入、细致的宣传教育，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。
6.加强政策研究，探索方便有效的筹资和管理方式。建立新型农村合作医疗制度，是新的机制创新，缺乏现成经验可供借鉴，需要积极研究探索和不断完善。
7.发展本地区经济，只有地区经济达到一定的水平，农村合作医疗制度才有强而有力的后盾。才能真正的普及，做到惠及每家每户。
8.加强国际交流与合作。当前，许多国家和相关国际组织在建立医疗保险制度等方面有许多好的做法和经验。中国将进一步加强交流与合作，学习和借鉴国外好的经验与做法，促进中国新型农村合作医疗制度的发展。
医疗保障体系建设 篇5
摘要：随着社会经济不断提高，当前现有基本医疗保障制度，已经不能够有效满足广大群众、市场的实际需求。全国第十七大报告中明确：需要将社会保险和救助、福利等作为医疗保障的基础，将基本养老、基本医疗和最低生活保障等内容，作为制度的重点内容。商业医疗保险可提高商业医疗保险发展速度，并推动我国医疗保障体系趋于更加完善发展。同时，还能将慈善事业和商业保险补充，进而促使社会保障体系不断改进。本次研究，通过多层次医疗保障体系中商业医疗险发展现状进行概述，以多层次医疗保障体系中商业医疗保险发展出发加以完善，亦在推动我国医疗保证体系在商业医疗保险中，获得更好的发展。
关键词：多层次医疗保证体系；商业医疗保险；发展情况
构建医疗保障体系的时候，我国于相关的政策下，积极给予相关企业/个人一定的鼓励，鼓励其能够充分的参与到基本医疗保险投保商业的医疗险中。国务院对于城镇职工基本医疗保险制度中明确：超出最高支付度的医疗资金，需在商业医疗保险下进行解决。由此可见，通过政府主管的基本社会保险，能够充分发挥其最大的功效，而商业保险同时能通过以社会保险加以补充。
一、多层次医疗保障体系中商业医疗险的发展现状
社会医疗保险，属于医疗保障体系的主要部分，其会提供法定基本医疗保险和商业医疗保险，属于最为关键的构成环节。提供补充的配套服务，而两者相互能够达到互补的效果，均不可或缺。但是，应针对我国商业医疗保险当前的发展情况进行分析，主要的问题包括以下几点。
1、覆盖面和覆盖人数问题
商业医疗保险，不能够满足大部分人群的需求，如需要保险的人群、购买保险的人群。现阶段，商业医疗的保险范围非常小，通常仅能对具体范围中的个别病症住院的费用，实行定的补偿。与此同时，参保可享受医疗保险的待遇在时间，存在一定的障碍。
2、社会的商业医疗保险需求量和市场险种问题
当前，社会对于商业医疗保险的需求量非常大，而高收入的人群会享受更高层次的治疗、服务。市场方面，无老年护理方面的保险，而这些风险的类型亦为附加险，主要通过主险的开展承保，不能有效保证患者实际需求。医疗保险公司实际开发产品的情况，为瀛取当前的利益，会出现一定程度短期的眼光和行为。
3、财税政策的支持力度问题
财税方面的问题，能对商业医疗保险的整体发展造成直接的影响。长此以往，商业医疗保险视为商业活动来看，不能够获得相关政策大力支持。而财政部门积极鼓励补充医疗保险的发展，给予3%左右的优惠政策，这项政策在税前的支持比例低，不能发挥政策积极的作用。
4、赔付率、管理方法问题
所有的保险公司，在开办医疗保险工作，均为收赔相抵的利益关系。部分地区的赔付率达到280%以上，这使得医疗保险单位不能获取相应的利益。保险公司、医疗机构合作关系也会受到影响，医疗方面的制度滞后，促使透明度较低，做好保险公司的医疗费用控制工作非常困难。
5、专业人员自身问题
经营医疗保险，会面临较大的风险性，这就对从业人员提出了进一步的要求。而实际来看，专业人员非常少，同时还存在部分专业人员知识的欠缺问题，促使保险公司的精算工作比较滞后，核赔力量较为薄弱，反欺诈的能力较低，从而对商业医疗保险发展造成直接的影响。
二、多层次医疗保障体系中商业医疗保险发展的完善措施
1、开发和医疗产品的完善
国内因为地区经济水平的失衡，使得保险市场的发展情况，具有显著的地域性、个体需求方面的差异。可将港澳台、东南亚医疗保险相关的数据内容，结合国内实际发展的状况，以及安全方面的系数，进而合理的设计出能满足不同医疗服务的险种。此外，保险公司需给予保险产品开发深度更多的关注，从根本上转变其以往的观念。医疗保险的产品，不但可提供患者发病后治疗的费用，还能够提供患者发病前保健方面的预防资金。患病后，需加强保健和预防方面的知识。通过创办健康保健杂志方式，赠予社保人员，为其讲解基本的自我保健的知识。也可以采取开通全日医疗保健的咨询热线方式开展工作，定期聘请专业的医学家，为热线人员进行社保知识方面的解答工作。
2、商业医疗保险风险防范的完善
国内开办商业医疗保险时间并不长，但是还是产生较多的医疗保险的欺诈事件。这就需要相关的工作人员采取适宜的方式，合理的处理医疗保险的欺诈行为。承保的防线，投保人没有正式投保之前，应有效的组织相关的人员参与到不同的法制学习、教育活动中，可采取学习法规、学习规则的方式开展工作，进而明确受保人应享有的保险期限，以及免赔病症、免赔的度。风险的选择，需通过提高保费的方式，改善核保方面的工作。期间的防线，保险公司需将工作的重点内容进行调整，通过微机的管理方式，建立投保方面的档案，从而对底情实行严格的分析，以利于日后的给付、续保缓解。与医院达成协议，保险公司需指派专业人员，实行对定点医院病历和处方的监督、检查工作。理赔方的防线，应提高对医疗保险索赔单证审核方面的工作，以及对受保人医疗基本状况的调查工作，以更好地开展理赔工作。
3、法律、财税政策的完善
医疗保障体系需获得健康商业医疗险的支持和鼓励，这就需要政府给予商业医疗保险合理的地位，通过相关的法律法规，制定商业医疗保险发展财税的政策，同时应不断完善法律法规的内容。而加强政府税收的政策支持，能引导更多满足条件的个人/企业，购买到商业医疗保险，推动我国商业医疗保险顺利发展。
4、人才培养的完善
高水平专业的技术团队，属于商业医疗保险制度发展和完善的保障。医疗，属于高度专业化行为。所以，从事医疗保险业务的队伍需具有相关的专业知识，如医疗方面的知识、临床相关的经验等，进而针对性的对专业险种进行开发，培养出更多专业性的人才。
5、商业医疗保险宣传工作的完善
保险公司应加大对于商业医疗保险的宣传力度，主要通过扩大舆论的影响方式，将商业医疗保险的特征、社会医疗保险补充作用进行展示。积极鼓励人们的共同参与到商业医疗保险中，加强自我的保障水平。
总结：因为我国基本医疗保险的覆盖面欠缺，促使保障的程度较低，而城镇职工一般会依靠社会医疗保险。因此，建立完善的医疗保障体系，属于当前需要解决的问题。通过商业医疗保险设立无漏洞、多层次的医疗保障体系，进而推动我国医疗保障体系，在商业医疗保险中顺利发展。
参考文献
医疗保障体系建设 篇6
随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了与启迪。
二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面
随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。
1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。
2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。
3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。
三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面
这方面的研究主要是和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡
医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(付晓光，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。
四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面
这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。通过对这些的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度的三级医疗保健网、泰国的全民健
康保险计划对于更具有启示意义。
国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。
(一)对中国农村医疗保障体系的研究
首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；
GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。„
(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究
巴西1994年建立“家庭健康计划”，这是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度。“家庭健康计划”所需资金来自联邦和各州的专项资金支持。截止到2002年底，该项计划已覆盖巴西50％以上的农村人口。“家庭健康计划”实施后，巴西农民在医疗服务方面的可及性明显提高，几乎达到90％以上(WagstaffA．，vanDoorslaerE，vanderBurgH．，etc．2003)。I．S．Falk和WilburJ．Cohen(1946)结合美国国情对农民的社会保障问题进行了研究，他们认为对农民群体的保障最好建立一个覆盖所有工人的统一的保险计划，并且以强大的救助计划为补充，来提供社会保险未解决的特殊需要。FionaFerguson(2002)对国外农村医疗保障的背景、发达国家与发展中国家保障程度、发展水平等进行了比较研究，认为二战后，发达国家在“福利国家”和普遍保障思想的影响下，才将社会医疗、养老等保障制度由城市逐步扩展到了农村，实现了“全民皆保险”；20世纪80年代后，发展中国家和地区(主要是亚洲和南美洲)也开始重视农村医疗、养老等社会保障项目的建设，但一直还处于试验和起步阶段。Gumber研究了泰国农村合作医疗发展状况和问题。他认为泰国的合作医疗制度为基层农民提供了较好的基本医疗和预防保健，但存在着资金不足、覆盖人群少、抗御大病风险能力差的问题。尽管有、诊所等机构提供的免费公共健康保障计划，可这种计划的服务水平低，寻租腐败现象严重，低收入农村家庭接受公共医疗补贴占总医疗费用支出的比重很小(略高于10％)，对于农民来说，农村卫生资源贫乏，医疗费用支出特别是住院费用大大超过自身及其家庭的负担能力。AnilGumber，Dave和Priti，PatrickKrause等人的研究具有一定的代表性，他们对印度农民享有的卫生保健水平、农村健康保险体系构成和缺陷进行了较全面的分析，特别是对印度富有特色的农村非正式健康保险计划作了深人研究。发达国家近十几年来非常注重对医疗保险服务机构的管理和监督，建立了一套有效的医疗费用控制机制和风险管理制度，Borch，Wilcox和Rubin，Luif等人在这方面作了大量实证研究。国外文献丰富了中国城乡医疗保障研究的内容和思路，特别是关于中国城乡医疗保障不平等的研究具有重要的价值。
综上，城乡基本医疗保障问题已经受到国内外学者的广泛关注，研究数量不少，涉及面较广泛。但是，从以上分析可看出目前的文献研究还有以下不足：第一，缺乏对统筹城乡医疗保障的内涵、战略目标和具体发展步骤的理解，没有达成明确的界定；第二，未充分认识城乡医疗保障体系统筹发展的和制度变迁逻
统筹城乡医疗保障体系的政策研究 篇7
一、内蒙古自治区医疗保障体系现状
自国务院决定从1998年在全国建立城镇职工基本医疗保险制度, 到2003年建立新型农村合作医疗制度、2007年开展城镇居民基本医疗保险制度, 及开展城市、农村医疗救助以来, 经过十多年的努力, 我区在推进城乡医疗保障制度改革上取得了阶段性成果。
根据有关部门提供, 截至目前, 全区城镇职工基本医疗保险参保人数达到了367万人, 城镇居民基本医疗保险参保人数200万人, 新型农村合作医疗参保人数1180.47万人, 享受城乡医疗救助人数达291.3万人, 享受特殊医疗保障5.8万人, 社会城乡医疗救助29.13万人。同时将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到农牧民、城镇非从业人员及学生、儿童、老人等。我区医疗保障体系框架基本形成, 初步保障了城乡居民的医疗需求, 维护了社会稳定。
医疗保障制度改革仅仅走过了10个年头, 特别是农村牧区新型合作医疗、城镇无就业居民医疗保险是一项刚刚开始的新工作, 在工作开展过程中存在着需要亟待研究、解决的问题:
(一) 各类医疗保障制度覆盖面窄, 参保率低
2007年我区总人口为2405.1万人, 各类医疗保险制度参保人1819.1万人, 覆盖率75.6%。其中:城镇职工基本医疗保险参保人数367万人, 占应参加保险人数662.2万人的55.4%, 城镇居民医疗保险参保人数200万人, 占应参保人数480.5万人的41.6%。新型农村合作医疗参保人数1180.5万人, 占应参保人数1198.9万人的98.5%。除新型农村合作医疗参保率比较高外, 城镇职工和城镇居民参保率仅在50%左右。主要表现在大量的城镇私营、个体从业人员、灵活就业人员、城市居民、老年人、破产企业退休人员、大学生、儿童参保率较低。其中无劳动能力的、私营企业、个体灵活就业、失业人员、农民工参保人数分别占应参保的1.9%、18%、13.6%、29.7%、41.7%。
(二) 医疗保障工作多头机构管理
目前我国城镇职工基本医疗保险制度, 城镇居民基本医疗保险制度, 新型农村牧区合作医疗制度、城乡医疗救助制度、特殊人群医疗保障工作, 分别由人力资源与社会保障部门、卫生部门、民政部门管理。这种多部门管理造成管理界限很混乱, 管理效率不高, 同时增加管理难度, 存在着部门交叉、互不协调、彼此制肘现象。不适应地方一体化, 实现全民医保发展需要。
(三) 城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的制度、政策设计分割、保障形式单一化
由于我国目前城乡二元经济结构, 不同地区和不同制度之间的医疗保障无法衔接, 直接导致了医疗保障城乡之间、地区之间和人群之间的三重“二元结构”。形成不同的社会群体被纳入了不同的医疗保障制度之中, 享受不同的待遇, 身居城镇的只能参加城镇职工或城镇居民的医疗保险, 农村牧区的居民只能参加农村牧区新型农村合作医疗。社会成员不能灵活的选择医疗保障险种。如在城郊之处居民。持城镇户口的要参加新型农村合作医疗, 持农村户口的要参加城镇居民医疗保险, 现行政策行不通, 在一定程度上限制了劳动力的合理流动。
(四) 城乡医疗保障待遇水平存在一定差距
对于覆盖全体城乡居民的三个主要的医疗保险制度, 城镇职工基本医疗保险, 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗, 它们之间在缴费和待遇给付上差距比较大。
城镇职工基本医疗保险资金由单位和职工共同缴费, 其中个人缴纳工资的2%, 全部纳入医疗保险个人账户, 单位缴纳工资的6%, 其中的30%纳入医疗保险个人账户。以呼和浩特市为例:按2007年月社会平均工资2200元计算, 城镇职工每人年缴纳医疗保险金1690元。其中个人账户642元, 统筹账户1048元。当参保人员发生疾病风险, 产生医疗消费时, 起付线在三甲、三乙、二甲以下医院分别为500元、300元、150元, 封顶线为4万元, 住院新发生费用报销比例在80%—93%之间浮动。
城镇居民基本医疗保险实行的是定额缴费的模式, 实行年度一次缴费制, 每年9月1日至10月31日为集中办理参保登记和费用缴纳。同样以呼和浩特市为例:城镇居民基本医疗保险制度规定在校学生及18周岁以下非在校少年、儿童, 每人每年缴费120元, 其中:各级财政补助70元, 个人缴纳50元。享受低保待遇和重症残疾的在校学生及18周岁以下非在校居民每人每年由政府再补助30元, 个人实际缴纳20元。男满60岁以上, 女满55岁以上城镇居民及重度残疾病人每人每年缴费240元, 其中:各级财政补助70元, 个人缴纳170元, 享受低保待遇的“三无人员”每人每年由政府补助130元, 个人实际缴纳40元。可见, 城镇居民基本医疗保险的筹资水平相对比较有限, 同样都在一定城市, 筹集的资金量相差很大。在给付待遇上, 城镇居民医保基金的起付线标准是三甲、三乙、二级医院 (社区卫生机构) 、一级医院 (社区卫生机构) 分别为700元、500元、300元、100元。基本医疗保险基金最高支付限额为2万元。城镇居民基本医疗保险的待遇水平比城镇职工相对比较低的。
通过以上的分析我们可以发现, 城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗在筹资缴费和待遇给付上都与城镇职工基本医疗保险相差很大, 既有差距, 又不平衡。
(五) 统筹层次较低, 不利于资金统筹使用
目前, 全区城镇职工基本医疗保险94个统筹地区, 有四个盟市 (呼市、包头、乌海、赤峰) 实行了市级统筹。大部分地区还是旗县级统筹。城镇居民基本医疗保险也只有4个盟市 (呼和浩特市、包头市、乌海市、兴安盟) 实现了盟市级统筹。新型农村合作医疗制度只有呼和浩特、乌海两市试行市级统筹。城乡医疗保障体系的统筹层次低给医疗保障工作带来很多弊端:一是医疗保险金分散, 不能整合、统筹使用。从劳动保障部门了解到, 截至目前全区结余医疗保险金17个亿, 但分散在各旗县。二是低层次运行, 造成了医疗保险关系的域区之间转移困难, 不利于地区之间劳动力流动。三是基金调剂功能不强, 不能抵御医疗风险。四是分散的管理工作增加管理成本。
(六) 医疗机构服务工作存在的问题
城镇职工和城镇居民基本医疗保险应有完备且服务良好的定点医疗机构体系, 其中社区卫生服务中心是重点, 新型农村合作医疗的定点医疗机构主要包括乡镇卫生院, 县级医院, 区级及市级医院, 其中乡镇卫生院是重点。通过这样的制度设计目的在于引导患者首先在初级医疗卫生机构就医, 节省医疗费用和医疗资源。目前在医疗服务上存在三个问题:一是基层医疗机构, 主要是社区卫生服务中心, 乡镇卫生院环境条件差, 设备简陋, 医务人员技术素质较低, 患者不愿意选择这一级医疗机构;二是医疗机构仍然存在以药养医、以药奖医现象。开大处方, 高端仪器诊断、重复检查, 非药品目录用药, 加大药费开支。三是有的新农合规定患者住院由个人支付的押金比较多, 出院时通过医疗补给应报支部分, 由于有的农牧民无力垫支住院费而延缓疾病治疗。
(七) 没有建立起稳定的医疗保障筹资机制
各项医疗保障资金由国家、单位、个人共同负担。目前自治区各级财政负担机关、全额拨款的事业单位职工医疗保险金交费, 政策规定按单位工资总额的6%交纳基本医疗保险, 对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗都有相应的财政补贴。2008年自治区加大了对城镇居民基本医疗保险的财政补贴力度。国家级试点地区参保居民, 各级财政每年人均补助不低于80元;自治区试点地区参保居民, 自治区各级财政每年人均补助不低于65元;对特殊困难群体家庭缴费部分, 各级财政再给予补助。新型农村合作医疗的中央财政和各级地方财政补贴力度, 中央负担40元, 自治区20元, 盟市10元, 旗县10元。稳定的长效的筹资机制是医疗保障良性发展的基础。但目前在医疗保障筹资上存在以下几个问题:一是缴费难。一些企业不及时或无力缴纳医疗保险金, 特别是困难企事业、私营、个体单位;二是盟市、旗县财政没承担起应承担的部分。如乌兰察布市有的旗县财政只拨了1%, 全市平均为2.62%。由于各级财政欠拨现象较严重形成欠缴医疗保险费数量很大。据劳动保障所统计, 目前全区累计欠费达3.2亿元, 其中财政欠2.56亿, 占全区总欠费的80%;三是由于城镇居民参保人群分散、结构复杂、缴费标准不同、医疗保险费收缴难度大。大量的欠费, 大大影响医疗保障制度的正常运行和广大群众的医疗需求。四是由于国家对新开展的新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险工作重视, 在资金拨付上基本到位。而城镇职工基本医疗保险欠费引发了参保人员之间矛盾。
(八) 医疗保险待遇正常调整机制没有完全建立起来
目前全区医疗保险金结余17亿, 加上欠费达到20个亿。这么大的结余其原因:一是各项医疗保险缴费基数是按照单位和社会平均工资的一定比例交纳的, 随着城镇职工工资增长相应地增加了缴费数额;二是扩面增加参保人数相应增加了缴费额;三是分流破产企业一次性缴费划入的医疗保险金;四是也是最重要的一条, 随着工资物价增长, 缴费的增加, 没有及时地调整参保者的待遇水平。
二、统筹城乡的医疗保障体系对策
(一) 建立覆盖城乡全体居民医疗保障制度
科学设计城乡各类人群的医疗保障制度, 打破身份界限, 全体公民不分有无职业、年龄和城乡, 不论贫困和富裕, 都纳入相应的制度中, 统一以家庭为单位参保缴费。将目前的城镇职工医疗保险, 城镇无就业居民医疗保险, 农村新型合作医疗, 城乡社会救助制度, 面向城乡所有人群。每一个人可根据自己所处的地区和经济状况任意选择一种保险, 并根据所选择的保险要求履行自己的缴费义务和享受相应的医疗保险权利, 但每个人只能选择一种保险。
(二) 逐步缩小城乡医疗保障制度差距
目前三种制度之间待遇和缴费差别比较大, 为了更进一步实现公平, 更好的保障城乡居民的需求和权益, 应逐渐统筹城乡医疗保险, 逐步缩小城乡之间的差距。我区经济发展水平总体滞后, 地方各级财政的实力有限, 缩小三者之间的差别, 需要一定的条件和时间。基于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两种制度在筹资水平、财政补助方式上有共性。可以先尝试打破城乡界限, 建立城乡统筹的非就业居民医疗保险制度。在保证参保居民待遇水平不降低的前提下, 先将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度先进行整合, 将其整合为统筹城乡的居民医疗保险。给城乡居民创造在城乡之间选择保险品种的条件。
(三) 逐步提高统筹层次, 增强共济能力
社会保险统筹层次越高, 集合风险和化解风险的能力就越强, 目前我区三种制度统筹层次较低, 特别是城镇职工基本医疗保险目前大部分地区实行旗县统筹。要创造条件实现盟市一级的统筹, 已经实现盟市统筹的可以尝试在条件允许的情况下实现区域统筹。
(四) 建立统一的医疗保险管理服务体系
一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系支撑。针对城乡医疗保障制度在行政管理的归口上存在着多头管理的现象, 要逐步整合管理服务部门, 新型农村合作医疗, 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由一个部门主管, 并建立独立于行政部门的管理服务机构。这样可以统一建立服务系统, 节约人、才、物等管理成本, 提高工作效率。
(五) 加强对定点医院的监管, 建立有效的费用控制机制
医保机构一方面要加强对定点医院提供医疗服务质量和药品质量的监管, 另一方面要监督定点医院的医疗行为, 避免出现诸如开大处方、进行不必要的检查、不必要的手术和住院等“供方诱导过度需求”的现象。
(六) 提高初级医疗卫生服务的质量, 建立双向转诊制度
城镇医疗保险的定点医院中报销比例最高, 起付线最低的是社区医疗卫生服务中心, 农村新型合作医疗的定点医院中, 报销比例和起伏线设置最优惠的是县级医院。这样的制度设计目的之一是为了引导人们在患病时优先去这些初级医疗卫生服务提供机构诊治, 当患者的病情严重到一定程度, 或者初级医疗机构限于医疗条件而不能开展的需要的诊疗和检查项目, 应及时转诊患者到区级以上医院进行诊疗和检查, 制度设计的初衷是好的。但是在实际运行中, 参保和参合人员在就医时往往越过这些初级医疗机构, 直接到一些大型综合医院、专科医院就诊。其中很主要的一个原因就是不论是社区卫生服务中心还是县级医院, 在医疗护理人员的人数、素质, 以及医疗服务的硬件设施上都与综合医院、专科医院相差很大。患者往往会对这里的医疗服务不信任。因此今后要加强对初级医疗机构的建设, 真正发挥它们的作用。
除了提高初级医疗卫生服务的质量之外还可以通过建立双向转诊制度促成社会成员更多的优先选择初级医疗机构。双向转诊制度的前提是对医疗机构进行分级。医疗卫生服务通常被分为初级、二级和三级医疗卫生服务。相应的提供医疗服务的机构也被分为一、二、三级。双向转诊制度就是在医院分级的基础之上, 确定各级医院合理的分工协作关系, 即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议, 让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构治疗, 大病则转向二级以上的综合医院、专科医院, 而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样, 就可以实现“小病不出社区, 大病及时转诊”。对于一名患者来说先到初级医疗机构诊治, 得到初级医疗机构的转诊之后才可以二级以上医院进行诊疗和检查。初级医疗机构提供所转送病人的有关信息, 手术或住院治疗之后, 可以回初级医疗机构进行康复治疗的再由转入医院转到转出医院。
(七) 建立多渠道医疗保障筹资渠道和科学的投入机制
一是在现有的经济发展水平下, 对于建立覆盖城乡的医疗保障体系, 政府扮演着重要的角色, 承担着义不容辞的责任, 这种责任除了进行科学合理的制度设计之外, 更关键的是政府在财政上的扶持。要确保应承担的投入部分, 并逐步加大, 确保广大公民, 特别是老弱病残等群众的基本医疗需求。医疗保障是公共产品, 就需要公共财政来承担。
在政府承担财政责任的同时, 我们也要明确政府财政扶持的合理科学的投入机制。所谓合理的科学的投入机制要综合考虑以下几个方面的因素:首先是城乡居民的基本医疗需求。由于经济条件的限制, 并不是所有的医疗需求都被包括在保障范围中来, 城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗的定位仍是保大病和初级的门诊医疗服务, 在有条件的地区可以探索提高保障范围和待遇水平。其次是地方财政的实际能力。福利具有刚性增长的特征, 一旦承诺一定水平的财政补贴就很难降低, 因此要以理性的原则确定具体的补贴标准。再次在财政补助上一定要区别对待。我区而言, 要统一考虑各盟市财政经济状况, 对医疗保险资金补助, 经济条件好的不补或少补, 对经济条件差的盟市给予重点补助, 并要根据经济发展情况及时调整补助水平。
二是企业和个人也要积极地交纳应承担的交费部分, 并随着自身收入增长而适应增加交费额, 以提高职工的医疗待遇, 特别是企业 (雇主) 要积极承担社会责任。
三是发挥商业医疗保险作用。
四是发展慈善事业, 发挥社会共济功能。
(八) 实现统筹医疗保障体系的医疗保障关系转移设想
医疗保障体系建设 篇8
【关键词】农村医疗保障 实践 存在的问题
一、我国农村医疗保障制度的发展过程
中国是一个农业大国,能否解决好广大农村人口的医疗保障问题,将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定,因此长期以来,农村医疗保障制度建设一直得到了党和政府的高度重视。但是由于历史和现实的诸多原因,从1949年新中国建国到2009年的半个多世纪里,我国农村医疗保障制度的发展历经了多次变迁,大体上可以将其分为五个阶段:(1)建国初期,农村主要以低廉的自费医疗方式为主,农民并没有享受到医疗保障制度。(2)20世纪50年代中期开始,合作医疗方式开始在部分农村出现,但推广的面积十分有限,农民所享受的医疗待遇也很少,到50年代末期,合作医疗得到国家卫生部的肯定并得到一定范围的推广,1965年之后在农村迅速推广,并占据主导地位。(3)1981年之后,随着家庭联产承包责任制的推行,合作医疗逐渐瓦解,除了少部分经济较发达的地区和合作医疗发展较好的地区以外,广大农民重新回到自费医疗模式。(4)20世纪90年代以后,国家试图在农村重新恢复合作医疗制度,这种努力在1997年达到高潮,但是效果并不显著。(5)直到2003年,在政府推动下,新型农村合作医疗制度在农村逐步展开试点工作,农村医疗保障制度新阶段开始。
改革开放以来,中国的农村医疗环境虽说得到很大改变,但农村医疗保障制度的发展依然较为缓慢。对于经济发展较为落后的地区来说这种情况尤为突出。就安徽省滁州市南谯区施集镇的情况来说,2000年之前,施集镇的农村医疗保障制度一直处于缓慢发展状态,农民对于医疗保障认识很少,也没有完整的医疗保障体系,直到2006年新型农村合作医疗才在施集开始实施,2007年得以正式落实,目前已经开始普及,优越性也逐步体现出来,在37200名居民中新型合作医疗的覆盖率已达到了92%。
二、新型农村医疗保障制度的实践形式
自2003年新型农村医疗保障制度开始在广大农村进行试点并逐步推广以来,这项制度在实践中不断得到丰富和完善。
1.农村医疗保障制度的合作形式
目前,农村医疗保障制度的合作形式主要有合药不合医、合医不合药、合医又合药等几种形式。其中合药不合医,是指医疗费用全部自费,药费按比例减免,合作医疗资金主要用于支付药费减免款;合医不合药,是指部分或全部免除医疗费,而药费全部自理,合作医疗资金主要用于支付乡村医生的报酬、预防保健服务费用及办公费用等;合医又合药,是指医疗费用及药费均按比例减免,合作医疗资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。
施集镇目前采取的是合医又合药形式。按照有关规定,农民每年只需上交20元,国家将补贴120元,且当发生大病住院时国家将承担80%的费用,剩下的20%由农民自己支付。这一比例相对以往而言,已经有了很大的飞跃,农民从中得到了很大实惠。但从施集镇实施的情况看,还有国家资金资源管理不规范、医疗补贴没有得到及时的保障和落实等问题迫切需要解决。
2.农村医疗保障制度的运作模式
新型医疗保障制度实施以来,各地结合自己的实际情况加以探索,形成了多种多样的合作医疗运作模式,主要有以下几种:(1)村办乡管。合作医疗站(点)仍由村委会筹建,合作医疗经费由集体与个人共同筹集,但享受的范围与标准由村、乡协商制定,经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理,按村核算,经费超支由各村自负。(2)村办村管。即合作医疗站(点)自行筹建,并由村委会管理,其经费由村集体经济组织(或村提留)和本村群众共同承担,实施对象限于本村居民,个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定,这也是过去中国农村合作医疗的主要形式。(3)乡村联办。合作医疗站(点)由乡、村共建,合作医疗经费除村集体提留和个人供款外,乡级政权还补助一部分,经费由乡统一管理,乡和村分成核算,提留和报销比例由乡、村协商确定,享受的范围与标准由乡级政权统一制定。
施集镇最初实施的是村办乡管模式,但从2007年开始,改革试行了国办乡管模式,即由国家分配资金给予补贴,滁州市南谯区卫生局领导、施集镇政府和镇卫生所统筹管理。这样的模式一方面适应了落后地区的客观实际情况,能满足当前社会和农民的需要,但也大大增加了人力、物力和财力的消耗。
3.农村医疗保障制度的支付方式
目前,农村医疗保障制度的支付方式主要采取“按服务付费”的后付制,即村民先看病,然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销。“按服务付费”既有其优点,但也存在严重缺陷,如助长了医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药等现象,尤其是报销手续的繁琐给农民造成很大不便,甚至产生一些误会。
我们在采访施集镇医院院长时,他跟我们详细介绍了有关医疗保障制度的支付模式和报销手段等问题。按照程序,生病住院的农民在出院后需携带户口本,就诊证,身份证等相关证件及复印件到相关部门进行报销,这对于农民来说,手续过于麻烦,既浪费时间,又浪费精力。并且政府的资金有限,在报销时不能立即把资金补偿给农民,需把相关的材料传到上级,由南谯区卫生局审核,审核通过后再由财政局把资金拨发给政府,再传至农民手中,这样来来回回耗费了大量的时间。有的不了解报销程序的农民甚至会理解为政府故意拖欠报销经费,从而造成不必要的误解。
三、当前农村医疗保障制度建设中存在的问题
尽管通过不断努力,我国大部分地区已经开展了新型农村合作医疗,并且在实践中不断丰富和完善,取得了显著的成效,但当前我国农村的医疗保障制度建设还存在一系列问题。
1.基金筹资困难,国家资源浪费现象严重
1978年以来,随着农村联产承包责任制的推行,基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体,导致这一现象发生的至关重要的原因就是农村和农业收入机制的转变,彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。而当前新型农村医疗保障制度的推行同样面临中这一棘手问题。
首先,国家的财政支持不足。据中国统计年鉴载,“政府卫生支出2000年为39.4%,且主要集中在城镇,占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中,中国排在较后的位置上。从1999年开始正式实行的社会保障改革,至今已10895万人受益,其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员,而我国农村医疗保险享有率仅为12%。
其次,农民缴费的能力和意愿缺乏。目前农村医疗保障制度的筹资模式是政府补贴80%,剩余20%由农民自己交付,而在施集镇走访调查的过程中,通过抽样问卷调查的形式了解到,45%左右的农民认为目前农村医疗保障制度一般,10%的农民认为不好,保障制度并不完善,而在这55%的人中,有35%的人觉得政府给予的报销的范围窄、比例低、报销的医药费少、个人承担的过多。另外,随着农民收入差距的拉大,不同收入层次的农民可以承受的缴费标准也有很大的差距,我们的调查显示,在施集镇便有40%的农民表示只能承担50元以下的缴费标准。由于收入差距拉大带来的缴费能力和意愿的不同显然冲击了基金筹资的基础。
再者,在基金筹资困难的同时,由于制度的缺陷和某些个人素质的低下等原因,国家有限的资源投入却又存在严重的浪费现象。据施集镇医院和南谯区卫生局的有关工作人员介绍,近些年来,医疗卫生部门的“三假”现象,即“假姓名”,“假生病”,“假住院”,是屡禁不止,造成了国家有限资源的严重浪费。政府将打击“三假”现象的任务下达到乡镇医院,让其分担资源浪费的风险,但这样做势必影响了乡镇医院的正常工作,不仅不能及时高效地为农民提供合理的医疗服务,而且抑制了农村基层医疗机构的发展。
2.城乡之间医疗保健资源分配不均,卫生资源配置不合理
2009年与1978年相比,我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了33•3%、67%和311•3%,可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县以上的大医院,而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女,由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健服务需求。而乡以下医疗卫生机构的物质条件则更差,有相当一部分村卫生室竟然没有必要的消毒设施。因此,除了常见的小病症外,村级卫生人员多半是建议患者转诊,既贻误了病情,又要支出更多的费用。即便乡镇一级的医院的软硬件条件也十分有限,医疗卫生水平的现状着实令人担忧。据施集镇医院院长介绍,在新型合作医疗实施之初,不少农民参加的愿望十分强烈,但就是因为他们医院无法为农民提供满意的服务,使很多农民逐渐对合作医疗失去信心,转而采取了消极慢待的态度,再加上合作医疗报销手续繁琐的原因,一些农民生小病宁愿到个体医生那里随便抓点便宜药,生大病则直接进县市医院,经济条件困难的农民则是只能在家硬扛,本应成为农村医疗主体的乡镇医院却成了“旁观者”,农民看病难、看病贵的问题仍然十分突出。切实改善农村医疗卫生条件和医疗设施水平是目前亟待解决的问题之一。
3.农村合作医疗政策不稳定
经济体制改革以后,国家对合作医疗采取了放任自流的态度,合作医疗从国家政策变成了地方政策,这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力,主动性大大下降,没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者,上世纪90年代以后,国家为减轻农民负担,取消了强制性“合作医疗”项目,这一政策又与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突,因而加大了发展农村合作医疗的难度。
尽管在改革的过程中,适度的政策调整不可避免,但经常性的特别是大幅度的政策变动却让有关执行机构无所适从,也使挫伤了农民的积极性,使他们对目前推行的新型农村医疗保障制度信心明显不足。
4.农民缺乏认识
农村经济发展落后,教育水平也有限,这使得许多农民根本不了解什么是农村医疗保障到底是什么,包含着什么内容,也不清楚参保后自己可以享有什么医疗补偿。
在调查中,我们了解到虽然近几年这些情况得到好转,有80%以上的农民为自愿参加了新型合作医疗,但他们仍然不了解自己可以享受哪些医疗待遇。究其原因,我们认为主要有以下三点:第一,政府宣传力度不够,没有让农民认识到农村医疗保障制度的发展会给其自身带来切实的好处,也没有认识到新型农村合作医疗的开展是国家对于农民医疗卫生的补贴,是一项益国益民的民生政策;第二,不少农民常年在外打工,使得医疗保障最基本的工作无法得到落实。很多在外务工的农民对于医疗保障问题的认识存在误区,他们觉得自己不在本地,即使参加了新型合作医疗也没有用处,这样就使得他们两头落空,处于无保护状态;第三,学校缺乏最基本的医疗卫生知识的教育,很多孩子初中毕业就辍学,在学校没有接受到医疗保障知识的基本教育,在走向社会的时候就会缺乏这方面自我保护的意识。
在走访近几年生过大病住院的农户的过程中,我们了解到,他们虽已参加了新型合作医疗,但是觉得报销的金额十分有限。期间,他们还特别提到了住院时必须缴纳100元的“门槛费”,市级以上的医院必须缴纳200元,但是这笔费用保险中却不予报销,这让农民十分不满。但对这一问题,我们通过施集镇医院院长了解到,这实际上是老百姓认识存在的误区,所谓的“门槛费”其实是医院的规定的“起付费”,这笔费用相当与农民给医院的“定金”,最终医药费用会把这部分钱扣除,这样做不仅可以减少医院的风险,有效地预防“假住院”的现象,同时也可为农民省去不必要的麻烦。类似于“门槛费”这类缺乏认识或认识存在误区等方面的问题还有。农民对合作医疗认识的不足是农村医疗保障制度发展的又一大障碍。
总之,通过安徽省滁州市南谯区施集镇农村医疗保障制度建设现状的调查分析可以看出,目前我国农村的新型医疗保障制度实施的成效十分明显,农民从中得到了很多实惠,是解决农村医疗问题的一个很好的思路和途径,但在实践中这一制度的实施还存在诸多的问题,急需有关部门着力加以解决。
【参考文献】
1.邹文开:《农村新型医疗保障政策研究》,湖南出版社2008年版
2.魏常友、郑小华、阎正民:《我国农村医疗保障制度的现状分析与对策思考》,中华卫生事业管理出版社2004年版
3.刘艳利:《中国农村医疗保障制度的历史变迁》,山东大学硕士学位论文,2008年