同意（精选11篇）
同意 篇1
摘要：患者知情同意权行使在医疗实践中广泛存在, 由于引入我国发展的时间不长, 自身发展还不是很成熟, 因此在我国的立法与实践中知情同意权代理存在家属或关系人表述和规定不明确、代理人代理行为与患者生命健康权存在冲突、代理人权限规定不明确等问题。文章通过对存在问题的分析, 就知情同意权代理行使所存在的问题提出相应建议。
关键词：患者,知情同意权,代理
患者知情同意权是指患者在接受手术或特殊检查相关的侵袭性治疗行为前, 在非强制状态下充分接受和理解诊疗信息, 在此基础上对诊疗计划做出选择的权利。知情同意权代理指的是患者因年龄或疾病等一些特殊情况, 不具备同意能力或者暂时丧失了同意能力的, 由法律授权或者患者授权的代理人代为行使患者对治疗方案、治疗后果获悉的权利, 对患者直接发生效力的行为。
一、患者知情同意权的法律特征
患者知情同意权的代理行为, 是以被代理人的名义, 在代理权限范围内的一种法律行为, 其法律后果原则上由被代理人承担。与一般的民事代理行为相比, 患者知情同意权代理人与被代理人的关系十分密切, 因此代理人的范围及顺序通常是按照与患者的关系程度来确定, 代理行为的客体是患者对身体的处分权, 代理中所产生的医疗费用往往是由一个家庭来进行承担, 这其中可能包括代理人在内的一些近亲属。
二、知情同意代理现状
(一) 精神病人
《民法通则》规定精神病人是无民事行为能力人, 由其法定代理人代理民事活动, 不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人, 可进行与其精神健康状况相适应的民事活动, 其他活动由法定代理人代理, 或者征得其同意。因此, 对于不能完全辨认自己行为的精神病人, 在其具备行为能力的时候, 应该尊重患者自主决定权。
(二) 未成年人
未成年人心智尚未发育健全, 对事物缺乏理解和判断能力, 为保护未成年人的利益, 《民法通则》将未满18周岁的未成年人规定为无民事行为能力人, 由其法定代理人代理民事活动, 10周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人, 可进行与其年龄、智力相适应的民事活动, 其他的活动由法定代理人代理, 或征得其同意。
(三) 暂时丧失行为能力的人
国务院颁布的《医疗机构管理条例》33条规定医疗机构在实施手术时, 必须征得患者同意, 在无法取得患者意见时, 应取得家属或其关系人同意并签字。无法获得患者意见, 也就是患者暂时丧失了行为能力的时由其家属或关系人代理行使患者知情同意权, 如若患者在昏迷或丧失行为能力之后需做出新代理决定, 代理人应该以患者的最佳利益为原则来进行代理行为。
三、知情同意代理存在的问题
(一) 家属或关系人代理权和表述规定不明确
“家属”或“关系人”并非一个法律概念, 我国《医疗机构管理条例》中的第33条, 法条中规定:“医疗机构实行手术特殊检查与治疗时, 必须征得患者同意, 并应取得其家属或关系人同意并签字。”这样的表述概念模糊, 适用这样的词难免会出现不严谨的现象, 并且也容易引起医疗纠纷的发生。
(二) 未考虑到代理人代理行为与患者的生命健康权存在冲突
我国《侵权责任法》第55条规定将患者知情同意权的代理主体交由其近亲属来代理行使。按照中国的传统观念来说, 近亲属一般都与患者有着密不可分的联系, 受“父权主义”思想的影响, 在患者丧失了知情同意能力的时候, 往往由其近亲属来代理行使知情同意的权利。但是, 在现实的医疗实践中, 往往会因为各种原因导致代理行为与患者的生命健康权存在冲突的情形。
四、解决思路
(一) 明确患者知情同意权主体地位
根据《医疗机构管理条例》第33条的规定, 这种双重同意模式的建立, 在一定程度上并未凸显患者知情同意权的主体地位, 也就无法更好的保护患者的利益。在医疗行为的过程中, 患者自始至终都是扮演着一个受试者的角色, 因此, 对于患者而言, 自身对于医疗过程的知情同意是最有资格享有的, 并因此来维护自身的利益。
(二) 明确代理人权限
患者知情同意权散见于零散的法律法规之中, 而且法律的位阶不同, 效力也有很大的差距, 并且不同的法律法规的规定亦有重复交叉之处, 这就造成了现实生活中适用法律的困难。因此, 建议进行分类代理, 对于一些常规检查, 代理人可代理行使患者知情同意权。
(三) 确立医疗紧急避险原则
紧急避险指的是为了使国家、本人或他人的人身、财产和其他权利免受正在发生的危害而不得已采取的损害另一较小合法权益的行为, 在法律上属于正当行为。当代理人做出不利于患者的决定时, 可以采用紧急避险行为来保障患者的权益。
参考文献
[1]王素玉, 盖卫凯.论患者知情同意权的代理[J].解放军医院管理杂志, 2013, 11:1069-1070.
[2]袁雪, 李娜.患者知情同意权代理行使的法律思考[J].医学与哲学, 2013, 34 (1) :63-64.
同意 篇2
There is no doubt that some people are selfish and greedy. For example, some merchants sell their fake commodities at the market place for more profit. They are rich and want to be richer. There are also government officials who sell people's trust. Senior officials who take bribes by selling the power in their hands are not a few. Those people believe in the precept “Everyone for himself and the devil take the hind most.”
However, the majority of people are neither selfish nor greedy. They contribute much and ask for little. Countless examples can be found around us, the PLA soldiers who sacrificed themselves for saving people's lives in fighting the disastrous floods and the warriors in white who risked their lives to save SARS victims being two of the most tyl)ical. Ir, contrast to the selfish and corrupt official they are heroes, who set up glorious images for us.
同意儿子长大去 篇3
这不。星期日路过城南路口时，又见花摊。儿子眼尖，就喊：“爸爸，去看花，去看花吧。”
得，去吧。
花摊摆放了各种各样的花草，有红的，有黄的；有的枝繁叶茂，有的花朵簇簇；有的清香怡人，有的浓妆艳抹。
儿子“窜”到花摊前，然后蹲下来看看这盆，闻闻那朵，很是投入。卖花的花匠是个约40岁左右的男人，还带了一个大约10岁的男孩，想必是花匠的儿子。
孩子虽然年纪不大，可是卖花的“能力”却不低。见我们来到花摊前。男孩抢在花匠前面招呼我们：“这些花可好了，闻着香，看着艳，买一盆放家里吧。”
嘿，这小家伙倒是挺有经商头脑的。
儿子被男孩说动了，不断问男孩这盆是什么花，那盆是什么花。男孩不愧出身于花匠之门，对儿子的询问都能对答如流，说得头头是道。
不一会儿，儿子与男孩竟成了朋友。卖花男孩觉得儿子很“识花”，难遇知己，于是，自作主张。要送给儿子一盆花，花匠当然也同意了。但我觉得养一盆花极不容易，一定要付了这钱，花匠不收。我们推来推去，花匠只好说收半价——算是对孩子们刚刚建立起的情谊的褒奖。
我和儿子一起把花搬回家，放在客厅的花架上。我觉得花一般，儿子却越看越喜欢。喜欢极致，儿子突然问道：“爸爸，等我长大些，跟花摊上的小哥哥一样去卖花，好吗?”
儿子的发问让我有些措手不及——儿子的理想是去“卖花”，这样的理想境界似乎不太高远。我可是期望他考上大学，拿个博士学位，将来搞大事业的。在地摊上“卖花”显然与做“大事业”差距太大。我刚要拒绝儿子这“低俗”的理想，然后给他灌输“伟大”的人生目标，但还没有说出口，却看见儿子眼中满是期待——“卖花”是他现在心中最最美好的“事业”。如果我拒绝了儿子“卖花”的理想，不知道他会多么伤心呢。
于是，我心一软，对儿子说：“嗯，不错，长大些，你也去卖花。”
儿子听到我支持他卖花，高兴的不得了，围着眼前这盆花，拍着手转起圈圈来。可是，儿子却不明白。我心中产生了一个纠结——同意儿子长大了去卖花。这不是大大降低了儿子理想的标准吗?儿子现在想着长大了去卖花，那上大学、做大事业在他的脑海里还会有位置吗?
这样的纠结缠绕在我脑海里。同意儿子长大了去卖花，我真的有些后悔了，我并不想让儿子去“卖花”的呀。
苦恼写在脸上，办公室对桌的同事问我怎么了。我将自己同意儿子去“卖花”的事情讲给他听。他听完了哈哈大笑。笑过了，他郑重地告诉我：“不要为自己说过的话而烦恼——同意让孩子长大了去卖花，就是正确答案。”
“家长的责任是在孩子成长的过程中，给孩子的脚底下铺一块真实的砖头，而不是在他们脑袋顶上搭那些空中楼阁。孩子长大了要去卖花，这样的想法很真实。你同意他去卖花，就是在他脚底下铺了一块能真实奠基他成长的砖头。相反，企望孩子读博士干大事业的想法虽好。但在孩子还显幼稚的脑海中却是没有根基的空中楼阁。空中楼阁很虚幻。除了让孩子徒生‘无法理解’的迷惑，对于孩子的真实成长却没有丝毫推动力——我是说，当我们同意孩子去卖花时，孩子能获得实实在在的成长的快乐；当我们仅同意孩子将来干‘大事业’时。孩子得到的只是一脸的迷惑。他并不能真正理解什么是大事业呀!何止孩子不理解。就连大人恐怕也难以言明什么是真正的‘大事业’!所以，你没有必要为同意孩子卖花烦恼，因为你的答案无损孩子对生活的渴望，反而有助于孩子对现实中美好生活的真实追求。”
朋友一席话，让我顿悟。我同意儿子长大了去“卖花”，确实不是什么错，是我习惯了在儿子的成长过程中不断地在他头脑中搭建“空中楼阁”一样的人生，却很少想过给他脚底下铺一块实实在在的砖。
回到家里，儿子又问我：“爸爸。到时候，我就在小区里摆个摊卖花。行吗?”
我肯定地对儿子说：“行，我和你一起卖花。”
儿子高兴得—下子跳起来，跳得老高。
编后：家长，请同意孩子思想中看起来有些“卑鄙”的理想吧。因为每一个“卑微”：一的理想，都是一块真实成长的砖头，有了这样的砖头，孩子才会真实地一步一个台阶地长大成人，才能以他自己的方式实现大人所企望的“大事业”。
窥探信息?问“量子”同不同意 篇4
“墨子号”的成功发射，将我国自主研发的量子通讯设备带上了太空，它将产生并发出光量子，与地面信号接收系统实现“针尖对麦芒”式超高精度对接。这意味着一个通信新时代一一量子通信时代即将到来。全世界的通信方式,在不久之后都将发生翻天覆地的变化。
通信界的新霸主——量子通信
1993年,美国科学家贝内特率先提出了量子通信的概念,此后,世界各国就掀起了一场在量子通信领域的科技竞赛。
量子,是目前已探测到的微观物理世界中最小的单位,它小到无法分割,却存在许多不可思议的“特异功能”。
比如,快是量子的一大特色。两个量子间的信息传播速度,竟然可以达到光速的一万倍!这是什么概念?太阳与地球的距离大约为1.5亿千米,一束太阳光照射到地球表面需要大约8.3分钟,而这么长的距离,两个量子间的信息传播只需0.048秒。爱因斯坦他老人家生前怎么也不信世上还有比光速更快的速度,但量子这匹速度界的黑马,终于还是被后世的科学家发现了。
量子还有一项“特异功能”,那就是不可测量。它非常顽皮,一直处于飞速运动状态,如果科学家用工具控制它、非要它停下来对它进行观察和测量,它就会改变原来的属性——这一招式可形容为“鱼死网破”“同归于尽”。你不是要观察我吗?好呀,来吧,反正我已经不是原来的我了!
量子的这些“特异功能”,让科学家们看到了量子通信的无量前途——几乎零损耗、零延时的超快速度;绝佳的保密性能——光是这两点,就足以将传统通信秒杀。
近二十多年来,在各国科学家的共同努力下,量子通信技术已取得了多项突破性进展。而“墨子号”成功发射后,将借助卫星平台,进行星地高速量子密钥分发实验,并在此基础上进行广域量子密钥网络实验。它是空间量子通信实用化的一次重大尝试。如果实验成功,人类又向量子通信时代迈进了一大步。
不可破解的量子密钥
在通信领域,“密钥”一词司空见惯。顾名思义,“密钥”就是“秘密的钥匙”,它是在明文转换为密文或将密文转换为明文的算法中输入的参数。然而“一物克一物”,容易受黑客威胁是密钥的死穴。尽管密钥经历了人工加密、机械编码、计算机编码的不断更新迭代,但“棱镜门”“苹果门”事件,足以暴露现有密钥的不安全性。
那么,世界上究竟有没有一把谁都无法破解的密钥呢?
有!它就是量子密钥。
量子密钥,是量子通信坐上通信“霸主”交椅的关键性技术之一。与传统密钥相比,量子密钥的不二法门,就是将数字密码储存到特殊的量子信息中,并在量子线路中传输。由于量子具有不可被测量的“天性”,当黑客想暗中破解包含在量子中的密码时,被改变的量子会立刻做出反应,将它所包含的信息全部自动清空!这么一来,黑客们就跟一个费劲撬幵门,然后发现屋子里空无一物的小偷一样,最终一无所获。
我们可以展望,在不久的未来,人们的手机、电脑等通信移动设备都将带有“量子密钥”,因此不必再担心通话被窃听、移动设备内信息被盗。哪怕手机和电脑丢失,也不会再有泄密的隐患。而那时的“黑客”,恐怕将成为世界上最不景气的一个职业——想窥探信息?问问“量子”同不同意!
飞一般的量子通信网络
量子通信想要成为通信界的奥运全能健儿,做到信息传播上的“更高、更快、更强”,还得有另一把“刷子”:量子纠缠。
量子纠缠,是量子间的一种神奇的关系,理论上,有共同来源的两个量子,无论它们被分隔多远,哪怕隔着一个太阳系,只要一个量子发生变化,另一个量子就会立刻感应到,并且发生相应变化。量子间这种完全没有隔膜、千山万水也阻隔不断的“心灵感应”,证实了宇宙空间里爱因斯坦所称的“幽灵般的超距离作用”,同时,它引起了科学家们的无限遐想:依赖量子纠缠,在末来世界,我们是否就可以实现星系间的信息传播呢?
尽管要实现跨星系的通信目前看来还“路漫漫其修远兮”,但在地球上实现量子通信网络覆盖,却是近在眼前的事了。目前,中国已建立南、北、西多处近地空间科学卫星接收站,并已规划将在2020年,实现亚洲和欧洲之间的洲际量子密钥分发。在2030年,建成全球化的广域量子通信网络。
如果这一切都能顺利进展,量子通信网络时代将不再是梦。到时候,人人都能体验飞一般的网速,网络卡壳的时代将一去不复返。
量子芯片,让VR时代不是梦
你是否想过,有朝一日只要戴上一副小巧的眼镜,就会想去哪里就去哪里,哪怕是穿越时空去到侏罗纪公园?
你是否想过,当你想念出差的爸爸妈妈时,只要用手在空中轻轻一划,他们就会立刻出现在你面前?
你是否想过,从未来的某一天起你再也不用为感冒、发烧而跑医院,一个可以随身携带的私人医生可以时刻照顾你的健康,一旦你的身体出现问题,它就会立即帮你修复?
这不是白日做梦。对人类来说,科技一向是现实通向想象的阶梯。只要我们能成功研发出高速度、高储存、高智能的量子芯片,以上种种幻想都可能变成现实。
“量子芯片”,顾名思义,是应用了量子技术的信息储存设备。目前,科学家正在研究将石墨烯量子应用到电脑芯片中,一旦实验成功,拥有“量子大脑”的未来计算机,其运行速度有望达到目前的数万亿倍!到时候,别说现在的传统电脑在量子电脑跟前要被秒杀,就是人脑,恐怕也要甘拜下风了。
量子芯片的应用,还使VR时代的到来变得可能。VR就是虚拟现实。要实现完美的虚拟现实体验,计算机必须每秒处理高达5.2Gbit的数据量,时延要低于20ms,而目前的网络环境和硬件设备,并不足以支撑完美的虚拟现实体验。可是,当超快无损的量子通信网络和量子芯片成为现实,那么,VR时代很快就会到来!
如果再配上4DVR眼镜,那就更是妙不可言了!到时,人们可以看到任何想看到的,可以足不出户游遍世界各地;可以随时随地观看精彩的球赛,感觉就跟坐在比赛现场一样;甚至还可以伸出手去抚摸眼前可爱的小狗——当然,它不会咬你,也不会被你抱起来,因为它是虚拟的。
而当量子芯片遇上生物科技,它们还将碰撞出一朵名叫“量子生物芯片”的火花,它将通过芯片频率转换,发射与芯人体生物电相协调的无线电,利用频率共振原理,与人体生物电发生和谐共振,促进人体的氧气补给、养分供应、毒素外排,并且帮助人体实现细胞和各个系统的自我修复。
彭真毅然批示：同意发表 篇5
杞县汽车站，一辆汽车正要发车，一位年轻人“噌”地跳了上去。车开了半晌，他问售票员：“这辆车开到什么地方？”售票员纳闷他乘车不看路，冷冷地吐出两个字：“兰考！”
这个年轻人是周原，当时新华社河南分社记者。
他刚刚得到前去西安采访的新华社副社长穆青的指令，要到豫东灾区寻找典型人物。
这一天，车抵兰考，这位名叫周原的年轻人走进了兰考县委大院。
周原不会知道，兰考这个地方将在中国历史上留下怎样深刻的一笔。
他在兰考遇见的第一个人是刘俊生，当时兰考县委的宣传干事。
2013年9月初，我第一次到兰考，想起50年前焦裕禄就是在眼前这片土地上生活、工作，直至生命最后一刻，心里还是禁不住一热。我想，每一个初到兰考的人，都会有这种应然之情。
沿着裕禄大道一路向北，向北。
终于看到了那棵泡桐，枝叶葳蕤。这棵树被命名为“焦桐”，是焦裕禄在1963年亲手种下的。如今，媒体流传最广的就是焦裕禄披着外套、双手叉腰，深情望着泡桐的那张照片。照片中的泡桐，即是这棵“焦桐”。焦裕禄在兰考总共留下了四幅单人照片，这是其中之一。
“焦桐”所在的位置是兰考县的张庄。张庄往西，一路打听，我找寻到了当年这幅照片的拍摄者，年届八十岁的刘俊生老人。他刚因脑梗塞做过手术，腿脚还不太灵便。三进的农家小院绿藤子攀爬搭绕，像极了老人心中那些交错密织的过往。
周原打前站
刘俊生看到周原的介绍信，老书记焦裕禄的音容笑貌再次涌上了他的心头。他哽咽着告诉周原：“兰考开展除‘三害’斗争，把县委书记都活活累死啦！”
周原听了一怔，忙问：“谁被活活累死了？”
刘俊生一字一句地告诉他：“我们的县委书记——焦裕禄！”
周原凭着新闻记者的敏感，急急往下追问。
刘俊生带着周原到自己的住室（编者注：应是宿舍），办公桌的玻璃挡板下，有当年他拍的焦裕禄跟群众一起锄地、拔草的照片。“群众栽树他培土，群众挖河他挥锨，群众能干的活儿，他一样能干，群众身上有多少泥，他身上也有多少泥……”每一幅照片的背后，都是他亲历焦裕禄挥洒血汗的点点滴滴。
他颤抖着双手从箱底取出一个包裹，旧报纸一层一层剥开，是一双破旧的棉鞋和一双打了多个补丁的袜子。“穿这样的鞋袜劳动起来踏实，和群众贴得近。”焦裕禄生前说过的话言犹在耳。两人细心地将鞋袜包好，周原的泪大颗大颗落在旧报纸上。
文件柜上的一把黄色藤椅已蒙上些灰尘，刘俊生将椅子拿下来，细细擦拭。“兰考‘除三害’斗争高潮时，正是焦裕禄肝病最严重的时候，他就是坐在这把椅子上带病工作的，疼得厉害时，他就用硬物顶着肝部，天长日久，椅子被顶了个大窟窿。”睹物思人，刘俊生说着说着，居然伤心得像个孩子似的呜呜哭诉起来……周原转身坐在焦裕禄曾经坐过的那把椅子上，记着、哭着。
午饭铃声响了，周原仍在追问焦裕禄的事迹。
下午，刘俊生将周原引荐给当时的县委副书记张钦礼。后来，在《县委书记的榜样——焦裕禄》一文中，穆青将张钦礼称为“焦裕禄的亲密战友”。
张钦礼当时主抓兰考的“除三害”工作，跟焦裕禄配合密切。当天见到周原之后，他们从下午开始谈，一直谈到下半夜，连续谈了十几个小时，期间，他们的谈话不时被两人难以抑制的抽泣打断。
第二天一大早，周原又随张钦礼去了张庄，这里是九曲黄河的最后一弯，也是当年兰考县最大的风沙口。焦裕禄到兰考之后提出“贴膏药扎针”（编者注：“贴膏药”是指翻淤泥压沙丘，“扎针”是指大规模栽种泡桐树）的办法，正是在这里打响了“第一炮”。
周原在张庄住了三天，白天大量采访群众，晚上与张钦礼谈至深夜……
如今的张庄，留给我满目的苍翠，初秋的风，漾来泡桐下的丝丝清凉。
穆青调整采访计划
刘俊生老人至今还清楚地记得，穆青一行到达兰考的时间是1965年12月17日的上午10点。
周原将焦裕禄的事迹汇报给穆青之后，穆青立即改变了采访计划，带着采访队伍到了兰考。张钦礼副书记为记者们组织了座谈会，并让县委通知刘俊生参会。刘俊生当时正在乡下，接到大队会计的电话后，马不停蹄往回赶。将近30华里的沙土路，他蹬着自行车，寒风直往脖子里灌，可他用了不到两个小时就赶到了县城。
跺掉鞋帮上厚厚的尘土，他走进县委会议室。围着会议桌的长条椅上坐满了人，他择了西北角一个位置，默默坐下。
张钦礼把他介绍给穆青一行，并让他发言。
窗外，寒风肆虐；室内，连呼吸都是静穆的。刘俊生压抑着自己强烈的感情：这么多人面前，千万不能掉泪啊！
他想起了雪天，焦裕禄在大清早挨个叫醒县委的干部，那声音好似在窗外响起，“大雪封门的日子，我们不能坐在屋里烤火，在群众最困难的时候，共产党员应该出现在他们面前！”
他想起了焦裕禄病危时的念叨：张庄的沙丘封住了没有？赵垛楼的庄稼淹了没有？老韩陵的泡桐栽了多少？盐碱地上的麦穗拿一把让我看看……
当他说到焦裕禄去世后，几十位农民代表到郑州焦裕禄墓地旁哭坟时，穆青坐不住了。
如今八十岁的刘俊生比画着穆青当时坐的位置，在会议室的东头。老人颤颤巍巍地站起身来，离开座位，一只手哆嗦着去兜里摸出了一条手帕，在眼角拭着，仿佛当年的穆青……
时年44岁的穆青站起来，离开座位，双手插在兜里，在室内来回踱步，他不时掏出手帕擦泪……踱步……
爱动感情的周原再也忍不住，他发出了抽泣声。
座谈会结束，穆青动情地说，自己参加工作28年了，都没有哭过，这次被焦裕禄的事迹感动得流出了眼泪，焦裕禄的精神太感人了。这是党的宝贵财富，虽然之前报道过，还得重新组织报道！报道不出去，就是我们新闻工作者的失职……
nlc202309020619
开饭了，穆青怎么也吃不下。他暗下决定，要继续召开更大规模的座谈会，将焦裕禄的事迹转为专题报道。当天晚上的座谈会，经常陪焦裕禄下乡的李忠修、张士义也都参加了，他们讲着、哭着，记着、哭着，眼泪打湿了整个夜晚。
随后，穆青一行又深入基层去走访群众。见到农民肖位芬时，他正在吃饭，提起焦裕禄，他哽咽地把刚吃到嘴里的一口饭也吐了出来，向穆青哭述焦裕禄坐在他家地铺上嘘寒问暖的一幕；七十多岁的秦有礼老人拉着穆青的手说：“要是能顶替的话，我情愿替他去死……”；白天走到哪儿，都有群众拿出自己家种的花生请他们品尝；夜里走到哪儿，都有群众热切地要留宿他们，要好好跟他们唠唠焦书记……
采访结束后，周原从夜里动笔，连续写了十几个小时，拿出了长篇通讯《县委书记的榜样——焦裕禄》的初稿。穆青一行带着初稿返回北京，将草稿打印出几十份，请有关同志集体提意见，由新华社记者冯健修改。七易其稿之后，穆青提炼出了整个报道的灵魂：他心里装着全体人民，唯独没有他自己。
彭真果断拍板
在一次会议之后，彭真像往常一样回到了自己的办公室，他看到办公桌上放着长篇通讯《县委书记的榜样——焦裕禄》送审稿。（编者注：彭真时任中共中央书记处书记，主管日常工作）
他拿着稿件读了起来，一口气读完，心情久久不能平静：焦裕禄，一个时代的名字啊！这个名字的拥有者，不是铁马金戈的将军，不是出口成章的文豪……他只是一位普普通通的共产党员，一位为百姓操劳过度而英年早逝的“七品芝麻官”。彭真书记细细翻阅着这篇送审稿，焦裕禄平凡而又伟大的一生在他面前徐徐展开，让他为之动容，为之感奋。
1966年的1月14日，也就是穆青一行离开兰考二十几天之后，周原打电话将刘俊生召到新华社河南分社，请他将新华社打算突出连续报道焦裕禄的意图传达给兰考县委、开封地委。当年30岁出头的刘俊生听到这番话语，激动得饭都没顾上吃，就返回家乡去汇报了。
先上县委，再上地委。
当时开封地委宣传部的一位同志听到他刚刚说出新华社要把焦裕禄树为典型这句话，就连珠炮似的发问了：“兰考是啥典型？宣传出去，叫人家来看你的啥呀？看你的沙荒呀？看你的盐碱地呀？看你们（兰考）两个人合穿一条裤子呀？你去给地委书记汇报吧，我不听！”
刘俊生听了这话，像挨了一闷棍，不过他思路仍然清晰。既然对方让他找地委书记，那他就去找书记！一位李姓科长将他引荐给了时任开封地委副书记的延新文，延书记听完刘俊生的汇报眼前一亮，当即决定让他下午到常委扩大会上再做汇报。
心里一块石头落了地，刘俊生跑到寺后街路南回民小饭铺，痛痛快快吃了一碗羊肉泡馍。
当天下午2点30分，开封地委常委扩大会议准时召开。听了刘俊生的汇报，宣传部部长对兰考要出典型人物也表示了忧虑，常委们一时拿不准主意了，你看看我，我看看你，会议气氛顿时凝固了。终于，地委书记张申发言了：“不能那样说吧！兰考的现实还很困难，但兰考人民正在改变局面，自然面貌不好，焦裕禄精神很好嘛！”刘俊生听到这话，心里一热：是啊，虽然焦裕禄在兰考短短的475天并没有彻底根治这个地方的“三害”，但兰考面貌的变革始于焦裕禄，焦裕禄的精神永远存活在兰考人民心中。
这个地委常委扩大会经过一个思考、比较、选择的深入过程之后，明确了态度：焦裕禄应该宣传，并决定在全区率先开展学习焦裕禄的热潮。
就在开封地委热议焦裕禄事迹要不要宣传之前，远在北京的彭真书记也召来了穆青，提到既然送审，是不是发表遇到问题。
穆青坦率地告诉书记，新华社领导担心两件事：第一，困难时期群众逃荒要饭，这个情况能不能写？不写困难，不写灾荒，焦裕禄的精神就写不出来；写了这些，会不会有负面影响？第二，如今强调阶级斗争，但文中没有讲阶级斗争。逃荒要饭能算阶级斗争吗？不能算，只是一些群众觉得生活困难，暂时外出求生。我们采访了半个月，稿子修改了七遍，所有事实都经得起推敲。
彭真书记听完这些话，神色变得严峻，他一页一页更加仔细地审阅了稿件，拿起笔，毅然决然作了同意发表的批示。事后，他对自己的秘书说过这样的话：“我坚信，我们的党是先进的，是英雄辈出战无不胜的！”
1966年2月7日，《人民日报》在头版头题，发表了长篇纪实通讯《县委书记的榜样——焦裕禄》，并配发了《向毛泽东同志的好学生——焦裕禄学习》的社论。
规范医疗知情同意告知的实践 篇6
我院参与了澳大利亚国际发展署和卫生部共同开展的课题《预防和有效处理医患纠纷的机制研究》,承担了在试点病房推行人性化的手术知情同意告知流程,规范手术知情告知书内容的任务。拟通过试点完善医院告知行为,制定相关流程规范,促进医患沟通,建立相互信任的良好沟通机制。
在课题实施前,我院共计发放调查问卷300份,其中医务人员和住院患者各150份。调查数据显示:接受调查的患者在文化程度、收入两方面均处于中低端水平。在信息了解方面,患者最渴望了解到的分别是特殊检查选择、术后注意事项及医疗费用使用情况。对于医疗纠纷发生的原因,超过半数的患者归结为医患知识水平不对等;其次为社保体系不健全和医生态度、责任心。从总体来说,医患知识水平不对称和告知事项有限是造成医患纠纷增加的主要原因之一。因此,修订医疗知情同意书十分必要。
在中国医院协会推出《医疗知情同意书》模板后,我院结合自身心血管专业的特色,以心脏内外科为试点科室,广泛征求临床医务人员建议和意见,历经4次修订,初步形成了我院心脏内外科特殊检查、特殊治疗和主要手术的新版《医疗知情同意书》。现将修订中遇到的问题和修订后的亮点作一介绍。
1 增加人性化前言,拉近医患沟通距离
以往的《医疗知情同意书》,通常开篇直接介绍患者的病情,需要检查、治疗或手术项目,医生介绍起来显得格式化,患者听起来则显得生硬。新版《医疗知情同意书》注意到这一细节,特别增加了人性化前言,以温和的语气,向患者介绍该同意书的主要内容,使患者更易于接受,拉近医患沟通距离,增强彼此信任度。
2 书面说明替代医疗方案,尊重患者知情权和选择权
《侵权责任法》明确提出了医疗机构需向患者说明替代医疗方案,《医疗知情同意书》模板特别增加了关于检查方案及效果评估的内容,需要医生填写每名患者的实际情况。这样的设计,使患者感觉被重视,加深医患信任关系,同时也尊重了患者的选择权。
结合我院实际情况,每日心脏内科介入及外科手术量大,如果详细记录谈话内容,必定延长每例谈话和书写时间,增加临床工作强度,降低工作效率。经征求试点科室临床医生意见后,我院心脏内科和外科分别各自总结,将带有普遍性的替代医疗方案归类,归纳成条,列出常见备选项。同时增加备注一栏,便于医生在遇到特殊病例时书写。这样,既节省了医生的书写时间,降低工作强度,同时,也充分尊重了患者的知情权和选择权。
3 告知主体尚需探讨
《侵权责任法》规定,通常情况下医务人员应当及时向患者告知,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
实践中,医疗机构的常规做法是,在患者入院后,即签署授权委托书,之后患者的术前谈话、告知等均由患者授权的人完成。虽然签署了授权委托书,但是,在处理医疗纠纷时,医院还是会遇到几种情况:如,患者自行入院,无家属陪同或家属并不知情。术前签字等均由本人完成。一旦患者出现昏迷、抢救甚至死亡等情况,患者家属找到医院,质问医院为何不告知家属患者病情。又如,即便患者在入院后签署了授权委托书,医院通常不会保留证明其身份关系等证件,对于身份关系,如何确认?这可能也是长期困扰医疗机构的难题之一。
我院在修订《医疗知情同意书》中,采取的措施是告知对象“扩大化”,即尽量取得患者和家属的双签字,这样可能避免一部分因告知对象的问题而引发的医疗纠纷。当然,此种做法也存在不合理的地方,仍值得进一步商榷。
综上,新版的《医疗知情同意书》突出了语言人性化,在医患沟通中增加彼此的信任程度,为构建和谐医患关系发挥了重要的作用。当然,修订后的《医疗知情同意书》仍有不足之处,希望推广的同时能听到更多的声音,促进它的进一步完善。
摘要：介绍了首都医科大学附属北京安贞医院结合自身心血管专业的特色,以心脏内外科为试点科室,初步形成了心脏内外科特殊检查、特殊治疗和主要手术的新版医疗知情同意书的实践经验:即增加人性化前言,拉近医患沟通距离;书面说明替代医疗方案,尊重患者知情权和选择权,在此基础上提出需要进一步探讨告知主体问题。
同意 篇7
1 沟通不到位, 引发医疗纠纷
据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明:80%医疗纠纷与医患沟通不到位有关, 只有不到20%的案例与医疗技术有关。
1.1 不重视医患沟通
临床医师往往忙于手术、治疗, 忽视患者的心理需求和感情需求, 不和患者协商相关检查治疗方案, 患者被动地接受治疗, 一旦发生风险、并发症, 即使是目前医学所不可避免的合理并发症, 患方也常常不能理解而与院方无休止地争论, 甚至拒付医药费。
1.2 随便评价他人的诊疗
在医疗过程中, 由于每个单位的条件、设备和医师的技术水平等因素, 对同一疾病的认识能力不同, 会有不同的治疗方案, 甚至出现某种疾病在发病初期、症状不典型时的误诊。然而, 当患者再就诊时, 有的医师却不加思索地随便评价、指责前面的医师、医院。如“这种方案根本无效。”“怎么这么晚才来?”还有的上级医师当着患者的面批评下级医师, 点评治疗方案, 评价治疗效果, 如:“这样的患者采取××治疗方案更好, 现方案……”这些常引起患者误解。特别是如果患者留有后遗症、并发症, 常导致患方找上门来, 追究首诊医院、首诊医师的医疗责任。
1.3 交代愈后不客观
医师治疗的对象是不同的个体, 同样的治疗、同样的药物, 反应不同, 效果不同, 并发症、过敏反应、医疗意外是随时可能发生的, 有些是当前医学无能为力的。面对医疗中的未知数, 我们的医师交代病情时一定要客观中肯, 交代预后不可话说太满, 如:“治疗结束, 你就可以吃面条了。”“支架放入气管后, 呼吸困难即可缓解。”只将有效的结果告诉患者和家属, 无效的可能及并发症没有告知患者和家属, 甚至夸大疗效, 增加患者和家属对治疗的期望值, 而对发生并发症没有思想准备, 由此引起纠纷。
2 知情应全面同意需理解
首先, 在医疗活动中, 医师针对某一患者的某一种疾病采取医疗措施时, 应详细告知患者并取得其同意, 但这种告知是相对于本次检查、治疗行为的事先预测, 告知内容及详细程度与医师的专业知识和临床经验密切相关。比如对某一手术可能出现的并发症, 常能听到这样的告知, “这种手术可能损伤神经和血管导致功能障碍, 但我们已做了数百例这样的手术, 从未发生过这种并发症”。医师告知的内容没错, 但不具体, 患者在理解上会产生偏差, 一旦出现并发症, 患者会认为医师告知有问题。
其次, 对医师来说, 每一位患者都是不同的。医疗过程本身就是根据对他人的经验总结后应用于新的个体, 其结果可以预测, 但事先不能肯定知晓。对医师可能是千分之一或万分之一的问题, 对患者就是百分之百的损害, 这是医疗纠纷发生的重要原因。在医师眼里, 患者的病情是千变万化的, 也许刚刚根据获得的检查化验结果作出诊断, 患者的病情又发生了变化, 又要重新诊断, 所以告知内容也要随之改变, 但患者或家属却抱怨医师说话不负责任, “昨天还告诉我们患者没事, 今天一大早就下病重通知书, 是不是在开玩笑?”这说明医患双方对医疗过程了解的程度不同, 会产生不同的理解。
3 移情思考, 告知“未知”
患者在就医过程中需要知情的本能和欲望, 是一种正当的维权行为。医疗机构及医师对医疗方案的选择、手术风险、药物和检查的不良反应以及医疗费用、疾病愈后转归等进行告知是应尽的职责。按理解, 只要医师告知了, 患者就可谓知情了。其实并非如此, 往往是医师虽已“告知”, 但患者并未真正“知情”, 医患之间由此出现矛盾。
仔细分析, 这是因为患者想“知情”的内容不单是就治过程, 除了医疗费用、基本病情外, 恐怕最想知情的是超出医学“期望”的内容。如经常有患者问医师:我的病还有治吗?花多少钱能治好呢?药物不良反应会在我身上出现吗?那百分之几的可能会不会发生在我身上……这看似无法“告知”的内容, 才是患者最想“知情”的。
那么, 医师如何告知患者这些医学“未知”或医学“变数”呢?就看医师能不能耐心地为患者作解释;能不能站在患者的角度多给患者一份理解;能不能在“告知”患者时语气轻一点、距离近一点、时间多一点;能不能给患者腾出“一把椅子”或者坐到患者床边的椅子上, 先和患者聊聊家常事儿……如果医师真正做到了在充分取得患者“信任”的基础上再行“告知”, 即使患者“知情”的东西依然是医学“未治”或“变数”, 患者也会满意或满足的。
医学作为最严谨而又最复杂的科学, 其研究对象的个体差异性和疾病特殊性, 本身就给医师提供了发挥医德和人文关怀的巨大空间, 人性化的医疗服务是医疗行为中最为不可或缺的。尽管患者在就治期间和医院存在着一种“契约”关系, 已出台的各种医疗法规也为医患双方提供了相互遵循的依据。但医师和患者之间绝不能在缺乏信任的“真空”里谈“告知”和“知情”。否则, 所谓的“告知”和“知情”只能是“嵌制”对方的“把柄”或“推脱”责任的“手段”, 这对医院、医师、患者都无益可谈。
4 深化认识, 书面告知
4.1 积极主动学习, 积极主动地运用法律知识应对知情同意, 才懂得在临床实践工作中尊重患者的知情同意权, 维护医患双方的合法权益, 建立新型和谐的医患关系。
4.2 加强医德医风建设, 要求医师在临床工作中摆正医患关系, 明确医患之间是服务与被服务的关系, 增强服务意识, 改善服务态度。在医疗活动当中, 要以患者为中心, 落实“以人为本”的原则, 工作中要有大爱之心, 运用自己丰富的医学知识, 主动向患者提供需求信息, 多与患者沟通, 充分调动患者的积极性, 同时, 要注意保护患者的隐私。
4.3 实行签字制度
教育医务人员要重视取得履行说明义务的证据, 在诊疗过程中, 患者及家属的不利于医疗的行为也要记载, 如拒绝检查、治疗、手术、需要陪护的患者无陪护等违背患者自身的健康利益, 医务人员应履行说明义务, 并在病程记录中详细记录, 让患者及家属签字确认。特别是术前签字制度。对手术风险、麻醉风险充分告知, 并让患者和 (或) 家属签名表示已知情。
4.4 患者住院期间, 不能私自外出, 以免病情变化不能及时抢救, 也避免出现其他意外。经劝说无效, 要求患者在病历上签名以示对自己的行为负责。要求患者签名时, 应尽可能详尽, 如让患者注明已充分知晓此行为可能产生的风险和后果等。
4.5 认识统一制
对于疑难危重患者, 要请示上级或进行病例讨论, 统一认识后, 由上级医师履行说明义务, 避免解释自相矛盾而导致家属的不信任和疑虑。
4.6 重视病历书写, 做好证据管理
病历是记录患者就诊时关于问诊、体查、检查、治疗、医疗资源的使用以及医疗费用等医疗活动的载体, 内容一定要真实、客观, 书写要及时、清楚、不能有错别字、不能有涂改。
总之, 在为患者的医疗服务中, 要落实各项工作制度, 规范医疗行为, 充分尊重患者的知情同意权, 使医务人员以遵守各项法律法规和自觉执行临床工作制度为自己的行为准则。在具体的临床工作中, 医务人员要及时将患者的诊疗计划, 计划的必要性及疾病的发生、发展和预后, 以患者能够接受的方式, 与患者及亲属沟通, 维护其知情同意权, 以建立和谐医患关系, 减少医疗纠纷的发生。
论精神障碍者的知情同意权 篇8
不过,随着精神医学的进步和世界人权运动的兴起,改善精神障碍者的社会地位、保障精神障碍者的人身基本权利,已形成一股巨大的社会潮流,精神障碍者的知情同意权也在得到不断地尊重和维护。
1精神障碍者知情同意权的现有理论基础
知情同意权的享有与行使,与精神障碍者本身是否具有行使该权利的能力密切相关。医学研究表明,知情同意能力与精神症状程度相关,与认知功能损害强烈相关[2]。认知功能指个体在认识事物和现象方面的能力,是个体获得知道和解决问题的能力[3],包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等的能力。认知功能大致有四个部分:接受信息的功能、记忆和学习功能、思维功能和表达功能。正是基于这四个方面的功能,一个民事主体才能够识别自己行为的性质及后果,并根据此认识决定其正常的意思表示,即具有意思能力或判断能力、识别能力[4]。也就是说,知情同意能力是与一个人的意思能力强烈相关的。而在民法上,意思能力与行为能力具有密切关系,因此,以行为能力判定知情同意能力的理论和实践应运而生。然而,在我国现有的行为能力制度框架下,简单地以行为能力的三分法来判定知情同意能力是值得商榷的。
就其本来之义,意思能力应当是指行为人实施法律行为时对其行为后果的认识能力。意思能力的有无,当为客观存在之事实[5]。“意思无能力人,主张其无效者,应证明其无意思能力,然此证明,实际上不甚容易。”[6]那么,“为避免纠纷,以可认为常在无意思能力之状态者,为法律上无意思能力。不问其行为事实上系无意思能力而为之与否,均以之为无效,即无意思能力之定型化。”这就是说,意思能力是行为能力的前提,属于事实认定的问题,本应依靠个案审查来确定其有无。但是,由于实践中这样处理过于繁复和困难,法律便从技术层面上将其抽象化和定型化,并类型化为完全行为能力、限制行为能力和(或)无行为能力。对于客观上经常处于无意思能力状态的人,确定其在法律上无意思能力,即无行为能力,不问其实施具体行为时有无意思能力,统统确认其行为无效[6]。由此,无意思能力就从一种客观状态,转为一种法律上确定的无行为能力状态。年龄为判断自然人有无识别行为后果之能力的基本标准,但成年人如不具有意思能力,则仍然不具有行为能力。此即所谓“法定条件”(年龄)与“天然条件”(意思能力)共同作为行为能力条件的理由。
从立法上看,我国《民法通则》在规定年满18周岁的自然人具有完全行为能力的同时,将不能辨认自己行为的精神病人(成年人)规定为无行为能力人,将不能完全辨认自己行为的精神病人(成年人)规定为限制行为能力人,实际上采用的就是此种模式。而从司法实务上看,意思能力也并没有被理解为脱离行为能力而独立存在的一个概念,即意思能力并非当事人实施具体的法律行为时辨认行为后果的能力。
2精神障碍者知情同意能力的新标准
行为能力制度采取抽象意思能力的标准,体现了行为能力制度创设的宗旨,即“行为能力制度旨在保护智虑不周之人,并兼顾交易安全。”[7]如黄立教授所说,民法将未成年人、心神丧失或精神耗弱者,因无法了解行为的后果,规定为限制行为能力或无行为能力。法律作这样的安排,并不是对心智上弱者的歧视,而是对有待保护之人的照顾措施[8],一则防止他人因与其从事交易获取暴利;另一方面因心智能力欠缺者,于违反义务时,不能课以与完全行为能力人相同的责任。因为法律无法逐一衡量人的心智状况,基于法律安定的理由,必须规定系统化的界限[8]。
然而,知情同意权是患者人权和自我决定权的体现。按照康德所主张的道德律,任何人,“你需要这样行为,做到无论是你自己或别的什么人,你始终把人当目的,总不把他只当做工具。”他认为,每个人都有自己的尊严以及自己的人格,人与人之间也有了“平等”,而每个人都按照自己的“实践理性”办事,不接受外来的控制[9]。精神障碍者也有按照自己残存的“理性”选择接受或不接受医疗行为的权利。医疗行为是对患者身体或健康的侵犯,只有经过患者同意,才能够阻却该行为的违法性,使这种形式上不具有合法性的侵害行为转化为实质上的合法性。这本身是对作为弱者的患者的保护,如果对于心智上的弱者简单地以行为能力的定型化来界定其知情同意能力的有无,其实质是对心智上弱者知情同意权的弱化。“过分限缩本人自我决定的机会,不利于加强对本人利益的最佳保护”[10]。
在我国台湾地区,关于知情同意的能力(同意权人之能力)的判断标准,通说已经主张以识别能力为准。认为“须视有无理解同意之内容能力以为断,即有理解同意之内容、意义和效果之能力,不须限于成年人。有同意能力人必须对于医生说明之病状、医疗行为之采择及侵袭范围与伴随发生危险性等有充分理解,并对于接受该治疗行为与否,予以权衡斟酌,而为决定之能力”[11]。德国相关的判决也都不采用年龄、行为能力这些民法上的判断标准,而注重于病患本人的判断能力、理解能力这一最本质的部分[12]。我们也认同这些主张,认为知情同意能力应当以具体的意思能力为标准,结合医学上的鉴定加以具体的判断。
精神病的病情轻重与民事行为能力的强弱不成对应关系,病人在某方面民事行为能力受损并不必然代表他在其他方面也绝对无能力。有一类为数不少的精神病人的病理症状显示:患者在某个或某些方面无行为能力,但同时在其他方面却有完全的行为能力, 这种现象用民法的类型化标准是无法涵盖的[13]。英国《精神健康法案》1999年的修订版中也指出,一个精神障碍者的同意能力是不断变化的,应该针对特定的病人,在特定时刻、关于特定的治疗建议做出评估。任何一个个体都被假定为具有做治疗决定的能力,除非他或她不能理解并记忆决定的信息内容,尤其是关于接受或不接受治疗可能导致的后果;不能思考这一信息;不能对悬而未决的信息进行衡量后得出决定[14]。
精神医学专家们在综合文献和实践经验的基础上,积极探索对于精神障碍者知情同意能力的评定标准,提出了如下四条:表述(expressing)决定的能力、理解(understanding)相关信息的能力、对自身的病情和决定作出正确评估(appreciating)的能力、正确判断和推理(reasoning)的能力。[15]据此标准,医学界设计出了各种各样的评定工具,目前国外有关知情同意能力的评定工具有TPCF、HCAT、MacCAT-T等,但多作为研究工具用,量表的结构性太强,且测量前要向患者读一段检查者事先设定的文字,这样的检查过于刻板,没有考虑到每一个患者自身的病情特点,不适合临床使用。我国精神医学学者根据Appelbaum等提出的知情同意能力四条评定标准及国外现有的评定工具,结合我国相关法律法规、文化特点及语言习惯而编制SSICA(为他评量表),由20个条目组成,各条目按0～2共3级评分,分数越低,则知情同意能力也越低。SSICA分为对自身病情的理解和认识(条目1～4)、对治疗的理解和认识(条目5～13)、对住院的理解和认识(条目14～20)三分量表。全量表的总分为31分,分量表总分分别为7、14及10分。经过研究,证明该量表具有较好的信度和效度,诊断的特异性和敏感性也较高,临床应用也较为可行[16]。
3精神障碍者知情同意权的行使
精神障碍者的知情同意能力可以通过医学和司法精神鉴定专家加以评定,然而,评定的最终归宿依然是对其进行民法上的保障。我们认为,民法应当分两个层次。首先,保证对有一定知情同意能力的患者提供足够的信息和帮助;其次,对确实无法做出自己决定的患者,由其监护人根据其“最佳利益”代替其作出决定。
3.1 协助精神障碍者自己做决定
对于经过鉴定有一定意思能力,即知情同意能力的患者,应当积极协助他们对于治疗方案等做出自己的决定。提供合适的帮助应当作为照顾过程的一个部分。但是,在紧急的情况下,例如一个人突然心脏病发作或者不明原因的休克或者在医院里丧失意识,为了其最佳利益需要立即作出紧急决定。在这些情况下,试图让患者自己做决定或者咨询任何了解的律师或代理人是不实际的。然而,即使在紧急情况下,医院的工作人员也应该尽量与此人交流帮助他了解正在发生的事情。
在协助患者做决定时,提供必要的信息是很重要的。医生应当解释治疗过程的目的和效果以及接受治疗或拒绝治疗可能的后果。这一信息必须调整为患者所能理解和接受的方式。另外,要进行合适的交流,适用简单的语言,把难以理解的信息转化为简单的几点。选择合适的时间和地点,帮助他们处于平静的心境,以提高他们理解信息的能力。
3.2 监护人代为同意
我国成年监护制度是建立在行为能力三分法基础上的,认为“一个人在从事每一项法律行为之前,不可能对行为相对人或行为相对方进行某种形式的‘成熟测试’”[17]。但现代民法更尊重自然人自由的更高法律价值,不少国家基于“维持本人生活正常化”和“尊重本人的自我决定权”的理念,在修订成年人监护制度时,以必要性和补充性原则为指导,针对不同程度的身心障碍规定了多种监护方式,以最大程度地保护精神障碍者的利益。法国根据精神障碍者残留的行为能力不同,规定了“受司法保护”、“受监护”、“财产管理”三种方式[18];日本根据精神障碍者精神障碍程度,设立了“后见”、“保佐”、“辅助”三种监护类型[19];德国的“照护”制度,具有非常大的弹性,对不同行为能力的精神障碍者均可予以适当的保护[20]。
在我国民法典制定之际,应当检讨和完善现行成年监护制度,以更好的实现对精神障碍者权利的保护。但是,在现有制
度框架下,对于精神障碍者的监护人代为同意的研究仍然应当在定型化的行为能力背景下进行:
第一,无行为能力的精神障碍者,原则上均由监护人代为同意。依法被认定为无行为能力的,如果涉及到的是对精神障碍者实施绝育手术、影响生命安全的治疗手段、实验性医疗的,需要由医院或监护人向法院提出申请,在法院的组织下综合考虑患者的最佳利益来做出决定。
第二,限制行为能力的精神障碍者,则应当具体区分其事实上意思能力。如果精神障碍者经过医学鉴定具有一定的意思能力,与其意思能力相适应的医疗手段的采取就应当事先得到他的同意;其无法理解并做出真实决定的医疗行为,则由其监护人依据其最佳利益做出决定。
这里就涉及到患者最佳利益的判断。最佳利益没有固定的界定,因为不同的人不同的环境往往有所不同,法律不可能规定判断时应考虑的全部因素。但是,英国《意思能力法案》中提供了一些相关的因素,是值得我们借鉴的。判断一个人的最佳利益时不能仅仅以其年龄(age)、外表(appearance)、身体状况(condition)或者行为举止(behaviour)为基础;应当考虑所有相关的情况;所有的努力都应当鼓励和帮助丧失意思能力人参与决定的做出;如果这个人有获得做出某个特定决定能力的机会,如果不是紧急的情况这一因素也应考虑在内[21]。
另外,英国设立了独立的精神健康辩护人(independent mental health advocates,IMHA)。他们是被指定为丧失决定能力的人提供服务的,他们是独立于患者的,代表患者来讨论被提议的决定是否代表了患者的最佳利益,提供信息帮助了解什么是患者的最佳利益,并且对那些看起来并不是患者最佳利益的决定提出疑问或挑战。无论患者是否有同意能力,IMHA均可以查看任何医院或单位的关于患者的信息,这些记录的持有者也应当将记录提供给精神健康辩护人,如果该记录对于给患者提供帮助是合适而相关的。IMHA可以私下会见患者,还可以访问任何一个对患者的治疗措施极为了解的专家[22]。我们国家没有设立该制度的文化传统,不过可以借鉴并赋予一定组织或机关对于监护人的监督权。在精神障碍者的监护人为其近亲属时,代为同意是否以患者最佳利益为基础,可以由居民委员会或村民委员会等组织进行监督;其监护人就是居民委员会或村民委员会时,最佳利益则可以经由法院组织相关人员共同判断。
随着医学的高度发达,针对精神障碍者意思能力的研究也越来越多,对于在需要的情况下对每个患者有无意思能力的判断也逐渐显露出可行性。针对传统民法理论在设置行为能力制度时的担忧,在知情同意能力的判断中是可以逐渐打消的。日本学者星野英一先生对当代日本成年人监护制度改革的评价是“尊重了人的多样性”[23],反映了近代民法“抽象的人”到当代民法“具体的人”之演变趋势[23]。作者认为,精神障碍者知情同意能力的判断不再以定型化的行为能力为标准,也正是这一大势所趋。
摘要：随着精神医学的发展和世界人权运动的兴起,精神障碍者的知情同意权也得到社会普遍的重视。各类国际组织先后就保护精神障碍者的权利发表宣言,一些国家也有判例来保护精神障碍者的知情同意权,临床精神病学家也在积极探索精神障碍者的认知能力问题。从精神病科学和法学结合的角度来看,在对精神障碍者认知功能科学评定的基础上,有区别地保护精神障碍者的知情同意权才是当前可行的途径。
知情同意制度的法律经济学解读 篇9
一、知情同意制度的本土化特色
知情同意制度是医学研究和临床实践必须贯彻的基本原则, 这一原则具有其产生的特定的文化土壤。美国文化作为西方近代思想的交汇点, 以“个人主义”价值观为其文化核心, 并以其特有的创造性法院判例创造并发展了知情同意制度。“个人主义赋予个体比赋予团体更高的或社会更高的道德价值, 因而它提倡个人随心所欲地做他们认为最有益于他们自身利益的事。”在各国的知情同意制度的实践中, 又会打上沉重的历史与文化烙印。与美国不同, 儒家文化在中国传统社会取得长时期的统治地位, 并渗透到中国社会的各领域。儒家文化以宗法家族为背景, 以血缘关系为纽带, 以家庭利益为目标, 强调个体服从于群体。家庭主义的文化价值观所折射的权利观更为强调家庭甚至是家族权利。中国传统文化在现代社会中延伸, 集体主义成为我国社会意识形态中占主导地位的价值观。当生成于西方个人主义文化背景下的知情同意制度传入我国之后, 因较大的文化差异和路径选择, 面临种种尴尬境地。
我国的知情同意制度不是“源发性”的, 而是社会发展进程中强制性的制度变迁。即首先在法律制度中引入, 而后贯彻到医疗实践当中去。中国现阶段规范知情同意制度的法律规定主要体现在《医疗事故处理条例》第11条、《执业医师法》第26条、《医疗机构管理条例》第33条, 《医疗机构管理条例实施细则》第62条, 《临床输血技术规范》第6条、《计划生育技术服务管理条例》第14条、《人类辅助生殖技术管理办法》第14条、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第14条、《人体器官移植条例》第19条等。就权利主体来看, 法律文件之间并不协调, 有的规定为仅是患者, 有的规定为患者及其家属, 或者患者及其关系人, 有的规定为患者或其家属。就法律规定来看, 这些法律文件强调了通常情况下中国知情同意权的主体的二元化:即患者及其家属, 这区别于西方国家权利主体的一元化现象。因此, 我国传统文化所倡导的家庭主义及现代社会所倡导的集体主义, 决定了知情同意制度必然打上中国特有文化的烙印。这与知情同意制度的本意即强调患者本身的自主权具有一定的矛盾。就我国医疗实践来看, 不论是医生的说明义务还是医疗行为的决定上都赋予家属广泛的权限。知情同意决定权问题是知情同意理论的核心问题, 从法律经济学的角度看, 其本质是为了在患方利益和社会利益之间找到平衡点。本文以权利主体为分析视角, 以法律经济学为分析路径, 探讨知情同意制度的权利配置与替代决定之制度设计。
二、法律经济学对于研究知情同意制度的意义
随着20世纪70年代法律经济学理论的诞生, 该流派因其理论体系之不断完善, 方法之独特、视角之新颖和实际的运用价值, 在西方当代法理学界的地位日益提高, 影响不断扩大, 出现与自然法学派、社会法学派和分析法学派这三大主流法学派相抗衡的趋势。正如美国当代法理学家庞德所指出:“在以往50年中, 法学思想方面发生了一种转向于强调经济的变化。”法律经济学的核心思想是“效益”。它认为法的宗旨是通过价值得以最大化的方式来分配和使用资源。一切法律制度和法律活动都是以有效地利用资源, 最大程度地增加社会财富为目的。它主要运用微观经济学的方法和观点来分析和评价法律的功能和实效, 并力图以效益最大化的目标来改革法律制度。由此确立了法律的经济分析方法。美国芝加哥大学法学院教授科斯 (Ronald Coase) 提出的“科斯定理”对这一分析方法作了具有奠基性的理论概括。它是由两条具体的定律构成。第一定律的表述方法是:如果市场交易成本为零, 则不论法定权利的最初配置状态如何, 不会影响经济效益。这一定律说明, 只要法定权利界定明确, 权利可以自由交换。主体积极合作, 则无论权利归属于谁, 权利的配置都会发生有效益的结果。然而, 实际的交易成本不可能为零, 这时应该适用第二条定律:如果存在实在交易成本, 有效益的结果就不可能在每个法律规则下发生。此时, 理想的法律规则是选择那些使交易成本降至最低而使效益导致最大化的规则。法律经济学理论的一大特色和魅力就是其方法论上别具一格。它运用微观经济学的理论和方法来对法律进行分析, 尤其是对法律进行实证性经济分析, 具有明显的定量分析优势, 它使人们的思维更加趋于准确。科斯的上述理论不仅适用于产权的配置, 也适用法律价值的选择, 法律权利的配置。对于解决知情同意制度下的权利冲突具有重要的方法论意义。
就法律制度而言, 重要的不仅是承认权利, 更在于如何恰当地配置权利。“知情同意”作为患者的一项权利, 是由患者的自主权和生命健康权共同派生而来的, 两者都是公民人格权的体现。患者通过自由意志的选择、决定, 来表达其价值观和维护个人尊严, 并使其生命健康权得到保障, 两者是紧密联系、同等重要的。当患者具有充分的决定能力, 很好地理解了医疗相关信息、医疗决定的后果, 并基于自己的生命健康自愿作出医疗决策时, 其实现了自主权和生命健康权的统一。但自主权和生命健康权有时也会出现权利冲突, 即只要保护一种权利时, 实质上必然侵犯另一种权利。这种权利冲突可能发生在不同的主体之间, 比如患者权利与社会公共利益的冲突, 患者的权利与家属权利的冲突, 也可能发生于同一主体即患者身上。由于文化、宗教、道德、伦理等因素的共同作用, 不同主体的价值取向是不同的, 从而作出不同的决定而不利于自身生命健康权的实现。运用法律经济学的研究视角解决上述权利冲突将会取得更加具有说服力的研究结果。
三、医患双方权利配置的法律经济学考量
1. 肖志军案件的思考。
从法律经济学的角度看, 在医患关系中, 患方最后决定权对医方权力是一个最好也最有效的制约。此处的患方是指患者本人及其家属所形成的共同体, 医方是指医疗机构及其医务人员。2007年11月发生的肖志军案件触动了很多人的敏感神经, 许多媒体和学者反思、质疑了手术知情同意制度以及医院坚守这一制度的正当性。很多人都道貌岸然地指出人的生命高于一切, 医方应当强行救治。甚至有一些专家建议修改法律。学者们引用最多的是《医疗机构管理条例》第33条的规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时, 应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场, 或者遇到其他特殊情况时, 经治医师应当提出医疗处置方案, 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
本案中, 患者李丽云当时清醒、有行为能力, 但她授权肖行使知情同意权;肖作为李的同居者或者胎儿的父亲至少可以“关系人”的身份并且有能力签字, 但肖令人不解地签字拒绝了手术。此处我们需要认真考量是否属于该法条中的“特殊情况”。尽管肖的举动很反常, 但按照法律解释的同类规则, 当一法条列举若干情况之后跟随以及“其他”的字样时, 这一“其他”只能包括未列举的同类情形而不能包括不同类情形;签拒与无法获得签字显然不同类。前者若手术将直接违背患方明确表达的意志;后者仅仅是真实表达缺位, 手术不直接对抗, 相反, 符合推定的患方意思表示。因此, 肖的签拒 (注意不是拒签) 行为不属于“特殊情况”。医方的措施并无不当。
2. 法律经济学对于医患双方权利配置的意义。
虽然上述事件的发生是一个悲剧, 有人建议修改甚至废弃这一制度。但是根据法律经济学的理论进行理性的分析, 应该充分理解知情同意的制度意义。制度的存在目的是处理常规问题, 而非像本案之类的特例。制度化治理是现代法治社会治理的基本方式, 而制度化的核心是处理社会常规问题。由于具体问题千差万别, 任何制度都不可能也不应当事先一一规定所有可能发生的情况。因为无论从经验上看还是从理论上看, 规则一旦复杂繁多, 即使看起来严格全面, 也会留下更多漏洞, 容易被人上下其手, 追求不正当利益。因此, 尽管世界各国都强调严格依法, 但实践中总是试图而且必须平衡法律的细密和粗略。法治追求以简单规则来应对复杂世界。否则整个社会的运行成本会大大提高, 不符合效益的原则。这就是为什么时至今日上述法律条文仍然没有废弃也没有修改。该案应受到追究的是作为家属或者关系人肖志军的责任, 而非制度本身或者是严格遵守该制度的医方。
坚守知情同意制度, 对于当下处于社会转型期的中国利大于弊。尽管每个社会都会通过各种非正式制度, 包括道德、职业伦理甚至社会的意识形态激励医生以患者利益为重, 但医患双方在实践中仍不可避免地具有利益冲突。上述非正式的制度措施都不足以保证医方任何时候都以患者利益为重。唯一的出路在于强化患方的知情和最后决定权, 防止并制约医方牺牲患者利益, 从而从根本上改善医患关系。
四、患者知情同意替代决定的法律经济学考量
基于法律经济学的观点, 患者“知情同意”决定权的享有者应是患者本人, 因为一般情况下, 患者本人是自己利益的最佳代表者与归属者, 但有时基于实现患者个人权益最大化或维护社会更大多数人利益的考虑, 由患者以外的人替代患者行使决定权恰恰是更符合效益要求的。但应该对替代决定作出严格的限制, 避免其滥用和过度膨胀。笔者认为, 在以下五种情况下“知情同意”决定权的主体发生转移符合法律经济学的效益价值理念:
1. 维护社会公共利益的需要。
根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定患有特定种类的传染病病人、病源携带者与及其密切接触者, 都应当依法接受隔离治疗、留验等。另外, 对精神病人、吸毒人员进行强制治疗时, 此类病人也不得以自己享有知情同意决定权加以拒绝。因为此时需要权衡的是患者利益与整个社会利益, 而不仅仅是患者个人权益能否达到最大化, 价值取向应以社会利益为重, 但强制治疗必须有法律的明确规定。
2. 患者不具备同意能力时的替代决定。
不具备同意能力的患者一方面是指没有判断能力的未成年人以及处于发病状态的成年精神病人, 他们的“知情同意”决定权一般由其监护人行使。关于替代决定人的顺位可以参考《民法通则》中有关监护人的设立的规定。另一方面是指无意识的患者, 国外法律较为合理的解决方法是利用先前预嘱或委托医疗代理人的方式, 希望尽量通过患者在有意识时的指定来解决其无意识时的难题。如果当患者无任何指定时, 则由法院代其指定一名医疗代理人, 由医疗代理人来代患者进行知情后的决定。此时, 由相应人员来替代决定有利于实现患者利益最大化的效益原则。
3. 患者具有同意能力时家属的替代决定。
在现代医学模式中家庭本身并不受到尊重, 家庭的完整性和利益总是次于患者的利益。在这种模式当中, 医疗被假定为应该满足患者的利益, 家庭成员的利益被认为与医疗决定毫不相干, 至少不应优先于患者的利益。如前所述, 就目前的法律规定和医疗实践来看, 大多数情况下医疗决定在患者本人具有同意能力时应由患者本人和家属的共同作出, 甚至很多情况下由家属单方面作出。因为东方文化倾向于以整个家庭为病人作出医疗决定, 并不认为这种方式是剥夺患者的医疗决定权, 相反, 家属的介入被视为是代替患者承受了作出决定的负担, 而这种负担对于患者往往是难以承受之重。从法律经济学的角度分析, 这也符合患者利益最大化的要求。因为, 患者并非所有情况下都如病患自主理论所预设的前提一样是一个自由且理性的选择者, 通常情况下, 患者家属最为了解患者的情况及利益诉求, 会选择最有利于患者利益的决定。从博弈论的角度, 由患者及其亲属组成的群体因其具有一定医学知识, 为同医师平等协商参与医疗决策提供了可能。另外, 在我国目前的财产制度与医疗保障体制之下, 对于大多数人而言, 一旦面临严峻的病患风险, 家属往往是其医疗成本以及医疗后果的直接承担者。当医疗决定牵涉到家庭成员的重大利益时, 患者自主权应该受到家属决定权的制约。当然, 家属的替代决定权应当受到一定的限制, 此不赘述。
4. 医方医疗干涉权的行使。
在特定情况下, 医生需要限制患者的自主权利和家属的决定权, 以达到完成医生应对病人尽义务和对病人根本利益负责的目的, 这种权利即为医疗干涉权。有的学者称之为医生特殊干涉权。
笔者认为, 医疗干涉权作为一种权利让渡的结果, 具体存在于下列情形:第一, 完全民事行为能力人在精神耗弱的情况下, 无法表达自己的真实意思, 又无家属及关系人在场;或有家属或关系人在场, 但其不具备意思能力。第二, 限制民事行为能力人自己无法理解医疗行为, 无监护人在场, 或虽监护人在场但其不具备意思能力。第三, 无民事行为能力人无监护人在场, 或虽监护人在场但其不具备意思能力。第四, 患者自主决定权的滥用。作为权利的一种, 患者的知情同意权也可能存在滥用的情况, 如拒绝治疗。一般认为, 患者具有拒绝医疗的权利。前提是医师应向患者说明在是否接受治疗时所需要的一切信息。但这种拒绝权要受到一定的限制。医方要考虑患者自身的利益, 同时要考虑到拒绝治疗对社会和家庭产生的影响。第五, 家属决定权有害于患者的生命健康。在特殊情况下, 患者的生命健康权可能完全由家属决定。但如果家属认知能力、判断能力低下或出现心理障碍, 就会对患者生命健康造成极大威胁。如果家属有恶意倾向, 其危险性就更大。
5. 医方采取保护性医疗。
保护性医疗制度是根据前苏联巴甫洛夫学说而建立起来的, 已在医疗界实行多年, 它指在一些特殊情况下为了避免对患者产生不良条件反射的因子, 而向患者隐瞒部分病情, 其基本精神是使患者的身体和精神完全处于轻松愉快的自然休养环境中, 从而提高医疗和康复效果的一项措施。如对患者进行必要的病情保密、为患者保守个人隐私及保证病情不外泄等。《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》都规定:向患者告知病情、医疗措施、医疗风险等时应当避免对患者产生不利后果。1970年美国在夏威夷州NishiV.Hartwell案确立了医疗特权的标准。即只有从医学角度看, 告知患者治疗的危险会带来对伤害患者的威胁而使告知不可行时, 适用医疗特权才是适宜的。并指出, 即使可以适用医疗特权, 医生也必须向患者提供与治疗有关的对治疗无害的信息, 并对其家属作出说明。
参考文献
[1].姚嘉.“知情同意”决定权的经济伦理分析.中国医学伦理学, 2004 (8)
[2].汪丽青.医疗干涉权的行使条件、法律困境及其完善.中国卫生事业管理, 2009 (11)
[3].王泽鉴.侵权行为法 (第一册) [M].北京:中国政法大学出版社, 2001, 7:246.
[4].聂文军.论知情同意的道德性质及其限度[J].自然辩证法.2006 (6) :38.
[5].[美]庞德.通过法律的社会控制[M].北京:商务印书馆.1984.65.
[6].董延林, 贺治忠.法律经济学与我国卫生法体系的构筑[J].中国卫生经济.1998 (2) :17.
[7].时显群.波斯纳法律经济学的影响及其变革意义[J].政治与法律.2008 (3) :158.
[8].苏力.医疗的知情同意与个人自由和责任[J].中国法学.2008 (2) :7.
[9].薛满全, 赵继顺.临床医疗中知情同意的实践与思考.医学与哲学 (人文社会医学版) , 2008 (9)
[10].Joseph H.Howell&William F.sale, Life Choices:A Hastings Center Introduction To Bioethics, GEORGETOWN UNI—VERSITY PRESS/WSAHINFTON, D.C, 2000.145
[11].张涛.病人的知情同意与医生的特殊干涉[J].中国医学伦理学.2001 (2) :8-10.
可以不同意，但要了解 篇10
在这些异端人士中，对斯大林来说，最大的“异端”当推托洛茨基，从他公开起来反对斯大林那一时刻开始，斯大林不断地给他戴上各种各样的帽子：“派别活动”、“托洛茨基主义”、“反列宁主义”，还有根本不沾边的“社会民主主义”，到最后是“人民公敌”、“杀人匪帮”、“法西斯匪徒”……帽子是越来越大，罪名是越来越吓人，苏联三十年代的三大公审案，托洛茨基都是最大的被告，虽然是缺席的。最后用的已经不是“批判的武器”，而是“武器的批判”，托洛茨基终于死于苏联特工的冰斧之下。
到这时候，理论观点本身已经不再重要了，托洛茨基到底有什么主张，他究竟坚持什么样的理论，那些批他、骂他的人反而说不清楚了。苏联批判托洛茨基和“托洛茨基主义”的著作汗牛充栋，但依据的大多是《联共（布）党史简明教程》中的那么几句话。苏联学术界有一条规定，不得直接引用反面人物的言论。上世纪五十年代末，我的毕业论文中引用了他们的一些言论，答辩时就遇到评审老师的异议。因此读了那些批判的大作，人们还是不知道托洛茨基到底说了些什么，罪在何处。
正因为如此，中苏大论战的时候，当赫鲁晓夫想要给中方戴“托洛茨基主义”帽子的时候，中方虽然也批了那么多年的“托派”，却并不了解“托派”的真正主张。于是在上世纪六十年代初中央编译局和人民出版社合作，组织翻译出版了一批托洛茨基的著作，如《俄国局势真相》、《不断革命论》、《第三国际纲领批判》、《被背叛的革命》、《斯大林评传》等等，加上解放前出版的《托洛茨基自传》、《俄国革命史》等，可以说，他的基本著作都有了中译本。此外，为了给反修写作小组集中提供托洛茨基的代表性言论，还编了一本《托洛茨基反动言论摘录》。托洛茨基的这些书是著名的“灰皮书”系列中最尖端的书，不仅是“内部发行”，而且是“编号发行”，有的书连我这直接参与工作的人也没有得到。而《反动言论摘录》印行时连出版社的名字都没有印上。“文革”结束后，还出版了一本《托洛茨基言论》，这是作为“机会主义修正主义资料选编”的一种出版的，虽然是“内部发行”，但发行面宽得多了。这些书的出版为了解托洛茨基的真实观点提供了第一手的资料——虽然那里的“前言”和“按语”中所说的还是老一套，不过权当它是出版的“许可证”就行了。
这些书大多出版于半个世纪之前，较近的也超过四分之一世纪了，并且印数非常少，现在已经不易找到了。有鉴于此，有识者建议出一本托洛茨基读本，选一些较能代表其基本观点的著作，结集出版，通过短短的一本书让读者能对其人的思想有一个大致了解。《托洛茨基读本》因此而产生。读本加了一篇导读，对作者的观点和著作做了一些介绍。每篇文章之前有一个说明，主要是提供一些背景材料。这些都是一家之言，了解情况的读者，完全可以不予理会。
托洛茨基其人争议颇多，然而，对他的了解并不多。俄国十月革命后，有三位领导人从二十年代初开始出版全集（准确点是“文集”），这就是列宁、托洛茨基和季诺维也夫。《托洛茨基全集》从一九二三年起共出了十三卷，一九二七年他在党内斗争中失败，全集的出版也就合乎逻辑地停止了。他那引起一场“文字争论”的《十月的教训》就是为全集第三卷《一九一七年》写的“前言”。能够出全集本身就说明其在党和国家中的地位，也说明当时他的著作得到官方的承认，是当做官方的标准读物让大众学习的。上述三人的全集，《列宁全集》成了经典，另两人的则被打入“另册”，《托洛茨基全集》在我们国内还能看到几本，而《季诺维也夫全集》则好像在历史上完全“蒸发”了：上世纪五十年代我在苏联科学院图书馆的“特别书库”看到过季诺维也夫的一些著作，但没有见到他的全集。
托洛茨基一生的著作涉及面相当广泛。俄国三次革命中，他是两次革命（一九○五年革命和一九一七年十月革命）的直接参加者，并且是领导者之一。他是俄国社会民主工党的重要党员，参加了一九○三年党的第二次代表大会，会议的前期是列宁的有力支持者，曾被称作“列宁的棍子”。只是在后期因组织问题上的分歧，成了孟什维克，但一九○四年就脱离了孟什维克，从此游离于党内两大派之间，但他的影响始终存在。他同列宁的分歧更多的不在理论上，而在对组织问题的看法上，列宁主张同机会主义派别决裂，而托洛茨基主张各派联合，所以一度遭到列宁的激烈批判。他的有关俄国革命的主张，与列宁的距离并不远，所以二月革命后他一回到彼得格勒，立即同布尔什维克合作，他参加的“区联派”不久就与布尔什维克合并。在十月革命的紧要关头，托洛茨基是列宁的最有力的支持者——那时候列宁的两个最主要的助手季诺维也夫和加米涅夫都反对他的武装起义的方针。所以可以说，托洛茨基关于俄国政党、俄国革命的著作以及他后来的记述，是俄国革命史的重要文献。
在国内战争期间，托洛茨基是革命军事委员会主席、陆海军人民委员，在组织一支有战斗力的革命武装部队——红军中，在领导和指挥国内战争并赢得战争的胜利中，发挥了重要作用。高尔基当年记述了列宁关于托洛茨基在组建红军中的作用的谈话：“你倒再给我另找一个能在一年中组织起几乎是模范的军队并赢得军事专家尊重的人来。我们有这样的人。”这个人就是托洛茨基！他的三卷本的《革命是怎样武装起来的》，收入了他在国内战争期间的发表的论文、报告和命令等等。这是研究苏俄国内战争、红军建军历史不可或缺的文献。
托洛茨基对形势有非常的敏感性。早在一九二○年就提出后来实行的新经济政策的思路，建议取消粮食征收制，实行粮食税。可惜的是党内多数领导那时还没有看到改弦更张的必要性而被否决。他后来所写的关于新经济政策的提纲得到列宁的充分肯定。他在一九二三年党的第十三次代表大会上所作的关于工业问题的报告被看做是工业化的宣言。这些都是有据可查的。不过他那一派后来提出的一些经济政策主张显得过左，如主张用剥夺农民的办法为工业化取得资金，要求限制和取缔城乡“资本主义成分”——耐普曼和富农，鼓吹建立集体农庄，夸大计划的作用等等。这反映了当时普遍存在的对资本主义复辟的担心。斯大林虽然批判托的主张，但他本人后来的许多主张和做法和托洛茨基比起来，可以说是有过之而无不及。因此有俄国学者说斯大林比托洛茨基还托洛茨基！
托洛茨基的学识还表现在他有关文学艺术的论述上。在二十年代苏联论述马克思主义的文学艺术理论的著作并不多，人们知道的往往只是卢那察尔斯基的著作。其实托洛茨基的《文学与革命》一书对我国的进步文学发挥过相当的影响。此书早在二十年代就介绍到我国来，一九二八年未名社出版了这本译作，鲁迅的案头就有这本书，不过过去只提书名，而不提作者的名字罢了。那时的苏俄领导人由于长期流亡在西欧，能较多接触西方的文化，有较高的文化和文学艺术的素养，托洛茨基、布哈林、加米涅夫都有论述文学艺术的专著问世。他们对繁荣二十年代的苏联文学艺术发挥了良好的作用。
这样，我们看到托洛茨基对政治、经济、军事、文艺和历史等各个领域都有涉猎，并且都不是业余“玩票”，而是有自己见解的，是非常专业的。《托洛茨基读本》试图用一本书的篇幅把托洛茨基在一些重要问题上的基本观点介绍给读者，一是关于不断革命论的论述，延伸到后来就是对斯大林的“一国社会主义”理论的批判。其次是关于党内民主的论述，如《新方针》，后来俄国学者认为，苏联真正争民主的是托洛茨基。第三是关于俄国革命史的著作，他的《俄国革命史》相当详细地记述了一九一七年俄国的二月革命和十月革命，不仅具有独特见解，而且由于他本人就是革命的参加者，因此具有无可比拟的史料价值。由于篇幅的限制，《托洛茨基读本》只能选用他的《十月的教训》，在这里他提纲挈领地概述了一九一七年革命的过程和问题。第四，是对斯大林政策的批判和对三十年代苏联的分析。上世纪三十年代托洛茨基有不少论著是分析研究斯大林统治下的苏联的，尤其值得注意的是他的《被背叛的革命》一书。他承认苏联是工人国家，但是有弊病的工人国家，苏联的社会制度还不是社会主义制度，而是从资本主义到社会主义的一种过渡性制度。他对苏联问题的分析明显高于当时西方苏联问题专家一头，他毕竟是过来人，对苏联的历史和现状有更深的了解，因此他对苏联和联共弊病的分析就是今天读起来也不显得过时。当然，他开出的药方并不一定能够治好苏联的痼疾。诊断和治疗不是一回事，诊断只是治疗的第一步，托洛茨基当年能做到的恐怕也只能说是初步的诊断，不过能做到这一步也就不错了。
《联共（布）党史简明教程》的说法曾经一统天下，并且至今仍有遗毒。不妨看一下托洛茨基的著作，也许会发现在某些问题上托洛茨基的论述更具说服力。真理、真相的发现是要通过比较的。《托洛茨基读本》通过一本篇幅不大的书提供一个比较的材料，可以不同意托洛茨基，但是需要了解他的观点，至于结论自然要由读者自己去做。
读书无禁区！托洛茨基的著作不再列入“灰皮书”系列，不再仅仅供少数人参考，而能够公开发行，让感兴趣的读者都能读到，这是时代的进步！
同意 篇11
关键词：预售函,抵押权,放弃,优先权
一、银行土地抵押权与购房消费者交付房屋请求权之冲突
根据我国《物权法》第九条规定, 不动产的设立、变更、转让、和消灭, 经依法登记, 发生效力;未经登记, 不发生效力。该条确立我国不动产的物权登记制度。案外人房地产开发公司在土地与房屋存在抵押且未能办理房屋产权证书和土地使用权证书的情况下, 将已经竣工验收合格的房屋交付给房屋购买人。根据物的取得方式, 房地产开放公司享有所建房屋的所有权和使用权, 房屋买受人是房屋的实际占有人, 因此, 原告对房屋和土地的占有使用并不等于其就取得房屋的所有权和土地的使用权。在这种情况下, 房屋买受人所享有的权利是请求开发商协助办理房屋产权证和土地使用权证。房屋买受人是否有权请求排除抵押妨碍或者请求抵押权人办理注销抵押登记手续呢。之所以会提出这样的问题, 因为在同一物上存在两种权利, 一种是购房者的交付房屋请求权, 一种是抵押权人的抵押权。从法律性质上讲, 前者属于债权, 后者则属于担保物权, 根据物权优于债权的原则, 抵押权理应优于购房者的交付房屋请求权, 但是购房消费者的交付房屋请求权例外。购房消费者优先受偿权源于《最高人民法院关于建设工程价款优先受偿权问题的批复》。“消费者交付购买商品房的全部或者大部分款项后, 承包人就该商品房享有的工程价款优先受偿权不得对抗买受人。本批复认为消费者交付购买商品房的全部或者大部分款项后, 承包人就该商品房享有的工程价款优先受偿权不得对抗买受人。这主要是基于以下理由:相对于承包人而言, 消费者是弱者。批复对于承包人的利益与消费者的利益的保护偏重于消费者, 但是并非认为消费者权益大于劳动者权益, 相反批复贯彻了法律保护劳动者利益的根本宗旨。但是, 相对于作为个体消费者而言, 承包人作为一种经营组织, 有更多的措施和手段判断、分析和控制交易风险, 更有能力保护自己的权益。因此, 比较承包人的利益与消费者的利益, 消费者的利益属于生存利益, 应当优先, 承包人的利益属于经营利益, 应当退居其次。再根据上述批复确立的建设工程价款优先受偿权优先于抵押权和其他债权。以此可以推出购房消费者交付房屋的请求权优先于抵押权。我国在法律原则之外创设了例外的规则或者突破了物权与债权应有的逻辑结构。
二、银行同意商品房预售行为的法律后果
根据我国《物权法》一百九十一条规定, 抵押期间, 抵押人未经抵押权人同意, 不得转让抵押财产。因此, 房地产开发商在向房地产管理部门申领《商品房预售许可证》之间, 需要征得抵押权人 (银行) 的书面同意。银行一般会出具《同意在建商品房进行预售的函》。房地产开发商凭此函向房地产管理部门申领《商品房预售许可证》。银行同意预售的行为在法律性质上是一种处置抵押权的行为, 在实体权利上已经放弃对抵押财产的抵押权, 或者说该部分抵押权已经消失。根据《物权法》第一百九十一条规定, 抵押期间, 抵押人经抵押权人同意转让抵押财产的, 应当将转让所得的价款向抵押权人提前清偿债务或者提存;转让的价款超过债权数额的部分归抵押人所有, 不足部分由债务人清偿。因此, 开发商出售抵押土地上的商品房, 需经过银行同意, 并报房产管理部门备案。对购房者而言, 其支付购房款后, 获得的应是没有权利瑕疵的财产;对抵押人而言, 开发商经银行同意转让抵押土地上的商品房, 应当将商品房转让所得价款中抵押土地使用权部分价款向银行提前清偿债务或者提存;对抵押权人而言, 抵押土地上的商品房出售后, 银行即丧失所售出商品房占用范围内土地使用权的优先受偿权。其实, 财产抵押也是以物的交换价值提供的担保, 抵押物转让, 其交换价值已经实现。同时, 根据“地随房走”的原则, 土地使用权一并转让。
三、银行 (抵押权人) 对商品房预售款的使用承担监管责任
商品房预售款又称为商品房预售资金, 是指房地产开发企业将其开发建设中的商品房建设项目在竣工验收备案前预先出售给购房人, 由购房人按照合同约定支付的预购房款 (包括首付款、分期付款、一次性付款和银行按揭贷款、住房公积金贷款等) 。根据城市商品房预售管理办法第十一条的规定, 开发企业预售商品房所得价款项应当用于有关的工程建设。由此可见, 商品房预售款属于专款专用资金, 其他单位或个人不得挪用。同时根据各省市出台的《商品房预收款管理办法》的规定, 开发商应当在取得商品房预售许可证之前选择监管银行, 一般要求选择预售项目设定抵押的开发贷款银行。如果预售项目存在多家银行贷款模式, 开发商应该选择开发贷款银行作为监管牵头行。因此, 有抵押的银行对预收款具有监管的义务。商品房预售款, 在预售商品房项目竣工验收前, 只能用于项目建设必须的建筑材料、设备购置等土建工程费用、设备安装工程费用, 以及工程建设其他费用。这一点的规定, 似乎使银行处于一种被动的境地, 在其同意预售之后, 又不能就预售款提前清偿。银行若要保护其权利, 那么就应该在同意预售之前要求抵押人另行提供等价值的抵押或保证。同时银行还需要建立完善的预售资金监管制度, 规范预售资金的用途, 以保障银行自身的权利。
参考文献