肺冲洗术（共7篇）
肺冲洗术 篇1
胎粪吸入综合征 (MAS) 是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪污染羊水后被胎儿吸入而致, 以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征, 以出生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。作者近年来采用肺冲洗术治疗MAS患儿58例, 取得了一定的效果, 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况
本院儿科自2009年1月—2012年5月共收住MAS患儿58例, 年龄均在出生24 h之内。其中本院妇产科转入56例, 外院转诊2例。
1.2 MAS诊断标准
主要依据为羊水被胎粪污染;初生儿的指、趾甲和皮肤被胎粪污染;气管内吸出胎粪1 ml以上;同时结合临床表现与X线表现做出诊断[1]。
1.3 临床表现
⑴无症状型2例。⑵普通型46例, 表现为呼吸急促、发绀, 严重者桶状胸。⑶重型10例, 表现为呼吸困难持续48 h以上, 需机械通气才能缓解, 其中1例因并发肺部感染, 最后导致多脏器功能衰竭而死亡。
1.4 疗效判定标准
(1) 治愈:经过治疗后, 患儿呼吸困难症状消失, 并经后期供氧、抗感染和对症处理等治疗后痊愈出院; (2) 好转:经治疗后患儿呼吸困难症状改善, 病情好转; (3) 未愈:经治疗后患儿呼吸困难症状无改善。
1.5 操作方法
对普通型及重型患儿采用气管插管和简易复苏囊进行肺冲洗, 并进行心电监护。具体操作方法如下: (1) 直视喉镜下负压吸引。 (2) 在清理呼吸道时, 对胎粪稀薄患儿做简单的清理后即用气管插管进行肺冲洗。方法是每次注入生理盐水0.5~1.0 m1, 复苏囊加压2~3下, 经拍背后自气管导管内清吸, 以100~150 cm水柱负压吸引器直接通过气管导管边吸边拔, 以便把气管内黏稠物吸出, 直至呼吸道清洁。 (3) 对胎粪黏稠或呈颗粒状患儿, 立即先用气管插管做气管清吸, 而后进行肺冲洗。操作方法同上。 (4) 可反复多次进行。必要时换管插入再吸, 直到吸净为止。 (5) 所有病例在清理呼吸道以后根据患儿病情分别给予头罩吸氧、持续正压给氧 (cPAP) 直至机械通气, 同时给予保暖、静脉滴注葡萄糖6~8 mg/ (kg·d) , 使血糖维持在2.8~5.0 mmol/L, 控制液体量60~80 ml/ (kg·d) 之间。
1.6 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件处理结果, 血气分析结果以均数±标准差表示, 机械通气和住院天数用中位数表示。
2 结果
2.1 MAS患儿肺冲洗术前后血气变化情况
由表1可见, 治疗前后患儿血气差异有显著性 (P<0.001) 。
2.2 治疗效果及转归
肺冲洗术后患儿缺氧症状明显改善, 肺部听诊呼吸音增强, 经皮测血氧饱和度上升, X线摄片示肺透亮度增加, 提高了患儿的存活率。其中治愈47例, 占81.0% (47/58) ;好转8例, 占13.7% (8/58) ;未愈患儿中, 自动出院2例, 死亡1例, 占5.1% (3/58) 。总有效率为94.9% (55/58) 。
3 讨论
MAS是由于胎儿在宫内或产时吸入胎粪污染的羊水, 致其出生后发生窒息、呼吸困难等一系列临床表现, 严重者发展成呼吸衰竭或死亡[1]。在产科活产新生儿中, 羊水胎粪污染的发生率占9%~16%, 但MAS的发生率仅占1.2%~1.6%, 病死率为7.0%~15.8%。国外报道的发病率为1.0%~9.2%, 病死率为4.2%~28.0%。
本病多见足月儿或过期产儿, 早产儿亦可发生[2]。胎儿自孕15周起, 消化道功能已经充分发育, 能吞咽少量羊水, 在小肠吸收后, 所余物质与肠内容物混合, 形成胎粪。由于胎儿肠分泌物比较浓厚, 因此胎粪的黏稠性较大。胎儿胎粪的排出受胃肠激素及肠道神经系统的控制, 胎儿胃肠激素和胃肠神经丛髓鞘随胎龄的增长而逐渐增高。肠动素是肠肽的一种, 它能促使胎儿肠蠕动和排便, 在分娩过程中当胎头或脐带受压可刺激肠道副交感神经引起胎儿排便。另外, 当胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息呈急性或慢性低氧血症时, 由于潜水效应, 全身血液重新分布, 大量血流主要分布于脑、心脏和肾脏等重要器官, 肠道与皮肤血流量减少, 导致肠壁缺血, 肛门括约肌松弛使大量胎粪排出。且低氧血症可刺激胎儿呼吸中枢, 诱发胎儿出现喘息样呼吸, 从而导致吸入含胎粪的羊水引起窒息、呼吸困难等一系列症状。
虽然部分胎粪是在产前吸入的, 但大部分MAS患儿是在产后或者第二产程的最后几分钟吸入胎粪。国内外学者对MAS的治疗均主张早期应用气管插管进行气管内冲洗[3]。现在的研究证实, 呼吸开始后数分种, 气管及主支气管分叉内的胎粪仍在原位, 从该部位胎粪可以被吸出。已肯定在胎头娩出而肩尚未娩出前吸净气管内分泌物的效果, 应积极提倡产时插管和气管吸引[4]。吸出胎粪的最佳时间是胎儿头部刚娩出, 尚未出现第一口呼吸时就进行肺冲洗术。因此, 有经验的儿科医生参加分娩尤为重要,
插管要掌握严格的适应症。对于那些羊水有胎粪污染但仍强健有力的婴儿来说, 没有气管冲洗的适应症, 因为大量研究显示, 这并不会降低相应的发病率[4]。但是, 如果胎粪污染的新生儿有呼吸抑制, 肌张力降低和心率低于100次分时, 应该进行肺冲洗术;如果有胎粪误吸和心率持续低于60次/分, 可重复该操作。胎儿出生后立即插管吸引的指征为: (1) 直接喉镜下发现声带及周围有胎粪。 (2) 镜下见胎粪从声门涌出。 (3) 合并窒息。 (4) 早产儿有胎粪羊水污染。 (5) 出生前有导致窒息的高危因素。
本组患儿治疗采用肺冲洗术, 并取得了较好的效果, 临床治愈率达90%以上。本方法所需器械仅为直视喉镜、气管插管及低负压吸引器, 操作简单。在气管插管和气道管理操作中一定要强调无菌观念。一旦发生肺部感染, 应尽快根据细菌培养及药敏试验选用有效抗生素。需要注意的是气管插管、肺冲洗都要在较短的时间内完成, 并且术中要求有熟练的气管插管技术。应由经验丰富的专科医师进行。在操作的过程中一定要配备完善的监护和抢救设备, 基层医院可请麻醉科医师协同进行, 以确保安全。提倡儿科医师入产房直接对新生儿窒息进行复苏, 方法简单, 易于推广应用。
综上所述, 肺冲洗术治疗MAS是可行的, 其能有效地吸除呼吸道黏液, 建立通畅的呼吸道, 其最大的优点是可及时减轻胎粪吸入所引起的气道阻塞症状, 及时纠正低氧血症及混合性酸中毒, 对预防新生儿持续肺动脉高压至关重要;并且为下一步的治疗创造了良好的条件, 提高了患儿的存活率;此方法操作相对简单, 在基层医院中不需要添加新的医疗设备, 同时可减少医疗纠纷的发生。
参考文献
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肺冲洗术 篇2
1 资料与方法
·临床医学·
1.1 一般资料
所有病例均为本院住院患者, 其中男性26例, 女性18例, 年龄51~81岁, 平均年龄61岁。38例有高血压病史, 6例有糖尿病史, 2例存在冠心病、房颤史。临床表现为:眩晕36例, 恶心、呕吐39例, 神志清25例, 嗜睡、昏睡10例, 昏迷7例。经颅脑CT检查确诊为小脑出血, 小脑半球出血39例, 小脑蚓部出血3例, 破入脑室25例, 继发性急性梗阻性脑积水16例, 血肿量10~25 ml。排除病情严重及禁忌病例:①病情危重, 脑干功能衰竭者;②严重出血倾向者;③多器官功能衰竭者;④颅内肿瘤或动静脉畸形等引起的出血。
1.2 治疗方法
患者发病后均常规应用心电监护, 脱水降颅压、亚低温脑保护、防治应激性溃疡等治疗。采用首次颅脑CT片定位法, 确定穿刺点、穿刺针长度, 及穿刺方向, 手术时机取发病后6~12 h, 于专门单间手术病房进行。
1.2.1 穿刺点的选择
小脑的解剖位置特殊, 周围环绕横窦、乙状窦、环窦、窦汇和枕窦等硬脑膜窦, 穿刺空间狭小, 操作时极易损伤这些静脉窦, 故要求准确定位。定位方法:以枕外隆突为基点划出水平线和垂直线, 穿刺范围为水平线下1.5 cm、垂直线旁开2 cm的枕鳞部位, 根据CT片显示的血肿最大平面确定穿刺点。穿刺针选择:采用YL-1型血肿穿刺针 (北京万福特科技有限公司生产) , 此针具为硬通道穿刺针, 穿刺针长度以测量头皮至血肿中心距离确定, 应注意枕鳞部位皮下脂肪较厚, 选择穿刺针长度时应将皮下组织计算在内, 否则易使选择的穿刺针长度不足, 难以达到血肿中心。穿刺方向按矢状平面与平行于眶耳线平面的血肿最大平面的交线进入, 也可根据三维CT矢状位图像穿刺点至血肿中心连线方向确定, 小脑半球出血穿刺方向多平行于矢状面, 蚓部出血应朝向正中线方向。因穿刺针为硬通道, 一旦穿刺成功后不能再调整方向, 故选择穿刺方向时须准确, 穿刺时保证不偏移, 以免穿刺失败。体位摆放:采用血肿侧在上的侧卧位, 颈部前屈, 充分暴露枕部。
1.2.2 手术方法
小脑出血多伴有脑脊液循环通路受阻, 为避免穿刺小脑血肿后诱发脑疝, 故穿刺小脑前均应常规先穿刺侧脑室减压, 一般首选非优势侧半球的侧脑室前角。常规备皮, 患者先取仰卧位, 以眉弓上8 cm、正中线旁开2 cm为穿刺点, 采用6 cm或6.5 cm YL-1型血肿穿刺针朝向两侧外耳道连线中点方向, 穿刺侧脑室, 穿刺成功后即见脑脊液流出, 接好引流袋。再取患者血肿朝上的侧卧位, 屈颈, 常规消毒, 戴无菌手套, 铺巾, 局部浸润麻醉后, 取选定长度的YL-1型血肿穿刺针, 针尾固定于电钻, 自后枕部穿刺点朝向预定方向穿刺, 间断钻入, 避免长时间持续钻入灼伤头皮, 突破颅骨及硬脑膜后取下电钻, 徒手将针刺入相应深度, 穿刺针侧孔连接引流管, 拔出针芯, 盖好穿刺针盖帽, 并拧紧以避免颅内进气, 无菌注射器连接引流管, 缓慢抽吸血肿, 抽吸时负压不要超过2 ml, 首次可一次性抽吸1/3血肿量。术后24小时内复查颅脑CT了解穿刺针位置, 及血肿引流情况, 术后第二天用无菌生理盐水反复冲洗血肿腔, 尽量将残存血凝块冲出, 冲洗后向血肿腔内注入尿激酶1~2万U, 夹闭引流管, 2 h~4 h后开放引流, 2次/d。一般引流3~5d, 不超过10 d, 复查脑CT血肿基本清除后拔除血肿腔引流管, 脑室引流管待脑室血基本清除后, 夹管48 h无病情变化拔除。引流期间严格无菌操作及护理, 预防颅内感染。
2 疗效观察
2.1 血肿清除比例
以颅脑CT为依据, 观察患者手术前及手术后1、3、5 d的残余血肿量变化。
2.2 患者日常活动能力评价
观察患者手术前和术后1月、3月日常生活能力变化。采用Barthel指数评定, 总分100分, 60分以上, 生活基本可以自理;60~40分, 生活需要帮助;40~20分, 生活需要很大帮助;20分以下生活完全需要帮助。60分以上为临床治愈, 60~20分为好转, 20分以下及死亡为无效。
3 结果
42例均成功穿刺入血肿腔, 3例因高龄, 并发肺内感染于术后10-14 d死亡, 其余40例效果良好, 拔管时间3-6d, 无因手术死亡病例, 无颅内感染及脑脊液漏病例。术后85.7%的患者血肿清除比例达60%以上, 97.4%的患者生活能自理。血肿清除情况及患者日常生活活动能力评定分别见表1和表2。
4 讨论
小脑位于颅腔的颅后窝内, 空间狭小, 前接脑干, 下临枕骨大孔, 一旦发生脑出血, 尤其是大量出血, 可造成局部压力剧增, 小脑向前直接压迫脑干或向下突入枕骨大孔, 导致脑干功能衰竭、急性梗阻性脑积水、枕骨大孔疝, 造成呼吸循环衰竭危及患者生命, 故小脑出血性疾病病情凶险, 死亡率极高, 尽快手术清除小脑内血肿为抢救治疗成功的重要措施。一般认为, 小脑半球出血>10 ml, 即存在手术指征[1,2]。传统方法多采用经枕鳞开颅手术, 并破坏枕骨大孔后缘及环椎部, 麻醉要求高, 术前准备、手术时间长, 手术创伤大, 心、肺、肝、肾等脏器严重疾病或功能不全, 高龄等情况均为手术禁忌, 且因手术时创伤大, 对神经功能影响严重, 残障率高, 给家庭、社会带来严重负担。近年来兴起的微创血肿穿刺术, 具有方法简便, 快速, 创伤小的特点[3], 但因为小脑位置特殊, 穿刺不慎易损伤脑干, 风险较高, 故小脑出血的微创治疗比率较小, 难以广泛开展。
我们根据CT片定位, 采用YL-1型颅脑穿刺针穿刺治疗小脑出血, 无1例发生脑干损伤及穿刺术中死亡。本组资料显示手术后血肿清除率高, 大部分患者能清除血肿60%以上, 且经Barthel指数评定, 术后患者日常生活自理能力明显提高, 预后良好, 提示微创术治疗小脑出血是安全有效的。根据我们的经验, 手术时需注意一下几点:①手术时机, 以6~24 h为最佳, 一般脑出血6 h内有血肿扩大风险, 穿刺减压后可加剧再出血风险[4];24 h后因血液凝固可导致引流不畅、不彻底;如病情危重脑疝时也可于6 h内紧急穿刺, 但须向患者家属严密沟通, 防治纠纷。②术前须先行侧脑室外引流, 大部分小脑出血患者均伴有颅压增高及脑脊液循环障碍, 术前行脑室引流可降低颅内压力, 使脑疝风险降到最小。③穿刺方向要准确, 把握穿刺深度。小脑前方为脑干, 穿刺过深可直接损伤脑干。小脑穿刺窗狭小, 且穿刺时特殊体位, 故术前必须确定穿刺方向, 术中尽量有第三人帮助识别纠正穿刺方向。枕项部皮肤软组织较厚, 术前测量穿刺深度时必须一并计算在内, 否则可导致穿刺过浅或过深, 影响治疗效果。④避免穿刺针滑脱、移位。枕项部皮肤移动度大, 穿刺时穿刺针与枕骨有一定角度, 故术前定位与穿刺时须保持同一体位, 穿刺针固定于穿刺点不能移动。⑤严格无菌操作。因需多次冲洗引流, 无菌技术是避免继发颅内感染的首要条件。
只要掌握好适应症, 术前准确定位, 采用正确的操作方法, 可以充分发挥小脑出血微创穿刺术的优势, 将风险及损伤降到最低, 使患者得到最大程度的康复, 可以在有经验条件的基层医院推广。
摘要：目的 观察微创穿刺冲洗引流术治疗小脑出血的手术方法和治疗效果。方法 采用国产YL-1型颅脑穿刺针, 通过头颅CT片定位体表穿刺点和穿刺方向, 穿刺成功后, 利用生理盐水和尿激酶反复冲洗引流治疗小脑血肿42例。结果 42例手术均成功穿刺入血肿腔, 无因手术死亡病例。术后因高龄、肺内感染死亡3例。术后36例血肿清除60%以上, 术后3月97.4患者生活自理。结论 准确定位, 掌握正确方法, 微创穿刺冲洗引流术治疗小脑出血安全有效。
关键词：微创穿刺,冲洗引流,小脑出血,尿激酶
参考文献
[1]吴承远.临床神经外科学.北京:人们卫生出版社.2001, 530
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[3]吴克梅, 张晓琴.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究.卒中与神经疾病, 2006, 13 (2) :1122114.
肺冲洗术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年2月~2013年2月我科慢性硬膜下血肿微创穿刺术治疗的患者76例, 男43例, 女33例;平均年龄67岁;有明显外伤史者52例, 其余外伤史不明显;头痛71例, 呕吐32例, 偏瘫46例, 昏迷9例, 双侧瞳孔不等大6例;全部经CT扫描确诊, 右侧38例, 左侧26例, 双侧12例;血肿多位于额颞顶部, 血肿量80~150ml, 平均 (120.0±14.2) ml。
1.2 方法
经CT检查定位后, 选用2cm长YL-1型一次性颅内血肿穿刺针, 使用专用电钻, 在血肿最厚层面穿刺, 局麻下快速穿透颅骨、硬膜, 进入血肿腔, 拔出钻头, 有黑褐色陈旧性血液涌出, 待压力稍减后, 拧上盖帽, 连接侧管进行缓慢轻柔抽吸血肿, 再以生理盐水反复冲洗血肿腔, 同时变换冲洗方向, 等量置换, 直至冲洗液基本澄清为止, 留置穿刺针, 接引流袋闭式引流, 术后常规补液, 预防感染, 不使用脱水剂, 采取去枕平卧体位, 促进脑组织复张。
2 结果
76例患者微创穿刺治疗手术治疗效果良好, 术后症状改善, 颅内血肿基本清除, 术后2~3d拔针, 住院时间5~15d, 平均8d, 无死亡病例, 亦无发生脑损伤、癫痫、张力性气颅、颅内再出血、颅内感染等并发症, 术后未发生护理相关并发症。
3 护理
慢性硬膜下血肿传统的治疗方法是行钻颅引流术[1], 大部分在全麻下实施手术, 术前准备手术时间长、费用高, 微创穿刺术清除慢性硬膜下血肿, 手术时间短, 创伤小, 恢复快, 实施专科护理措施减少手术后并发症, 提高治疗效果。
3.1 术前准备
向患者及家属介绍手术目的、麻醉方式、微创穿刺术的优点和必要性, 消除患者的恐惧心理, 使其有充分的思想准备, 以取得患者及家属的最佳配合;术前备头部皮肤, 做药敏试验, 抽血查凝血指标及常规生化。血压高者给予降压处理, 躁动者给予镇静。床旁备急救药品、监护仪、吸引器及氧气装置等;做好术前健康教育, 应向家属及患者介绍手术方法、手术目的、手术适应证、疗效及经治成功病例, 让患者了解该手术的优、缺点, 对脑组织损伤轻微, 方法简便实用, 以取得患者及家属的支持与配合。
3.2术后护理措施
术后去枕平卧休息, 床脚抬高10~15°, 术后补液2000~3000ml, 以促进脑组织复张, 头偏向健侧或患侧, 躁动者架床栏保护, 被动约束双上肢, 防自行拔除头部引流管。病房空气紫外线消毒, 及时更换穿刺点纱布及引流袋, 配合医生行颅内血肿冲洗时应准确记录引流量, 定时翻身叩背, 咳嗽排痰, 预防肺部感染。密切观察病情, 注意生命体征监测, 避免血压波动, 预防术后再度出血。
3.3 引流管的护理
注意观察引流液的质、色、量并记录, 加强伤口及引流管的护理。每日在严格无菌操作下及时更换引流袋及敷料, 并记录引流量。严密观察敷料有无渗血, 引流量及性质。保持引流管畅通, 随时检查引流管是否受压扭曲, 避免导管受压脱出, 保持引流管通畅, 穿刺针一般保留1~7d, 复查CT显示血肿清除后可拔管。
3.4 并发症的护理
3.4.1 血肿复发
老年患者脑萎缩明显, 术后脑组织膨胀困难, 血肿包膜坚厚, 硬膜下腔不能闭合或血肿腔内原有血凝块未彻底清除, 均可引起血肿复发, 需注意防范[2]。术后不宜使用脱水剂, 应适当鼓励患者多饮水, 必要时补充低渗液体, 但要注意输注的量和速度, 以防老年患者发生心功能不全。
3.4.2 颅内积气
传统理论认为术后取头低足高位, 可减少颅内积气的发生[1];而我科采用YL-1型一次性穿刺针, 密封效果好, 加之术后采取生理盐水灌洗、适当补液等措施, 仅有18例患者发生颅内积气, 且量较少, 未作特殊处理, 1例患者颅内积气较多, 达30ml, 在床边行注射器轻度负压抽吸后痊愈。
3.5 防治泌尿系感染
尿失禁或昏迷者常规导尿, 记录24h尿量, 膀胱冲洗2次/d, 尿道口消毒2次/d, 严格无菌操作, 并保持会阴部清洁, 观察尿液的颜色有无异常, 定时夹闭导尿管, 训练膀胱收缩能力, 一次性导尿管每周更换1次, 一次性硅胶三腔导尿管每3周更换1次, 防尿道感染。
3.6 预防褥疮
一般每2小时翻身1次, 必要时每小时1次, 并建立床头翻身记录卡, 有条件的可使用气垫床、海绵垫等, 避免局部组织长期受压。保持床单清洁、干燥、无皱褶、无渣, 大小便失禁者应及时洗净擦干, 患者皮肤不可直接卧于橡胶单或塑料单上, 应卧于透气排汗的棉质中单上, 搬动患者时切忌拖、拉、推, 适当局部或全身按摩, 促进局部血液循环, 预防褥疮并发症。
4 体会
微创穿刺冲洗引流术是一种治疗慢性硬膜下血肿的有效方法, 具有创伤小、操作简便、安全性高、不需要进行全麻的优点, 费用低, 疗效可靠, 有利于患者和家属接受, 适合在基层医院开展。给予正确施治手术治疗方法, 积极有效的护理, 防治各种并发症, 提高生存质量, 促进患者的早日康复。
摘要：目的 总结微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的护理经验。方法 采用YL-I型微创穿刺针对慢性硬膜下血肿行抽吸、冲洗液化和引流术, 术后常规补液, 预防感染, 去枕取平卧体位, 促进脑组织复张, 采取专科护理及预防并发症措施。结果 本组76例手术治疗效果良好, 颅内血肿清除满意, 术后未发生护理相关并发症。结论 慢性硬膜下血肿患者微创穿刺术后的观察和有效护理, 可以减少术后并发症, 提高治愈效果。
关键词：慢性硬膜下血肿,微创穿刺术,护理
参考文献
[1]白治军, 王志扬.慢性硬膜下血肿的手术治疗及术后并发症防治[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 13 (19) :49-50.
肺冲洗术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例皮肤缺损病人中, 男18例, 女14例;年龄10岁～68岁, 平均38.5岁;下肢软组织皮肤缺损21例, 上肢软组织皮肤缺损11例;致伤原因:机动车车祸伤19例, 重物砸伤8例, 机器致伤5例;皮肤缺损面积3 cm×5 cm～20 cm×40 cm;重感染创面4例;创面使用VSD时间为5 d～14 d。
1.2 方法
1.2.1 材料
①聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫材料, 由武汉维斯第医用科技有限公司生产;多侧孔硬质硅胶引流管 (带冲洗管) 。②半透性黏贴薄膜, 由英国施乐辉公司生产, 具有单向透气功能。③三通接头及中心负压吸引装置1套。
1.2.2 治疗方法
在行伤口分泌物涂片、细菌培养及药敏试验后彻底清创:清除坏死组织、脓液、渗液。根据创面大小和形态修剪泡沫材料, 确保材料与创面充分接触, 不留死腔;贴膜前清洁创面周围皮肤, 再用干纱布擦干, 确保与皮肤黏贴紧密。薄膜除覆盖整个医用泡沫外, 还要包括至少2 cm的创缘健康皮肤;必要时适当缝合固定;引流管直接从创缘引出, 用薄膜一端覆盖创面, 剩余部分的中央包裹引流管, 两侧互相黏贴成系膜状, 边缘部分黏贴在皮肤上;将多根引流管用三通接头合并成1个或2 个出口, 待病人回病房连接负压吸引装置;引流管接通负压 (0.04 MPa～0.06 MPa) 后, 泡沫迅速塌陷, 薄膜下无液体积聚, 说明封闭良好, 如泡沫回弹, 则提示密封不严, 应重新封闭。在负压引流管的冲洗管接去除针头的灭菌输液器, 并接生理盐水500 mL, 1 h冲洗1次, 冲洗速度为60 gtt/min～80 gtt/min, 每次冲洗5 min～10 min, 待分泌物减少后, 逐渐延长间隔时间或遵医嘱, 冲洗5 d～7 d。负压引流5 d～7 d后根据肉芽组织生长情况再进行植皮术或皮瓣转移术[3]。
2 结果
32例病人, 有28例经VSD术引流5 d～7 d, 快速清除组织水肿、渗出液和坏死组织, 使局部血液循环加快, 肉芽组织新鲜, 给予植皮、皮瓣转移治疗后创面愈合。4例因创面感染较严重, 经2次VSD术引流10 d～14 d, 创面感染明显减轻, 创面缩小, 为后续治疗创造良好的条件。封闭的创面和充分的引流、冲洗, 使分泌物及时被吸出, 破坏了细菌的生长环境, 使感染得到及时有效控制, 病人使用抗生素的时间和费用明显减少, 5 d～7 d不需换药, 可以减少病人换药次数和减轻病人痛苦、缩短住院时间及减少医疗费用、减轻医护人员工作量等。
3 护理
3.1 心理护理
创伤对病人是一种打击, 外伤病人大多数合并有肢体骨折、血管、神经、肌腱损伤、疼痛等, 往往使病人产生恐惧和担忧, 担心疾病的预后。因此, 要鼓励、安慰病人, 介绍同种疾病治愈情况, 采用支持性心理护理。增强病人自信心, 使其积极主动配合治疗和护理。护士能否及时掌握病人的疼痛信息, 客观地评估其疼痛程度, 并配合医生对疼痛进行合理治疗, 是提高临床护理质量的重要内容之一[4]。
3.2 VSD相关护理
3.2.1 VSD术后观察与护理
术后妥善安置病人, 患肢制动, 抬高20 cm～30 cm, 促进血液循环。妥善固定引流管, 既要防止张力过大而滑脱, 又要防止引流管太长致迂曲、折叠不通畅, 以免阻止负压源, 告知病人保持负压引流的目的及重要性, 使其理解配合。将VSD引流管连接中心负压引流装置, 24 h不间断负压吸引, 吸引负压保持在0.04 MPa～0.06 MPa, 观察伤肢局部皮肤及循环感觉, 并做详细记录, 控制好冲洗速度、时间, 准确记录引流液的颜色、性质和量, 经常用双手挤压引流管, 以防血块堵塞引流管, 同时观察病人的生命体征。经常巡视病人, 当发现有大量新鲜血被吸出时, 先关闭负压, 再通知医生做相应处理。 VSD材料塌陷紧贴创面, 内管形态明显凸现, 则表示封闭良好, 负压引流有效;如果塌陷部分恢复原状, 薄膜下渗出液积聚, 提示负压失效, 应立即处理[2]。每天更换吸引瓶, 更换时严格遵循无菌操作, 先夹闭引流管上的夹子, 保持创面的负压, 防止创面分泌物逆流, 导致创面污染而影响治疗的有效性;更换好后松开夹子, 薄膜如明显塌陷, 表示负压有效。
3.2.2 引流管堵塞的护理
引流管堵塞为肢体创面使用VSD的第一并发症, 发生率最高[5]。VSD术后堵塞物主要是分泌物和少量坏死组织, 用冲洗方法可减少导管堵塞现象[3]。本组发生4例引流管近端有一段变干的引流物堵塞管腔, 采用输液式冲洗法, 3例去除堵塞物, 1例堵塞物较多, 需将液体在管内停留1 min～2 min后, 再接通负压源进行吸引, 并多次操作, 才去除堵塞物, 保持引流通畅。
3.2.3 负压观察
本组负压调至0.04 MPa～0.06 MPa, 效果满意, 当负压低于0.02 Mpa时引流效果差[3]。造成负压失效的原因有:中心负压消失、引流管脱落或打折、密封不严、引流管堵塞。本组出现2例负压吸引导致负压自行下降至0.02 MPa以下, 检查后发现是一处三通接头处脱开, 予接回后负压升至0.04 MPa。本组有1例患儿睡觉时不小心抓破生物半透膜破损薄膜导致负压下降, 发现后报告医生, 予更换生物半透膜后, 在上面缠上绷带, 负压恢复正常。
3.3 营养支持
病人创面液体渗出多, 蛋白质丢失多, 鼓励病人进食营养丰富、高蛋白质饮食。根据病人口味, 菜色多样化。对胃口较差者, 可少量多餐, 必要时可静脉输注人血白蛋白、血浆等。
3.4 功能锻炼
指导病人行局部的肌肉收缩运动, 并进行远端关节的主动活动, 如上肢术后可做握拳和手指活动, 下肢术后做股四头肌收缩和足趾活动。由于VSD后创面愈合加快、疗程缩短, 有效避免了关节僵硬和肌肉萎缩等并发症的发生[2]。
4 小结
VSD对创面行负压持续引流的同时, 应用输液式冲洗可实现:①及时封闭创面, 变开放创口为闭合创口, 减少感染机会;②通过冲洗、负压吸引及时清除受损组织产生的毒性分解产物, 减少机体对毒物的重吸收, 避免了用注射器反复冲洗造成装置漏气外;③持续负压对创面的刺激能使创面迅速生长新鲜均匀的肉芽组织, 从而为二期手术闭合创面创造良好的条件[6,7];④随时进行彻底的抗生素冲洗, 最大限度防止病菌感染;⑤无需换药, 减轻病人痛苦;⑥植皮后对植皮区进行保护。在护理工作中加强创面观察和负压装置管理, 保持引流通畅, 维持有效负压, 才能保证VSD治疗的成功。
摘要：对32例皮肤软组织缺损合并感染病人的创面采用可冲洗负压封闭引流治疗, 然后行植皮术或皮瓣转移术, 同时加强负压封闭引流装置的管理、创面的观察和护理、维持有效的负压引流、做好心理护理及患肢护理、给予营养支持和功能锻炼等。结果28例病人治疗后, 创面肉芽组织新鲜, 植皮成活, 4例创面感染严重, 2次引流后植皮成功。
关键词：负压封闭引流,皮肤缺损,护理
参考文献
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[4]汪晖, 徐蓉, 黄海珊.护理人员疼痛管理相关知识及态度调查[J].护理学杂志, 2010, 25 (11) :8-10.
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[6]王彦峰, 裘华德.负压封闭引流治疗严重急性软组织合并感染创面[J].中华创伤杂志, 1998, 14 (4) :254-255.
肺冲洗术 篇5
关键词：髌骨骨折手术,碘伏,术中冲洗液
髌骨骨折在临床上是一种常见的关节内骨折，而其常用的治疗方法为外科手术。而碘伏是一种碘与聚乙烯吡咯烷酮(Povidone)络合而成的不定型结合物，具有消毒剂的特性，是目前常用的手术术中冲洗液[1]。
为探讨在髌骨骨折手术中，不同的冲洗液对患者切口以及膝关节功能恢复的影响，该研究对该院2009年7月—2012年7月收治的162例接受手术的髌骨骨折患者进行临床观察，发现髌骨骨折术中冲洗液的使用对切口及术后功能恢复有很大的关影响，其中碘伏的影响较明显。现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
该院收治的162例适宜手术治疗的新鲜髌骨骨折患者，其中，男90例，女72例，年龄在21～57岁，均无甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等病史。
将所有病例随机分为3组：碘伏组、庆大霉素组及生理盐水组，每组54例，术中分别使用同厂家同批次的对应冲洗液。
1.2 治疗方法
手术均采用髌骨骨折常用的相对成熟且创伤小的硬膜外局部麻醉及正中直切口，这种手术方法不容易出现术后瘢痕增生。
1.3 疗效评定
术后1 d观察切口的愈合情况，按照红肿、硬结、开裂、感染、愈合良好进行评定，从而观察3种术中冲洗液对切口的愈合影响。所有病例中，共获得随访157例(96.9%)，时间为3年。术后14 d及1年时通过HSS评分比较患者髌骨功能恢复的情况。
1.4 统计方法
所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，各组评分采用单因素方差分析。
2 结果
从表1可以看出，使用庆大霉素液的术后切口愈合优良率明显高于其他两组组，而以碘伏组最差;并且碘伏组也出现了切口红肿、开裂等并发症，与其他两组比较差异有统计学意义(P<0.05);另外，碘伏组预防感染的效果也低于其他两组(P>0.05)。
表2显示，手术14 d后，3组患者的髌骨功能均得到了改善，但碘伏组比另外两组差，差异有统计学意义(P<0.05)。
而在手术后1年，3组患者的膝关节功能的HSS评分则差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
注：与碘伏组相比：*P<0.05;与生理盐水组比较：△P<0.05。
3 讨论
3.1 三种术中冲洗液特点比较
3.1.1 碘伏冲洗液
碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯烷酮(Povidone)的不定型结合物，具有广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、真菌、原虫和部分病毒。碘伏稀溶液毒性低，无腐蚀性，但是正常使用时对粘膜有明显刺激作用，少数人有过敏反应。有文献研究发现碘伏虽然是一种较为安全的消毒剂，但对黏膜仍有刺激。
3.1.2 庆大霉素
庆大霉素，由小单孢菌所产生，为一种多组分抗生素，可与细菌核糖体30S亚基结合，阻断细菌蛋白质合成，是为数不多的热稳定性的抗生素，因此广泛应用于培养基配置，也经常用于冲洗手术切口。
注：与碘伏组相比：*P<0.05。
3.1.3 生理盐水
生理盐水，是指生理学实验或临床上常用的渗透压与动物或人体血浆的渗透压相等的氯化钠溶液，而且其所含氯离子与钠离子均是人体的重要成分，少量吸收进血液对人体没有危害，可以随尿液排出，没有蓄积中毒，广泛用于各科手术的冲洗[2]。在国外文献中，渡边等也曾经提出，在一些有感染高危因素的脊柱手术患者中使用生理盐水冲洗伤口能够降低手术切口的感染率。
3.2 治疗体会
对于髌骨骨折手术后，3组患者的切口愈合及膝关节功能恢复情况如上面实验结界所示，从中我们发现碘伏组患者在术后1 d，各方面指标明显比生理盐水以及庆大霉素组差，在术后14 d时，碘伏组膝关节功能的HSS评分依然比其他组差且存在显著差异;而手术1年后3组患者的膝关节功能则无明显差异。分析出现此结果的原因应该是术中反复使用化学剂碘伏对伤口进行冲洗浸泡对伤口附近的黏膜及软组织造成化学烧灼，因而不利于伤口愈合及膝关节的功能恢复。
综上所述，碘伏有其无刺激性、无致敏性、渗透性强、药效持久、作用快速、不易产生耐药性等固有特点，常被用作外科手术术中冲洗液;但是，由于它对粘膜有一定刺激性，所以容易影响伤口的愈合，甚至会发生对伤口组织的化学性破坏。因此，在临床手术，尤其是类似于髌骨骨折这种手术切口处关节复杂，活动量大，且对预后组织功能的恢复要求更高的手术，使用碘伏作为术中冲洗液时要慎重，在感染发生可能性小时，可以考虑与生理盐水配合使用，提高手术成功率。
参考文献
[1]蒋元斌, 张伟中, 徐浩, 等.两种手术切口在髌骨骨折治疗中的应用疗效分析[J].临床和实验医学杂志, 2009, 8 (10) :87-89.
肺冲洗术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2002年-2012年10年间共19例THR围手术期应用虹吸管冲洗法防治切口愈合不良患者, 手术均用单丝聚丙烯未染色补片, 其中美国bard mesh per-fix plug补片8例, 意大利herniamesh补片11例, 上述补片有2例平片, 17例带预定网塞补片;患者男性16例, 女性3例;年龄53～82岁, 平均年龄59岁;1例腹壁切口疝, 2例股疝, 16例腹股沟疝 (其中2例系复发腹股沟疝) ;3例嵌顿疝, 1例绞窄性疝术中置入虹吸管, 14例 (9例可回纳疝, 5例嵌顿疝) 术后发现切口部红肿渗液而置入虹吸管。
1.2 方法
普通塑料输液器, 保留输液进水端部分, 在进出水端部约4～5cm长范围内剪出5～7个直径2～3mm侧孔, 在手术切口端两侧距切口端2cm处戳孔, 虹吸管自进水端入, 经过切口创腔, 出水端引出固定, 外接引流袋。所有侧孔均应保留在创腔内, 否则冲洗液易流至体外。创腔内管体置于补片浅面或腹外斜肌浅面, 对于确定非单纯皮下积液或化脓、积液病例的术后置管及术中置管病例, 管体均应穿过补片浅面及腹外斜肌肌腱浅面, 保持两个层面有2个以上侧孔;明确系单纯皮下积液或化脓、积液病例管体只在腹外斜肌腱膜浅面经过。切口部开放冲洗毕均应间断缝合, 使创口完全关闭。术后虹吸管进水端置入输液瓶, 象静脉输液那样用生理盐水冲洗, 每500ml液体加庆大霉素24万U或丁胺卡那霉素0.4g, 滴速约10滴/min, 每500ml液体可滴10h以上, 早期行持续冲洗, 待冲洗液清亮、切口部无明显红肿渗液后可间断冲洗, 冲洗液体500ml/d即可。冲洗应进行7～10d以上, 在切口无红肿、压痛、渗液等炎症表现完全消失、体温及血象正常3d以上, 可停止冲洗。停止冲洗3～5d后 (此时仍需保持虹吸管腔密闭, 不能对外开放) , 无特殊表现, 可拔出虹吸管 (在进水端尽可能近皮肤剪断, 彻底消毒, 管自出水端拔出, 防止拔管过程中污染创腔, 导致前功尽弃) 。
2 结果
4例术中置管患者在冲洗7～10d后切口均正常愈合。15例术后发现切口愈合不良而置管患者有14例切口正常愈合;1例创口冲洗2周后, 切口正常愈合出院, 出院9d后切口再次红肿渗液, 形成窦道, 反复换药2个月后再次手术取出补片, 切口愈合。19例患者均在出院后随访6～24个月, 18例未出现切口部异常, 1例手术取出补片者, 切口部未出现异常, 在随访期间未出现疝复发。
3 讨论
3.1 金黄色葡萄球菌是腹股沟疝或腹壁修补疝修补术中最常见致病菌, 其产生的凝固酶为毒性因子, 凝固过程的终极产物是纤维蛋白沉淀, 该物质妨碍调理蛋白和巨噬细胞靠近污染区域, 阻碍宿主的炎症反应及巨噬细胞的吞噬功能使微生物继续繁殖。术后创野无效腔引起血浆及血红蛋白聚集为致病菌提供一个适于繁殖的微环境。少量的浆液性渗出是否构成伤口感染, 常产生争论, 严谨者将其归为感染, 本组病例将伤口脂肪液化、积液均按伤口感染进行处理。补片置入后成为创腔内异物, 理想的补片平展毫无卷曲往往成为外科手术医师的美好渴望, 不可避免地产生部分卷曲, 同时网塞补片的置入, 均会不同程度产生袋状无效腔。任何无菌疝修补术都存在细菌的污染, 细菌污染存在一个临界值, 超过它就可能发生感染, 这一细菌阈值为每克组织中105个细菌数[1]。
3.2 单丝聚丙烯补片是不可吸收的人工合成材料, 其每一个空隙大于10μ, 所以嗜中性粒细胞能自由出入, 不易隐藏1μ直径的细菌。补片周围积液、积血可形成积液死腔, 为细菌繁殖提供良好的培养基[2]。创腔置入虹吸管冲洗能在补片周围死腔与管内液体间产生浓度梯度, 进行物质交换, 细菌及炎性坏死物质通过虹吸管侧孔进入管内而排出体外, 变死腔为流动性腔隙, 含有抗生素冲洗液到达补片周围。通过上述途径大大减少补片周围腔隙内细菌含量, 消灭死腔, 从而促进切口愈合。
3.3 传统创口愈合不良处理采用开放引流、局部换药及全身应用抗生素方案, 因开放换药无疑加大局部再感染风险, 而虹吸管冲洗法变开放换药为封闭引流冲洗, 避免创口再感染风险。嵌顿疝因局部组织水肿、菌群易位, 一般不作一期补片置入修复, 而虹吸管冲洗法使该类患者易感染因素去除, 显著提高一期无张力疝修补术实施率。本法使用材料系临床常用输液器, 方法简单, 易使用, 在目前THR术已普及开展环境下, 为基层医院提供一种处理该类疾患的疝修补术并发症防治方法。
3.4 目前, 疝内容物已发生绞窄时不提倡采用一期THR术。本组病例中1例绞窄性股疝患者已79岁, 腹壁较薄弱, 肠管嵌顿已8h, 术中探及肠管坏死, 但疝囊周围水肿及渗液较轻, 在与家属彻底沟通后, 将肠管回纳入腹腔, 创面碘伏稀释液冲洗后行无张力修补术, 术中置虹吸管, 疝修补术毕, 于同侧下腹壁另用经腹直肌切口进腹, 完成坏死肠管切除+肠吻合术, 术后腹腔置管引流。经术后腹股沟疝修补术切口部虹吸管冲洗, 患者切口良好愈合而出院。分析本例患者, 考虑如下: (1) 绞窄性疝肠管坏死, 但未穿孔, 腹股沟部术野无显著肠内容物污染[3], 同时肠切除吻合术另切口并在疝修补术完成后进行, 如此绞窄性疝术野变至类似嵌顿疝术野, 经虹吸管冲洗进一步向可复性疝术野环境靠近。 (2) 患者虽腹壁薄弱, 但无糖尿病等基础疾病。 (3) 本组病例, 1例绞窄性股疝经一定措施处理后切口良好愈合出院, 而1例嵌顿疝术后取出补片 (事实上宣布手术失败) , 两者间如此差别, 有时让患者及家属难以接受, 所以THR术的具体病例的手术方案确定及围手术期综合处理方法目前尚待进一步探索。
摘要：目的:探索无张力疝修补术围手术期切口愈合不良的防治措施。方法:利用虹吸管冲洗法处理THR围手术期切口19例。结果:3例嵌顿疝, 1例绞窄性疝术中置入, 14例术后发现切口部红肿渗液置入虹吸管冲洗, 切口均获得良好愈合;1例术后置入虹吸管, 冲洗2周切口愈合后出院, 出院1周后切口部渗液, 形成窦道, 最终手术取出补片切口愈合。结论:虹吸管冲洗法在切口愈合不良处理过程中效果良好, 显著减少因切口感染而不得不再次手术取出补片的几率。
关键词：无张力疝修补术,虹吸管冲洗法,切口
参考文献
[1]马颂章, 主译.疝外科学 (M) .第5版.北京:人民卫生出版社, 2003:259-269.
[2]马颂章.疝环充填式无张力疝修补术 (J) .临床外科杂志, 1998, 6 (4) :234.
肺冲洗术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料:
资料来源于我院曾收治的100例临产产妇, 所有产妇均行剖宫产分娩。将这些产妇分为两组, 两组数量相等, 每组各有50例, 将此两组患者分别记作观察组与对照组。观察组中产妇年龄在22~40岁, 其平均年龄为 (30.5±0.5) 岁, 产妇孕周为32~42周, 其平均孕周为 (38.5±1.5) 周, 产妇手术时间为30~60 min, 其平均时间为 (46.8±2.4) min;对照组中产妇年龄在20~45岁, 其平均年龄为 (32.5±2.5) 岁, 产妇孕周为30~40周, 其平均孕周为 (36.5±0.5) 周, 产妇手术时间为32~56 min, 其平均时间为 (45.6±2.6) min。所有产妇均自愿配合完成研究, 并且签署知情同意书。两组产妇在年龄、孕周以及手术时间等方面无显著差异存在, 具有可比性。
1.2 方法:
所有产妇在进行手术之前均行常规备皮, 在切皮前30~60 min以2 g头孢曲松钠与10 g甲硝唑对产妇行静脉滴注, 从而预防其发生感染, 在手术过程中以常规步骤以及常规习惯来进行操作, 对产妇膀胱腹膜反折、腹膜以及直肌行常规缝合, 在手术过程中应尽可能防止肠管牵拉而对产妇造成刺激, 子宫缝合完成之后, 对产妇双侧附件进行探查, 将结肠旁沟、子宫直肠陷凹以及膀胱腹膜反折等腹腔积血彻底清除[2,3,4]。在关腹之前, 巡回护士向主刀医师告知结果, 产妇、麻醉医师以及产后护理人员对结果不知, 观察组产妇在关腹之前以500~1000 m L温生理盐水对其腹腔进行冲洗, 对照组产妇未进行处理, 直接关腹。在对皮肤缝合之前, 对两组产妇均常规使用生理盐水对其皮下脂肪层进行冲洗, 手术过程中麻醉师未预先使用药物来防止产妇呕吐[4,5,6]。
1.3 观察指标:
观察两组产妇所出现的不良反应, 并且检查观察两组产妇子宫内膜炎发生率;跟踪观察产妇手术后胃肠道功能恢复时间以及住院时间, 并且进行记录。
1.4 统计学分析:
利用统计学软件SPSS13.0对数据结果进行统计分析, 对于计量数据用均数±标准差进行表示, 用t对计数资料进行检验, 组间比较用χ2进行检验, 在本次研究中, 以P<0.05表示存在统计学意义。
2 结果
2.1 比较两组产妇的不良反应发生率以及子宫内膜炎发生率:
完成手术后, 比较两组产妇所出现的不良反应, 观察组产妇恶心、呕吐发生率为52.0%, 对照组产妇恶心、呕吐发生率为40.0%, 两组产妇差异明显;比较两组产妇子宫内膜炎发生率, 对照组产妇为10.0%, 观察组产妇为8.0%, 无显著差异, 其具体比较结果见表1。
2.2 比较两组产妇胃肠道功能恢复时间以及住院时间:
在完成手术之后, 对两组产妇胃肠道恢复时间以及住院时间进行, 差异不明显, 其具体比较结果见表2。
3 讨论
在传统观念中, 认为对剖宫产产妇行腹腔冲洗, 能够将腹腔内积血以及羊水更好清除, 从而使手术之后的感染率以及并发症降低, 根据研究发现, 剖宫产手术中行腹腔冲洗, 并不能起到此作用。在手术中发现, 当对产妇行腹腔冲洗时, 产妇立即有不舒服症状产生, 若排除此方面因素, 产妇分娩将会更加安全舒适, 并且能够尽早恢复, 行母乳喂养[7]。此外, 省去腹腔冲洗这一过程, 也能够使医疗费用减少, 使手术时间缩短, 当剖宫产例数增加时, 这些效果将会更加明显地表现出现。从本文研究结果中可以看出, 观察组与对照组产妇, 不良反应发生率与子宫内膜炎发生率并不比对照组患者低, 反而有所增加, 两外胃肠道功能的恢复时间与住院时间也都相对比较长, 这表示在剖宫产中行腹腔冲洗, 并没有什么积极作用。Keblawi等也研究发现, 对产妇行腹腔冲洗后, 其恶心、呕吐发生率反而增加, 与本文研究结果一致[8]。
综上所述, 在剖宫产手术过程中, 利用生理盐水对产妇腹腔进行冲洗, 并不能降低子宫内膜炎发生率, 对缩短胃肠道恢复时间以及住院时间也无明显效果, 反而会增加产妇恶心、呕吐的发生率, 在临床上可将次步骤省去。
参考文献
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