胸科医院

胸科医院（共9篇）

胸科医院 篇1

1 概述

医院建筑设计可以说是一种源于建筑而又别于普通建筑的方式, 是一种特殊的建筑体系。这种建筑的特殊性主要是来自医疗体系中所享有的复杂化、独特性、多样性和专业性等等。在医院建筑设计之中, 除了要确保建筑工程项目中的各方面环节之外, 更是要确保对医疗设备的管理、环境要求能够满足医疗工作的需求。因此, 在建筑设计的过程中, 建筑工作人员要全面的分析医疗设备功能, 从建筑全局出发去思考和探索, 设计出一套能够满足目前医疗工作要求的方案, 同时也能够满足未来医院的发展和医疗技术的优化。

2 创新的医院平面设计理念

在医院的设计过程中, 时间长了自然会对各种设备的使用要求和摆放位置熟悉, 但是作为一个公益性的建筑空间, 在设计中不管是哪种方式都要进行全面的思考, 并且这些医疗设备都是精密性仪器, 摆放之中容不得半点马虎。一般在设计之中是以中间位置为单位进行全面的设计与分析, 并且对中间设置的单位和相关的机械摆放位置进行全面布置, 同时采用新的设计理念和思路对整个医院布局进行分析与处理, 促使整个医院设计观念更加人性化、科学化和持续化。可持续发展是目前医院平面设计的基础, 也是确保医疗体系和医疗工作良好进行的基础。但是殊不知隔行如隔山, 在建筑设计中设计工程师对各项医疗器械和医疗要求并不了解, 在设计中只是依照自己心中认为完美的方案去设计, 造成了许多无用的部位, 同时也很容易造成医疗工作的复杂。同时医疗工作人员对于建筑的理解以只是局限于国外的成功案例, 是以国外成功案例为基础再融入自己的感情来提出相关要求的, 这样也容易形成建筑结构的形式化, 功能的复杂化和质量的局限化。因此在目前的建筑工程设计中, 我们应当从全面出发, 结合建筑设计基础理论知识和医疗条件为依据, 综合社会发展趋势和建设流程进行全面思考, 这也是医学专家和建筑设计师互动的结果, 这种方法的应用能够有效的增加建筑物的应用功能, 提高医疗事业的发展效率。

3 齐齐哈尔胸科医院工程概况

齐齐哈尔胸科医院建设地址位于齐齐哈尔市铁锋区向阳村, 交通便利。新建建筑由病房楼、门诊楼组成, 主要功能为门诊、医技、住院部、行政办公。

4 主体建筑平面功能设计

在医院功能设计的过程中, 首先要考虑到医院的特殊性, 平面功能作为医院设计的关键部分, 在设计的过程中对周围相关的设计体系都不容忽视。齐齐哈尔胸科医院在平面功能设计中, 主要有以下几个环节:

4.1 平面布局与功能分区

4.1.1病房楼。病房楼三层, 总建筑面积5980.平方米。设置床位128张, 1、2、3层高3.9米, 建筑高度12米;本工程建筑的设计使用年限为50年, 结构型式为框架结构。4.1.1.1一层:布置住院部大厅、病房、护士站、值班室、医护办公室等。4.1.1.2二、三层:布置洁净区:医护办公, 半洁净区:医廊、护士站、污染区:病房组成。4.1.1.3一、二、三层病房, 每层为一个护理单元, 采用环廊式条形护理单元。医护办公、护士站位于护理单元中间, 南向均为病房, 背向为少数病房及辅助办公用房。各护理单元设处置、换药、治疗、备餐、值班、医护办公及示教用房。每个护理单元设病房10间, 床位20张。其中2人间10间。4.1.1.4屋顶层:布置电梯机房及水箱间。4.1.2门诊楼。门诊楼三层, 总建筑面积2960平方米。1、2、3层层高均为4.8米, 建筑高度15米;本工程建筑的设计使用年限为50年, 结构型式为框架结构。4.1.2.1一层:布置门诊大厅、药局、住院处、挂号收费处、诊室、发热诊室、肠道诊室、CT室、X光室、主住办公室、医生办公室、医生值班室、护士长办公室、阅片室、储片室、操作控制廊。4.1.2.2二层:布置肺功能室、心电室、理疗室、B超室、彩超室、采血室、检验大厅、生化实验室、临检室、病理室、病毒室。4.1.2.3三层:布置肠镜室、胃镜室、医办室、麻醉室、术后恢复室、手术室及手术室的辅助房间。

4.2 交通组织

基地内道路以环形道路网为主, 采用环内集中布置绿化组团及停车场, 设置人行道及廊道, 体现现代化医院的严谨及人性化特点。4.2.1病房楼。根据使用功能要求, 1、2、3层采用外环廊式布局:外环廊供外来人和病人使用 (为污染区) , 内部病房与医生间设医用廊 (为半洁净) , 医生办公区设内廊 (为洁净区) 相互连接之间设有缓冲室, 其中:外环廊两侧布置交通楼梯间, 中间布置一部医用电梯和一个楼梯间, 避免或减少穿越交叉感染, 平面布局紧凑, 交通便捷、管理方便。本工程竖向共设1部电梯和3部楼梯间。通过电梯与楼梯的合理组织做到洁污, 内外, 动静分流合理, 符合平时人员使用及紧急情况下的人员安全疏散和消防扑救的要求。4.2.2门诊楼。根据使用功能要求, 门诊采用大厅空间与其他功能房间连通, 大厅附近设置有公共卫生间设施, 一层通过走廊来联系各门诊科室和医技用房。二层左侧设有检验大厅, 右侧为医技用房, 三层为手术室和治疗室。本工程竖向共设1部电梯和3部楼梯间。通过电梯与楼梯的合理组织做到洁污, 内外, 动静分流合理, 符合平时人员使用及紧急情况下的人员安全疏散和消防扑救的要求。

5 建筑设计理念与总平面布局构思

规划中充分尊重人文环境, 注重与城市的关系, 延续城市的建筑文脉。建筑形态上采用模块式的布局形式, 并绿化环绕。创造空间丰富的、灵活性强的建筑空间形态。在环境空间处理、服务设施方面应体现及时、周到、细致的特点, 并充分表达人性化设计, 布局要合理, 动线做到简明高效, 建筑做到环保、节能。

在医院总平面布置及功能分区设置合理, 使医院总体布局做到功能分区合理, 各种流线组织清晰。洁污、医患、人车等路线清楚, 避免交叉感染。建筑布置紧凑, 交通便捷, 管理方便;减少能耗, 最大可能保持可持续发展的空间。医疗、医技区位于主要中心位置, 门诊部、急诊部大门入口合理。使住院楼应获得良好的朝向和景观。对于废弃物的处理, 做到妥善的安排, 并符合有关环境保护法令、法规的规定。

充分考虑医院可持续发展的需要, 为医院医疗技术和设备的进一步更新、改造和发展预留空间。

结束语

综上所述, 因现代医疗的需求、技术、管理随时间的变化均会发生变化, 因此医院平面设计时尽可能增强其适应变化发展的能力, 明确的功能分区设定, 且留有一定向外向上发展的余量。齐齐哈尔胸科医院在患者第一的设计理念下, 充分体现出一个病种为一个治疗中心的现代治疗新概念, 保证使用和经济上的合理性, 以近期使用为主, 远近结合, 竭力满足医院长远发展的需求。

摘要：在当前的医院平面设计工作中, 许多工作人员都是以传统的建筑设计方式为核心进行设计, 其中也有一些人在设计中发生角色的转变熟悉医院的设备与功能, 进而对设计提出了创新观念, 但是在此基础上而不再深入进行研究与调查, 这就造成了该作品在设计中具有着一定的局限性, 同时缺乏创新, 平庸之极。本文以齐齐哈尔胸科医院的平面设计进行分析, 提出了平面功能与交通流程之间的关系, 并阐释了相关设计理念及其内涵。

关键词：建筑设计,胸科医院,平面功能,交通流程

胸科医院 篇2

为进一步深化医药卫生体制改革，发挥三级医院专业技术优势及区域医疗中心的带头作用，促进医疗机构分工协作，推进建立医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，更好的推行新型结核病防治管理模式，根据《西安市医疗联合体建设工作实施方案》提出的要求，特制定《西安市胸科医院医联体实施方案》。

一、指导思想

医疗联合体系（以下简称“医联体”）建设，以党的十八届三中全会关于深化医药卫生体制改革为指导思想，以体现公立医院性质、职能为基础，以医疗服务的密切合作以利益共同分享、责任共同分担、事业共同发展、技术共同提高、居民共同参与为目标，按照医疗机构分布情况和群众就医需求，有规划地建立跨行政隶属关系、跨资产所属关系，层级清晰，布局合理，各级各类医疗机构密切协作的新型医疗服务保障体系。

二、基本原则

（一）“强化职责，落实功能”的原则。强化对医联体各级医疗机构的规划、统筹和政策引领职责，切实维护公立医疗机构的公益性质。坚持分级诊疗，推动医联体内各级医疗机构切实落实功能定位，以病人为中心，加强分工协作。

(二)优化资源，提升能力。注重责权一致，统筹兼顾各成员单位的实际利益，在各级医疗机构平等的前提下，促进西安市胸科医院与各区结核病定点医院的协调发展。统筹兼顾医务人员的实际利益，激发各方医务工作者的支持和参与工作的积极性。

(三)统一管理、独立运营。医联体龙头医院、骨干医院和各分支机构按照统一管理、独立运营、综合考评的原则进行管理、运营。

（四）“循序渐进、积极稳妥”的原则。以结核病防治纽带，以《陕西省加快推进新型结核病防治管理模式实施方案（试行）》为规范，以技术、人员、流程、信息方面的业务整合为切入点，以点组线、以线促面、惠及全域；先易后难，由浅入深，平稳启动，逐步向更加紧密的运作模式推进，切实提高全市结核病防治服务能力。

四、组织架构

（一）“医联体”的成员构成：牵头单位：西安市胸科医院。成员单位：各区县结核病定点医院。

（二）各医联体内医疗机构均为独立法人单位。以技术、服务为纽带，以签署长期协作协议为方法，相互协作，共同发展。

（三）理事会设理事长1名（由牵头医院院长担任），副理事长若干名，由医联体内各医疗机构院长（或由理事长提出拟任人选，报理事会审核批准）担任，负责协助理事长工作。理事若干名，成员由医联体内各医疗机构相关部门负责人（或医联体内各医疗机构院长）组成。理事会定期召开会议，讨论和解决医联体运行中出现的问题。理事会负责从牵头医院和三级医院中选派相应人员到下级成员单位担任责任主任，具体负责上下联动、双向转诊以及业务指导和人员培

训等协调工作。

（四）医联体理事会下设办公室，办公室设在牵头单位内，设主任及副主任各1-2名，由理事长提出拟任人选，报理事会审核批准；成员若干名，由医联体内医疗机构指定的专门联络人（或医联体内各医疗机构指定的部门负责人）组成。办公室负责理事会的日常工作。

（五）医联体内各成员单位保持独立的医疗业务管理，并承担相应的医疗责任。强化医疗质量控制和患者安全管理，制定和实施统一管理和质控标准。医疗成本控制和医疗费用控制根据卫生行政部门的要求执行，各成员单位的经济收入均保持独立。

（六）医联体内各医疗机构成立领导小组，负责医联体运行中本院有关管理工作，协调落实医联体理事会确定的各项医疗工作与协调工作等。

五、工作任务

（一）实现服务连续性。以横向一体化的模式逐步提高医疗服务连续性和协同覆盖能力。通过医疗服务保障一体化、医疗质量管理一体化标准化建设，确保患者就医连续性和安全性。

（二）实现快速双向转诊和预约就诊。建立患者双向转诊绿色通道。根据双向转诊的临床标准，结合专科会诊意见，建立会、转诊档案，按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，通过信息系统医联体内各成员单位间患者实现上、下双向转诊和预约就诊安全快捷。转诊病人可包括门诊、急诊和住院病人。

（三）实现检查结果互认。探索医联体内成员单位间开检查申

请单、采集标本，送往指定上级医院检查、化验，其检查结果通过区域信息化系统传送回申请机构。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，逐步实现在医联体内扩大检查检验结果互认范围，减少重复检查检验。

（四）实现对口支援，建立业务指导机制。根据学科指南或临床路径，制定统一的诊疗和操作规范，逐步实现各病种的规范化治疗。由三级医院通过专项讲座、查房等形式对成员单位医务人员进行培训，医联体内医疗机构共同遵守统一的诊疗和操作规范。根据医联体内各成员单位的业务关系，建立和完善上级医院医务人员定期到二级医院或社区卫生服务机构进行技术指导或者兼任学科带头人机制。由牵头医院安排相对固定的高年主治医师及以上职称的专家定期到二级医院或社区卫生服务机构查房、出诊、带教和会诊。建立医联体内社区卫生服务机构医务人员到牵头医院进修和培训机制，牵头医院要有计划地、定期对社区卫生服务机构的医务人员安排免费进修和专业技术培训，不断提升下级卫生服务机构技术水平。

六、工作进度安排

(一)启动对接阶段（2015年5月-2015年7月）

2015年7月30日前，各三级医院与基层医疗机构寻找意向单位，拟医联体章程，签订协议，拟定理事会成员，做好三级医院与基层医疗机构的协调、对接工作。7月底各社区卫生服务中心加挂医联体牌匾。

(二)组织运行阶段(2015年8月-2016年2月)

2016年2月30日前，完成组织机构、机制建设、人员调配等工

作，在医疗联合体内制定统一的服务规范和标准，开展各项合作工作，并在运行过程中不断改进、提升，逐步理顺运行机制，探索建立适合各自实际情况的运营方式。

(三)监督考核阶段(2016年3月)

在医疗联合体内制定统一的考核标准，对各医疗机构的服务能力、运行绩效等予以考核。2016年3月前，完成初步考核，并根据考核结果对方案适时进行调整。

七、保障措施

（三）积极宣传推广，扩大知晓范围。各级卫生行政部门、各级各类医院要组织开展好对联合体试点工作目的意义和政策措施的宣传工作，充分调动广大医务人员参与试点改革的积极性和主动性，努力赢得广大市民和社会各界对联合体试点工作的理解与支持，为此项改革的平稳实施营造良好的舆论氛围。

七、工作要求

(一)加强组织领导：医疗联合体工作涉及一系列体系、体制、机制的建立和完善，是一项复杂的系统工程，需要医联体内各机构的共同参与，要以改革创新的精神，统筹谋划，积极进行探索立足于建立长期、稳定、健康、可持续的医疗联合体。医联体理事会要切实加强组织领导，统筹推进医联体建设，协调解决运行中出现的困难和问题。

(二)明确工作职责：要充分发挥各医院主观能动性，积极组建理事会，完善组织制度建设组织，明确医联体管理部门，确定联络部门和人员，明确任务分工，结合实际，研究制定切实可行的协作协议、具体实施方案和简便易行的管理章程或工作制度，并组织推进落实。各成员单位要各司其职，各负其责，提高工作效率，共同推进医联体建设。

(三)建立考核评估机制：根据医联体成员工作职责和任务，定期对各医联体核心医院以及合作机构进行考核，通过开展满意度调查等方法对医联体整体运行情况进行评估。不断完善和提高医联体运行的效率和工作质量。

（四）加大舆论宣传：组织开展好对医联体工作目的、意义和政策措施的宣传工作，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，全力争取广大群众和社会各界对医联体工作的理解与支持，营造良好舆论氛围。

（五）整合信息资源，加快信息化建设。整合医疗信息化资源，加强医联体医院信息化建设，努力实现各医院之间医疗服务、公共卫生、应急救治、健康档案、基本医保、药品使用等信息信息互联互通，互联互通，为推进分级诊疗和医联体建设提供有力支撑。

医联体协议书

甲方： 乙方：

为贯彻国家医改精神、深化公立医院改革，甲乙双方自愿组建成立医疗联合体，按照组织内业务协作、人才培养、资源共享、共同发展的目标，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议。

一、甲方权利和义务(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．甲方开通转诊绿色通道，设专人负责。乙方转诊住院患者直接入住病房，转诊就诊、检查患者以预约形式优先就诊。

3．甲方接乙方通知安排相关临床科室做好接诊准备，将接诊科室名称、院内位臵、注意事项等电话反馈乙方。

4．甲方接诊科室人员优先安排以上转入患者，进行检查或办理住院，并保存双向转诊(转出)单。

5．患者转回由主管医师开据双向转诊单(回转)单报甲方责任科室办理转回手续，责任科室通知乙方做好接诊准备，并将回转信息转给乙方。

6．甲方接诊科室继续跟踪回转乙方患者的后续治疗，与乙方人员充分沟通，进行必要的业务指导。

7.甲方负责承担乙方不能开展的检查、检验项目。(二)技术指导

1．甲方在已发展成熟的诊疗项目中筛选适宜乙方开展的诊疗项目，指导乙方实施并推广。

2．甲方帮助乙方完善医疗管理、医疗安全、医疗服务等方面的工作制度，进一步优化流程，提高乙方的医疗服务能力和管理水平。

3．甲方根据乙方需求对其相关专业进行对口帮扶，定期派驻专家到乙方开展坐诊、查房、讲课等，帮助乙方确定并开展特色专业，对专业的发展进行指导。

4．甲方筛选适宜的科研项目，邀请乙方参与共同开展。(三)人才培养

1．甲方为乙方人员提供免费进修、培训机会。2．甲方举办短期培训班、学术交流等，对乙方人员进行免费轮训，提升其业务水平。

二、乙方的权利义务(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方开通转诊绿色通道；甲方需将进入恢

复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．乙方通过甲方双向转诊负责人，将符合转诊指征的患者基本信息上传至甲方，并填写双向转诊单(上转)。

3．乙方应妥善安排患者转诊甲方，并提前与甲方联系人联系。双向转诊(上转)单由患者携带直接前往甲方接诊科室就诊或办理住院。

4．乙方根据甲方回转患者信息，做好回转患者的接诊准备。

5．乙方主动与甲方患者转出科室加强联系，保障患者治疗的连贯性和延续性。

(二)技术支持

1．乙方在甲方指导下开展新技术、新业务，严格按照甲方指定的诊疗标准执行。

2．乙方在甲方的指导下确定业务发展方向，积极配合甲方的技术帮扶工作，并提供相应的硬件条件。

3．乙方积极参与甲方科研工作，或协作开展科研工作。(三)人才培训

1．乙方积极组织人员参加甲方组织的医师培训和学术交流等，并对参加人员的学习效果进行测评。

2．乙方将进修计划，包括人数、进修专业等相关内容报给甲方，甲方进行统一安排。

3．乙方可对甲方的业务培训提出需求和建议。

三、组织管理

1．甲方、乙方为独立法人单位，甲方对乙方履行指导帮扶义务。

2．甲方协同联合体内成员单位组成联合体理事会，主要解决联合体内业务发展、工作机制、对外宣传、协议履行等问题。乙方作为联合体成员单位应积极参加联合体例会，总结工作，交流经验，提出建设性意见，促进联合体的健康发展。

3．甲方按时负责召集乙方参加联合体工作例会。

四、其他事项

1.本协议经甲乙双方盖章后生效。有效期 年。自协议签订之日起至年月 日止，合同到期后根据双方意愿可续约。

2.本协议一式2份，双方各执1份。本协议生效后，双方对协议内容的变更或补充应采取书面形式，作为本协议的补充协议。补充协议与本协议具有同等的法律效力。本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。甲方联络部门： 电话： 乙方联络部门： 电话：

胸科医院 篇3

【摘要】随着近年来经济的不断发展，人们的生活水平也日益提高。随之而来的是人们对自身健康状况关注度的不断提升，同时，人们的法律意识与自我保护意识也随之与日俱增。而胸脑外科患者又是基层医院中极具复杂性、严重性的病患之一，因此，在胸脑外科护理过程中常常出现因各种因素导致的护理纠纷。为改善这种局面，促进医院与患者之间的和谐，那就有必要对胸脑外科护理纠纷发生原因与预防对策予以探究分析。本文正是基于这种目的而开展的探讨工作。

【关键词】胸脑外科；护理纠纷；发生原因；防范解析

【中图分类号】R573 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0560-01

1.引言

随着我国医疗事业的不断前进，有关医疗方面的法律建设也日趋完善。由此便带来了患者对医院护理质量要求的不断提高，而胸脑外科患者作为医院中一群较为特殊的病患，他们的病情往往极具变化性、严重性、复杂性，所以为胸脑外科患者提供高质量、高效率、高服务态度、高专业度的护理过程尤其重要。同时，这也是降低胸脑外科护理纠纷发生频率的一个重要手段。因而，加大对胸脑外科护理纠纷发生原因及预防措施的探讨极具必要性與迫切性。

2.基层医院胸脑外科护理纠纷发生原因探析

1.胸脑外科护理人员在开展护理工作过程中存在对病患的权利侵犯现象。我们知道，胸脑外科病患大都是需要进行手术的患者，这就带来了病患病情较严重，个人自我意识及自我料理能力低下的情况。所以，在一些特殊情境下，胸脑外科护理人员就容易对病患的知情同意权造成侵犯。例如，在病患情绪躁动时需要利用约束带来固定患者而未及时告知病人及其家属而引发护理纠纷。这些无意之失，都无疑为日后护理纠纷的发生埋下了导火线。

2.胸脑外科护理人员因工作态度敷衍而带来的护理纠纷。虽然现在许多医院在招收护理人员时都较重视护理人员的各项素质与专业情况；但在部分基层医院中的胸脑外科护理人员招收中仍存在只看重实际操作能力或临床护理经验的情况，而对护理人员的心理健康素质程度不予以看重。因此，在常见的胸脑外科护理纠纷案例中，因护理人员不按规章程序办事，在取药、打针、巡房过程中经常出错或做得不及时，从而给病患病情发展带来不利影响而引发护理纠纷。

3.胸脑外科护理人员因自身法律意识不强而给护理纠纷的发生留下后患。随着我国构建法治社会程度的日益加深，在医疗纠纷方面的法律建设也逐渐完善。但是，由于长期以来胸脑外科护理人员形成的不注重法律知识学习的陋习，由此而带来护理纠纷的案例时有发生。像护理人员不重视胸脑外科病患的病情记录。我们知道病历是一份重要的法律性文件，而病情记录是病历中一个不可或缺的部分，它是证明护理过程合法性的一个主要依据。但很多护理人员看不到这一点的必要性，在临床护理中忽视病情的详细记录，因此在发生胸脑外科病患病情恶化的情况时；因护理人员对病情的原始记录过于简单，从而给急救带来不便，同时也给病人家属留下引起纠纷的借口。

4.在胸脑外科护理过程中存在因护理人员专业技能不过硬而引发护理纠纷的现象。胸脑外科护理是一项极具风险性的工作。且随着近年来新的《医疗事故处理条例》、《护士条例》及医疗体制改革的不断完善，对护理工作者要求越来越高。尤其是胸脑外科临床护理人员更需要加强专业技能与临床实践能力的提升。但在现实情况中，常常出现因护理人员操作医疗机械不当或给病患扎针不能一针到位的现象，这些情况的出现无疑大大提供了护理纠纷发生的频率。

3.对胸脑外科护理纠纷发生原因的防范措施解析

1.胸脑外科护理人员应加强自身法律知识学习，积极维护胸脑外科患者权益。护理纠纷之所以发生的一个很重要原因是护理人员不重视医疗法律的重要性，以致对相关法律条例不清楚、不明白或一知半解，。由此而引发的护理纠纷绝不在少数。所以，为从源头上降低此类护理纠纷的发生就需要加大对护理人员的医疗方面的法律教育，让护理人员真正做到按规章程序办事，遵守法律要求，不留引发护理纠纷的后患。而且要让护理人员养成有事及时告知病患及病患家属的习惯，力争做到不侵犯患者权益，最大程度上为病患提供优质服务。

2.胸脑外科护理人员应规范护理文书书写，完善自身专业技能培训。护理是一项既需要专业知识又需要充足临床护理经验的职业。特别是胸脑外科的病患常常需要动手术，且手术部位较特殊。因而，胸脑外科的护理人员要具备完善的专业技能，且要有一颗极富责任心的工作态度。因为这不仅是彰显护理人员良好形象的一个重要时刻，也是基层医院真正做到履行自身职责的一个主要表现。同时，针对部分护理人员在病患护理过程中对病患的病情记录过于简单的现象，护理人员要规范护理文书书写，对病患病情要尽量详细记录，因其关系到日后的护理纠纷能否得到妥善解决。

3.基层医院应加强相关护理制度方面的建设力度，规范护理人员的一言一行。护理人员是基层医院塑造良好形象的一个重要部分，为维护医院声誉，确保医院与病患的和谐相处，减少护理纠纷的频繁发生。医院管理层就应根据自身实际情况来制定相关制度，以期进一步规范、约束胸脑外科护理人员的护理行为。只有不给病患以引发护理纠纷的借口，那么，护理纠纷的发生将会大大缩减。

4.结束语

近年来随着医疗病患维权意识的不断提升，护理纠纷也呈不断上升趋势。尤其胸脑外科患者通常病情重、手术创伤大、病程长、意外突发事件也相应较多，因而提供高质量的护理尤显重要。上文在胸脑外科护理纠纷发生原因与防范解析方面的探讨并不全面，对它的完善还需要相关人员的共同努力。

参考文献

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[5] 陈海燕，左光明. 增强法律意识 预防护理纠纷[J]. 当代医学（学术版）. 2007（11）

胸科医院 篇4

(1) 国家科技政策保障, 国家科技项目投入加大。《国家中长期科学和技术发展规划纲要 (2006-2020) 》提出, “人口与健康”方面, “有效防治重大疾病, 是建设和谐社会的必然要求”。“提高人口质量和全民健康水平, 迫切需要科技提供强有力支撑”。“发展思路:疾病防治重心前移, 坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合。研究预防和早期诊断关键技术, 显著提高重大疾病诊断和防治能力”。《2012年全国科技经费投入统计公报》财政科学技术支出情况2007-2012年分别是2135.7亿元、2611亿元、3276.8亿元、4196.7亿元、4797亿元、5600.1亿元。财政科学技术支出逐年增加, 医疗行业使用防治重大疾病科教经费也在递增。 (2) 公立医院会计核算规范的修订。为了落实和深化公立医院改革的一项重要内容是《医院会计制度》 ([2010]27号) 2012年1月1日起在全国施行, 其中明确了科教收支的会计处理, 科教收支专款专用、单独核算。 (3) 公立医院对科教的重视。医教研三者是相互促进、相互提高、协调发展的关系。医院的科教水平是医院自身内涵建设的要求、是综合竞争力发展的要求, 能推动医院学科建设、加强人才培养、提高医院诊疗水平、提高医院的管理能力。以我院为例由科教科管理各类科教工作, 形成了完善的组织机构和管理制度体系, 倡导科教兴院、院兴科教, “三个中心”的建立, 参与培训继续教育、远程会诊、信息化平台, 不断优化自身的人才队伍, 科学管理, 搭建了扶持科教科平台。 (4) 科教相关经费管理办法的完善, 以及十一五规划的完成, 科教相关经费管理和内部审计都积累了一定的经验和基础。

二、公立医院科教项目核算的范围

(1) 财政补助的项目支出。 (2) 非财政补助的项目支出。 (3) 医院配套以上两项的科教项目支出。 (4) 医院为扶持和培育科教项目技术和人才, 建立的院级科研项目。

三、公立医院科教项目内部审计的必要性

(一) 公立医院科教项目经费来源渠道广, 管理和核算有差别

资金来源渠道广, 有国家自然科学基金、主管部门和各行业主管部门下拨的科教经费、医院与其他医院及药业公司进行科教项目合作获得的科教经费、自筹的科教经费, 使用要求和目标不同, 由于有些提供部门对经费使用没有明确统一的规定, 加大了公立医院科教项目经费管理和核算的难度, 无论是要求用于科教的财政补助的项目支出, 还是非财政补助的科教项目支出和自筹的科教经费, 都要严格专款专用、单独核算。

(二) 公立医院科教项目经费核算不规范

1.

起步阶段普遍自然形成了课题制科教项目经费管理模式, 就是科教项目负责人负责管理课题的立项、经费争取、经费使用、项目验收及项目所形成的资产和成果的全过程。在公立医院科教项目发展过程中, 期初是科教项目负责人争取到经费金额少, 项目也少, 各个部门没有经验, 谁争取到谁就支付, 支完就完了, 没有支付完的一直余额在账上挂着。随着科教项目的发展, 一些科教项目总体完成了, 在验收审计时才重视一些不符合财务管理制度和项目要求的支出发生了, 课题科教项目财务验收不合格是无法项目验收的。

2. 科教项目经费包含直接费用和间接费用。

一般支付了材料费、设备费、办公费、劳务费、差旅费等直接费用, 以及提取的管理费等必要的费用, 而科教项目所耗费的医院现有房屋、水费、电费、仪器设备等间接费用、科教项目人员的工资等并没有在课题经费里分摊。

(三) 公立医院科教项目管理体系不健全

公立医院科教项目起步阶段, 科教项目经费科教项目负责人争取来资金自己管理, 自己用, 有些医院只关注如何争取经费, 而对科教项目经费的使用情况及效益性不予以重视, 有些财务管理缺乏规范有效的监督手段, 出现对已有的财务管理制度执行不严格, 从而致使科教项目经费管理方面出现了不同程度的问题。科研项目和财务账务存在多个环节脱节, 有些从立项申请到项目验收结题等环节均没有详细的档案资料, 审计中往往难以取证;致使科研经费管理也难以规范。

(四) 公立医院科教项目缺乏监管

以我院为例, 非财政补助的项目经费5年的结题率33.33%, 结余率13.81%, 院级科研项目经费有2年结题率是零, 结余率95.21%。结题率凸显了经费使用中行业内存在的结题不及时问题, 结余率反映了有些科教项目没有及时报账, 不能真实反映科教项目经费使用情况, 科教、财务、内部审计等部门没有监管科教项目的专款专用情况, 效率性、效果性、效益性缺乏监管。

四、公立医院科教项目的内部审计措施

(一) 内部审计全程参与, 科教项目内部审计程序全程化

内部审计事前参与, 重点核对科教项目经费预算和合同、协议等内容, 审核科教项目立项的合理性;内部审计事中参与, 重点核对科教项目经费使用和核算, 审核科教项目经费收支的合法性和合理性, 严格按照项目批复的预算范围及开支比例规范使用和按照项目合同书、协议中约定的经费使用用途、范围和开支标准, 执行国家和医院相关办法;内部审计事后参与, 重点核对科教项目经费决算和评估, 合理评价经费实施效益。

(二) 建立科教项目核算和管理体系, 科教项目内部审计管理协调化

建立科教项目核算和管理体系, 内部审计的参与加强各部门的沟通, 明确责任分工。不断加强对科教项目人员使命责任、科研道德和法规制度以及廉政监督规定等内容的学习, 让参与科教项目的人员明白哪些是违规、不合理的经费开支项目。

科教项目负责人要向科教管理部门报备登记立项和申报情况。科教管理部门对新立项与延续项目计划表应及时通知财务部门, 使财务部门能够及时掌握当年立项和延续的全部科教项目, 方便经费的管理与核算;财务部门要坚决把好审批报销的关口, 严格科教项目经费的开支范围和开支标准, 加强票据审核把关, 不符合规定的坚决不予报销;课题组负责人在科教课题完成时应根据项目委托方要求填报项目结题资料, 向科教管理部门提出结题申请。在结题项目完成审核验收后, 科教管理部门应及时将信息通知财务部门, 出具项目结题通知书, 财务部门依据通知及时对结余经费进行账务处理。科教管理部门向内审部门出具科教项目经费审计委托书。内审部门接到科教项目经费审计委托书及相关项目结题资料后成立审计小组进行审计。内审部门向科教管理部门提交科教项目经费审计报告, 并在向委托方报送的科教项目结题资料上签署审计意见。同时注意拓宽群众参与监督渠道, 构建立体监管网络, 对结题的项目经费及成果, 在内部审计评估基础上, 采取网上公示等方式接受监督。不断完善内部控制制度, 充分发挥好科教、财务、纪检、审计等职能部门的监管作用。

(三) 提高内部审计人员综合素质, 科教项目管理专业化

胸科医院 篇5

根据市委组织部关于“三亮、三评“活动文件精神，按照卫生局党委的要求，结合我院单位实际制定本次活动实施方案。

医院党支部结合行业特点、立足患者需求，实施了“三亮、三比、三评、一突出”工程，创新工作方法，丰富活动内容，在实践中不断丰富内容、完善制度、推进工作，营造走群众路线、高质高效为民服务氛围。

一张胸卡亮身份，亮岗位、亮标准。结合工作实际，党支部对医院全体医护人员，按照身份、岗位的不同，提出了不同的标准和要求，分别制作了党员和普通群众两类胸卡，胸卡上标明身份、岗位和承诺内容。党员在全院职工大会上宣读自己公开承诺内容，便于群众监督，时刻提醒自己：我是党员，不能等同于一般群众，也是我们作为党员身份荣耀的体现，让党员人人身上有担子，有压力。

和谐创建比业绩、比技术、比服务。两项创建比业绩。打造“优质服务示范科”创建活动。党支部发挥党员的带头作用，以创建“优质服务示范科”为载体，抽调党员业务骨干、党员积极分子、经验丰富的护理人员，党员带头干，用最优质的服务去护理患者，鼓励他们树立生活的勇气，积极配合治疗，让患者从心里感受到家的温暖，不是亲人胜似亲人的服务。通过优质服务示范科的创建活动的开展，在全院树立科室表率，在科室之间营造一个积极向上，爱岗敬业，无私奉献的新风尚。打造“温馨病房”创建活动。党支部发挥 医院以“服务”制胜的优势，把病房美化、对患者的护理、随访、责任到每一位医护人员个人。党员从细节做起，满足患者的就医需求，入院有人迎，出院有人送，保持病区干净整洁美化绿化，为给患者创造一个温馨的就医环境。

提高质量比技术。诊疗技术水平是医院发展的基石，只有常抓不放，医院才能发展快。医院党支部结合临床需要，进行技术培训、考核。通过比技能活动的开展，提高全院医护人员的专业技能水平，培养了一批党员专业技术骨干，在临床科室发挥传、帮、带的作用促进和谐比服务。每个科室在服务上都有自己的特点，药物治疗只是一方面，患者需要更多的是人文关怀，生活护理、心理护理，这就需要我们的医护人员付出更多的爱心、耐心、责任心。党支部要求党员带头比服务，争做服务标兵，在科室起到以点带面的作用。党支部以“满足病人的需要”为目的，各科室通过服务细节上的变化，医患关系进一步和谐，交流沟通进一步融洽，转变服务理念，树立医护人员的职业形象，确保患者享受到优质的医疗服务，让患者放心，让患者满意。

“三评”评出好氛围。医院党支部还通过把群众评议、党员互评、领导点评“三评”作为检验活动效果的有力抓手。在活动开展中，通过设置意见箱、发放测评票，接受患者和患者家属的评价，认真听取意见。开展党员互评，开门见山、畅开心胸的点评使党员们之间达到了相互理解、虚心接受提出的意见，从而达到取长补短的效果；采取领导点评的方式就是采取集中点评、个别点评、随机点评、现场点评的方式来肯定成绩，指出问题，提出改进意见建议。通过“三评”，使医院气氛更加和谐，相互学习、交流的氛围日益浓厚。

突出党员实践教育活动特色，服务社会。结合行业特点，把对党员实践教育活动与服务社会结合起来，深入到社区、敬老院 义诊、免费送医送药，免费做检查千余人次，免费检查身体，免费发放药品。在实践活动中，使党员发挥作用，也使党员从中受到教育。

通过打造“三亮 三评 ”活动科室之间比，党员之间比，职工之间比，医院党支部丰富了服务内容，形成积极向上，追优赶先的良好工作氛围，创新了服务方式，提高了服务质量，党员队伍的整体素质得到进一步提高，95%以上党员干部为医疗技术专业的骨干，在不同岗位上起到党员的模范带头作用。支部的凝聚力和活力得到进一步加强，院容院貌焕然一新，全体医护人员团结友爱，互帮互助，共谋发展。在活动中涌现出李飞，田猛等先进人物，李玉华“最美护士”侯选人名单。这些先进人物和集体，起到“点亮一盏灯，照亮一大片，树起一面旗，影响一大面”的作用，促进了单位的发展，为进一步加强我校师德师风建设，规范我校办学行为，大力推进素质教育，根据兴委教【2013】15号文件——《关于建立“三问三亮三评” 师德管理常态工作机制的意见》的指示精神，结合我校的实际情况，我校拟制定出建立“三问三亮三评”师德管理常态工作机制的具体方案：

一、加强领导、精心组织

我校成立由沙增森校长为组长的师德建设领导小组，由我校副校长朱童山、张爱华、顾宏祥及各相关科室主要负责人任组员，全面协调我校师德建设工作。我校师德建设领导小下设办公室，由校长办公室牵头，具体负责日常教育、明查暗访、警诫惩处、信息传递等工作。学校行政处室和党群组织既有分工又有合作，充分明确学校在师德管理中的主体责任意识。

二、建立机制、专项督查

我校建立师德管理 “问家长、问邻里、问自己”的 “三问”机制、“亮态度、亮信息、亮身份”的“三亮”机制和“学生评、同事评、社会评”的“三评”机制，并形成一种长效机制，同时建立健全公开承诺、评选表彰的动力机制，建立健全公开透明、便捷高效的工作机制，建立健全领导点评、家长评议、定期考核的评价机制，监管不力、社会反响强烈的问题，开展专项督查，严格追究主要负责人的责任。不断巩固扩大活动成果，推动我校“三问三亮三评”活动向纵深发展。

三、强化宣传、注重引导

我校组织全体教师认真学习教育部《严禁教师违规收受学生及家长礼品礼金等行为的规定》、《严禁中小学校和在职中小学教师有偿补课的规定》、人社部监察部《事业单位工作人员处分暂行规定》和兴化市《治理中小学在职教师有偿补课暂行规定》等与师德规范相关的文件，围绕“三问三亮三评”举行启动仪式，召开全体教职工大会，学校领导干部、党员教师在大会上进行公开承诺，全体教师签订承诺书。同时利用学校宣传橱窗、黑板报、校园广播等，大力宣传我校“三问三亮三评”活动中涌现出来的先进典型，充分展现我校教师无私奉献、崇德向善的精神风貌，传播教育正能量。

四、严格管理、接受监督

胸科医院 篇6

“五化”, 心血管的学科发展趋势

据记者了解, 张瑞成教授1988年毕业于河南医科大学医疗系, 大学毕业后一直从事心血管外科临床、教学及科研工作, 并长期保持与国内外同行的紧密合作, 掌握国际最新动态, 始终站在心血管外科领域的最前沿, 他先后在中国协和医科大学北京阜外心血管病医院、上海第二军医大学长海医院、华中科技大学附属协和医院心血管外科研修。2007年至2008年, 先后在美国弗吉尼亚大学医院及哈福大学附属波士顿儿童医院, 学习治疗复杂、危重、疑难等心脏及大血管疾病的先进技术。因此, 记者在张瑞成教授的办公室落座之后, 首先希望他能够介绍一下目前国际国内心血管外科领域学科发展情况。

针对这个话题, 张瑞成教授以“五化”给予了高度概括, 即:“先心病外科治疗渐趋低龄化”、“成人心血管手术实施趋于标准化”、“未来心血管外科更趋于微创化”、“‘杂交’手术广泛应用达到常规化”和“新型心脏替代物研发使心脏手术疗效完美化”。之后他详细介绍说:“近年来, 随着心血管病基础及临床研究的不断深入, 医疗设备的改进, 医疗技术的提高, 心血管外科发展非常迅速, 接受手术治疗的心血管病人越来越多, 心血管外科疾病的治疗范围逐渐向婴幼儿、老年病人深入开展, 微创技术广泛推广应用, 心脏手术成功率逐渐提高, 并发症发生率及死亡率逐渐下降……”

张瑞成教授首先提及了先天性心脏病 (以下简称“先心病”) , 他说:“先心病患儿如果得不到及时治疗, 20%～30%会在1周岁内自然死亡。但随着现代医学科技、比如现代体外循环、术后监护技术等的发展, 先心病外科矫治的年龄越来越低。目前在欧美国家, 除了分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损和极复杂的先心病外, 绝大多数先心病病人在1岁以内可以得到及时矫治。另外, 先心病手术矫治越来越更合乎解剖和生理需求, 一些减状手术或非解剖学矫治的术式正逐步被更先进、更符合人体解剖生理的手术方式所代替。”张瑞成教授还介绍说, “目前, 一些欧美学者甚至尝试在胎儿期就进行矫治手术, 也已经在羊的动物模型上成功尝试, 相信不久的将来可以看到更多相关报道。”

大致介绍了先天性心脏病的学科发展状况之后, 张瑞成教授的话题触及了成人心血管手术的学科发展问题。他认为:“与国内临床医学以经验医学为主不同, 欧美心血管外科医生遵循的是循证医学。以冠脉搭桥术为例, 从它诞生至今, 大规模多中心临床研究对其疗效的评价一直在进行。从最初的冠脉搭桥术与内科保守治疗, 到上世纪90年代冠脉搭桥术与经皮冠状动脉腔内球囊扩张成型术比较, 到目前非体外循环心脏不停跳与体外循环下冠脉搭桥术疗效比较等, 使外科医生对这种术式的了解更深, 从而可以制定出各种治疗指南。治疗指南的确定, 对指导外科医师手术适应证的选择、术前及术后的处理有着重要的意义。目前, 关于心脏瓣膜外科、冠脉搭桥术后抗凝、心衰等诸多的临床指南也已广泛应用, 大血管病、复杂性先天性心血管病外科治疗的指南也将在临床上应用。”

谈到“未来心血管外科更趋于微创化”趋势时, 张瑞成教授首先回顾说:“较早的心血管外科手术多数是锯开胸骨的大切口手术, 由此给患者带来很大的身心创伤。随着各种新型医疗器械的开发, 外科观念和技术的进步, 尤其是面对来自快速发展的介入治疗技术的挑战, 微创化已成为心脏外科发展的必然趋势。目前, 60%～70%的心脏手术可以通过小切口完成, 包括大部分先心病矫治术、所有瓣膜手术、单支及多支血管病变的冠脉搭桥术、房颤射频消融术等。近年来, 微创技术已可以在胸腔镜的辅助下, 通过一个位于胸壁长约4厘米的小切口完成心内操作。在胸腔镜辅助下完成的手术包括未闭动脉导管结扎术、房间隔缺损修补术、部分室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术、二尖瓣手术及单支冠脉搭桥手术等。更让人欣慰的是, 微创技术可在机器人辅助下进行, 患者的手术创伤更加小, 即所谓的‘孔穴’切口。目前机器人辅助下可以施行房间隔缺损修补、部分室间隔缺损的修补、未闭动脉导管结扎术、二尖瓣置换或成型手术、单支前降支或对角支的冠脉搭桥术等。介入方法为置入主动脉瓣、经皮导管介入治疗二尖瓣关闭不全, 也就是所谓的‘二孔’技术。这是近年来开展的新技术, 已使一些患者受益匪浅。微创外科房颤治疗, 以其安全、高效、创伤小的特点, 越来越被孤立性或阵发性房颤患者所接受。今后, 影像技术、内镜技术和机器人技术通过极小的切口以最小的创伤施行更为精确复杂的手术, 将使更多的病人受益。未来的心脏手术对患者的创伤将越来越少, 将更加为患者及家属所接受。所以, 在保证手术安全性和可操作性的前提下, 未来心血管外科发展的主流将是微创化。”

谈到心脏外科的多学科协作———“杂交”手术广泛应用问题, 张瑞成教授说:“在这方面, 目前基本上达到了常规化。随着医学观念的转变, 人们越来越认识到这两种技术可以有机整合。‘一站式’杂交手术室的建立, 使内外科医生可以有机结合起来。在同一台手术上, 同时完成心脏冠脉搭桥手术和介入治疗, 并且可以实时监测手术效果, 对冠脉搭桥和介入治疗进行即时评价。从某种意义上讲, 这不只是建立了一个新的治疗平台, 而是代表了未来心血管病治疗的一种新潮流, 而潮流的背后是一种新知识、新技术的拓展和融合。杂交手术技术整合微创心血管外科和介入治疗的优点, 在治疗冠心病方面, 既保证了重要的冠状动脉左前降支的远期通畅率, 又达到了完全再血管化, 所以将来是未来冠心病治疗的发展方向之一。对于复杂冠脉疾病或左主干病变患者, 心血管介入治疗医生将与心血管外科大夫合作, 制定对患者最有利的治疗方案。随着微创技术的发展, 心血管病治疗的学科分工将会重新调整, 例如冠心病人同时接受介入与外科手术, 这一新形式的出现提示心血管病的介入治疗、微创手术和传统的外科技术已经相互融合, 也许将来会结合成为某种新学科。”

张瑞成教授还介绍说:“随着医学科技的进步, 新型心脏替代物研发将使心脏手术疗效完美化, 越来越多的心血管替代物已进入心血管外科, 人工心脏瓣膜、同种异体管道、膜式氧合器、心室辅助装置已大量应用于临床。目前, 心室辅助装置不仅仅作为心脏移植之桥, 而且可以作为心脏康复之桥在心衰治疗中得到较广泛的应用;机械瓣膜的研制目前已趋于精致;无支架生物瓣膜的开发应用使心脏血流动力学性质得到明显改善;各种同种管道材料表面播种自体细胞, 开发出人工小口径血管应用于冠脉搭桥术;转基因技术开发猪心作为心脏异体移植源;急性主动脉Debakey I型夹层的外科治疗取得了很大进展, 尤其是由河南省胸科医院等单位创新发明的主动脉弓部三分支象鼻支架的临床应用, 大大简化了手术程序, 缩短了手术时间, 减少了手术并发症, 使手术成功率提高到95%以上, 已在国内多家心血管诊疗中心广泛应用。可以设想, 未来的心血管外科医师将拥有更多更好的心血管替代物, 从而使心血管手术更完美、安全和有效, 更有利于病人的康复。”

谈到这里, 张瑞成教授归纳说:“总之, 我国的心血管外科无论从先心病、瓣膜外科、冠心病、大血管外科、心脏终末期心脏移植等各个领域都在迅速发展, 心血管外科必将拥有美好的发展前景。但必须看到, 我国临床与基础研究、婴幼儿复杂先心病手术、老年人心血管病手术、二次或二次以上心血管手术、心室辅助装置的应用、心脏移植、杂交手术等技术或操作的质和量, 与发达国家相比还有一定的差距, 但由于我国病例多, 可能会逐步成为心血管手术数量最大、病种最多、临床经验最丰富的国家。”

“高精尖”学科特点促使临床不断探索

此前据记者了解, 张瑞成教授在常规开展房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、部分心脏瓣膜病等心脏病侧开胸小切口手术, 常规开展复杂先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成型和置换手术、非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术、心房纤颤外科治疗、主动脉瘤的外科治疗等手术方面, 积累了很多宝贵的学科财富, 就其中的一些难点、热点话题, 张瑞成教授凭借深厚的临床经验和学术造诣, 也有着自己独到的认识。

他首先概括道:“心血管外科是一个发展迅速、同时又要求外科技术高尖端化的一门学科, 涉及面从先心病到成人瓣膜病、心律失常、冠心病及大血管疾病, 范围广, 难度大, 确实需要在不断挑战中逐步积累经验, 在临床工作中不断探索。例如, 对于房间隔缺损、室间隔缺损等简单的先心病采用微创切口, 目的是为了解决传统手术方式带来的美观问题, 但随之而来的肺部并发症和外周神经损伤发生率较高;还有体外循环建立相对困难、灌注困难和心脏排气困难等带来的风险增加。这就需要各项相关工作比如手术技术、特殊的体外循环建立技术以及胸腔镜技术等得到发展, 使上述一些技术难点得到解决。”

张瑞成教授进一步解释说:“对于一些复杂先天性心脏病如完全性心内膜垫缺损、完全性大动脉转位, 其心内结构畸形复杂, 病理生理更异常于一般的先心病, 如何能使之矫治更合乎解剖和生理需求, 一直对心血管外科医师是个挑战, 这要求医师在临床中积累大量手术矫治的经验, 从而在手术台上根据自己日积月累的经验对病例果断地选择最佳术式, 进行完美的解剖学矫治。比如, 法洛四联症手术矫治要尽可能减少右心室切口, 一般肺动脉瓣环向下延长不超过2cm, 根据肺动脉发育情况决定是否做跨环补片, 年龄小于2岁的婴幼儿右心室肌束不宜切除过多。而对于更为复杂的完全性大动脉转位的治疗, 如何掌握左心室功能锻炼即肺动脉环缩后把握二期手术间隔的时间, 以及术中显微精确操作都是要点。心脏瓣膜外科则不同, 瓣膜存在着风湿、钙化、退行性变以及单纯的瓣环扩大、腱索断裂、瓣叶损伤等, 选择瓣膜置换能迅速改善心脏功能, 但是在远期耐久性和组织相容性上存在一定的缺点;而瓣膜成形能使患者长期存活, 更好保护左心室功能, 更大可能免于心内膜炎、血栓以及抗凝治疗相关出血。所以, 对于瓣膜患者来说, 关键是‘何时修、何时换’。在心房纤颤的外科治疗方面, 我在省内较早开展微创射频消融术, 从早期的标准迷宫手术到现在的射频消融技术替代切割和缝合技术, 治愈率可达到90%以上, 此技术的手术要点在于如何能消融折返环的同时最大程度避免心肌的损伤。通过此技术可消除由于心房纤颤而给患者带来的脑卒中危险、劳累后不适或发作时的濒死感。”

谈到很多中老年人特别关注的冠心病, 张瑞成教授说:“由于生活水平的提高, 我国冠心病发病率逐年增加, 冠心病手术治疗亦日趋精湛, 选择非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术, 显微操作要求技术非常高, 是在心脏上跳舞, 就像人们常说的‘台上十分钟, 台下十年功’, 精准找到靶血管, 吻合桥血管通畅、不狭窄、不扭曲是手术的关键。而对于主动脉外科如主动脉瘤包括马凡综合征、主动脉夹层等, 由于疾病的特殊性, 对术者的要求更是非常高。主动脉瘤的患者随时都有瘤体破裂的可能而丧失生命。50%的急性主动脉夹层患者在48小时内死亡, 而且此类病人的并发症发生率也非常高。近年来, 随着主动脉弓部三分支象鼻支架的研发与临床应用, 手术风险大大下降。但是对于这类手术绝不能掉以轻心, 从术前监护、控制理想的血压、止痛、准确评估患者的病情, 再到术中选择何种动脉插管、停循环期间的神经系统保护、手术中血管吻合技术、主动脉根部和弓部以及冠状动脉的处理等, 都要求医师不能有一点儿闪失。”

张瑞成教授曾经在全国率先研究应用温血心肌停搏液连续灌注心肌保护法, 自1991年以来, 临床应用即达3000多例, 且效果优异;此外, 他还在国内较早开展微创伤美容小切口心脏手术。因此, 在采访中, 记者特别希望张瑞成教授能够详细介绍一下这方面的情况。

对此话题, 张瑞成教授首先介绍说:“温氧合血心肌停搏液连续灌注心肌保护法是心肌保护在概念和理论上的更新与进展。自1991年9月, 继加拿大多伦多医院之后, 我在国内率先研究应用温氧合血心肌停搏液连续灌注心肌保护法施行心脏直视手术, 该方法可应用于所有心脏停搏下需要心肌保护的心脏手术中, 通过临床观察, 心肌保护效果良好, 已在国内多家医院推广应用。这个研究项目曾获河南省卫生厅一等奖、河南省科技厅二等奖。”

关于微创手术目前在心血管外科领域的应用情况和其在心血管外科领域的发展前景, 张瑞成教授认为:“微创心血管外科可用于多种先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成形或置换术、冠脉搭桥术、大血管手术、心脏肿瘤切除术、心房颤动射频消融治疗等。杂交手术是心脏学界的前沿领域, 目前有代表性的就是冠心病杂交手术。我应用微创伤美容小切口技术施行各种心脏手术700多例, 无死亡及严重并发症发生, 畸形纠正彻底, 效果安全可靠。随着微创心血管外科技术的提高, 越来越多的心脏中心将开展更多的微创心脏手术, 不仅在简单病种的青少年和壮年患者开展, 而且在疑难、危重、复杂病种的老年及婴幼儿患者开展。全胸腔镜下心脏手术及机器人心脏手术逐渐在临床上推广应用, 将给更多的心脏病患者带来福音。”

一流的学科建设和一流的个人修为

记者在采访前了解到, 河南省胸科医院是全省唯一的现代化省级专科医院, 该院的心血管外科, 医疗设备先进, 心脏手术例数居全河南省第一, 仅2011年就做了近2000例手术、排在全国前列, 被国内同行认为是省内心血管病种最全、急危复杂疑难病例最多、差错事故最少、手术成功率和患者满意度较高的医院, 总体手术成功率99.3%以上, 达到了国内先进水平。

据他的同事介绍, 作为科主任的张瑞成教授, 对科内各项工作都有很强的责任心, 业务上该放手的就大胆放手, 但严格监控, 把好质量关, 避免或减少差错事故发生。平时, 张瑞成教授尤其注意提高自己与科室医护人员、医院各级领导、各职能部门、各医技科室、各兄弟科室、患者及家属的有效沟通方式和技巧, 协调各方面的关系, 减少群众与领导之间、科室之间、同事之间、医患之间的矛盾, 及时处理不利于发展的一些问题, 为科室的发展创造了诸多有利条件。他结合实际, 制定了合理绩效考评方法, 定期进行考评和经验教训总结。平时, 因为白天工作太忙, 但再忙他也总是在晚上挤出时间查阅有关文献, 了解本专业发展的最新信息, 积极开展新项目。不断宣传医院及科室的发展状况, 扩大和提高医院、科室及个人的社会地位和影响力。在他的带领下, 该科每个人都能够认识到医院及科室需要自己, 自己应时刻为医院及科室发展着想, 都愿意以最真诚的心、最好的工作态度、最优的服务、最高的质量向医院及科室交一份最满意的答卷。桃李不言, 下自成蹊。多年来, 张瑞成教授不仅连续多年被评为先进个人, 他带领的病区也连年被评为先进集体。

作为一名医务人员, 张瑞成教授不仅平时工作认真负责, 一丝不苟, 还时刻为病人着想, 千方百计为病人解除病痛。近两年来, 他拒收患者及家属送的红包200多次, 金额达十几万元。他的同事介绍说, 病人及家属给张瑞成教授送红包时, 当时能拒掉的就拒收;当时拒不掉的, 手术后自己或让别人交给病人或家属, 或交到病人住院费里。有的患者术后送红包, 出院后通过邮局给患者寄回去。

他的医德医风, 受到了患者及其家属的欢迎和称赞。这在当今医患关系十分紧张的大的社会环境下, 无疑是十分珍贵的个人修为。谈及这些, 张瑞成教授坦率地说:“我认为, 作为医生, 医院已经根据自己的能力及工作量发了工资和奖金, 不应该再有别的额外收入。再说, 很多患者的生活压力本身就大, 患病后背负着沉重的心理负担和精神上的痛苦, 很多患者多方借钱、贷款来看病, 交医疗费就成问题。如果再向病人家属索要红包, 或接受病人家属的红包, 这无疑是给患者增加更大的痛苦。作为一名医生, 怎能忍心收他们的钱和物呢?患者送红包, 多数是对医生的不信任, 或者想让医生对患者更好的服务。患者的顺利康复, 是我最大的心愿, 是使每一位患者都得到最好的救治, 但从来没有考虑过自己从患者那里得到多少。”

胸科医院 篇7

关键词：保留部分胸大肌,乳腺癌根治术,上肢运动功能,控制水肿

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一, 发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%, 近年来发病率有上升趋势[1]。多年来人们为探索乳腺癌的理想治疗做了不懈努力, 虽然有许多方法相继问世, 并已获得一定疗效, 然而手术仍为治疗乳腺癌的主要手段。随着科学技术的发展, 乳腺癌的检测水平不断提高, 且人们的认识水平不断上升, 临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的比例逐渐增多。然而我国仍是发展中国家, 科技、文化、经济水平及医疗条件的发展很不均衡, 地区差距很大, 特别是基层医院Ⅲ期乳腺癌在临床上仍占较大比例, 这就使改良乳腺癌根治术受到局限, 而扩大根治术及经典根治术后常出现患侧上肢运动功能受限或血液循环及淋巴回流障碍引起上肢水肿的发生。

我院从1998年4月起采取保留部分胸大肌的方法完成乳腺癌根治术40例, 在彻底根治的基础上, 保证上肢运动功能及控制水肿方面取得了良好的效果, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择1998年4月—2008年4月在我院行乳腺癌根治术的病例为研究对象, 共40例, 均为女性, 年龄32岁～63岁, 平均年龄49.5岁。病例来源:农村33例, 占72.5%, 城镇7例, 占17.5%.病程最短2个月, 最长5年, 平均11.5个月。肿块位于外上象限24例, 外下象限2例, 内下象限4例, 内上象限5例, 中央5例。肿块直径最大为6.0 cm, 最小为1.5 cm, 平均3.8 cm.

1.2 临床分期与病理分型

根据肿块大小与淋巴结转移情况:Ⅰ期11例 (T1N0M0) , Ⅱ期13例 (T1N1M08例, T2N1M05例) Ⅲ期16例 (T3N1M012例, T2N2M03例, T4N2M01例) 。根据术后病理:浸润性导管癌29例, 单纯癌1例, 硬癌2例, 浸润性小叶癌4例, 髓样癌4例。

1.3 手术方法

取仰卧位, 术侧肩下垫高约10 cm, 患侧上肢全部消毒, 并用无菌巾包裹置于无菌手术区内, 使该侧上肢能按术中需要随时交换位置, 以松动皮肤及胸大肌, 有利于清除腋窝淋巴结。切口以肿块为中心纵梭形切开, 上起腋前缘与锁骨正中连线的中点, 下至肋弓, 两边距肿瘤3 cm～5 cm, 顺皮肤与皮下脂肪间隙向切口远侧游离, 内至胸骨中线, 外达背阔肌前缘。切除胸大肌时, 锁骨下保留2.0 cm的胸大肌, 将其余胸大肌及胸小肌全部切除。剪开喙锁筋膜及腋血管鞘, 暴露腋静脉、动脉及臂丛神经。从锁骨下静脉入胸处开始, 沿锁骨下静脉解剖, 将腋血管下方所有向胸壁的分支靠主干处分别游离、钳夹、切断、结扎, 并清除血管及神经周围的淋巴结、脂肪及筋膜。

2 结果

(1) 所有患者手术后当天即可活动患侧上肢, 无血液循环障碍。患侧上肢无水肿31例, 轻度水肿9例, 水肿均在3 d～5 d全部消退。住院时间12 d～31 d, 平均22.5 d. (2) 40例患者每年随访1次, 最短1.5年, 最长10年, 其中5年生存率与乳腺癌分期密切相关, 结果见表1.

与文献[2]报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌5年生存率分别为93%, 81%, 45%相接近。

3 讨论

乳腺癌是一种全身性疾病, 早期易有远处转移, 治疗上以手术为主, 联合放疗、化疗、内分泌治疗、中医药治疗及分子靶向治疗在内的综合治疗。然而在基层医院, 因医疗条件有限, 且患者疾病知识贫乏, 对放、化疗的恐惧以及受经济条件所限, 多数患者要求“一刀切”式的治疗。

本组40例患者中, Ⅰ期乳腺癌11例, 占27.5%, 因不愿接受长期化疗及我院无放疗设备放弃行保乳手术或改良根治术, 均行保留部分胸大肌的乳腺癌根治术。Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌29例, 占72.5%, 是经典根治术的绝对适应证。由于经典根治术后常出现患侧上肢运动功能受限及上肢水肿, 我院采用保留部分胸大肌的乳腺癌根治术既达到保证上肢的运动功能及控制水肿的效果, 又彻底清除了腋窝淋巴结, 取得了良好的疗效。

胸大肌的功能主要是使肩关节内收、屈、旋内, 保留锁骨下2 cm的胸大肌, 可保存上述功能, 确保患侧上肢运动功能不受影响。另外, 头静脉从三角肌、胸大肌间隙顺胸大肌上缘走行, 保留上部胸大肌, 可有效地防止头静脉受损, 从而保证患侧上肢血液回流, 减少静脉性水肿的发生。

注意事项: (1) 彻底根治。乳房含有丰富的淋巴管网, 在乳腺癌转移过程中具有重要的临床意义。据报道腋窝淋巴结转移率约占60%[3], 腋淋巴结包括胸肌淋巴结 (接受乳房外侧、中央、胸及腹前外侧壁的淋巴回流, 乳腺癌转移首先侵犯该组淋巴结, 切除下部胸大肌即可将其清除) 、外侧淋巴结 (位于腋窝外侧壁, 沿腋静脉远端排列) 、中央淋巴结 (位于腋窝中央, 在腋静脉下方脂肪组织内) 、肩胛下淋巴结 (位于肩胛下及胸背血管周围) 、胸肌间淋巴结 (位于胸大小肌之间, 切除全部胸小肌及外侧胸大肌即可将其全部清除) 、尖淋巴结 (位于腋窝尖部, 沿腋静脉近侧段浅面排列, 牵开保留之胸大肌可将其完全消除) 。 (2) 防止血管损伤:剥离腋血管时, 先切开胸小肌下的喙锁筋膜, 然后从腋鞘中部用镊子提起, 先剪开一小口, 将止血钳插入, 沿血管表面分离, 使血管与鞘膜间有一间隙, 再将鞘膜提起剪开, 可防止剪破血管壁。 (3) 防止神经损伤。由于保留部分胸大肌, 必须保留相应的神经才能防止肌肉萎缩、纤维化, 确保上臂正常运动。据报道:胸上神经与胸肩峰血管伴行, 支配胸大肌的上1/3, 保留该神经尤为重要[4]。如果平第二肋软骨上缘水平横行切断胸大肌, 则可以避免对胸上神经的损伤。在清理腋窝时还需注意保护胸长神经和胸背神经。前者在胸壁外, 沿前锯肌表面下行, 支配前锯肌;后者在胸长神经外侧, 沿肩胛下肌、大圆肌下行, 支配上述二肌及背阔肌。为避免损伤上述神经, 若辨认不清, 可用镊子轻轻夹持, 观察是否引起所支配的肌肉收缩, 即可得到证实。 (4) 防止创缘皮肤坏死。该手术损伤范围大, 术后可因皮瓣处理不当所致皮肤坏死。在皮肤张力大时, 可将切口上下端对位缝合, 中央残留一个梭形创面, 用中厚片游离植皮, 或者在皮瓣上用尖刀戳孔 (平均5 cm的皮瓣中央戳约长1.2 cm裂孔) , 加压包扎。包扎时压力要均匀适当, 过紧会影响血液循环, 不利皮瓣成活, 过松则难以达到压迫止血之目的。 (5) 防止血肿形成。该手术皮下积血较常见, 好发于锁骨下及腋窝下部。防治方法:除术中彻底止血外, 引流不畅及压迫包扎不确切是其主要原因。引流物必须放置于最低位, 同时采用中等负压吸引。负压过大可使管壁侧孔吸附于组织上而影响引流;负压过小, 管内积血易形成凝血块堵塞管腔而影响引流。皮瓣戳孔加压包扎, 一方面通过外界加压起到压迫止血, 减少渗血、渗液的作用。另一方面, 使创面的渗血、渗液通过皮肤所戳的裂孔及时引流到体外, 而被加厚的敷料所吸收。同时可使皮瓣紧紧贴在胸壁上, 通过创面的血浆渗透营养皮瓣, 便于新生毛细血管进入皮瓣, 形成新的血液循环, 以保证血液供应。另外, 戳孔能减少缝合时皮肤的张力, 改善皮瓣血供, 利于皮瓣成活, 从而保证手术切口的Ⅰ期愈合和术后综合治疗, 提高乳腺癌治疗效果。

综合上述分析讨论, 笔者认为:保留部分胸大肌的乳腺癌根治术既达到了根治的目的 (5年生存率与文献报道相近) , 又消除了经典根治术后患侧上肢运动功能障碍及水肿的发生, 在基层医院仍较为适用。

参考文献

[1]沈镇宙, 邵志敏.乳腺肿瘤学[M].上海科学技术出版社, 2005:115, 289.

[2]Weng ZY, Quan ZW, WU KJ.Progress of surgical treatment for breast cancer[J].Shanghai Di Er Yi ke Da Xue Xue Bao, 2001, 21 (1) :93, 96.

[3]裘法祖.外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 1995:323.

胸科医院 篇8

在此前不久召开的、由天津市胸科医院承办的第六届天津心血管病介入治疗论坛上, 刘寅教授与丛洪良、许静两位专家一起, 共同出任大会主席;刘寅教授还担任了大会秘书长。当时, 本刊记者曾经就天津地区的学术发展状况、青年医师的培养等问题, 与他做过一番探讨, 但因为他当时忙于会务, 未及深谈。藉此, 我们在会议间隙, 再次续上了这些话题……

点、线、面:一种学科影响力的推广理念

记者最早听说刘寅教授, 是从他积极参与并大力支持“天津市冠心病介入治疗青年论坛”的一些行业信息中, 得知他热心于学术交流和推广事业的。据记者了解, 从“天津市冠心病介入治疗青年论坛”到“天津市冠心病介入论坛”, 再到他出任大会主席兼秘书长的“天津心血管病介入治疗论坛”, 均得到了国内外诸多知名专家的支持、参与和关注, 并取得令业内瞩目的成就, 有效带动了天津地区学术发展的步伐。那么, 这些学术活动在加强天津乃至周边地区学术交流上, 扮演了怎样的角色, 收到了哪些效果?

提及这些问题, 刘寅教授首先谈到了他供职的天津市胸科医院。他介绍说:“我们医院是天津市最早从事冠脉介入治疗的医院之一。我院冠脉介入治疗史大致分为三个阶段。第一阶段:1991年至1998年, 这是一个探索的过程。第二阶段:1998年至2005年。这个阶段, 院领导给予了大力支持, 这7年时间里我们先后投入了大量的仪器设备, 增加了三台造影机, 且与心外科同步发展, 不仅PCI量快速增长, 且CABG量也快速增长;同时院领导注重人才培养, 使我院的冠心病治疗整体水平上升到一个新的台阶, 手术例数及技术水平心内外科均已达到国内领先水平。第三阶段:即2005年至今, 属于稳步增长阶段。在这个阶段手术例数不仅继续保持每年20%的增长率, 我院还建立了一套完善的质控体系, 从开始抓CAG的阳性率到现在的并发症的零报告制度, 都与院领导的高度重视和我院医务工作者对医疗工作的责任心和热情密不可分。随着天津滨海新区的开发开放, 天津的经济增长有目共睹, 我们的学科建设的影响逐步扩大。在学科建设和学术影响方面, 我们的目标是:‘立足天津, 辐射三北, 放眼全国’。”

在这种目标的支配下, 天津胸科医院相继发起或参与了诸多学术交流活动。刘寅教授介绍说:无论是“天津市冠心病介入治疗青年论坛”、“天津市冠心病介入论坛”, 还是“天津心血管病介入治疗论坛”, 都始终关注心血管领域的最新发展和国内外学术会议的最新报道, 都会邀请来自国内外及港台的著名专家学者, 就心血管介入治疗的进展, 进行系统、深入的交流、讨论, 展示天津市心血管疾病介入诊疗的水平, 为临床医师提供一个互动交流、学习提高的平台。同时, 天津市胸科医院作为卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地 (冠脉介入和心律失常介入) , 也借助此类活动为依托, 面向培训学员和心血管介入医师进行规范化培训和指导, 积极推动天津市及周边地区冠心病、心律失常等疾病介入治疗领域的发展。同时通过专家讲座、现场手术转播、病例交流汇报, 模拟器体验、优秀病例评奖等多个环节的丰富多彩的交流、传播方式, 使参加会议的同道们获得裨益。

刘寅教授重点提及了闭幕不久的“天津心血管病介入治疗论坛”。为了说明问题, 他详细介绍说, 同样, 天津心血管病介入治疗论坛也是以天津市为中心、涵盖华北、辐射全国、联系两岸三地及海内外的、具有较大影响力的心血管介入专业学术会议。当时, 论坛邀请了世界著名心脏病专家林延龄教授 (澳大利亚) 、Jack Tan Wei Chieh医生 (新加坡国家心脏中心) 、梁深建医生 (香港广华医院) , 殷伟贤医生 (台湾振兴医院) 、曹殿萍医生 (台北振兴医院) 、林茂欣医生 (台大医院) , 北京的张澍教授、吕树铮教授、陈韵岱教授、钱杰教授、刘健教授、柳景华教授, 上海的葛雷教授等来自国内外及港台的著名专家学者一起, 就心血管介入治疗的进展进行系统、深入的交流、讨论, 展示天津市心血管疾病介入诊疗的水平, 为临床医师提供一个互动交流、学习提高的平台;设立了“冠脉介入”、“心律失常和电生理”、“心血管外科介入”和“心血管介入护理”等四个版块;同时, 还开创性地引入了医学人文和人文护理等内容。

刘寅教授回忆说, 该届论坛规模空前, 与会的海内外心血管介入专家近200人, 相关专业人员、学者合计超过500人;开设专家讲座94场、交流汇报病例51例、现场手术转播14台 (其中一台为急诊PCI手术) 。议题涉及:左主干病变的介入治疗、CTO病变的介入治疗、分叉病变的治疗研究、CABG术后血管病变介入治疗、围手术期的药物治疗、起搏器及射频消融术的进展、心血管介入治疗的并发症、先心病和心脏瓣膜病的外科介入治疗、大血管疾病外科介入治疗、心血管介入的护理支持及进展以及医学人文等方面, 并配备了国际先进的介入诊疗高仿真模拟器, 利用真实介入器材进行针对性培训。本次论坛所覆盖的专业范围广、学术水平高、医学底蕴深厚、形式新颖独特、实践指导意义强, 是天津市心血管介入领域规模最大、最具权威性的学术会议。

“立足天津, 辐射三北, 放眼全国”———在这样的语境中, 从“天津心血管病介入治疗论坛”成功举办的各项资讯中可以看出, 如果说天津是个“点”、三北 (指东北、华北和西北地区) 是三条“线”、全国是个“面”的话, 我们还不难看出, 在天津市胸科医院学科建设影响的“规划战略”方面, 从刘寅教授的叙述中, 我们可以地看到一种清晰、务实的理念。

大道至简:修成“真医师”的三句话

由于天津市胸科医院是卫生部首批冠心病介入诊疗培训基地, 因此便担负着天津乃至周边地区的冠心病介入诊疗的医师正规化培训和考核工作。由于刘寅教授担任着培训基地的负责人, 因此, 在人才培养方面, 有着自己的独特见解。

读及这些话题时, 刘寅教授却首先提到了天津市胸科医院主办的“冠心病介入治疗青年论坛”。他首先介绍说:“我们的‘冠心病介入治疗青年论坛’创始于2009年1月份, 每季度举办一次。为什么要冠以‘青年论坛’的称谓呢?这是出于两方面的考虑:一是冠心病介入治疗已成为常规治疗的重要组成部分, 二是中青年医师是这项治疗技术的骨干力量。由于各医疗单位PCI例数和技术水平的差别, 大家都希望有一个共享的病例资料和交流提高的平台。据此, 我们举办了这个论坛。内容主要包括专题讲座、冠脉病变各种类型和相应处理的影像分析和讨论, 不成功和失败病例的原因分析、对策讨论, 意外事件的处理和预防措施等。论坛内容引起了心内、外科临床医师和相关人员的广泛关注和兴趣, 参加人员逐渐增多。我们希望通过论坛达到大家共同提高技术能力, 以期提高天津市冠心病介入治疗的整体水平。”

作为天津市冠心病介入诊疗学术方面的带头人, 刘寅教授认为, 卫生部将首批冠心病介入诊疗培训基地之一设在天津市胸科医院, 是有着多种原因的。“首先, 天津市是位于北方的1000余万人口的大城市, 冠心病发病率较高, 并有逐年增加的趋势。其次, 天津市胸科医院是天津市最大的心脏中心, 其手术量、收治病人量远远超过天津市其他心脏中心, 在介入治疗上居于‘领跑者’的位置。心内科每年行心脏介入诊疗7300人次, 从复杂冠脉病变的介入治疗到先心病封堵, 从心衰的CRT治疗到房颤的射频消融, 已成为天津市及华北地区最大、技术最先进的的心血管专科医院。1985年天津市胸科医院开展冠脉造影, 上世纪80年代末期开展经皮穿刺冠脉成形术, 随即开展冠脉支架植入术。与此同步, 心外科开展冠脉旁路移植术。2000年以后, 具备条件的医院陆续开展PCI;2002年始, 药物洗脱支架的应用治疗技术开展得更加广泛。近年来在国际、国内冠脉介入治疗技术的多层面交流中, 我们不断寻找差距。我在澳大利亚做访问学者期间, 在林延龄教授指导下, 冠脉介入治疗的思维理念和技术操作得到了提高。目前, 天津市开展PCI医院近20家, 2008年共完成PCI 7000余例, 天津市胸科医院心内科完成PCI 2400例, 居全国第5位。近年来, 天津市多家医院已开展无保护左主干病变、复杂分支病变的PCI工作。天津市胸科医院心内科在主动脉内气囊反博辅助和麻醉科配合下, 实施PCI挽救了许多危重患者的生命。为使这项治疗合理、有效地应用于广大冠心病患者, 天津市冠脉介入技术质量控制中心已经开展了相应的工作。我们的论坛将配合质控中心组织有关内容的研讨。强调与总结成绩、提高技术同等重要的是总结失败的经验教训, 避免重蹈覆辙。”谈到这里, 刘寅教授打了个形象的比喻, “这犹如足球比赛, 坚强后卫的重要性绝不逊于射门的前锋。”

刘寅教授继续说:“卫生部建立冠心病介入诊疗培训基地, 对规范此项治疗合理应用于临床, 无疑是重要和必要的。和其他省市一样, 天津市开展PCI的各家医院的技术水平和病例数存在明显差距。我们在市卫生局领导下, 遵照卫生部文件, 落实医院准入制度和介入医师培训考核。而我们的‘青年论坛’等学术交流平台, 也配合开展PCI国际国内进展的学术讲座、强化病例选择、病变分析、术式设计等方面的规范意识。论坛将以更多的影像资料配合技术培训提高手术水平。在有条件的医院逐步推广开展麻醉科、外科等多学科联合对不宜冠脉搭桥治疗或CABG术后的垂危患者的复杂病变行‘救命’PCI, 并创造条件开展冠脉支架和搭桥联合术式 (HyBrid) 。”

刘寅教授坦陈:“作为卫生部天津市冠心病介入治疗培训基地主任及冠心病介入治疗质量控制中心负责人, 我时常感到责任重大。我们要严格按照卫生部医政司及卫生部冠心病介入质控中心的要求, 建立完善的天津市质量监控系统, 使其规范化、制度化, 促其健康有序地发展, 造福人民, 使病人受益。同时我们还肩负着提高我市冠心病介入治疗的整体学术水平的责任, 以冠心病介入治疗青年论坛为平台进行广泛的学术交流, 传播最新技术, 让更多医生能够参与并共同提高, 也使全国以致世界同道了解天津。”

要“修炼”成为一名真正的介入医生, 刘寅教授认为:“临床基本功是非常重要的, 没有良好的心内科基础, 不知道怎么用药, 只知道做支架, 那就是匠人。我们希望青年医师不要成为一个手术匠人, 要成为一个真正的医师, 所以要注意:第一, 注重培养学术思想;第二, 以人为本, 知识创新, 智慧服务, 规范化治疗;第三, 就如何提高效价比来说, 策略是非常重要的。”

刘寅教授说, 在多次“青年论坛”等学术会议上, 他不止一次地提到上述的“三句话”。他认为这是成为一名真正的医师的最基础的要求。“大道至简。有时候很复杂的东西, 一两句话就能讲明白。在‘青年论坛’的多次活动中, 我感受到这些青年医生的热情很高, 但还需要再进一步提高基础理论的能力, 提高手术技巧和手术策略, 这是非常重要的。我们之所以将部分病例拿出来, 就是想请大家讨论我们的治疗策略是否正确, 通过这种方式, 使大家的技术进一步提高。”

术业专攻:以“慢性肾脏病患者对比剂选择”为例

如果说上述的“三句话”是“道”的话, 那么, 一名称职的医生, 更为重要的还有“术”的“修炼”。刘寅教授认为, “道”与“术”, 说起来很高深, 实际上是相辅相成、相得益彰的。

“逻辑学中有一种命题, 叫做‘二难定理’。就是说, 问你一个问题, 你回答‘是’也不好, 回答‘不是’也不好, 使你处于‘进退两难’的尴尬境地。”刘寅教授接着阐述说, “如果你问一名医生, 在‘道’与‘术’这两个层面上, 如果只允许一名医生选择其一, 你选择什么?我估计绝大多数医生会立即陷入这种‘二难定理’之中, 无法回答。因为, 没有任何一个青年医生只甘做一名只重于‘术’的手术匠, 而不去往‘道’的层面的、真正的医师方向去努力。”

为了能够更清晰地阐述这个道理, 刘寅教授提及了正在举行的全国心血管病学术会议。“这是代表当今中国心血管病领域学术进步与发展的高水平学术盛会。本届大会邀请了国内外著名专家学者就高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常、血脂及介入心脏病学、结构性心脏病、影像技术及女性健康等领域的研究进展进行专题讲座和交流, 同时充分展示我国心血管病领域的临床研究与学科发展水平。在3000人的大会上, 鼓励学术争鸣和实践比对, 设立了热点辩论、疑难病例讨论等内容, 着力讨论和解决目前心血管病领域诊治中的难点、疑点、热点问题, 并结合中国医疗实践, 引进、消化、吸收国外心血管病防治的先进理念和技术。会议还隆重举行了第四批专家会员的授予仪式, 举办面向基层医生的继续教育大讲堂和面向社会的科普大讲堂, 坚持戒烟控烟宣传以及基层义诊宣教等一系列内容丰富、形式多样的学术和社会公益活动。”

刘寅教授接着说:“更令人欣慰的是, 这届大会较前几届而言, 特别增加了针对慢性非传染性疾病 (NCD) 的内容, 以‘防控NCD, 我们在行动’为主题, 转变理念, 落实行动, 推动我国心血管疾病慢病防控工作的深入开展。大会坚持医学人文理念, 倡导医师宣言精神。为弘扬白求恩精神, 会议期间又举办了白求恩纪念晨跑、白求恩墓前宣誓、白求恩事迹展和白求恩语录展, 办成了体现中国医学科学进步与社会人文理念相辉映的学术盛会。”

“医学人文固然重要, 但专业领域的知识更为重要, 这是从‘术’的层面向‘道’的层面递进的基石。”刘寅教授继续说, “这届全国心血管病学术会议, 增加了慢性非传染性疾病的防治、防控内容, 并将此升华为大会的主题, 那么, 我就谈一下关于慢性肾脏病患者对比剂选择问题。术业有专攻嘛, ‘术’, 还是一名称职的医师最基础的专业素质。”

接下来, 刘寅教授的话题进入了专业领域。他认为, 随着冠脉造影诊断与介入治疗的广泛开展, 人们对对比剂肾病 (CIN) 危害的认识也逐渐增强。作为血管造影的并发症之一, CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物致肾功能衰竭的第三大常见原因;尤其对于CKD患者, CIN发生率更高。因此, 如何有效预防并减少CKD人群血管造影CIN的发生, 是近年来备受关注的问题。因为随着等渗对比剂的出现, 不同对比剂相关CIN风险的临床比较逐渐成为研究热点。2007年之后陆续发表的相关随机对照临床试验和荟萃分析显示, 某些低渗对比剂用于CKD患者血管造影的CIN风险并不比等渗对比剂高。

“但是, 对比剂肾病风险不能单纯归因于渗透压, 我们还应考虑对比剂的其他理化性质。”刘寅教授继续说, 诸多循证证据显示, 渗透压并非影响CIN风险的唯一因素, 低渗对比剂中唯一的离子性对比剂碘沙葡胺被证实CIN风险高于等渗对比剂, 这说明对比剂的离子特性也是重要的影响因素。除对比剂渗透压、离子特性外, 还有其他因素影响着CIN风险, 可以推测黏度可能是影响因素之一。

刘寅教授认为, 根据德国著名对比剂专家佩尔森 (Pontus B.Persson) 教授提出的黏度学说, 高黏度对比剂不仅会对介入操作有一定影响 (如微导管造影时对比剂推注困难, 导丝回撤不易) , 还会因对比剂通过肾小管的时间延长, 致肾小管损伤参与CIN的发生, 而低黏度对比剂上述现象减少。对比剂黏度和温度有关 (随温度升高黏度明显降低) , 但在临床实践中对比剂应用前, 常规水浴加温存在一定的操作困难。

刘寅教授下结论说:“因此, 对比剂相关的对比剂肾病风险受多种因素影响, 我们在临床上必须给予高度关注。离子性、黏度、渗透压等都参与其中, 临床选择对比剂时需要综合分析对比剂的特性, 非高渗 (等渗或低渗) 、非离子性及低黏度对比剂是较好的选择。选择合适的对比剂, 最终都是为了降低对比剂肾病风险, 为此, 临床医师在血管造影操作中还应从多方入手, 如对患者进行危险分层、对高危患者提前进行水化干预、限制对比剂剂量以及尽量停用其他影响肾功能药物等, 以通过综合措施减少对比剂肾病发生。”

“我之所以谈及了这个专业话题, 是希望借此说明‘术’的重要性。”刘寅教授最后说, “从这次盛会的活动安排上, 我们可以清晰地看到, 举办者是特别注重‘术’、‘道’兼顾的。因为大会从专业技术领域的学术交流, 到医师个人修为层面的医学人文理念, 完美地将‘术’与‘道’融合在一起了……”

专家简介

胸科医院 篇9

关键词：超声心动图,肺栓塞,诊断,鉴别诊断

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所引起的一组临床综合征的总称。PE临床表现缺乏特异性,与部分心脏急危重症临床症状相似,确诊困难,而超声技术可以解决这一难题[1]。完善肺栓塞的鉴别诊断,对及时检出、诊断肺栓塞有重要意义[2]。本文对我院2007年1月～2012年2月收治的38例急性肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析,旨在研究经胸超声心动图在肺栓塞诊断及鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的38例PE患者为研究对象,其中,女15例,男23例;年龄42～89岁,平均(71.0±10.9)岁,其中,60岁以下6例(15.8%),60～69岁8例(21.1%),70～79岁17例(44.7%),80岁及以上7例(18.4%)。所有患者均经增强计算机断层摄影术(CT)诊断。

1.2 方法

对患者的基础疾病、临床表现、实验室检查、心电图、超声、胸片、加强肺CT资料进行回顾性分析。超声心动检查采用GE公司的ViVid3彩色超声诊断系统,探头3S。患者取左侧卧位,检查内容为经胸超声心动图常规系列切面的二维、彩色多普勒、脉冲和连续多普勒检查。根据胸骨旁左室长轴切面,利用M型心脏超声,测量左室心腔大小、左室射血分数;二维超声测量右室舒张末期最大内径、右房面积、主肺动脉及左、右肺动脉内径;应用多普勒超声检查三尖瓣血流,判断肺动脉压力;30～50 mm Hg为肺动脉压轻度增高,50～70 mm Hg为肺动脉压中度增高,>70 mm Hg为肺动脉压重度增高(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 38例患者基础疾病情况

骨折4例,下肢深静脉血栓11例,静脉曲张4例,冠状动脉粥样硬化心脏病4例(陈旧心肌梗死2例),脑卒中3例,慢性阻塞性肺病3例,鼻咽癌1例,高血压病15例,糖尿病2例,银屑病1例,支气管扩张1例,心房颤动2例,无任何病史4例。

2.2 主要临床表现

表现为呼吸困难28例(73.7%),咳嗽20例(52.6%),晕厥8例(21.1%),咯血4例(10.5%),胸痛10例(26.3%),肩背痛1例(2.6%),同时存在呼吸困难、胸痛及咯血三联征1例(2.6%);下肢水肿12例(31.6%),其中,单侧肢体或不对称下肢水肿4例(10.5%)

2.3 实验室及辅助检查

D-二聚体>500μg/L 19例(50.0%),结果正常19例(50.0%);血气分析:低氧血症23例(60.5%),肌钙蛋白增高1例(2.6%);心电图前壁导联T波倒置19例(50.0%),S1QⅢTⅢ13例(34.2%),前壁导联T波倒置及S1QⅢTⅢ同时存在10例(26.3%),前壁导联ST段压低、T波低平、倒置3例(7.9%),无特异性改变3例(7.9%)。

2.4 超声心动图检测情况

发现左右肺动脉近端血栓影1例(2.6%)(图1);右心增大14例(36.8%),肺动脉增宽13例(34.2%),肺动脉压轻度增高13例(34.2%),中度增高6例(15.8%),重度增高7例(18.4%),D型征9例(23.7%)(图A),左心增大7例(18.4%),结果大致正常4例(10.5%)。

2.5 肺CT检测情况

双支肺动脉及主干肺栓塞20例表现为右室内径及肺动脉压力明显增高,而分支或单支肺动脉栓塞18例表现为右室及肺动脉压力正常或者轻度异常,差异有统计学意义(P<0.05)。栓塞范围越大、程度越重,右室内径越大,肺动脉压力越高。见表1。

2.6 误诊情况

误诊29例(76.3%),误诊为冠心病21例(55.3%),其中心绞痛10例(26.3%),心功能不全9例(23.7%);肺部感染4例(10.5%);短暂性脑缺血发作2例(5.3%);慢性阻塞性肺病2例(5.3%)。

3讨论

经胸超声心动图诊断肺栓塞主要包括直接征象和间接征象两个方面。直接征象:检出右心系统血栓明确诊断;间接征象:右心室扩大,室壁张力增加,室间隔左移,左心室内径减小,D型征,肺动脉高压[3]。超声心动图发现直接征象概率较低[4],本文研究显示,仅1例发现肺动脉分叉处血栓。通过超声间接征象诊断肺栓塞14例(34.8%),其中,1例呼吸困难患者,肌钙蛋白增高,心电图前壁导联T波倒置,D-DT正常,但超声示严重肺动脉高压,右心室扩大,室间隔左移,D型征,未发现左室室壁节段运动异常,从而纠正诊断。

本文通过超声与肺CT结果比较显示,肺动脉主支或双支栓塞,超声表现右室明显增大,肺动脉压力明显增高,部分出现D型征;肺动脉分支或单支栓塞患者右室内径及肺动脉压力小于主支或双支栓塞患者。与文献报道单支肺叶或肺段动脉栓塞患者的右心功能可以轻度异常或正常相符[5],此时超声难以诊断肺栓塞。文献报道很大一部分肺栓塞患者超声示右心功能大致正常或轻度异常[6]。郜朝晖等[7]研究显示,63.2%(24例)肺栓塞患者超声心动图表现为右心功能轻度异常或正常。提示肺栓塞临床表现缺乏特异性,容易误诊和漏诊。肺栓塞表现呼吸困难、胸痛、晕厥、血压低易与心血管急危症误诊[8]。而通过超声心动图检查可以排除急性心肌梗死、主动脉夹层、左心功能不全、心包压塞、心脏瓣膜疾病及左室流出道梗阻、左房黏液瘤等心源性因素。本研究2例胸痛患者血气分析示低氧血症,超声虽为阴性结果,但除外心源性因素,结合临床,高度怀疑肺栓塞。1例74岁男性既往高血压病史因晕厥及心前区不适入院诊断冠心病,心源性晕厥。超声排除左室流出道梗阻、左房黏液瘤、主动脉瓣狭窄等心源性因素,但血气分析示低氧血症,结合临床,高度怀疑肺栓塞,最后行肺CT明确诊断。

PE发生后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围,也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态以及患者的年龄及全身健康状况等。2008年欧洲肺栓塞指南对危险分层及诊断策略进行更新,以高危、中危、低危,替代大面积、次大面积及非大面积[9]。本文研究显示,1例76岁男性患者有高血压、糖尿病、陈旧下壁心肌梗死病史,曾行冠脉造影示3支病变,临床出现呼吸困难、低血压、低氧血症,超声心动图除外心功能不全心源性因素,但发现严重肺动脉高压、肺动脉增宽,行肺CT检查为肺动脉分支栓塞;虽然患者为小分支栓塞,但高龄、基础心肺功能差、健康状况差在临床上也可引起较严重的病理生理效应。可见超声心动图已成为血流动力学不稳定及疑似肺栓塞患者的一线诊断方法,可评价右室功能及血流动力学变化,作为危险分层依据[10]。

肺动脉造影一直被作为肺栓塞的标准诊断方法,但其具有有创、费用高等缺点,在基层医院难以开展。超声心动图简便、易行、费用低廉且无创,在基层医院易推广。超声心动图不但可以对肺栓塞高危患者进行筛查,更重要的是可将其与心脏急危重症进行鉴别,减少基层医院对肺栓塞的误诊率,提高对肺栓塞的认识,减少死亡率。

参考文献

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[2]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:79-87.

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[4]张振国,高德福.肺栓塞诊断的新进展[J].医学综述,2011,17(11):1684-1686.

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[7]郜朝晖,杨浣宜.急诊床旁超声心动图在临床应用的价值[J].中国超声医学杂志,1999,15(12):911-913.

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[9]柳志红,罗勤.解读2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南一危险分层及诊断策略[J].山东医药,2009,49(4):1-2.