双镜联合保胆取石术（精选8篇）
双镜联合保胆取石术 篇1
胆囊结石是我国的一种常见病, 多发病, 发病率约8%~10%[1]。近年来, 随着人们生活水平的不断提高, 胆囊结石发病率也逐年上升。长期以来胆囊切除术在该病治疗中成为治疗胆囊结石的金标准术式;尤其近20多年来, 由于腹腔镜技术的不断完善, 腹腔镜胆囊切除术 (LC) 因其具有创伤小、恢复快的优点, 使得胆囊切除率也不断攀升;造成了胆囊功能的重要性也就被人们忽视了。目前已知胆囊除有浓缩、储存、吸收、分泌、排除胆汁等功能外, 对胆汁酸的肝肠循环还有重要调节作用;胆囊切除后, 失去了对胆汁的调节功能, 造成进入肠道肝肠循环的胆汁增加, 刺激肠黏膜, 引起或加重炎性肠病, 增加大肠癌的发病率。因此, 越来越多的学者呼吁保留功能良好的胆囊有益于患者, 此外, 随着胆道镜在临床上的广泛应用, 它将外科医师的视野延伸至胆囊内, 通过胆道镜直视下取除胆囊内结石, 减少了结石残留的机会。因此, 腹腔镜、胆道镜双镜联合微创保但取石也就被越来越多地应用于临床。现将我科2008年1月2012年5月开展的107例腹腔镜下保但取石病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例男性49例, 女性58例, 年龄8~40岁, 平均年龄29岁;结石1枚68例, 2~3枚22例, 多枚以上17例;结石大小0.3~3.0m, 平均1.5cm;术前有上腹部隐痛、饱胀不适等症状者66例, 无症状者41例。1.2方法
患者气管插管全麻, 头高脚低左倾卧位, 在脐上方切开皮肤1cm, 置入气腹针, 建立人工气腹后置入1cm Trocar, 导入腹腔镜;于剑突下2cm处, 右锁骨中线肋缘下1cm分别置入1cm TroTrocar, 导入腹腔镜器械。腹腔镜探查胆囊大小、炎症轻重及周围粘连情况, 若胆囊功能良好, 适合保胆取石, 可根据术前超声描述结石大小, 在胆囊底部切开1~2cm大小切口, 吸尽胆汁, 从肋缘下Trocar置入胆道镜探查胆囊, 发现结石后用取石网篮取除结石, 当胆囊结石<1cm时可与胆道镜一并从Trocar取出;也可于胆囊下方预先放置一标本袋, 取出结石先放于标本袋内, 手术结束后一并取出。缝合胆囊前予生理盐反复水冲洗胆囊, 确保胆囊内无结石残留, 胆囊管通畅后予4-0可吸收线全层连续外翻缝合胆囊底部切口, 检查胆囊无出血;肝下间隙常规放置引流管, 便于术后观察有无胆漏;吸净腹腔液体, 拔除Trocar, 缝合各戳孔, 包扎伤口, 手术结束。若探查发现胆囊较多、较小, 为了防止结石术中经胆囊管进入胆总管, 造成术后胆总管结石, 可在切开胆囊底取石前, 解剖游离出胆囊管用一枚钛夹暂时夹闭胆囊管, 手术完毕后再去除钛夹[2]。
2 结果
本组手术全部获得成功, 成功率100%, 不存在中转开腹问题, 手术时间30~90min, 平均手术时间约55min, 术中出血量5~30mL, 平均出血约10mL, 术后早期即可下床活动, 进低脂半流质饮食, 术后第3天若无异常即可出院。术后8例患者术后出现不同程度的胆漏, 由于我们术中常规放置了肝下间隙引流管, 经输液、抗感染等保守治疗后均获得痊愈。术后有86例患者得到随访, 随访期限12~18个月, 有4例患者术后仍有上腹隐痛饱胀不适, 其余病例腹部不适症状均消失, 无慢性腹泻等消化不良症状, 术后共发现7例胆囊结石复发, 再次行腹腔镜胆囊切除术。
3 结论
腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术, 手术简单, 对患者创伤小, 术后恢复快, 既去除了结石又保留了胆囊, 最重要的是保留了患者的胆囊的重要生理功能, 对患者术后身心康非常有益。因此, 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术对胆囊结石少, 炎症轻, 有保胆愿望的患者是很好的选择, 值得临床推广。
4 讨论
4.1 胆囊切除后的弊病
胆囊切除术运用于临床已有100多年的历史了, 它是治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病变的首选方法。但随着人们对胆囊功能的深入研究, 逐渐认识到胆囊不是一个可有可无器官, 而是一个十分重要的消化器官。切除胆囊后会对人体造成一定伤害[3], 如引起脂肪消化不良、慢性腹泻, 碱性反流性胃炎、食管炎, 诱发或加重炎性肠病, 大肠癌的发病率高于普通人约5倍[3], 术后继发性胆道结石发病率升高, 胆囊切除术后综合征, 甚至胆道损伤后术后胆管炎、胆道狭窄等。我们发现切除胆囊对患者心理也有一定影响, 临床上也常常遇到胆囊结石患者不愿手术治疗, 而采取保守治疗。而保胆取石术则避免了上述问题, 给这部分患者带来了福音。
4.2 保胆取石适应证的选择
严格掌握适应证的, 对患者负责, 是手术的成功的关键。虽然我国目前对保胆取石的适应证还没有统一的权威标准, 但是我们在患者的选择这十分慎重的, 主要是根据以下方面选择: (1) 年龄因素, 尽量选择40岁以下患者, 若为青少年, 则适应证更佳。 (2) 胆囊功能, 术前超声了解胆囊舒缩功能, 测量晨起空腹胆囊及餐后半小时胆囊大小变化。 (3) 结石因素:主要是结石大小、数目;通常以术前超声检查为依据, 单枚结石最佳, 数枚 (少于10) 结石次之, 结石大小以最大径<2cm为宜;若充满型结石和泥沙样结石为禁忌。 (4) 胆囊炎症轻重, 主要依据术前超声测得胆囊壁厚薄, 毛糙情况, 患者既往有无急性胆囊炎病史, 发作次数, 判断胆囊炎症轻重;若为萎缩性及化脓性胆囊炎为禁忌;虽然有报道[4]急性炎症期亦可实行保胆取石术, 术后应用抗菌药物炎症会消退, 但术中风险及操作难度较大, 术后并发症多, 我们目前善无这方面经验。 (5) 患者确有保胆愿望, 能够接受胆囊结石复发的可能, 能够接受再次手术, 才可实行保胆取石手术。
4.3 关于结石复发相关问题
对患者来说, 最担心的是保胆取石术后结石复发问题, 疗效如何, 复发率高不高。由于我们开展此类手术时间短, 病例样本小, 随访时间不长, 发现有7例结石复发病例。现有的杂志文献报道保胆取石后复发率差异较大, 据邹一平等[5]报道的439例保胆取石术后5年复发率为9.5%~37%, 10年复发率为39%~43%;张宝善[6]等报道的1520例保胆取石术后5年复发率2%~6%, 10年复发率为2%~7%;近年来随着手术器械的完善和腔镜技术的进步, 复发率有所下降。张宝善[7]等认为结石残留是术后复发的主要因素, 笔者个人认为: (1) 术前严格掌握微创保胆取石术手术指征非常重要, 尽可能选择胆囊功能良好, 结石少, 炎症轻, 年龄轻为宜。 (2) 术中确保取尽结石, 操作轻柔, 防止损伤胆囊黏膜, 不用丝线缝合胆囊壁, 用可吸收线外翻缝合胆囊, 可减少异物反应等, 可降低术后结石复发。 (3) 术后辅予口服消炎利胆中成药或熊去氧胆酸等药, 有助于降低结石复发率。总之, 双镜联合微创保胆取石术疗效确切, 但确实存在结石复发问题, 如何降低远期复发率还有待进一步研究。
参考文献
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双镜联合保胆取石术 篇2
1.资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2008年12月～2010年9月40例胆囊结石（息肉)患者，其中男27例，女13例；年龄28～59岁，平均年龄(38.43±7.32)岁；病程4个月～7年，平均病程(3.23±0.62)年。术前B超检查示急性胆囊炎伴胆囊结石14例，单纯胆囊结石10例，单纯胆囊息肉9例，结石合并息肉6例。
1.2 方法：采用腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石(息肉)术：患者全身麻醉成功后，常规四孔法穿刺进腹（同LC），建立人工气腹，置腹腔镜初步检查腹腔，并在腹腔镜引导下行穿刺，并提起胆囊，在其底部切开，吸尽胆汁，置入胆道镜探查胆囊腔，将所见结石以胆道镜网篮套取，置入取石袋，对于细小或泥沙样结石采用生理盐水冲洗吸引法取尽，在确认胆囊结石取尽后撤出胆道镜修整缝合，术毕置肝下引流管一根，并及时予以抗炎、对症治疗。
2.结果
40例患者中，成功行微创保胆手术36例，成功率90%。4例因腹腔粘连后转为腹腔镜胆囊切除术。本组患者术后住院时间3～9d，平均住院(5.14±1.82)d，术后切口愈合良好，复查B超示无结石残留。术后随访率82.5%，随访期6个月～1年，患者术后均恢复良好。
3.护理体会
3.1 术前护理：
3.1.1 心术前心理护理：由于患者对于腹腔镜联合胆道镜治疗的安全性、手术效果等不了解，多数患者都会担心手术能否成功，是否存在手术风险等，因而多有擔忧、恐惧心理，不愿进行手术治疗。因而护理人员在手术前应反复向患者说明本手术的安全性好，术后愈合快，并发症少等优势，说服患者接受，并让已经接受手术治疗的患者以身说法，来消除患者的恐慌心理，避免紧张情绪，使其配合整个手术过程［2-3］。
3.1.2 术前手术准备：护理人员在手术前1天进行相关准备，包括调整手术间的温度、湿度，将各种手术器械准备齐全。并要求患者提前练习正确的手术体位，进行咳痰、床上排泄训练等。此外，护理人员应要求患者术衣禁食10h，禁水7～9h。术前当晚，如患者无法入睡，可适当给予镇静类药物有助于患者入睡［4］。
3.2 术后护理：
3.2.1 病情观察：由于患者是在全麻状态下开展的，因而护理人员要按全麻护理常规护理，患者去枕平卧8h，头偏向一侧，禁食水；24h密切观察患者面色、意识、血压、呼吸等生命指征，观察患者的伤口有无渗血、渗液、感染现象，如存在则予以对症处理。
3.2.2 疼痛护理：术后疼痛是人体组织损伤和修复过程的一种生理和心理的反应。对患者术后疼痛的及时处理，有利于患者病情的恢复，降低患者的住院时间，减少患者费用，提高患者生活质量。术后患者疼痛一般在麻醉清醒后2～6h最强烈，24～72h逐渐减轻。如果患者疼痛持续，医护人员要及时寻找原因，合理使用镇痛药物［5］。
3.2.3 饮食护理：患者术后后一日可适当进食低脂流质，并认真观察其进食后有无腹胀腹痛等症状，如无出现腹胀或腹痛情况，则可以逐渐进食低脂半流质以及清淡易消化的食物，忌暴饮暴食［6］。
3.2.4 健康指导：由于胆结石的形成多与患者的饮食偏好有一定关系，因而护理人员要告知患者在术后尽应量多吃含维生素丰富的食物，少吃胆固醇高、脂肪高的和油炸类食物；必要时可适当吃些可以促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品或药品，如山楂、乌梅、胆维他。患者要保持生活规律，适当进行体育锻炼，应注意保持大便通畅。
4.讨论
胆囊结石是一种常见病，既往多采用胆囊切除。近年来，随着对胆囊功能再认识的加深，认识到胆囊具有不可替代的作用。另外，因对胆囊切除术后众多近远期的并发症的担忧，传统的胆囊切除术已不能满足患者心理、生理的需要，保留具有一定功能的胆囊已成为单纯性胆囊结石、息肉患者的合理需求。
微创理念及快速康复理念贯穿本世纪外科实践的始末［7］，胆管镜取石术是目前国内较为理想的手术方法，且保留有功能的胆囊。但该手术是一项新技术，导致不少患者心存疑虑，因而护理人员对患者的护理支持就显得尤为重要，要做好术前宣教、心理支持等工作，术后要观察有无并发症发生，加强健康宣教，促进患者病情的健康。出院宣教应从生活、饮食教育出发，避免结石的复发，提高患者生活质量，指导患者加强术后复查。
参考文献
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［7］ 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中华实用外科杂志，2007，27(2)：23-28.
双镜联合保胆取石术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者120例, 男68例, 女52例, 年龄33～65岁, 平均34.5岁。胆囊收缩功能相对良好, 胆囊结石经超声检查确诊。86例有临床症状。36例心电图异常, 例肺气肿、慢性支气管炎, 16例糖尿病, 2例轻度肝硬化, 12例高血压病, 8例上腹部手术史。
1.2 方法
观察组全身麻醉, 常规行气腹建立准备, 对胆囊底的位置在腹腔镜下确定, 于胆囊底体表投影处用手指按压, 手指压迹可在腹腔镜下显示, 腹壁切口位置经手指和腹腔镜共同确定, 于最近的腹壁拉出胆囊底。做斜行切口, 于腹壁肋缘下2～3cm处切开皮肤、皮下组织, 将腹直肌前鞘剪开, 腹直肌钝性分离, 切开后鞘, 对腹膜1cmTrocar穿刺进入腹腔, 将胆囊底用抓钳抓起, 提出腹腔外, 牵引固定胆囊底。对胆囊粘膜层和浆膜层分层切开约1cm, 将胆囊内结石用胆镜网篮取出, 并对胆囊内行仔细检查, 用4-0可吸收线在确定无结石残留后将胆囊粘膜层和浆膜层分两层连续缝合。放胆囊入腹腔, 右上腹腹腔镜检查确定无异常, 不行引流管放置, 对腹壁小切口行间断缝合, 将切口及脐部戳孔用创可贴拉拢, 手术结束。患者为继发胆总管结石时需对胆总管在术中进行探查, 增加2个戳孔在腹壁处, 将一段胆总管在腹腔镜下显露, 用电钩在穿刺抽出胆汁后对胆总管纵行切开约1cm, 将结石用胆道镜网篮取出。若结石于胆总管下段嵌顿, 先将结石用激光碎石仪击碎, 用球囊导管待嵌顿的结石发生松动后上拉, 再行胆道镜网篮将石取出。用5-0可吸收线依据胆总管情况行一期缝合。对照组采用单纯腹腔镜治疗, 麻醉方式同观察组。
1.3 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件, 计数资料行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
观察组60例患者中, 成功取净结石59例, 占98.3%, 其中胆总管一期缝合2例, 于腹腔镜下对继发性胆总管结石结合胆道镜取出3例, 置T管引流1例。手术时间为24～50min, 平均时间为37.5min, 手术出血9～31mL, 平均19mL, 术后无胆漏、出血及结石残留等并发症发生, 平均住院4d。随访1～24个月, 58例随访成功的患者中, 3例复发。临床结果优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
社会经济的飞速发展使物质文化生活水平发生了较大改善, 膳食结构也随之发生了变化, 胆囊结石的发病率呈逐年升高的趋势。目前, 在对胆囊结石进行治疗时, 完全腹腔镜、微小切口开腹是国内目前保胆取石的主要方法[2]。因患者解剖学及病情存在差异, 实际行保胆手术时常因患者胆囊解剖位置出现变化而相对棘手。如胆囊不能拉动、位置固定深入, 在体表投影的胆囊底与术前判断完全偏离等。不管采取小切口或是腹腔镜均会在保胆手术中耗费精力和时间。
本次研究采用腹腔镜联合小切口术进行治疗, 其优势为: (1) 胆囊底采用腹腔镜定位, 距腹壁体表为最短距离; (2) 患者中右上腹微小切口经腹腔镜定位把胆囊提到腹壁切口进行操作, 切开和缝合胆囊较为精细、轻松, 明显降低了胆漏的发生率; (3) 固定胆囊底于切口处, 注入的水及胆汁在胆道镜取石时不易流向腹腔, 降低了腹腔污染机率; (4) 微创保胆术采用腹腔镜联合小切口进行, 方便操作, 并发症发生率低; (5) 胆囊底的位置用5mm腹腔镜便可确定, 脐部的切口相对隐蔽, 胆囊在右上腹2～3cm小切口提出, 有明显的微创效果[3,4]。保胆取石采用腹腔镜联合小切口术时需掌握一定的技巧, 以提高手术效率, 具体包括: (1) 胆囊在术中向腹壁切口拉置提拉时需用力适当, 过大会将胆囊床或胆囊壁撕裂, 不可强行将相对固定的胆囊底拉至腹腔外, 患者中大部分将提拉胆囊底至腹膜下, 手术即可获得理想效果。 (2) 胆囊内结石宜用胆道镜网篮进行套取, 最大限度的降低对粘膜的创伤, 结石较大不易用网篮套取时可用开腹石钳对其夹取, 动作需轻柔, 防止将结石夹破, 残留碎屑在胆囊内。 (3) 要正确处理和判断胆囊颈管结石嵌顿术, 通常适度对嵌顿的结石进行挤压将其向胆囊移动, 但嵌顿的结石在胆囊管时处理有一定难度, 用气压弹道碎石术进行处理可取得较好效果。 (4) 保胆手术的核心是术中对胆囊结石是否取净进行有效判断, 反复对有无残留结石进行检查, 避免残留结石发生[5,6]。 (5) 在对胆漏进行预防中, 术毕胆囊缝合具有关键性的作用, 对可吸收材料线进行选择十分重要, 为避免有异物留在胆囊内, 通常不用丝线, 对浆膜层和粘膜层分别缝合可对胆漏进行有效预防。
综上, 腹腔镜联合小切口保胆切除术对胆囊结石进行治疗, 方便操作, 并发症发生率低, 有明显的微创效果, 明显缩短了手术时间, 减少了术中出血量, 临床效果满意, 值得推广应用。
摘要：目的 探讨腹腔镜联合小切口保胆取石术临床效果。方法 本次研究选择我院2009年4月至2011年4月收治的胆囊结石患者60例, 采取腹腔镜联合小切口肿胆取石术治疗 (观察组) , 就其临床资料与单纯使用腹腔镜治疗的同类型病例60例 (对照组) 进行回顾性分析。结果 观察组60例患者中, 成功取净结石59例, 占98.3%, 其中胆总管一期缝合2例, 于腹腔镜下对继发性胆总管结石结合胆道镜取出3例, 置T管引流1例。手术时间为2450min, 平均时间为37.5min, 手术出血931mL, 平均19mL, 术后无胆漏、出血及结石残留等并发症发生, 平均住院4d。随访124个月, 58例随访成功的患者中, 3例复发。优于对照组临床结果, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜联合小切口保胆切除术对胆囊结石进行治疗, 方便操作, 并发症发生率低, 有明显的微创效果, 明显缩短了手术时间, 减少了术中出血量, 临床效果满意, 值得推广应用。
关键词：腹腔镜,联合,小切口,保胆取石术
参考文献
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双镜联合保胆取石术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年3月-2012年5月在本院行腹腔镜胆道镜联合保胆取石术患者16例, 男5例, 女11例, 平均 (40.6±10.3) 岁。术前彩超检查胆囊内单发结石10例, 2枚者3例, 3枚者2例, 3枚以上者1例;脂餐实验胆囊收缩率>50%者13例, 30%~50%者3例。胆囊壁厚均小于4 mm。
1.2 手术指征
单发孤立结石或多发但无症状或症状轻微, 胆囊无萎缩;胆囊壁厚小于4 mm;脂餐实验胆囊收缩率大于35%;无胆管结石;自愿保留胆囊。
1.3 手术方法
气管插管全麻成功后, 体位取头高足低, 左侧倾斜约25°, 于脐下缘行约10 mm切口, 建立气腹, 气腹压10~12 mm Hg, 置入肚部切口10 mm戳卡及腹腔镜, 探查腹腔, 在剑突下和右上腹胆囊底部区域分别穿刺5 mm和10 mm戳卡。各操作器械据需要经戳卡置入腹腔内, 在胆囊底部少血管区用电勾切开胆囊底, 吸引器吸净流出的胆汁。经右上腹10 mm戳卡放置胆道镜直到胆囊腔内, 经胆道镜吸净胆囊内胆汁, 边注入生理盐水边观察, 取石网篮取出结石, 注入生理盐水反复冲洗胆囊腔, 查胆囊管口胆汁反流良好, 无结石残留, 在腹腔镜下用3-0可吸收线连续缝合胆囊底部, 查无胆漏, 放置引流管, 逐层关闭腹部各切口。
1.4 术后处理
术后依据监测血常规结果应用抗生素。术后次日下床活动, 消化道功能恢复后进低脂流质饮食, 进食无不适后可出院, 院外可口服清肝利胆口服液或熊去氧胆酸3~6个月。术后每3个月复查肝胆彩超1次。
2 结果
16例患者行腹腔镜胆道镜联合保胆取石手术顺利, 平均手术 (60.3±20.5) min, 平均住院 (5.5±2.0) d, 无术后胆道出血、胆漏、腹腔积液, 切口感染等并发症。随访5个月~4年, 2例胆囊内见泥沙样结石, 合并胆囊壁毛糙, 14例未见结石复发, 无自觉不适, 胆囊收缩功能良好。
3 讨论
胆囊切除术从1882年德国医生完成首例胆囊切除手术至今已百年有余, 随着微创技术的不断发展, 腹腔镜下胆囊胆囊切除术更是成为治疗胆结石的金标准, 经过长期的临床观察, 胆囊切除并非一劳永逸, 胆囊具有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用[2], 近年来的研究提示, 胆囊还是人体的重要免疫器官[3], 并非可有可无。胆囊切除后一部分患者出现肝内外胆管结石形成, 右上腹不适, 消化功能减退, 腹泻等症状, 有研究称胆囊切除和直肠癌的发病风险增加[4]。随着对胆石成因及胆囊功能的进一步认识, 一部分胆囊功能良好, 但结石形成的患者是否可行单纯取出结石而保留胆囊[5], 目前尚存争议, 其焦点集中在适应证的把握, 手术方式选择及结石是否复发等问题上。
本文通过对16例病例的筛选, 行腹腔镜胆道镜联合保留胆囊, 取出结石, 取得了较好的效果, 笔者认为以下适应症较为安全可行, 首先, 单发孤立结石, 理论上讲无多个胆汁中成核因素, 术中结石便于取出, 术后复发风险小。对于多发结石, 暂选取囊内少于3枚者, 患者无症状或症状轻微, 胆囊无萎缩;胆囊无急性化脓性炎症, 无炎性渗出, 胆囊壁厚小于4 mm;其次, 胆囊功能是保留胆囊的主要因素[6], 术前胆囊功能存留越多, 术后胆囊功能恢复提高愈好, 结石复发率越低。本文选取脂餐实验中胆囊收缩率大于35%者, 本组病例资料通过随访5个月~4年观察, 14例无结石复发者中13例术前胆囊功能大于50%, 证实胆囊功能是最重要的因素之一;而对于胆囊功能已经丧失的患者来说, 仍坚持主张行腹腔镜胆囊切除。第三, 无肝内外胆管结石, 尤其是肝外胆管结石;第四, 自愿保留胆囊。2例随访见泥沙样结石, 分析见1例可能与高胆固醇病史有关, 1例原因不明。
腹腔镜胆道镜联合有以下优点[7,8,9,10,11], 腹腔镜下采用胆道镜进入胆囊内, 在直视下观察, 能看到胆囊内、胆囊黏膜下的细小结石, 做到完全、彻底取净结石。创伤最小, 术后恢复快, 胆道镜还可以冲洗泥沙样结石, 检查胆囊管是否通畅及胆囊其他病变[12]。胆囊底部切口可以在腹腔镜下一期缝合。患者术后恢复快, 生活质量高[13]。
双镜联合保胆取石术 篇5
关键词：腹腔镜,胆道镜,胆囊结石,保胆取石术
胆囊结石病是消化系统常见疾病, 发病率7%~10%。1882年Langenbuch成首例胆囊切除术 (OC) 成功至今, LC术被认为是治疗胆囊结石的“金标准”, 但是给患者带来了诸多近远期并发症, LRCL逐渐应用于临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料
64例胆囊结石患者, 男性18例, 女性46例, 手术时间40~150 min, 年龄21~73岁, 平均年龄55.7岁。术前均经彩超、MRCP检查确诊, 排除肝胆管结石, 且胆囊壁厚度均<4 mm, 餐后胆囊收缩体积>1/2。随机分为2组 (每组32例) , LC组与LRCL组分别完成手术。
1.2 排除标准
术前检查发现合并肝胆管结石;术前彩超餐后胆囊收缩差;术前检查发现胆囊急性炎症, 胆囊壁水肿增厚;术中胆道镜发现胆囊壁毛糙明显, 有胆固醇附着;术中胆囊结石嵌顿取石网难以取出;术中胆囊壁出血者。
1.3 统计学处理
采用统计软件 (SPSS17.0) 处理所得的实验数据, 数据计量资料均以 (±s) 表示, t检验统计分析, P<0.05有差异性, 有统计学意义。
2 结果
2.1两组均顺利完成手术, 术后小网膜孔放置腹腔引流管, 24~48 h拔出, 术后随访6~18个月, 平均7.5个月。两组术后均无胆瘘、感染、出血, LRCL组无胆囊结石复发, LRCL组术中出血量、术后饮食恢复时间、腹泻发生率、术后切口疼痛率均忧于LC组 (P<0.05) , 而手术时间和术后住院时间两组 (P>0.05) , 无统计学意义。见表1。
3 讨论
3.1 LRCL组手术方法:解剖胆囊三角, 辨别清楚三管关系, 7号丝线悬吊胆囊管避免术中胆囊结石掉入胆总管, 胆囊底电凝纵行切口1~2 cm, 胆道镜探查取石篮取尽结石, 避免黏膜损伤, 免打结线连续全层缝合, 浆肌层加强, 挤压胆囊无渗漏, 温氏孔放置腹腔引流管
注:与对照组比较*P<0.05
3.2以往外科学者认为胆囊是产生结石的温床, 此理论使传统的“金标准”是切除胆囊[1]。近年来随着对胆囊功能进一步认知和LC术后并发症的不断出现, 越来越多的外科医师选择了LRCL术, 对于“保胆”与“切胆”一直不断的争论[2,3]。胆囊有储存、浓缩、排泄胆汁、分泌抗体lg A参与免疫的功能。LC术后并发症: (1) 胆酸及去氧胆酸促癌因子升高, 易高发肠道肿瘤; (2) 低浓度胆汁引起消化吸收障碍, 大量胆盐促进肠蠕动引起腹泻; (3) 胆道高位损伤; (4) 内分泌功能紊乱引起胆囊切除术后综合征, 高达30%~50%[4], 症状明显且反复发作, 临床处理较为棘手。 (5) 胆总管被动代偿性扩张易形成胆管结石[5]; (6) 丧失胆囊的免疫功能;LRCL术保留了胆囊功能, 减少了患者生理和心理上的痛苦, 提高生活质量。结果表明LRCL组术中出血量、术后饮食恢复、腹泻率、切口疼痛率优于LC组。
3.3 有研究表明, LRCL术结石复发率达2%~7%, 严格手术指征是关键, 与患者良好沟通, 术中取尽结石, 术后加强饮食宣教, 同时配合药物牛黄熊胆酸胶囊治疗能有效减少复发。
综上所述, LRCL术保留了胆道系统的完整性, 严格手术指征, 术后近远期减少, 值得推广。
参考文献
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双镜联合保胆取石术 篇6
关键词：腹腔镜,内镜微创,保胆取石术,胆结石,临床效果
回顾以往临床上治疗胆囊结石的同类报道后笔者发现[1,2]:采用腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜联合内镜微创保胆取石术治疗方法的临床效果之间存在一定程度的差异。鉴于此, 为了进一步研究和比较临床治疗胆囊结石过程中采用腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜联合内镜微创保胆取石术的临床疗效差异, 从而为临床实践提供依据。本文对我院2010年12月-2012年12月期间收治的196例胆囊结石患者进行回顾性分析。现将相关结果报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
196例胆囊结石患者中, 女106例, 男90例, 年龄21～84岁, 平均年龄 (48.13±21.11) 岁。根据患者采用手术治疗的方法不同将其随机分成EMIC (内镜微创保胆取石手术) 组和LC (腹腔镜胆囊切除术) 组, 每组98例。两组患者的一般临床资料相比较无明显差异。
1.2 手术方法
1.2.1 LC组手术方法:
按常规腹腔镜胆囊切除四孔法行LC手术[3]。
1.2.2 EMIC组手术方法:
全麻, 建立气腹, 脐部穿刺Trocar;置入腹腔镜观察胆囊充血、水肿及粘连情况。胆囊有粘连者尽量松解粘连。胆囊如能提出腹腔外, 则于胆囊底部腹壁处切开约1cm的切口, 将胆囊提出体外, 于胆囊底部切开约1cm切口将纤维胆道镜置入胆囊内, 利用取石网篮取尽结石, 观察胆囊管开口处有胆汁流出, 利用可吸收线水平褥式缝合胆囊切口;温氏孔放置腹腔引流管, 经肝下自腋前线穿刺孔引出。若胆囊无法提出体外, 上述操作则在腹腔镜下完成[4,5]。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的手术时间 (min) 、术中出血量 (ml) 、住院费用 (元) 以及肛门排气时间 (h) 和术后住院时间 (d) 。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS11.5软件包进行处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 且以 P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1 两组手术中指标比较
两组患者实施不同手术方法过程中的相关临床指标比较结果为:在手术时间、术中出血量和住院费用等三项指标上, 两组患者的临床差异不大, 且组间比较P均>0.05, 差异无统计学意义。具体情况详见表1。
2.2 两组手术后恢复过程中指标比较
两组患者实施不同手术方法后恢复过程中的相关临床指标比较结果如下:在肛门排气时间和术后住院时间两项指标上, EMIC组患者显著的低于LC组患者的各项指标水平, 且组间比较P均<0.05, 差异具有统计学意义。具体情况详见表2。
3讨论
在临床实践过程中, 胆囊结石实际上是指发生在胆囊内的结石所引起的一种疾病。从发病率的角度分析, 胆囊结石属于临床上的一种常见病和多发病。根据相关历史数据的统计和分析结果, 对于胆囊结石患者来说, 发病率随年龄增长而不断升高。同时, 从患者的性别特点上分析, 一般情况下女性人群的发病率显著高于男性人群发病率[6]。
胆囊结石较早的临床治疗方法是通过手术切除患者的胆囊, 这种方法起源于1882年的德国。但随着医学技术的不断发生以及广大医生和患者医疗卫生观念的不断改善, 这种手术所带来的不良后果逐渐得到了广泛的认识。因此, 在临床治疗胆囊结石的过程中选择何种治疗方法从而有效的替代胆囊切除治疗法逐渐成为了大家关注的焦点问题之一[7]。
从目前的临床研究和报道实际上分析, 在治疗胆囊切除的实践过程中采用腹腔镜联合内镜微创保胆取石术的临床治疗方法具有较好的临床实际优势[8]。而本文的相关比较数据分析也进一步证实了这一观点:在手术时间、术中出血量和住院费用等三项指标上, 两组患者的临床差异不大, 且组间比较P均>0.05, 差异无统计学意义;在肛门排气时间和术后住院时间两项指标上, EMIC组患者显著的低于LC组患者的各项指标水平, 且组间比较P均<0.05, 差异具有统计学意义。因此, 通过以上的分析和阐述, 笔者认为:在临床治疗胆囊结石的实践过程中, 与腹腔镜胆囊切除术相比较采用腹腔镜联合内镜微创保胆取石术治疗方法的临床实际效果显著, 是临床治疗胆囊结石的可靠选择。
参考文献
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双镜联合保胆取石术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
择取笔者所在医院在2008年2月-2011年8月收治的112例胆囊结石的患者作为研究对象。所有入选患者均符合以下标准: (1) 全部患者均经临床影像学诊断明确为胆囊结石, 且胆囊结石数量较少、结石已成形同时胆囊收缩功能良好; (2) 患者均存在强烈的保胆意识; (3) 患者存在反复性的阵发性右上腹部胀痛, 且向其同侧肩、背部放射; (4) 排除了存在胆绞痛需行急诊手术的患者[3]。本次符合标准的112的入选患者中, 男51例, 女61例;年龄27~48岁, 平均33.2岁。将所有入选患者采用随机数字表法平均分为A、B两组, 各56例, 且其在一般资料方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
A组患者实施开腹保胆取石术, 手术方法:患者实施全身麻醉, 待麻醉成功后于患者右侧肋缘下做一条约10 cm的斜向手术切口。开腹后取出胆囊, 并利用纤维胆道镜进行取石, 结石取出后应确认是否存在残留结石, 待确认无残留结石且胆囊管畅通后, 关闭患者腹腔。B组患者实施腹腔镜保胆取石术, 手术方法:嘱患者取头高脚低位仰卧于手术台上, 并给予患者实施气管插管麻醉。待麻醉成功后, 采用常规三孔法操作, 于患者脐部上缘做一条为1 cm的弧形切口, 并建立压力为12 mm Hg大小的CO2人工气腹。腹腔镜下探查患者胆囊周围情况, 以确定保胆取石术是否可以实施[4]。对确定手术可实施的患者, 应首先确定结石位置, 之后利用取石网套将胆囊内结石逐个取出。对个体较大的结石, 可先利用气压弹道将结石击碎, 之后再行取出;对细小的结石, 可先行将胆囊前壁切开, 同时夹闭胆囊管, 再利用吸引器将结石吸出。结石取出后彻底清洗患者腹腔, 待确认结石完全取净后, 利用可吸收缝线对胆囊切开处进行彻底缝合, 最后为患者常规放置引流管并撤除手术器械、关闭腹腔。
1.3 临床观察指标
观察两组患者的并发症发生率、手术时间、出血量、住院时间、术后排气时间等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后, A组患者的并发症发生率为10.71% (6/56) , 其中切口感染3例、肠粘连2例、胆总管损伤1例;B组中仅1例患者术后发生切口感染, 发生率为1.79%;两组患者在各项手术记录方面比较, B组患者具有显著优势, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
*与A组患者比较, P<0.05
3 讨论
胆囊结石是目前临床肝胆外科最为常见的多发性疾病[5], 伴随着人们饮食结构的不断调整, 使得发病率逐年升高, 其中尤以女性患者居多。胆囊结石患者的临床症状取决于患者胆囊内结石的大小、部位等情况, 近一半的患者可无明显的临床症状, 但若胆囊内的结石较大, 则可引发生上腹部的胀痛、厌食等症状[6]。更有甚至, 若结石长期对患者的胆囊黏膜进行刺激, 则会导致胆囊发生慢性炎症, 严重者可能导致癌变。因此给予患者实施及时、有效地治疗是非常必要的。胆囊切除术是一种应用广泛、疗效确切的术式, 伴随着人们对胆囊功能认识的逐渐加深, 使其发现实施胆囊切除后, 患者的胆汁便会因丧失贮存场所, 但伴随着时间的推移, 胆管虽然会部分代替胆囊的作用, 但因其不具有浓缩胆汁的功能, 因此便会导致患者出现如消化不良等不良反应[7], 从而对患者的日常生活造成严重的影响。此外, 胆囊切除后, 患者发生结肠癌的机率也会显著的升高[8]。因此人们便逐渐形成了“保胆取石”的强烈意识[9], 此次笔者所在医院对B组患者实施的腹腔镜保胆取石术, 不仅可以避免胆囊切除后的并发症, 还可保留胆囊功能, 从而最大限度的提高了患者的生活质量, 因此得以在临床广泛开展。
本组研究结果显示, 实施腹腔镜保胆取石术治疗的B组患者, 无论是各项手术数据还是术后并发症, 均显著优于实施开腹保胆取石术治疗的A组患者。笔者也就腹腔镜保胆取石术的优点进行了如下总结:腹腔镜手术的实施, 手术切口小, 术后瘢痕不明显;腹腔镜手术时间短、出血少, 降低了患者发生感染的机率;腹腔镜手术是在腹腔镜下进行的, 最大程度地减少了手术盲区, 从而有效地避免了腹部脏器的损伤。当然, 不是任何患者都可实施腹腔镜保胆取石术, 笔者也就不适合实施腹腔镜保胆取石术的患者进行了如下总结:胆囊存在严重器质性病变或发生不可逆损伤的患者;严重心肺功能障碍而不能耐受手术的患者;胆囊畸形的患者;合并糖尿病的患者;存在凝血异常的患者;存在胆囊管、胆总管阻塞, 预计结石不能取出的患者。
此外为避免患者术后结石复发现象的发生, 在手术实施过程还需把握好以下几点: (1) 手术实施过程中应用钛夹对患者的胆囊管进行夹闭, 这样可以避免手术造成胆囊管的损伤, 同时也可防止结石掉落进行胆囊管[10]; (2) 胆囊切开部位的选择应注意避开血管密集区域, 并结合术前结石大小的检查结果来选择胆囊壁切开的范围, 这样可有效地降低手术对患者术后胆囊功能恢复的影响[11]; (3) 术闭的缝合也是至关重要的, 应尽量消除折叠以保障胆汁的排泄通畅, 同时也要确保缝合的美观性[12]。此外还需注意的是, 在手术实施中, 对存在手术视野暴露难、胆管损伤严重的患者, 为避免造成严重后果应立即中转行开腹手术进行治疗[12]。
双镜联合保胆取石术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料100例, 男性40例, 女性60例, 男女的比例为2∶3年龄21~78岁, 平均46岁。临床表现为反复右上腹疼痛, 由B超检查显示胆囊结石, 胆囊炎。手术时间40min~2H, 平均66min。平均住院6d。100例均成功施行了纤维胆管镜下保胆取石 (内镜微创保胆) 手术。手术过程顺利, 术毕生命体征平稳后安全送返病房。保胆成功率100%, 所有病例均手术后3个月B超, 随访3次, 随访率100%, 无胆囊炎发生无结石复发病例。
1.2 护理方法
1.2.1 方法
做好心里护理:术前及时了解患者的心态, 向患者主动进行自我介绍, 介绍病区环境, 规章制度[2], 态度要认真和蔼, 了解患者对手术的看法, 针对不同情况向患者及家属介绍手术的优缺点。微创保胆取石术是:一种既能取出胆囊内结石, 解除引起刺激胆囊原因、保留有功能的胆囊而又能消除临床症状的方法。
现在治疗胆囊结石最常用的方法是胆囊切除术, 而胆囊是人体的一个重要消化器官, 不仅具有浓缩胆汁、储存胆汁、排泄胆汁的功能, 而且还有分泌、调节胆道压力的功能。如果仅因为胆囊内有结石, 就把有功能的胆囊切除, 丧失了有多种功能的胆囊, 改变了人体的生理代谢, 造成了胆囊切除后的诸多并发症及不良的反应, 那是不科学的治疗方法, 胆囊只有一个, 切后不可在生。切除胆囊必须慎重, 除非胆囊已丧失它的功能, 不得以而切除之。保胆取石恢复快, 一般第2天下床, 进食, 3~5d出院, 复发率3~7%。向患者介绍手术的基本操作步骤, 以取得患者及家属的理解与合作[3], 尽量为病人创造温馨的治疗环境, 使其以最佳的心态接受次日的手术, 同时也取得了患者的信任, 增强了患者对手术成功的信心, 减轻了患者的紧张与恐惧心里, 保证手术顺利进行[3]。
1.2.2 饮食
应嘱病人低脂饮食, 防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。
1.2.3 配合
做好必要的术前准备及各项检查, 胆囊收缩功能的检查, 指导患者检查前头晚空腹口服左旋咪唑5粒 (晚9~10或睡前) , 检查前晚上10点以后禁食禁饮, 当日8点持B超单到B超室做肝胆脾胰B超, 做B超后口服左旋咪唑5粒。吃油煎荷包 (2两猪油煎2个荷包蛋) , 40min后到B超室做胆囊收缩功能。 (左旋咪唑为术前驱虫用) 按医嘱按时应用有效预防感染药物, 以提高患者的机体抗菌能力。术前清洁洗肠, 排空大便, 便于手术中操作。了解有无手术禁忌证, 并做好手术部位的备皮。嘱患者术前晚洗澡, 洗头发保证足够的睡眠。
1.2.4 术后护理
(1) 体位:采取气管插管全麻, 故术后返回病房先取平卧位, 全麻清醒血压平稳后改半卧位, 6h后可取舒适卧位[2], 并做好家属的指导工作, 教会患者使用放松疗法, 减轻疼痛[2]。 (2) 对症处理:术后恶心呕吐的常见的原因是麻醉用药的药物反应, 常规静滴维生素B6, 西米替丁。必要时应用止吐药, 一般1~2d即可恢复。伤口的疼痛处理, 由于伤口小, 创伤小, 术后的疼痛也轻, 一般只需双氯氛酸钠1颗塞肛止痛, 1d2次, 24h后即不需再止痛。对个别较痛者请示医师使用曲马多或杜冷丁。 (3) 饮食:内镜保胆对腹腔内脏干扰小, 一般术后第1天进食少量温开水后, 如无不适, 即可进食少量流质, 忌:牛奶、豆浆。保胆术较切胆进食早, 原因是早进食可以使胆囊排空, 减少胆囊内压力, 使胆漏的发生率降低。术后第2天即可进食少量清淡半流食, 术后第4天:无不适可进普食, 但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主, 进食适量的优质蛋白, 多吃利胆食物和富含维生素C的水果, 忌食:辛辣食物 (因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素) 。动物脂肪, 如:肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌食油煎、油炸食物, 如:炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌食含胆固醇高的食物, 如:蛋黄、动物内脏、鱼子。术后第8天食物中可逐渐增加脂肪、蛋白质含量, 术后1个月可恢复正常饮食。 (4) 术口护理:腹部有一个约2~3cm大小的切口。如无渗血、渗液不需处理。少数患者带有胆囊造瘘管, 主要是引流残余结石, 引流胆汁, 预防感染。 (5) 腹痛的护理:严密观察腹痛的性质, 有无压痛、反跳痛及肌紧张, 有无腹胀等, 监测体温, 及时通知医生处理, 必要时协助医生行B超检查, 以排除切口积液、腹腔感染、胆漏等并发症, 胆漏一般发生术后3~7d遵医嘱给予抗炎补液治疗。 (6) 用药护理:术后遵医嘱继续给予抗生素 (5d) 及其他药物, 并做好药物疗效及副作用的观察[4], 如654-2静滴4d, 观察药物的疗效及有无不良反应, 告诉患者静滴654-2时可能会出现口干、面红、少数有心率加快和排尿困难, 多在1~3h内消失。硝酸甘油舌下含服, 术后8h, 每8小时舌下含服0.5mg, 5d。告诉患者硝酸甘油可直接松弛血管平滑肌, 可解除胆道痉挛, 减少胆漏的发生, 预防结石形成, 舌下含服后可能出现体位性低血压、头晕、头胀、头内跳痛等不良反应, 若出现这些不良反应及时吿诉医师。术后第5天坚持口服熊去氧胆酸片每日2次每次4粒、舒胆胶囊每日3次每次4粒, 服半年。预防结石形成。
1.3 出院指导
术后无特殊并发症恢复良好, 一般5~7d即可出院。腹部伤口敷料10d左右可轻揭去, 不宜主动揭除伤口结痂, 等其自然脱落, 以免造成伤口周围皮肤感染、出血。指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食。忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥。养成良好的工作休息和饮食规律。避免劳累及精神高度紧张, 保持精神愉快, 心情舒畅。适当进行体育锻炼, 以增强机体抵抗力。遵医嘱用舒胆胶囊及熊去氧胆酸片。坚持6个月。有所交待事项做成出院指导卡向患者讲解一遍。然后让其带回家。避免忘记。
2 小结
内镜保胆取石术能保持最佳的内环境稳定。微创技术以最小的创伤、痛苦和最短的恢复时间达到最佳治疗效果[1]。并能保留胆囊功能都离不开对护理技术要求甚高。术前耐心细致的护理宣教能明显缓解患者的紧张和焦虑情绪, 提高患者对手术及其他治疗措施的理解和配合, 有利于手术的顺利进行, 术后有效的正确的护理及健康教育, 则有助于患者培养良好的饮食生活习惯, 减少胆结石的形成因素, 尽快恢复胆囊和胆管的功能降低胆结石的复发率。
摘要：目的 探讨内镜下行微创保胆取石术, 术前、术后护理。方法 2007年3月至2009年3月内镜保胆取石术。结果 100例患者均顺利完成手术, 痊愈出院。术后均无胆漏和出血, 切口甲级愈合。平均住院时间6d。结论 术前充分的准备、术后护理、出院指导是内镜保胆取石术成功的重要保证。
关键词：内镜保胆取石术,术前,术后,护理
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