创业导师资料填写表

创业导师资料填写表（共2篇）

创业导师资料填写表 篇1

电梯技术资料确认记录使用说明

（改造、重大维修监督检验）

一、编制依据：

《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）

《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）

二、填写说明：

（一）、施工单位填写的信息

1、使用单位、联系人电话：按照特种设备安装改造维修告知书上使用单位名称填写。

2、设备名称：选择改造重大维修的电梯类型。

3、施工单位、联系人及电话：按照特种设备安装改造维修告知书上施工单位名称等内容填写。

4、施工类别：按照施工内容，判断施工属于何种类别、在正确的施工类别前划“√”（与告知书一致）。

5、许可证编号：按照特种设备安装改造维修告知书上的施工单位许可证编号（与维修许可证一致）填写。

6、维保单位、联系人及电话：填写施工后、将接手电梯维护保养单位，按照电梯维护保养合同（有效期内）上的维保单位名称等内容填写。

7、序号：填写拟施工的多台电梯的顺序号。

8、注册代码：拟施工的电梯注册代码。

9、维修改造项目：按照《机电类特种设备安装改造维修许可规则（试行）》附件5“电梯施工类别划分表”，只填写属于改造、重大维修的项目。

10、更换的安全保护装置或主要部件“合格证或调试证书”：填写合格证或调试证书等质量证明文件的编号。

11、更换的安全保护装置或主要部件“型式试验证书”：按照《电梯型式试验规程（试行）》附件1“电梯型式试验规程适用产品目录”需要进行型式试验的、填写“电梯型式试验合格证书”的编号。

12、其它需要说明的事项：对上述内容需要进行补充说明的填写。

13、施工单位技术负责人（签字确认）：施工单位技术负责人对所填写内容和提供资料的符合性、真实性、正确性、完整性、有效性审核无误后，签字确认。

14、施工单位（盖章确认）加盖施工单位公章（与“告知书”一致）。

15、如果电梯数量较多或维修改造项目较多，可以按照“本记录”样式自行编制表格、作为“本记录”的附件，只需在“本记录”的“维修改造项目”处做出说明。

（二）、对“电梯技术资料确认记录”进行核对的检验人员对施工单位提供的资料逐项审查核对，审查结果符合的填“合格”，审查结果不符合的退回施工单位。

1、电梯改造或者维修许可证原件或复印件（加盖施工单位公章）审查内容：

（1）审查名称、编号是否一致（对照告知书内容）；、（2）审查有效期是否符合要求；

（3）审查许可证范围是否能够覆盖所施工电梯的相应参数；（4）审查许可证范围是否能够覆盖所施工电梯的施工类别。

2、特种设备改造或者重大维修告知书原件或复印件（加盖施工单位公章）审查内容：

（1）审查是否有电梯监督管理部门签字盖章；

北京市东城区特种设备检测所

（2）审查改造或修理的电梯的基本情况。

3、改造或者重大维修的项目清单 审查内容：

（1）审查项目清单是否和告知书内容一致，是否在维修许可证覆盖范围内；（2）根据项目清单，确定施工单位所需提供的技术资料。

4、具备齐全审批手续的施工方案

审查内容：根据项目清单，确认施工方案内容是否完全覆盖施工内容、内部审批手续是否齐全。

5、施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证原件及复印件（加盖施工单位公章）

审查内容：审查特种设备作业人员证项目是否覆盖施工内容、类别，是否为施工单位聘用人员。

6、所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书质量证明文件：

（1）需提供型式试验合格证的安全保护装置包括：

① 门锁装置型式试验合格证 ② 限速器型式试验合格证 ③ 安全钳型式试验合格证 ④ 缓冲器型式试验合格证 ⑤ 含有电子元件的安全电路型式试验合格证 ⑥ 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 ⑦ 驱动主机型式试验合格证 ⑧ 控制柜型式试验合格证 ⑨ 限速切断阀型式试验合格证（2）需提供型式试验合格证的主要部件包括：

① 绳头组合 ② 耐火层门 ③ 电梯玻璃门、玻璃轿壁 ④ 电梯导轨 ⑤ 液压泵站 ⑥ 扶手带 ⑦ 扶梯滚轮 ⑧ 扶梯梯级 ⑨ 扶梯踏板和梯级链或踏板链 ⑩ 驱动主机（扶梯和杂物电梯）（3）需提供调试证书的包括：

① 限速器调试证书 ② 渐进式安全钳的调试证书 ③ 破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表 审查内容：审查型式试验合格证书和型式试验报告参数是否覆盖该部件，是否在有效期内。

注：① 型式试验合格证书和型式试验报告上，制造单位和试验申请单位都是电梯配件生产企业时，或者试验申请单位是取得电梯制造单位许可的企业时，安全保护装置和主要部件的型式试验的有效期为2年。

② 型式试验合格证书和型式试验报告上，制造单位和试验申请单位都是取得电梯制造单位许可的企业（整梯制造许可）时，安全保护装置的型式试验的有效期为4年，主要部件不进行周期性的型式试验。

③ 型式试验合格证书和报告的有效期应覆盖该具体部件出厂日期。（4）其他只需提供产品质量证明的（产品合格证或检验报告）包括： 曳引轮、曳引钢丝绳、限速器钢丝绳、极限开关等等。

（5）电路改造的需提供电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；

（三）实施“电梯技术资料确认记录”核对的责任检验人员对施工单位提供的资料审查无误后签字确认。

（四）办公室对“电梯技术资料确认记录”进行检查、核对施工单位签字盖章齐全、检验人员确认签字完整后给予约检，将“电梯技术资料确认记录”与“任务单”一起转交检验室。

（五）实施现场检验的检验人员需对资料与现场情况一致性进行核对。在“文件编号”的“空”处填写我所记录编号、在“记录编号”的“空”处填写检验编号编号（如为多台电梯，填写一台完整编号，其余只填写不同部分以示区别）。“电梯技术资料确认记录”作为检验记录的一部分与报告一同存档。

（六）施工单位在检验现场至少提供的文件资料

1、施工过程记录和自检报告或复印件（加盖施工单位公章）

审查内容：检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；

2、改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，复印件（加盖施工单位公章）

审查内容：合格证或者证明文件中是否包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。

学年鉴定表填写 篇2

该表是随着档案一起，所以最好认真写。

一．11级的每个人两份

（1）.学填写，第一份填写2011-2012学，政治面貌：1.是团员的写共青团员，2.预备党员的写中共预备党员，3.没有的写群众

职务：填写2011-2012学年担任的职务，可以写你担任的学生会职务.班级职务，如果有多个，可以一起写，越多越好，但最好真实。

个人小结：自己填写，最好多写，写积极的方面。

奖惩情况：惩罚就不要写，写奖励方面的，如果一点都没有的写一些好的。

小组评语：按每个寝室为小组完成，其他三个人必须要帮另一个填写，小组长签名，就是寝室长，也必须是该学年的寝室长；时间写该学年的第一个学期开学时间。

班委会.团支部意见：该部分有该学年的团支书和班长分工完成，就是团支书和班长

各写一半，签字必须班长团支书都需要签字。时间写2012.6.20

（2）.学填写，第一份填写2012-2013学，小组评语：按每个寝室为小组完成，其他三个人必须要帮另一个填写，小组长签名，就是寝室长，也必须是该学年的寝室长；时间写该学年的第一个学期开学时间。

班委会.团支部意见：该部分有该学年的团支书和班长分工完成，就是团支书和班长各写一半，签字必须班长团支书都需要签字。时间写2013.6.20