隐球菌性（共8篇）
隐球菌性 篇1
隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染引发的亚急性或慢性脑膜炎。新型隐球菌在自然界分布比较广泛, 主要从呼吸道吸入, 在肺部形成病源, 通过血流传播于全身各处, 大约40%的隐球菌性脑膜炎患者有较严重的全身性疾病[1,2,3]。该病的治疗比较困难, 病死率高达20%～30%。目前, 随着越来越多的免疫低下疾病的出现、广谱抗生素的普遍使用、AIDS的高发, 新型隐球菌性脑膜炎的发生率逐年上升, 并且该病的临床症状不典型, 误诊率与病死率一直居高不下[2,3,4]。新密市第一人民医院自2006年2月至2010年12月期间经临床与细菌学检验确诊了新型隐球菌性脑膜炎患者60例, 对其临床资料进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
新密市第一人民医院自2006年2月至2010年12月期间经临床与细菌学检验确诊了新型隐球菌性脑膜炎患者60例, 均符合以下两个诊断标准: (1) 患者具有脑膜炎的临床症状; (2) 脑脊液隐球菌培养呈阳性。全部60例患者包括男性34例, 女性26例。患者年龄在9～66岁之间, 平均为 (35.1±11.7) 岁。患者病程为7d～2年。60例患者中有26例患有基础疾病, 占43.3%, 其中11例为肺结核, 8例为肾病综合征, 3例为肺部感染, 自身免疫性溶血性贫血、类风湿性关节炎、2型糖尿病以及艾滋病各为1例。
1.2 临床症状
全部60例患者中包括亚急性、慢性发病者50例, 急性起病者10例;出现抽搐者16例, 意识出现障碍者14例, 视力出现障碍者12例, 听力下降者9例, 四肢无力者6例, 眩晕者3例。全部60例患者脑膜刺激征均呈阳性。
1.3 治疗方法
全部60例患者在确诊后采用氟康唑加5-氟胞嘧啶或两性霉素B进行治疗, 通过静脉滴注方式给予患者两性霉素B和氟康唑, 通过口服方式给予5-氟胞嘧啶, 治疗12周为1个疗程。通过氟康唑加5-氟胞嘧啶进行治疗的患者有18例, 通过两性霉素B加5-氟胞嘧啶进行治疗的有40例, 2例因患者自身原因未规范性足程、足量地进行抗隐球菌。在整个治疗期内, 前4周需要每隔1周进行1次腰穿复查, 患者连续3次腰穿脑脊液镜检结果为隐球菌阴转者可半年后停药。
1.4 疗效评价
患者临床症状和体征完全消失, 脑脊液涂片镜检连续3次均呈阴性代表治愈;患者临床症状与体征基本消失, 脑脊液涂片镜检结果仍有隐球菌表示好转;患者临床症状与体征未见改善或出现加重, 脑脊液仍有隐球菌表示无效。
2 结果
全部60例患者中, 通过规范性足程、足量地抗隐球菌治疗的患者为58例, 其中包括治愈为23例 (39%) , 好转为22例 (37%) , 死亡为13例 (24%) ;2例患者由于未规范性足程、足量地实施抗隐球菌治疗导致死亡。
3 讨论
本组60例患者的平均发病年龄为 (35.1±11.7) 岁, 仅有26例 (43.3%) 患者患有基础疾病, 其余34例患者发病前未见明显疾病因素与相关的诱因, 值得我们注意。本组全部60例患者中, 通过规范性足程、足量地抗隐球菌治疗的患者为58例, 其中包括治愈23例 (39%) , 好转为22例 (37%) , 死亡为13例 (24%) ;2例患者由于未规范性足程、足量地实施抗隐球菌治疗导致死亡。本组研究结果与以往相关研究是一致的[1,2,3,4,5]。新型隐球菌性脑膜炎的治疗成功与否与是否早期治疗、患者对药物的耐受性以及药物对隐球菌的敏感性等因素密切相关。
目前国外有些医院采用乳胶凝集试验取代传统的墨汁染色方法, 结果表明该法提高了诊断的敏感性与特异性[1]。新型隐球菌性脑膜炎一旦确诊, 应该马上进行抗菌治疗, 用药途径和疗程需要个体化, 联合用药具有明显的治疗效果[3,4,5]。目前在临床上二性霉素B使用较多, 也是药效最好的抗真菌类药物。它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇发生作用, 增加细胞膜的通透性, 使菌体内物质向外渗出, 最终造成真菌死亡。
隐球菌性脑膜炎的治疗疗程比较长, 治疗中患者可能对药物产生不良反应或损伤肝肾功能, 因此, 需要注意强化支持治疗, 通过多途径联合用药效果较理想, 能够提高治愈率。综上所述, 降低隐球菌性脑膜炎的病死率的关键在于早期诊断与合理用药, 目前采用二性霉素B加氟康唑和 (或) 5-氟胞嘧啶治疗该病具有较好的疗效。
摘要：目的 分析并探讨隐球菌性脑膜炎60例患者的临床资料, 旨在提高对隐球菌性脑膜炎的诊治水平及预后。方法 对新密市第一人民医院自2006年2月至2010年12月期间经临床与细菌学检验确诊的新型隐球菌性脑膜炎患者60例的临床资料作回顾性分析。结果 全部60例患者中, 通过规范性足程、足量地抗隐球菌治疗的患者为58例, 其中包括:治愈23例 (39%) , 好转为22例 (37%) , 死亡为13例 (24%) ;2例患者由于未规范性足程、足量地实施抗隐球菌治疗导致死亡。结论 降低隐球菌性脑膜炎的病死率的关键在于早期诊断与合理用药, 目前采用二性霉素B加氟康唑和 (或) 5-氟胞嘧啶治疗该病具有较好的疗效。
关键词：脑膜炎,隐球菌性,氟康唑,5-氟胞嘧啶,两性霉素B,镜检涂片
参考文献
[1]Bogaerts J, Rouvroy D, Taelman H, et al.AIDS-associated crypot-ococcal meningitis in Rwanda (1983-1992) [J].J Infect, 1999, 39 (1) :32-37.
[2]邹助国, 欧阳取平, 黄艳阳, 等.新型隐球菌性脑膜炎24例误诊分析[J].临床误诊误治, 2002, 15 (1) :23-24.
[3]梁欣, 罗光汉.新型隐球茵性脑膜炎的治疗进展[J].国外医学流行病学传染病学分册, 2005, 32 (8) :249-251.
[4]苏军凯, 董闽田, 郑德泉, 等.1995~2000年国内隐球菌性脑膜炎误诊文献分析[J].临床误诊误治, 2002, 15 (1) :14-15.
[5]张齐龙.持续腰池脑脊液引流治疗隐球茵性脑膜炎的临床探讨[J].第四军医大学学报, 2005, 26 (13) :1247-1248.
隐球菌性 篇2
【关键词】隐球菌性脑膜炎；腰椎置管；鞘内注射；护理措施
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0434-02
隐球菌疾病是一种深部真菌病，主要侵犯患者的中枢神经系统，据数据统计显示，隐球菌疾病约占隐球菌感染的80%[1]，其预后效果差，死亡率较高。隐球菌性脑膜炎是常见的隐球菌疾病，患者可出现上呼吸道感染、恶心、呕吐、发热以及脑膜刺激征等症状，严重影响患者的生命健康。临床治疗隐球菌性脑膜炎疾病采用两性霉素B药物，但静脉注射两性霉素B药物副作用多且难以通过血脑屏障到达感染部位，治疗效果不明显[2]。因此鞘内注射两性霉素B成为治疗隐球菌性脑膜炎疾病的重要方法，但反复腰穿实施鞘内注射给药量低，且操作复杂。本组研究中采用了腰椎置管鞘内注射方式治疗隐球菌性脑膜炎疾病，治疗过程中加强对患者的临床护理，取得了较好试验效果，现将治疗和报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年2月～2014年9月来我院接受隐球菌性脑膜炎治疗的患者9例，其中男性患者5例，女性患者4例，年龄22岁～48岁，平均年龄36.8±2.3岁，9例患者中有2例患者长期使用糖皮质激素，2例患者无明显易感染因素。
1.2 治疗方法 本组9例患者均实施腰椎置管鞘内注射治疗方式，在麻醉师协助下实施腰穿置管，具体方法为：采用1%利多卡因局部麻醉方式，常规消毒后铺无菌巾，选择患者的第4、5腰椎间隙实施腰穿，用16号穿刺针硬脊膜外穿刺，进针5cm后发现流出清凉脑脊液，将一次性硬脊膜外麻醉导管导入3cm，流出脑脊液后留置导管并拔出穿刺针，在穿刺部位贴贴膜，用导管沿脊柱部位皮肤表面上行至胸前，消毒纱布包裹住。实施置管后，每天引流出脑脊液10ml～20ml，与两性霉素B混合后予以缓慢注射，混合药物时注意两性霉素B剂量从0.1g开始，根据患者的治疗情况逐渐增加剂量，最大剂量为0.5mg，加入2mg地塞米松。注射后用2ml生理盐水冲管，对创面进行局部消毒。9例患者中有8例均置管2周，1例患者置管3周。
1.3 护理措施
1.3.1 及时更换敷料。患者穿刺治疗期间应及时更换敷料，一般情况下置管后24h更换1次，第一次更换后每周更换3次。护理人员查房时应及时观察敷料，若发现敷料松动或潮湿，应立即更换。
1.3.2 密切观察。鞘内注射两性霉素B后，护理人员应嘱咐患者去枕平卧4h～6h，密切观察患者的生命体征变化情况，观察患者有无头痛、呕吐等症状，密切注意穿刺部位是否出血、连接器是否出现漏液情况。
1.3.3 预防并发症。经鞘内注射两性霉素B后，患者出现短暂性尿潴留，腰部会出现轻度疼痛等症状，出现上述症状后可以通过局部敷热方法予以处理，在下次注射时应增加混合脑脊液的总量，注射时降低速度。
1.3.4 实施心理护理。隐球菌性脑膜炎治疗时间较长，而且腰椎置管过程中患者会出现疼痛等症状，给患者的生活造成一定不便，患者多会出现焦虑、恐惧等心理，这就要求护理人员应加强对患者的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，向患者详细解释疾病的治疗情况，日常工作中多与患者沟通、交流，缓解患者的心理压力。
2 结果
本组患者经治疗后均痊愈出院，对患者实施6个月随访，患者未出现复发。
3 讨论
隐球菌性脑膜炎是一种真菌感染性疾病，因两性霉素B难以越过血脑屏障，因此多采用鞘内注射两性霉素B治疗方式，此种治疗方式也经临床证实是非常有效。但鞘内注射两性霉素B需多次腰穿，给患者造成重复损伤，加重患者的治疗痛苦；而且因两性霉素B具有较大副作用，注射治疗时还需逐渐增加用量，在腰穿鞘内注射时最多可达到2d注射1次，药物剂量增加缓慢，且两性霉素B的总剂量难以维持，对隐球菌的灭菌作用弱。随着医疗技术水平的不断提高，腰椎置管鞘内注射治疗方式逐渐应用于患者的临床治疗中，腰椎置管鞘内注射方式有效解决缓解了患者的治疗痛苦，可每天注射两性霉素B，增加注射剂量，起到良好治疗效果。Coplin等[3]人的研究认为，长期置管是一种安全有效的治疗方法，可在普通病房内取得良好治疗效果，术后的感染率较低，一般为2%～3%，治疗方式安全可靠。通过本组试验可以看出，腰椎置管鞘内治疗隐球菌性脑膜炎取得了良好效果，患者经治疗后痊愈出院且無复发。
综上所述，采用腰椎置管鞘内注射两性霉素B是一种安全、简便的治疗方法，治疗过程中需熟练掌握操作方法，了解注意事项，采取及时、有效的护理措施，以提高治疗效果。
参考文献
[1]杜锦霞，王培，温海，陈江汉.腰椎置管鞘内注射治疗隐球菌性脑膜炎的实施和护理.护理进修杂志，2008，23（1）：57-59
[2]朱元杰， 温海， 洪微.鞘内注射两性霉素B 联合其他抗真菌药治疗隐球菌性脑膜炎2 例[J].临床皮肤科杂志， 2003 ， 32（6）：35
隐球菌性 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月至2012年12月的65例住院的新型隐球菌性脑膜炎患者, 男性40例, 女性25例年龄15-79岁。隐脑的诊断标准为脑脊液墨汁涂片或培养或乳胶凝集试验阳性。
1.2 方法
对65例隐球菌性脑膜炎患者进行相关资料的统计, 具体内容包括年龄、性别、职业等一般资料, 是否存在基础疾病, 既往用药史, 患者病程及误诊情况, 脑脊液压力、常规、墨汁染色涂片及生化、培养等实验室指标, 临床表现, 治疗方案, 转归情况等。然后, 根据治疗结果分为治愈组与未愈组, 比较两组年龄、病程、基础疾病、首次腰穿压力、脑积水与意识障碍等方面差异。
1.3 疗效评价标准
治愈:症状和体征消失。颅内压正常或接近正常, 停用甘露醇后无颅内压增高。脑脊液常规、葡萄糖、氯化物和蛋白水平正常 (个别患者存在蛋白轻度升高) 。脑脊液墨汁涂片≥2次均未找到新型隐球菌和 (或) 培养阴性。
好转:无发热、头痛, 意识清楚, 临床症状好转, 脑脊液常规及生物化学改善, 脑脊液墨汁涂片隐球菌数量减少和 (或) 培养阴性。
无效:出现以下情况之一者, 临床症状或脑脊液常规、生物化学恶化, 脑脊液墨汁涂片隐球菌数量增多和 (或) 培养阳性, 死亡。
未愈例数=好转例数+无效例数。
1.4 统计学分析
使用SPSS 17.0软件统计分析数据, 计量资料以均数±标准差表示, P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 年龄、职业分布情况
隐球菌性脑膜炎患者年龄15-79岁, 平均 (36.87±20.12) 岁, 以中青年患者为主, 其中<20岁16例, 20-29岁15例, 30-49岁18例, 50-59岁6例, ≥60岁10例。职业构成方面农民33例, 工人21例, 学生9例, 干部2例, 其中7例患者存在养鸽史。
2.2 基础疾病、病程、误诊等情况
65例患者中37例有基础疾病, Ⅱ型糖尿病9例, 系统性红斑狼疮8例, 慢性乙型肝炎6例, 肺结核5例, 白血病4例, 肺癌2例, 肝硬化3例, 成人Still1例, 慢性肾炎3例, 肾病综合征2例, 鼻咽癌1例, 韦格纳肉芽肿1例, AIDS感染3例, 脑外伤术后2例, 血小板减少性紫癜1例。患者病程最短4天, 最长130天, 平均 (46.39±40.34) 天;确诊时间1-18天, 平均 (8±7.49) 天;确诊腰穿次数1-7次, 平均 (2.0±1.8) 次。误诊情况常见, 入院前被误诊为病毒性脑炎6例, 结核性脑膜炎5例, 偏头痛3例, 化脓性脑膜炎4例, 普通肺炎9例, 上呼吸道感染8例。
2.3 临床表现
65例均出现头痛及不规则发热, 体温范围为37.8-40.5℃。另有23例出现呕吐, 8例意识障碍, 视力下降7例, 听力下降5例, 颈抵抗60例, 巴氏征阳性12例, 抽搐4例, 脑疝形成9例。
2.4 实验室与影像学检查
65例患者脑脊液中均检测出新型隐球菌, 其中42例墨汁染色涂片阳性, 7例培养阳性, 36例乳胶凝集试验阳性。脑脊液蛋白1.33-5.80g/L, 平均 (2.10±0.45) g/L;43例患者脑脊液压力<400mmH2O, 22例患者脑脊液压力≥400mmH2O;白细胞5-492x106/L, 平均 (127.4±25.3) x106/L;主要为单核细胞, 氯化物89-126mmol/L, 平均 (100.2±13.4) mmol/L, 糖0.37-4.03mmol/L, 平均 (2.08±0.78) mmol/L。有MRI检查32例, 其中正常5例, 脑膜强化9例, 肉芽肿4例, 颅内多发软化灶12例, 脑室扩大6例。CT检查的23例患者中正常7例, 单发或多发低密度影3例, 脑室扩大11例。
2.5 治疗方案, 转归与预后危险因素分析
隐脑首选治疗方案为两性霉素B与5-FC联合用药, 肝肾功能不全的选用大扶康联合5FC。本组研究65例治疗转归, 治愈44例, 未愈21例。将其分为治愈组与未愈组, 对两组进行相关因素的比较, 发现两组在年龄、病程、基础疾病、csf压力、csf蛋白及脑积水、昏迷方面差异具有统计学意义 (P<0.05) 。患者在年龄≥50岁, 基础疾病≥2种, 病程≥3个月, 脑脊液蛋白≥1.7g/L, 颅压≥400mmH2O, 存在脑积水或昏迷的情况下预后容易不良, 详见表1。
3 讨论
隐球菌性脑膜炎属于深部真菌感染, 一般以慢性或亚急性起病[7], 本研究65例患者中50岁以下49例, 占75.38%, 提示其可发病于各年龄段的患者中, 以青壮年为主, 发病人群以农民为主, 其次为工人, 这与隐球菌广泛分布于奶类、水果、土壤、某些植物、鸟类粪便尤其是鸽粪中有关。农民、工人由于劳动生产需要或卫生条件不足而患病率较高。
新型隐球菌性脑膜炎常在患者机体免疫力低下时发病, 通常男性多于女性[8]。隐脑发病时患者多出现进行性头痛、发热、呕吐等症状, 部分也存在脑神经受损现象[9]。脑脊液实验结果多显示白细胞计数中度增高;蛋白增高显著;脑脊液中有核细胞增多, 并以淋巴细胞为主;颅内压普遍升高, 而糖含量呈显著下降状态, 氯化物也轻度降低[10,11,12]。
由于隐球菌感染主要通过呼吸道进入人体, 所以常被误诊为普通肺炎或上呼吸道感染等疾病。因此, 当一般呼吸道感染伴随头痛久治不愈时, 应警惕隐脑的发病[13]。一般来说, 免疫功能正常者可很快将进入体内的隐球菌消灭, 发展成隐脑的几率较小[14]。但若人体免疫能力较低或吸入菌量过多, 就易导致肺部病变, 继而通过肺部由血侵犯人体中枢神经系统, 演变成脑膜炎[15]。
本研究通过对治愈组与未愈组的研究发现, 新型隐球菌性脑膜炎预后不良与患者年龄较大、病程长、基础疾病多、颅压较高、存在脑积水、昏迷等有关。患者在年龄≥50岁, 基础疾病≥2种, 病程≥3个月, 脑脊液蛋白≥1.7g/L, 颅压≥400mmH2O, 存在脑积水或昏迷的情况下预后不良可能性较高。
总之, 新型隐球菌性脑膜炎患者以中青年人群为主, 发病时伴有发热、进行性头痛等, 误诊率高等特点, 患者年龄较大、病程较长、基础疾病多、颅压较高、存在脑积水、昏迷等为隐脑主要预后危险因素。
摘要：目的:探讨新型隐球菌性脑膜炎临床特点, 分析影响预后的危险因素。方法:收集2008年1月至2012年12月我院住院的新型隐球菌性脑膜炎患者, 共65例, 对其相关资料进行统计, 并根据转归结果将其分为治愈组和未治愈组, 对两组相关因素进行比较。结果:65例隐球菌性脑膜炎中50岁以下患者49例, 农民33例, 57例有基础疾病, 发病时多有进行性头痛、发热等症状, 可伴有呕吐、意识障碍等, 治疗方法根据肝功能正常与否选用两性霉素B联合5-FC或大扶康联合5-FC;疗效结果分组比较发现, 治愈组和未愈组患者在年龄、病程、基础疾病、csf压力、csf蛋白及脑积水、昏迷方面差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:新型隐球菌性脑膜炎患者以中青年人群为主, 伴有发热、进行性头痛等, 误诊率高等特点, 患者年龄较高、病程长、基础疾病多、颅压较高、存在脑积水、昏迷等为隐脑主要预后危险因素。
隐球菌性 篇4
1 病史摘要
患者, 男性, 17岁, BMI21.1kg/m2, 因“咳嗽、咳痰20余天, 伴发热, 胸痛19d。”患者于20d前疲劳后出现咳嗽, 咳痰, 痰为黏稠浓痰, 且为黄脓色, 量较多, 伴头晕, 无鼻塞, 流涕, 无咯血, 无午后低热, 无夜间盗汗, 至当地卫生院就诊, 给予“青霉素针, 头孢曲松针”抗感染治疗后未见明显好转, 17d前患者咳嗽咳痰较前加重, 伴发热 (具体未测) , 伴胸闷、气促、伴畏寒、大汗淋漓, 查胸部X线片示:“两肺感染性病变”, 血白细胞13.7×109/L;中性粒细胞76.9%, CRP43.6mg/L, 抗菌药物先后改为“阿米卡星针, 阿奇霉素针”抗感染治疗, 仍未见好转, 15天前转至第二人民医院就诊, 查血白细胞11.67×109/L, C反应蛋白 (CRP) 70.5mg/L, CT示:“双上肺及右下肺感染”, 先后给予“头孢呋辛针”及“阿奇霉素针”“左氧氟沙星针”等抗感染治疗, “氨溴索”化痰等对症治疗后患者咳嗽症状较前好转, 体温下降至正常, 但气促, 胸痛无明显好转, 复查CT提示病灶吸收不明显。
2014年8月21日, 患者为进一步诊治来定西市人民医院就诊。患者神志清楚, 精神尚可。入院体格检查:体温为36.8℃, 脉搏96次/min, 呼吸为20次/min, 血压125/86mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) 。无杵状指 (趾) , 口唇和指端无发绀, 胸廓无畸形, 语颤未见异常。叩诊右下肺音稍浊, 胸壁无叩痛, 听诊两肺呼吸音粗, 右下肺可闻及吸气相细湿罗音。辅助检查:白细胞计数 (WBC) 为12.11×109/L, 中性粒细胞百分比 (NEUT%) 为83.7%, C反应蛋白 (CRP) 72.4mg/L, 红细胞计数 (RBC) 为5.55×1012/L, 血红蛋白测定为126g/L, 血小板计数 (PLT) 为259×109/L, 天门冬氨酸转氨酶 (AST) , 丙氨酸转氨酶 (ALT) 、尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 均正常。胸部CT:右肺下叶后基底段胸膜下可见一团快状密度增高影, 边界清楚, 边缘毛糙, 大小约44mm×28mm, 平扫CT值约为44Hu, 增强扫描呈轻度不均匀强化。肺动脉CT血管造影示:肺动脉主干及分支走行未见异常, 管腔内造影剂充盈良好, 管壁光滑, 管腔未见局限性狭窄及扩张。肺动脉未见异常。右肺下叶基底段胸膜下占位, 炎性肉芽肿可能性大。
2 入院诊断
肺部感染 (待查) , 感染可能有3种, 1) 细菌性肺炎;2) 真菌性肺炎;3) 肺结核。
3 主要治疗经过与药学监护
入院后给予完善相关检查, 盐酸氨溴索注射液等对症治疗, 替考拉宁针0.4g, 静脉滴注, 每日1次抗感染治疗, 无明显好转。2014年8月24日行经皮右肺穿刺, 8月26日病理结果回报:特殊染色:PAS (+) , AAS (+) , GMS (+) , Gram (-) 术后病理示:隐球菌感染性肺肉芽肿性炎, 结核并隐球菌性肺炎。医师给予氟康唑针400mg, 静脉滴注, 每日一次抗隐球菌感染治疗。利福平0.45g、qd、po, 异烟肼0.3g、qd、po, 吡嗪酰胺0.5g、qd、po, 乙胺丁醇0.75g、qd、po。8月30日脑脊液穿刺送检脑脊液常规、生化无特殊, 隐球菌 (-) , 9月13日患者症状明显好转, 复查CT示肺部感染灶较前明显吸收, 无咳嗽、咳痰, 气促, 但胸部还有微痛症状, 遂给予带药出院。出院后继续口服氟康唑胶囊500mg、qd、po, 抗结核药继续服用治疗。
4 临床药师参与制定个体化给药方案
4.1 初始使用替考拉宁的合理性评价
患者咳嗽、咳痰、发热伴气促、胸痛19d, 血常规及CPR均明显增高, 胸部CT提示肺部感染, 外院应用多种广谱抗菌药物治疗约20d, 病情略有好转, 但胸CT提示肺部病灶吸收不明显, 不完全排除合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染的可能, 因此初始使用替考拉宁是合理的。但患者仍不除外合并真菌感染或肺结核, 需继续完善结核相关检查化验等, 必要时可行肺活检明确病理。替考拉宁特点与万古霉素相似, 但由于血清蛋白结合率高, 需给与负荷剂量。常用的给药方法为负荷量1次400mg, 12h服用1次, 共给药3次;维持量为1次400mg, 每日1次。医师接受建议。
4.2 肺隐球菌病的流行病学特点
肺隐球菌病是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。致病菌主要是新生隐球菌, 该菌广泛存在于土壤与鸽粪中。隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器, 最常见的部位是中枢神经系统, 其次为肺部和皮肤。询问患者的生活史, 该患者在顶楼饲养鸽子, 与鸽子的亲密接触是隐球菌感染最主要的途径, 造成了隐球菌在患者免疫力低下时致病。由于新型隐球菌发病无特异性, 且发病比率较低, 容易受到忽略, 常不能及时诊断, 部分患者可引发隐球菌性脑膜炎等其他部位感染, 尤其是隐球菌脑膜炎的病死率较高。该患者积极行腰椎穿刺排出了隐球菌脑膜炎。
4.3 基于肺隐球菌病诊疗指南
评估治疗方案依据我国《隐球菌感染诊治专家共识》及IDSA《肺隐球菌病治疗实践指南》 (2010) , 免疫功能正常的患者, 按照无症状、轻至中症状和重症患者以及合并隐球菌脑膜炎等病情严重程度分级来确定治疗方案[1]。播散性肺隐球菌病或机体存在免疫损害时, 推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗;轻症患者可使用两性霉素B或氟康唑400mg, 1次/d[2], 该患者为17岁男孩, 既往体健, 且无其他不适症状, 否认AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植等合并疾病。入院后查B淋巴细胞、CD3、CD4、CD8淋巴细胞亚群及补体C3、C4、多种免疫球蛋白等免疫功能相关指标均在正常的范围内。结合患者体征, 考虑为轻症患者。两性霉素B在肾组织浓度最高, 几乎所有患者均可出现不同程度的肾损害。从药物安全性角度来讲, 选用氟康唑合理。
利福平为肝药酶诱导剂, 可通过诱导肝酶CYP, 与多种药物产生相互作用。利福平对CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19均有诱导效果, 对CYP3A4的诱导作用最强[3]。氟康唑为肝药酶抑制剂, 对CYP3A4有一定的抑制作用。利福平与氟康唑合用, 因利福平对CYP3A4的诱导作用更强, 可增加氟康唑的代谢, 使氟康唑药效减弱。两者联用时对利福平的药代动力学影响不大, 利福平不需要调整剂量。临床药师建议氟康唑与利福平联用时氟康唑需增加20%的剂量, 建议给予氟康唑500mg、qd、vd, 医师接受建议。
4.4 监测患者肝功能、血尿酸和肌酐
氟康唑和抗结核药都可能致肝损伤, 两者联用使肝损伤的可能性增加, 故有使用保肝药的指征。患者于9月1日开始使用还原型谷胱甘肽1.2g、qd、vd, 复方甘草酸苷160mg、qd、vd进行保肝治疗, 用药12d。患者在使用氟康唑联合抗结核药治疗时, 每3~5d检测一次AST, ALT和胆红素。患者住院期间及出院后2周检测AST, ALT一直正常, 保肝治疗有效。
因吡嗪酰胺可导致尿酸升高, 药师建议每7天检测1次血尿酸。吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸可促进肾小管对尿酸的重吸收, 抑制尿酸排泄而致高尿酸血症。血尿酸水平在正常高值2倍以下且无关节肿痛等是安全的, 不需立即停用吡嗪酰胺, 但必须要控制高嘌呤食物的摄入。当尿酸水平达到正常高值2倍以上, 或出现关节肿痛时要试试停药, 以免出现骨、关节、肾脏等严重损害[4]。2014年9月6日, 患者使用吡嗪酰胺11d, 患者无关节肿痛等其他不适, 但复查血尿为877.1μmol/L, 已超出正常值的2倍, 医师停用吡嗪酰胺。
替考拉宁为糖肽类抗菌药物, 抗菌谱与万古霉素相似, 肾毒性较万古霉素小[5], 患者既往体健, 入院时肾功能无明显异常, 且患者在入院用药3d后即停止, 监测患者肌酐水平均在正常范围内, 故未采取措施。
4.5 临床药师给患者提供用药教育
在药物治疗过程中, 药师积极开展用药教育, 告知患者清晨空腹一次顿服利福平, 服药1h后进食, 因为进食后服用利福平可使药物的吸收减少30%, 影响其抗结核疗效。告知患者利福平0.45g、异烟肼0.3g、吡嗪酰胺0.5g、乙胺丁醇0.75g需1日1次、顿服。患者出院时药师告知患者结核合并隐球菌性肺炎的诊断明确, 需坚持药物治疗至少半年, 患者必须坚持长期药物治疗。
5 患者的转归与随访
5.1 患者转归
患者使用氟康唑400mg、qd、vd联合使用利福平0.45g、qd、po, 异烟肼0.3g、qd、po, 吡嗪酰胺0.5g, qd、po治疗3d, 胸痛症状改善不明显。医师接受临床药师建议, 增加氟康唑剂量。患者使用氟康唑500mg、qd、vd治疗23d后, 仅在深呼吸时感到胸痛, 胸痛症状较前明显好转。患者行腰椎穿刺测脑脊液压力正常, 排除中枢神经系统隐球菌病。2014年9月13日患者症状明显好转而出院。出院时医师考虑患者病情稳定, 因氟康唑口服吸收完全, 空腹给药后约可吸收给药量的90%, 医师开具出院带药氟康唑和抗结核药。
5.2 患者随访
患者出院后, 临床药师与患者电话联系, 对患者进行随访。该患者一直规律服用氟康唑500mg、每天一次, 联合异烟肼, 利福平, 乙胺丁醇抗结核治疗, 葡醛内酯0.2g, q8h、po保肝治疗, 2014年10月8日患者复诊时复查血尿酸为512.1μmol/L, 较前明显降低。出院后患者每月来本院门诊复查肝功能, 患者肝功能未见异常。2014年11月10日患者复查胸部CT, 提示肺部病灶影像学大为改善, 治疗效果良好。检查肝功能正常, 无其他不适症状, 因为患者病情稳定, 医师认为氟康唑可以减量使用, 调整氟康唑用法为400mg、qd、po、抗结核及保肝药治疗方案不变。
综上所述, 在本次治疗中临床药师以氟康唑和利福平的相互作用为切入点, 建议医师增加氟康唑的剂量, 医师采纳了建议。用药方案调整后, 药师密切监测患者的药物治疗效果, 给患者提供全程的药学监护, 发挥了临床药师的积极作用。在临床科室中, 能够接触到具体的患者, 通过查找相关文献, 学习某一种疾病的相关知识, 在实践中不断总结、提高, 更好的为患者服务。
摘要：探讨临床药师参与结核并隐球菌性肺炎患者治疗的药学监护切入点。临床药师对1例结核并隐球菌肺炎患者进行密切观察和随访, 参与制定个体化的给药方案, 监测疗效和药品的不良反应, 并给患者提供用药教育。临床药师通过给患者提供药学监护, 明显提高了药物治疗效果。临床药师为患者进行个体化的药学监护, 可协同医师优化药物治疗方案, 保障患者用药安全、有效。
关键词：临床药师,结核,隐球菌,药学监护
参考文献
[1]周颖杰, 李光辉.隐球菌病处理临床实践指南[S].2010.美国感染病学会更新[J].中国感染与化疗杂志, 2010, 10 (3) :161-166.
[2]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则 (草案) [J].中国内科杂志, 2006, 45 (8) :697-700.
[3]张杰, 谭浩.利福平与其他药物相互作用研究进展[J].天津药学, 2009, 21 (1) :69-72.
[4]郑兰, 汪洁, 钟辉, 等.吡嗪酰胺抗结核治疗前后血尿酸水平变化的相关性研究[J].临床合理用药杂志, 2012, 5 (8) :1-3.
隐球菌性 篇5
入院后积极予以消炎、抗病毒、护肝等对症支持治疗。患者于7月16日开始出现血压升高、神志改变伴小便失禁。查体:T 37.8℃, BP 180/100mm Hg, P 70次/min, 嗜睡状, 瞳孔等大等圆, 口角无口呙斜, 颈部抵抗明显, 心、肺听诊未见异常, 腹 (-) , 四肢活动可, 肌张力不高, 布氏征 (-) , 右克氏症可疑。7月18日复查情况, 血常规:WBC 11.76×109/L, 中性粒细胞0.853, L 0.082, 血红蛋白 (Hb) 107g/L。查红细胞沉降率35.7mol/L;电解质:K+2.96mmol/L, Na+125mmol/L, Cl-91mmol/L。7月19日行急诊腰穿检查, 测脑脊液压力>330mm H2O (1mm H2O=0.098kPa) 。脑脊液常规:潘氏试验阳性, WBC 0～2/h, RBC 0/h, 脑脊液生化:腺苷脱氨酶 (ADA) 3.8U/L, 葡萄糖 (Glu) 3.42mmol/L, Cl- 119mmol/L, 蛋白0.459g/L。脑脊液病理学见少数淋巴细胞与较多高疑隐球菌样物, 墨汁染色阳性。7月20日复查腰穿, 脑脊液压力>330mm H2O。脑脊液常规:潘氏试验阳性, WBC 0～4/h, RBC 0～2/h;生化:血糖3.4mmol/L, Cl- 119mmol/L, 蛋白0.237g/L。脑脊液病理学见少数淋巴细胞与较多高疑隐球菌样物, 未找到肿瘤细胞。墨汁染色阳性, 标本送湘雅医院检验科墨汁染色阳性, 病理学未找到肿瘤细胞。于7月20日复查头颅CT示右侧基底节区腔梗, 排除淋巴瘤颅内转移。考虑患者病情危重, 不宜搬动, 故未予完善核磁共振检查。最后诊断为新型隐球菌性脑膜炎。给予两性霉素B静脉滴注, 患者第2天体温降至正常, 进一步支持该诊断, 现继续静脉滴注两性霉素B, 并间断给予鞘内注射两性霉素B, 目前患者病情平稳。
讨 论
新型隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统真菌感染中最常见的类型, 常继发于艾滋病患者、免疫缺陷者、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂者及接受化疗的癌症患者[1]。确诊的金标准是脑脊液或脑组织病原学检查发现隐球菌, 因此反复多次、多种方法、多条途径查找隐球菌, 可提高该病早期诊断率[2]。
新型隐球菌 (CNM) 是具有荚膜的酵母样真菌, 在自然界中广泛存在, 属于条件致病菌, 主要经呼吸道传播, 当宿主免疫功能低下时经血液传播侵袭中枢神经系统而引起隐球菌性脑膜炎[3]。隐球菌性脑膜炎多呈亚急性或慢性起病。主要临床表现:头痛、呕吐、发热、精神障碍、癫痫发作、高颅压、脑膜刺激征、意识障碍、锥体束损伤、颅神经损伤。一般认为:明显的颅内高压是CNM较特征性的表现, 约58.8%以上患者颅内压超过300mm H2O。
但该患者症状不典型, 起初表现为上呼吸道感染, 但抗感染治疗效果欠佳, 一直反复发热、头痛、呕吐, 考虑是否淋巴瘤复发, 但血常规中分类淋巴不高、心肌酶谱中乳酸脱氢酶 (LDH) 不高、浅表淋巴结及深部淋巴结不肿大、头颅CT右侧基底节区腔梗等, 均不支持该项诊断。高度考虑颅内感染, 患者行病毒相关检查阴性, 且持续消炎、抗病毒等治疗均无效, 暂排除病毒性脑膜炎。住院第9天患者出现神志改变, 大小便失禁, 体格检查颈部抵抗明显, 右克氏症可疑。做腰穿脑脊液压力>330mm H2O, 脑脊液常规生化不典型, 蛋白稍微偏高, 糖氯化物不低, 且结核菌检查为阴性, 排除结核性脑膜炎;患者颅压高, 脑膜刺激征明显, 结合患者曾经有淋巴瘤及化疗病史, 高度怀疑新型隐球菌性脑膜炎。把标本送检验科、病理科及湘雅医院检验科、病理科, 多次找到隐球菌, 最后证实新型隐球菌性脑膜炎诊断。治疗主要包括抗真菌和相关并发症处理。本患者给予两性霉素B静脉滴注及鞘内注射两性霉素B治疗, 效果较明显。对既往有肿瘤及化疗病史的老年患者, 出现以发热、头痛为首发症状并有颅高压表现者, 要警惕颅内感染, 必须积极予以腰椎穿刺检查, 腰穿压力超过300mm H2O时, 尤其要排除隐球菌脑膜炎。
参考文献
[1]汪春娟, 姜亚萍, 丁志刚.新型隐球菌性脑膜炎的诊断探讨及文献复习[J].脑与神经疾病杂志, 2006, 14 (3) :180-182.
[2]赵祝芬, 任惠, 俞志鹏.新型隐球菌性脑膜炎22例临床分析[J].昆明医学学报, 2008, 29 (4) :85-88.
隐球菌性 篇6
新型隐球菌性脑膜炎是一种最常见的深部真菌病, 是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性和慢性炎性疾病, 是中枢神经系统最常见的真菌感染[1]。新型隐球菌属于条件致病菌, 主要通过呼吸道传播, 当宿主免疫功能低下时, 经血液传播侵袭中枢神经系统, 引起新型隐球菌性脑膜炎[2]。据报道隐脑患者未经有效治疗者几乎全部死亡, 经药物及时治疗有效率为70%~75%[3]。两性霉素B (Am B) 是1956年Gold等从结节链霉素的培养液中分离出的一种聚烯抗真菌药物, 对大部分致病性真菌具有抑制作用, 常应用于隐球菌性脑膜炎的治疗[4]。但两性霉素B在使用的过程中会出现许多不良反应, 影响药物的继续使用, 甚至中断治疗。我科室对使用两性霉素B引起的各种不良反应, 采取相应的防治措施, 取得了满意的效果。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取医院感染科2012年12月-2013年12月的收治的患者7例, 7例隐球菌脑炎患者均经临床确诊。男6例, 女1例;年龄37~69 (53±16) 岁。1例合并乙型病毒性肝炎, 2例为肾移植术后。脑脊液培养隐球菌阳性。
1.2 治疗方法
从确诊之日起开始使用两性霉素B治疗, 6例均坚持使用>2个月, 1例因严重的肾功能损害停药。用药方法:根据药物说明书成人常用量开始静脉滴注时可先试从1~5mg或按体质量每次0.02~0.1mg/kg给药, 以后根据患者耐受情况每天或隔天增加5mg, 当增加至每次0.5~0.7mg/kg时即可暂停增加剂量。最高单次剂量按体质量≤1mg/kg, 每天或隔1~2d给药1次, 总累积量1.5~3.0g, 疗程1~3个月, 也可长至6个月, 需视患者病情而定。静脉滴注或鞘内注射给药时, 均先以灭菌注射用水10ml配制该品50mg, 或5ml配制25mg, 然后用5%葡萄糖注射液稀释 (不可用氯化钠注射液, 因可产生沉淀) , 滴注液浓度≤10mg/100ml, 避光缓慢静滴, 每次滴注时间需>6h, 稀释用葡萄糖注射液的p H应>4.2。
1.3 护理方法
1.3.1 一般护理
(1) 使用前护理:告知患者两性霉素B为治疗隐球菌性脑炎的高效用药, 但在使用过程当中会出现寒战、高热、严重头痛、恶心和呕吐、肝肾功能损害等不良反应, 且疗程较长。做好心理准备。 (2) 使用时护理:两性霉素B由于输注时间较长, 需现配现用, 使用避光输液器, 定时巡视输液速度, 每次滴注时间应>6h。指导患者不可随意调节滴速。随时观察有无出现寒战、发热、恶心、呕吐等不良反应。 (3) 使用后护理:由于两性霉素B与0.9%氯化钠溶液接触时会产生沉淀, 输液结束时必须用20ml5%葡萄糖冲管后方可用0.9%氯化钠溶液加肝素钠封管。
1.3.2 并发症的观察和护理
(1) 即刻反应:现为寒战、高热、恶心、呕吐、食欲减退等, 本组患者均使用两性霉素B联合地塞米松的治疗方案, 以减少此类不良反应出现。有2例患者出现了恶心呕吐, 经护使用质子泵抑制剂后症状缓解。 (2) 静脉炎:两性霉素B刺激性大, 长期静注可导致血栓性静脉炎, 应使用深静脉滴注, 以减少静脉炎的形成。本组患者均使用颈内静脉静滴, 无静脉炎的出现。 (3) 低血钾:使用两性霉素B治疗的患者几乎都会发生低血钾, 原因是两性霉素B影响钾离子代谢, 使钾离子排泄增加。在治疗过程中密切观察有无乏力、腹胀等低血钾表现, 监测血钾浓度变化, 遵医嘱予以静脉或口服补钾治疗。本组患者均出现了不同程度低血钾, 通过静脉和口服补钾后, 同时指导患者进食含钾高食物, 如香蕉、橙子等。血钾均恢复到正常范围。 (4) 肝肾功能损害:由该品所致的肝细胞坏死、急性肝功能衰竭亦有发生。4例患者出现了肝功能异常, 予护肝治疗后肝功能好转。1例患者出现了肾功能的严重损害, 予停药。 (5) 其他不良反应:血液系统毒性反应可发生正常红细胞性贫血, 血小板减少也偶可发生。心血管系统反应, 静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。偶有过敏性休克、皮疹等发生。尚有白细胞下降、贫血、血压下降或升高、复视、周围神经炎等反应。本组患者有1例出现了复视, 1例出现了听力下降, 予营养神经治疗后好转。因此, 治疗前全面评估患者有无基础疾病, 遵医嘱行血常规、肝肾功能电解质及常规心电图检查, 制定详细的护理计划。观察患者的生命体征、皮肤巩膜颜色、尿量的变化, 定期复查血常规、肝肾功能电解质及心电图, 如有异常, 应积极的对症处理。
1.3.3 健康教育
根据护理计划, 给予详细的健康宣教。详细的向患者及家属介绍疾病的特点、病情、治疗方法、护理要点、可能的转归, 取得患者及其家属的合作, 鼓励其树立信心。指导患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素和水增强抵抗力。讲究饮食卫生, 做好个人卫生, 预防各种感染发生。
1.3.4 心理护理
因此病起病急、治疗时间长, 且在治疗过程中有各种影响治疗的并发症的发生。患者要做好长期和疾病做斗争的思想准备, 保持乐观、稳定的心理状态, 避免精神紧张、悲观、易怒等不良情绪, 避免情绪波动。本组经心理护理, 均能稳定情绪, 积极配合治疗。
2 结果
本组2例患者予两性霉素B治疗1周后回当地医院继续治疗, 电话回访预后较好。4例患者均给予了足疗程的治疗后, 多次复查脑脊液中无隐球菌生长。1例因肾功能损害未能继续用药, 后因全身多器官功能衰竭自动出院。
3 讨论
由于两性霉素B不良反应多且较严重, 在用药过程中应选用深静脉给药, 并严格根据医嘱由小剂量递增给药, 给药时控制输液速度, 严格观察生命体征及有无寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等症状[5]。定期检查各重要脏器的功能。护士必须掌握药物的作用及不良反应, 严格遵医嘱准确的给药, 对各项不良反应给予正确的预防和护理。根据患者的情况, 积极的制定护理计划, 给予详细的护理措施和健康宣教。以最大化的减轻药物使用过程中的不良反应, 保证患者能够足疗程用药, 尽快康复。
参考文献
[1] 吴江.神经病学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 北京, 2010:207.
[2] 彭文伟.传染病学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2001:92-95.
[3] 崇雨田.隐球菌性脑膜炎的诊治体会[J].新医学, 2003, 34 (6) :343.
[4] 李爱美, 李德帅.8例隐球菌脑炎患者使用两性霉素B不良反应的观察及预防[J].现代医药卫生, 2009, 25 (3) :400.
隐球菌性 篇7
1资料与方法
1.1 一般资料
14例患者中男6例, 女8例, 用于确诊为隐球菌性脑膜炎的患者长期静脉输注高渗性 (甘露醇、甘油果糖、速尿) 、强刺激、高浓度 (两性霉素B氯化钾) 等药物[4]。所有患者都选择上肢静脉, 其中贵要静脉10例, 肘正中静脉4例。置管长度30 cm～55 cm。
1.2 材料
BDfirst PICC导管。
1.3 方法
经医生评估并下达医嘱, 穿刺人员与患者或者家属签定深静脉知情同意书, 签好手术核查单, 选择PICC管型号, 置管部位选择患者上臂的头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等。由接受培训操作熟练的PICC导管小组执行操作。
1.4 操作方法
按照PICC操作规则, 置管过程如下, 穿刺侧手臂外展90度测量穿刺部位至右胸锁关节再至第3肋间的长度为导管所至位置的长度, 消毒皮肤, 建立无菌区, 预冲导管, 静脉穿刺, 采用套管法置入导管, 安装连接器, 抽吸, 冲洗, 固定导管, 胸片摄片定位, 记录。记录包括导管型号, 穿刺静脉名称, 置管名称长度, 胸片结果, 穿刺日期及操作者[3]。置管完毕穿刺部位加压固定, 指导患者置管侧手臂抬高30度, 以免肢体肿胀, 多做有效的握拳运动以促进血液循环。
2结果
14例患者一次穿刺成功率100%, PICC导管留置时间为90 d～210 d (平均120 d) , 并发症:2例置管后5 d出现穿刺点渗血, 改善固定方法后, 穿刺点不再渗血, 1例出现导管堵塞经处理溶栓治疗继续使用, 1例出现导管断裂后拔管, 其余病例均未出现感染。
3讨论
3.1 确诊为隐球菌性脑膜炎患者
由于隐球菌性脑膜炎疾病的特点, 输液特点, 分析PICC置管的优越性及总结PICC出现的并发症进行护理对策的总结, 和患者及家属言明该病采取PICC置管的优越性, 尽量在确证隐球菌感染后就采用PICC管输液治疗, 从而减轻患者的痛苦和经济负担。
3.2 PICC应用的注意事项
3.2.1 严格无菌操作
置管后第一个24 h, 必须更换透明敷贴, 以后每周更换透明敷贴1次, 如有卷曲、松动、渗血、渗液及时更换。更换时, 应严格无菌操作。揭开敷贴时, 应从远心端向近心端方向揭开敷贴。密切观察穿刺点的情况, 发现异常及时处理。
3.2.2 正确固定PICC置管
按照常规PICC置管向下外露部分成S型固定, 但刚好固定部位在肘关节处, 肘关节的活动带动PICC置管的活动, 导致两例患者穿刺部位出血不止, 因此改用PICC置管外露部分向上成S型固定, 避开肘关节的运动, 有效的防止穿刺部位的出血, 防止感染, 也防止肘关节的运动带动PICC管的运动, 防止房性早搏的发生[1]。
3.2.3 防止导管断裂
勿用剪刀剪导管上的敷贴, 导管固定时不可以成锐角弯曲, 由于PICC导管材质细、软不要过度弯曲向上弯曲宜钝角弯曲, 防止发生折断。1例患者因固定导管时过于弯曲, 而发生导管断裂现象导致拔管。
3.2.4 保持导管通畅
预防导管堵塞时PICC管护理重点, 15例病例里1例发生堵塞, 使用两性霉素B未正确冲洗, 以后采用的导管冲洗方法为:输液前先抽回血, 确定有无血栓, 再注入稀肝素脉冲式冲干净回血, 由于血栓形成的危害较大, 因此抽回血非常必要, 采用正确的脉冲式冲洗回血。输血及高渗性 高粘度 刺激性药物时, 最好每隔1 用生理盐水使用脉冲式方式冲洗导管。输注两性霉素B时只能用5%葡萄糖20 ml脉冲式冲洗。正确封管也是预防导管堵塞的关键, 每次输液前用10～20 ml, 稀肝素冲洗导管, 输液完毕必须用15～20 ml的生理盐水脉冲式封管, 最后用稀肝素10 ml正压封管, 边推边拔针, 以防止在撤出注射器的瞬间导管内形成负压。
3.2.5 导管堵塞
若发现滴速明显减慢或者冲管有阻力回抽或注入困难, 首先检查外部因素, 排除后可用尿激酶1万单位加生理盐水2 ml注入管腔内, 保留20 min后回抽被溶解的血凝块, 切忌向导管内推注血凝块, 以防导致栓塞, 若一次无效, 可反复进行。1例堵管经过上述处理后能正常使用。
3.2.6 合理安排输液
由于隐球菌性脑膜炎患者通常反复静滴甘露醇减低颅内压, 静滴甘露醇时需快速, 需要保证管道的通畅程度, 以免管道的堵塞影响了甘露醇的降压效果。两性霉素B由于浓度高, 输液时间需要4～6 h, 一般放在最后输注, 两性霉素B输液速度慢, 因此需严密观察滴速, 每隔一小时用5%葡萄糖冲洗管道, 以免失去解决堵管问题的最佳时机[5]。PICC管禁止快速推注液体, 禁止推注造影剂。
3.2.7 观察臂围
每天早晨测量置管侧臂围 (置管上方10 ml) , 动态观察肢体肿胀情况。如臂围增粗, 及时B超检查有无血栓形成, 并采取相应措施。
4健康宣教
4.1 进行操作前向患者解释使用导管的必要性、操作过程、用途, 优点、可能出现的并发症及注意事项, 以取得配合。
4.2 告知患者保持穿刺处清洁干燥, 不要擅自撕下敷贴, 穿刺侧手臂不能枕于脑后, 避免提重物, 不能持重锻炼, 不可做连续性或者频繁的屈肘动作, 避免用力过度, 避免做大幅度手臂旋转动作, 置管处手臂避免测血压, 不可在穿刺点上方做静脉穿刺。
4.3 告知患者可以淋浴, 但应避免盆浴, 泡浴, 淋浴前用塑料保鲜膜在肘关节处缠绕两至三周, 上下边缘用胶布贴紧[2]。淋浴后检查贴膜下有无浸水, 如有浸水应及时请护士按照操作规程更换贴膜。
参考文献
[1]张雪花, 周晶, 李薇, 等.PICC置管术中导管置入异位的观察与护理.中华护理学会2009全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编, 2009:197-198.
[2]孙迎红.PICC置管患者院外并发症的原因分析及护理干预.全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编, 2005:195-196.
[3]王金莲.肿瘤重症患者PICC置管的护理.全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编, 2007:364.
[4]林惠妹.20例隐球菌性脑膜炎的观察和护理.中华护理学会2009全国神经内、外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编, 2009:250-251.
宠物隐球菌病诊治 篇8
1 病因
隐球菌病的病原体为直径为3～7μm的隐球菌属的酵母样真菌———新型隐球菌。
隐球菌病一般通过上段或下段呼吸道、消化道，后经血液和淋巴液散播到机体各部位，如脑、脑膜、骨骼、皮肤、眼和肠系膜淋巴结等。隐球菌可能只有局部或细胞介导免疫有缺陷的动物才会感染。体液免疫在防止宿主免于感染方面只起很少的作用甚至无作用，患有免疫抑制性疾病或应用免疫抑制药物(如糖皮质激素)时能促使本病发生。
2 临床症状
2.1 神经系统症状
新型隐球菌易侵袭中枢神经系统可能与脑脊液中存在天门冬素及肌酐有关，其也易引起亚急性或慢性脑膜炎及脑膜脑炎。临床表现颇似结核性脑膜炎，隐球菌性肉芽肿局限于脑和脊髓的某个部位时，则与脑瘤或脑脓肿等的症状相似。中枢神经系统征候和眼病变是隐球菌患狗最常见的临床症状，这类症状也常见于猫，主要表现为眼球震颤、轻瘫、截瘫、共济失调、癫痫发作和转圈。
2.2 呼吸系统症状
出现呼吸道症状是患猫常见的临床症状。患猫打喷嚏、喷鼻，一侧鼻孔或两侧鼻孔有黏液脓性或出血性鼻漏，鼻梁上肿胀、下颌淋巴结肿大。狗主要表现为下呼吸道征候，特征是咳嗽或呼吸困难。
肺隐球菌病常并发于中枢神经系统隐球菌病，亦可单独发生或继发于肺结核、支气管扩张、慢性支气管炎等。其病变主要为在支气管周围引发弥漫性浸润，或粟粒状分布或孤立的损害。原发者常由于无明显症状而被忽视或与肺结核混淆。
2.3 皮肤症状
皮肤病变很少单独发生，其常为全身性隐球菌病的局部表现。病变直径由1 mm到数厘米不等，通常病部充满胶状物质。胶状物质含大量真菌，无炎症反应。猫的皮肤病变常见于头周围，并伴发外周淋巴结病。患狗的皮肤呈溃疡性变化。
2.4 眼部症状
眼部症状包括肉芽肿性视网膜炎、视神经炎、失明等。
2.5 全身症状
表现为体重下降、嗜睡，发热不常见。
3 诊断
3.1 X光片检查
可见鼻腔与额窦的影像密度发生变化, 肺内有小结节。
3.2 实验室检查
从病部边缘采集被毛和皮屑置载玻片上，滴加2滴100 g/L的氢氧化钠溶液，在火焰上微加热，待皮屑软化后加盖玻片，置高倍显微镜下检查;或取鼻渗出物、肉芽肿或皮下结节吸取物、脑脊髓液、眼房水等涂片，用墨汁染色，镜检，可见圆形或椭圆形的带荚膜的厚壁酵母细胞。将病料接种于沙氏葡萄糖琼脂培养基上，置37℃恒温箱培养，形成粉状淡红色菌落，并有厚膜孢子。
4 治疗
4.1 一般对症治疗
降低颅内压, 减轻颅内水肿, 纠正电解质紊乱, 加强支持疗法。
4.2 使用抗真菌药物
氟胞嘧啶，37 mg/kg口服，一日4次，至临床症状消失(一般要1～4个月)。两性霉素B, 0.25 mg/kg，加入100～150 mL 5%葡萄糖溶液经30 min以上的缓慢静脉注射，隔日一次，直到累积剂量达到10 mg/kg或血液尿素氮和肌酸酐水平升高。对患猫，酮康唑是有效的，10 mg/kg，口服，一日1～2次，连用3个月或在临床症状消失后至少用30 d，中枢神经系统病变用15～20 mg/kg，口服，一日2次。
4.3 系统性用药