骶管冲击法（共3篇）
骶管冲击法 篇1
摘要：目的:探讨中医联合骶管冲击法治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:652例腰椎间盘突出症患者随机平分为治疗组及对照组,治疗组采取骶管冲击法及针灸、牵引和推拿治疗,对照组仅用骶管冲击法,观察两组疗效。结果:治疗组总有效率为93.87%,显著高于对照组的61.96%(P<0.01)。结论:中医联合骶管冲击法治疗腰椎间盘突出症效果良好,应逐渐在临床上推广应用。
关键词：腰椎间盘突出症,针灸,牵引,推拿,骶管冲击法,疗效
腰椎间盘突出症[1]是较常见的疾病,主要由于椎间盘变性,纤维环遭到破坏,髓核突出,导致神经根及马尾神经受刺激或压迫,出现一系列临床表现。腰椎间盘突出症是腰腿疼痛的原因之一。随着社会发展,人们工作及学习压力增大,锻炼身体的时间减少,伏案工作的时间延长,椎间盘突出发病率增高。本文分析中医联合骶管冲击法治疗腰椎间盘突出症的疗效,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院2012年10月10日～2014年3月10日腰椎间盘突出症住院患者652例,随机分为治疗组及对照组。对照组326例,其中男性220例,女性106例,年龄50～75岁,平均62.00±7.18岁,病程4天～9年,平均6.4年;治疗组326例,其中男性180例,女性146例,年龄49～74岁,平均63.00±7.18岁,病程6天～11年,平均6.8年;两组患者年龄、性别、病程经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者符合诊断标准。
1.2 方法
对照组采取骶管冲击法:患者取俯卧位,臀部抬高,双髂前上棘垫枕,自骶管裂孔缓慢注入0.8%利多卡因及地塞米松等药液,局部麻醉后穿过骶尾的韧带,朝骶骨椎管方向向下注入,完成注射后观察不良症状。治疗组在对照组基础上加用中医疗法,针灸秩边、肾俞、悬钟、膀胱俞、阿是穴、腰阳关、夹脊、委中等穴位,1次/天,每次30～60min;并采取牵引和推拿,主要用患者自身重量的一半在床上进行适度牵引,牵引后及时行揉、滚、斜搬等手法。
1.3 疗效标准
治愈:全部症状消失,影像学检查组织结构恢复正常;有效:症状自觉基本改善,影像学检查组织结构较前改善;无效:各种症状及体征没有明显改善,局部症状有加重趋势,影像学检查组织结构没有改变。
1.4 统计学方法
所有计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t'检验,所有计数资料以频数(f)表示,无序分类资料采用χ2检验,采用SPSS16.0进行统计分析;等级资料以频数(f)和平均Ridit值()表示,采用Ridit检验,由PEMS3.1进行统计。α=0.05。
2 结果
治疗组总有效率为93.87%,显著高于对照组的61.96%(P<0.01)。见表1。
注:与对照组相比,①P<0.05
3 讨论
腰椎间盘突出症是一种发病原因多样的疾病,主要病因包括内部因素及外部因素[2],内因是疾病的根据,外因是疾病的条件,内部因素主要有腰部椎间盘退行性改变,其是椎间盘突出的最直接原因,随着年龄增加,髓核含水量逐渐降低,致椎间结构稳定性变差,出现松动等病理改变,且纤维环坚韧程度逐渐降低;另外,随着年龄增长,椎间盘血液循环变差,其损伤后修复能力下降,半透明胶冻状的髓核弹性及韧性下降,逐渐变为颗粒状物质,如果腰部压力增加,髓核可从纤维环中脱出,最终致髓核突出。腰椎间盘突出症的外部因素主要有腰部突然负重或闪腰,髓核退变时腰部受外伤刺激,如重体力劳动、压缩性骨折等,髓核容易从纤维环中脱出;日常生活姿势不正确,或增高腹压,或寒冷潮湿环境下血管收缩,肌肉痉挛,腰部椎间盘压力增大,退变髓核均易脱出。
腰椎间盘突出症的机制有机械的压迫学说[3],许多学者认为机械压力压迫神经根是腰痛、背痛及坐骨神经疼痛的主要原因之一,如不及时纠正,会出现神经水肿或炎症,最终致神经不可逆性损伤。神经根化学性炎症学说认为,神经根受压后不会引起疼痛,神经炎症才会出现疼痛,如果椎间盘突出,其周围神经支配的血管受压,久之出现神经根充血水肿,可引起剧烈疼痛,主要因突出的髓核含有蛋白多糖及β-蛋白质,引起强化学刺激,故出现疼痛。自身免疫学说认为椎间盘发生突出,髓核突破纤维环的包裹,周围血管长入髓核内部,髓核与机体免疫机制发生密切接触,导致疾病发生。
本研究表明,中医联合骶管冲击法治疗腰椎间盘突出症具有良好的临床疗效,患者症状改善或消失,复发率降低,应引起临床医生关注。另外,日常生活中积极纠正不良坐姿可减少其发病。
参考文献
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[3]曾样宏,刘兵.腰椎间盘突出症的病因及其机制分析[J].长江大学学报,2010,7(3):72-73.
改进法骶管阻滞麻醉体会 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
120例患者中男74例(每组37例),女46例(每组23例),年龄18～64岁(改进法组18～64岁、经典组19～63岁),ASAⅠ～Ⅱ级。复杂性肛瘘58例(每组29例),混合痔24例(每组12例),肛周脓肿17例(经典法组9例,改进法组8例),直肠脱垂及直肠息肉11例(经典法组5例,改进法组6例),阴道脱垂4例(每组2例),尿道肉阜6例(每组3例)。两组患者在性别、年龄、所患疾病种类和病例数上比较无显著性差异。术前检查,所有患者心、肺、肝、肾、凝血及内分泌功能未见异常,骶管阻滞穿刺部位无感染,无中枢神经系统疾病和精神疾病病史。
1.2 麻醉方法
术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。患者取左侧卧位,腰背向后弓曲,两膝向腹部靠拢。摸清尾骨尖端,沿中线向头的方向按摸,3～4 cm处可摸到一个V形或U形凹陷,其两旁各有一豆大骨质隆起的骶角,此凹陷即骶裂孔。经典法组:穿刺时可用7号短针或腰麻穿刺针,垂直刺过皮肤和覆盖裂孔的骶尾韧带,当穿过韧带时有阻力突然消失的落空感,此时倾倒针干,一般与皮肤呈30°～45°,使针干与骶管纵轴一致,可使针干顺利进入骶管腔,再推进深度约2 cm。穿刺成功后,回抽无血液和脑脊液即可注入试验剂3 ml,观察5 min,无腰麻症状即可追加用药。所用局麻药为1%利多卡因,含1∶20万肾上腺素,男性为35～38 ml,女性为25～30 ml。改进法组:患者左侧卧位,定位骶裂孔,穿刺时用7号针头连接盛有生理盐水(内留一小气泡)的5 ml注射器,自正中线垂直骶尾韧带进针[1,2],边向注射器芯略加正压的同时边缓慢进针,穿过骶尾韧带产生轻微突破感并同时空针阻力消失,推注生理盐水时气泡不被压缩,提示针尖已进入骶管腔[3],不倾倒针干,不继续进针,回抽无血液和脑脊液即可注药,注药方法和容量均同经典法组。
1.3 麻醉效果判定
优:肛门松弛良好,痛觉阻滞完全,直肠牵拉反应为0级,无反应;良:肛门松弛良好,无痛疼感觉,直肠牵拉反应为1级,反应轻微,无明显肢体活动;一般:肛门松弛尚好,有轻微疼痛感觉,需要联合局部麻醉,直肠牵拉反应为2级,有明显的下腹坠胀感和肢体活动;无效:肛门未松弛,疼痛剧烈,需重新改低腰段硬膜外麻醉或腰麻,直肠牵拉反应为3级,HR减慢,BP下降,肢体活动剧烈,不能配合手术。
1.4 统计学方法
应用SPSS 10.0统计学软件处理、组间比较用配对样本T检验,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
两组患者性别、年龄、体重、术后尿潴留例数上无显著性差异。
在进针深度上,改进法组远较经典法组为浅(P<0.05);在麻醉效果判定上,改进法组达到优和良者为60例,经典法组为53例,经典法组有7例麻醉效果为一般和无效而需要改麻醉,改进法组无一例需改麻醉(P<0.05);经典法组有5例穿刺失败,而改进法组无一例穿刺失败(P<0.05),在术后尿潴留的例数上,两组比较,无显著性差异(P>0.05),见表1。
(例)
(case)
3 讨论
骶管为椎管的下部,由愈合骶椎的椎孔连续而成,纵贯骶骨,并随骶骨弯曲,管腔上宽下窄,横断面呈三角形,容量20～25 ml,管阔者可达30 ml以上。骶管有上下两口,下口即骶管裂孔,骶管裂孔是骶管的下端,硬膜外腔终于此处,临床上常经此刺入骶管硬膜腔行骶管阻滞,骶管左右壁有对椎间孔,骶神经由此出骶管,分为前、后支,分别穿出骶前、后孔[4]。
肛门、会阴部和直肠的神经支配以齿状线为界,齿状线以上由交感神经和副交感神经支配,交感神经主要来自骶前神经丛,该丛位于骶前,腹主动脉分叉下方,在直肠固有筋膜外组合成左右两支,向下走行至直肠侧韧带两旁,与来自骶交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感神经形成盆神经丛,直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用,第2～4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部内神经的分支支配,主要的神经分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和尾神经。肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐,故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”[5]。
骶管阻滞麻醉的成功,可获得完全的镇痛,较好的肌松使肛门松弛,为肛门、会阴部和直肠内的手术提供良好的手术条件,因此提高骶管阻滞麻醉的成功率就显得至为重要。
本研究结果提示,在进针深度上,经典法组为2.5～3.5 cm,改进法组为0.3～0.5 cm,组间比较有显著性差异(P<0.05),经典法组进针偏深。国人硬膜囊至骶裂孔的平均距离为47 mm[6],进针偏深时有可能穿破硬膜囊而进入蛛网膜下腔,经典法组虽未出现误入蛛网膜下腔的情况,但已相当危险,而改进法组由于进针较浅则相对安全。在改麻醉的例数上,经典法组为7例,改进法组为0例,组间有显著性差异(P<0.05),由于骶管腔内有丰富的静脉丛,穿刺进针偏深极易损伤,回抽时有血不能推局麻药而不得不改低腰段硬膜外麻醉或腰麻;改进法组由于进针较浅且相应的骶管腔血管较少不易损伤。在穿刺失败例数上,经典法组为5例,改进法组为0例,组间有显著性差异(P<0.05)。经典法组在穿透骶尾韧带有落空感后倾倒针干的角度不易掌握,角度太大,针尖容易触及骶管前壁;角度太小,则针尖可触及骶管后壁,都会无法继续进针而致穿刺失败。改进法组在穿透骶尾韧带有落空感时针尖已经进入骶管腔,无须继续进针,因而失败率低。在术后尿潴留的例数上两组间无显著性差异(P>0.05)。
人体有5对骶神经和1对尾神经,只有把5对骶神经和1对尾神经都阻滞才能获得完善的骶管阻滞麻醉效果。成人的骶管腔容积平均为25～30 ml,麻醉药液必须将骶管充满方足以使所有骶神经都受到阻滞,因此所用的局麻药的容积必须略大于骶管腔的容积才能阻滞所有的骶神经和尾神经。本研究中女性的用药量为25～30 ml,男性的用药量为35～38 ml,所有穿刺成功的病例都获得满意的麻醉效果。
综上所述,笔者的体会是:在骶管阻滞麻醉时,不应采用经典的穿刺操作方法,而应采用改进的穿刺操作方法,以提高麻醉的成功率和麻醉的安全性。
参考文献
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[4]石中梁,谭秀娟.麻醉解剖学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1996:71.
骶管冲击法 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究组160例病例均为2006年5月~2009年9月我科住院及门诊患者,将其随机分为两组。治疗组80例中,男45例,女35例;年龄20~60岁,平均42岁;病程最短1周,最长6年;其中膨出43例,突出36例,Schmoril结节者1例;侧方突出者44例,中央型25例,中央伴侧方突出者11例;突出部位为L5S1节段突出者25例,L4~5节段者30例,L4~5、L5Sl节段者16例,L3~4、L4~5节段者5例,L3~4、L5Sl节段者4例。对照组80例中,男47例,女33例;年龄22~58岁,平均41岁;病程最短1周,最长8年;其中膨出46例,突出34例,Schmoril结节者1例;侧方突出者46例,中央型23例,中央伴侧方突出者11例;突出部位为L5S1节段突出者26例,L4~5节段者32例,L4~5、L5Sl节段者15例,L3~4、L4~5节段者4例,L3~4、L5S1节段者3例。两组病例一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准
参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]制订的诊断要点。(1)腰骶部疼痛,下肢呈典型的坐骨神经分布区域性疼痛;(2)坐骨神经分布区域的皮肤感觉异常;(3)腰椎棘突旁有深压痛,并向患侧下肢放射;(4)直腿抬高试验阳性,腹压增加时疼痛加剧,卧床休息后减轻;(5)经CT或MRI证实。
1.2.2 纳入标准
(1)确诊为腰椎间盘突出症的患者;(2)X线片示无椎管狭窄或严重骨质增生;(3)无异体蛋白过敏者;(4)能遵照医嘱治疗者。
1.2.3 排除标准
(1)脊柱旁软组织损伤;(2)梨状肌综合征;(3)腰结核,脊柱或椎管内肿瘤;(4)脊柱炎,椎体滑出,小关节紊乱;(5)内脏反射性及血管性腰腿痛;(6)伴有其他严重疾病者;(7)严重中央型腰椎间盘脱出者,有明显马尾神经压迫症状者,有手术指征者。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组的药物器械组成及治疗方法
1.3.1. 1 骶管注射
(1)2%利多卡因5 ml+曲安奈得40 mg(意大利)溶于0.9%NaCl 4 ml;(2)维生素B12注射液1 500 U溶于0.9%NaCl 7 ml;(3)玻璃酸酶针1 500 U溶于0.9%NaCl 10 ml;(4)亚甲蓝注射液0.1 ml溶于0.9%NaCl 10 ml。操作方法:患者取俯卧位,下腹部垫一薄枕,骶尾部行常规消毒,戴无菌手套后食指摸清骶裂孔陷处,注射器针头与脊柱纵轴呈适当角度进针(一般男性45°,女性30°),有突破感后回抽无血时,依次缓缓推入上述药物。注射过程中观察患者有无头昏、头痛,以患者自觉腰骶或腿部发胀微麻为度。注射完成后嘱患者俯卧位30 min,1次/周,1次为1个疗程,一般注射2次,必要时1周后再注射1次。
1.3.1. 2 穴位埋线
以用12-0腰椎穿刺针作针芯,将0-0医用羊肠线(上海浦东金环医疗用品有限公司)剪成约1 cm长的数段,浸泡香丹注射液浸泡30 d,然后75%医用酒精浸泡30 d备用。取穴:主穴取阿是穴、患椎及上下各一节夹脊穴。配穴:疼痛沿下肢外侧循行,配环跳、风市、阳陵泉、足三里、阳交,疼痛沿下肢后面循行,配秩边、殷门、委中、昆仑穴;下肢外侧、后面均疼痛,上述穴位均加配。埋线操作:患者俯卧位或侧卧位;医者选准穴位,局部皮肤常规消毒,铺一次性洞巾,用无菌镊子摄取一段待用的羊肠线,放入针头的前端,后接针芯;将针头快速刺入穴位的肌层,稍做提插,患者有针感时,将针芯向前推进,边推针芯,边退针管,把羊肠线埋入穴位中;用棉球按压针孔片刻,检查无出血后贴上创可贴,以防针孔感染。嘱3 d不洗澡。每周埋线1次,3次为1个疗程。
1.3.2 对照组的药物器械组成及治疗方法
1.3.2. 1 牵引
采用广州市羊城医疗器械公司生产的TAT-ⅡE型微电脑牵引床,患者仰卧,采用骨盆牵引,开始牵引力为体重的1/3~1/4,一般为21 kg,之后每天加1 kg,以患者舒适耐受为度。自动牵引15 s后休息90 s,共持续30 min,每天1次,1周为1个疗程,共3个疗程。
1.3.2. 2 推拿
患者卧位,分别用滚法和掌揉法放松患者腰部肌肉,再在椎间盘突出之相应椎间隙旁用双手拇指叠加点穴,再用拇指揉法,点揉相应节段夹脊穴和椎旁肌,然后以拍法循太阳经自L1拍向骶部数次,最后让患者侧卧,行腰椎侧扳手法,左右各1次,手法结束。每天1次,1周为1个疗程,共3个疗程。
1.3.2. 3 中药治疗
独活寄生汤加减。药用独活12 g、桑寄生15 g、当归12 g、杜仲12 g、蜈蚣3条、延胡索l5 g、牛膝12 g、桃仁9 g、红花6 g、白芍18 g、黄芪15 g、甘草6 g。每天1剂,水煎取汁300 ml,早晚分2次服,1周为1个疗程,共3个疗程。
1.4 疗效判断标准
腰腿痛的综合评分方法参考日本骨科学会腰痛疾病疗效评定(JOA)标准[2],于治疗前后分别进行自觉症状、体征、日常生活、膀胱功能评分,总分29分,分值越高疗效越佳。
疗效评价参照《中医病证诊断疗效标准》[1]腰椎间盘突出症的疗效标准。治愈:临床症状、体征消失,恢复原工作。显效:腰腿痛消失,直腿抬高50°~70°以上。有效:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。无效:治疗前后症状、体征无明显改善。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件包,采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后JOA评分比较
见表1。由表1可知,两组治疗后与治疗前比较,均有非常显著性差异(均P<0.01),治疗后治疗组与对照组比较,有显著性差异(P<0.05)。说明两组都有治疗效果,且治疗组效果更好。
与治疗前比较,△P<0.01;与对照组比较,#P<0.05
2.2 两组临床疗效比较
见表2。由表2可知,治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。
与对照组比较,#P<0.05
3 讨论
腰椎间盘突出症是因多种因素刺激导致纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根,使局部缺血、炎症、神经根水肿,继而引起以腰痛、下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾病[3]。祖国医学认为,腰椎间盘突出症属“腰痛”、“痹症”范畴,多因外伤跌仆,内伤肝肾,外受风寒湿邪阻滞督脉不通所引起足太阳膀胱经或伴足少阳胆经经气运行失调所致的各种症状。根据“经脉所过,主治所及”的原则,结合临床实践,将羊肠线埋入相应的穴位。穴位埋线疗法以针灸理论为依据,在留针和埋针的作用机制基础上发展而成,是一种独特的针灸疗法。选择一定型号的羊肠线,根据需要有选择地埋入穴位,最初机械性地刺激穴位,产生针灸效应。随着羊肠线的分解、液化吸收,对穴位产生持久的温和的良性刺激作用,此过程中增加了粘连瘢痕病灶部位的血管床,增大血流量,改善了局部血液循环,达到消除瘢痕粘连的目的;同时刺激机体产生一系列复杂的生化反应,调整了机体抗病能力,具有激发经气运行,舒经活络,调节气血营卫,再达新的平衡和生理正常。
早期国外大量的临床实践表明骶管注射疗法治疗腰椎间盘突出症是一种安全、快速、有效的方法,有效率为55%~80%[4]。研究认为,骶管注射疗法是将药物通过骶管注射到硬膜外腔,直接作用于神经根和脊髓,促进局部炎症物质的吸收,改善血液循环,起到消除炎症的作用;在短时间内将大量液体注入骶管内形成一定压力,并沿神经走向蔓延,自下而上逐渐向神经根进行冲击,对粘连部分进行钝性剥离。因此,骶管注射疗法对腰椎间盘突出而引起的神经根或根外神经干的压迫、粘连起到了分离作用,从而达到消除疼痛的目的。同时骶管中的液体松解效应可通过硬膜外腔向椎间孔方向扩散,松解粘连,改善微循环,减轻细胞损伤。骶管注射配制液中的曲安奈得可抑制局部的无菌性炎症反应,具有抗感染、消肿作用;利多卡因可减轻疼痛,解除肌肉痉挛;维生素B12可营养并促进神经的修复;玻璃酸酶为药物渗透剂,能促进药物的吸收,促进局部水肿或血肿消散;亚甲蓝注射液影响细胞内脂质的代谢,而起到神经阻滞的作用,并作用于神经末梢,损害神经的髓质,因此有止痛作用。骶管注射疗法能迅速缓解症状,加上穴位埋线长时效治疗特点,促使病变得以更完善的自我修复,巩固和维持了骶管疗法的治疗效果。
随着对骶管注射疗法的进一步研究和探索,目前开展有诸如骶管注射联合中药内服或外敷、骶管注射联合手法或牵引、骶管注射联合银质针或小针刀等治疗方法,相关的临床报道均能取得较满意疗效[5,6,7,8],可见在治疗腰椎间盘突出症上,中西医结合疗法有极大的优势。若能因腰腿痛的类型,因人、因生理结构和耐受程度而异选择具体的联合治疗方法及骶管注射用药的剂量、配伍、浓度、注药速度,预计在临床上会取得更满意的疗效。
参考文献
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