医疗层级（精选3篇）
医疗层级 篇1
所有的建筑都是对未来的一种预测,但所有的预测都是错误的。
——斯图尔特·布兰德(Stewart Brand)
一、开放建筑理论
开放建筑理论是一种系统化的建筑理论,最早由哈布瑞肯(N.John Harbraken)提出,主要应用于住宅建筑的研究。开放建筑体系采用层级控制理论,将建筑分为支撑体和填充体两个独立的主要层级,建筑各部分在设计、建造、使用和管理等各阶段分别处于不同层级的控制,具有高效率与弹性,可达到建筑多样性与可持续更新的目的。
建筑的各部分具有不同的生命周期或变化频率,即具有多层级变率的特性(图1)。开放建筑的层级控制理论对不同生命周期和变率的建筑各部分进行分层级控制,是处理建筑系统复杂性的一种基本方法。在开放建筑理论中,建筑层级划分为:系统层级一(支撑体)——系统层级二(填充体)——系统层级三(家具等)。开放建筑的各层级中同时包括建筑空间系统和设备技术系统。上一层级是相对下一层级固定不变的部分,有较长的生命周期,为下一层级提供整体的发展条件;下一层级相对上一层级是持续变化的部分,有较短的生命周期。开放建筑的各层级相互分离,同一层级中的各子系统也保持相互独立,为建筑未来的更新变化提供最大的可能。
二、医疗建筑开放体系
医疗建筑是所有民用建筑中最复杂和特殊的建筑类型之一。医疗建筑中的不同部门、不同科室、不同用途的房间以及各种功能元素之间错综交叉的关系构成了医疗建筑使用功能的复杂性。此外,医疗建筑随着医疗技术、医疗需求以及医疗市场等因素的影响而不断地调整和变化,对于建筑空间和设备的利用具有较高的灵活性需求。因此,医疗建筑的设计不仅要满足当前使用的需求,还应充分考虑未来的可适性和可持续发展。
医疗建筑设计所面临的最大挑战,首先是如何尽可能地预见医疗设施的发展趋势,并考虑各种不可预见因素对医疗设施的影响,同时将这些相关因素以适当的方式和技术手段体现在医疗建筑的设计中。但是,无论多么先进和具有前瞻性设计的医疗建筑都无法完全满足未来几十年的使用需求变化。可能的解决办法是提供一个高度灵活、开放、有利于可持续使用和更新的医疗建筑体系,通过适时的调整以应对各种变化和发展。
国外对医疗建筑灵活性和动态发展的相关研究最早开始于20世纪60年代,英国医疗部及地区委员会(DHSS)为了应对医疗设施的发展变化而进行了医疗建筑弹性设计体系的探索(Greenwich体系、Best Buy体系、Harness体系、Nucleus体系)。之后,比利时鲁汶大学建筑系德路教授(Prof.Dr.Jan Delrue)采用Meditex系统化设计方法,通过模块化、单元化的设计模式获得灵活性等方面探讨适应性医院的设计策略;加拿大蔡德勒·格林内尔(Eberhard H.Zeidler)及其事务所创立了“设备间层、伺服系统(servo system)和建筑可变性”的理论,将设备管道和交通与结构结合,与使用空间分开,提供医疗建筑改造和扩建的灵活性,节约建设投资,代表作为马克马斯特健康科学中心(McMaster Health Sciences Centre)。
本文所探讨的医疗建筑开放体系,在理论和技术层面,采用层级控制和系统分离的方法,提高医疗建筑自身的动态适应能力以满足未来的发展变化需求,建立一个适应环境与需求变化的、可调节反馈的体系。
1. 层级控制
医疗建筑开放体系重点的研究层级为系统层级一(支撑体)和系统层级二(填充体)。它们是可分离的两个设计层级,设计层级一的建筑师不必设计特定的功能平面,而只是提供原则性的示意,并确保层级一的高度涵容力;然后进行层级二的特定设计,层级二是针对某种填充功能的技术解答,对于每一个填充概念(即需求或性能要求),会有不同的技术解答(即供应),建筑层级二亦可随时调整,具有高度的可适性。
医疗建筑中的各部分可以称为建筑次系统,可以分别属于不同的层级(图2)。医疗建筑次系统主要包括结构体、建筑立面、屋顶、楼电梯、室内隔墙、卫浴设备、空调、强电、弱电、给排水、消防、医疗气体供应等。一般而言,结构体、建筑立面、屋顶、楼电梯属于层级一;室内隔墙、卫浴设备属于层级二;而大部分的设备管线系统则分为两个层级,即层级一的设备管线和层级二的设备管线,二者必须接合,但又可分离,当层级二中的管线改变时,不必变动层级一中原有的管线。
2. 系统分离
医疗建筑开放性研究的关键问题之一是如何使不同的建筑部分能够相对独立发展,并协调解决医疗设施各部分发展的不均衡性和不可预测性。系统分离的原则是:具有不同生命周期和使用年限的建筑构件和设备尽可能保持相互独立,各子系统的变更不影响其他子系统,不同层级和各子系统皆有其自主性。系统分离为医疗建筑不断地发展变化提供了充分的可适性和变化的高效性。同时,系统分离还意味着建筑不同子系统及不同建筑构件之间的界面尽可能减少,而当界面不可避免时,则需保证各界面的开放性和兼容性。
目前新建的医疗建筑中大多设置设备间层(interstitial space,简称ISS),以解决设备更新维修的问题。在ISS中敷设给排水、空调用配管、风道、电器配管、医用气体的集中配管等。这些设备管井分属于不同的建筑子系统,按照系统分离的原则,这些不同的设备系统与建筑结构及各设备系统相互之间宜保持相对独立,且越独立越好,同时减少界面间的相互干扰(图3)。
三、医疗建筑开放体系案例分析
1. 加拿大马克马斯特健康科学中心(McMaster Health Science Centre)
蔡德勒事务所(ZGPA)设计的马克马斯特健康科学中心(建成于1972年)是医疗建筑开放体系的雏形。该项目采用主辅空间分离的概念,运用设备间层和设备伺服系统,在未来大规模改造时,第一次投资的65%可以继续使用,而且改建过程中,医院整体的正常使用不受影响;在水平方向,每层之间的设备间层利用架的结构空间,提供开放的大跨度使用空间,设备和管道可以自由布置和灵活改变,以适应使用层的任何空间组合;竖向的伺服空间系统将设备的竖向管道和交通与结构结合,与使用面积分开(图4,图5)。
在马克马斯特健康科学中心的设计中,虽然蔡德勒运用主辅空间分离的概念,但是并没有明确提出层级控制与系统分离的概念,因此可以说是对医疗建筑开放性和灵活性的初步探索。
2. 美国退伍军人医院建筑体系(VA Hospital Building System)
20世纪70年代,由美国退伍军人事务部发起的VA医院建筑体系(简称VAHBS)是对医院建筑在其结构生命周期内可适性利用的研究。这一研究主要针对未来30年,随着技术、建造方式、医疗模式的发展,医疗建筑所需具备的应变和调试能力。VAHBS的主要特征是模数化设计和可适性设备间层,虽然没有明确提出开放体系的概念,但是在一定程度上实现了建筑子系统的分离。
传统的医疗建筑设计在前期设计阶段较多地关注于功能和空间的相互关系,而较少考虑建筑结构与建筑设备的组织。VAHBS则专注于提高建筑设备系统的专业化程度及其在使用维护、未来的可适性和可扩展性等方面的协调解决方案。
VAHBS将医疗建筑分为两个层级,六个子系统:骨架体层级(shell),包括结构、隔墙、设备间层平台;设备服务层级(sevice),包括空调、给排水、强弱电。
在设备服务系统中,对不同子系统进行严格的水平分区(图6):分区一(S1)——楼板;分区二(S2)——分支区,包含部分结构梁和给排水管道;分区三(S3)——主干区,主要包括空调系统的主干管道;分区四(S4)——分支区,包括机械、电力管线和空调分支管道;分区五(S5)——横向区,包含各设备管线连接设备终端的部分;分区六(S6)——平台区;分区七(S7)——吊顶区,包括各种安装于吊顶中的装置和设备。
1977年-1995年间,VAHBS逐渐被应用于一些新建或改扩建的医疗建设项目之中,这些医院在使用过程中表现出了对不同变化与发展的高度适应性(图7)。
3. 瑞士伯尔尼INO医院项目(INO Project)
建成于2007年的INO医院改扩建项目是第一个系统地利用开放建筑理论进行研究和设计的医院项目。原有的医院建于1971年,因无法满足医疗使用需求,院方于1995年决定对其进行彻底改扩建。依据开放建筑理论,INO项目的整个设计和建造过程被划分成三个系统层级:系统层级一、系统层级二和系统层级三。
系统层级一的国际性设计招标于1997年进行,一共有10家建筑事务所受邀参与了设计竞赛,竞赛要求之一是参加设计竞赛的建筑师事务所从未参与过医疗建筑项目的设计。由于系统层级一阶段不需要进行平面功能布局的设计,因此要求INO项目系统层级一的设计具有高度的模糊性、通用性和开放性,而非针对特定医疗功能进行专业设计,竞赛评判的标准即是建筑的开放性和涵容量。最终采用的是瑞士Kamm and Kundig建筑师事务所的设计方案:采用8.4m×8.4m的结构网格(图8中绿色区域),在每个方格网中心有一个3.6 m×3.6 m的“垂直贯通区”(图8中红色区域),在“垂直贯通区”中,200mm厚的混凝土楼板不进行钢筋混凝土加固,为竖向连接(包括垂直交通、机电设备和采光井)的灵活设置提供可能(图9)。
系统层级二阶段的设计竞赛则邀请医疗建筑项目的设计专家参加,主要目标是在既有的系统层级一的基础上,进行具体使用功能的布局和建筑设备的组织分布,要求平面布局具有20年的适应性。最终采纳的是瑞士Itten Brechbühl建筑师事务所的设计方案。在系统层级二进行设计招标的同时,系统层级一已经进入施工阶段。图10-图12为各系统层级的建造阶段。
四、结语
当我们充分意识到建筑在建成以后不断发展变化时,我们知道所谓优秀的建筑是那些能够容纳并适应使用需求不断变化的建筑,而非那些仅能满足当前特定使用功能的建筑。对于医疗建筑这一相对复杂的建筑类型而言,采用层级控制和系统分离的方法,在理论层面和技术层面,可以对医疗建筑的初建以及建成之后的更新,从不同的时间纬度和操作层级上进行有效地控制和组织。
参考文献
[1]N.J.Habraken.Variations:The Systematic Design of Supports.Boston:The MIT Press,1976
[2]Stewart Brand.How Buildings Learn:What Happens after They are Built.New York:Penguin Books,1994
[3]Stephen H.Kendall.Open Building:A Systematic Approach to Designing Change-Ready Hospitals.Healthcare Design,2007(5):27～33
[4]Eberhard H.Zeidler.Healing the Hospital:McMaster Health Science Center,Its Conception and Evolution.Toronto:The Zeidler Partnership,1974
[5]Department of Veterans Affairs.Supplement to VA Hospital Building System.Research Study Report,2006(6)
[6]Macchi,Giorgio,Kendall,Stephen.Systems Separation,Open Building at the Inselspital Bern,INO Project.Bern:Office of Properties and Buildings,Canton Bern,2009
[7]Stephen Kendall.Open Building:A New Paradigm for Health Care Architecture:The INO Hospital,Bern,Switzerland.Muncie:Ball State University,2002.11
[8]王明蘅.开放建筑论文选集:迈向居民参与及友善之房屋产业.台北:中华民国建筑学会,1989
[9]约根.亨泽,张神树.从蔡德勒.格林内尔建筑师事务所(ZGPA)的作品看医疗建筑设计在过去50年的发展.世界建筑,2002(4):32～36
医疗层级 篇2
医院以护士业务能力及技术水平为主要指标，结合护士相应职称体系，同时参考护龄、学历等因素将临床护理岗位分为N0-N5六个技术层级，具体如下：
1.N0级。全日制护理专业毕业，未签署劳动合同的护理人员。经
过医院相应的岗前和岗位培训并考试合格，熟悉常见病种的护理常规，完成基础护理操作，掌握医院基本制
度及应急能力，在上级护士指导下完成本岗位护理工作。
2.N1级。通过护士资格考试并完成注册，通过科内操作及理论考试，通过医院转聘考试及夜班准入考核，能独立完成病情较轻病人的护理工作，能熟练执行各项基础护
理工作。
3.N2级。完成N1级岗位培训并考核合格，获得护师及以上专业技术职称的注册护士，能完成病情较重病人的护理。
4.N3级。获得主管护师及以上专业技术职称的注册护士，通过院内主管护师评聘考试，完成ICU一个月的轮转并考核合格，完成规定数量的查房、教学讲座及个案分析。有一定护理科研能力
并至少发表至少一篇护理论文。能承担组织危重病人抢救、临床带教、临床科研、专科护理指导及病房管理等工作。
5.N4级。完成N3级岗位培训并考核合格，获得副主任护师及以上职称的注册护士，通过院内副主任护师评聘考试。有较高的科研能力并至少发表护理论文两篇，有一项在研课题。
承担相应的质量管理及教学管理工作，能完成疑难、危重患者专
科护理，承担护理咨询、全院护理会诊、专科指导及护理研究等工作。
不死的层级 篇3
管理的进化、组织的变革不是一两个静态的词组就能展现出来的，这背后是一种一直在行动的精神和求变的强烈意愿。
层级不是替罪羊
许多学者和管理者将层级视作了变革路上最大的绊脚石，最重要的理由便是层级阻碍了创新。
的确如此。堪称21世纪第一大公司新闻的莫过于底特律三巨头的沉沦。当人们重新审视以通用汽车为代表的美国车商为何被逼上破产绝路，不约而同地认定是腐朽的官僚机制带来了企业文化的堕落。一位通用的高管这样说到，“在通用汽车，压力并不在于获取胜利的结果，而是来自于官僚制度和整个通用汽车体系的认可”。层级制度让昔日现代公司的榜样积重难返。
但是，我们不能忽略一个事实，同一时期另一桩巨头破产案中，主角雷曼兄弟是一家相对灵活，更加鼓励个人创新和成长的公司，可是它依然没能摆脱失败的命运。
伦敦商学院的伯金·肖教授认为，正是因为缺少了组织内部的动力，过于依赖外在动力，导致了雷曼兄弟的管理一团混乱。而提供组织内动力，正是层级制度的强项。
看一个层级的正面案例。随着收购《华盛顿邮报》而成为全世界媒体宠儿的贝索斯，其创新精神和对行业的颠覆能力不在乔布斯之下。他带领的亚马逊从电子商务兴起之时就在引领时代，今天炙手可热的云计算与大数据的主力军中，均能看到它的身影。但就是这样一家公司却是经典的层级组织架构，贝索斯大权独揽，据说其专制程度更是超过了乔布斯。
伯金·肖认为现代管理在新千年以来遭遇了种种挑战，这并非是层级的罪过，而是你是否选对了与自己相匹配的组织架构，这样的架构包括横向沟通协作和纵向指令传达两个维度。如果你是乔布斯或者贝索斯这样的性格，无疑，专权与层级是最好的组织形式。如果你是喜欢穿着拖鞋上班的扎克伯格式的性格，无疑，网状组织更适合你。
组织跟随战略，更要跟随管理者的内心。
为了活着有个秩序
在电影《义海雄风》中，汤姆·克鲁斯扮演的律师丹尼尔问小古巴·戈丁扮演的海军中士卡尔，“你为什么要当海军？”卡尔说，“我就是为了活着有个秩序。”
军队管理一直以来都被认为是现代企业管理的模版，其严密的等级秩序保证了军队运作的高效和精密。但这仅仅是客观理由。因为我们谁也无法否认的是，复杂的人性中存在“依赖”的一面，就像卡尔所说的，也许对这种大型层级组织的依赖是他的人生追求。
哈罗德·莱维特在总结百年组织架构演变的时候，提出有一种意识形态层面的冷战一直存在，这两大流派时而彼此唾弃，时而彼此融合，它们分别是“人性流”和“系统流”。
人性流的拥趸认为组织是为人而设计，组织要满足个人的乐趣和发展需要。系统流则认为，人要为组织而活，一切都应该严格按照事先设计好的秩序成长。这两种流派的争斗从卓别林的那部《摩登时代》就已展开。
很少有人注意到，人性流中有一个悖论，即人的天性中真的是由追求个性解放那一面主导的吗？正是因为忽略了这一点，人性流始终没有摆脱层级理论的框架，虽然有人提出“热情的团队”（Passion-Driven Teams）的概念，但其实也不过是一种松散的层级形态。
奥迪康是丹麦的助听器制造商，在1988年的时候由CEO拉斯·科林德主导了一场颠覆组织的计划，被称为“意面组织”（Spaghetti Organization）。所谓“意面组织”即彻底打破原有架构，让员工根据兴趣自由结组。这次变革遵循达尔文主义，只有获得客户青睐的项目才能得到资金支持。在变革进行到1996年的时候，有学者发现奥迪康的业绩大幅提升的背后并非是“意面组织“的胜利，而是科林德悄悄地把传统层级的一些要素慢慢拉了回来。这场变革中，不能说“意面组织”失败了，更不能说层级制度胜利了，用伯金·肖的话来说，是因为奥迪康把自己置于了一个中间的位置。
通过观察奥迪康的变革，我们发现并不存在纯粹的孰优孰劣，反而是“人性流”与“系统流”之间通过博弈获取的某种动态平衡，起到了至关重要的作用。正如前文所讲，组织并非是一个静态的修辞，而是一个不断伸缩和解决实际问题的过程。
稻盛和夫VS张瑞敏
张瑞敏经常被人问这样一个问题，海尔的自主经营体和稻盛和夫的阿米巴之间究竟有什么区别？张瑞敏的回答是，阿米巴的内部依然是长官意识，存在层级。而自主经营体的使命就是要打破层级，让每一个员工接触到市场，由市场对其进行绩效考核。
实际上，笔者认为自主经营体和阿米巴的本质区别并不在于是否有层级，而是前文所述的两大流派的完美体现。人力资源专家康至军在著作《HR转型突破》中分析，海尔信奉的是利己，京瓷信奉的是利他。所以我们看到，支撑海尔“人单合一”双赢模式的是“人单酬”，与业绩挂钩的物质激励是促使员工自我提升的关键。张瑞敏在早前接受媒体采访时也说过，他是市场成果主义者。事实也的确如此，海尔的崛起就是因为张瑞敏是一个始终关注市场也就是用户的人。正是因为市场的多变，才有了他那句著名的“没有成功的企业，只有时代的企业”。
反观阿米巴，稻盛和夫一直以来都被认为是“石门心学”的大成者。他对自己的哲学有一个总结性的说明：“我到现在所搞的经营，是‘以心为本’的经营。换句话说，我的经营就是围绕着怎样在企业内建立一种牢固的、相互信任的人与人之间的关系这么一个中心点进行的。”他坚持认为简单直接的薪酬制度无法实现员工的自我圆满，除了钱，员工更加需要同伴的认可，个人的荣誉，对组织的忠诚等等，所以阿米巴讲求的是“整体激励”。
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除此之外，我们还应该继续深入思考两者缘何有此区别。难道张瑞敏仅仅是简单地继承了泰勒的思想体系吗？难道稻盛和夫真的就凭“心学”能成为一代管理之神吗？
显然不是。稻盛和夫开创阿米巴的时候，京瓷仅仅有几百名员工。张瑞敏对海尔进行组织再造的时候，海尔已经拥有了2万名员工。京瓷是知识型公司，海尔是纯粹的制造型企业，张瑞敏面临的变革局面比稻盛和夫更为复杂和棘手。
或许可以说，张瑞敏对现代管理的最大贡献之一就是把从泰勒开始的“系统流”和“人性流”两大管理流派都进行了提升，一方面把泰勒主义的着眼点由简单的物质激励升华到了“创业者”的培养之上，一方面把组织转变为平台，解决了“组织与人”谁该为谁存在的争论。
CEO的决心
康至军在书中写道，“瓶颈通常都在瓶子的顶端。任何企业都不可能展现出比它的最高主管更宏观的愿景”。我们在比较稻盛和夫和张瑞敏的管理创新之道的时候，发现尽管道不同，但是都取得了成功。
为何？康至军将其归结为“人性的复杂”，也正如笔者所言，人性并非只在组织中展现其积极、独立的一面，依赖和获取安全感的诉求自古以来都存在。有的企业需要依赖感强的员工，有的企业则需要具有CEO精神的员工。张瑞敏不止一次在内部会议上强调，如果谁想在海尔当官，谁想在这里过国企或者政府机关的日子，谁就赶紧离开。
我们应该看到，也必须承认的是，组织变革的科学性仅仅是其合法存在的一个方面，更多地还是要看CEO的意愿和决心。从二战之后出现“知识型员工”到70年代信息技术的崛起，再到移动互联网时代，管理学界从科学的层面倡议取消层级几十年了，但是层级并没有真的消失，它或多或少地存在于商业世界中，而且和创新的成败也并没有直接且必然的因果关系。
康至军认为，活力曲线在GE之所以能成功，更多地在于杰克·韦尔奇推行变革的力度和决心，因为其实质就是“末位淘汰”。这也是很多效仿GE却换来失败的企业没有看到的。
“今天的层级组织当然已不是父辈时的层级组织了，它们已经发生了变化。它们受到人性化和系统化的推拉，还被技术和社会的飓风所压迫。它们已经跟以前不一样了。其中一些已经枯萎、死掉或者被其他组织吞并，然而其他的通过适应和变革已经繁荣，或者正在吞并其他组织。它们仍然在变革，但它们仍然是层级组织。”斯坦福大学的哈罗德·莱维特教授在《自上而下》一书中这样写道。该书的副标题意味深长：永恒的层级管理。