难治性癫痫（通用8篇）
难治性癫痫 篇1
难治性癫痫 (refractory epilepsy, RE) 是指采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫[1]。目前大多数癫痫用抗癫痫药物 (antiepileptic drugs, AEDs) 很快得到控制的患者约占70%, 还有约占30%RE得不到有效治疗[2], 是诊治中的难点。随着神经学和临床药学不断探究, 新型AEDs问世于临床, RE药物治疗出现新机遇。作者于2009年1月~2014年1月参与本院拉莫三嗪 (lamotrigine, LTG) 或奥卡西平 (oxcarbazepine, OXC) 或托吡酯 (topiramate, TPM) 的新型AEDs分别联合丙戊酸钠 (valproatesodium, VPA) 治疗RE取得一定效果, 仅供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院神经内科2009年1月~2014年1月住院的RE患者212例。入选条件标准: (1) 年龄18~65岁; (2) 符合采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫诊断标准; (3) 每月癫痫发作4次以上者; (4) 治疗时依从性好, 并能完成随访。排除标准: (1) 不符合癫痫诊断者; (2) 严重的肝、肾、心、肺患者; (3) 对酰胺咪嗪过敏; (4) 中枢神经系统或颅内肿瘤进行性病变; (5) 癫痫部分性发作全身发作, 强直-阵挛发作; (6) 妇女哺乳期或怀孕期; (7) 未完成治疗或不能定期随访者。
1.2病例选择
212例患者中有23例退出, 其中经济困难 (12例) 、治疗欠佳 (8例) 、ADR (3例) 。有189例患者完成了随访调查, 其中, 男110例, 女79例;就诊时年龄18~65岁;病程3~23年。其中单纯部分性发作 (SPS) 38例占20.1%、复杂部分性发作 (CPS) 49例占25.9%、部分性发作继发全面性发作 (SGS) 102例占54%。189例患者每月平均发作4~75次。LTG或OXC或TPM新型AEDs分别联合VPA治疗, 所有患者在治疗前3个月内均应用VPA单药治疗。用药前常规进行内科、神经系统和头颅CT、心、脑电图等检查 (包括体重、血压、脉搏、呼吸) ;并进行血、尿常规、肝肾功能和血糖检查, 血药浓度等测定。
1.3 治疗方案
1.3.1 加用LTG的治疗方案
在原用VPA的基础上加LTG给予口服。从前2周q.o.d., 25 mg/d开始, 后2周1次25 mg/d口服, 每隔1~2周增至25~50 mg/d, 直至达到最佳疗效, >50 mg/d时分2次口服, 根据发作情况调整剂量, 药物维持剂量100~200 mg/d, 最大不超过250 mg。
1.3.2 加用OXC的治疗方案
在原用VPA的基础上加用OXC初始剂量:300 mg/d b.i.d., 逐渐加量至维持剂量600~1200 mg/d。患者服药2周以上, 达到稳态血药浓度后, 并根据有效血药浓度调整用药剂量。
1.3.3 加用TPM的治疗方案
在原用VPA的基础上加用TPM, 起始剂量为25 mg/d, 以后每周递增25 mg/d, 经8周达到200 mg/d维持治疗。如达维持剂量后出现与剂量可能相关的疗效与耐受性改变, 可适当调整维持剂量。
1.4 观察指标
患者加量期每2周随访1次, 稳定期每月来院复诊或电话随访1次, 观察癫痫发作情况, 记录神经系统体格检查结果。 (1) 要观察癫痫发作次数, 记录患者病史, 在治疗前3个月平均每个月发作次数, 以及治疗中的用药情况, 发作日期和次数。 (2) 记录患者在试验期间所发生的不良反应、临床表现、严重程度和处理情况。实验室检查结果异常者, 要追踪复查。按各组发生不良反应的病例数计算不良反应发生率。 (3) 患者治疗前及治疗3个月、6个月、1年、2年做头颅CT、心、脑电图, 血、尿常规, 肝、肾功能, 电解质等检查。
1.5 疗效判断
治疗结束后, 随访1~2年。以治疗前发作频率为基线与治疗后发作频率进行比较。按中华医学会第一届全国癫痫病学术会议制定的四级疗效评定标准: (1) 完全控制:无发作; (2) 显效:癫痫发作减少75%~99%; (3) 有效:癫痫发作减少50%~74%; (4) 无效:癫痫发作减少<50%。总有效率= (完全控制+显效+有效) /总病例×100%。以治疗前后自身对照观察疗效。
1.6 统计学方法
采用SPSS 15.0进行数据录入和分析, 计数资料以率 (%) 表示, 不同类型疗效的比较进行秩和检验;计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 治疗前后发作频次比较采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 LTG或OXC或TPM联合VPA治疗的部分RE疗效
加用LTG、OXC、TPM前患者月均发作频率 (4±3.9) 次, 189例患者经过3~6个月治疗均有不同程度改善, 随着治疗的深入和时间的延长, 及治疗结束2年的跟踪随访, 治疗2年的RE的有效率、显效率、完全控制率等, 与治疗前、后相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 RE在治疗过程中的不良反应 (ADR)
三个组RE患者在治疗过程中所发生的ADR对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
OXC+VPA组10例的ADR以皮疹、头痛及胃肠道反应、白细胞下降、乏力、嗜睡为主, 经对症下药及时调剂药量, 均完成全程治疗。有1例患者白细胞下降, 予以肌内注射瑞白后白细胞恢复正常范围, 一般1个月后逐渐缓解。
LTG+VPA组7例的ADR以头晕和嗜睡为主, 多发生在加量初期, 一般持续2周左右逐渐改善或消失。2例在服药l周左右全身多处出现皮疹, 及时给予抗过敏药物治疗后得以缓解。
TPM+VPA组14例的ADR以纳差、恶心、乏力等胃肠道ADR和头晕、嗜睡、疲劳、语言障碍等头部中枢神经系统ADR以及体重下降, 反应迟钝, 记忆力下降为主。出现时间多数在加量期, 以加量后几天内较为明显, 多数为一过性, 经减慢加药速度及坚持服药, 一般在1~3个月内症状逐渐消失。
2.3 RE在治疗前、后的脑电图相比较
三个组的RE患者在治疗前脑电图异常率和治疗结束后脑电图基本正常率的对比, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:aP<0.05
3 讨论
本研究旨在探讨几种新型AEDs联合VPA治疗RE的疗效及相关ADR的比较, 更好为临床治疗提供参考。
VPA为一种不含氮的广谱AEDs。对患者的各型癫痫, 尤以小发作为最佳。故为临床治疗癫痫首选的一线药物。但其ADR较高, 对临床上部分癫痫或RE患者的发作, 不能完全控制, 甚至治疗无效。因此, 联合用药成为进一步治疗癫痫或RE的方法[3]。
RE最突出的特征:对有不同化学结构、不同作用机制的3种以上一线AEDs有明显的耐药性。其耐药率约10%~20%, 并有交叉耐药性[4]。自20世纪90年代起, 逐渐有新的AEDs问世, 使很大一部分RE患者得到有效的控制, 这些新型AEDs包括LTG、OXC、TPM等, 对临床部分癫痫或RE患者发作的治疗效果较好、耐受性好、ADR少而得到临床广泛的好评, 但因其价格较贵, 故在一定程度上限制了其使用。若能在传统AEDs的基础上, 用较小剂量的新型AEDs即能控制癫痫发作, 是临床不错的选择。
VPA既是传统又是临床一线广谱AEDs之一, 己广泛应用于临床47年。是现代3种新诊断特发性全面性癫痫发作类型 (全身强直-阵挛、失神和肌阵挛发作) 一线且惟一的首选药物, 是与其他药物联合治疗的首选[5]。其有多重作用机制, 但最重要的作用是增强脑内γ-氨基丁酸 (GABA) 能神经水平;抑制GABA能神经突触对GABA的再吸收;能阻塞Na+通道和减弱T型Ca2+电流。临床对其治疗部分癫痫的疗效是肯定的。但其临床上产生的ADR较为严重, 如:肝毒性、胰腺炎、胎儿畸形等ADR[6]。
LTG是新型广谱一线AEDs之一, 其作用机理是一种电压性的Na+通道阻滞剂。在培养的神经细胞中, 它反复放电和抑制病理性释放谷氨酸和天冬氨酸 (这两种氨基酸对癫痫发作的形成起着关键性的作用) , 也抑制谷氨酸和天冬氨酸诱发的动作电位的爆发, 并减少高电压Ca2+电流活动, 稳定突触前膜。主要用于顽固性癫痫发作。
国外在1992年首次报道, VPA与LTG联用时, VPA能明显抑制LTG的代谢, 使LTG的清除率减少21%, 延长了LTG的半衰期至48.3~70.3 h[7];且LTG的血药浓度明显增加[8]。两药联用, 可减少各自药量, 并在药效学上有协同作用, 明显增加抗癫痫的疗效, 扩大了抗癫痫谱, 使两药机制得以互补, 减少了ADR, 解决难治性癫痫的部分性发作、肌阵挛、失神及一些特殊发作等多种发作形式共存选药困难的问题, 提升治疗的针对性和有效性。2011年AEDs应用专家共识, 对特发性全面性和症状性部分性癫痫发作的首选组合配伍用药之一的是LTG+VPA。
OXC是新型窄谱一线AEDs, 是卡马西平 (CBZ) 的10-酮类衍生物 (MHD) , 其抗癫痫的机制:主要阻断了脑的电压依赖性Na+通道;消旋MHD及其两种对映体的作用, 参与K+通道的调节, 使K+传导增高;抑制谷氨酸能兴奋性突触后电位, 减低谷氨酸释放;调节电压激活的Ca2+通道, 从而降低谷氨酸能的传导[9]。其疗效和安全性, 尤其在中枢神经系统的反应、低钠血症和水潴留、变态反应等ADR均优于CBZ。2011年AEDs应用专家共识, 对复杂部分性和部分性继发全面性癫痫发作用药首选组合配伍之一的是CBZ (OXC) +VPA, 并作一线药物。据报道OXC单药治疗的总有效率62.3%, 显效率54.1%[10]。本项研究OXC+VPA组的治疗RE总有效率88.5%, 显效率84.6%。提示OXC+VPA对部分RE的治疗可能有协同作用, 避免单一途径的耐药性, 提高治疗RE效果。
TPM是一种新型一线广谱AEDs之一。其通过多种机制发挥抗癫痫作用:阻断电压依赖性Na+通道;拮抗海人草酸/AMPA-亚型谷氨酸受体来阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用;通过GABA受体非苯二氮位点增强GABA活性来提高其抑制神经活动的作用;轻度Ca2+阻滞与碳酸酐酶抑制作用。有研究表明, 阻滞L型高电压依赖性Na+通道可能是TPM抗癫痫最重要的作用机制之一[11]。因其多重作用机制使其对癫痫的多种发作类型均有较好的治疗作用, 且不易产生耐药性。其主要ADR是中枢神经系统。本实验TPM+VPA组对治疗各种RE的总有效率达到78.1%, 完全控制率达到48.4%。说明两药联用可产生较好的协同作用。2011年AEDs应用专家共识, 对3种新诊断特发性全面性癫痫及部分性继发全面性癫痫发作类型用药首选组合配伍之一的是TPM+VPA, 并作为一线药物。
表1中LTG+VPA组治疗RE的结果:73例总有效率为89.0%, 略高于52例的OXC+VPA组的总有效率88.5%, 两组差异无统计学意义 (P>0.05) , 但两组的总有效率远大于64例的TPM+VPA组的总有效率78.1%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。本研究LTG联合治疗RE再发的完全控制率56.2%明显优于OXC或TPM的联合治疗RE再发的完全控制率46.2%和48.4% (P<0.05) , 这提示LTG和VPA在治疗RE的药理机制上有互补性。此外, 这3种药物与丙戊酸钠联合治疗RE, 在治疗结束后, 脑电图LTG+VPA组总的明显好转率89.9%, 明显优于OXC+VPA组或TPM+VPA组总的好转率78.5%和76.9% (P<0.05) 。
RE患者在治疗期间和治疗结束后医师跟随患者随访2年, 医师和患者最为关心的问题是药物的安全性及ADR的处置。表1中OXC+VPA组或TPM+VPA组在治疗RE患者过程中所发生的ADR约占病例19.2%和21.9%, 高于LTG+VPA组所发生的ADR 9.6%。三组的ADR均较轻, 多数发生在加量期, 且多数未经任何处理, 短时间内症状可缓解, 少数对症治疗后坚持服药均可自行缓解或消失。说明联合用药的ADR没有增加, 且药量比单用时减少, 两药联用增强了互补性, 提高了RE的治愈率, 使药物治疗达到最佳“效价比”, 联合用药是安全的。
总之, 联合用药治疗RE, 可减轻患者的经济负担, 提高患者的依从性, 使治疗治愈率得以提高。本次研究LTG或OXC或TPM联合VPA治疗RE患者均取得了良好的疗效, 但LTG联合对治疗RE所发生的ADR最少, 故临床在治疗RE患者时应首选LTG+VPA, 并作为一线配伍组合。
摘要：目的 探讨部分难治性癫痫 (RE) 在添加拉莫三嗪 (LTG) 或奥卡西平 (OXC) 或托吡酯 (TPM) 联合丙戊酸钠 (VPA) 治疗的临床疗效。方法 累积收集2009年1月2014年1月符合标准的212例难治性部分性癫痫患者, 对照治疗3个月前癫痫发作频度, 并对治疗2年结束后的疗效、不良反应 (ADR) 及安全性和脑电图进行自身分析对比。结果 患者应用LTG或OXC或TPM联合VPA治疗RE 2年结束后, 患者发作频率均比用药前明显减少, 患者治疗结束后的总有效率分别为89%、88.5%、78.1%, ADR的发生率分别为9.6%、19.2%、21.9%, 脑电图总的好转率分别为89.9%、78.5%、76.9%。结论 LTG或OXC或TPM联合VPA治疗RE患者的疗效确切, 耐受性好, 安全性高, ADR轻。
关键词：难治性癫痫,拉莫三嗪,奥卡西平,托吡酯,丙戊酸钠
精准手术治疗难治性癫痫 篇2
手术是最佳选择
一般讲，在专科医生指导下正规药物治疗两年以上，不能控制癫痫发作，工作能力、生活质量受到严重影响的癫痫患者，应积极考虑手术治疗。临床研究显示，癫痫手术的治愈率在60％～80％、有效率71％～95％、并发症发生率低于5％左右。而死亡率几乎为零。手术治疗的目的是完全控制或者缓解癫痫发作，手术是最佳的选择。
手术安全放心
癫痫手术是非常安全的，患者们尽可放心。一般地，癫痫手术之前，还要经过详细地评估，包括临床病史和体格检查、化验检查(包括药物浓度检测)、神经影像检查、电生理检查技术以及神经心理学评估等。评估内容一致率越高，手术疗效越好。如果三大项评估结果有差异，最好接受精确的颅内电极检测或脑电图检查、PET检查，进一步明确诊断。尤其是症状性癫痫，诊断明确后可尽早采取手术治疗，以免长期药物治疗产生严重并发症。
总体来讲，开颅手术摧毁病灶手术方法要根据患者的情况选择，致痫灶的精确定位、切除的程度以及抗癫痫药物的合理应用是手术成功的关键所在。
手术方式多样
要根据患者的不同情况选择不同的手术方法。手术成功的关键在于致痫灶的精确定位、切除的程度以及抗癫痫药物有效合理的应用。由于每位患者间存在个体差异，病情轻重不一，具体疗效也有所不同。一般来说，手术包括前颞叶切除术、选择性杏仁核海马切除、脑皮质致痫灶切除术、脑立体定向手术、胼胝体切开术、功能区痫灶低功率电凝热灼术、软脑膜下横纤维切断术、大脑半球切除术和慢性神经刺激术等多种方式。临床上应根据患者的不同特点，选择不同的手术方式。手术操作精细、复杂、历时较长，需要神经外科专家、神经内科专家、脑电专家、麻醉专家和护理专家通力合作。
难治性癫痫治疗方法探讨 篇3
关键词：难治性癫痫,抗癫痫药物
癫痫 (epilepsy, EP) 是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征, 临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。流行病学资料显示全球大约有5000万患者[1], 其中我国癫痫患病率为0.7%~0.9%, 约有1000万[2]。绝大多数患者 (65%~70%) 通过治疗可以缓解甚至控制, 但仍有30%左右的患者使用一种或多种抗癫痫药物 (Antiepileptic drugs, AEDs) , 仍有反复发作且病程长、致残率高[3], 严重影响患者的生活质量和社会功能, 给其家庭和社会造成沉重的负担, 因此, 寻找有效的治疗方法十分必要。
1 难治性癫痫的定义
目前国内、外对难治性癫痫 (Refractory epilepsy, RE) 尚未有统一的定义。国际抗癫痫联盟 (ILAE) 指出:正确使用两种可耐受的AEDs单药或联合治疗, 经足够的疗程及剂量仍未能达到无发作的癫痫即为RE;国内普遍认为:频繁的癫痫发作, 每月至少4次以上, 应用适当的一线AEDs正规治疗, 血药浓度在有效范围内, 无严重的不良反应及毒副作用, 至少观察2年仍不能控制发作, 影响日常生活, 无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者为RE。
2 难治性癫痫的治疗
虽然近年来对RE进行了大量临床研究, 但其仍是临床上一个棘手的问题。治疗上仍以AEDs及 (或) 联合其他辅助药物治疗为主;外科手术、物理治疗及中医中药等治疗也取得了很大的进展, 但选择合适的治疗方案至关重要。
2.1 药物治疗
临床上RE患者通常首选药物治疗, 但药物治疗要根据正确的诊断和分型, 结合合适的治疗原则, 选用适合的一线或二线AEDs或联合治疗, 剂量要足, 疗程要长。
2.1.1 抗癫痫药物
目前临床上对于RE单用传统AEDs难以控制, 一旦确诊常首选新型AEDs或联合用药[4]。1993-2005年美国食品与药品管理局 (FDA) 认证了一批新型AEDs如托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、唑尼沙胺、噻加宾、加巴喷丁、非氨酯、普瑞巴林等;2009-2011年FDA又认证了5种如氨己烯酸、Rufinamide、Lacosamide、Clobazam、Ezogabine等[5], 这些新型AEDs已成为治疗RE的主要药物。托吡酯具有化学结构与其他AEDs完全不同且多重作用机制、吸收良好、生物利用度高等优点, 大量的双盲、安慰剂对照试验证实, 其添加治疗部分性难治性癫痫伴或不伴继发全身发作, 具有良好的有效性、安全性、耐受性[6,7]。Da-Eun Jung等[8]通过一项开放性、前瞻性, 41个中心的664例部分性癫痫的研究, 58%患者发作频率减少≥50%, 长期随访绝大多数患者的生活质量显著提高, 且生活质量的提高不依赖于发作频率的减少。国内外通过多中心、开放性和安慰剂对照临床研究, 证实拉莫三嗪是广谱有效而安全的AEDs, 长期以来主要用于添加治疗RE, 且均取得了较满意的效果。Michel Baulac等[9]对434例部分性难治性癫痫患者采用随机双盲拉莫三嗪和安慰剂对照试验, 前11周给予300mg/d, 后6周给予400 mg/d, 结果有效率达76.5%, 发作频率减少≥50%, 拉莫三嗪组为36%, 而对照组为21%。左乙拉西坦因广谱抗癫痫的特点, 已成功使用于添加治疗成人及儿童的癫痫部分性发作或继发全面发作, 尤其是在难治性局灶性癫痫发作方面。一项对1861例RE分11个临床试验研究, 试验以发作频率减少≥50%为目标, 结果成人达标者为39%、儿童52%, 而安慰剂组分别为25%和16%, 证实左乙拉西坦对治疗RE有明显优势[10]。大量临床研究证实奥卡西平可用于成人和儿童癫痫的部分性发作和全面性强直阵挛发作的单药及添加治疗, 且疗效明显、不良反应轻、耐受性好、安全性高。So-Hee Eun等[11]通过一项前瞻性、开放性及多中心试验应用奥卡西平 (剂量为 (24.9±8.0) mg/kg/day) 治疗171例儿童局灶性癫痫, 经过2年随访观察, 结果94例 (54.9%) 无癫痫发作, 56.8%发作频率减少≥50%, 另外29名伴智力障碍的患者经治疗智力明显改善。研究指出其他新型AEDs在治疗RE方面也取得了一定效果, 在临床中关键要结合临床实际, 根据各药物的作用机制、不良反应等, 以及患者的个体情况综合考虑, 选择适当的治疗方法个体化治疗, 以期达到良好的治疗效果。
2.1.2非AEDs辅助药物
RE的一个重要特征就是多药耐药 (multidrug resistance, MDR) , 对其研究最多的是MDR1基因编码的P-糖蛋白 (P-glycoprotein, P-gp) , 它主要通过耗能方式主动将AEDs泵出细胞外, 导致癫痫病灶内药物浓度的降低, 使AEDs不能有效发挥作用。多项研究发现钙通道阻滞剂能有效抑制多药转运体, 可能是因为它抑制了P-gp的表达或活性, 从而逆转MDR[12,13]。氟桂利嗪作为一种最有力的钙通道阻滞剂, 多个随机、双盲临床试验发现能明显减少癫痫发作频率[14,15]。Anamika Thakur等[16]通过动物实验研究也证实了氟桂利嗪添加治疗部分性难治性癫痫, 具有很大的潜力, 且同等疗效下剂量依赖性明显减少。国内大量临床研究也证实了氟桂利嗪添加治疗RE取得了良好的效果, 且安全性、耐受性高。
2.1.3 中医中药治疗
癫痫属于中医“痫病”范畴, 理论上应“从肝论治”, 《内经》早有记载。癫痫的病机与肝的疏泄失常有关, 风、痰、瘀均为肝失疏泄的病理变化。临床研究证实, 癫痫从肝论治及运用柴胡疏肝汤治疗RE, 取得了较好的疗效。基础研究也证实了RE“从肝论治”理论的可行性, 为中药干预提供了可能机制, 以寻求中西医结合的契合点, 采用中西医结合治疗以取得更好的疗效。
2.2 手术治疗
随着医学影像学、神经电生理学对癫痫病灶定位诊断水平的提高及显微外科的发展、手术方法的改进, 外科手术已成为治疗RE的一种重要手段。但并不是所有患者都适合手术治疗, 关键要严格掌握适应证、充分术前评估、精确定位致痫灶、完整保护功能区, 综合考虑选择适当的治疗方式, 个体化治疗, 这些都是保证手术成功的决定因素。目前手术方式主要有脑皮质癫痫灶切除术、颞叶病灶切除术、前内侧颞叶切除术、选择性杏仁核-海马切除术、胼胝体切开术等。
2.3 物理治疗
虽然新型ADEs等在RE治疗中取得了长足的进展, 大量的临床研究也得到了证实, 但有关临床研究认为其对RE的控制率为7%左右[17]。据证实, 脑切除术可以使难治性部分性癫痫发作频率减少至少90%, 但手术导致永久性神经功能缺损或死亡率近4%, 且40%的患者不符合外科治疗的标准[18]。近年来, 物理方法治疗越来越受到国内外的推崇, 已成为RE除药物和手术治疗之外的又一新途径, 主要包括迷走神经刺激术、脑深部电刺激术和经颅磁刺激术等。
2.3.1 迷走神经刺激术 (VNS)
是利用植入式刺激器对迷走神经干进行间断的电刺激, 使迷走神经向颅内发出冲动, 从而使整个神经系统产生广泛的电生理活性改变, 达到治疗RE的目的。自1988年应用于临床以来, VNS在国外得到广泛应用, 现已成为治疗RE的重要手段之一。由于其安全性高、创伤小、不良反应少, 能减少患者的发作频率和严重程度, 提高患者的生活质量, 目前已成为应用最为广泛的RE的神经电刺激治疗方法[19], 尤其适用于那些致痫灶广泛、药物和手术控制无效或者不适合手术的癫痫患者。
2.3.2 脑深部电刺激术 (DBS)
主要是将电极植入到患者脑内, 运用脉冲发生器刺激大脑深部的某些神经核, 纠正异常的大脑电环路, 从而减轻这些神经方面的症状。数十年来, DBS已开始广泛地应用于帕金森病、阿尔茨海默病、运动障碍性疾病、抑郁、顽固性疼痛等的治疗, 虽然作为癫痫治疗的常规手段, 只是近10年才被临床医师所应用, 但也被证实为治疗各类成人和青少年癫痫的一种有效的方法[20]。最常用的刺激靶点有丘脑前核, 丘脑底核, 中央丘脑内侧核, 海马, 杏仁核和小脑, 对抑制癫痫发作均有效果。但理想的刺激靶点、参数的选择以及合适的电极安置方式有待进一步研究。
2.3.3 经颅磁刺激术 (TMS)
低频重复经颅磁刺激术 (r TMS) 治疗国外在90年代初就有学者开始临床研究, 其主要是通过抑制大脑皮质的兴奋状态, 影响痫性放电, 从而达到治疗癫痫的目的, 但机制尚未明确。临床研究证实低频r TMS (低于1 Hz) 可降低大脑皮质兴奋性, 降低癫痫患者的发作频率, 改善EEG。但国内报道较少, 且其安全有效的参数范围及远期效果仍需大样本的研究进一步证实。
难治性癫痫患者术后护理经验总结 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月-2016年1月在笔者所在医院进行治疗的47例难治性癫痫手术患者为研究对象, 所有患者均经过CT及MRI检查确诊为难治性癫痫, 符合纳入标准。其中男26例, 女21例;年龄10~75岁, 平均 (26.63±12.85) 岁;病程1~12年, 平均 (6.24±1.72) 年;所有患者中部分性发作患者23例, 全面性发作19例, 持续性发作5例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉条件下进行手术治疗, 根据术前影像学检查资料对患者进行开颅使大脑皮层完全暴露, 对皮层癫痫放电病灶区按顺序进行切除, 手术在动态脑电图监测下进行。手术结束后关闭手术切口, 术后根据患者的具体情况进行抗生素等治疗[2]。
1.3 护理方法
监测护理:术后为患者安排舒适的神经外科监护病房, 连接呼吸机给予吸氧护理, 并连接24 h动态心电图, 密切监测患者各项生命体征的变化情况;密切观察患者术后的反应, 是否出现头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制或癫痫复发等不良反应。如发现异常要立即报告给主治医师并采取有效措施予以解决。此外要密切监测患者的睡眠状况, 保证患者充足的睡眠时间, 另外睡眠觉醒期是患者癫痫复发的主要时期, 护理人员要尤为注意, 一旦复发立即采取缓解措施, 记录好患者复发的部位及时间, 上报给主治医师, 对治疗及护理方案进行调整。
并发症护理:癫痫手术后的并发症发生率很高, 极易发生脑水肿、颅内感染、颅内出血、术后早期癫痫发作、脑神经麻痹等情况。基于此, 术后护理人员应密切关注术后患者各项生命体征、意识、肢体活动情况, 及时发现引发并发症发生的危险因素和前期征兆, 采取有效措施降低其发生率。
药物护理:丙戊酸钠缓释片 (商品名德巴金, 赛诺菲杭州制药有限公司, 国药准字H20010595) 和左乙拉西坦片 (商品名开浦兰, Levetiracetam Tablets, H20110409) 是难治性癫痫患者术后治疗的主要药物, 能够有效控制患者的病情, 减少术后水肿等不良反应的发生。因此手术后护理人员应根据患者的自身情况合理安排患者的药物治疗时间及用药剂量。
生活护理:为了保证患者的康复效果护理人员必须对患者进行饮食、生活习惯等护理。根据患者的生活习惯为其制定合理的饮食、作息方案, 保证患者足够的休息时间, 在饮食方面要注意以清淡饮食为主的同时保证患者营养的均衡。此外对于有吸烟、酗酒等不良习惯的患者, 护理人员应向其讲解不良习惯对病情的危害, 引导患者改掉不良习惯, 培养健康的兴趣爱好。
环境护理:难治性癫痫患者发病时会发生抽搐、全身强直、意识短暂丧失等现象, 而且往往是突然发作, 这使患者极易发生跌倒、摔伤、坠床等危险。因此护理人员在对患者安排病房时应将患者安排在室内红外线探头有动态监测的病房内, 以便随时观测患者的病情变化;此外应尽量为患者安排低矮床位, 以降低坠床事件的发生率。
心理护理:难治性癫痫具有反复发作的特点, 患者受病情影响消极心理和情绪化严重。护理人员应认真倾听患者的心声, 了解患者的内心世界, 让患者将不良情绪尽量发泄出来, 并根据患者的自身特点对其进行心理疏导。
院外护理:由于癫痫患者需要长期进行治疗, 所以患者出院后的护理也非常重要。因此患者出院后对其进行院外护理极为必要。护理人员应根据患者的病例资料对患者定期进行电话回访, 了解患者的康复情况及遇到的问题, 并有针对性地为患者提出解决方案。另外还要定期对患者进行家庭访问及护理, 切实走入患者的生活中为其提供护理, 并对患者进行健康教育, 教会患者及家属基本的护理方法及紧急情况的应对方法。
1.4 观察指标及评价标准
对患者进行6个月的随访, 观察护理后患者的康复效果、并发症发生情况及护理满意度。康复效果采用Engel’s术后效果分级进行评估[3]。Ⅰ级:患者的各种症状完全消失, 不再发生癫痫;Ⅱ级:患者各种临床症状基本消失, 癫痫基本消失, 发作次数极少;Ⅲ级:癫痫发作频率减少90%以上;Ⅳ级:癫痫发作频率减少50%以上。有效率= (Ⅰ级例数+Ⅱ级例数) /总例数×100%。护理满意度通过对患者随访时采用询问的方式进行调查, 分为满意和不满意;满意度=满意例数/总例数×100%。
2 结果
经过护理所选患者中E n g e l’s术后效果分级处于Ⅰ级29例, 占61.70%;Ⅱ级12例, 占25.53%;Ⅲ级5例, 占10.64%;Ⅳ级1例, 占2.13%。有效率为87.23%。通过6个月的随访, 所有患者均未出现暂时性或永久性功能障碍, 以及出血等并发症;经调查对护理满意的患者45例, 满意度95.7%, 护理效果较好。
3 讨论
癫痫患者发病时往往表现为突然倒地、抽动、口吐白沫、发生意识障碍、大小便失禁等。癫痫不但会对患者的身体健康造成影响, 还会影响患者的精神状态、智力水平, 危害很大[4]。难治性癫痫患者的病情更为严重, 患者自身的控制力和依从性都很差, 因此有效的护理对癫痫术后患者的康复效果影响较大, 良好的护理能有效提升患者的康复效果, 减少病情复发, 缩短康复时间。如术后护理效果较差, 将直接导致患者的手术效果不佳, 预后水平较差, 术后癫痫复发率较高, 使患者的病程延长, 往往需要反复进行治疗;而病程的延长会极大提升治疗难度, 还可能导致患者终生不愈。
目前, 多采用常规护理方法对难治性癫痫患者术后进行护理, 但是效果很差, 护理后患者的治疗效果不佳, 预后水平较差。临床研究发现术后患者康复效果不好、容易发生病情复发的原因是多方面[5], 主要有吸烟、酗酒等不良习惯的影响, 缺乏必要的药物护理、检测护理和并发症管理, 患者自身心理状态、情绪干扰, 护理质量不好等原因。基于对难治性癫痫患者术后康复水平不佳的护理因素分析, 本研究对笔者所在医院近年来收治的难治性癫痫手术患者的基本资料及护理方法、护理效果进行总结, 最终提出一套完整的难治性癫痫术后护理方案。护理后效果分级, 处于Ⅰ级的患者占61.70%;Ⅱ级的患者占25.53%;Ⅲ级的患者占10.64%;Ⅳ级患者仅占2.13%, 治疗有效率为87.23%, 通过6个月的随访, 所有患者均未出现暂时性或永久性功能障碍, 以及出血等并发症, 对护理满意的患者45例, 满意度95.7%, 可见护理效果较好。
难治性癫痫病作为一种慢性疾病, 具有病程长、难治愈、并发症多等特点, 常规护理方案很难满足患者的康复需求。因此对患者进行综合护理, 对患者的并发症、生活习惯、心理状态及情绪状况、危险因素进行全面护理极为必要。难治性癫痫患者心理状况及情绪是干扰患者康复的主要主观因素, 一些患者的不良情绪不仅会影响患者的康复效果, 还会产生自闭、轻生、自虐等倾向, 严重威胁患者的生命健康[6]。因此对患者进行心理疏导是患者保持良好的治疗状态的基础。其次, 难治性癫痫疾病的自身特点决定了术后患者容易发生各种并发症及跌倒、摔伤、坠床等事件。因此术后护理人员加强对患者的监测, 针对患者可能发生的并发症进行有针对性的护理和预防能够极大降低并发症的发生率, 提升康复效果。再次, 患者的自身不良习惯及饮食营养失衡、作息时间的不足都会对康复效果造成不良影响[7]。护理人员根据患者的自身习惯为其制定科学的饮食、作息方案, 纠正患者的不良习惯能够有效保证患者的康复效果。最后, 难治性癫痫的自身特点决定了患者必须接受长期治疗, 即便出院后也需要进行系统的药物治疗, 只有这样才能保证治疗效果。该疾病特点决定了仅进行院内护理不能绝对保证患者的康复效果, 必须对患者进行有针对性的院外护理, 才能保证康复效果[8]。
综上所述, 对难治性癫痫患者术后实施监测护理、并发症护理、药物护理、生活护理、环境护理、心理护理、院外护理等综合护理措施能够有效提升患者的治理效果。
摘要：目的:总结难治性癫痫患者有效术后护理方法。方法:选择2015年1月-2016年1月在笔者所在医院接受手术治疗的难治性癫痫患者47例为研究对象, 结合以往护理经验, 总结难治性癫痫患者术后的有效护理方法, 并将其运用于护理当中, 采用Engel’s术后效果分级对护理效果进行评估。结果:经过护理Engel’s分级处于Ⅰ级和Ⅱ级的共有41例, 有效率为87.23%, 通过6个月的随访, 所有患者均未出现暂时性或永久性功能障碍及出血等并发症, 护理满意度达95.7%。结论:对难治性癫痫患者术后实施监测护理、并发症护理、药物护理、生活护理、环境护理、心理护理、院外护理等综合护理措施能够有效提升患者的治理效果。
关键词：难治性癫痫,术后,护理
参考文献
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难治性癫痫 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组28例患者, 均符合我国药物难治性癫痫患者的诊断标准, 男15例, 女13例, 年龄9~72岁;病程1周~28年, 平均3年。其中3例为原发性癫痫, 剩余25例为各种病灶引起的继发性癫痫。大部分患者经过德巴金、开浦兰、得理多等多种药物控制疗效不佳。
1.2 影像学
该组28例患者均在术前常规行CT及MRI检查, 部分患者行动态脑电图、脑磁图及PETCT检查, 帮助确定致痫区, 其中20例患者影像学检查示有占位病灶, 5例为脑外伤后继发性癫痫, 3例为无明显影像学特征的原发性癫痫。
1.3 脑电图
该组有24例在术前行24 h动态脑电图, 包括清醒期和睡眠期, 脑电图未有明显异常3例, 有20例表现为单侧单局灶异常放电, 脑电图提示与术后病灶结果部位相符, 1例脑电图表现为双侧多局灶异常放电, 术后病理提示左额底巨大动静脉畸形, 脑电图提示与之相符。另有1例电生理提示单侧多局灶异常放电, 该患者无明显病灶。
1.4 手术方法
所有患者均在气管插管全麻下行手术治疗, 根据术前评估癫痫灶部位进行开颅, 暴露皮层, 进行皮层癫痫放电病灶区切除。术后预防性使用德巴金及得理多。
2 护理
2.1 术后护理
2.1.1 一般观察
患者术后入住神经外科监护病房, 予吸氧及24 h持续心电监护。密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化;观察有无头痛、恶心、呕吐及肌力下降, 重点观察是否出现呼吸抑制及癫痫复发。
2.1.2 癫痫发作情况的观察及护理
有研究显示[2]癫痫发作与睡眠状态存在一定的关系, 特别是在某些癫痫综合征中, 癫痫发作往往出现在觉醒期, 所以术后必须保证患者充足的睡眠和休息。癫痫发作时, 准确记录患者的发作部位、方式及持续时间并与术前癫痫发作形式进行比较, 及时通知医生, 以便调整用药。
2.1.3 并发症的观察与护理
癫痫手术后常出现脑水肿、颅内感染、颅内出血、术后早期癫痫发作、脑神经麻痹等并发症。应密切观察生命体征、颅内压、意识、瞳孔、呼吸及肢体活动情况, 若患者术后血压、脉搏出现较大幅度的波动, 术后意识有恢复但又逐渐变差甚至昏迷, 一侧或双侧瞳孔不等大, 对光反射迟钝或消失, 咳嗽或吞咽反射减弱或消失, 应立即汇报医生, 尽早处理。该组患者术前综合运用脑磁图, 24 h动态脑电图、颅脑MRI、颅脑CT等定位致痫灶, 显著减少手术并发症。该组有3例出现术后早期癫痫发作, 经积极治疗后恢复良好。
2.1.4 术后抗癫痫药物的护理
术后早期使用抗癫痫药物可使病人症状得到控制, 减轻脑水肿反应。该组患者术后均服用德巴金、开浦兰Bid, 在抗癫痫药物使用过程中, 护士应合理安排用药时间, 确保患者安全、准确用药。
2.1.5 心理护理
合理的心理指导是防治癫痫持续复发的有效方法[3]。护士与病人建立充分信任与合作关系, 对患者所患疾病进行科学的解释和指导, 促使患者认识疾病的性质和表现规律, 减轻心理压力, 配合术后治疗。
2.2 出院指导
嘱患者保持轻松愉快的心态, 保证足够的睡眠, 避免过于疲惫, 尽量远离引起癫痫的病因。术后患者应在医生指导下继续服用抗癫痫药物2年左右[4], 不能擅自停药、加减量或更换药物[5], 以免癫痫复发。由于每种抗癫痫药物均有多种不良反应[6], 应定期复查血常规、肝肾功能和抗癫痫药物的血药浓度等。一般情况下, 术后坚持服药两年, 未出现癫痫发作, 仍需再观察6个月, 若仍未发生癫痫复发, 可结合患者的临床表现与脑电图结果来确定是否停止服用药物[7]。
3 结果
3.1 术后并发症
该组28例患者术后无短暂性及永久性神经功能障碍, 未出现出血等异常, 除有3例术后早期出现癫痫发作, 其余在脑电图监测下均确认放电消失或减少。
3.2 术后随访结果及效果评价
根据Engel's术后效果分级进行评估。I级:癫痫发作消失;II级:癫痫发作极少或消失;III级:癫痫发作频率减少90%以上;IV级:癫痫发作频率减少为50%~90%。出院后均采用电话随访方式, 部分患者经门诊复诊随访观察。其中Engel's I级17例 (60.7%) , II级7例 (25%) , III级3例 (10.7%) , IV级1例 (3.6%) , 总有效率达85.7%。
4 讨论
癫痫手术如何获得满意的治疗效果是神经外科工作中的一项重大挑战, 随着现代电生理学和影像学技术的发展, 药物难治性癫痫的手术治疗的方法和适应症也在不断进展, 精确定位脑功能区是手术成功的关键。MRI可以基本提示患者癫痫发生的原因, 24 h脑电图能帮助监测病灶部位的异常放电, 通过MRI和24 h脑电图的检查基本可以确诊癫痫灶的位置, 帮助手术治疗提供定位所需要的依据, 精准的致痫区的定位为确定手术切除范围及选择手术方式提供了有力的依据。但这毕竟是一种有创治疗, 术后容易出现感染、出血、脑水肿等并发症, 该组有3例出现术后早期癫痫发作, 护士应详细观察记录, 以便给医生提供诊断依据。加强术后护理, 尤其是对癫痫发作情况的观察和及时调整癫痫用药, 能够避免并发症的发生, 给手术成功提供了必然条件。该组28例癫痫手术术后效果评估总有效率达到85.7%, 取得满意效果, 可见良好的术后护理对提高手术成功率十分关键。
摘要：目的 探讨药物难治性癫痫患者的术后护理。方法 选取该院2009年9月—2012年5月收治的28例药物难治性癫痫患者, 密切观察患者的生命体征, 有无癫痫复发, 是否发生脑水肿、颅内感染、偏瘫、肢体肌力下降等并发症, 按Engel标准评判癫痫发作控制情况。结果 术后经过为期3~24个月的随访, Engel's I级17例, II级7例, III级3例, IV级1例, 该组无永久性神经功能障碍及死亡病例。结论 实施有效的术后护理, 能有效的控制癫痫发作, 提高疗效。
关键词：药物难治性癫痫,手术,护理
参考文献
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难治性癫痫 篇6
1 疏肝化痰法治疗难治性癫痫的基础理论
难治性癫痫, 中医称之为痫病, 陈宝田教授依据《黄帝内经》所载:“人生而有病巅疾者, ……此得之在母腹中时, 其母有所大惊, 气上而不下, ……故令子发为巅疾”, 以及“诸暴强直, 皆属于风, ……诸风掉弦, 皆属于肝”“木发之郁, 太虚埃昏, 云物以扰, 大风乃至, 屋发折木, 木有变, ……目不识人, 善暴僵仆。”以及《三因极一病证方论·癫痫叙论》中“夫癫痫病, 皆由惊动, 使脏器不平, 郁而生涎, 闭塞诸经, 厥而乃成”, 认为痫病的病机与肝的疏泄功能关系密切, 其风、痰、癖的产生均为肝气失于疏泄、条达的病理变化, 提出了疏肝化痰法, 并自拟柴胡疏肝汤治疗, 取得了较好疗效[5]。因此应用疏肝化痰法治疗难治性癫痫, 具有充足的理论基础。疏肝化痰法其代表性的方药多为柴胡类方剂加减运用[6,7]。
2 实验研究
2.1 减少P-糖蛋白的表达
研究者[8]发现IE患者脑组织中P-糖蛋白 (P-glycoprotein, 简称P-gp) 的表达增加。很多学者认为IE反复发作无法控制是因为血脑屏障上一种药物转运蛋白P-gp的作用导致病灶内药物浓度不足[9]。P-gp是跨膜ATP的依赖性分子泵, 一部分结构与其底物类似的化合物被其从作用部位排除, 造成局部有效药物浓度降低而产生耐药[10]。谢炜等[11]运用柴胡疏肝汤 (柴胡、党参、生姜、大枣、生龙骨、生牡蛎、钩藤、半夏、桂枝、黄芩、白芍、当归、川芎、生地、甘草) 对难治性癫痫大鼠进行干预治疗, 采用Wsetren blotting检测IE大鼠P-gp表达, 结果发现, IE大鼠脑组织内P-gp表达比空白组高, 柴胡疏肝汤组表达明显减少, 并且剂量越高效果越明显, 表明柴胡疏肝汤可以通过抑制P-gp的表达, 辅助抗癫痫药治疗IE, 提高抗癫痫药的疗效。
2.2 抑制痫性放电
难治性癫痫是脑部神经元高度同步异常放电所致, 史国军[12]运用柴胡疏肝汤 (柴胡、黄芩、半夏、党参、桂枝、川芍、生地、钩藤、生龙骨、生牡蛎、生姜、大枣、甘草、白芍、当归) 治疗IE大鼠, 采用生理信号采集系统对老鼠脑电活动描记, 发现各剂量组均能不同程度地抑制IE大鼠的癫痫样放电, 柴胡疏肝汤高剂量抑制效果较好。于云红[13]观察柴胡皂苷a对IE大鼠神经元痫性放电的影响, 结果发现柴胡皂苷a能够抑制IE大鼠内唤皮层马脑片CA1区痫性放电, 从而减少IE大鼠的痫性发作。
2.3 降低多药耐药基因1表达
IE患者脑内的多药耐受基因 (multi-drug resistance protein, MDR1) 与IE发病高度相关, MDR1的过高表达使抗癫痫药物浓度降低[14]。刘金民[15]运用柴贝止痫汤干预治疗IE大鼠, 观察MDR1表达情况, 发现柴贝止痫汤组MDR1表达比IE模型组低 (P<0.05) , 表明柴贝止痫汤能够减少MDR1表达, 可以进一步减少痫性发作。鄢泽然[16]采用谷氨酸诱导细胞膜MDR1高表达, 模拟IE模型, 运用柴贝止痫汤 (柴胡、浙贝母、天麻、地龙、牡蛎、法半夏、石菖蒲) 干预治疗, 结果发现, 柴贝止痫汤组MDR1的表达较模型组明显降低 (P<0.05) , 柴贝止痫汤可以降低IE大鼠MDR1的表达。
2.4 激活氨基丁酸的表达
氨基丁酸 (GABA) 是一种抑制性的神经递质, GABA含量增多, 可以减少神经元异常放电, 而且有些抗癫痫药物治疗IE是通过增强GABA的作用而发挥抗癫痫作用[17]。鄢泽然[18]运用海马酸诱导细胞, 模拟IE模型, 运用柴贝止痫汤 (柴胡、浙贝母、天麻、地龙、牡蛎、法半夏、石菖蒲) 干预治疗, 结果发现, 柴贝止痫汤组GABA的表达较模型组明显增多 (P<0.05) , 柴贝止痫汤可以增强IE大鼠GABA的表达, 从而发挥抗癫痫作用。
3 结语
IE的发病机制尚未完全阐明, IE发生机制并不明确, 很多研究证实IE的发病与多药物耐药有关[19]。近年来难治性癫痫多药物耐药蛋白研究成为了热点。
难治性癫痫 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共43例患者, 男32例, 女11例, 年龄 (15.2±2.2) 岁, 癫痫病程:2~16年, 平均 (4.4±1.3) 年。临床表现:复杂部分性发作12例, 复杂部分性发作继发大发作11例, 单纯部分性发作2例, 单纯部分性发作继发复杂部分性发作7例, 单纯部分性发作继发大发作6例, 单纯大发作5例。发作频率从每月3~4次到每日数次不等, 均经正规抗癫痫药物治疗2年无效。其中14例患者有明显的智力低于正常, 发育迟缓。病因有:有缺血缺氧史16例, 婴儿高热惊厥7例, 蛛网膜囊肿6例, 颅脑外伤3例, 脑血管病3例, 颞叶肿瘤2例, 脑膜炎或脑炎1例, 病因不明5例。
1.2 神经影像学
所有患者术前均行头颅CT、MRI及头颅MRS。其中MRI提示24例无明显异常, 11例颞叶占位, 包括蛛网膜囊肿、动静脉畸形、肿瘤。MRS提示8例存在单侧海马硬化。
1.3 神经电生理学监测
所有患者均多次行脑电图及长程视屏脑电监测, 明确颞叶癫痫诊断。其中单侧局限性放电40例:单侧颞叶24例, 额颞叶11例, 颞顶叶5例;双侧颞叶放电3例。
1.4 手术方法
本组手术均由同一组手术医师完成。手术前一天停用抗癫痫药物。全身麻醉气管插管, 均以扩大额颞皮瓣入路开颅, 充分显露颞叶及部分额叶, 以利于皮质脑电监测 (Eco G) 和深部电极监测 (DEEG) 。根据术前影像学定位及术中脑电监测情况行以下手术 (附图) :单纯前颞叶切除, 前颞叶切除+海马切除, 前颞叶切除+功能区皮层热灼, 前颞叶切除+占位切除, 前颞叶切除+占位切除+功能区皮层热灼。皮层脑电监测前15分钟麻醉减药, 以利于术中行Eco G和DEEG。颞叶及病灶切除后对显露创面及脑皮层均行地毯式皮层脑电脑电监测, 直至痫样放电消失, 背景脑电正常或基本正常后, 结束手术[7]。
1.5 术后随访
采用电话随访及定期门诊随诊方式。随诊时间术后3个月, 6个月, 1年后每年随访1次。随访内容主要包括:癫痫控制情况, 用药情况, 发育情况, 记忆力及智力变化, 复查脑电图及所用药物的血药浓度。
1.6 统计学方法
采用SAS 9.1对数据结果进行统计学分析, 采用Mantel-Haenszel statistics法及Spearman秩和相关分析检验, P<0.05为差异有显著性。
A、B:术前MRS提示左侧海马硬化, 颞叶皮质脑电监测显示尖棘波异常放电;C、D:术中左额叶进行皮质脑电监测, 发现额叶同时存在异常放电灶。
2 结果
2.1 手术情况
其中行前颞叶切除11例, 前颞叶切除+海马切除7例, 前颞叶切除+皮层热灼14例, 前颞叶切除+占位切除4例, 前颞叶切除+皮层热灼+占位切除7例。术后除两例出现一过性偏瘫, 2 d后恢复正常外, 所有病例均无严重并发症, 无死亡病例。
2.2 癫痫灶病理
手术切除癫痫病灶 (非占位) 病理检查均有不同程度的改变。23例星形胶质细胞增生, 12例可见软化灶, 16例皮层发育不良, 8例海马硬化。
2.3 癫痫控制情况
手术治疗后随访6月~3年, 疗效按Engel的标准评定, I级 (术后无发作) 29例 (67.4%) , II级 (极少发作, 1~2次/年) 7例 (16.3%) , III级 (发作频率减少75%以上) 5例 (11.6%) , Ⅳ级 (无效) 2例 (4.7%) 。总有效率为95.3%。效果优良率为83.7%。术前病程长短对术后癫痫控制差异有显著性 (P<0.05) , 进一步相关性分析提示术前病程越长, 术后的癫痫控制程度越差 (表1) 。术前没有影像学异常的颞叶癫痫患者的术后癫痫控制较海马硬化组及颞叶占位组差 (P<0.05) , 仅有50%的患者术后无癫痫发作 (Engel1) , 25%仍有少量发作 (Engel 2) , 而术前有影像学异常的患者, 包括颞叶占位及海马硬化, 术后无癫痫发作可达81.8%~100.0%, 海马硬化组和颞叶占位组间无明显差异 (P>0.05) (表2) 。
注:Mantel-Haenszel statistics法, P=0.0120, Spearman相关系数r=0.2483, 提示术前病程越长与手术疗效越差。
患者术后在个人及家长的监督下服药依附性较好, 均能按指导按时按量服用抗癫痫药物。术后语言、四肢活动均无异常, 发育正常。短期 (3月) 记忆力有所下降, 长期 (>6月) 记忆力恢复至术前水平。患者智力无进一步恶化, 改善不明确。
3 讨论
癫痫是常见的神经系统慢性疾病, 不仅可引起脑部神经元的坏死或病理性凋亡及神经生物改变, 而且, 还常常引起患者及家属严重的心理障碍甚至导致社会问题。我国目前约有650~910万癫痫患者, 其中青少年期是癫痫发病的高峰。尽管目前有多种可以应用的抗癫痫药物, 但仍有约20%~40%的患者发展为药物抵抗型癫痫即难治性癫痫[8], 这一部分患者治疗经过数十年的探索, 大部分学者已认知到难治性癫痫手术治疗的必要性, 其中是颞叶难治性癫痫的外科治疗效果综合国内外文献已达70%以上[9,10], 但将青少年这一特殊庞大的群体单独进行研究的报道尚少。
3.1 手术方式的选择
需要依据术中皮层及深部脑电定位并结合术前神经影像学改变选择具体手术方式。本组研究的青少年难治性颞叶癫痫患者的组成中与成人不尽相同, 合并海马硬化者少, 而大部分影像学无明显异常, 多有出生时缺血缺氧病史。在这些影像学无异常的患儿中发现虽然术前长程脑电监测提示为局限性颞叶异常, 但手术中皮层及深部脑电监测并非一定局限于颞叶, 额叶多同时存在异常放电, 需进一步行非功能区皮层切除及功能区皮层热灼术, 才能达到皮层脑电监测手术停止的要求。所以笔者认为青少年难治性颞叶癫痫的手术需行额颞大骨瓣开颅, 以充分显露脑皮质, 行术中皮层监测, 精确定位, 防止遗漏的癫痫灶影响手术疗效。
在颞叶占位伴发癫痫患者中, 致痫灶与占位存在一定的差异性。在开颅切除占位的同时必须明确致痫灶的位置和范围, 一并予以切除或皮层热灼, 才能达到良好的手术效果[10-11。本组11例颞叶占位癫痫患者中, 术中皮质及深部电极脑电监测提示致痫灶多位于占位周边, 甚至部分致痫灶位于额叶, 病理检查这些致痫灶提示胶质细胞增生明显, 再次证明了术中皮层及深部电极脑电监测对颞叶癫痫手术方式的有重要指导意义。此外术中监测的有效性需得到麻醉医生的密切配合[13]。
3.2 手术时机的选择
青少年难治性颞叶癫痫一经确诊尽早行手术治疗。难治性癫痫患者常需同时服用多种抗癫痫药物治疗, 药物副作用造成患者体质孱弱, 及疾病本身给患者带来的危害常常影响到正处在学龄阶段迈向社会的青少年, 使其在学习、工作、婚姻、身心健康及将来的生活质量上造成巨大的不良影响。本组资料显示在青少年期, 难治性颞叶癫痫的治愈率达67.4%, 良好率达83.7%, 无严重不良反应, 充分说明了手术治疗此类癫痫的优越性。而从癫痫病程与癫痫控制情况的研究进一步证实了及早进行手术干预的重要性。
青少年颞叶癫痫伴有颞叶影像学异常是手术指征之一。大量的颞叶癫痫预后分析研究中表明颞叶影像学异常, 包括占位及海马硬化等, 均提示是发展为难治性癫痫的危险因素之一, 从而增加了药物治疗的难度[14,15]。本组研究表明, 伴有影像学异常的难治性颞叶癫痫才采取手术治疗后, 疗效明显优于无占位病例。在此, 笔者建议伴有颞叶影像学异常的青少年颞叶癫痫患者一经确诊, 在服药控制较差的情况下可及早进行手术干预, 而无需等待服药两年后再进行手术。
3.3 术后药物的治疗
术后3 d内肌注苯巴比妥针0.1 g, 每8 h 1次, 清醒进食后即开始口服抗癫痫药物控制癫痫发作, 待口服药物浓度稳定后 (3 d) 停用苯巴比妥。口服抗癫痫药物首选单药控制, 选择对智力无明显损伤的新一代药物, 对脑电检查结果无异常及癫痫无发作的患者按时规律服用1~2年后逐渐减少药物, 直至停药, 而对临床无发作, 脑电复查背景存在痫样放电者需延长减药时间, 以期巩固疗效, 对于临床存在发作者, 仍需长期服药甚至终生服药, 忌不规律服药及突然停药[16,17]。
难治性癫痫 篇8
关键词：难治性癫痫持续状态,丙泊酚
癫痫持续状态 (status epilepticus) 是神经科常见的急重症之一, 致残率和致死率相当高, 及时有效地控制癫痫发作是挽救患者生命和改善预后的关键, 绝大部分癫痫持续状态患者经常规抗癫痫药物正规治疗后可以控制发作, 但有少部分患者对常规抗癫痫药物的疗效差, 临床上将持续的癫痫发作对初期的一线抗癫痫药物如地西泮、氯硝西泮、苯妥英钠等治疗无效, 持续1 h以上者称为难治性癫痫持续状态 (refractory status epilepticus, RSE) [1]。本文旨在观察丙泊酚治疗难治性癫痫持续状态的临床效果, 为临床应用提供参考, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月-2013年8月笔者所在医院神经科共收治难治性癫痫持续状态患者23例, 男15例, 女8例, 年龄10~42岁, 平均26岁, 体重20~62 kg, 病程2.5~21年, 平均7.2年, 原发性癫痫13例, 继发性癫痫10例, 全面性强直-阵挛发作21例, 复杂部分性发作1例, 精神性发作1例。23例患者均经常规抗癫痫药物治疗2年以上, 最长的20年, 治疗效果均不理想, 癫痫症状常反复发作, 经多次脑电图检查均提示局灶性异常脑电波。所有入选患者癫痫发作持续1 h以上, 或连续多次发作且发作间期意识或神经功能未恢复至正常水平达1 h以上, 其中持续时间最长3.8 h, 经反复静脉注射地西泮、氯硝西泮、苯妥英钠等常规抗癫痫药物均无法控制发作。
1.2 方法
经气管插管机械通气后, 首剂丙泊酚1~2 mg/kg静脉推注以控制发作, 然后以5~10 mg/ (kg·h) 速率维持静脉滴注12 h, 以后缓慢减量, 直至癫痫发作得到有效控制后停药, 病情稳定后脱机。23例患者均常规予以脱水、降低颅内压、补充能量、维持水和电解质平衡、防治并发症等对症支持治疗。
1.3 疗效评定
(1) 癫痫发作控制:用药后癫痫发作停止或脑电波发作停止12 h以上; (2) 发作控制时间:用药到发作停止的时间; (3) 次要疗效评定指标:包括死亡率和气管插管持续时间[2]。
2 结果
所有难治性癫痫持续状态患者的癫痫发作均于治疗后36 h内得到有效控制, 最快者于用药后15 h得到有效控制, 有效率100%;平均发作控制时间为 (5.22±1.90) min, 最快1.5 min, 最慢8.2 min;平均气管插管持续时间 (2.60±0.12) d, 最短2 d, 最长3.5 d;23例患者均未出现明显的不良反应, 亦无死亡病例出现。
3 讨论
癫痫持续状态或称癫痫状态, 是指一次癫痫发作持续30 min以上, 或连续多次发作, 而发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平达30 min以上, 癫痫持续状态的常见原因是停药不当和不规范的抗癫痫药物治疗, 主要诱因是感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等。难治性癫痫持续状态则是指持续的癫痫发作, 对临床上的一线或二线抗癫痫药物如地西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠等治疗无效, 持续1 h以上者。难治性癫痫持续状态的原因和诱因复杂, 其常见危险因素包括治疗不及时、突然停药、严重的中枢神经系统感染、代谢性脑病、大量饮酒、脑缺氧、脑肿瘤等[3]。难治性癫痫持续状态和癫痫持续状态一样都是神经科常见的急重症, 而且前者病情比后者更为严重或凶险, 如果癫痫发作持续时间过长, 则患者体内环境的稳定性被破坏, 从而导致中枢神经系统出现不可逆的损害, 严重者危及生命, 是故能否得到及时有效的治疗是抢救成功与否及影响预后好坏的关键。丙泊酚又名异丙酚, 是一种新型的非巴比妥类短效静脉麻醉药, 其化学名为2, 6双异丙基苯酚, 属烷基酚类化合物。丙泊酚脂溶性高, 极易透过血脑屏障进入脑细胞外液而发挥药理作用, 其血浆蛋白结合率97%~98%, 体内分布广泛, 具有起效快 (约30秒) 、消除快 (半衰期30~60 min) 、副作用小的特点, 临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU镇静、人工流产手术等。目前已有临床研究证明丙泊酚具有抗癫痫的作用[4], 其作用机制为: (1) 独特的中枢神经抑制作用; (2) 增强GABA介导的突触前、后抑制作用; (3) 减少兴奋性神经递质 (如谷氨酸和天门冬氨酸) 的释放等[5]。主要用于成人癫痫持续状态的治疗。有文献报道丙泊酚控制癫痫发作的疗效与咪达唑仑相似但优于巴比妥[6], 与咪达唑仑比较, 丙泊酚苏醒时间短, 认知功能和神经运动功能恢复快, 遗忘作用较弱, 苏醒后再入睡或恶心发生率明显偏低[7], 但长时间大剂量输注丙泊酚后可产生严重的并发症即丙泊酚持续输注综合征, 其主要特征表现为严重的代谢性酸中毒、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、难治性心衰和高脂血症等。本文通过回顾性分析发现丙泊酚治疗难治性癫痫持续状态的疗效显著, 有效率达100%, 而且无明显的并发症或不良反应。本研究结果表明, 丙泊酚是一种治疗难治性癫痫持续状态有效而安全的方法, 值得临床推广和应用。
参考文献
[1]吴江.神经病学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2005:279-280.
[2]王增民, 黄圣明, 方勤, 等.丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态疗效观察[J].中国现代药物应用, 2011, 5 (5) :149-150.
[3]Garzon E, Fernandez R M, Sakamoto A C.Analysis of clinical characteristics and risk factor form ortality in status epileticus[J].Seizure, 2003, 12 (6) :337-345.
[4]付秀全, 吴宏涛.丙泊酚和硫喷妥钠治疗难治性癫痫持续状态18例疗效观察[J].实用医院临床杂志, 2005, 4 (2) :55-56.
[5]王恒林, 王卓强, 米卫东, 等.丙泊酚治疗难治性癫痫持续状态的临床研究进展[J].国际药学研究杂志, 2008, 35 (1) :23-26.
[6]Prasad A, Worall B B, Bertram E H, et al.Propofol and midazolam in the treatment of refractory status epilepticus[J].Epilepsia, 2001, 42 (3) :380-386.