表格填写随访

2024-07-29

表格填写随访（通用3篇）

表格填写随访篇1

福建省孕产妇系统保健管理规范 (2010 年修订) 规定, 孕早期 (孕12+6周前) , 及时发现孕妇, 由孕妇居住地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心在孕12+6周之前建立孕产妇系统保健卡 (即外卡, 以下简称“孕管卡”) , 根据孕妇意愿选择分娩的助产技术服务机构应同时建立产前检查记录单 (即内卡) 。进行孕妇健康状况评估时要仔细询问既往史、家族史、孕产史、计算预产期以及观察体态、精神等, 并进行一般体检、妇科检查、测量基础血压与体重、辅助检查, 最后要详细记录在由地方卫生局统一印制发放的A4 纸规格大小的产前检查记录单上。通常情况下, 医务人员都用手写方式填写, 填写要求规范, 填空式表格内必须填满所有空格, 不能留下空项, 例如:现孕史栏内各项空格有9 个, 如无特殊情况要填写9 个“无”字, 以此类推, 既往史栏内要写13 个“无”字、家族史栏内要写16 个“无”字, 如有异常情况时字数太多, 空格太小不够写, 手写时经常挤成一团看不清, 按病历书写规范要求, 内卡在孕妇分娩后要随病历保存, 内卡是具有法律效力的文书, 不允许有任何的涂改或字迹不清。

我院为综合性三甲医院, 产科门诊每天要建卡的孕妇较多, 因建卡比较费时间, 孕妇经常无法排上号。建卡时必须同时记录的登记本包括孕产妇围产保健手册 (外卡) 、内卡、建卡记录本、高危妊娠登记本、高危妊娠追访卡等, 而目前我院大多数孕妇都未在居住地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心建立外卡, 没有办过外卡的还要同时补办。内卡、外卡是内容格式完全相同的一式两份, 不包括开化验检查单在内, 仅书写孕妇夫妻姓名一项就要重复6 遍, 其他的内容还要边问诊、边检查、边记录下来, 因此, 建立一个完整的孕产妇保健手册, 估计至少要书写大约340~380 字左右, 不包括与孕妇沟通交流的时间, 业务熟练的医务人员至少要花30 min时间, 最后还要输入福建省妇幼信息系统至少再花5 min。为了缩短孕妇等候时间, 医务人员必须加快书写速度, 在多次的重复书写中, 比如写38 个“无”字, 有时为赶时间会写变形, 写快写多了会字迹潦草, 写成“天”等字, 容易形成“天书”。为了防止“天书”发生, 建立一份清晰、规范的孕产妇保健内、外卡, 本文通过研究Excel电子表格的功能特点, 应用Excel电子表格建立了专门用于建卡的电子模板, 相同的内容不必改动, 只要将不同的内容改动一下即可;还可根据空格内需要填写字数的多少自动缩小字体, 自动换行, 减少重复书写, 避免书写不清楚现象发生, 提高病历书写质量, 提高工作效率。现将设计应用体会介绍如下。

1 方法

1.1 用物准备电脑、针式打印机、直尺、地方卫生局统一发放的印制好的纸质产前检查记录表 (内卡) 。

1.2 设计建卡电子模板先测量印制好的纸质内卡的页边距, 打开Excel电子表格, 根据测量好的纸质产前检查记录单的数据调节好页边距, 再根据内卡的内容、表格、字体设定好行数、列数及行高、列宽。我院使用的产前检查记录单设定25 列, 从A至Y列, 固定列宽2.75;设定36 行, 行高18.75, 然后再根据某个固定空格内要填写的汉字、数字或字母等所对应的A、B、C等列处在的位置, 在指定的行内合并单元格, 如姓名“×××”处在C、D、E列内, 则将该行内的C、D、E列合并单元格, 再填入具体姓名, 还可根据能容纳的字数多少在框内自动调节字体及换行, 以此类推, 逐行完成所有要填写内容的定位。做些细微调整并检查确定无误后, 套上印制好的纸质产前检查录单通过针式打印机打印出来, 即可将要填写的内容准确填写在指定位置上, 也叫定位打印。

1.3 使用电子建卡模板建立内卡建立好建卡专用的电子模板后可重复复制储备, 在第1 个孕妇的工作表建立之后, 运用Excel“编辑”菜单栏中的“移动或复制工作表”命令, 依次建立本月所有孕妇的工作表。在孕妇基本资料填写及询问病史过程中, 相同的信息内容不需要改动, 只要将不同的内容改动一下即可。通过多次反复使用, 加上对原有纸质产前检查记录单的熟悉度, 只要具有基本电脑打字能力, 医务人员均能通过简单培训, 快速掌握建卡模板的使用方法。

2 讨论

2.1 减轻书写强度, 提高工作效率纸质病案虽然有占用空间大、信息存贮量少和频繁使用会对其载体产生损害等缺点, 但是其稳定性、永久性、静态直观和阅读方便等特点决定了它的不可替代性。电子病案对于纸质档案有着必不可少的辅助作用[1]。使用建卡模板建卡, 明显能看出是减少了建立一份内卡或外卡的工作量, 建卡的主要内容就在这两份卡上, 内容多而具体, 为填空式, 而且内、外卡内容、格式、版面一模一样, 只是充当的功能不同, 最终内卡在分娩医院归档, 外卡在基层乡镇或社区医院归档。如此庞大的重复书写工作要耗费医务人员多少的宝贵时间与精力, 而当前纸质保健卡又不可或缺, 将手写与电子表格相结合, 通过一点创新改进, 一定程度提高了医护人员的工作效率, 从而将医护人员从繁琐重复的文书书写工作中部分解脱出来, 集中精力关注诊疗与沟通, 同时缩短孕妇的门诊候诊时间。

2.2 提高建卡质量, 降低错误发生率传统的纸质产前检查记录单完全是由医护人员手工书写完成, 繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况。世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的患者发生错误的治疗, 其中字迹潦草导致错误执行是主要的原因, 而电子病历的使用则使此类错误的发生率降到了零。相对于手写病历, 电子病历具有较大的优势, 首先, 提高病案质量, 电子病历提供规范、完整、权威病历模板, 统一标准, 术语规范, 避免了书写潦草、缺页、漏项等常见问题, 从而可以大大提高医疗质量[2]。规范化的电子病历模板及辅助工具, 可以帮助医务人员快速工整地录入, 减轻手写劳动, 同时通过电子模板书写的病历文件更加完整、规范。

2.3 应用电脑储存信息, 方便保存及查询相对于传统手写病历而言, 电子病历具有数据准确无误、安全可靠、查看方便、实效性强和保存方便等优点[3]。外卡一般由孕妇保管, 有些孕妇不慎丢失外卡时, 需要重新核对信息补办一份, 有了电子建卡模板后所有建卡信息储存在电脑, 原始数据不会丢失, 随时调用, 只要调出电脑储存的信息重新打印一份即可, 既减轻了工作量, 又提高服务质量。

2.4 保护个人隐私, 防止个人信息外泄所有的电子病历文件与纸质文件管理规范一样, 应做好信息加密管理工作, 所有建卡信息资料必须加密保存。应通过医院现有的计算机应用程序设计, 改进电子病历档案的加密技术、访问和修改权限技术信息安全技术, 保障其真实性和安全性。

2.5 经济、方便、实用不需要借助任何医院信息软件或排版软件, 自行设计使用, 方便经济, 操作简单, 操作者只要具备基本电脑打字水平即会使用, 建立一个电子模板即可达到一劳永逸、事半功倍的效果, 便于推广使用。

参考文献

[1]卢晓茜, 谈玉平.从当前医疗现状浅析建立电子病案的必要性[J].右江医学, 2014, 42 (2) :254.

[2]贾晓燕, 周宏久, 陈丽娟, 等.电子病历与手写病历质量比较[J].中国病案, 2013, 14 (12) :12.

[3]郭煜.电子病历和传统手写病历的质量比较及评价[J].基层医学论坛, 2013, 17 (11) :1361.

表格填写随访篇2

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