脐带脱垂（共7篇）
脐带脱垂 篇1
摘要：目的 探讨分析脐带脱垂的原因、诊断、治疗及预防。方法 回顾性分析1990年1月—2010年1月20年间我院发生的9例脐带脱垂患者的临床资料。结果 9例脐带脱垂中围生儿死亡3例。结论 脐带脱垂重在预防, 及时发现、早期诊断、正确处理, 是围生儿存活的关键。
关键词：脐带脱垂,诊断,处理,预防
脐带脱垂是一种严重威胁胎儿生命、较为罕见的产科急危并发症, 发病率低, 须积极预防、治疗, 如处理不及时可造成胎儿迅速死亡, 如能及时发现、处理恰当则可降低围生儿病死率。现对我院1990年1月—2010年1月20年间发生的9例脐带脱垂进行回顾性分析, 探讨其发病原因及处理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1990年1月—2010年1月20年间共发生9例脐带脱垂, 发病率为0.147%, 孕妇年龄18岁~44岁, 平均年龄32岁, 孕次1~8次, 平均4次, 产次1~5次, 平均2次, 初产妇5例, 经产妇4例, 臀位1例, 头位6例, 双胎2例, 孕周37周~42周, 围生儿死亡3例。
1.2 临床症状、诊断及处理
第1例是初产妇, 28岁, G1P0, 宫内妊娠38周, 双胎 (臀头位) , 胎膜早破急诊入院。入院时胎心134~144次/min, 胎儿估重2 500~3 100 g, 无宫缩, 宫口容1指, 胎先露足, 羊水清。完善各项检查后行子宫下段剖宫产术, 切开子宫后见头位胎儿羊膜囊凸出, 破膜后脐带脱出子宫切口外20 cm, 还纳困难, 立即以头位娩出一胎儿, 娩出困难, 约2 min后娩出, 胎儿重度窒息, Apgar 1 min评分2分, 5 min评分3分, 10 min评分7分, 转儿科治疗, 半月痊愈出院, 无明显后遗症。第2例是经产妇, 宫内妊娠40周, 因为活跃期产程缓慢, 持续性枕后位, 行徒手旋转胎头时脐带脱垂。立即上托胎头至骨盆入口以上, 中流量吸氧, 嘱产妇平卧位并抬高臀部, 胎心80~110次/min, 立即在局麻下行子宫下段剖宫产术, 母子平安。第3例也是经产妇, 孕40周, 羊水过多, 宫口开大5 cm时, 胎先露头仍居S-3, 人工破膜时脐带脱垂, 家属不同意剖宫产, 经脐带还纳术失败, 胎死宫内自然娩出, 脐带长120 cm。第4例、第5例均为初产妇, 孕39周、40周, 胎膜早破, 分别为头位、横位, 入院过程中脐带脱垂。入院后查胎心30~70次/min, 弱而不规则, 内诊:宫口开大4 cm~5 cm, 胎先露未入盆, 立即吸氧, 取头低臀高位, 上托胎先露至骨盆入口以上无效, 胎心逐渐消失, 脐带搏动消失。其中头位者经阴道自然分娩, 属低置胎盘;而横位者则行碎胎术经阴道娩出。第6例为经产妇, 孕38周, 臀位, 足先露, 宫口开大6 cm时自然破膜脐带脱垂。立即吸氧, 取头低臀高位, 静滴缩宫素加强宫缩, 5 min后宫口开全, 行臀牵引手术, 母婴平安。第7例和第8例均为初产妇, 足月孕, 头位, 自然临产入院, 入院后内诊:宫口开大2 cm~3 cm, 胎膜未破, 胎先露部可触及脐带搏动, 诊断为脐带先露, 急诊行子宫下段剖宫产术, 母子平安。最后1例是宫内妊娠36+5周, G3P2, 双胎, 规律宫缩4 h入院。入院时查:头横位, 宫口开大6 cm, 胎先露头S+2, 胎膜已破, 羊水清, 10 min后以头位顺利助娩出第1婴儿。3 min后第2胎儿胎膜自然破裂, 脐带脱垂于阴道内, 立即行内倒转术以横位转臀位娩出第2婴, 婴儿体重2 400 g, Apgar1 min评分10分。
2 讨论
2.1 脐带脱垂分显性脱垂和隐性脱垂, 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或者一侧称脐带先露, 也称隐性脐带脱垂。胎膜破裂后脐带脱出于宫颈口外, 降至阴道甚至外阴, 称脐带脱垂。
2.2 归纳脐带脱垂发病因素有: (1) 胎位异常, 因胎先露与骨盆入口之间有间隙使脐带滑落, 多见于横位、臀位 (尤其足先露时) 、面先露、额先露或者是复合先露等。 (2) 经产、多产, 胎先露往往在临产后入盆, 而宫颈口则临产前即已较松或稍开张。 (3) 头盆不称, 胎头高浮, 或者胎头与骨盆入口之间存在较大间隙。 (4) 胎儿生长受限、早产等胎儿偏小或者多胎妊娠第2胎娩出前。 (5) 羊水过多者, 羊膜腔压力过大, 非高位破膜时, 尤其在自然破膜时脐带随羊水冲出。 (6) 胎盘位置异常, 如球拍状胎盘, 低置胎盘, 胎盘面积过大。 (7) 脐带异常, 过长 (>70 cm) 或脐带附着于宫颈内口处。 (8) 阴道手术操作, 胎头位置较高而行人工破膜, 徒手转动胎头位置被推得过高和 (或) 转动胎头后术者的手过早退出阴道。
2.3 脐带脱垂如果不仔细、严密观察产程容易延误诊治, 如果脐带受压不严重或时间不长时, 临床上可无明显异常;如果脐带受压严重或长时间受压可出现胎心率增快、减慢或者不规律;受阻时间过长 (超过8 min) , 则脐带搏动消失, 导致胎死宫内。阴道检查或者肛门检查可在胎先露前方触及有搏动或无搏动的条索状物, B型超声及彩色多普勒超声检查有助于明确诊断。
2.4 脐带脱垂时围生儿病死率明显增高。胎儿的预后取决于脐带受压至胎儿娩出时间的长短, 故原则上应从速结束分娩[1]。
2.4.1 如发现脐带先露时, 嘱产妇卧床休息, 取头低臀高位, 密切观察胎心率, 由于重力作用, 先露退出盆腔, 减轻脐带受压, 且改变体位后, 脐带有退回的可能, 以剖宫产结束分娩。
2.4.2 一旦确诊为脐带脱垂, 应抬高臀部, 将胎先露上推, 静滴硫酸镁抑制宫缩, 以缓解脐带受压, 同时中流量吸氧, 严密监测胎心。若胎心存在, 胎儿存活, 宫口开全, 先露部较低, 已有阴道分娩的条件, 头盆相称者, 估计能在数分钟内娩出胎儿, 立即行产钳或者胎头吸引术阴道助娩, 臀位则行臀牵引术协助分娩, 否则应立即剖宫产, 但术中仍应仔细认真, 避免过于急促草率, 防止对胎儿及产妇造成损伤。若胎儿存活, 宫口未开大, 估计短时间内胎儿不能经阴道娩出者, 应迅速剖宫产挽救胎儿, 同时做好抢救新生儿的准备工作。若胎心消失超过10 min, 脐带搏动也消失, 确定胎死宫内, 应将情况通知家属, 经阴道自然分娩, 使产妇免受无谓的手术, 同时仔细操作, 避免会阴裂伤。
2.5 脐带脱垂应针对病因进行预防, 减少和避免发病因素, 尤其是医源性的。 (1) 加强孕产期保健, 加强孕期监护 (定期产前检查和胎儿监护) , 做好产前宣教工作, 开办孕妇学校, 普及孕期保健知识。 (2) 积极治疗产科合并症及并发症, 防止早产儿和低体重儿出生。 (3) 孕28周时应及时纠正胎位异常, 对有胎方位异常者要于孕38周前住院待产, 可选择择期剖宫产终止妊娠。 (4) 应用彩色B型超声、胎儿监护仪等孕前辅助检查手段, 加强孕期胎儿监护, 如产前B超检查发现胎儿颈部有脐带压迹或者提示胎儿有脐带绕颈、脐带先露等, 应警惕脐带脱垂的发生, 并于孕34周住院观察, 根据情况可适时终止妊娠[2]。 (5) 胎膜早破者应取臀高头低位车推立即入院, 尤其是胎头高浮者切忌起床活动。 (6) 产科工作者要加强责任心, 严密进行产程观察、监护胎心变化, 坚决杜绝不恰当的产科干预, 对需要行人工破膜者应避免在宫缩时进行, 对羊水过多者要采用高位破膜使羊水缓缓流出, 胎方位异常徒手转动胎头时要请有经验的高年资医生进行。 (7) 加强对经产妇的产程管理, 严格执行医疗操作规程。
综上所述, 脐带脱垂是产科的急症, 重在预防, 早期发现、正确处理, 是围生儿能否存活的关键。
参考文献
[1]邢淑敏, 许杭.新编妇产科临床手册[M].北京:金盾出版社, 1992:703-705.
[2]钱志大, 杨小福.脐带脱垂30例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (7) :443-444.
成功抢救脐带脱垂1例 篇2
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.288 文章编号：1004-7484（2014）-03-1436-02
1 临床资料
患者武XX，女性，25歲，已婚，孕1产0，因一胎孕37+4周，阴道流夜半小时于2011-01-14 23：40入院。患者平素月经规律，5/30，量中等，末次月经2010-04-24，预产期2011-01-31。停经后无明显早孕反应，停经40天首次B超检查示：宫内早孕，妊娠囊1.8cmx1.2cm。孕早期无病毒感染史，孕4+月初感胎动，孕7个月发现臀位，曾行膝胸卧位纠正，未成功。孕期无头痛、头晕、眼花史。双下肢无明显浮肿。于入院前半小时睡眠中自觉阴道流液而急诊入院。既往体健，家族中无糖尿病、高血压、肝炎、结核史，无双胎、畸胎史。23岁结婚，爱人健康，双方均系初婚，非近亲结婚，0-0-0-0。入院查体：T36.8℃ P70次/分 R20次/分Bp110/70 mm Hg，肺心听诊无明显异常。腹软，腹部膨隆如孕足月大小，宫高29cm，腹围96cm，胎位臀位，无宫缩，胎心140次/分。于0：00行阴道检查：宫颈管长约1cm，质软，容1指松，胎膜已破，可见清亮羊水自阴道流出。胎先露高浮，脐带约10cm脱于阴道内，搏动感明显，不能回纳。2010-11-22本院B超：BPD8.0cm FL5.8cm AFI9.2cm 横位，胎盘Ⅰ级。血常规：WBC10.80x109/L RBC3.72x1012/LHGB135g/L PLT174x109/L。初步诊断：①G1P0孕37+4周，臀位。②胎膜早破。③脐带脱垂。
处理：①严密胎心监护，嘱患者绝对卧床，取头低臀高位。②向家属交待病情，知情同意后立即行术前准备；通知手术室；将患者平移至平车上。③于0：20推入手术室。0：39在局麻下行子宫下段剖宫产术。于0：30以足牵引助娩1男婴，3300g。Apgar评分9’-10-‘10’。④术后4天，患者切口愈合好，母子健康，痊愈出院。
2 讨 论
脐带脱垂是产科危急情况，其发生率是足月妊娠分娩的0.4%-10%。有报道分娩过程中发生脐带脱垂的围产儿死亡率可以高达30%。各种原因引起的胎头入盆困难、胎位异常、脐带过长、羊水过多等，当人工破膜或自然破膜时，脐带易滑出。脐带脱垂一旦发生对产妇一般影响不大，只是增加了手术产的机会，对胎儿则危害甚大。如脐带受压于先露部与骨盆之间，可引起胎儿急性缺氧，如脐带血循环阻断超过7-8分钟，则可致胎死宫内。故一旦发现脐带脱垂，只要胎心尚存，虽有变异，表示胎儿尚存活，应在尽短时间内娩出胎儿。此时，应尽量减少搬动，由助手经阴道用手上推先露，以免脐带受压，已经脱出在外阴的脐带，应轻轻还纳入阴道内，避免冷空气的刺激引起脐血管痉挛，应在局麻下紧急行剖宫产术。本例行胎心监护期间曾发生胎心变异低至60次/分，但数秒内恢复至136次/分。本例抢救成功，新生儿生后评分好与胎先露高浮未压住脐带有关。本例为完全臀位，脐带正好从胎儿双腿间滑出脱至阴道内，同时发现及时，处理得当未导致脐带受压，为手术争取了时间。
因脐带脱垂病情危急，本例抢救成功只是个例，平时临床工作中还需要注意预防。对临产后胎先露未入盆者，应提高警惕。破膜后应做胎心监护。必须实行人工破膜者，应采取高位破膜并避开宫缩，在宫缩间歇期间实行，以免宫腔压力大脐带随羊水流出时脱出。对存在脐带脱垂高危因素的孕妇破膜后，如发现胎心有异常时，应立即做阴道检查，注意有无脐带脱垂和脐带血管有无博动；并注意有无隐性脐带脱垂。脐带脱垂诊断明确，胎儿尚存活，如能将脐带送回宫腔内先露部以上也可暂时解除危险。本例患者先露部未入盆，无法将脐带回纳。同时尽早行剖宫产术。
脐带脱垂的处理探讨 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2008年1月至2009年12月共分娩数为1600例, 发生脐带脱垂5例, 发生率为0.312%。其中显性脱垂3例, 隐性脱垂2例。初产妇2例, 经产妇3例, 年龄为20~38岁之间。
1.2 处理方法
3例显性脱垂中的2例发生在产程中:其中1例为宫口开3cm时, 胎膜自破, 发现胎心率急剧下降至60次/min, 阴查发现脐带脱垂于阴道内, 立即予头低臀高位, 上推胎头, 不使胎头压迫脐带, 并同时通知手术室麻醉及器械, 于产房内局麻下行剖宫产术, 在最短时间内取出胎儿, 胎儿评分4~8分。另1例为产程宫口开4cm时阴查发现胎头前有搏动条索样物, 试图确认为脐带时发生胎膜破裂, 脐带脱出阴道内, 胎心率急剧下降, 同样于产房急诊局麻下行剖宫产术, 新生儿评3~7分。此外1例为经产妇, 入院时即为脐带脱垂, 足位, 宫口开全, 胎心搏动弱, 立即行臀牵术, 新生儿评3~9分。隐性脱垂2例, 1例于术前宫缩时胎心率大幅下降, 拟胎窘行剖宫产术, 于术中发现为隐性脱垂, 另1例为术前发现胎先露前有搏动条索样物而行剖宫产术, 术中证实。新生儿均评10分。
2 结果
5 例脐带脱垂经上述紧急处理及后续治疗, 胎儿健康出院。
3讨论
显性脐带脱垂常发生于产时, 发生后脐带受压, 脐血流受阻, 胎儿急性缺氧, 胎儿于短期内窒息、死亡。胎儿的生存与脐带受压程度、时间成正比, 故头位发生脐带脱垂时脐带受压程度比足位更严重, 而短时间内结束分娩解除压迫是保证胎儿良好预后的关键所在。因此, 急诊剖宫产是抢救脐带脱垂时胎儿的最佳分娩方式。在脐带脱垂发生时, 产妇宜取头低臀高位, 并上推胎头, 使其不直接压迫脐带, 不强行回纳脐带, 亦不宜过多搬产妇, 手术室与产房大多并不在一个平面, 因此, 于产房就地手术, 选用局麻进腹以节省时间, 争分夺秒取出胎儿, 解除脐带受压[2]。可于胎儿取出后选用静脉基础麻醉, 以减轻产妇的疼痛与不适感。于产房手术必须具备的条件是: (1) 手术者娴熟的技术, 临危不乱的素质; (2) 手术室麻醉师、器械护土、巡回护士、产房护士与术者高度统一, 互相紧密配合, 训练有素, 各司其职; (3) 应急状态的手术室装备; (4) 产房保证良好的消毒无菌状态。一旦发生脐带脱垂最好有一个核心人员镇定冷静, 有条不紊地进行指挥, 明确分配工作, 积极组织抢救。纱布器械要点清, 不随意添加纱布于台上, 不因急诊手术而不清点器械。严格无菌操作, 以利手术顺利进行, 预后良好。
隐性脐带脱垂一旦发现于产程中, 立即选择剖宫产术, 可在手术室进行。如不行就阴道试产, 并且尽量减少阴道操作, 在阴查时也要动作轻柔, 并选在宫缩间歇期进行, 以免造成胎膜破裂发生显性脱垂。足臀位的脐带脱垂如宫口开全胎儿估计适中, 可选用臀牵术以迅速娩出胎儿。
总之, 脐带脱垂的分娩方式的选择以确保母婴安全的前提下
摘要：脐带脱垂是产科急症, 分为显性脱垂、隐性脱垂2种。其中, 显性脱垂常引起短时间内胎儿窒息甚至死亡, 需要当机立断结束分娩。本文回顾分析5例脐带脱垂的处理, 仅1例显性脱垂为经产妇以臀牵术娩出胎儿, 另2例显性脱垂及2例隐性脱垂以急诊剖宫产娩出胎儿。脐带脱垂的处理方法以最短时间内终止妊娠是关键, 急诊剖宫产术常为首选。
关键词：脐带脱垂,处理
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:233.
脐带脱垂的原因与处理 篇4
关键词：脐带脱垂,原因,分析
脐带脱垂在产科中是一种比较严重的急症, 病情严重者会危及胎儿的生命健康。脐带脱垂分为隐性脐带脱垂与显性脐带脱垂, 隐性脐带脱垂是指胎膜无破裂, 脐带在胎先露的前方或者胎先露的一侧[1]。显性脐带脱垂是指胎膜已经破裂, 脐带脱出进入阴道。脐带脱垂会导致胎儿在腹中窘迫、窒息, 甚至死亡。目前, 我院针对脐带脱垂的原因及处理进行总结整理, 从而减少胎儿的病死率, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年5月-2013年5月入院并进行分娩孕妇1598例, 其中发生脐带脱垂25例, 年龄23~35 (26±2.2) 岁, 孕周为37~41周, 首次20例。双胎妊娠分娩6例, 单胎妊娠19例。其中发生枕先露17例, 发生臀先露8例。
1.2 诊断标准
(1) 隐性脐带脱垂 (脐带先露) 为指胎膜无破裂, 脐带在胎先露的前方或者胎先露的一侧; (2) 显性脐带脱垂 (脐带脱垂) 是指胎膜已经破裂, 脐带脱出进入阴道或脱出阴道外。
2 结果
2.1 脐带脱垂发生率
1598例患者中发生脐带脱垂的患者为25例 (1.56%) 。其中隐性脐带脱垂的患者有18例 (72%) , 显性脐带脱垂的患者为7例 (28%) 。
2.2 隐性脐带脱垂 (脐带先露)
18例隐性脐带脱垂的患者中, 在临产前进行阴道检查时发现脐带先露的为3例, 剩余15例是在进行手术时发现并确诊的。经调查其中有5例患者骨盆狭窄, 3例患者的胎儿在宫内窘迫, 5例患者已经过了妊娠期, 2例患者因为胎儿巨大, 相对头盆不称[2]。以上18例患者临产前均在正规医院进行过产前检查, 无新生儿窒息情况。
2.3 显性脐带脱垂 (脐带脱垂)
7例显性脐带脱垂患者中, 有4例患者在临产前未在正规医院进行过产前检查, 4例患者进行过常规的产检, 但入院待产时, 出现脐带脱入阴道的情况, 经确诊为脐带脱垂。7例患者均实施剖宫产手术停止妊娠, 7例脐带脱垂的患者从发现确诊到胎儿顺利出生的时间为8~11min。其中有3例新生儿出现轻度的窒息现象, 经医护人员诊治后好转, 1个月后, 孕妇切口愈合完好, 全部出院。
3 讨论
3.1 脐带脱垂的原因
胎儿出现脐带脱垂的原因较多, 包括:胎儿的早产、胎位异常、头盆不称、多胎妊娠等诸多因素。此外, 要仔细监测胎儿是否存在其他因素导致脐带脱垂的现象, 孕妇在进行B型超声检查时, 观测到胎儿脐带绕颈或者脐带先露的现象[3], 需要注意脐带脱垂的现象发生。
3.2 脐带脱垂的处理
孕妇在妊娠期间应到正规医院定期做产前检查, 并加强产前知识, 提高患者的保护意识。当胎儿出现脐带脱垂的情况时, 有很多医师提出采用脐带还纳术, 脐带还纳术存在着很高的风险[4]。在实施脐带还纳术, 患儿的脐带受到刺激后会导致脐血管收缩的情况, 从而加重患儿在腹内缺氧的情况, 严重的甚至死亡。如果在医院条件允许手术的情况下, 不建议采用脐带还纳术。患者一旦出现脐带脱垂的现象, 医护人员应在最短的时间内为患者进行分娩手术, 对于宫口已经开全的患者, 需要让孕妇在5min内通过阴道进行分娩。若5min内不能进行阴道分娩, 需要给吸氧并把其臀部抬高, 将胎先露部向上推动, 帮助脐带减轻重力, 最后对患者实施剖宫产手术。
综上所述, 胎儿一旦发生脐带脱垂现象, 应立即对孕妇停止妊娠, 最大程度上降低胎儿对孕妇的伤害。保证从胎儿胎心率下降初期到胎儿顺利分娩出的时间≤20min, 否则会造成胎死腹中。假如胎儿存活, 也存在并发症情况 (神经系统后遗症) 。因此, 妇产科医师要重视并且熟练干预脐带脱垂的发生, 从而降低患儿的病死率。
参考文献
[1] 董杰.隐性脐带脱垂与胎儿宫内窘迫的关系探讨[J].邯郸医学高等专科学校学报, 2004, 16 (4) :363-364.
[2] 熊薇, 周容.脐带脱垂预测及紧急处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 2012, 2 (15) :89-90.
[3] 段志珍.足月妊娠水囊引产过程中发生脐带脱垂的护理措施[J].武汉大学人民医院妇产科, 2009, 12 (23) :62-63.
显性脐带脱垂14例临床分析 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月—2013年12月期间我院分娩总数22 297例, 其中发生显性脐带脱垂14例, 发生率为0.06%, 人院时已诊断为显性脐带脱垂3例, 住院期间确诊11例。年龄18岁~40岁, 平均28.8岁;初产妇12例, 占85.7%, 经产妇2例, 占14.3%;定期产检7例, 占50%, 不定期产检或未行产检7例, 占50%;单胎13例, 占92.9%, 双胎1例, 占7.1%;新生儿体重≤2 500 g者6例, 占40%, >2 500 g者9例, 占40%;孕周<37周者5例, 占35.7%, 孕周≥37周者9例, 占64.2%。新生儿轻度窒息3例, 重度窒息3例, 死亡1例, 正常新生儿7例。
1.2 诊断方法
显性脐带脱垂常发生在第一、二产程, 临产前很少发生, 本组病例的诊断均直接看到脐带脱至阴道口或阴道口外, 或是阴道检查时触及条索状有动脉搏动的脐带而确诊。14例产妇有3例入院时已发现脐带脱出于阴道口;其余11例在试产过程中人工破膜后窥阴器下直视看到脐带, 或自然破膜行阴道检查触及条索状、有搏动感的脐带从而确诊。
2 结果
2.1 胎先露与脐带脱垂
本组病例中头先露7例, 占50%;足先露5例 (包括双胎足先露1例) , 占35.7%;肩先露2例, 占14.3%。
2.2 显性脐带脱垂其他高危因素
本组病例中脐带长度45 cm~80 cm, 平均长度57 cm, 脐带过长者 (≥80 cm) 2例 (14.3%) , 胎膜早破8例 (57.1%) , 胎头高浮5例 (35.7%) , 早产5例 (35.7%) , 经产妇2例 (14.3%) , 双胎1例 (7.1%) , 产程中行阴道检查发生脐带脱垂5例 (35.7%) 。
2.3 处理方法
本组14例脐带脱垂发生在潜伏期7例, 活跃期6例, 宫口开全、先露S+1者1例, 诊断后均立即给予孕妇吸氧, 抬高臀部, 取头低臀高位, 交代病情, 建议立即手术终止妊娠。除1例患者 (18岁, 未婚, 孕32周) 坚决拒绝手术, 行臀牵引术助娩, 其余13例患者头先露者消毒外阴、阴道后, 用手上推胎头, 以减少胎头对脐带的压迫, 严密监测胎心, 保证胎儿存活的前提下, 尽快剖宫产将胎儿娩出。
2.4 围生儿预后
13例 (其中双胎1例) 剖宫产新生儿 (共14个新生儿) 均存活, 其中轻度窒息3例, 重度窒息3例, 正常8例, 1例臀牵引胎儿死亡。
2.5 诊断至胎儿娩出时间 (DDI) 与围生儿结局情况
通过对本组14例脐带脱垂 (其中双胎1例, 共15个新生儿) 进行统计, 分析DDI与围生儿情况的关系。显性脐带脱垂时间与新生儿窒息、病死率存在明显相关性:DDI>30 min的新生儿1 min的Apgar评分≤7分者占83.33% (5/6) , 显著高于DDI≤30 min患者的22.2% (2/9) ;且前者有1例围生儿死亡。见表1。
3 讨论
3.1 脐带脱垂的发生率
国内外脐带脱垂发生率报道不一, 国外报道发生率为0.1%~0.6%[2], 国内报道为0.4%~10%[3]。我院自2004年1月1日—2013年12月31日10年间共发生脐带脱垂14例, 发生率为0.06%, 较国内外报道的发生率均低, 这可能与计划生育政策的实施, 经产妇比例较前下降, 产妇方面的高危因素也就相应下降;而且随着经济水平的提高, 人口素质的提高, 人们更加重视产前检查, 及时发现异常胎位, 及时纠正, 胎位异常选择提前入院待产, 择期手术, 均有效降低了脐带脱垂发生率。
3.2 脐带脱垂的高危因素
凡引起胎先露与骨盆入口衔接不完全, 均是脐带脱垂的高危因素。胎儿因素:胎先露异常、早产、低体重儿、多胎妊娠;母体因素:经产妇腹壁松弛、骨盆狭窄、胎头高浮;其他因素:胎膜早破、羊水过多、脐带过长、前置胎盘;医源性因素:人工破膜、阴道检查。本文资料中, 胎位不正5例 (其中臀位4例、横位1例) , 胎头高浮4例, 双胎 (臀先露1例) , 合并羊水过多1例, 合并前置胎盘1例, 术后证实脐带过长1例。胎膜早破8例, 产程中行阴道检查发生脐带脱垂5例。
3.3 脐带脱垂的处理方法
一旦确诊为脐带脱垂, 孕妇立即面罩给氧, 增加血氧饱和度并通过胎盘血流提高胎儿血氧供应;取头低臀高位, 上推胎先露, 若宫缩较强可同时使用宫缩抑制剂, 最大程度缓解脐带受压;开放孕妇静脉通道, 补液改善宫内环境, 严密监测胎心, 根据宫口开大及胎儿情况决定分娩方式: (1) 若胎心存在, 胎儿成熟度可, 宫口未开全, 估计短时间内不能经阴道分娩, 应选择剖宫产迅速娩出胎儿, 同时做好新生儿的抢救准备[4]。 (2) 若胎心存在, 宫口开全, 先露部较低, 估计短时间内能经阴道娩出胎儿, 立即行产钳或者臀牵引术协助分娩, 否则应立即剖宫产。 (3) 胎儿孕周低, 估计不能存活, 或胎儿已死亡, 等待自然分娩。 (4) 脐带还纳术临床应用成功率低, 胎儿病死率高, 故临床采用较少[5]。脐带脱垂的发生紧急, 处理要求争分夺秒, 应选择经验丰富、手术技巧娴熟的医师尽快取出胎儿, 麻醉应选择时间较快的全麻或局麻;若确定胎死宫内, 应与家属进行充分沟通, 避免医疗纠纷的发生, 经阴道自然分娩, 使产妇损伤降至最低, 同时仔细操作, 避免并发症的发生。本组病例中13例剖宫产终止妊娠, 围生儿全部存活, 结局良好, 所以对脐带脱垂患者在胎儿存活前提下实施剖宫手术相较于其他处理方法效果更为显著[6]。1例臀牵引病例情况是产妇18岁, 未婚, 孕32周早产临产入院, 入院后自然破膜, 宫口近全发生脐带脱垂, 交代病情建议手术, 但产妇及家属因考虑未婚手术对产妇的损伤及新生儿孕周低, 抢救治疗费用等问题, 坚决拒绝手术终止妊娠, 要求阴道分娩, 行臀牵引术, 新生儿出生后放弃抢救死亡。
3.4 围生儿预后
新生儿的预后主要取决于脐带脱垂的时间和脐带受压的程度, 显性脐带脱垂脐带脱垂时间长短与新生儿窒息率、病死率呈正相关。脐带完全受压7 min~8 min, 胎儿就有死亡危险, 故抢救脐带脱垂成功的关键是迅速解除脐带受压, 有效恢复脐带血液循环。国内多位专家都认为DDI时间长短直接关系到围生儿结局, 本组病例的统计结果亦证实了此观点, 有报道认为最佳的DDI是脐带脱垂发生后30 min内[7]。除此之外, 随着新生儿复苏技术的提高及早产儿治疗水平的上升, 脐带脱垂围生儿病死率也在逐年降低。
3.5 脐带脱垂的预防
脐带脱垂的预防主要是针对病因进行预防, 尤其要避免产科干预造成脐带脱垂。加强孕期保健, 做好产前宣教;积极治疗产科合并症及并发症, 预防早产的发生;及时发现胎位不正并及时纠正;胎位异常可考虑足月后临产前剖宫产终止妊娠;加强产程观察, 严密听取胎心音[8], 操作检查要轻柔, 避免胎膜早破;破膜后应尽快听胎心, 如果胎心有改变应考虑有脐带脱垂可能, 应立即行阴道检查排除。严格掌握人工破膜适应证, 尽量减少产科干预, 人工破膜不可避免时, 应选择高位破膜。
综上所述, 脐带脱垂是产科少见的急症, 临床医师对疾病的充分认识、及早诊断、有效处理, 对母婴预后有重要的意义。
参考文献
[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:139.
[2]钟丽红.50例脐带脱垂临床分析[J].现代医院, 2012, 12 (8) :90-92.
[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:212-213.
[4]熊薇, 周容.脐带脱垂预测及紧急处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 2012, 28 (2) :101-103.
[5]董建华.脐带脱垂19例分析[J].实用药物与临床, 2010, 27 (8) :610-611.
[6]王娜.剖宫产处理脐带脱垂临床效果分析[J].中国卫生产业, 2012, 9 (17) :157.
[7]钱志大, 杨小福, 翁碉.脐带脱垂30例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2007, 23 (7) :443-445.
产妇体位与隐性脐带脱垂的关系 篇6
脐带脱垂对胎儿有很大影响, 轻者导致胎心率异常, 严重者可导致胎儿缺氧甚至死亡。临床上对胎先露与骨盆入口衔接不良及胎位不正者, 发生胎膜早破时预防脐带脱垂的概念较明确, 并采取绝对卧床、头低臀高位、密切观察胎心音及宫缩等措施及时处理。而对相对头盆不称者, 第一产程前段表现正常, 其活跃期及第二产程出现异常 (胎头下降延缓或停滞) 须处理时, 如何预防隐性脐带脱垂认识不足, 以至诱发了隐性脐带脱垂。现对我院近三年发生的30例隐性脐带脱垂的有关因素及预防、急救措施报告如下。
一、临床资料
1、一般资料
30例隐性脐带脱垂中, 产前检查:骨盆外测量未见明显异常, 胎心监测正常, 孕足月, 初产, 年龄21-33岁, 无明显妊娠合并症。B超检查:疑脐带绕颈者6例;羊水偏多 (7.1-8cm) 者4例, 羊水透声好, 胎头双顶径8.8-9.5cm, 胎盘位于后壁、前壁和侧壁。30例中临产时胎头衔接者13例, 未衔接者17例。
2、临床表现
30例中, 第一产程潜伏期胎心监测正常, 规律宫缩。活跃期或第二产程出现胎头下降阻滞, 在进行人工破膜、阴道内诊、徒手旋转胎头处理2-5min内突然出现胎心音减速100次/分以下, 且不规则, 宫缩时减至80多次/分。经吸氧、注射呼吸三联针及改变体位等处理后, 多数胎心音好转, 少数出现明显的胎儿窘迫呈进行性加重。其中18例行急诊剖宫产, 4例吸引产, 8例自然分娩。新生儿出生时Apgar评分8-10分20例, 5-7分7例, 4分以下3例。手术及分娩时证实隐性胶带脱垂。
二、临床分析
1、产妇体位与隐性脐带脱垂的关系
2.1.1人工破膜时产妇的体位:当产程进入活跃期, 出现胎头下降延缓及宫缩乏力时, 如无明显剖宫产指征, 胎膜未破者可行人工破膜和催产素静滴试产。常规要求在产床上进行, 产妇体位以膀胱截石位多见。此时胎头虽已衔接, 但往往因中骨盆或胎方位异常、复合先露、巨大胎儿等, 使胎头内旋转及下降受阻, 头盆之间有空隙, 加上宫口扩张已有4cm以上, 前羊膜囊饱胀, 宫缩较密, 因而破膜后漂浮于羊水中的脐带随着羊水冲力及宫腔内外形成的负压引力, 借助产妇的有利体位滑脱至头盆空隙处 (若遇宫缩时更易发生脐带脱垂) , 但不易脱出阴道外, 故肛诊时较难发现。本组病例中有13例发生于此时 (其中1例羊水过多, 4例脐带绕颈松者) 。
2.1.2阴道内诊与徒手旋转胎头时产妇的体位:临床上对宫口扩张延缓或胎头拨露困难者要进行阴道内诊确定分娩方式或行徒手旋转胎头, 纠正异常胎方位, 这时产妇体位多为膀胱截石位或半卧位 (坐式产床体位更高) , 操作者的手指插入胎头与骨盆之间或将胎头上推旋转, 使头盆空隙加大, 大量后羊水流出, 脐带随之借助产妇体位引力滑脱并随宫缩和操作者的退出受压于头盆之间。本组病例有11例发生于此时 (其中脐带绕颈松者6例, 羊水过多者2例) 。
2.1.3产妇的卧位:产和开始后, 多数产妇因宫缩疼痛疲劳等喜欢卧床 (半卧或平卧) , 对产程进展缓慢且胎头下降于骨盆入口处受阻者, 宫口扩张虽然有3-4cm, 胎膜未破, 也可能因产妇体位重力及胎动发生隐性脐带脱垂 (脐带绕颈松者发生机会更多) , 临床表现突然的胎心音减速, 短期内又恢复正常 (胎心音可因产妇体位改变而变化) , 有的产妇则表现胎心音早期加速而晚期减速。本组病例有4例属于此类情况 (其中2例脐带绕颈松者) 。
2、脐带因素
脐带绕颈较松伴有胎头下降阻滞者易发生脐带脱垂。因其脐带位于骨盆入口处, 并且难以脱出阴道外, 发生胎儿窘迫时呈进行性加重, 这是新生儿窒息与死亡的直接原因。本组病例中11例脐带绕颈松者除3例是自然分娩外, 其余均是剖宫产。发生新生儿窒息轻度4例, 中度3例, 重度3例。
三、预防与急救
1、产妇的体位
在产程观察处理中, 对疑有脐带绕颈、相对头盆不称、巨大胎儿、羊水过多者, 待产时应取侧卧位 (同胎背方向) , 不宜半卧位。当出现产程阻滞须进行人工破膜、阴道内诊、徒手旋转胎头时, 产妇的体位以头低臀高 (15-30度) 位为安全。活跃期宫口扩张4cm以上, 前羊膜囊饱满、而胎头下降缓慢者, 最好将产妇用担架推至产床上, 避免产妇自己行走和做下蹲动作, 以减少脐带脱垂的发生。
2、急救处理
脐带脱垂 篇7
经产妇, 36岁, 农民, 孕3产1。因停经39+3周, 阴道流水1h, 无腹痛, 于2008年8月23日22时30分入院。现病史:患者妊娠反应时间不详, 首次胎动时间不详。既往月经周期3～4月, 经期3～4d。据早期B型超声检查推算预产期为2008年8月27日。体格检查:T 36.5℃, P 80次/min, R 22次/min, BP 130/70mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 精神好, 无宫缩, 未见红, 阴道持续排出少量液体。产科检查:宫高37cm, 腹围108cm, 胎位LOA, 胎心146次/min, 规律, 估计胎儿体质量4 000g, 骨盆外测量未见异常。阴道检查:宫口容指, 颈管容受50%, 胎头浮动, 胎膜已破, 见少量清亮液体自阴道流出。各项化验正常。B型超声检查:BPD 9.2cm, FL 7.4cm AF 116.3cm, 胎儿颈部见有脐带血流信号回声, 诊为:脐带绕颈1周。
2入院诊断
2.1 入院诊断及治疗
(1) 39+3周妊娠待产LOA; (2) 胎膜早破; (3) 胎头高浮; (4) 巨大胎儿; (5) 脐带绕颈。
2.2 治疗经过
住院当天清晨查房, 阴道检查:宫颈管1.5cm, 宫口容指, 胎头浮动, 患者活动时仍有少量羊水自阴道流出, 阴道排液已13h, 宫缩仍不规律, 建议患者缩宫素引产或剖宫产终止妊娠。患者不愿当日分娩, 拒绝以上处理, 要求暂时观察, 已签字。给予抗生素预防感染。患者住院期间宫缩一直不规律, 胎心良好, 持续少量阴道排液。于8月24日15时50分患者解小便后, 感到阴道有异物脱出, 告知值班医师, 检查见:有长约10cm脐带脱出阴道口外, 立即听胎心110～120次/min, 脐带搏动良好, 阴道内保护脐带免受压迫, 患者臀高头低位, 且臀部向无脐带脱出侧倾斜, 上推胎头, 二联静脉注射, 5min后胎心140～150次/min, 规律, 持续胎心监护。胎头位于0～1之间, 宫口开大约2cm, 宫颈较厚, 估计患者不能短时间经阴道分娩, 向患者及家属交待病情, 需行急症剖宫产术结束分娩。与此同时立即通知手术室人员来产房, 局麻加强化急行手术, 于16时18分顺利剖宫产下一足月男婴, 新生儿1′Apgar评10分, 发育正常, 体质量4 000g, 脐带长约98cm。从发现脐带脱垂到新生儿安全娩出总计28min。产妇平安, 术后7d母子出院。
3术后诊断
(1) 39+3周妊娠分娩孕3产1流2 LOA; (2) 胎膜早破; (3) 胎头高浮; (4) 脐带脱垂; (5) 巨大胎儿。
4讨论
脐带脱垂分为狭义和广义两种。狭义的脐带脱垂是指胎膜破裂后, 脐带从先露前方脱出子宫颈口外进入阴道或达阴道口外。广义的脐带脱垂包括脐带隐形脱垂、脐带先露、脐带脱垂 (显性脐带脱垂) 。脐带隐性脱垂指脐带位于胎先露于子宫壁之间;脐带先露又称脐带前置, 指胎膜未破而脐带位于先露前方。本例根据B型超声检查提示为隐性脐带脱垂, 破膜后因胎头高浮演变为显性脐带脱垂。脐带脱垂一旦发生, 胎儿就会因血流中断而窒息, 甚至死亡, 必须争分夺秒采取急救措施。脐带脱垂发生率为0.5%, 围生儿病死率20%～30%[2]。
4.1 病因
胎儿先露与骨盆入口不能严密衔接, 两者之间留有空隙时, 易发生脐带脱垂。 (1) 胎位异常:横位肩先露、臀位足先露。 (2) 胎头高浮:骨盆狭窄或头方位异常、高直位、枕后位或胎头过大与骨盆入口不相适应使胎头高浮, 胎膜破裂后, 脐带脱出。 (3) 早产、多胎:早产儿及多胎第2胎较小, 胎先露不能与骨盆入口衔接易诱发脐带脱垂。 (4) 羊水过多、脐带过长:羊水过多破膜时将脐带随羊水冲出, 脐带过长, 当胎头不能很好衔接时, 容易发生脱出。据统计脐带过长比脐带正常者脐带脱垂发生率高10倍。 (5) 胎盘低置:脐带离宫口较近。 (6) 经产妇:腹壁松弛, 临产后胎头多高浮, 胎膜破裂时易将脐带冲出。 (7) 医源性因素:胎头较高时行阴道检查, 人工破膜时, 均使脐带脱垂发生率增加[1]。本例与以上 (2) 、 (4) 、 (6) 、 (7) 等因素有关。
4.2 脐带脱垂对母婴的影响
(1) 对母亲的影响:主要是情况紧急, 手术产率增加, 特别是宫口尚未开全, 为了抢救胎儿而强行助产, 可导致软产道损伤及产后出血, 还纳脐带造成宫腔操作, 易致感染。 (2) 对胎儿的影响:可能是致命的, 脐带脱垂、脐带受压部分或全部阻断脐带血流, 胎儿急性缺氧, 窒息或宫内死亡。脐带位于耻骨联合后方时与胎头之间有时受压很重, 可完全阻断血流使胎儿很快死亡。若脐带由胎儿先露部侧后方脱出, 因胎儿先露部抵于骶岬处, 减轻了对脐带压迫, 胎儿预后可较好。本例患者可能属于后者, 故预后较好。
4.3 脐带脱垂的预测性
B型超声检查见胎先露前方有脐带影像, 要引起足够重视, 不要误诊为脐带绕颈, 首先要排除是否存在隐性脱垂的可能。如合并胎头高浮, 且羊水过多, 更应引起重视。本例患者具备脐带脱垂的易发因素, 明确诊断尤为重要。
4.4 处理
要根据胎心、宫口开大情况、胎位、产次、先露部位及骨盆情况综合考虑, 以尽快解除胎儿缺氧为原则。 (1) 宫口未开全:先采取抬高臀部, 俯卧位或采取脐带脱垂对侧侧卧位, 减轻脐带压迫。脐带还纳较少成功, 一次还纳不成功, 应设法上推胎头, 减轻先露对脐带的压迫[2]。如胎儿尚存活, 而估计娩出后经抢救能存活者, 应立即实施剖宫产术, 最好不搬动产妇, 就地在产房施术。在胎儿娩出后阴道检查者的手再退出阴道。且产房要温度适宜, 以免冷空气刺激而发生脐血管痉挛, 致胎儿缺氧窒息死亡, 失去了手术机会。 (2) 胎儿已死亡, 脐带搏动停止, 胎心音消失, 可等待宫口开全自然分娩或施毁胎术。 (3) 组织好新生儿抢救工作。
脐带脱垂致胎儿病死率甚高, 胎儿能否存活及窒息严重程度, 取决于胎儿脐带受压程度, 以及脐带受压到胎儿娩出时间的长短[3]。本例之所以有良好的结局, 在于脐带脱垂发现及时, 能以最快方式娩出胎儿, 为手术赢得了时间, 且手术迅速及时。因此及时发现非常重要, 在尽可能短的时间内采取有效措施解除脐带压迫是挽救胎儿生命之关键。
关键词：脐带脱垂,臀高头低位,阴道内保护脐带,剖宫产
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].4版.北京:人民卫生出版社, 1996.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1997.