考勤制度持续改进管理方案报告

2025-01-21

考勤制度持续改进管理方案报告（共11篇）

考勤制度持续改进管理方案报告篇1

医院考勤制度改进与持续管理方案分析

目前我院使用的指纹打卡机是中控科技生物识别产品K18，软件卡机自带的考勤管理软件，这种考勤软件都非常简单，可以设置好分组科室，适合各科室都固定且简单的工厂企业和行政单位使用，如果员工的考勤班次更换较频繁，且没有规律性，这些软件的排班设置起来就会非常麻烦，甚至要每个人每天的排班手工录入，工作量非常大。对于医院来说，只适用于行政科室、门诊科室等相对固定的科室。而对于科室复杂且每天每个科室的需求都不同的住院科室却无法适用。属于普通考勤软件类。医院的医护人员调科现象频繁，作为医护人员因工作性质不同具体弹性排班的权限。普通考勤软件虽然能从考勤机中取得所有人员的考勤数据，但对于人员转科、调整班次、往往无法从科室中查看在科内详情。无法确定人员在各个科室的工作量和工作时间。如果用这样的程序运行到办公自动化软件中，对现在的绩效考核算管理程序中出勤和缺勤以及对以后的收入分配以及成本核算都会不能准确反应出来。

一套完整的考勤软件不仅要记载员工的上下班时间，迟到、早退，更要弄清员工每天的具体上班地点(比转科情况)，为医院的各种统计、考核提供准确无误的数据，真正地为医院的综合管理助一臂之力。

所以目前的考勤软件时只能满足固定模式排班下的工作岗位，考勤结果不能与医院各科的考勤完全结合，软件不能自动生成值班表，满足不了需求，使考勤流于形式，给医院的管理留下漏洞，更达不到提高工作人员考勤积极性的预期愿望。

人力资源管理是医院管理的一个非常重要的方面，而医院考勤又是医院人力资源管理的一个重中之重。医院考勤是绩效考核的基础，又是工资核算的重要依据，需要为其他系统提供强大的数据支持，如果不能提供强大的功能支持，将形成全院信息化建设在整体中的关键限制因素。

医院考勤系统，应由各科网络汇总上报，不但要能自动产生排班表，还能根据各临床科室弹性排班制由科室统计上报排班情

况，按科室、个人都能直接反应输入、输出信息，能在软件直接看到某个时间段个人当天休假及上班情况，以及某个时间段科室上班情况及休假情况。

一、医院考勤机使用及考勤管理制度

为规范考勤机的使用方法和管理规定，本着公平、公正、公开的原则，严格医院考勤管理，特制订本制度。

㈠、适用范围

医院所有职工（院领导规定24小时不能关手机的人员和指定的特殊时期的人员除外），新来院上班人员由人事科或相关分管科室通知及时到绩效办输入个人信息采集。

㈡、打卡方法和注意事项

待定

㈢、考勤时间及规定

1、每天打卡签到时间为(实时上下班签到)：

上下班签到时间为实时上下班时间，以科室排班时间段作一调整（科室时间有调整的应及时通知更新）。休息不用打卡；职工外出办理公务的，原则上应到医院签到后再外出；无法先签到的应事先向科室负责人说明，过后由当事人凭人事科签字批准的补签单到绩效办存档，作为出勤记录。

医院领导班子及绩效考核领导成员要加强对考勤工作的指导与监督，经常进行检查，发现问题及时通知绩效办予以处理。

2、特殊情况考勤

因个人原因需请假的员工要提前填写《请假条》，其呈批程序按医院管理制度实施细则执行，无请假人员记为缺勤。

批准后的请假条需及时递交绩效办；无法提前递交请假条的必须在到医院后本人填写《请假条》由相关领导成员审批后递交一份到绩效办，无《请假条》者视为无故缺勤。

因公务无法执行打卡考勤的人员，必须在到医院后本人填写《补签条》由相关负责人签字并递交绩效办，无《补签条》者视为无故缺勤。

单位组织人员参加院外体检活动等情况由相关科室提交相应的人员通知单到绩效办，以组织科室通知单人员为主，无通知单者视为为无故缺勤。

特殊时期因延时工作而无法签到签退的人员在此期间可以不参与考勤，但相关科室应列出人员名单及不参加打卡考勤的期限须由院长批示后递交绩效办。

迟到早退问题：上班推后10分钟后到岗视为迟到，下班提前10分钟前离岗视为早退。

因公务的情况下：迟到者需递交《补签条》，早退者需递交《早退条》来证明情况，不作处罚。所有不递交证明者视为无故缺勤。

非公务的情况下：迟到或早退者需递交《补签条》，一个月累计超过三次以上，视为无故缺勤，所有不递交证明者视为无故缺勤。

所有参与考勤的人员若当日出现漏打卡一次或两次，必须递交经医院院长审核后的请假条、补签条、早退条等文字证明，指纹机无当日考勤记录且没有文字证明的一律视为无故缺勤（休假及调休除外）。

在考勤机不能正常使用的情况下，由科室负责人统计上报进行考勤。对于打卡不到不能签卡的人员，从年月日开始医院每天按排一人或指定科室所在位置为核定不能签卡的人员执行签名制，并在上班后10分钟前整理并由签到固定所在科室核对；

㈣、奖惩

医院设立全勤奖，出勤天数为当月实际天数。在下月考核绩效发放，详见2013年绩效考核管理方案。

无故缺勤、迟到、早退、缺勤人员，根据其情况和性质，根据考核规定予以扣分或相应扣除绩效工资。

㈤、申明

凡是一个月内连续超过三次忘记打卡签到或签退的似为迟到或早退，超过次数部份按次计算累计；

如果发现部份职工上班时打完卡后就走人没有上班的，一旦查实根据情节严重来核算处罚金额。

㈥、本制度自公布之日起施行。

㈦、本制度的解释权归绩效办。

二、医院考勤管理系统配置要求

㈠、网络版：

方便导进导出，节省时间；

㈢、打卡方式：

人脸识别或者人脸和指纹并用。

人脸识别是一种新的生物识别技术，主要的特点是唯一性，每个人都有一张脸，都有不同的特征，通过人的脸部去识别达到考勤。但有由于人脸识别考勤机比较灵敏，即使是同一个人，面部有较大变化时机器也不会识别；

指纹，由于其具有终身不变性、唯一性和方便性，但是部份人的手指容易脱皮，干燥因数都会造成指纹打卡识别不了，启用人脸和指纹并用的话可以达到互补的功能。

㈣、统计的要求：

考虑到科室有弹性排班的权限，适合已不同程度的排班要求，要求如下：

1、各科有网络上报的权限，科内有事前修改的权限，事后修改统一由绩效办或指定专职人员修改

2、可以根据医院实际要求核定个人每月假期、能根据科室排班情况自动统计出各项缺勤与出勤情况，并能累计统计个人节超假。

3、能够按科室或个人统计出任意时间段的数据。

4、能在任意时间段统计在任意一台机上打卡的人员情况明细；

5、可以在任意时间段根据科室人员排班汇总显示出各科室排班；

6、能根据各科室上班情况显示各科室或个人打卡、补登的各项记录情况；

7、能在个人情况流水记录中显示录入人员；

8、拥有超级管理员、管理员和院长、书记以及科室查询权限；

9、以上都得提供导出数据功能的菜单,并能选择性导出数据。㈤、细则：

由科室直接填报科内排班情况，根据科室填报的排班表统计出各科各种情况实际天数；能够根据各排班项输入不同的时间段。比如：上班、值班、连班、值休、进修、学习、开会、体检、公出、病假、事假、年假、计育假、产假、加班、加班补休、休息、婚假、丧假、节假休、探亲假、保健、旷工、支医等等，㈥、打卡情况：

根据是排班情况统计出每人的打卡情况（支持按科室或按个人导出或打印）；

㈦、人员变动情况：

1、调入、调出、科室变动情况在原科室和现科室详细记录；

2、临时变更人员，非正常上班

㈧、设备数量：

1、人脸识别：

六台：门诊楼收费大厅两台、会议室一台、老住院大楼一楼大厅一台、报账窗口大厅一台、绩效办一台；

2、人脸和指纹并用

根据设备要求再定，考虑到有些产品机是合用一台机，也有些产品是分开使用，数量暂时空缺，待定

考勤制度持续改进管理方案报告篇2

内部审核是检查并确定管理体系的运行满足审核准则的程度, 即符合性检查, 在实际的内部审核工作中要注意的几个问题:

(1) 由于内部审核对计量室是第一方审核, 也就是组织自己进行的审核, 以改进为目的, 所以审核必须坚持客观性、独立性和系统性。

(2) 审核是对活动和过程进行检查的有效管理工具, 审核的结果为管理者采取措施提供信息。

(3) 审核是被授权的活动, 活动可来自管理者的决策或组织的规定。

(4) 审核方案和审核应予以策划和管理, 以确保其实施的有效性和一致性, 以及审核结论的可信性。

(5) 在开始审核之前, 应明确审核的范围、目的和审核准则。如三级计量站审核准则应为《军事计量技术机构考核的通用要求》、GJB/J 2749-96建立测量标准技术报告的编写要求、GJB/J2739-96国防测量器具等级图编写的一般规定以及本单位编写并发布实施的医院计量工作管理制度等体系文件。二级计量站审核准则应为GJB 2725A-2001校准实验室和测试实验室通用要求、GJB/J2749-96建立测量标准技术报告的编写要求、GJB/J 2739-96国防测量器具等级图编写的一般规定以及本单位编写并发布实施的《质量手册》、《程序文件》等体系文件。

(6) 根据ISO 9000标准, 审核员的资格条件主要包括教育、个人素质、培训、工作经历、审核经历;内部审核员资格条件可参照该标准选聘;内部审核员的资格必须由最高管理者授权取得的。

(7) 审核员应独立于被审核的活动之外。

(8) 审核人员应就不符合事实本身与陪同人员达成共识, 但不得在审核过程中当场宣布为不符合项, 更不得要求陪同人员确认不符合项, 以免出现僵局, 影响审核正常进展。

(9) 应当记录审核中发现的符合和不符合两方面的事实并保留。

(10) 完成收集客观证据的全部活动后, 审核组应当依据质量手册和相关文件的特定要求, 完成对所有审核发现的评价和分析, 确定哪些应报告为不符合项, 哪些作为改进建议。

(11) 审核组编写的每一份不符合项和改进建议的报告应做到报告的事实清楚、文字简明, 以便受审核方采取相应的措施。

(12) 审核期间审核组长应就审核的状况和关注的问题与受审核部门进行适当的沟通, 特别是发现严重不符合项, 其有可能危及校准、检测或检查结果时, 应当停止相关的活动, 直至采取适当的纠正措施, 并能证实所采取的纠正措施取得了满意的结果。

实验室建立、健全质量体系并使之有效运行, 其目的是为了实施质量管理, 达到质量目标的需求。在实际工作中, 必须通过不断完善内部审核与管理评审制度, 以持续改进医学计量校准、测试实验室的质量管理体系, 确保医疗设备量值准确、可靠、安全、有效。

参考文献

[1]2725A-2001校准实验室和测试实验室通用要求[S].

[2]检测和校准实验室能力认可准则CNAS-CL01[S].

[3]实验室和检查机构内部审核指南CNAS—GL12[S].

[4]实验室和检查机构管理评审指南CNAS—GL13[S].

[5]ISO 9011质量和环境管理体系审核指南[S].

[6]ISO 9000质量管理体系基础和术语[S].

8 院感管理的持续改进制度篇3

坚持院感管理质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控检查小组对重点科室的专项检查、科室定期自查等多种方式相结合，发现医院感染安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。

一、各科室院感管理小组成员有责任监督科内日常的院感管理，发现问题应及时向管理小组提出并经小组讨论后制定改进措施。

二、科内工作人员在日常工作中发现的问题，应及时报告院感管理小组。

三、院感管理小组度定期（重点科室每月、其他科室每季）对科内院感管理情况进行自查，对发现的问题进行讨论及自我纠正，并填写“质量持续改进工作记录”交院感科。

四、院感科对院感管理质检发现问题，或以“院感质检督查意见书”形式向具体科室反馈。每季度汇总一次，以院感通讯/通报形式挂内部网公布。

医疗质量管理持续改进工作方案篇4

质量管理体系是检验检测质量的保障，提高检验检测管理水平的基础。为了保证检测工作的服务质量，实验室必须建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。实验室建立实施质量体系管理，是确保出具准确有效检验结果和向社会提供优质高效服务的必要条件；持续改进是实验室质量管理体系更符合、更适宜和更有效的关键。

1、概念

1.1 实验室质量管理体系

实验室质量管理体系是指按某标准实施实验室质量管理所需的组织机构、程序、职责、过程和资源等要素形成的一体化的技术和管理系统。

1.2 持续改进

持续改进是指增强满足要求的能力的一种循环活动。实验室质量管理持续改进的目的是提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足患者和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望。

1.3 质量体系内部审核

质量体系内部审核(简称内审)也称第一方审核，是一个实验室对其自身的质量体系以自查的方式进行的审核,是检查各项质量活动是否按照质量体系要求开展,及时发现存在问题，采取纠正或预防措施，使体系不断得到完善和改进。

1.4 管理评审

管理评审是指实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效性。

1.5 实验室间比对

实验室间比对是指按照预先规定的条件,由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测并对结果进行比较和评价的一种外部质量评估活动。

1.6 能力验证

能力验证是指由权威机构组织的、利用实验室间比对确定检测能力的活动,它是为确定实验室某项特定检测能力及其持续性而进行的一种实验室间比对。

2、医疗质量管理的持续改进过程

持续改进是包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和改进(action)四个步骤的一个过程，而且是一个循环过程，PDCA循环也称戴明环（Deming Cycle）、戴明轮(Deming Cycle、Deming Wheel)或持续改进螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美国质量管理专家戴明博士在“计划-执行-检查(Plan-Do-See)”基础上建立的一种质量持续改进模型。通过这四个步骤(PDCA)不停地重复循环而使质量管理体系不断完善、管理水平不断提高，因此循环是质量管理体系持续改进的基本特点。

3、医疗质量管理的持续改进措施

3.1 建立健全的质量管理组织

健全的质量管理组织是质量管理体系正常运行的重要保证。科室主任为最高负责人；除此设质量管理组，人员配备合理，职责分明。包括质量监督员、仪器设备管理员、文件资料管理员等，各司其职，可使每个角色在各自的实验室点位上发挥时时、处处的管理监督职能。实验室应根据自身开展各项质量管理活动及检测工作的特点，及时调整质量管理体系中各部门岗位的职责与权限及相互沟通、指令传递的途径。确保质量管理体系内部间的有效协调、制约、促进和有效运行。质量监督员作为体系运行质量控制的第一道防线，其作用是非常重要的。质量监督员工作在检测第一现场，掌握检测质量的最新动态，了解技术操作环节中的难点，及时发现过程控制中的问题并予以纠正，对连续的检测活动实施有效的质量监督，以确保检测活动规范有效地进行，避免出现不应有的偏差和失误，从而保证检测结果的质量。监督员是实验室的业务骨干，具有丰富的实践经验,其监督对象和监督范围为实验室全体人员和从接样到出具检测报告的全过程。监督活动必须到位，才能取得预期结果。仪器设备管理员做好设备的期间核查工作，确保检测仪器设备、量具的可塑源性和稳定性。实验室应在质量管理体系运行过程中，文件资料管理员定期审核所有的体系文件并检查各档案，不断完善实验室内部文件，同时注意追踪、收集、确认、更新外部文件，保证及时应用国家最新版本的检测依据。

3.2 重视致病性微生物实验室的质量管理

致病性微生物实验室在传染病的监测、诊断、预防与控制方面发挥着重要作用，实验室质量管理对个人防护、实验室的生物安全管理而言也至关重要。因此，我们把较为薄弱的致病性微生物实验室的质量管理作为重点来抓，从整章建制开始，建立标准操作规程、仪器设备的校准、统一规范原始记录与报告、实验室的功能分区、菌毒种的保管、医疗废弃物的消毒与处理、质量控制与评价等问题,强化质量管理，确保了致病性微生物实验室检测结果的准确性，从而全面有效地做好实验室生物安全管理工作。如按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》实验室设有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识。

3.3 不断完善档案的规范化管理

质量管理档案包括内审、管理评审、质控、计划等相应质量管理活动记录由质量管理组负责，仪器设备档案包括采购供应、年检及维修计划、仪器设备使用说明书、供应商资质等由设备采购供应组负责，人员技术档案包括培训学习记录及证书、上岗证、相关的学术资料等由科研培训组负责。档案的管理不仅仅是建立，更重要的是不断补充新的内容加以更新完善，为此制定严格的管理规章制度，坚持做到完整归档、安全保存、专人保管、专柜存放、注意保密，重要的是做到时时记录、补充完善，时时跟踪检查，使它真正成为活档案，确保档案规范化管理的动态性、真实性和实用性。

3.4 人员的培训

科研培训组要组织管理体系文件的宣传，真正明确每个部门、岗位人员的职责，进一步提高职工对质量体系文件的理解和执行能力，强化质量第一的理念，使每一位职工牢牢树立全员参与、人人有责的意识，严格按照质量管理体系文件的规定，开展检验检测工作。特别要重视质量关键岗位人员和新进人员的宣传贯彻和培训，确保质量管理体系的持续有效运行。要按照质量管理体系规定的程序，分解任务，责任到人，明确各级岗位人员的职责、工作任务、工作标准和应达到的效果，使每一项工作都能严格按照程序进行，不打折扣，保质保量完成。

3.5 仪器设备的管理

主要包括仪器设备的购置、验收、使用、维护、期间核查、维护、报废等内容。设备检定对分析测试结果有非常重要的影响, 大型设备通常都有较完备检定的计划和程序。在实际工作中应当分析检测设备对分析测试结果的影响。如 a)

如果承担分析检测工作的主要仪器设备对环境有特殊要求，并且该要求会对检测结果有重要影响，则环境检测设备的检定就很重要。b)检测结果要可溯源，不仅大型仪器设备需要定期检定，小型设备、标准物质和标准样品都要能溯源到相应的国家标准。

3.6 利用体系内审、外审和管理评审，评价管理体系运行的效果

3.6.1体系内审

通过开展质量体系内部审核，检查体系运行是否符合质量文件和相关标准的要求，对发现的不符合工作实施纠正和预防措施，进一步提高质量体系的符合性和有效性。

3.6.2 管理评审

实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效。根据评审结果调整方针政策和目标解决存在问题，修订质量管理体系文件，使管理体系得到进一步完善，更加适宜和持续有效运行。

3.6.3外部评审

根据要求，实验室要定期接受外部评审，确认是否按评审准则及质量管理文件要求运行体系。评审组在现场检查过程中，或多或少会发现实验室的存在问题，对这些问题,实验室要进行认真的分析，对评审组提出的不符合工作要举一反

三、以点带面进行自查，看看是否还存在类似的问题，针对这些问题，制定可行的纠正措施。

3.7 参加能力验证、实验室间比对

参加能力验证、实验室间比对活动，可识别实验室的存在问题。按照有关要求，在能力验证活动中出现不满意结果(离群)的实验室，须依照能力验证活动的要求进行整改。实验室通过寻找和分析出现离群的原因，开展有效的整改，关闭存在问题，促使质量体系得到持续改进。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常质量的监督、检验报告核查、仪器的校准核查和消耗材料的验收核查。影响检测结果的因素通常包括人员、仪器、消耗材料、检验方法、环境条件、管理制度等，针对这些工作环节设置质量监督员，明确监督员的工作方法，对这

些因素进行持续不断的监督, 或者开展不定期的专项监督和重点监督，对于发现的问题提出可行的纠正及纠正措施，并对整改情况实施跟踪验证。

3.9 投诉处理

顾客投诉既可能是对当前服务的不满，也可能是潜在的需求所致。实验室应积极主动地和顾客进行沟通，识别、理解和确定顾客的需求，了解顾客不断变化的要求和期望，找出改进之处，从而促进实验室质量管理体系的不断完善。客户的声音是实验室质量管理体系持续改进的重要推助力。

4、质量管理体系持续改进实例

某实验室质量监督员李工，每天进入实验室后，首先会检查实验室环境、仪器设备及与该检测岗位有关的情况，核实实验条件是否满足检测工作要求，然后再针对性做一些监督管理工作。一天，他发现微量元素检测室火焰原子吸收光谱仪器旁放置了一瓶乙炔气体，而新分配来的小张正在做检测工作，李工马上要求小张停止检测工作，通知后勤人员将该气瓶搬到合适地方妥善存放；接着进行情况调查，原来是送气工送气到实验室时，发现实验室没人，就将气瓶放到该室。李工将调查情况填在质量监督记录表，并提出3个整改要求：1）要求开展岗位人员(包括送气工)安全学习；2）加强特殊工作区域的人员进入限制；3）设立实验气体接收登记本。通过对该不符合工作的整改，消除了安全隐患，教育了新进人员，培训了辅助人员,提高了大家的安全意识，加强了实验室的管理，确保体系的持续有效运行。

5、小结

影响实验室质量管理体系有效性的因素诸多，实验室应加强对运行过程中影响因素的有效控制，并建立日常监督的长效制度，注重关注及寻找制约体系运行的本质与关键控制点，不断发现问题和解决问题，完善和改进质量活动过程，使质量体系得以持续改进，才能不断提升实验室的整体能力，保证各项质量活动的有效性。检验检测质量保证是医疗质量保证的基础，检验结果的准确性对临床诊断至关重要。我们只有不断改进质量管理体系，才能适应不断的变化的外部环境以及日新月异的社会发展需求，从而更好的服务于患者，服务于社会。

参考文献

[1] 王成彬.医学实验室质量管理体系的持续改进, 临床检验杂志，2012,1(1):49-52

[2] 苏华, 张秀滨, 万丽葵.坚持实验室质量管理的持续改进, 中国公共卫生管理, 2008, 24(6): 596-597

[3] 康玉.如何做好实验室质量体系的持续改进, 中医药临床杂志, 2010,22(7):643-644

[4] 罗建波, 陈文胜.如何做好实验室质量管理体系的持续改进, 华南预防医学2008,34(6)

[5] 易勇.实验室质量管理体系的有效控制与持续改进概述, 海南医学, 2011,22(9)

病历书写质量管理持续改进方案篇5

病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际，制定此方案。

一、目前本院病历规范书写中存在的问题

（一）对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。

（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。

（三）临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。

（四）病历不能按时归档。

二、存在问题的原因

（一）临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。

（二）对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。

（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。

三、持续改进措施

（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。

（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。

（三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。

（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。

（五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。

（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。

质量管理及持续改进自查报告篇6

持续改进自查报告

为加强我科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就20 年

月份，医疗质量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心电图：

人次。2.阳性率：CT：

%，彩超：

%，心电图：

%。3.与临床诊断符合率：CT：

彩超：

心电图：

% 4.工作人员无违规、违纪现象，无旷工、早退现象，无投诉，出勤率：

%。

5.机器运行，彩超运行（正常、故障

次），CT机运行（正常、故障

次）。

6.工作人员紧张，排班困难。

7.彩超机得不到及时维护或更新，一定程度上影响相关业务的深入开展。

8.我科人员不能够完全熟记核心医疗制度。9.工作积极性不够高涨（人员紧张，工作量大）。建议解决措施： 1.以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落实到位。

3.4.建议医院增加医务人员。建议对彩超机定期维护。

小结：

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗安全及医疗安全工作的重要性和紧迫感，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧理念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务。增进医患和谐。

功能科

年

考勤制度持续改进管理方案报告篇7

检查标准1：贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

考核方法与改进措施：① 加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗；② 严格执行《××省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录；③ 建立生物安全制度，并实施记录；④ 加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范；⑤ 按照上级要求，临床检验实验室集中设置；⑥ 有完善的规章制度及质量保证体系；⑦ 新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》；⑧ 科室生物安全小组.技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。考核方法与改进措施：① 实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确；② 工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求；③ 不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求；④ 相关实验室配备二级以上生物安全柜；⑤ 不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备；⑥ 严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录；⑦ 静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。

检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

考核方法与改进措施：① 严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要；② 在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作；③ 开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

考核方法与改进措施：① 保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。

遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务；② 微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％；③ 定期向临床提供抗菌药物使用信息；④ 加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。；⑤ 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标；⑥ 进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

考核方法与改进措施：① 按照规定参加室内质控，参加室间质评；② 各实验室有失控记录和失控处理程序；③ 必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分；④ 进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录；⑤ 杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告；

检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：① 加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求；② 严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。

检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

考核方法与改进措施：① 定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新；② 仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录；③ 严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用；④ 落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。

检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。

考勤制度持续改进管理方案报告篇8

一、质量管理标准

中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

1．医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；

2．《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；

3．（××省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），××省血液净化质量控制中心制定；

4．《××省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；××省血液净化质量控制中心制定；

5．《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；

6．《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发；

7．××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件；

8．××市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。

二、质量检查方案

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。

检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。

改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔离制度；（2）复用室工作制度；（3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度；（4）透析器透析管路重复使用工作制度；（5）透析室消毒细则；（6）血液透析中心（室）应急预案；（7）医疗废物管理制度；（8）医疗垃圾管理制度；（9）肾脏病诊治指南；（10）医院感染控制文件；（11）医疗质量规范；（12）血液净化护理质量规范；（13）维修工作制度；（14）医疗设备操作规程；（15）反复使用用品合格使用标准。上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。

检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。改进措施：（1）中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室的管理和监督，制定专门制度，填写质量记录（病历、××省法定传染病报告登记表等）；（2）中心有完整的应急管理预案。××省《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），由我中心参与编写完成；（3）临床工作中出现的问题，比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改进。

检查标准4：血液透析机与水处理设备符合要求。

改进措施：（1）中心配备专职设备工程师，负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态；（2）中心制定“维修工作制度”，对设备的维护、检查有明确的规定。

检查标准5：透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

改进措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉剂购自正规企业，由专职人员在配液室配置，每次检测比重、离子和电导度；（2）透析用水化学污染物检测：由工程师定期送检；

考勤制度持续改进管理方案报告篇9

一、质量目标：（《综合目标管理责任责任制》中科室质量目标）

二、监测目标：

1、诊疗常规：脑梗死、帕金森病、多发性硬化……

2、腰穿标准操作；

3、神经内科诊断治疗范围

脑血管病

脑梗死、蛛网膜下腔出血、血管性痴呆

周围神经病

单神经病

多发性周围神经病

骨髓疾病

脊髓炎

脊髓血管病……

中枢神经系统感染性疾病

脱髓鞘疾病

多发性硬化

视神经脊髓炎……

4、脑出血临床路径

5、核心制度落实情况

定期由科主任检查十三项核心制度的落实情况：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病历讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、医师值班与交接班制度、病历书写与管理制度、手术分级管理制度、医疗技术准入与管理制度、临床用血审核制度

6、病历书写质量

住院病历归档率100%，运行病历合格率95%。

认真执行运行病历质量评估标准

对每一份出院病历认真执行评分标准，杜绝丙级病历，甲级病历率90%以上。

7、医患沟通：积极与患者沟通，做到无投诉、无重大医疗过失和医疗事故

8、药事管理：药物合理应用、处方书写规范；

9、医院感染管理制度

10、传染病和突发公共卫生事件登记报告：法定传染病报告率100%

11、护理质量管理；

12、其他

三、主要措施：

定期进行质量检查，记录检查内容与检查结果，并将检查结果记录到质控记录本上，同时将每次检查结果，尤其是不合格内容反馈给被检查者本人，科主任要与相关人员进行交流并记录。

四、效果评审与持续改进方案：

对科室质控发现的问题及时在交班会上进行点评，分析原因，指出具体改进

措施。

对医院质量管理办公室检查发现的问题，要在全科交班会上进行传达，查明原因，坚决进行整改。

五、考核奖惩

对在医院质量检查中发现丙级病历、不合格处方、不合格申请书等医生一定按照医院规定给予处分，医院处罚金额有医生个人承担。

对在工作中违反医院各项规章制度而产生的医疗经济赔偿由相关责任人负责。

考勤制度持续改进管理方案报告篇10

自查情况报告

医院根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立传染病管理组织、传染病管理部门，制定落实医院感染管理各项规章制度、措施，标准工作流程。建立预防保健科并有明确的职责与管理权限，有预防保健实际工作能力的专职人员，建立相关的工作制度，传染病网络上报三级系统。制定全院医务人员传染病相关的教育与培训计划和方案，制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。设立了发热门诊和腹泻门诊，为病人提供方便，建立了医疗废物处理的管理制度与操作流程，及医疗废物相关人员的培训教育。有医疗废物流失、泄露、扩散的应急处理预案。有医院工作人员的健康体检档案。根据国家传染病防治法规定，在特殊节日期间进行传染病的预防与控制宣传教育。

考勤制度持续改进管理方案报告篇11

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互协调的质量保证体系。使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核体系

（一）不断充实加强院、科两级质量管理体系，一级组织为医院医疗质量安全管理委员会，由院长任主任，分管院长具体负责，医务部、门诊部及主要临床、医技科室主任组成。（职责见医疗质量安全管理委员会职责）。二级组织为各科室质控小组，由科主任、护士长、质控医师等组成，负责本科室贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度诊疗常规的督导，对科室医疗质量全面管理，并定期进行检查登记和考核上报。

（二）不断充实加强病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会和医疗事故预防与处理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

（一）执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

（二）重点对核心制度的执行进行监督检查。

（三）医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

（四）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

（五）建立健全业务科室医疗质量管理与持续改进方案。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

（一）实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

（二）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（三）不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（四）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。