术中监测

术中监测（精选5篇）

术中监测 篇1

经常有年轻医生问:手术中心电监护有何意义?心电监护能告知我们什么?心电监护能使我们预见到什么?心电监护能够帮助我们防范心脏的不良事件吗?心电图监测目前是手术中重要的、必不可少的常规监护手段, 目前心电图是诊断心律失常的金标准 (亦称心电图依赖) , 与术中血液动力学监测相互映衬, 因此意义更加重大。

1 心律失常与恶性心律失常

何谓心律失常, 心脏的起搏和/或传导发生异常即称为心律失常。据相关文献报道:围术期各种心律失常的发生率可达66%, 术中可达49%。围术期恶性心律失常的发生率可12.5%, 术中平均可达7.8%。

心律失常最令人担忧的就是对血流动力学的影响, 依据临床多年体会, 我们认为主要取决于有无器质性心脏病变, 发生心律失常的类型, 心律失常的严重程度, 直接对血流动力学影响显著的心律失常。

恶性心律失常的基本特点:伴有血液动力学的明显改变, 伴有心功能不全的明显改变, 伴有因恶性心律失常引发的其它改变, 临床难以纠正的心律失常 (药物, 电复转, 起搏器等联合应用效果不佳) 。

恶性心律失常的预后取决于发现是否及时, 病因依据的判断是否准确, 处理是否得当, 心律恢复是否满意。

2 不同类型的心律失常对血流动力学的影响程度

2.1 房颤:

平均室率超过150次/min, 心排血量下降20%~40%, 可能诱发急性肺水肿。房扑:如果2∶1下传, 室率较快, 使心排量下降。如1∶1下传, 可导致室颤。

2.2 阵发性室上性心动过速 (PSVT) :

心室充盈时间减少, 心室充盈量下降, 使心排血量显著下降。PSVT室率如果在180次/min以上, 可导致血压下降, 休克, 晕厥。

2.3 室性心动过速 (VT) :

心室率增快, 房室收缩顺序异常, 心室收缩顺序异常多变, 心肌收缩力明显降低, 导致严重的低心排, 应立即按心肺复苏原则处理。

2.4 窦性停搏或心房停搏:

病态窦房结综合征 (SSS综合征) 或严重的房内传导阻滞, 特点是频率慢, 起搏位置低 (逸搏点) , 对血流动力学影响大。严重的可导致A-S综合征即急性心源性脑缺血综合征, 甚至猝死。

2.5 房室传导阻滞 (AVB) :

Ⅰ度、Ⅱ度一型影响较小, Ⅱ度二型取决于房室传导比率, 2~3∶1传导, 心率较慢, 影响就增大。Ⅲ度取决于逸搏心率的频率和部位, 慢和低直接影响血流动力学, 严格讲, 有Ⅲ度房室传导阻滞的手术患者, 逸搏心率低于50次/min, 药物治疗不显著, 应该安置起搏器。

2.6 室性早搏:

对血流动力学的影响取决于室性早搏的联律间期, 二、三联律时心搏量和充盈量明显下降;室早后心搏量和充盈量代偿不足;室早发生的时间与左室充盈和心搏量的降低密切相关。

2.7 心室颤动和停搏:

属无效的频率收缩, 心排血量基本终止。

2.8 起搏器综合征:

AAI:治疗缓慢性心律失常, VVI:植入型除颤复律起搏器。从良好的血流动力学效应看, AAI优于VVI。VVI可引起血流动力学异常 (心排量降低, 房室瓣不同步, 竞争心律, 介导心动过速, 周围血管扩张) 即起搏器综合征, 应由相关科室监管。

3 心律失常在手术中常见以下几组症状

3.1 冠状动脉供血不足:

偶发房早降低5%, 偶发室早降低12%, 频发室早可降低25%, 房速降低35%, 快速型的房颤降低40%, 室速降低60%, 室颤冠状动脉流量为0。已有冠心病者, 各种心律失常均可诱发或加重心肌缺血。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死等。

3.2 脑动脉供血不足:

频发房早下降8%, 频发室早下降12%, 室上速下降14%~23%, 极快室上速下降可达40%, 室速下降达40%~75%。血流动力学障碍对脑血管正常者不致造成严重后果, 但是对已有病变者足以导致脑供血不足, 甚至造成一过性或永久性的脑损害。

3.3 肾动脉供血不足:

频发房早肾血流降低8%, 频发室早减少10%, 房速下降。

18%, 快速性房颤与房扑可降低24%, 室速可降低60%。主要的临床表现为少尿、蛋白尿、氮质血症等症状。

3.4 肠系膜动脉供血不足:

快速心律失常血流量降低34%, 可造成肠系膜动脉痉挛, 胃肠道缺血。临床表现有腹胀、腹痛、腹泻, 甚至出血、溃疡或麻痹。

3.5 心功能不全:

可出现咳嗽、咯痰、呼吸困难、倦怠、乏力等。

4 心律失常的处理原则

4.1连续、动态心电监测:正确诊断, 努力找出原因或诱因。

4.2纠正心律失常的诱发因素:纠正心律失常诱发因素往往就是预防治疗作用。术中最可能的因素是麻醉深度, 缺氧和二氧化碳蓄积, 手术刺激, 水、电解质及酸硷失衡, 低体温, 疼痛, 血流动力学不稳定等。

4.3立即处理性质严重的心律失常:多源性室性早搏, R-ON-T, 室速, Ⅲ度AVB及心率缓慢的Ⅱ度AVB以及SSS等, 术前尽可能有救治措施, 否则术中处理难度很大。

4.4伴有明显血流动力学改变也应立即处理, 要注意查明原因或诱因再处理, 因为处理不当可能会加重血流动力学的改变。

4.5积极终止心律失常的发作, 力求根治, 努力预防复发。但对神经源性心律失常应有清醒认识, 因为这种心律失常是最难处理的。

4.6治疗心律失常的同时应注意可能引起的治疗副作用。

5 术中ECG监护要点提示

5.1术中出现窦性心动过速特别是除外非心脏因素, 首先应考虑与手术麻醉的操作及管理密切相关。窦性心动过速易发期多在麻醉诱导和患者苏醒期, 处理并不困难。

5.2窦性心动过缓以往我们认识肤浅、重视不够。如果术前阿托品实验呈阴性, 且心率低于80次/min, 有必要做异丙肾上腺素实验。异丙肾上腺素实验的结果如果与阿托品实验结果一致, 可能存在窦房结功能障碍, 应考虑安置起搏器的必要性。术中如果出现窦性心动过缓绝大多数与手术操作相关, 即机体的高迷走反应。最常见的有眼心反射、胆心反射、直肠心脏反射、腹腔神经丛反射、颈动脉压力反射等。窦性心动过缓如果低于45次/min, 多伴有血液动力学的改变, 应立即处理。首选阿托品, 效果不显著可应用肾上腺素, 争取尽早恢复。如果窦性心动过缓演变成窦性停搏, 则预后不良, 应按心肺复苏处理, 关键是及早发现, 及早采取措施。

5.3在手术中如果出现2度1型 (文氏现象) 或2度2型 (莫氏现象) 传导阻滞而既往无此现象发生, 排除麻醉因素, 应考虑手术操作引起的心脏高迷走反应, 其处理方式等同于窦性心动过缓。如果术前已存在, 应与相关科室共同查找原因, 在麻醉计划及护理配合中确定防范措施与应急预案。完全性房室传导阻滞是比较严重的心脏传导障碍, 极易出现心血管反应 (低心排) 和神经症状 (阿氏发作) 。如果心率在50次/min以上, 可根据异丙肾上腺素实验结果选择处理方式。如果心率在50次/min以下, 必须安置起搏器, 这是重要的安全保证。对这类患者应该尽可能的不选择使用影响心脏传导功能的麻醉药物和方法, 避免造成传导障碍加重的各种因素, 调整合适的起搏效能, 使其能够平稳度过手术期。

5.4完全性右束枝和完全性左束枝传导阻滞统属比较典型的心室内传导障碍, 尤其完全性左束枝传导阻滞更为严重, 这是左心功能的特点所决定的。如果术前已诊断明确, 相应科室会采取措施 (查明原因, 针对性治疗, 安置起搏装置等) 。如果术中突然出现完全性右束枝或完全性左束枝传导阻滞, 要高度警惕, 因为这是某些患者将要发生心脏骤停前的一种表现形式。

5.5体外循环心内直视手术中可以发生各种心律失常, 很大因素是患者由生理性循环过渡到非生理性循环, 再恢复到生理性循环所造成。一般来说, 复苏所必须的条件如果创造的理想, 心律失常处理并不困难。但复苏后反复出现恶性心律失常, 应考虑手术是否成功。如排气过程是否发生了冠状动脉气栓, 矫正手术是否造成传导束损伤, 畸形矫正不满意导致的血流动力学障碍, 是否存在低心排等。上述情况不是依靠药物所能解决的, 应与手术医师及时沟通, 共同研究, 正确判断, 积极处理。

对心电监护的认识深化, 必将提升对心律失常的处理能力, 对各专科的手术、麻醉、护理安全提供有力的保证。

术中监测 篇2

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0561-03

. 腕管综合征（CTS）即腕部正中神经卡压，是由于各种原因导致患者腕管内压力升高，正中神经受到挤压而出现神经支配区域各种疼痛或麻木症状 。腕管神经综合征常被误诊为风湿病、末梢神经炎或者狭窄性腱鞘炎、颈椎病等，甚至误诊为神经衰弱等。随着使用电脑人群的，增多，发生腕管综合征的患者越来越多。CTS是周围神经卡压中最常见的一种，也是最早用神经传导速度研究确诊的综合征。腕管综合征患者具有一定的神经电生理特点，采用神经传导测定技术对腕管综合征，进行诊断，具有无创、灵敏度高、定位准确等优点。术中运用动态神经电生理监测

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年5月至2014年3月我院收治的腕管综合征患者42例，男性103例，女性32例；年龄32—74，平均年龄35.48岁；病程1-28个月，平均病程12.6个月；制衣工6例，电脑操作员9例，家庭妇女15例，木工8例，油漆工10例，糖尿病患者2例。单侧神经损伤18例，双层神经损伤24例。所有患者病史中以患手握力减低，掉东西，细小物品不能感受为主，并有手中指感觉异常（刺痛和麻木）为主，甚至肩颈部有牵涉痛，有时前臂和上臂，白天间断发作或夜间发作为特点，具有几个月至几年的不等病史。体征主要是：较正常手捏握力患手减弱，腕管区压痛不适，拇指对掌受限，Phalen征、Tinel征阳性或屈腕试验阳性。肌电图检查阳性。本组患者均采用臂叢神经阻滞麻醉。

1.2 监测方法

1.2.1 本组患者在手术室麻醉前再次给予肌电图检测，室温26℃，采用上海华山医院手外科肌电图室正常值，正中神经腕一肘段MCV=（58，41±4.36）m/s；指一腕段SCV=（55.63±6.48）m/s；DML=（3.68±0.34）ms；正中与尺神经LAT差值=（0.13±0.13）ms；CMAP波幅一12.52my。凡神经传导速度（正常Y一2.5s为减慢；远端潜伏期、正中与尺神经环指感觉潜伏期差值>正常Y+2.5s为延长；CMAP波幅较正常均值降低5O%为异常。

1.2.2 分别于麻醉前、麻醉后患肢止血带充气之前、充气以后以及腕横韧带松解后分别监测正中神经DML及CMAP波幅。

2 结果 术中神经电生理动态监测结果 共42例患者，66条神经异常，麻醉前检测26条正中神经感觉神经传发电位（中指至腕及食指至腕）未引出，12条正中神经感觉神经传导中指至腕诱发电位未引出，食指至腕速度减慢，52条正中神经感觉神经传导速度减慢，38条神经感觉神经传导诱发电位波幅降低，伴有正中神经运动末端潜伏期延长和（或）诱发动作电位降低33例。5例正中神经运动神经传导拇短展肌未能诱发出动作电位。10块拇短展肌针极肌电图出现失神经电位和（或）运动单位电位时限延长。其余肌肉、尺神经运动、感觉神经传导速度正常，麻醉后以上症状均未见明显好转，松解腕横韧带后，42例患者的正中神经DML明显缩短，CMAP波幅均有不同程度的增高（P<0.05），有统计学意义。

3 讨论

术中监测 篇3

关键词：脑干听觉诱发电位,术中监测,脑干功能

术中神经功能监测是指在手术中通过神经电生理监测对神经系统功能状态进行评估, 其中监测是指在手术全过程进行1次、2次或更多次的不连续的测试, 以达到鉴别神经功能障碍的目的。术中电生理监测可对大脑皮质功能和 (或) 多种神经传导通路的完整性进行连续实时检测及评估, 可及时发现缺血性并发症所致脑功能损害, 了解神经传递过程中电生理信号的变化, 了解脑组织代谢功能的改变, 以及脑部血液灌流情况, 从而有效地协助手术医生, 全面了解麻醉下患者神经功能的完整性[1]。术中监测一般包括脑干听觉诱发电位、体感觉诱发电位、运动诱发电位、脑电图、自由肌电图的监测, 其中脑干听觉诱发电位是常用的手术监测手段, 特别是在脑干、皮层占位、听神经瘤及面神经手术中。

临床手术中神经电生理监测是一种客观的、方便的检查技术, 已经广泛地应用于神经外科、脊柱外科、骨科、妇科和耳鼻喉科等的手术术中监测。近几十年以来, 由于医学技术快速发展, 极大地推动了神经电生理检查技术术中监测应用, 已逐渐成为现代临床手术中的一个重要组成部分。术中神经电生理监测在欧美等国家已经立法, 成为神经外科手术中不可缺少的一部分, 在我国开展稍晚一些, 但随着医疗科技的进步, 人们对医疗要求的不断提高, 由于神经电生理检测能客观、有效地判断处于术中危险状态下患者的神经功能状态, 减少神经副损伤, 提高手术治疗质量, 故得到更多临床医生的关注, 越来越广泛地得到应用。

1 脑干听觉诱发电位起源

脑干听觉诱发电位由Jewett[2]在1970-1971年首次报道, 是从颅外记录到的潜伏期在10 ms以内的电位波形。脑干听觉诱发电位是反映听神经至脑干段的电位, 由于各个波的来源都比较确切, 因而成为评价脑干功能状态的一个客观指标。脑干听觉诱发电位是给耳高频短声刺激后在大脑皮层记录到的远场电位反应。正常脑干听觉诱发电位通常由7个波组成, 依次命名为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ, 一般临床常用Ⅰ～Ⅴ波进行分析。各波的起源为:Ⅰ、Ⅱ波起于听神经;Ⅲ波起于同侧的蜗核;Ⅳ波起于桥脑上橄榄核, 且有蜗核及外侧丘系核参加作用;Ⅴ波为外侧丘系[3]。Ⅰ～Ⅲ波峰间潜伏期代表听神经至脑干的传导时间, Ⅲ～Ⅴ波峰间潜伏期代表脑干内中段至上段的传导时间。脑干听觉诱发电位的各波均有其相应的解剖学基础, 因此脑干听觉传导通路的病变, 会导致脑干听觉诱发电位的各波发生改变[4]。Ⅰ波反映外周听神经的情况;Ⅲ波反映脑干下段脑桥情况, Ⅴ波反映脑干上段中脑情况。

2 术中监测的目的及意义

术中应用BAEP监测主要有两个作用:一是预防手术中切除肿瘤时损伤脑干;二是防止脑干功能受损, 保护面神经, 避免出现面瘫[5]。

脑干听觉诱发电位监测中异常表现包括:Ⅴ波峰潜伏期和各波峰间潜伏期的延长, Ⅴ波波幅降低和Ⅴ波波形突然消失或逐渐消失。其原因大致可分为两个方面:其一, 是脑干听觉传导通路解剖结构的破坏;其二, 是影响脑干听觉传导通路的其他相关因素发生改变, 最常见的为脑血液动力学的改变。脑干听觉诱发电位监测结果主要关注Ⅴ波波形的变化, 包括潜伏期的延长和波幅降低及消失, 需及时和术者沟通, 查找原因, 在其未变成不可逆性改变时作出快速的处理, 避免手术影响脑干功能[6]。在脑干或听神经瘤的手术当中, 当切除肿瘤时会在脑干周围组织进行牵拉、止血, 这些必需的操作可能对脑干听觉传导通路及脑神经造成临时或永久的影响。因脑干听觉诱发电位的各波都有相对的解剖部位, 可反映不同部位的脑干功能, 手术中耳蜗或蜗神经的损害则可以引起Ⅰ波潜伏期的延长或波幅的降低。Ojemann指出, 如果要保留术后听力的完好功能, 必须保护好进入内听道内的血管[7]。在切除内听道内肿瘤时, 当肿瘤压迫脑干时, 术中可能损伤听动脉, 引起Ⅰ波潜伏期, Ⅰ波潜伏期延长, 则Ⅲ波及Ⅴ波的潜伏期也会发生相应的延长。Ⅲ波和Ⅴ波反映的是脑干功能, 在术中监测中如果Ⅰ波没有变化而Ⅲ波或Ⅴ波出现潜伏期的延长或波幅的降低, 则提示脑干受损, 表示术中可能损伤脑干神经的功能, 脑干听觉诱发电位波形变化提示可能神经外科手术中脑干血液供应受影响后缺血或术中牵拉造成神经损伤。大多数神经电生理学家认为脑干听觉诱发电位在术中监测, Ⅴ波的潜伏期是脑干听觉诱发电位中最重要的指标。术中Ⅴ波的潜伏期延长和波幅降低是脑干血液供应受损伤的警示信号, 峰间潜伏期延长也是监测重要指标[8]。但是究竟Ⅴ波潜伏期延长多少则可确定脑干功能受损, 学术界尚未有统一标准。部分学者认为, V波波幅降低大于50%或Ⅴ波潜伏期的延长超过1 ms, 术者应警惕并查找原因, 避免引起术后患者不可逆的脑干功能障碍。应用脑干听觉诱发电位术中监护时, Schramm等[9]发现, 术中V波波幅的降低比潜伏期的延长更重要;而Grundy等[10]认为V波的潜伏期延长在术中监测更重要。有的研究则显示波幅降低和潜伏期延长的意义同等重要, 术后和术前脑干听觉诱发电位的对比波幅降低和 (或) 峰潜伏期延长, 均提示脑干功能的受损[11]。有报道对手术后无昏迷患者的脑干听觉诱发电位的Ⅴ波潜伏期和波幅统计分析, 结果Ⅴ波潜伏期延长不超过1 ms, Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期延长不超过0.65ms, 术后患者无脑干损伤的临床表现。如超过此数值范围, 应该引起术者注意。听力学方面的研究发现, 术中脑干听觉诱发电位无明显变化时, 60%的患者术后无听力障碍, 而40%的患者术后存在部分听力障碍[12]。

3 术中假阳性的相关因素

引起脑干听觉诱发电位监测结果异常的技术性因素包括记录电极和术中刺激的不足。Picton等[13]指出刺激声音强度的降低可以使Ⅰ波消失, 同时Ⅴ波的潜伏期延长。手术中颅骨钻孔产生的噪声会影响Ⅰ波的波形和潜伏期, 因此在颅骨钻孔时脑干听觉诱发电位记录必须暂停以减少假阳性, 术中电极脱落或电极线扭转断裂也会影响波形的出现;Legatt指出若使用不匹配的术中监测电极也会引起放大器的拒绝记录率升高[14]。术中脑干听觉诱发电位结果也可因术中神经系统的原因而出现波形的变化, 各类型术中监测中脑干听觉诱发电位受麻醉效应影响最小, Manninen等[15]指出氧化亚氮麻醉药物对监测影响最小, 其他一些吸入性的麻醉药物, 包括异氟醚、恩氟烷等报道可使V波峰潜伏期显著延长而对波幅影响不明显。Markand指出各波峰潜伏期延长的程度与体温下降程度呈正相关[16]。

术中监测 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2010年4月在广州市番禺区第二人民医院行MPCNL治疗肾结石或输尿管上段结石的全部患者34例,术前麻醉访视时详尽告知各种麻醉方式的施行步骤、优点、可能出现的不良反应及并发症、围术期注意事项和费用等,由患者自己选择麻醉方式[1],分为全麻(TIVA)组、椎管内联合麻醉(CSEA)组和局麻(MAC)组。选择TIVA下手术的共11例,其中男7例,女4例,年龄42~67岁,平均(53.3±6.8)岁;选择CSEA下手术的共8例,其中男5例,女3例,年龄38~61岁,平均(51.7±5.4)岁;选择MAC下手术的共15例,其中男9例,女6例,年龄41~64岁,平均(54.5±6.1)岁。全部病例ASAⅠ~Ⅱ级,无精神异常、气道畸形和呼吸道感染等。

1.2 方法

所有患者均住院第2天手术。术前禁食、禁饮≥6h,入室前30min肌内注射力月西0.05~0.075mg/kg、阿托品0.5mg,并开放静脉输注复方氯化钠液。入室后接美国SpectrumTM多功能监护仪连续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2),观察CSEA组和MAC组患者的感受。

TIVA组:以芬太尼2~4μg/kg、丙泊酚1.5~2mg/kg、维库溴胺0.08~0.1mg/kg麻醉诱导,气管内插管后接Aeon7500A麻醉机控制通气,监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2),呼吸频率12次/min,潮气量8~10mL/kg,吸呼比1∶2,保持PETCO2在35~45mmHg。麻醉维持:微量注射泵持续输注瑞米芬太尼0.2~0.3μg/(kg min)、丙泊酚60~120μg/(kg min),间断25~40min注射维库溴胺1~2mg,手术结束后根据需要给予新斯的明+阿托品拮抗肌松。麻醉深度维持在心率、血压不超过麻醉前的±20%[2]。

CSEA组:采用两点法,即于T11~12椎间隙行硬膜外腔穿刺、向头端置管,用药为1.6%利多卡因;L3~4椎间隙行针内针腰麻,用药为0.75%罗哌卡因mL,麻醉平面固定在T6以下。于截石位前缓慢静注哌替啶0.8~1mg/kg、氟哌利多0.04~0.05mg/kg,并常规鼻导管吸氧,必要时加用缩血管药维持循环系统的稳定。

MAC组:于截石位前缓慢静注哌替啶0.8~1mg/kg、氟哌利多0.04~0.05mg/kg,并常规鼻导管吸氧。截石位后2%利多卡因行尿道黏膜麻醉,并以2mg/(kg h)的速率微量注射泵持续输注丙泊酚,不给首剂负荷量,术中调节输注速度使患者处于镇静、浅睡状态,对大声呼唤能应答即警觉镇静(OAA/S)评分[3]为3~4分,术毕根据用量、时间和体质量计算平均输注速率;俯卧位后在穿刺点处以1%利多卡因充分局部浸润麻醉至肾包膜。

1.3 统计学分析

采用SPSS 10.0软件完成,计量资料以均数±标准差(χ—±s)表示,组间比较用u检验,组内比较用配对t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TIVA组11例,男女之比1.75∶1,平均年龄(53.3±6.8)岁,平均体质量(60.3±7.6)kg,平均手术时间(130±26)min,平均住院日(6.2±0.4)d,平均住院费用(21206.5±928.7)元;CSEA组8例,男女之比1.67∶1,平均年龄(51.7±5.4)岁,平均体质量(58.4±6.6)kg平均手术时间(133±24)min,平均住院日(6.1±0.4)d,平均住院费用(19625.3±856.5)元;MAC组15例,男女之比1.5∶1,平均年龄(54.5±6.1)岁,平均体质量(60.1±5.9)kg平均手术时间(128±25)min,平均住院日(6.0±0.5)d,平均住院费用(19513.6±904.2)元。3组性别比例、年龄、体质量、手术时间及住院日比较无统计学意义(P>0.05)。CSEA组和MAC组的住院费用差异无显著性(P>0.05),但均少于TIVA组的住院费用(P<0.01)。

3组患者均镇痛满意,顺利完成手术,其中CSEA组有2例患者因俯卧位超过100min出现躁动而需加用静脉辅助药。CSEA组和MAC组患者术中呼吸平稳,经鼻导管吸氧后SpO2均能保持在96~100%。在俯卧位前,3组患者的HR、MAP均能维持在正常的波动范围。俯卧位后2~5min,CSEA组患者(未见因体位变动导致麻醉平面升高现象)的MAP有明显下降,与麻醉前相比P<0.01,其中有6例(75%)患者需要使用缩血管药物;而TIVA组、MAC组患者的HR、MAP与俯卧位前无明显变化,两组间也无显著性差异(P>0.05)。

MAC组患者的丙泊酚平均输注速率为(2.05±0.72)mg/(kg h),术中OAA/S评分全部为3~4分,镇静、镇痛满意。

3 讨论

尿石症是我国常见的泌尿外科疾病之一,MPCNL是治疗肾结石及输尿管上段结石的良好手段,因其创伤小、痛苦少、住院时间短而受到患者的欢迎[4]。主要步骤是:麻醉后取截石位,膀胱镜下经尿道行患侧逆行输尿管插管,转俯卧位在B超引导下经皮肾穿刺,肾镜明视下碎石,高压冲洗或取石钳取净结石,留置输尿管内支架管和肾造瘘管。多采取气管插管全身麻醉或椎管内麻醉[4,5,6],也有学者[7]报道局部麻醉B超引导下MPCNL,但未见有MAC用于MPCNL的报道。

综合上述报道,气管插管全身麻醉、椎管内麻醉与局部麻醉均能较好的满足B超引导下MPCNL手术的要求,但都存在一些弊端:气管插管全身麻醉时气管插管和拔管对患者刺激大、全身用药多,仍是很多患者畏惧手术的原因之一[1],且麻醉费用高;椎管内麻醉多采用两点法,麻醉操作创伤和误伤风险大、变换体位时循环不稳定和术中躁动等;局部麻醉患者难免紧张和焦虑、术中仍需辅助镇痛药物且缺少专业麻醉医师的监测。

MAC是指患者接受局部、区域麻醉或未用麻醉时,麻醉医师提供监测和镇静/镇痛药物,达到镇静/镇痛和遗忘的目的,以提供一个安全、舒适的手术环境[8]。丙泊酚是一种快速短效静脉麻醉药,最大优点是恢复快,持续输注蓄积作用小,血药浓度和镇静水平易于调控,小剂量[0.025~0.075mg/(kg min)]输注在局麻和区域麻醉是可以提供镇静且对呼吸影响小[3]。本研究MAC组患者经静脉注射哌替啶-氟哌利多合剂并静脉输注丙泊酚(2.05±0.72)mg/(kg h),术中根据OAA/S评分标准判断患者镇静深度,调节丙泊酚输注速度使患者安静嗜睡、对周围事物淡漠,但可对语言指令和生理刺激有自主反应,保持自主呼吸和呼吸道通畅,辅以鼻导管吸氧,全部病例脉搏氧饱和度均能维持在96%以上。因此笔者认为在有良好的术前宣教、严密的术中监测和完备的紧急气道处理和复苏设备的基础上,以丙泊酚为主的MAC技术用于B超引导下MPCNL手术时效果切实安全、操作简便、创伤小且费用较全身麻醉低,值得临床推广应用。

摘要：目的 观察麻醉监测管理技术(MAC)加局部浸润麻醉在微创经皮肾镜取石术(MPCNL)中的应用,探讨其效果及安全性。方法 2009年5月至2010年4月行MPCNL手术34例,由患者自行选择麻醉方式,分为TIVA组、CSEA组和MAC组,监测患者的HR、MAP、SpO2,观察各组的麻醉效果和住院费用,进行统计学分析。结果 3组患者均镇痛满意,手术时间及住院日比较无统计学意义(P>0.05),CSEA组和MAC组的住院费用均少于TIVA组(P<0.01);CSEA组有2例患者术中出现躁动。CSEA组和MAC组患者术中呼吸平稳,SpO2均能保持在96%以上。俯卧位后25min,CSEA组患者的MAP有明显下降,与麻醉前相比P<0.01,其中有6例(75%)患者需要使用缩血管药物;而TIVA组、MAC组患者的HR、MAP与俯卧位前无明显变化。MAC组患者的丙泊酚平均输注速率为(2.05±0.72)mg/(kg?h),术中OAA/S评分全部为34分,镇静、镇痛满意。结论 MAC加局部浸润麻醉用于MPCNL创伤小、效果切实安全、费用低,值得临床推广应用。

关键词：经皮肾镜取石,麻醉,麻醉监测管理,局部浸润麻醉

参考文献

[1]郭绍红,陈江,储修峰等.麻醉学监护下的局部麻醉胸腔镜胸交感神经阻断术[J].中国内镜杂志,2008,14(12):1255-1259.

[2]石恒林,吴刚明,任长河.静脉快通道麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(6):622-624.

[3]安刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社,1999:304.

[4]张轶庠,杨江根,肖克峰等.微创经皮肾穿刺造瘘取石术治疗复杂肾结石[J].中国内镜杂志,2008,14(5):482-484.

[5]符红霞,李浩勇,殴善际等.B超引导经皮肾穿刺在经皮肾镜取石中的技巧[J].中国内镜杂志,2009,15(3):267-269.

[6]罗远国,李洪,曾军等.经皮肾镜钬激光碎石术的麻醉探讨[J].微创医学,2007,2(3):203-204.

[7]朱建国,杨秀书,孙兆林等.局部麻醉B超引导下经皮肾镜取石术[J].中国内镜杂志,2006,12(9):910-912.

术中监测 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月至2013年5月,我们对97例行后路全脊椎截骨治疗的重度脊柱畸形患者行术中SEP监测。男性47例,女性50例;年龄6~46岁,平均(17.8±8.2)岁。先天性脊柱畸形91例,强直性脊柱炎后凸畸形5例,脊柱结核后凸畸形1例。

1.2 麻醉及手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉,使用异丙酚或丙泊酚持续静脉麻醉,肌松药物使用万可松。手术过程中尽量保持麻醉深度稳定,平均动脉压保持在75~80 mm Hg之间。手术方式均为一期后路全脊椎截骨、椎弓根钉内固定矫形植骨融合术。

1.3 SEP监测方法及监测指标

所有患者手术过程中持续SEP监测,刺激电极置于患者双下肢内踝处,刺激频率4.0Hz,波宽0.2 ms,刺激电流范围20~30 m A,刺激强度以足趾微动为标准,头皮接受电极观察脊髓上行传导束的功能。以麻醉平稳、手术节段脊柱暴露完全时的SEP波幅及潜伏期作为基准,SEP监测异常的判断标准为波幅下降大于50%和/或潜伏期延长大于10%。当出现SEP监测异常后,立即停止手术操作,检查上一步骤,包括置钉情况及矫形情况等,给予适当调整;如血压下降,迅速提升血压,保持有效血容量,密切观察SEP波幅及潜伏期变化。

1.4 观察指标及统计分析

记录所有患者术中SEP监测的波幅、潜伏期变化情况;测量术前术后Cobb角,计算矫形率;记录手术中情况及神经并发症情况。分析SEP监测的敏感性、特异性及影响因素等。应用SPSS19.0软件对SEP监测波幅的下降率(%)与主要手术因素包括:手术时间、出血百分比(%)(实际出血量/理论总血量×100%,理论总血量=体重×8%男性/7.5%女性)、截骨节段、截骨部位、固定节段及矫形率进行直线相关分析。进一步以SEP监测波幅的下降率(%)为应变量,手术因素为自变量,进行多元线性回归分析,均以P<0.05为差异具有统计学意义。

图1 术前站立位全脊柱X线片显示冠状位Cobb角138°

2 结果

2.1 SEP监测情况及神经并发症情况

本组97例患者均获得了满意的脊柱矫形重建效果,冠状位矫形率平均为76.8%,矢状位Cobb角平均减少59.0°(见图1~4),但其中11例患者术后出现了神经并发症(11.3%)。在本组所有患者中,12例患者出现术中SEP监测异常,其中10例患者术后出现神经并发症,2例为假阳性病例;1例患者术中SEP未见异常,术后出现神经并发症,为假阴性病例。故本组资料中,SEP监测敏感性达90.9%,特异性97.7%,假阳性率2.3%,假阴性率9.1%。在本组12例SEP监测异常患者中,9例发生在截骨过程中,期间失血较多,血压有不同程度下降,其中1例还有机械性损伤因素,通过迅速补充血容量、药物提升血压处理后,SEP监测波幅及潜伏期基本恢复基线水准,但仍有8例患者术后出现神经并发症;1例发生在闭合截骨面时,由于过度短缩出现SSEPs潜伏期延迟,立即给予开放截骨面,行撑开Cage重建,并采取提升血压等对症处理,SSEPs监测逐渐恢复,但术后仍出现了神经并发症;1例发生在矫形时,对症处理后SSEPs波幅恢复,术后无并发症发生;另1例发生在关闭切口时,立即重新开放切口,检查内固定装置、调整矫形力度等,同时给予提升血压处理,但该患者SEP监测波幅持续下降,经唤醒试验证实截瘫(见表1)。

图2 术前站立位全脊柱X线片显示矢状位Cobb角110°

图3 术后站立位全脊柱X线片显示冠状位Cobb角41°,矫形率70.3%

表1 术中体感诱发电位监测异常情况及神经并发症情况

2.2 SEP监测波幅变化与手术因素相关性分析

我们对本组所有患者术中SEP监测波幅的下降率(%)进行了统计,并将其与主要的手术因素进行了两两直线相关分析,发现手术时间、出血百分比(%)、固定节段与术中SEP监测波幅的下降率存在直线相关关系(P=0.000,P=0.000,P=0.000),而截骨节段、截骨部位、矫形率与术中SEP监测波幅的下降率(%)尚无统计学意义(P=0.051,P=0.126,P=0.470)。我们进一步进行了多元线性回归分析(逐步法),进入方程的变量为手术时间、出血百分比(%)。计算方程的R2=0.356。因此在本组资料中,影响SEP监测波幅变化的主要手术因素是手术时间和出血百分比(%),从标准系数可以看出,出血百分比(%)对SEP监测波幅的影响最大(见表2~3)。

3 讨论

对于严重脊柱畸形患者的手术矫形治疗中,往往需要进行截骨或全椎体切除以达到良好的矫形效果,但同时手术难度大大增加,术中极易造成脊髓神经损伤。相关研究显示[2,3,4,5],后路全脊椎截骨术的神经并发症发生率高达1.2%~17.1%,因此,脊柱畸形矫形术中对脊髓功能进行持续有效的监测十分重要[9,10,11]。

表2 多元线性回归方程中的变量及相关参数估计值

表3 多元线性回归方程方差分析表

SEP监测是较早应用于脊柱矫形手术中的神经监测技术,其主要反映脊髓侧后索和后索的上行传导束功能[12],具有敏感性、准确性及重复性较好的优点,对脊柱矫形手术中脊髓的过度牵拉、压迫或缺血监测较为敏感,可以对脊髓功能进行连续监测,从而避免了不必要的脊髓神经损伤。对于SEP监测的异常判断标准,通常以波幅下降大于50%和/或潜伏期延长大于10%作为标准[13,14,15],基准值的选择在手术节段脊柱暴露完全时[7],我们在术中也以此为SEP监测预警标准。在实际应用方面,Papastefanou等[16]对442例脊髓手术中SEP监测情况进行了回顾分析,其中监测敏感性为100%,特异性为85.33%,Dawson等[17]报道的SEP监测假阳性率为1.6%,Strahm等[7]报道的假阳性率为1.4%。在我们的资料中,SEP监测敏感性为90.9%,特异性97.7%,假阳性率2.3%,假阴性率9.1%,从而也说明SEP监测在脊柱矫形术中的重要应用价值。

SEP监测中易受到一些非手术因素的制约或影响,包括麻醉因素、环境因素等。全麻对SEP监测产生影响的主要机制是所用麻醉药物可对轴突传导速度和突触神经递质的传递产生抑制作用,其中吸入性麻醉药物对SEP影响较大,静脉麻醉及镇痛药物影响较小,肌松药物很少影响SEP。因此,手术中尽量保持麻醉平稳,使用对SEP影响较小的药物,以及保持环境温度等均可以减少非手术因素对SEP的影响。手术因素是导致SEP变化的重要因素,Schwartz等[18]报道的脊柱畸形手术中,出现SEP监测异常的病例中有55.2%发生在矫形时,椎弓根螺钉的置入以及截骨也是影响SEP变化的主要因素[19]。在本组资料中我们通过统计分析发现,手术时间、出血百分比(%)及固定节段与SEP波幅的变化存在直线相关,在进一步多元线性回归分析中,手术时间、出血百分比(%)进入了方程,从标准系数可以看出,出血百分比(%)对SEP监测波幅的影响最大,这也显示SEP对脊髓缺血的敏感性。但是此方程的决定系数R2值仅达到0.356,即手术时间及出血百分比对SEP监测波幅变化的解释力仅为35.6%,说明手术过程中影响SEP监测的因素较多、较复杂。

另一方面,由于SEP主要监测脊髓后束感觉功能,无法监测脊髓前束的运动功能,或在脊髓前束损伤影响后束血供的情况下才会预警,从而导致了SEP监测假阴性的发生,或延迟预警。在本组资料中也可以看出SEP预警的神经并发症患者中多数存在运动功能的损害,说明了单独SEP监测存在的不足。因此,在术中联合使用运动诱发电位对脊髓前束功能进行监测,将进一步提高脊髓监测的准确性。但运动诱发电位极易受肌松药物的影响,导致假阳性的出现。故在临床使用监测过程中应注意对各种影响因素的判别、分析,对于手术关键步骤重点监测,从而进一步提高手术安全性。

综上所述,SEP监测敏感性较高,在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨术中有重要的应用价值,但影响因素较多,且单独使用SEP存在缺陷,因此需要合理的联合使用多种监测手段,并注意对各种干扰因素的分析、处理。

摘要：目的 探讨体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨术中的应用价值及影响因素。方法 对2007年6月至2013年5月我院收治的97例行Ⅰ期后路全脊椎截骨治疗的重度脊柱畸形患者进行术中SEP监测,男性47例,女性50例,平均年龄(17.8±8.2)岁(6~46岁)。先天性脊柱畸形91例,强直性脊柱炎后凸畸形5例,结核后凸1例。SEP监测异常的标准为波幅下降大于50%和/或潜伏期延长大于10%。分析体感诱发电位波幅变化率与手术因素的相关性。结果 本组患者中,12例患者出现术中SEP监测异常,其中10例患者术后出现神经并发症,2例为假阳性病例;1例患者术中SEP未见异常,术后出现神经并发症,为假阴性病例。本组资料中SEP监测敏感性达90.9%,特异性97.7%,假阳性率2.3%,假阴性率9.1%。手术时间、出血百分比、固定节段与术中SEP监测波幅的下降率存在直线相关(P=0.000,P=0.000,P=0.000),出血百分比影响最大。结论SEP监测敏感性较高,但影响因素多、单独使用SEP存在缺陷,因此需要合理的联合使用多种监测手段,并注意对各种干扰因素的分析、处理。