非常早期肝癌（共3篇）
非常早期肝癌 篇1
针对非常早期肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的防治研究方兴未艾,常规的超声检查结合血清甲胎蛋白尽管被列为首选筛查手段,但对病变的定性仍存在困难,而近年来出现的肝脏超声造影(con-trast-enhanced ultrasound,CEUS)技术则显著提高了对肝内小病灶的鉴别诊断能力[1]。早期发现HCC能显著改善患者的预后,在早期HCC里,中华医学会外科学分会肝脏外科学组于2001年将直径≤2 cm的肝癌定义为非常早期肝癌[2]。本研究拟通过针对肝硬化增生结节进行定期常规超声检查并结合CEUS检查,利用CEUS特异性非线性成像技术敏感地检测肝内病灶内部微血管分布和不同时相的灌注特征,探讨CEUS在肝硬化增生结节监控中发现并诊断非常早期HCC的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年2月~2015年11在上海市徐汇区大华医院诊治的122例乙型肝炎后肝硬化患者213个肝硬化增生结节,所有患者均进行定期随访,结节均经CT或MRI检查为非恶性,并进行常规超声结合CEUS监控。122例患者中男74例,女48例,年龄11~82岁,平均(55.93±15.38)岁。本研究是经医院医学伦理委员会审核批准,所有受检者均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
CEUS使用SIEMENS S2000超声诊断仪,腹部探头4C1,常规检查时探头频率2.0~5.0 MHz,超声造影时选择的频率为1.5 MHz。配备对比脉冲序列造影程序(contrast pulse sequencing,CPS)造影特定成像技术,超声造影剂为意大利Bracco公司生产的Sono Vue(六氟化硫微泡)。造影时经外周静脉团注,每次2.0 m L微泡混悬液,随即推注5 m L 0.9%Na Cl。
对入组的122例患者进行定期3个月1次常规超声检查,不定期的CEUS,如果在常规超声中发现肝内增生结节大小、形态、回声及血流信号等发生改变则加做超声造影检查。常规步骤先行二维超声和彩色多普勒超声对肝内结节检查,锁定目标后再切换至CPS成像模式,从推注造影剂起即刻记时,动态图像录制从第15秒开始,连续观察病灶及周围肝组织造影像6 min。为防止肝内等回声结节的遗漏,每次须增做无目标的肝左右叶CEUS观察,在整个造影期间连续观察约6 min判断肝内是否有造影剂异常增强区,如果在门脉期或延迟期发现肝内有低增强区,锁定目标部位后再次进行CEUS观察分析。
1.3 图像分析
由2名有经验的超声医师担当,记录病灶的增强开始时间和消退时间、增强水平及随时相的变化。造影时相与CECT相似,动脉期8~30 s,门静脉期31~120 s、延迟期121~360 s[3]。典型HCC的CEUS诊断标准为动脉期病灶高增强,门静脉期或延迟期消退为低增强[4,5];该增强模式称为“快进快出”型;不典型HCC的CEUS增强方式为动脉期病灶区快速增强、门脉期及延迟期无明显减退,则该增强模式称“快进慢出”型;异型增生结节的CEUS增强方式为动脉期病灶慢于肝实质增强,门脉期与延迟期呈与肝实质同步等增强,或延迟期快于肝实质廓清,则该增强模式称“慢进同出或慢进快出”型[5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件,正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
122例患者的213个肝硬化增生结节定期超声和CEUS监测中,CEUS诊断非常早期HCC 33个,所有肝癌病灶直径均≤2 cm,且均经手术后病理证实。非常早期HCC患者男25例,女性8例,年龄11~82岁,平均(56.8±0.1)岁。
2.1 HCC患者病史资料
33例HCC中,男75.8%(25例),女24.2%(8例),外源性乙肝感染者72.7%(24例),母婴感染乙肝史27.3%(9例),肝癌家族史21.2%(7例);其中5例患者在不同时间段先后发现11个HCC病灶。从中可以得出,33例HCC患者中发病率男性明显高于女性,外源性乙肝感染者的HCC发病率显著高于母婴感染乙肝者和肝癌家族史,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 非常早期HCC造影模式比较
33个HCC中<1 cm有9个占27.3%,其中“快进快出”型占33.3%(3/9),“快进慢出”型66.7%(6/9);1~2 cm HCC有24个占73.7%,其中“快进快出”型占75%(18/33),“快进慢出”型占25%(6/24)。<1 cm的HCC中“快进慢出”型发生率明显高于“快进快出”型,差异有统计学意义(P<0.05);1~2 cm的HCC中“快进快出”型明显高于“快进慢出”型,差异有统计学意义(P<0.05);不同回声HCC的“快进快出”与“快进慢出”造影增强模式比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 肝硬化增生结节演变方式
良性结节逐渐演变为非常早期HCC病灶共9个,超声造影增强模式从三期等增强逐步过渡到表现为典型HCC的增强模式(图1);在肝硬化增生结节中经超声造影后直接诊断为非常早期HCC病灶24个,没有捕捉到其演变的过程。
A~B:2012年7月超声检查;A:二维图像肝右叶内未见明显病灶(箭头所示);B超声造影20 s肝右叶未见明显异常增强区(箭头所示)。C~D:2013年11月超声检查;C:二维图像见肝右叶内低回声区(箭头所示);D:超声造影20 s肝右叶见动脉期高增强区(箭头所示)。E~F:2013年11月增强CT;E:动脉期肝右叶低密度灶呈轻中度强化区(箭头所示);F:门脉期肝右叶病灶明显低于周围肝实质(箭头所示)
2.4 异型增生结节超声造影增强模式
213个肝硬化增生结节在监测中发现有21个异型增生结节,其中16个造影模式为慢进同出型,5个造影模式为慢进快出型;其中有9个逐步演变成非常早期HCC。
3 讨论
HCC常在肝硬化的基础上发生,其形成过程一般认为是肝硬化良性增生结节逐渐发展为不典型增生结节再发展高分化的HCC,并进一步生长和分化[7]。研究报道认为,肝癌发生和发展同时伴随着病灶内血流动力学的一系列变化[8]。肝硬化结节与肝实质供血相似,由门静脉和肝动脉双重供血,以门静脉供血为主;HCC则相反主要由肝动脉供血。肝硬化结节向HCC转变以及生长的过程中,门静脉血供逐渐减少,肝动脉血供逐渐增多并最终成为病灶的主要滋养血管[9,10]。此外,小肝癌的瘤内血供还与其分化程度密切相关,门脉供血少者,瘤细胞分化较差,典型HCC造影增强模式呈“快进快出”型;少数不典型HCC表现“快进慢出”型,多见于门脉供血多者,病灶较小或瘤细胞病理分化程度较高者[11,12]。
肝癌早期起病隐匿,缺乏特异性临床症状和体征。本研究应用具有高灵敏度和更高的分辨率的CEUS对肝硬化增生结节进行监控,对肝硬化增生结节大小、形态、回声及结节血流灌注等情况可以定期检测,尤其是对于直径<2 cm的非常早期病灶,CEUS可实时动态观察其增强廓清的整个过程,鉴别诊断的准确性高于增强CT[13,14]。本研究33个非常早期HCC病灶中,21个(63.6%)HCC的增强模式为“快进快出”型,提示瘤细胞分化较差;12个(36.4%)HCC病灶的增强模式为“快进慢出”型;<1 cm HCC 9个(27.3%),“快进慢出”型发生率6个(66.7%)明显高于“快进快出”型3个(33.3%);1~2 cm 24个(73.7%),“快进快出”型发生率18个(75%)明显高于“快进慢出”型6个(25%)。从统计分析中发现HCC不同造影增强模式与HCC病灶大小及分化程度有较高的相关性。由此可见,对肝硬化增生结节应实行定期随访监控,CEUS技术则能实时不间断观察肝内结节病灶增强特点,有助于实时捕捉增强过程中所有的诊断细节,及时作出鉴别诊断,有助于提高非常早期HCC的诊断率。
肝癌的早期诊断是影响患者预后的最重要因素。目前,国外对于≤1 cm的HCC的影像学诊断准确性尚持有不同意见,且因短期随访观察确诊再行治疗时也不影响其生存期,故多数采取暂时旷置定期随访观察权宜措施[15]。本研究组认为对于≤1 cm的非常早期HCC病灶,CEUS监测具有很好的诊断价值。因为依靠增强CT、MRI、血管造影等影像方法对微小病灶定性诊断价值有限[16]。超声造影检出微小肿瘤数目方面优于常规超声和CT,超声可清晰观察造影剂灌注肝动脉、门静脉以及肝实质的增强剂廓清,研究证明超声造影时相较CT稍提前[17,18,19],故超声造影对肝内微小病灶进行实时动态监测是一种有效、安全及简便的方法[20,21,22]。因此,针对大量的肝硬化增生结节患者则应采用常规超声与CEUS技术结合进行监测,发挥了医院在肝炎、肝硬化、肝癌三病防治中的管控作用,起到早期防治的功能。
摘要：目的 探讨肝脏超声造影监测肝硬化增生结节和发现非常早期肝癌(HCC)的临床应用价值。方法 选择2007年2月~2015年11月上海市徐汇区大华医院就诊的122例乙型肝炎肝硬化患者213个肝硬化增生结节进行定期常规超声检查,根据肝内结节在常规超声中大小、形态的改变,进行追踪目标定位的肝超声造影检查鉴别诊断其良恶性。结果 超声造影监控中213个肝硬化增生结节中在不同时间段内发现非常早期HCC病灶33个(直径≤2 cm),异型增生结节21个。33例HCC中,男75.8%(25例),女24.2%(8例),外源性乙肝感染者72.7%(24例),母婴感染乙肝史27.3%(9例),肝癌家族史21.2%(7例),外源性乙肝感染者的HCC发病率显著高于母婴感染乙肝者和肝癌家族史,差异有统计学意义(P<0.05)。其中<1 cm占27.3%(9个),“快进慢出”型发生率66.7%(6/9)明显高于“快进快出”型33.3%(3/9),差异有统计学意义(P<0.05);1~2 cm占73.7%(24个),“快进快出”型发生率75.0%(18/24)明显高于“快进慢出”型25.0%(6/24),差异有统计学意义(P<0.05)。结论 超声造影可对肝硬化增生结节进行长期的跟踪监测,以达到发现非常早期肝细胞肝癌的目的 。
关键词：肝硬化,超声造影,监测,非常早期肝癌
肝癌术后早期复发治疗策略 篇2
关键词：肝癌切除,术后复发,治疗策略
手术切除是肝癌最有效的治疗手段,但是手术后的高复发率是影响患者预后的最主要因素[1~3]。手术再切除是肝癌根除术后复发的主要治疗手段,同时肝移植、动脉插管化疗栓塞术(TACE)和门脉联合栓塞术(PVE)、射频热凝固(REA)、无水酒精注射术(PEI)等治疗模式也受到重视。现就我院2006年5月至2012年5月期间收治的行肝癌切除术后复发患者64例,针对患者病情制定个体化治疗方案,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年5月至2012年5月期间我院例确诊为肝癌根切除术后早期复发患者64例。64例患者均为肝内复发。男36例,女28例;平均年47.8岁。
1.2 复发分型和治疗分组
根据肝癌肝内复发分型[4~5],1型:复发病灶与首次手术病灶切缘相近或与原发病灶在相邻或同一肝段;II型:复发病灶小于3处或与原发病灶不在同一肝叶上或位于两个不同的肝段上;11I型:复发灶大于4处,呈弥漫性状分布肝内。分组:A组:手术切除;B组:肝移植;C组:TACE/PVE;D组:RFA/PEI;E组:保守治疗。
1.3 随访
所有的复发患者根据病情采取不同模式治疗后,定期复查,每3个月内复查一次,复查内容包括肝功能、B超,进一步确诊做CT检查。随访时间6~39个月,以患者死于肝癌或其并发症计为累计生存的终点。
2 结果
2.1 64例患者,Ⅲ型复发41人,占64.06%,I、Ⅱ型相对较少。各种复发类型及治疗模式见表1。
2.2 累计生存率
手术再切除1、2、3年累计生存率为83.6%、56.5%、48.3%;肝移植1、2、3年累计生存率68.9%、33.9%、30.8%;TACE/PVE 1、2年累计生存率41.2%、17.2%;PVE RFA/PEI 1、2年累计生存率61.1%、31.7%;保守治疗的6例患者无1例存活超过1年,中位生存期8.2个月。
3 讨论
手术切除仍然是治疗肝癌的首选方法,但术后复发率是一个不可忽视的问题。随着癌细胞的增殖,细胞粘附分子不断分泌,进入血液和周围的器官组织,给恶性肿瘤细胞生长提供了有利条件微环境[6],产生了有利于肿瘤停留,增殖的环境,使得肿瘤再次复发[7]通常按复发时间划分,可将术后复发分为两大类型,即为近期复发(1~2年)和远期复发(2~11年)[8]。
手术再切除是治疗肝癌切除术后早期肝内复发的首选方法,但是肝癌复发行再次切除术应严格掌握手术适应症。如复发病灶小于3处,再次手术后肝功能代偿良好、患者身体状况好,能耐受手术、复发病灶源于多中心的患者,可考虑接受手术再次切除。而对与Ⅲ型复发灶呈弥漫性状分布肝内的患者不适合。最新数据显示[9]肝癌术后复发补救性肝移植,随着手术经验的不断积累,手术的安全性有保障。Laurent等[10]认为前期肝切除时采用腹腔镜切除可降低复发后补救性肝移植手术的风险。肝移植主要用于II、Ⅲ的复发患者,术后患者累计生存率达到68.9%、33.9%、30.8%,优于其它用于II、ⅢI的复发治疗方法。这说明肝移植手术主要适用于II型复发患,也是Ⅲ型复发患最有效的治疗方法。
常规的联合化疗对癌细胞没有杀伤作用,并且有一定的副作用[11]。以前TACE主要作为非手术肝癌治疗手段,REA广泛用于肝癌小节的治疗。李锦清等研究[12]认为原发性肝癌手术后残留癌机会大,所以术后采取TACE治疗措施有助于消灭残存得微小病灶。TACE术后门静脉对肿瘤的血供代偿性增加,使经门静脉介入的化疗药较多的进入肿瘤组织,所以,TACE和PVE两种方法联合应用提高了疗效。对于大于5cm的结节型肝癌TACE联合射频治疗也是很有效的方法;由于无水乙醇可以破坏肿瘤细胞,同时破坏肿瘤血管并使其闭塞,使得在TACE治疗中因细小分支及侧支循环的存在或因门脉供血而存活或继续进展的肿瘤组织进一步坏死,减少复发的概率。RFA和PEI具有创伤小、疗效好、可反复多次进行治疗、并发症发生率低及廉价等特点目前是临床上常用2种术后复发治疗方法。适用于复发癌病灶<3个,最大径小于3cm,而又不能接受手术切和肝移植的患者,部分患者的疗效可达与手术治疗相同效果。
分析本研究中数据,可知术后对患者采取综合治疗措施,能有效降低患者近期复发率和提高患者生存率。
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非常早期肝癌 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009—2011年收治的60例行肝癌术并经病理证实原发性肝癌患者, 其中, 男48例, 女32例, 年龄36～73岁, 平均 (52.3±4.7) 岁。甲胎蛋白 (AFP) 阳性39例, HbsAg阳性33例, 所有患者均经过病理确诊。
1.2 方法
所有患者均行肝癌根治术治疗, 无围术期死亡病例, 术后每2个月复查血清AFP、HBV-DNA、肝脏CT、超声, 患者根据检查结果进行相应治疗, 如再次手术、血管性介入、局部消融或支持治疗。收集患者发病时年龄、家族史、术后生活环境、术前影像学、实验室检查等资料。
1.3 统计学方法
调查数据以EPI info6.04软件双人双重录入计算机, 做一致性检查, 依照原始资料修改不一致的记录, 由我工作采用采用SPSS 10.0进行统计分析, 计量资料以
2 结果
在本组患者中早期复发36例, 复发率为60%, 术后2年内复发14例, 占23.3%, 术后3年内复发10例, 占16.7%, 单因素分析显示, 年龄、家族史、肿瘤大小、肿瘤临床分期、卫星灶、术前肿瘤破裂出血、术式、血管浸润与早期复发有关系 (见表1) , 复发时间是影响患者短期生存的因素。
3 讨论
肝癌切除术后肿瘤复发, 特别是早期转移复发严重影响手术效果, 成为影响患者预后的关键因素, 目前肝癌术后转移复发成为肝癌研究的热点。肝癌术后复发的机制有两类, 一种是非同步多中心复发, 肝癌术后肝硬化及致癌基因持续存在[3], 发生新的癌变, 另一种为单中心肝内播散, 术后残留得肝组织内的癌细胞逐渐生长为癌, 成为复发肝癌[4]。目前肝癌根治性治疗的标准是结节<3个节段, 其他的肝癌均为姑息性治疗。
在本组资料中对8个单因素进行统计, 均有统计学意义。在本组中早期复发组肿瘤直径明显大于晚期复发组, 大肝癌术后合并卫星病灶及血管侵犯。国内文献资料报道, 肝癌肿瘤直径超过5cm时, 在肝癌复发的独立因子。肝癌的肿瘤因素与早期肝癌肝内复发关系密切, 这与肿瘤本身的病理特点有关系, 门静脉浸润是癌细胞经门静脉转移[5], 癌细胞侵犯门静脉及其分支, 肝内压力升高时, 可致癌肿脱落, 经门静脉逆流致肝内转移。卫星结节属于肝内转移的现象, 是癌细胞向外转移的指标, 术前病灶内出现卫星结节, 术后复发明显增加;在本组资料中对两组患者的肿瘤分期进行统计, 病理分级受血管侵犯及肿瘤大小影响, 决定了其判断意义。术式对肿瘤的复发的影响也不容忽视, 术中挤压瘤体, 能造成癌细胞经门静脉肝内转移, 肝内早期复发。肿瘤边缘的切除范围是肝癌根治术的争论焦点, 通常意义的肝癌根治术是术中肉眼所见肿瘤, 切缘无残余癌, 但是国内学者对此标准争议较大, 章波焕等研究发现切缘在0.5～2cm边缘与切缘在0.5cm复发率相似;Yasuhijo等认为肿瘤直径<4cm的瘤体其切缘与复发率无关。患者是肝炎后肝癌与其复发率关系密切[6], 约20%人类癌症其发生与发展由炎症诱发, 长期肝炎因子的大量存在, 影响基因突变及信号传导, 研究认为炎症因子可助于肿瘤生长及存活的物质, 残余炎症是术后复发的相关因素, Ercolani进行的研究氨酶血症是机体生物活性的临床表现, 也有报道HBeAg水平是独立危险因素及预后不良指标。原发性肝癌根治术后早期肝内复发的危险因素多样, 采取个体化治疗是必须的, 降低肝癌术后复发率, 提高患者无瘤生存率。
摘要：目的 探讨原发性肝癌术后早期复发的影响因素。方法 回顾性分析我院2009—2011年收治的60例行肝癌术并经病理证实原发性肝癌患者的临床资料, 对肝内复发的影响因素进行统计学分析。结果 在本组患者中早期复发36例, 复发率为60%, 术后2年内复发14例, 占23.3%, 术后3年内复发10例, 占16.7%, 单因素分析显示, 年龄、家族史、肿瘤大小、肿瘤临床分期、卫星灶、术前肿瘤破裂出血、术式、血管浸润与早期复发有关系, 复发时间是影响患者短期生存的因素。结论 原发性肝癌根治术后早期肝内复发的危险因素多样, 采取个体化治疗是必须的, 降低肝癌术后复发率, 提高患者无瘤生存率。
关键词：肝肿瘤,复发,危险因素
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