记录格式

记录格式（精选4篇）

记录格式 篇1

摘要：[目的]探讨表格式护理记录单的设计及应用, 以提高护理工作效率。[方法]成立护理文件书写质量控制小组, 运用“PDCA”循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善, 自行设计表格式护理记录单并应用于临床。[结果]改进后的表格式护理记录单方式灵活, 客观资料以打对勾 (√) 或数字选项来标记, 记录格式信息容量大, 所记录的信息全面、集中, 缩短了护理记录时间, 便于医护人员在短时间阅读到大量信息。[结论]表格式护理记录单的应用有利于规范护理执业行为以及提高工作效率和护理质量。

关键词：表格式,护理记录单,护理文书,质量控制

护理记录是病人在接受诊治过程中的事实记载, 包括病人主诉、生命体征、病情演变、实施治疗护理的信息等, 其本身可作为诊疗及法律依据。传统的护理记录单, 由于护士对书写要求的理解不尽相同, 很难做到护理记录统一化、规范化, 而且护士每天都要花费巨大的时间和精力用于书写, 重复书写的内容过多, 减少了护士直接服务于病人的时间, 影响了护理质量。因此, 如何使护理记录规范化、科学化、简单化, 就具有深远意义。2009年初我院开始将“PDCA”循环运用于表格式护理记录单的设计中, 2009年8月投入临床应用以来, 获得较好的效果。现介绍如下。

1 表格式护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组, 运用“PDCA”循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善, 自行设计表格式护理记录单。表格式护理记录单包括护理记录单 (一) 、护理记录单 (二) 及重症监护病房 (ICU) 护理记录单, 其中护理记录单 (一) 是病区使用的护理记录单。护理记录单 (二) 较前者增设了瞳孔观察项目, 是神经内科专用记录单。ICU护理记录单为重症监护室使用的护理记录单, 增设机械通气[包括模式、频率、吸入氧浓度 (FiO2) 、潮气量 (VT) 、吸呼比]、中心静脉压 (CVP) 、湿化吸痰、气切护理、放气囊等专科项目。护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成, 眉栏用于记录病人的基本信息, 横标目主要列出了常用的护理观察指标, 备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。详见表1、表2。

2 表格式护理记录单的优点

2.1 简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活, 客观资料以打钩 (√) 或数字选项来标记, 记录格式信息容量大, 所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率, 避免重复书写, 节省记录时间。

2.2 规范书写

表格式护理记录单实现了护理记录的标准化, 使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式, 减少了主观随意性, 使护理记录更加规范。

2.3 突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并有效突出重点, 一目了然, 为医生查阅病史和护士交班提供了方便。

3 应用效果

3.1 缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量的时间, 而在一连串的记录中如有一人出错, 就要全部重写, 造成严重的时间浪费, 表格式护理记录单减少了书写内容, 缩短了护理记录时间。我院2010年将50份住院病人的护理记录同时使用叙述式及表格式进行书写, 结果显示:改进前护理记录时间为11.08 min±2.93 min, 改进后为8.94 min±2.26 min (t=2.156, P<0.05) 。提示:表格式护理记录时间较叙述式明显缩短。

3.2 减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写, 导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、地方方言、用词不当、不用医学术语、错别字等, 损害了记录的真实性[1]。我院使用表格式护理记录单以来, 护理记录中的错别字由每页1.2个减少至每页0.8个, 难辨认字由每页3.6个减少至每页1.0个, 较原来有了明显改善。

3.3 提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位, 由于传统护理记录单很难达到规范化书写, 因此各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美, 而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化, 各病区的文件书写质量有了很大提高。我院2009年护理文件书写质量控制检查中, 13个病区平均分为96分, 而2010年则提升为98.6分, 表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

3.4 提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的时间和精力, 繁琐的书写工作使护理人员难以体会到护理工作的意义, 降低护士成就感, 是护士职业倦怠的重要因素之一。同时, 大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务病人, 从而导致病人满意度下降, 护患矛盾增加。表格式护理记录单减少了书写时间, 使护士能把更多的时间和精力投入到病人的直接护理和沟通交流中, 提高病人满意度, 真正体现了以病人为中心的护理理念。而护士也能更充分地认识到自身价值, 增加对护理工作的成就感。

3.5 加强了医护沟通

以往的护理记录单上总是密密麻麻写满了文字, 很难在其中找到需要的信息, 而大量的护理记录单积压也造成病史凌乱, 医生反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间, 表格式护理记录单重点突出, 方便医生查阅, 能及时将病人的重要信息和病情变化反馈给医生, 以保持医疗病史和护理记录的一致性, 加强了医护间的沟通。

4 体会

防止护理记录缺陷任重而道远, 护理人员必须从法律的高度认识护理记录的重要性, 克服护理记录书写中的随意性, 提高护理记录的科学性和规范化程度[2]。我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上, 进行探索和改革, 将“PDCA”循环运用于表格式护理记录单的设计中, 每运转一个“计划-实施-检查-反馈”的循环, 都会解决表格设计的一些实际问题, 并充实新的内容, 逐步摸索出一系列适合我院特点、顺应临床需要的各种表格式护理记录单, 使护理文件更规范、科学、便捷。目前, 面对我国护士人力资源的紧缺现状, 通过简化护理文件书写以提高护理工作效率, 真正做到把时间还给护士, 把护士还给病人, 体现“以病人为中心”的护理理念。我院表格式护理文件的设计受到市护理质量控制中心专家的好评, 并在我区多所医院推广。

参考文献

[1]《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例[S].北京:中国法制出版社, 2002:1.

[2]王虹, 丁永艳, 甘孝虹.PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用[J].护理学报, 2006, 13 (3) :88-89.

记录格式 篇2

病例讨论记录

（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。

（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。

（三脑例讨论记录内容：

1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2.经治医师对病清的介绍。

3.参加讨论医师发表的意见。

4主持人所作的总结

（四）病例讨论示

病例讨论

时间：20**年n月25日，上午9时。

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCp检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。

刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。

张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。

记录格式 篇3

关键词：护理记录,缺陷,模板,电子指引,质量控制

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实施的记录[1],和其他医疗文书一样,是患者病情变化及治疗过程的客观反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是护理质量控制的重点之一。本文对深圳福田区妇幼保健院2009年11月至2010年10月期间两组出院患者的表格式电子护理记录进行了质控及对照分析,内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对深圳福田区妇幼保健院2009年11月至2010年10月期间出院归档病案的6072份护理病历13639份表格式护理记录进行终末质控,针对质控中存在的缺陷进行统计分析。护理记录包括:首次护理评估单、护理记录单和专科护理记录单。

1.2 方法

护理部设立专职人员负责对出院归档病案的护理文书部分进行全面检查,本文针对各类护理记录单。专职人员将护理记录中存在的缺陷进行登记,及时反馈至相关科室并指导其改正。每季度护理部组织一次病历展评,对护理文书质量给予相应的奖惩。将6072例护理记录分两组,设2009年11月至2010年3月出院的2280例护理病历为护理模板组,2010年5月至10月期间出院的3792例护理病历为表格式电子指引组。分组统计护理记录中存在的缺陷。

1.3 评价标准

按照广东省病历书写规范中护理文件书写要求[2],以及深圳福田区妇幼保健院制定的护理文书书写样本为标准。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS10.0统计分析软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为有统计意义。

2 结果

2.1 表格式电子指引组较护理记录模板组的缺陷明显减少,两组比较差异具有显著性(P<0.01)。详见表1。

注:与表格式电子指引组比较,*P<0.01

2.2 各种护理记录单缺陷对比中,护理记录在护理文书书写管理模式改变前后,两组存在的缺陷有显著的差异(P<0.01);产科专科护理记录存在缺陷的比较无明显差异(P>0.05)。详见表2。

注:与表格式电子指引组比较,*P<0.01

2.3 各种护理记录单缺陷对比中,护理记录在护理文书书写管理模式改变前后,两组存在的缺陷有显著的差异(P<0.01);产科专科护理记录存在缺陷的比较无明显差异(P>0.05)。详见表2。

2.4 两组护理记录缺陷内涵对比中,除了漏手签名或签名过草无统计学意义外,其他缺陷由于表格式电子指引的建立,缺陷内涵对比均具有显著差异(P<0.01),详见表3。

注:与表格式电子指引组比较,*P<0.01

3 讨论

缺陷原因主要有:护理人员责任心不强,缺乏法制及职业风险意识;病情记录不及时、不准确;护理记录有错字、错词,缺陷排第一位,主要原因为电脑输入过程导致的错误;病程记录缺乏专科特点两组共有80处,护理模板组占了63处(22.03%),电子指引组17处(13.71%);管理者思想重视不够。持续改进措施:表格式电子指引模板的建立;建立护理文书网上运行三级质控体系;加强法制教育,增强护理人员的法律意识;加强护理人员书写能力与专业知识的培训,提高护理文书书写的基本功[2,3,4]。

总之,防止护理记录缺陷,是一项长期而艰巨的任务,护理文书书写是一项严肃而重要的工作,它不仅是证明护理过程的原始文字记载,也是法律的依据。

参考文献

[1]陈伟菊,彭刚毅.临床护理文书规范[M].广州:广东科技出版社,2009:47.

[2]广东省卫生厅.广东省病历书写规范(2003年修订版)[S].广东省卫生厅,2003.

[3]纪文英,郑爱英,黄泽泓,等.建立质量管理体系主动预防医疗纠纷[J].中华护理杂志,2004,39(12):920-921.

病程记录格式 篇4

20xx. xx. xx. xx Am

今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIP方案(长春新碱、强的松)，待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。

医师签名：xxx