老年Ⅱ型糖尿病（精选10篇）
老年Ⅱ型糖尿病 篇1
低血糖反应是糖尿病患者治疗过程中常见的并发症之一, Ⅱ型糖尿病以老年患者居多, 老年人更易发生低血糖症, 且发生后症状不典型, 如处理不及时, 可引起脑功能损害, 严重者发生昏迷甚至死亡。本病临床上易误诊, 若不及时诊断和处理, 可危及生命或造成不同程度的心脑等重要脏器的损害[1]。笔者对该院2010年2月-2011年12月老年Ⅱ型糖尿病低血糖症患者28例的临床资料进行回顾性分析, 现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
老年Ⅱ型糖尿病低血糖患者28例, 均符合1998年WHO和美国糖尿病协会 (ADA) 的诊断标准。低血糖诊断标准为:发作时血糖<2.8mmol/L;有中枢神经系统症状和 (或) 交感神经兴奋症状;葡萄糖治疗有效。其中男17例, 女11例;年龄48～78岁, 中位年龄65岁;糖尿病病程为2个月～15年, 平均病程6年;入院时血糖<2.8mmol/L者22例, ≥2.8mmol/L者6例。低血糖表现:以心慌、出汗、手颤抖、饥饿感等交感神经兴奋症状为主要表现者13例 (46%) , 以中枢神经系统症状为主要表现者15例 (54%) 。
1.2 治疗
轻度低血糖反应者立即进食糖果、巧克力等食物, 或予以50%葡萄糖溶液20～60ml口服或静脉推注, 症状可很快缓解。意识不清、昏迷者予以50%葡萄糖溶液40～60ml静脉推注, 再予以5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液持续静脉滴注治疗, 1～2h监测1次血糖, 直至患者神志转清, 血糖稳定在6～10mmol/L。同时依病情需要给予适当保护脑功能、能量支持、纠正电解质紊乱、扩管、改善微循环等对症处理。
2原因
(1) 老年糖尿病由于病程较长, 多伴有糖尿病神经病变, 高级植物神经中枢功能低下, 交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋, 易出现无感知的低血糖症状。 (2) 老年人肾上腺素、胰升糖素、生长激素、肾上腺糖皮质激素释放减少, 生理功能减退, 当血糖降低时, 尤其是慢性降低时不能及时有效地调节血糖水平, 易发低血糖。 (3) 老年人随着年龄的增长, 肾小球滤过率 (GFR) 每年下降1%, 胰岛素清除障碍, 肝脏糖原异生功能降低, 特别合并肝肾功能不全时, 影响胰岛素和磺酰脲类药物的代谢和清除, 更易发生低血糖。 (4) 老年糖尿病患者多合并高胆固醇血症、高血压、血液流变学异常、动脉硬化, 出现无感知的低血糖后, 若不及时处理, 血糖持续降低, 易出现低血糖脑病[1]。如精神行为异常、抽搐, 重者出现意识障碍和神经系统局灶症状与定位体征, 瘫痪的发作持续时间通常比短暂性脑缺血发作 (TIA) 长, 可持续数小时, 对症处理后症状与体征于短时间内消失。临床上易误为急性脑血管病, 应常规查血糖, 做相关检查予以鉴别[2]。 (5) 部分老年人由于视力、手的灵巧度和感觉受损害, 使抽吸和注射胰岛素较困难, 剂量的准确性也差, 因此易出现低血糖。
3预防
3.1 合理饮食
饮食疗法是治疗糖尿病重要方法之一, 糖尿病患者的饮食强调控制总热量和平衡饮食, 定时定量进餐, 根据情况合理调配饮食。本组18例患者未按时进餐或纳差, 而药量胰岛素剂量未减少, 导致发生低血糖。
3.2 适当运动
不当的运动可引起低血糖, 本组因运动过度发生低血糖15例。运动最佳时间为餐后半小时。应避免空腹运动, 以免发生低血糖。运动要有规律, 一般每周4～5次, 每次30min, 如并发急性感染、酮症酸中毒、严重心脑肾等病变时, 禁止锻炼。
3.3 定期监测血糖
对住院患者, 每天查3餐前后血糖, 对病情稳定患者要求每3～5天查空腹及3餐后2h血糖各1次。
3.4 糖尿病教育
每周定时向糖尿病患者进行日常生活指导, 宣讲糖尿病知识, 告知患者有关低血糖的常见症状及应急处理措施, 指导患者随身携带少量糖果、饼干, 告知患者出现低血糖时不要紧张, 及时进食症状会很快消失。
3.5 药物指导
指导患者掌握常用药物的种类、作用及不良反应, 使患者及家属熟练掌握胰岛素的注射方法。老年糖尿病患者尽量少用格列本脲等半衰期长的药物[3]。
综上所述, 应充分认识糖尿病患者低血糖的临床特点, 重视糖尿病患者的低血糖反应, 对其保持高度警惕, 积极预防其发生。用药时一定要考虑患者的饮食情况, 进食少时, 要及时减少降糖药物用量, 用药后定时进餐。运动宜在餐后进行, 运动量不宜过大, 时间不宜过长。有些降糖药物在肝脏代谢, 经肾脏排出, 故伴有肝肾疾病的患者, 此类药物用量宜小。当临床上糖尿病患者出现病情变化及低血糖表现时, 要及时检测血糖, 以免延误诊断, 失去最佳治疗时机。
关键词：老年人,Ⅱ型糖尿病,低血糖反应
参考文献
[1]孙杰.老年性糖尿病并发低血糖误诊为急性脑血管病45例临床分析[J].临床内科杂志, 2007, 5 (24) :350.
[2]于明洁, 刘丹, 徐和, 等.老年糖尿病并发低血糖12例分析[J].中国误诊学杂志, 2005, 55 (11) :2159.
[3]胡绍文, 郭瑞林.实用糖尿病学[M].北京:人民军医出版社, 1998:168-169.
手术克服Ⅱ型糖尿病？ 篇2
全世界糖尿病患者超过1.5亿，其并发症严重威胁病人的健康和生命。糖尿病的发病率、致死率及致残率呈逐年上升趋势，到2025年估计患病人数将翻一番。
Ⅱ型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，其特征是对胰岛素产生抵抗作用。就是说，患者机体能产生胰岛素，按道理这样就能正常地促进肝脏和肌肉细胞吸收血液中的葡萄糖，但实际上，患者的机体细胞却不再对之应答，即胰岛素敏感性下降。
Ⅱ型糖尿病占糖尿病总数的85％～90％。流行病学证据显示，900的Ⅱ型糖尿病患者呈肥胖状态，肥胖程度越严重，Ⅱ型糖尿病的发病概率也就越高。特别是苹果型身材，即腹部堆积大量脂肪的人，患糖尿病的危险较高。
Ⅱ型糖尿病历来被认为是一种内科疾病，常用的治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等。但是，所有上述内科治疗方法都不能保证病人血糖恢复正常水平，不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。
歪打正着的手术
英国研究人员颇瑞斯W.J自1980年开始，采用胃转流手术治疗608例肥胖病患者。十二指肠切除术是将小肠上部、即十二指肠切除的胃转流手术(也叫胃旁路手术)。手术后，胃中食物直接进入中部小肠，减少了机体吸收食物热量的时间，所以有明显的减肥效果。
结果医生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指肠切除术后，大多数的病例在手术做完几个星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了，糖尿病好转的速度竟然比体重减轻更快。在接受颇瑞斯手术的病人中，有165例合并Ⅱ型糖尿病，165例并存葡萄糖耐受损害。其中145例Ⅱ型糖尿病患者和152例葡萄糖耐受损害获得术后随访，发现患者体重明显下降，91％的病人空腹血糖维持在正常水平，甚至在发生明显的体重下降之前就出现葡萄糖代谢恢复正常的变化。
现在，一个由意大利、巴西和法国医生组成的研究小组为7个体重正常到轻微肥胖的Ⅱ型糖尿病患者做了十二指肠切除术，想看看这种手术是否有相似的结果。手术后9个月，最早做手术的两个病人已经不必再服用治疗糖尿病的药物了。在做完手术的头一个月，在还没减掉任何体重之前，他们都检测到血糖和胰岛素水平的戏剧性下降。而其他5位病人的情况，现在报道还为时过早。
治疗机制不甚明了
手术治疗糖尿病的机理是一个讨论热烈却尚无定论的问题。目前已排除糖尿病逆转的直接原因是减肥这种可能。临床资料显示，术后1个月，在减肥效果尚未明显出现时，患者糖耐量的变化就已经很明显，体重正常的患者术后血糖的改变也非常明显。而术后进食减少也不是直接原因。
胃转流手术对Ⅱ型糖尿病的治疗机制多从神经内分泌的角度分析。目前猜测性的机理是：手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，使人体产生胰岛素抵抗现象，被认为是Ⅱ型糖尿病主要病因。手术后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，这些因子不再产生。转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，从而达到控制糖尿病的作用。
意大利罗马天主教大学的弗朗西斯科·卢比诺参与了这项研究，他认为，十二指肠可能是胰岛素抵抗的一个信号源。卢比诺说：“这个分子信号，可能是藏在对养分通道的反应中，在糖尿病人中有可能被放大，或者以一种不合适的形式产生出来，干扰了胰岛素和血糖水平的调节。”
这一研究结果在今年9月于葡萄牙波尔图召开的肥胖症外科手术国际联盟会议上被宣布。
如果卢比诺的设想是正确的，十二指肠转流能让“胰岛素抵抗信号”沉默的话，那么，术后在胰岛素和糖之间就可以重新建立一个正常的平衡。对小鼠的研究也显示，十二指肠摘除对糖尿病的效果并不依赖于进食量，就是说，每日所吃喝食物量的改变并不是病情改进的原因。
相反，没有糖尿病的人因为胃溃疡做了胃转流手术后，常常会出现葡萄糖控制退化的现象。卢比诺说，这种情况佐证了十二指肠与保持正常葡萄糖水平有关的理论。
手术是最后选择
据卢比诺说，在墨西哥、秘鲁、多米尼加和印度，没有达到病理性肥胖的糖尿病患者在做了十二指肠切除手术后，也获得了类似的结果。其他一些国家，比如中国、日本、意大利和比利时也做了一些临床实验。有一项对22094例患者进行的综合分析显示，84％的Ⅱ型糖尿病在手术后完全逆转，大多数患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。
可能在5年前，人们才对什么人应该做这种手术有了明确的想法。目前，卢比诺和其他一些医生已经提交给美国临床内分泌学家协会(AACE)一份建议，提出用十二指肠切除术来治疗Ⅱ型糖尿病。
AACE的主席理查德·海尔曼表示：协会正在研究证据，目前还没有达成一项决定。他说：“糖尿病手术对一些病人来说可能是有意义的选择，但是，现在还缺乏大量、长期的风险分析的资料。”他补充说，现有的治疗糖尿病方法可能更安全，花费更少。不过，现有的治疗手段很少能完全治愈糖尿病。
英国糖尿病协会是一个专为糖尿病患者及参与糖尿病护理的职员服务的慈善组织。该组织的保健顾问凯利强调：健康平衡的饮食和参加规律的锻炼可能是预防Ⅱ型糖尿病的关键，手术则是最后的选择。
日前，中国已有多家医院开始用胃转流手术治疗Ⅱ型糖尿病，仅武警总医院的手术例数就已经累计过百，术后Ⅱ型糖尿病治愈率达90％以上。胃转流手术可以采用常规开腹的方法，也可以用创伤较小的腹腔镜方法，仅仅40分钟的手术就可以治愈糖尿病。通常，手术后4个月内，病人的血糖水平恢复正常。
老年Ⅱ型糖尿病 篇3
1 对象与方法
1.1 研究对象
42例老年肺癌合并Ⅱ型糖尿病患者于2010年10月-2014年10月在荆楚理工学院附属中心医院肿瘤科进行治疗, 均经细胞学和/或组织学证实为肺癌, 入院检测空腹血糖≥7.0mmol/L, 并排除Ⅰ型糖尿病史。其中男30例, 女12例;年龄60~75岁, 平均年龄67.5岁;鳞癌15例, 腺癌14例, 腺鳞癌2例, 大细胞肺癌2例, 小细胞肺癌9例;Ⅱ期1例, Ⅲa期15例, Ⅲb期13例, Ⅳ期13例 (骨转移6例, 脑转移4例, 皮肤及附件转移3例) ;KPS≥70分, 预计生存时间超过3个月。将研究对象随机分为实验组 (放化疗结合参麦注射液) 和对照组 (单纯放化疗) 。
1.2 T细胞亚群检测
所有患者均于治疗开始和治疗完成后3周分别抽取静脉血, 采用单克隆抗体免疫酶标法APAAP (碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶桥联法) 试剂盒, 按说明书由专人操作。
1.3 治疗方法
1.3.1 放射治疗:
全组患者均采用15MV的X线后程逐量加速超分割放疗, 非小细胞肺癌前3周为常规照射2Gy/ (F·d) , 5d/周, 3周总剂量30Gy/15F, 小细胞肺癌前2周实行常规照射2Gy/ (F·d) , 5d/周, 2周总剂量20Gy/15F。常规放射后均给予3周的逐量超分割, 分次剂量分别为1.3Gy、1.4Gy、1.5Gy, 2F/d, 5d/周, 间隔6~8h, 脊髓剂量限制在40Gy以下。
1.3.2 化学治疗:
于放疗开始同步化疗, 每4周为1个周期 (非小细胞肺癌采用NP方案:盖诺25mg/m2, 静滴第1天、第8天, 顺铂25mg/m2, 静滴第1~3天, 同时水化、碱化利尿、止吐等对症处理, 小细胞肺癌采用EP方案:VP1660mg/m2, 静滴第1~5天, 顺铂25mg/m2, 静滴第1~3天, 同时水化、利尿、止吐) 。总共化疗4~6个周期。
1.3.3 参麦注射液:
于化疗期间给予实验组参麦注射液50ml加生理盐水250ml静脉滴注, 1次/d, 每周期6d, 总计4~6个周期。
1.4 仪器与试剂
放疗设备为医用直线加速器 (美国瓦里安公司, 6MV/15MV-X射线, 批号CL2300C/D-137) 。T细胞亚群检测所用仪器:O-lympus光学显微镜 (日本产, 批号BH-2) 、普通离心机 (北京产, 批号LD-4) 、37℃恒温箱 (上海产, 批号PYX-PHS) 、水温箱 (上海产, 批号S648) 。T细胞亚群检测试剂盒由北京邦定生物医学公司提供。
1.5 评价标准
1.5.1 T细胞亚群正常参考标准:
正常外周血中CD3阳性细胞一般在60%~80%, CD4阳性细胞一般在35%~55%, CD8阳性细胞一般在20%~30%, CD4/CD8比值在1.5~2.0范围。
1.5.2 临床疗效评价标准:
参照WHO评估标准, CR:肿块完全消失;PR:肿块缩小50%以上;SD:肿块缩小小于50%, 或者增大未超过25%;PD:一个或多个病变增加25%以上, 或出现新的病变。
1.6 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料结果用 (±s) 表示, 采用配对资料t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前、后T细胞亚群水平变化的比较
两组患者均于治疗开始和治疗完成后3周用APAAP法进行T细胞亚群检测, 包括CD3、CD4、CD8、CD4/CD8, 结果见表1。
注:*与治疗前比较, P<0.05。
2.2 两组治疗有效患者治疗后T细胞亚群水平变化的比较
两组患者治疗后根据影像学资料进行疗效评价, 将临床达CR和PR患者归为治疗有效。对两组治疗有效者进行T细胞亚群水平的比较, 结果见表2。
2.3 两组患者治疗前、后KPS评分比较
治疗前、后分别对两组患者进行KPS评分, 结果见表3。
注:*与治疗前比较, P<0.05。
注:*与治疗前比较, P<0.05。
3 讨论
恶性肿瘤的发生、发展与机体抗肿瘤免疫应答和免疫监视密切相关, 其中细胞性免疫应答和免疫监视功能对肿瘤的消灭和监控占有重要的主导地位[3]。目前认为在抗肿瘤细胞免疫机制中起作用的效应细胞包括T淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、噬酸性粒细胞及树突细胞等。其中特异性细胞免疫主要与T细胞功能有关, CD3、CD4、CD8在活性、数量、比例上的变化与疾病的发展、演变均有关系, 只有在CD4/CD8比值正常时, 才能发挥正常抗肿瘤作用[4]。
糖尿病是肺癌患者常见合并症, 有学者报道其发生率为肺癌患者的11%[5]。糖尿病患者本身亦会出现免疫力低下而出现其他并发症。而老年肺癌合并Ⅱ型糖尿病患者, 首先由于年龄及基础疾病需要加以重视, 其次由于往往存在共同的危险因素, 两者代谢的特点也导致彼此促进病情发展, 以至于对患者整体治疗效果及预后的影响比较大[6]。目前临床对于此类人群的治疗研究报道尚不多见。
手术、放射治疗和化学治疗是经典的肺癌治疗的三大支柱, 当今医学所处的时代, 治疗对象也从“以病为中心”逐渐转变为“以人为中心”[7], 中医正符合这个要求, 中医讲求整体观, 擅长于扶正固本、调节阴阳气血脏腑的失调、增强患者机体功能等。20多年来中医药治疗肺癌尤其是对非小细胞肺癌的报道甚多, 运用中医药治疗能明显延长生存期和改善生存质量, 改善恶病质等作用, 体现了中医学的特点和优势[8]。参麦注射液组方源于《千金要方》之生脉散, 是生脉散衍变方, 由人参与麦冬经超滤法和水醇法制成的纯中药制剂, 其有效成分为人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄。有研究表明参麦注射液对Ⅱ型糖尿病患者胰岛素抵抗的改善效果[9]。也有临床研究表明参麦注射液在肺癌的治疗中, 能够提高患者的免疫功能, 提高疗效, 减少毒副作用[10]。
本研究表明, 入组的两组病例治疗前免疫状况无显著性差异, 治疗后对照组CD3、CD4、CD4/CD8均降低, CD8升高, 结果有显著性差异, 说明肺癌合并Ⅱ型糖尿病患者接受放化疗后机体的免疫功能抑制显著。实验组结果表明, CD3、CD4、CD4/CD8治疗后升高, 尤其对于治疗有效患者差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明参麦注射液有提高免疫功能作用。对两组患者的KPS进行评分, 治疗前两组无显著性差异, 治疗后对照组的分值较治疗前升高, 但差异无显著性, 实验组较治疗前分值显著性升高 (P<0.05) 。结果表明放化疗后随着肿瘤负荷的减小患者的生存质量有改善, 配合参麦注射液治疗后生存质量明显提高。通过对比研究, 参麦注射液提高了实验组患者的免疫功能, 免疫功能的改善有助于生存质量的提高。
综上所述, 本研究表明参麦注射液可以提高老年肺癌合并Ⅱ型糖尿病患者的免疫功能, 同时使得生存质量明显改善, 体现了中医药在恶性肿瘤治疗中的优势, 中西医综合治疗值得进一步推广和探讨。
参考文献
[1]芮萌, 方庭正.70岁以上老年肺癌患者预后多因素分析〔J〕.癌变·畸变·突变, 2014, 26 (4) :270-273.
[2]王季颖, 蔡勇.肺癌与合并症〔J〕.临床肺科杂志, 2007, 12 (12) :1362-1363.
[3]Lee WC, Wu TJ, Chou HS, et al.The impact of CD4+CD25+cells in the tumor microenvironment of hepatocellular carcinoma〔J〕.Surgery, 2012, 151 (2) :213-222.
[4]王俞.恶性肿瘤患者的免疫功能状态及免疫治疗研究进展〔J〕.中国肿瘤临床, 2014, 41 (13) :876-879.
[5]张晓林, 王晓文, 李俊.肺癌合并2型糖尿病22例〔J〕.临床医学, 2011, 31 (9) :18-19.
[6]朱思红.百令胶囊治疗肺癌合并糖尿病临床观察与分析〔J〕.内蒙古中医药, 2014, 33 (16) :15.
[7]胡凯文.肿瘤的“绿色治疗”〔J〕.北京中医药大学学报:中医临床版, 2013, 20 (4) :5-7.
[8]周之毅, 刘慧, 郭慧茹, 等.老年晚期非小细胞肺癌化疗解读及中医药研究近况〔J〕.现代中西医结合杂志, 2014, 23 (27) :3070-3073.
[9]毛玉山, 徐益敏, 王汇, 等.参麦注射液对2型糖尿病患者胰岛素抵抗的影响〔J〕.中成药, 2013, 35 (5) :915-918.
老年Ⅱ型糖尿病 篇4
【关键词】 糖尿病合并脑梗死；观察；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.548 文章编号：1004-7484（2013）-06-3307-01
Ⅱ型糖尿病是脑梗死的一个重要危险因素，所导致脑梗死的患病率是非糖尿病患者的2-4倍[1]，是糖尿病患者生活质量下降和死亡的重要原因之一，因此防治Ⅱ型糖尿病合并脑梗死在病人的康复治疗中尤为重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例患者均是我院2011年3月——2012年7月住院的患者。其中男性36例，女性64例，年龄42-80岁，病程2-18年，平均（10.88±5.32）年。所有病例均符合WHO1999年卫生部制定的诊断标准，为Ⅱ型糖尿病患者。均做空腹及餐后2小时血糖，糖化血红蛋白及胰岛素C肽的检查，均作MRI或头颅CT检查，其中基底节区脑梗死68例，顶叶梗死10例，颞叶梗死11例，额叶梗死6例，枕叶梗死5例，两个及两个以上部位梗死37例，合并脑出血5例。
1.2 治疗方法 入院后及时制订、实施治疗方案，给予抗血小板，抗凝血，降颅压，改善脑缺血，脱水，营养脑神经等措施，积极控制血糖，预防和控制感染。
2 观察与护理
2.1 观察要点 严密观察病情，注意监测血糖，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况。
2.2 血糖、血压的观察 若患者血糖控制较差或病情危重时，应每天监测4-7次血糖，直到病情稳定，血糖得到控制为止；若患者使用胰岛素治疗，在治疗开始阶段，每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后，可每天监测血糖2-4次。观察患者若有心慌、出汗、手抖、饥饿感、面色苍白、脉搏快甚至昏迷等低血糖症状，应及时报告医生，服用糖水或静脉注射葡萄糖。观察患者有无头痛、头晕、心悸，既往有无高血压病史，常规测量血压一日2次，以及患者有无体位性低血压。
3 护理体会
3.1 饮食护理 做好饮食护理，使血糖控制在相对稳定的状态，合理的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和预防低血糖，改善脂质代谢紊乱和高血压。根据患者的身高、体重、运动情况制定营养膳食，护理中除遵照医嘱给患者计算热卡分配餐次外，还应改进食物状态，如昏迷病人应施行胃管内注入流质饮食，对神志不清患者应给予高纤维素饮食，如粗粮、蔬菜、豆类、薯类和水果等。因高纤维素具有一定的降血糖、降血脂、控制肥胖、减轻体重的功效，并可增加饱腹感，同时还可保持大便通畅，防止便秘的发生。对于肥胖、高血脂或有高血压的患者应限制胆固醇的摄入量。如动物内脏、各种蛋黄、鱼子等食物，并且注意盐的摄入量，要减少至每天小于6g。
3.2 应用胰岛素的护理 应用胰岛素时应严密监测血糖，使空腹血糖控制在小于7mmol/L，可以减少对脑细胞的进一步损害。①胰岛素应冷藏保存在2-8℃环境中，切忌冷冻，已开启的胰岛素应在28天内用完。②根据胰岛素的起效时间，要在餐前15-30分钟进行皮下注射，30分内进餐，以防止低血糖的发生。③经常更換注射部位，防止皮下产生硬结，溃烂。④长期注射胰岛素的病人，要检查注射部位有无皮下增生或脂肪萎缩，每次更换BD针头，禁止反复利用。并严密观察患者有无头晕、心悸、乏力、出汗等低血糖症状。⑤、为了减少胰岛素用量的误差，应尽量选用胰岛素笔来注射。
3.3 高血压的护理 因糖尿病合并脑梗死患者已适应了较高的血压水平，如果快速降低血压会造成脑灌流量的减少，影响脑梗死的康复，甚至有的降压药还会使糖尿病病情加重。首先应改变患者的生活方式，特别强调低盐饮食，戒烟酒；其次选择合理的降压药物治疗，尽量选用长效药物，坚持长期服用，并定期测量，不能随便停药。
3.4 心理护理 因本病老年人较多，病程长，且可能留下不同程度的后遗症，多有悲观、抑郁、失去信心的情绪，护理时要耐心细致与患者沟通，向患者介绍糖尿病合并脑梗死的病程特点，使其对病情有一个正确的认识，积极配合治疗与护理。
3.5 康复锻炼 通过运动也是增加瘫痪肢体功能恢复的重要环节，运动可增加肌肉等末梢组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取，降低血糖，减少胰岛素的需用量，患者在病情稳定、心功能良好、无出血倾向时，应及早锻炼，对瘫痪肢体进行被动伸屈、按摩，促进血液循环，有效地预防患肢废用性萎缩的发生。
3.6 出院指导 让患者继续坚持康复治疗，且要持之以恒，循序渐进，并且做好自我监护，如测血糖或尿糖，严格控制饮食，按时服药，保持心情舒畅。
3.7 护理体会 糖尿病合并脑梗死患者致残率高，给患者和家庭造成较大负担，康复与否对其病后生活质量至关重要，所以治疗和康复同等重要。本组100例患者在临床上较为常见，要针对脑梗死和糖尿病进行双重治疗，要制定针对性强、系统的护理计划，准确观察和及时记录，采取切实可行的护理措施，并配合有效的治疗方案，即给予药物治疗、心理护理、康复锻炼、出院指导，定期回访，可有效减少并发症的发生，缩短康复时间，降低致残率，有效地提高患者的生存质量。
参考文献
老年Ⅱ型糖尿病 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
老年冠心病合并2型糖尿病 (T2DM) 患者46例, 其中男33例, 女13例;年龄 (73.0±4.9) 岁。按随机数字表法进行分组, 联合组为22例, 多次皮下注射胰岛素 (MDII) 组为24例。因为两组在性别、年龄、APACHEⅡ相应评分比较等方面, 差异无统计学意义。
1.2 观察方法
联合组:采用美国美敦力公司的动态血糖监测仪及712型胰岛素泵进行检测。MDII组:采用强生血糖仪及诺和灵胰岛素笔进行检测。理想的控制目标:空腹血糖在4.4~6.1mmol/L, 餐后血糖在5.6~7.8mmol/L。联合组:第1天应用动态血糖监测系统 (CGMS) 测量全天血糖的相应数值并进行详细的临床记录, 及时描绘出动态血糖曲线;第2天根据前一天血糖详细的数据曲线, 及时将适宜的胰岛素 (CSII) 应用胰岛素泵进行持续皮下输注 (基础剂量+餐前剂量或含糖在液体输注前予大剂量胰岛素) , 血糖达到平稳后用定点末梢血糖监测取代CGMS进行检测。MDII组:采用每2~4h监测末梢血糖一次, 根据检测结果给予多次胰岛素注射。控制药物:两组均采用门冬胰岛素, MDII组必要时在晚间加用甘精胰岛素以达到提高疗效的目的。患者一旦发病, 要及时采取相应的急救措施。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS 12.0软件进行详细的临床分析, 计量资料均采用t进行检验, 计数资料则采用χ2进行检验。
2 结果
组间进行详细的比较显示, 两组血糖的控制效果相差不大, 但联合组在每日胰岛素用量、发生低血糖例数、次数、血糖波动程度、MODS的发生率等均小于MDII组, 两组比较差异具有临床统计学意义 (P<0.05) ;两组间死亡率比较差异无临床统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:组间比较, *P<0.05, ▲P<0.01, △P>0.05
因控制血糖的水平不同, 导致患者相应的低血糖发生率、MODS发生率及死亡率也不同, 其差异有统计学的临床意义 (P<0.05) 。患者血糖控制在4~6mmol/L时, 最易发生低血糖;血糖控制在6~8mmol/L时, 发生低血糖、MODS及死亡的几率最低, 见表2。
注:组间比较, *P<0.05, ▲P<0.01
3 讨论
近几年发现, 老年冠心病合并2型糖尿病的发病率在逐渐上升, 如何控制此类患者的血糖就显得尤为重要, 血糖的控制水平直接影响患者的预后。临床实践证明, 很多危重患者在应用胰岛素强化治疗后, 发生MODS的几率减少, 由此造成的死亡事件也较前明显减少, 患者的生活质量也得到提高。由此可见, 将血糖严格维持在一个适宜的范围对于综合治疗危重急症意义重大。但应用MDII法控制血糖, 常会因为两餐间胰岛素的水平比正常值相对高因而出现低血糖现象;因为血糖峰值在餐后会较快升高, 但此时因为胰岛素水平相对偏低而不易降低餐后的血糖值, 有可能造成血糖的波动范围较大。所以近年来, 寻找一个有效的治疗方法, 做到简便易行, 使血糖平稳达标, 并将低血糖的发生率降到最低, 引起了人们的广泛关注, 成为一个新的研究方向。
要做到合理降低血糖, 必须做到血糖的监测, 要精确、完备;给药方式要灵活, 并与血糖监测相配合。常规方法的检测是测定某一次的血糖, 它显示的是检测当时某一瞬间的血糖值, 是静态的;而CGMS则弥补了这一缺点, 因为应用了同定式感应探头进行持续检测的良好方法, 所以可将全天血糖漂移变化的详细细节监测出来, 还可避免多次采血带来的不便和痛苦。此种血糖方法监测的特点:一是给予患者持续24h的基础量注射后, 继在餐前加大了相应的剂量;二是CSII相应的模拟了生理性胰岛素的分泌方式, 一方面有效降低了餐时的血糖升高, 另一方面纠正了MDII时血糖峰值间胰岛素水平偏高的不足, 所以相应的减少了血糖的波动及低血糖的发生。本研究还表明, CSII与CGMS联合进行强化治疗, 在危重症老年T2DM合并MODS的治疗中, 较MDII更有优越性, 更能科学、有效地降低该病的发生率。只有血糖得到更平稳、迅速的控制, 而且低血糖发生率减少了, 并发症的发生率才会进一步降低。
值得注意的是, 老年冠心病合并2型糖尿病在出现应激性高血糖时, 应采取有效的治疗措施, 最重要的是要将血糖控制在一个合理的目标范围。依据权威研究结果, 现在一般采用的是将患者血糖控制在6.1mmol/L以下。但临床实践发现, 此标准偏低, 不易达到并维持。且如果严格按照上述控制标准, 则会引起很多患者出现低血糖现象。尤其是老年糖尿病患者, 一旦发生严重低血糖, 所造成的危害要比高血糖大几倍, 甚至因此而死亡。但目前尚无一个标准范围, 适合危重症老年T2DM的强化治疗, 从本文研究、对比显示, 当血糖控制在6~8mmol/L范围时, 其低血糖发生率以及MODS发生率、病死率相应的均低于血糖4~6mmol/L的较好范围。本研究还表明, 治疗老年T2DM危重症患者时, 其血糖水平不宜控制得过于严格, 血糖水平控制在7.8mmol/L以下, 并尽力接近于正常范围值较为合适。
总之, 老年冠心病合并2型糖尿病患者采取胰岛素强化治疗方法会给患者带来益处, 但在强化治疗过程中存在个体差异, 应注意个体化治疗, 并维持在有效水平。与上述胰岛素强化治疗相比较, CSII与CGMS的有机结合, 能将血糖控制得更稳定、迅速、有效, 更好地改善老年冠心病合并2型糖尿病患者的预后, 值得临床应用。
参考文献
[1]Becerra S, Palmer I, Kumar A, et al.Overexpression offetal human pigment epithelium-derived factor in Esche-richia coli.A functionally active neurotrophic factor[J].JBiol Chem, 2010, 268:231-248.
Ⅱ型糖尿病患者血脂水平分析 篇6
1材料和方法
1.1 检测对象
本院住院患者72例 (已确诊为Ⅱ型糖尿病) , 正常对照组83例 (健康体检者经体检医生检查符合NCCLS要求) , 血糖正常、血压正常, 心肺功能正常, 无服药史, 无肥胖症, 近期无过量饮酒, B超下无脂肪肝。
1.2 标本采集
空腹12 h, 静脉采血4 ml, 30 min内离心检测。
1.3 仪器
日立7170A全自动生化分析仪
1.4 试剂
上海申能试剂
1.5 测定方法
TC采用胆固醇过氧化物酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法 (CHOL-PAP) , TG采用甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法 (GPD-PAP) , HDL-C和LDL-C采用酶法。
1.6 质量控制
①实验室固定操作人员;②实验前用上海长征定值血清校准机器, 使用国家卫生部检验中心推荐的澳斯邦 (挪威) 质控物校准, 以保证结果准确可靠。
2结果
从上表可见Ⅱ型糖尿病患者血中的TG、TC、LDL-C明显高于健康体检人员, 而HDL-C则明显低于健康体检人员。P<0.01有统计学意义。
3讨论
Ⅱ型糖尿病是一种常见的内分泌系统的疾病, 常合并血脂增高, 主要是由于胰岛素抵抗的存在, 胰岛素不能有效地抑制脂肪降解, 同时脂肪组织不能充分摄取游离脂肪酸从而导致血脂增高、血脂异常, 易合并动脉粥样硬化、诱发冠心病、高血压、脑血管疾病[1], 流行病研究已证明TG、TC、LDL-C与动脉粥样硬化正相关, 而HDL-C则为负相关。而本次实验结果显示Ⅱ型糖尿病患者正与上述结论相符, 从而增加了心脑血管疾病发生的危险性。
由于血脂升高是一个慢性的过程, 对身体的损害是隐匿的、进行性的和全身性的, 所以轻度增高时, 没有任何不舒服的感觉, 在日常生活中没能引起足够认识, 最终导致心脑血管疾病的发生。
国际上已有大量研究证实, 采取以健康教育为主要手段的综合措施能够提高糖尿病患者的自我管理能力[2], 从而要求我们在Ⅱ型糖尿病确诊以后, 在没有发生高血压、心脑血管疾病前就采取相应的措施, 除药物治疗以外, 还应该合理饮食, 坚持运动, 定期复检, 以提高患者的生存时间及生存质量。
摘要：目的通过对Ⅱ型糖尿病患者血脂水平分析, 有效地控制糖尿病并发症的发生。方法用7170A生化分析仪检测72例Ⅱ型糖尿病患者和83例健康体检者血清中的TG、TC、HDL-C、LDL-C。结果Ⅱ型糖尿病患者血清中的TG、TC、LDL-C均比健康对照组高, HDL-C比健康对照组低。结论Ⅱ型糖尿病患者均有脂类代谢异常。
关键词：Ⅱ型糖尿病,血脂
参考文献
[1]鄢盛恺.关于临床血脂测定的建议.中华检验医学杂志, 2003, 2613:182-184.
24例Ⅱ型糖尿病心电图分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组糖尿病患者24例, 男性16例, 女性8例, 年龄18～81岁, 平均年龄59.4岁;其中60岁以上15例, 60岁以下9例;病程最短10余天, 最长23年。
1.2 方法
患者入院时在静息平卧状态下, 采用日本9320型心电图机作常规12导联心电图描记检查, 测量并分析其变化。被检者均记录24h动态心电图, 检查前72h停用抗心律失常药物, 以避免药物所致心律失常, 24h各种收缩未超过100次者均判断为阴性。
1.3 诊断标准
诊断均符合世界卫生组织1999年制定的诊断标准:有典型糖尿病症状 (多尿、多饮和不能解释的体重下降) 者, 空腹血糖浓度≥126mg/dl (7.0mmol/L) ;葡萄糖耐量试验2h血糖浓度≥200mg/dl (11.1mol/L) ;有糖尿病症状, 并且随机血糖浓度≥200mg/dl (11.1mmol/L) , 排除其它原因所致的尿糖阳性、药物所致的糖耐量异常以及继发性糖尿病。
2 结果
24例患者中, ECG正常3例 (其中年龄<60岁1例, 年龄>60岁2例) , 占12.5%;异常21例, 占87.5%。异常变化情况参见表1。
3 讨论
本组资料显示糖尿病患者的心电图异常发生率高, 占87.5%, 而且心电图改变有着“多样性”的特点。其主要心电图变化以ST-T缺血改变、窦性心动过速、室性早搏等为主, 说明糖尿病的心脏损害是以冠状动脉供血障碍和心肌微血管病变为主。卫菜园[2]的研究显示, 由于心脏传导系统微血管及心肌病变, 间质纤维化造成房性室性心律失常;心脏自主神经病变发生心绞痛、心肌损害及猝死。考虑为糖尿病性心脏病所致, 而且随年龄的增长, 心电图异常发生率明显增加, 与有关文献报告一致[3,4]。糖尿病引起心脏损害时, 其心血管病症状容易被突出的糖尿病症状所掩盖, 如不细心观察和心电图检查极易造成漏诊, 故应将心电图动态观察作为重度糖尿病的常规监护指标之一, 以便及时作出正确的诊断, 采取相应的措施。
参考文献
[1]卢喜烈.多导同步心电图分析大全[M].北京:科学技术文献出版社, 1999.
[2]卫菜园.糖尿病心电图特征分析[J].实用医技, 2008, 15 (27) :23.
[3]汤之明, 彭胜修.112例老年2型糖尿病患者动态心电图分析[J].中国热带医学, 2006, 6 (2) :286-287.
老年Ⅱ型糖尿病 篇8
关键词：Ⅱ型糖尿病,行为干预,社区干预
糖尿病 (DM) 是世界上最常见的内分泌疾病之一, DM患病率均呈逐年增加趋势。2013年, 国际DM联盟 (IDF) 公布的最新DM流行病学数据显示, 全球20~79岁成年人共有3.82亿患DM, 患病率高达8.3%。在DM患者中, Ⅱ型糖尿病 (T2DM) 所占的比例最高 (95%) 。对DM的治疗, 主要包括饮食、运动、药物、自我监测、健康教育等, 目前, 对DM患者进行社区生活干预成为研究的重点, 并获得较好的干预效果[1]。而国内, 目前针对DM的研究仍主要集中在住院患者, 在今后的发展中, 更加重视生活干预必将成为研究和治疗的新方向[2]。
资料与方法
根据社区人群结构, 经济状况等选取沈阳市铁西区启工北一新村社区卫生服务中心, 于2015年7-9月对健康档案登记在册的T2DM患者进行T2DM基线调查。入组标准:县级及以上医院诊断T2DM;在本社区有完善的病例资料;自愿参加本试验研究;无精神疾病, 能够对日常的饮食控制情况进行准确记录。对T2DM进行问卷调查、体格检查和空腹血糖、血脂、肝功、肾功等临床实验室检测, 对所有基线调查的T2DM患者建立个人电子健康档案, 记录T2DM患者的基本情况和一般生命体征, 对有无T2DM并发症和阶段性追踪访视记录, 详细资料录入电脑, 实行计算机管理, 制定切实可行的T2DM社区综合干预模式。
样本含量的计算方法:本研究属于实验研究, 样本含量计算公式为n1=n2=2[ (μα+μβ) / (δ/σ) ]2+1/4×μα2, 允许误差δ=μ1-μ2 (μ1、μ2的值从文中查得) 。σ为总体标准差, 可由样本标准差s代替。单侧检验, α=0.05时, μα=1.64;β=0.1时, μβ=1.282。以空腹血糖计算, μ1=7.7, μ2=6.8, 带入样本计算公式可以得出n1=n2=49。以糖化血红蛋白计算, μ1=7.0, μ2=5.9, 带入样本计算公式可以得出n1=n2=33。采取样本量较大的值为接近90例, 考虑到研究过程中可能会有患者失访, 将样本含量扩大为100例, 每组50例[3,4]。
研究方法:符合选择标准的T2DM患者100例, 随机分为对照组和试验组, 试验组进行健康行为干预, 包括建立个人档案、家庭随访、免费体检、每月1次专题讲座、技能培训、个别辅导、解答患者的问题, 干预监测时间6个月, 对照组不进行任何干预措施, 比较两组干预前后的相关指标变化及生活方式改变情况。 (1) 一般情况问卷:内容包括一般资料和疾病资料, 一般资料包括年龄、性别、文化程度、吸烟饮酒行为等, 疾病资料包括病程、并发症情况及既往血糖情况和治疗方式等。 (2) DM自我管理行为量表 (DGEE) :DM自我管理行为量表在日本、中国等地使用, 有良好的信度和效度, 包括饮食控制、规律运动、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高、低血糖6个部分, 采用记分法, 单个条目评分1~5分, 总分26~130分, 总分越高表示自我管理行为执行越好。得分指标= (实际总得分/最高可能得分) ×100%。DM的自我管理行为水平分为差、一般、良好3个等级。其评价标准为:<60%为差, 60%~80%为一般, >80%为良好。
注:与对照组比较, P>0.05。
注:得分标准= (平均得分/最高可能得分) ×100%, 与对照组比较, P>0.05。
干预时间、频率和形式: (1) 群体健康教育:首先对本社区的医生进行岗前培训, 培训合格后才能对患者开展疾病相关的健康教育。主要采用讲座的方式对T2DM患者讲解疾病相关的健康知识及在治疗和控制血糖过程中的相关注意事项。 (2) 饮食干预:采取大课堂集中营养教育、分批小课堂实物演示的方式, 发放健康教育资料。对入组的患者定期电话随访, 并电话督促患者按照制定的饮食方案来规划日常饮食, 并指导患者详细记录每天的饮食情况, 进行连续的血糖监测, 每半个月监测1次, 及时记录和了解患者的血糖变化情况和饮食情况。
统计学方法:采用SPSS 19.0统计软件分析, 计量资料采用 (±s) 描述, 组间比较用t检验。定性资料采用 (%) 描述, 组间比较采用χ2检验法, P<0.05, 差异有统计学意义。
结果
本次调查共有效完成96例, 失访4例, 失访率4%。试验组2例失去联系。对照组2例失去联系。
对照组和试验组的社会人口学资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
对T2DM的试验组和对照组, 进行健康教育后, 自我管理行为得分进行t检验, 结果显示, 干预前对照组和试验组饮食控制、规律运动、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高、低血糖6个方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
对T2DM的对照组与试验组, 干预前后自我管理行为得分进行t检验, 结果显示, 对照组干预前后饮食控制、规律运动、遵医嘱用药、血糖监测、预防及处理高、低血糖方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 足部护理得分干预后较干预前有所降低 (P<0.05) , 自我管理行为得分干预后也较干预前有所降低 (P<0.05) 。试验组干预前后饮食控制、规律运动、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高、低血糖6个方面差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
对T2DM的对照组与试验组, 干预后自我管理行为得分进行t检验, 结果显示, 干预后试验组和对照组饮食控制、规律运动、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高、低血糖6个方面差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。
对T2DM试验组和对照组干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白进行t检验, 结果显示, 对照组干预前后糖化血红蛋白差异无统计学意义 (P>0.05) 。试验组干预后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白明显低于干预前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表5。
对T2DM试验组和对照组干预后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白进行t检验, 结果显示试验组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表6。
讨论
由于社会经济的快速发展, 引起人们生活水平提高, 生活方式的转变以及人口老龄化的加剧, 各种慢性疾病的发生发展也出现快速上升趋势。世界卫生组织指出, 慢性非传染性疾病的主要危险因素是吸烟、酗酒、不健康饮食和缺乏锻炼, 对慢性非传染性疾病的治疗主要靠生活行为的改变和膳食结构的调整。如1972年芬兰北卡启动慢病防控项目, 并在5年之后逐步推广到芬兰全国。几十年来, 北卡项目作为慢性病人群干预的成功典范影响着欧洲、北美及全球的慢性病防治工作, 我国在开展DM防治工作中也做出了努力和探索。
DM是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱, 其中T2DM是最常见的类型, 占DM患者的95%以上。
健康教育可以让患者建立良好的心理状态、生活方式, 了解DM的相关知识、掌握控制DM的基本技能, 提高生活质量[5]。本研究采用健康教育、饮食指导、心理和行为指导以及健康教育相结合的方法, 对社区T2DM患者进行综合干预。健康教育调查表明, T2DM患者通过社区宣传教育途径获得相关知识的比例较低, 需要社区医生在其饮食治疗方面给予具体的指导[6]。有多项研究证明患者具有的DM知识与他的血糖控制呈正相关。健康教育可以提高患者对DM相关知识的知晓率[7]。在T2DM的试验组和对照组发现, 通过健康教育能显著提高对DM相关知识的知晓率, 提高了T2DM的症状、用药知识以及并发症方面的相关知识以及认知水平。
对照组中自我行为管理得分干预后较干预前有所降低, 且差异有统计学意义, 其原因可能是由于足部护理干预后较干预前得分降低引起。而试验组自我管理得分干预后较干预前有较大幅度增加, 且差异有显著的统计学意义, 这个结果更进一步说明健康教育对自我管理行为有显著的意义。
注:与对照组比较, P<0.05。
注:与对照组比较, P<0.05。
通过对试验组干预后的血糖监测, 发现对于试验组T2DM患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白都有下降的趋势, 可以看出通过干预可以控制T2DM患者的血糖。Fisher研究表明社区卫生服务提供情况、卫生政策、卫生人力资源、体育设施及超市的远近均对DM自我管理行为的结果产生有统计学意义的差异[8]。
T2DM是一种终身性疾病, 需要患者长期坚持有效的治疗。我国政府和全社会对慢性病防控工作越来越重视, 初步建立了具有中国特色的社区慢性病综合防治模式。通过开展以社区为基础、以患者为中心的DM自我管理行为改变模式的试点研究, 初步干预效果良好, 有效地预防和控制疾病, 帮助患者建立良好的自我管理行为, 改善血糖水平, 提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]Clark CM Jr.National diabetes education program:Changing the way diabetes is treated[J].Annals of Internal Medicine, 1999, 130 (41) :324-326.
[2]刁建华, 王红梅.糖尿病患者饮食存在的问题及饮食干预对血糖的影响[J].中国疗养医学, 2000, 9 (5) :41-43.
[3]武琳, 丁静.社区糖尿病患者量化饮食和运动治疗的疗效观察[J].中国航天医药杂志, 2003, 5 (4) :29-32.
[4]张亚娟.2型糖尿病患者饮食干预效果分析及自我管理、社会支持状况调查[D].宁夏医科大学, 2009.
[5]查滨, 周志壮, 李兵.健康教育对社区糖尿病患者管理的影响[J].航空航天医学杂志, 2013, 24 (8) :910-912.
老年Ⅱ型糖尿病 篇9
本文对我院2010～2013年住院的Ⅱ型糖尿病（NIDDM）首发高血压（HP）患者50例进行动态血压监测（ABPM），观察24小时的血压变化及昼夜节律并探讨与糖尿病病程的关系。
1 对象与方法
1.1 对象
NIDDM伴首发HP患者50例，男30例，女20例，年龄40～74岁，平均58.7±8.1岁，糖尿病史2～10年，平均4.7±1.9年。
1.2 诊断依据
NIDDM WHO诊断标准。HP按WHO和国际高血压学会联合制定的高血压标准。
1.3 ABPM参数正常参考值参照1995年张维忠等[1]推荐的暂行动态血压参数正常参照值标准：24小时动态血压均值<17.3/10.6 kPa（130/80 mmHg），白昼均值<18.0/11.3 kPa（135/85 mmHg），夜间均值<16.6/10.0 kPa（125/75 mmHg），夜間血压下降率≥10%。
1.4 方法
采用无创性携带式血压监测仪（美国Accutracker Ⅱ），测压间歇为30分钟，监测结束后用Accutracker Ⅱ数据分析仪提供有效监测次数、监测时间和血压值。统计分析以下动态血压参数指标：（1）24小时平均收缩压和舒张压（24hSBP，24hDBP）；（2）白昼平均收缩压和舒张压（dSBP，dDBP）；（3）夜间平均收缩压和舒张压（nSBP，nDBP）；（4）血压负荷值，即监测过程中SBP>18.6 kPa（140 mmHg）或DBP>12.0 kPa（90 mmHg）的次数百分率；（5）夜间平均血压下降率，即（白昼平均血压值-夜间平均血压值）/白昼平均血压值。
1.5 统计学方法
计量资料用X±s表示，夜间平均血压下降率与糖尿病病程的相关性分析用直线回归及相关性分析。
2 结果
2.1 24hSBP 147.2±8.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（50例均>130 mmHg，占100%），24hDBP 87.7±9.4 mmHg（38例>80 mmHg，占75%），24hSBP及24hDBP均>130/80 mmHg 38例，占75%，24hSBP>130 mmHg而24hDBP<80 mmHg12例，占25%；dSBP 148.8±8.0 mmHg，dDBP 88.1±10.7 mmHg，nSBP 143.4±11.4 mmHg，nDBP 83.3±10.9 mmHg；SBP负荷值（90.5±15.7）%，DBP负荷值（66.5±29.8）%；24小时平均心率73.3±11.7次/分。
2.2 20例中，夜间平均血压下降率<10% 42例，占85%，夜间血压下降率≥10% 8例，占15%。夜间平均血压下降率与NIDDM病程直线回归与相关分析结果：Y=15.800-1.988X，r=-0.708，P<0.01。结果表明，NIDDM病程与夜间平均血压下降率成负相关。
3 讨论
近年来大量的研究结果表明，糖尿病患者的高血压患病率明显高于非糖尿病患者，糖尿病易患高血压的机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关[2]：（1）遗传影响的共同内在联系（如肥胖、血脂异常）；（2）高血糖状态：高血糖不仅促进钠重吸收增加，血浆渗透压增高，循环血容量增加，且长期高血糖可引起细胞外基质过分产生和血管平滑肌细胞增殖，导致血管收缩性增强并加强糖尿病性血管所特有的动脉粥样硬化；（3）胰岛素抵抗及高胰岛素血症，促进钠的重吸收；（4）交感神经活性增加；（5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统的异常；（6）肾脏病变等。以上各因素在糖尿病及高血压发展的病理生理中起重要的作用。
本研究发现，大多数患者24hSBP及24hDBP均>17.3/10.6 kPa（130/80mmHg），提示NIDDM伴HP时，收缩压及舒张压均受影响。
通常情况下，ABPM显示血压具有一定的昼夜节律，这种血压的正常动态波动有赖于交感神经与副交感神经的平衡调节。夜间血压下降率是反映血压昼夜节律变化的指标，正常值≥10%。本组大部分（85%）患者夜间平均血压下降率<10%，即血压的昼夜节律消失，且夜间平均血压下降率与糖尿病的病程呈负相关，即病程越长，血压的昼夜节律变化更不明显。糖尿病往往伴有体位性低血压、心动过速、瞳孔改变、泌汗异常、胃排空延迟、腹泻等植物神经功能紊乱的表现，动态血压的昼夜节律消失可能是糖尿病植物神经功能紊乱的一种表现。
已有文献报道，夜间血压水平对心、脑血管的影响比白昼和总体血压水平更为重要，较低的夜间血压对心脑血管有保护作用[3]。当血压昼夜节律减弱、消失或异常，即夜间血压增高时，必将造成器官受损，功能障碍，心、脑、肾血管事件发生增多。因此，血压昼夜节律异常与预后有关。NIDDM伴HP患者是否以后发生心、脑、肾血管事件增多，尚待大规模前瞻性研究证实。
参考文献：
[1] 张维忠，施海明，王瑞冬，等. 动态血压参数正常参考值协作研究. 中华心血管病杂志，1995，23（5）：325.
[2] 潘长玉. 糖尿病与高血压. 中华内分泌代谢杂志，1993，9（4）：243.
老年Ⅱ型糖尿病 篇10
建立疾病医疗事后评价机制已成为医疗卫生领域的一种趋势, 其中较早开展研究的是健康相关生活质量评价。世界卫生组织 (WHO) 1993年提出了一个生活质量指标定义, 发展出“健康相关生活质量量表 (或称问卷) (WHOQOL-100) ”[1,2], 成为较广泛使用的一种疾病医疗结果评价工具。更早些时候, 美国学者曾提出SF-36量表[3]。这两种量表都是不分疾病种类的。在与疾病特异性相关的生活质量量表中, 糖尿病特异性生活质量量表是比较突出的, 如DQOL[4]、ILMS[5]和DHP[6]。包括台湾省在内的我国不少学者在国外量表的基础上进行了调适修订和重新设计, 如A-DDOL[7]和CSSD70[8]等。最近有学者提出了比健康相关生活质量评价含义更广的“疾病医疗后果评价系统”[9], 包括临床症状、生活质量、经济三大领域指标。本文的目的是对这些方案从系统评价学基础理论上予以系统分析, 提出改进意见。因为涉及某些特殊病症指标, 故设题为“Ⅱ型糖尿病医疗结果评价方案的系统分析”。
1 评价系统的基本要素
除了指标体系和评价模型外, 一个评价问题或系统的基本要素包括:评价目的、评价主体和评价对象。评价目的的确定和评价系统功能的需求分析是制定科学的评价系统的基础环节。
关于健康相关生活质量评价的明确的评价目的, 我们没有从所知相关文献中找到直接的说法。根据系统评价学的相关知识和这些评价工具的应用实践, 健康相关生活质量评价的评价目的可以概括为:
(1) 评估慢性疾病对患者造成的损害和医疗方案或手段的疗效[10]。
(2) 为了帮助患者改善和提高其生活质量[11]。
随着评价目的的不同, 系统评价的评价主体和评价对象也会不同。
如果评价目的是检验评估针对某一个具体患者的治疗方案的有效性, 那么, 评价主体一般就是医疗方案的制定者和实施者, 评价对象就是一个患者。如果评价目的是检验一套针对一般Ⅱ型糖尿病的治疗方案的有效性, 那么, 评价主体一般就是那个医疗方案的研究小组, 评价对象就是所有接受这套方案治疗的患者组成的集合。当然, 当患者集合特别大时, 可以采取抽样的方法。如果评价目的是检验Ⅱ型糖尿病患者在不同生活环境 (包括社会文化环境) 下生活质量的影响因素, 那么, 评价主体就是一个由跨区域 (甚至跨国界) 的不同专业领域专家 (医疗专家、精神病学专家、心理学专家、文化社会学专家等) 组成的研究团队, 评价对象是所确定要考察研究的各个区域的全部Ⅱ型糖尿病患者, 这种研究一般就只能采用抽样调查法了。
一项评价的基本功能可以分为两大类:一是监督控制功能, 刺激评价对象追求上进, 兢兢业业完成任务;二是信息提供功能, 为管理者 (广义包括医生等) 做出正确决策提供理论和事实依据。作为疾病医疗结果评价, 评价主体对这两项功能的利用会发生侧重点的偏移。如果评价目的是评估慢性疾病对患者造成的损害, 那么, 它主要利用的是评价信息提供功能, 从而其评价的标准是与无相应疾病时的正常状态相比较。如果评价目的是评估医疗方案或手段的疗效, 那么, 它就要同时重视利用两类功能, 而评价的标准就是受疾病影响的生活质量的改善程度。如果评价的目的为了帮助患者改善和提高其生活质量, 那么, 就会特别重视非生理评价指标。
在具体设计评价量表或其他形式评价系统之前, 对评价的两类基本功能的需求要深入进行具体化工作, 使其成为可以判断检验评价系统本身质量的可靠依据。
2 评价内容与指标体系
根据现代医疗理论与实践, 从系统观出发, 一般疾病医疗结果的评价可分别从患者、家庭、医院和社会四个价值角度评价。价值角度不同, 评价结论就会不同, 甚至相反。这里暂且假定患者和家庭的价值角度一致 (实际上, 不一致的情况经常发生) , 并以之建立评价的指标体系和评价方法。
从患者及其家庭角度出发, 医疗结果首先可分为疾病生理结果 (简称生理结果) 和非生理结果两个方面。生理结果是医疗的直接后果。好的生理结果是医疗方案追求的目标, 也可简称医疗效果。疾病医疗效果又可分为病症分析指标和患者生理功能指标。对于Ⅱ型糖尿病, 病症分析指标通常包括空腹血糖、餐后2 小时血糖、糖化血红蛋白、空腹血C肽和眼底症状。患者生理功能指标包括躯体感觉、肢体活动功能和内部相关器官感觉等。疾病效果的两方面指标并不是完全独立的, 而是有强烈的关联性。当病症分析指标值不理想时, 生理功能指标也不会好。
非生理效果是指医疗方案实施过程及其医疗效果对患者及其家庭在心理、家庭社会关系及成本费用方面的影响作用。显然, 这些影响作用是相当复杂的, 而且有些严重依赖于具体的价值主体 (即具体的患者及其家庭) 。在选取这些方面的评价指标时, 要去掉那些过度依赖于价值主体的特殊性的指标。在成本费用的核算中, 不仅要核算首期治疗 (如从入院诊断到出院) 的全部费用, 而且要包括后期的接续治疗及基本护理保养费用。
根据以上分析, Ⅱ型糖尿病医疗后果评价指标体系见表1。
上述评价指标体系是采取两分法给出的, 即对抽象属性指标根据事物一分为二的根本特征每次将一个属性分为两个下级指标。因为, 目前已经研究制定出了许多生活质量评价量表 (包括综合性的疾病特异的) , 所以, 可以借用之。实际上, 以上评价指标体系中的生理功能指标和非经济指标都可在各种生活质量评价量表中找到, 因此, 新的医疗结果评价指标体系可以设置如表2。
表2中生活质量的下级指标体系是根据SF36制定的, 其二级指标下的三级指标应是可以直接测量、统计、质询记录的, 可以采用当前各种量表普遍使用的问卷调查方式。
3 关于当前生活质量评价指标体系的科学性分析
当前流行的各种量表虽然一级指标体系 (对应于本文的二级指标) 的结构概念比较清晰, 即每一个指标都反映一个定义明确的评价领域, 而且指标之间内涵区分比较好, 但是, 在整体上, 相对于所采用的评价模式——加权求和模式, 其结构不相匹配。另外, 下级评价指标, 即问题项目的结构非常不清晰。下面以上海第二医科大学附属瑞金医院糖尿病中心设计的糖尿病控制状况评价量表 (简称CSSD 70) [8]和SF-36量表[3]为例做典型分析。
3.1 量表名实不符
在CSSD70量表中包含六大模块:糖尿病及并发症症状、生活习惯、治疗情况、生存技能、糖尿病治疗目标、糖尿病知识结构。很显然, 这些模块与所宣称的评价目的——评价糖尿病综合控制效果不相符合。除了第一个模块外, 其他模块不直接反映综合控制的结果——生活质量的改善, 而是反映改善生活质量的技能和知识, 是糖尿病治疗教育的结果。当然, 糖尿病质量教育作为整体医疗方案的一部分, 其最终目的在于改善生活质量, 但获得改善生活质量的技能与生活质量的改善二者毕竟不是一回事。
实际上, 医疗中的生活质量评价的准确完整说法是:健康相关生活质量评价, 与一般社会经济文献中的生活质量概念差异极大。或者, 更确切的叫法应是:生活质量的疾病影响评价, 罗索一点可以称“疾病对生活质量的影响评价”。从这一方面看, SF-36量表还是名实相符的。
3.2 问题项目结构不清
在各种量表中, 每一个一级指标下面包含了若干个问题, 这些问题的回答得分最后要加总求和。从评价基础理论层面说, 这里的每一个问题都应独立地反映或测度一级指标所包涵的唯一一个方面, 各个问题应基本相互独立或内容互不包含, 这样, 各个问题的信息加起来才等于对应一级指标的内涵。但目前的大多数量表严重背离这一科学要求。
下面是CSSD70中生活习惯下的五个问题:
(12) 你是否因糖尿病而感到情绪低落或激动?
(13) 你是否会购买血糖仪, 或其它与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?
(14) 你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?
(15) 你是否在吸烟或喝烈性酒?
(16) 你按照营养师的建议, 合理分配三餐的热量和营养成份吗?
假设该量表的目的是测度糖尿病教育的直接效果——教育质量, 那么, 这些问题都是评价者希望了解患者是否遵循了糖尿病教育中对饮食习惯的要求。这几个题中, 前二题不能称为生活习惯, 其他题的合理性首先要确认这些习惯要求是否直接与糖尿病状况改善有关。实际上, CSSD70更像是学生的课程考试。
表3是SF-36中的第三个一级指标的问题。很显然, 这些问题 (a～j) 并不相互独立, 在一定意义上是一个问题回答多遍然后把得分相加, 这就如学生考试中同一知识内容在一份考卷中出多个题一样的不合理。
4 评价模式
目前流行的健康相关生活质量量表评价模式都采用了简单的赋分求和评价模式。对于单纯的生活质量评价, 如果评价指标体系能够比较好地遵循有关科学性的要求[12], 简单赋分求和评价模式也是可以的。不过, 目前的评价指标体系还是问题严重, 除了上面已经提到的名实不符、结构混杂之外, 还有其他问题, 如SF-36把总体感觉评价 (第一、二两项和最后第九项) 与其他分项评价的分简单相加。不过由于本文作者资源能力有限, 不能重新修改制定新的评价量表, 下面仅以本文提出的评价指标体系 (表2) 为对象阐述一些评价模式。
首先, 在三个一级指标之间, 他们不是并列相加的关系。其中, 病症分析指标与生活质量指标具有较强的因果关系。如果病症分析指标表现比较好, 那么, 生活质量指标也不应太差;那些表现较差的应归因于糖尿病教育与心理辅助治疗效果差, 或个人心理素质较差。经济指标与其他指标之间也没有绝对相关关系, 而且费用高的不一定就不好。在高费用下, 某些人可以得到更好的护理, 对其生活质量提高有帮助。所以, 在经济指标方面, 应是对具体患者, 在其要求的护理水平下, 费用合理。总起来, 三个一级指标应分别评价其效果大小和合理性。在治疗过程中, 要积极征求患者意见, 以达到综合满意度较高。
其次, 在生活质量评价中, 生活质量总体主观感觉与其他分项指标评价应独立评价, 互相参照, 而不把评价值相加。如果两者有较大差异, 则应进行系统分析, 找出原因。在各分项指标的问卷设计中, 问题回答给出的信息应尽可能减少重叠, 并与糖尿病病理紧密相关。另外, 还要保证不遗漏信息, 即所有问题全面覆盖了要考察的项目内涵外延。在满足指标设计科学性的要求下, 对生活质量评价可以采用赋分求和评价模式。
5 结论
建立医疗结果事后评价体系是临床医学的一个新发展阶段, 是不断提高疑难复杂病症医疗水平的有效途径。但是, 建立评价系统要遵循一般系统评价学的一些科学原则, 这些原则既能提高评价结论的科学性和有效性, 也会节约评价成本, 使评价活动有章可循。本文的论述是非常初步的, 需要通过实践不断深入研究才能建立科学完善的评价理论和评价方案。
参考文献
[1]The WHOQOL Group.Development of the WHOQOL:Rationale andcurrent status[J].International Journal of Mental Health, 1994, 23 (3) :24-56.
[2]The WHOQOL Group.The development of the World Health Organi-zation quality of life assess?ment instrument (the WHOQOL) [A]//Orley J, Kuyken W.Quality of Life Assess?ment:Interna-tional Perspectives[C].Heidelberg:Springer Verlag, 1994.
[3]WARE J E, SNOW K K, KOSINSKI M, et al.SF-36 Health Sur-vey:Manual and Interpretation Guide[M].New England MedicalCenter, MA, USA, 1993.
[4]JACOBSON A M, BARFSKY, CLEARY P, et al.Reliability andvalidity of a diabetes quality of life measure for the diabetes con?troland complications trial (DCCT) [J].Diabetes Care, 1988, 11 (9) :725-732.
[5]HAMMOND G S, AOKI TT.Measurement of health status in diabet-ic patients:diabetes impact measurement Scales[J].DiabetesCare, 1992, 15:467-477.
[6]GODDIJN P, BILO H, MEDDOWS K, et a1.The validity and reli-ability of the diabetes health pro?file (DHP) in DM2 patients re-ferred for insulin therapy[J].Qual Life Res, 1996, 5 (4) :433-442.
[7]丁元林, 等.糖尿病特异性生存质量量表的文化调适与修订[J].中国行为医学科学, 2004, l3 (1) :102-103.
[8]赵列宾, 等.2型糖尿病控制状况评价量表的应用[J].中华内分泌代谢杂志, 2004, 20 (4) :318-322.
[9]杨土保, 孙振球.2型糖尿病医疗后果评价指标体系的系统论[J].医学与哲学, 2004, 25 (8) :10-11.
[10]赵列宾, 等.2型糖尿病控制状况评价量表的应用[J].中华内分泌代谢杂志, 2004, 20 (4) 318-322.
[11]陈钦达, 等.评价患者生活质量的DQOL量表在2型糖尿病教育中的应用[J].中华内分泌代谢杂志, 2005, (5) :450-451.