肺/监测

肺/监测（精选4篇）

肺/监测 篇1

摘要：目的 探讨肺功能监测在儿童支气管哮喘诊治中的意义。方法 选取2013年1月-2014年12月在我院治疗的67例儿童支气管哮喘患儿应用肺功能监测, 对患儿进行肺功能监测, 比较不同阶段肺功能监测指标差异。结果 治疗前支气管哮喘患儿肺功能指标显著降低, 治疗4个月后患儿肺功能指标持续改善, 治疗后4个月大部分患儿恢复, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 针对小儿支气管哮喘患儿采用肺功能监测可明确诊断, 观察患儿气道功能恢复情况, 为临床治疗和预后提供可靠的判断依据, 值得临床推广应用。

关键词：肺功能监测,儿童,支气管哮喘

哮喘为气道慢性炎性疾病, 出现可逆性气道阻塞, 引发呼吸气流受限, 严重威胁患者生命安全[1]。支气管哮喘为儿童时期常见疾病, 患病率呈现明显增加趋势, 但目前临床诊治效果尚不理想, 仅通过临床症状和体征判断病情不能全面反映疾病程度, 肺功能可明确诊断, 判断病情, 对支气管哮喘自然演变过程提供重要判断价值, 指导临床治疗[2,3]。本研究就我院收治的67例儿童支气管哮喘患儿进行肺功能监测, 讨论肺功能监测在儿童支气管哮喘诊治价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2014年12月在我院进行治疗的67例儿童支气管哮喘患儿, 其中男35例, 女32例, 年龄6~12岁, 平均年龄 (6.92±1.67) 岁, 发病时间4个月至6年, 平均发病时间 (2.42±0.87) 年。患儿家属均自愿参与, 并签署知情同意书, 患儿经临床诊断均符合儿童支气管哮喘诊断标准, 同时排除依从性差、危重患儿。

1.2 方法

应用肺功能监测系统, 由专职人员进行操作, 结合患儿性别、年龄、体重等实际情况查表得预测值, 指导患儿进行吹气方法, 连续测定3次, 取最高值为检测结果。

1.3 观察指标

在不同阶段对患儿肺功能进行监测, 主要包括:FEV1、PEF、FEV25、FEV50及FEV75, 观察比较各项肺功能异常率[4]。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 15.0软件进行统计分析, 计数与计量资料分别利用χ2检验与t检验表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管哮喘患儿治疗前后肺功能变化

支气管哮喘患儿治疗前FEV1、PEF、FEV25、FEV50及FEV75指标较治疗后明显下降, 治疗后4个月肺功能指标较治疗后1、2个月显著提高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 支气管哮喘患儿治疗前后肺功能异常率对比

治疗4个月后患儿肺部功能异常率同治疗前、治疗后1、2个月比较明显降低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:与治疗后4个月相比, P<0.05

2.3 支气管哮喘患儿治疗效果

治疗后4个月患儿总有效率明显高于治疗后1、2个月, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

注:与治疗后4个月相比, P<0.05

3 讨论

哮喘为儿科常见疾病, 发病率明显增加, 临床表现为呼吸道气流受阻, 引发呼吸困难, 严重直接威胁患儿生命安全。通过加强对支气管哮喘研究, 可防止出现呼吸道重塑, 提高患儿生活质量。有文献报道, 哮喘监控可对患儿的生理和病理状态进行评价, 但由于在操作过程中存在侵入性操作, 加之患儿敏感性偏低, 在临床操作过程中存在局限性, 不能得到广泛应用。儿童支气管哮喘炎症同临床症状表现不一致, 不能仅通过临床症状反应患儿炎症程度[4,5,6,7]。

本研究结果显示, 支气管哮喘患儿治疗4个月后肺功能指标明显改善, 其中大呼吸道指标FEV1、PEF恢复更为显著, FEV25、FEV50及FEV75指标治疗4个月后部分恢复正常。治疗3个月后患儿临床症状得到改善, 若发生临床症状与炎症不相符时, 利用临床症状判断炎症程度, 可出现不可逆结构重塑, 影响治疗效果。在临床治疗过程中应坚持规范化治疗, 不能仅通过临床症状进行判断, 应将临床症状同肺功能监测结果相结合, 采取积极的治疗措施, 保证治疗效果。

综上所述, 通过对小儿支气管哮喘患儿进行肺功能监测, 可明确诊断, 观察患儿气道恢复情况, 客观评价病情发展, 为患儿提供规范化、科学化的治疗方案, 缓解患儿痛苦, 提高生活质量。肺功能监测在儿童支气管哮喘诊治中具有重要的临床意义, 值得推广应用。

注:与治疗前相比, P<0.05

参考文献

[1]蔡勇辉, 卢浩堂, 冯科壬, 等.吸入糖皮质激素联合小剂量茶碱与联合白三烯调节剂治疗5岁以下儿童哮喘的效果比较[J].中国当代医药, 2014, 21 (2) :103-106.

[2]陈丽洁, 樊军, 刘德松, 等.肺功能检测在儿童哮喘长期管理中的应用探讨[J].中国妇幼保健, 2013, 28 (32) :5314-5315.

[3]王玮玮, 张慧儒.硫酸镁联合雾化吸入布地奈德对急性支气管哮喘患儿血清IL-12、IL-17的影响[J].山东医药, 2013, 53 (30) :55-57.

[4]苏宝凤, 郦银芳, 张莉, 等.白细胞介素-4、白细胞介素-8、白细胞介素-9在支气管哮喘患儿血清中的表达及临床意义[J].实用临床医药杂志, 2014, 18 (19) :91-93.

[5]谢杏苗.布地奈德联合孟鲁斯特对比单用布地奈德治疗儿童轻度支气管哮喘的疗效观察[J].中国处方药, 2014, 12 (11) :55-56.

[6]林涛, 冯小伟.一氧化氮与儿童支气管哮喘的相关性研究进展[J].海南医学, 2014, 25 (21) :3206-3207.

[7]安雪兰.200例支气管哮喘患者肺功能监测结果观察[J].北方药学, 2013, 10 (12) :111.

肺/监测 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年07月一2015年03月我院的110例鼾症患者作为研究对象,将所有患者随机分为研究组(55例)和对比组(55例),研究组男性患者为30例,女性患者为25例,年龄在31岁到61岁之间,平均年龄为(47.1±7.9)岁;对比组男性患者为26例,女性患者为29例,年龄在32岁到73岁之间,平均年龄为(51.7±8.6)岁,所有患者通过相关检查后确诊,将做过咽部手术的患者排除,将合并有脑血管、遗传性等相关疾病的患者排除,当患者的AHI在5—15之间,则属于轻度,当患者的AHI在15—30之间,则属于中度,当患者的AHI在大于或等于30,则属于重度,轻度患者有30例,中度患者有35例,重度患者有45例,两组患者的资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

首先,对两组患者进行多到睡眠呼吸监测,监测的过程中采用YH—2000A仪器,这种仪器可以使用电脑自动分析软件对患者的情况进行准确的分析。同时在对患者进行监测之前,医护人员要做好患者的知识宣教工作,嘱咐患者保持个人卫生清洁,经常洗头、脸;告知患者服用镇静剂与喝酒的危害,使患者引起足够的重视,并且告知患者在睡前,不能饮用带有咖啡因的饮料,监测必须保证患者处于安静舒适的环境中,保持平和的心态。此外,医护人员不仅要检测患者的血氧饱和度、心电图,同时还要检测患者的肌电图、眼电图等,并详细记录患者的所有情况,交由医院专业的医生对此进行分析[2]。其次,对两组患者进行脉冲震荡肺功能检查,主要检测患者在不同的呼吸频率下气道阻力值,检查的过程中协助患者采取坐位式,指导患者接上口器,并将鼻夹夹好,进而再压住聰部,尽量保持平静呼吸,等患者的呼吸趋于稳定之后,再开始记录,持续记录一分钟,这样能够确保结果的准确性[3]。

1.4 统计学方法

在对此次医学研究数据进行统计分析的时候,主要是使用SPSS 17.0软件。代表计量资料的是(χ2±s),对相关数据进行分析采用的是单因素方差分析法,而对计数资料进行统计学分析采用的是χ2检验方法,如果P值小于0.05,就表明差异具有统计学的意义。

2 结果

2.1 对两组患者的各项指标进行比较

研究组患者R5、R1OR15、R20、R25、R35数值分别为(155.26±61.32)、(144.10±45.71)、(134.24±41.40)、(140.55±43.14)、(151.50±44.52)、(187.10±60.80);对比组患者R5、R10RI5、R20、R25、R35数值分别为(116.60+30.61)、(110.62±31.53)、(103.23±25.60)、(103.13±20.93)、(105.31±22.37)、(108.75±38.02);组间数据对比具有显著差异性(P<0.05)。

2.2 对AHI指数与病情危险程度的关联性进行分析

轻度患者的R5、R10、RI5、R20、R25、R35数值分别为(134.05±35.75)、(125.64+33.65)、(120.21±32.80)、(124.40±40.62、(130.52±25.28)、(156.60±33.56);中度患者的R5、R10、RI5、R20、R25、R35数值分别为(139.77±35.67)、(137.04±35.30)、(125.21±32.54、(127.71±29.70)、(136.80±43.75)、(170.30±56.05);重度患者的R5、R10RI5、R20、R25、R35数值分别为(159.23±60.30)、(146.17±48.73)、(137.26±48.40)、(145.50±44.13)、(155.54±45.53)、(188.14±61.84);数据对比差异显著(P<0.05)。

3 讨论

鼾症的发病率比较高,发病原因比较复杂,其中最重要的一个因素是上气道阻塞,并且还与睡眠结构的变化、气道结构异常等因素存在一定的关系,比如患者舌体增大,又比如患者舌骨位置发生下移,这些因素都会使患者舌部与咽部的肌肉松弛,从而使气道变得狭窄,在吸气的过程中,受到胸腔负压的情况下,舌根就会发生位移,反而与咽后壁相连,这样患者的上气道就会发生狭窄、塌陷的情况,进而使患者出现呼吸暂停症状。相关研究表明鼾症患者在觉醒时,通常上气道都会出现不同程度的狭窄现象,而且鼾症患者在觉醒的时候气道塌陷性也比健康人群的高。本次研究对两组患者进行检查之后发现,研究组与对比组患者的气道阻力存在显著差异性(P<0.05);同时AHI与气道阻力呈现显著相关性(P<0.05),由此可知随着病情的加重,气道阻力也会相应的增加。

摘要：目的:对鼾症患者睡眠呼吸监测与肺功能的相关性进行分析。方法:抽取2013年07月-2015年03月我院的110例鼾症患者作为研究对象,将单纯打鼾的患者作为对比组,其他患者作为研究组,两组各有55例患者,对患者进行多导睡眠监测,并对患者继续拧脉冲震荡检测,分析不同病情严重程度患者气道阻力的差异,并分析AHI与气道阻力的关系。结果:研究组与对比组患者的气道阻力存在显著差异性(P<0.05);同时AHI与气道阻力呈现显著相关性(P<0.05)。结论:鼾症患者日间的气道阻力较强,而随着病情的加重,气道阻力也会相应的增加。

关键词：鼾症,睡眠呼吸监测,肺功能,关联性

参考文献

[1]邢东升.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者肺功能变化的相关研究[J].延边大学,2014,04(03):100-106.

[2]赵丽.重叠综合征与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的肺功能变化及夜间低氧血症的比较性研究[J].天津医科大学2014,05(01):72-76.

肺/监测 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年12月—2013年12月入住我院呼吸内科COPD病人110例, 男87例, 女23例;年龄61岁~81岁, 平均71岁;均符合中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南诊断标准。

1.2 监测方法

对确诊为COPD病人填写Epworth嗜睡评估表, 记录颈围、腹围和体重指数, 然后采用北京东方万泰公司生产的SW-SM 12000C型多导睡眠图仪及配置的多导睡眠数据分析系统进行整夜多导睡眠图监测。测定项目主要包括:脑电图、眼动图、肌电图、胸腹运动、口鼻气流、鼾声、腿动、体位、体动、血氧饱和度、心电图、监测时间等。

2 护理

2.1 环境设置

睡眠监测室设为遮光、隔音的单人房间, 配合同步红外摄像, 显示屏置于护士办公室, 护士无需进入监测室, 即可通过显示屏随时观察到室内病人情况、多导睡眠图描记状态, 从而减少声、光、人对病人睡眠的干扰。监测睡眠时间应达到7h以上, 最少4h。保持空气流通以及适宜的温度、湿度, 温度保持在18℃~22℃, 湿度控制在50%~60%, 以免室内温度过高而致病人出汗, 导致电极脱落或粘贴不牢而影响监测结果。房间内备拖鞋, 床边设护栏, 床头备呼叫器、氧气装置、吸引器、压舌板、气管切开包等抢救设备及常规急救药品;床边放置病人随手可得的集尿容器, 便于夜间小便;呼叫器置于病人随手可及之处, 便于有情况时及时联系。总之, 尽量为病人提供温馨舒适的睡眠环境, 从而提高睡眠监测的质量。

2.2 监测前的护理

2.2.1 做好监测前的预约及解释工作

监测前有专职护士向病人介绍睡眠监测的原理、意义及过程, 告知检查前的注意事项:在检查当天中午开始不饮用含咖啡因的饮料, 如茶、咖啡、可乐等兴奋饮料;检查前不饮酒;事先洗头、男病人剃须, 剪去发际过多的毛发, 摘去金属饰物, 洗后避免使用护肤、美发用品;穿宽松的棉质衣服;并要关闭通讯设施。嘱病人少饮水, 排空小便, 当天不要睡午觉, 以保证睡眠质量;不要服用安眠药及降压药, 这样有利于避免对脑电波的人为干扰;监测前测量身高、体重、颈围、腹围, 做好记录;发放给病人告知单, 上面印有预约的时间及检查前的注意事项及监测的原理、过程及图示。

2.2.2 心理护理

热情接待病人, 让病人熟悉监测室的环境、设施, 监测前再次向病人介绍监测的意义及过程, 解释安装电极后可能会影响睡眠质量, 对病人提出的疑问耐心解答, 告知病人多导睡眠图监测为无创性检查, 以消除其恐惧心理。简要介绍监测导联安置的情况, 告知病人采用舒适的自然体位, 电极固定是比较牢固的, 如有电极脱落, 医务人员可及时通过监测系统及时发现, 必要时可观看监测录像, 根据病人自己的入睡习惯可自带报刊书籍, 对重度呼吸障碍的病人可安排家属陪护等。

2.2.3 多导睡眠仪连接

监测前查看仪器和设备运行是否正常, 出现异常情况要及时做详细记录, 检查导线电极是否磨损等;保证多导睡眠图监测质量的最好方法是确保放置电极的质量, 睡眠分期的3个关键指标为脑电图、眼动图、下颌肌电图, 因此对该电极的安装尤为重要, 在其他导联的安装方面也应注意:胸腹呼吸运动导联安装的是否合适, 将直接影响对睡眠呼吸暂停综合征性质判定;安装原则是保持一定的张力, 并牢固固定;监测设备完好无损, 安装时使病人取仰卧位, 可有效地避免体位的变化所引起的最大腹围平面的位移, 胸带安装在病人胸廓, 相当于膈肌附着处的第5肋、第6肋平面的凹面处;较胖的病人凹陷不明显, 可放在呼吸运动幅度最大处, 女性应紧贴乳房下缘。腹带安装对于较瘦者, 可放在脐平面并调整好松紧度, 较胖病人仰卧位时, 腹部向外侧膨隆明显, 应将腹带安放在最膨隆处。口鼻气流导联安放原则是必须使传感器上的热敏电阻置于能接触到有气流的地方;血氧饱和度导联安装原则是使传感器的发光部分中心、吸光部分中心及指甲中心3中心呈1条直线, 还要选择厚度适当的手指加以妥善固定;多导睡眠图监测的操作者为相对固定、对相关知识掌握全面操作熟练的护士, 电极安装前应用75%乙醇常规清洁电极接触部位的皮肤, 电极端均匀涂抹导电糊, 导联的固定采用3M公司的强力透气性能良好的纸胶布, 能更好地防止导联的脱落。松紧适宜的导联安置对成功完成多导睡眠图监测起着至关重要的作用:安置过紧将严重影响睡眠舒适度和睡眠质量, 造成监测结果不准确甚至监测失败;过松将使导联脱落、移位, 影响传感器的敏感性, 引起误诊。在正确连接各导联后及时记录熄灯时间。

2.3 监测中的护理

(1) 在整夜的监测过程中护士必须密切观察病人胸、腹式呼吸运动、脑电图、眼动图、口鼻气流、血氧饱和度、心电图、心率、体位的变化, 检查仪器传出的图形, 尤其对于口鼻气流、胸式、腹式呼吸运动、血氧饱和度三者的监测尤为重要, 优先处理三者所发生的故障及导极脱落的情况, 观察病人的体位改变对监测的影响, 及时处理各种故障, 以提供准确的分析数据。 (2) 做好夜间巡视, 密切观察病人的病情变化, 如发现异常心率或血氧饱和度过低等情况, 需入室查看被检查者的状况是否有异常, 如意识、呼吸、面色等, 询问自觉症状有无异常, 必要时及时通知医生做好相应的处理。

2.4 监测后的护理

清晨监测结束, 关闭多导睡眠监测仪及按电脑上连接监测的停止键, 撕下固定胶布, 注意手法轻巧, 避免损伤皮肤或毛发, 取下电极后用热毛巾或75%的乙醇协助病人擦净导电糊, 用温水擦洗皮肤。整理维护好各导联, 询问病人的睡眠质量。

3 结果

55例诊断为睡眠呼吸暂停综合征 (其中轻症21例, 中症22例, 重症12例) , 排除45例, 失败10例 (其中5例病人口鼻气流缺失, 3例病人整夜睡眠时间<4h, 2例病人由于护士胸腹带、脑电电极安装不到位未采取有效的补救措施, 造成监测失败) 。

4 讨论

4.1 创造良好的睡眠是睡眠监测的首要的条件

本组3例病人由于对陌生环境不适应及由于身上导联过多, 病人难以入睡监测时间小于4h而导致监测失败。

4.2 口鼻气流管的直径大小与描记敏感度呈正相关

本组5例口鼻气流缺失, 其中4例是采用的管道直径过小从而导致口鼻气流描记缺失, 另外1例由于导管内有水滴而影响了描记。所以口鼻气流应采用直径比较粗并在使用前用氧气吹尽管子内的水滴, 以增加描记的灵敏度。

4.3 护士的正确安装及监测观察能力能提高多导睡眠的质量

脑电波由于放置在头部的地方有大量的毛发, 如果未能紧贴头皮非常容易造成描记不清。胸腹带过松影响传感器的敏感度[3]。本组2例病人由于护士胸腹带、脑电电极安装不到位及未采取有效的补救措施造成监测失败。

4.4 心理护理是提高病人监测良好配合度的有效手段

本组2例病人在监测前有紧张心理, 经过心理护理后较好地完成了监测。

4.5 监测中出现其他问题及对策

(1) 电极阻抗过大:可能是皮肤脱脂不彻底或手机等仪器干扰。本组1例病人在监测过程中未关闭手机而导致阻抗过大, 嘱其关闭手机后恢复正常。 (2) 胸腹呼吸运动波形消失, 呈一直线, 可能是胸腹带过松所致。本组1例病人出现此类现象, 及时将该病人胸腹带稍系紧后, 胸腹呼吸运动波形出现。 (3) 口鼻气流波形间断或呈直线:可能是压力传感器鼻气流导管脱落所致。本组2例病人出现此类情况, 将其连接的导管固定牢固后波形出现。 (4) 血氧饱和度数据间断:常因监测仪探头滑落所致, 但也不能固定得太紧, 会影响血液循环, 从而影响结果的判断。 (5) 电极脱落:按规定连接电极, 用胶布交叉固定, 选用3M公司的强力透气性能良好的纸胶布, 能更好地防止导联脱落, 降低电极粘贴不良或脱落的发生率。随时观察显示屏中导联连接情况, 及时给予重新安装, 动作轻柔, 防止影响病人睡眠。

5 小结

COPD有很高的发病率和致残率, 致残的主要原因是呼吸衰竭, 在呼吸衰竭发生之前大量COPD病人存在睡眠缺氧, 而呼吸衰竭发生后睡眠缺氧更为严重。多导睡眠监测能早期发现COPD病人合并睡眠呼吸暂停综合征的高危人群, 并给予早期干预治疗, 延缓呼吸衰竭发生, 提高COPD病人生命质量。多导睡眠图监测是睡眠呼吸暂停综合征诊治过程中非常重要的一环, 直接影响治疗方案的选择和确定。因此在监测前监测人员应做好病人和家属的心理护理和有效的准备工作, 监测中仔细识别信号和及时纠错补救, 监测前后针对性的健康宣教是多导睡眠图监测成功的质量保证。而多导睡眠图监测是一项精细的工作, 不仅需要专职护理人员有熟练操作技术以及仔细认真的观察能力, 还需要提高病人的配合程度, 这是成功完成多导睡眠图监测的保证。

摘要：[目的]总结慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病人多导睡眠图监测的护理, 提高监测结果的准确性。[方法]采用多导睡眠仪对110例COPD合并睡眠相关缺氧病人进行整夜多导睡眠图监测, 同时加强护理。[结果]55例诊断为睡眠呼吸暂停综合征 (其中轻症21例, 中症22例, 重症12例) , 排除45例, 失败10例。[结论]采取正确的多导睡眠监测方式能早期发现COPD病人合并睡眠呼吸暂停综合征的高危人群, 延缓呼吸衰竭发生, 提高COPD病人生命质量。

关键词：慢性阻塞性肺疾病,多导睡眠图,监测,呼吸衰竭,睡眠呼吸暂停综合征,护理

参考文献

[1]John A, Fleetham MD.Is chronic obstructive pulmonary disease related to sleep apnea-hypopnea syndrome?[J].Am J Respir Crit Care Med, 2009, 167 (1) :3-4.

[2]张浩亮, 于锋.多导睡眠监测失败原因分析[J].实用医学杂志, 2005, 21 (7) :705-706.

肺/监测 篇4

1 ARDS肺保护性通气策略与肺复张方法

肺保护策略是指限制气道高压, 以减少肺损伤的发生[3]。主要方法为: (1) 采用小潮气量6mL/kg~8mL/kg进行肺保护措施, 旨在将吸气压力控制在30cmH2O~35cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) 以下, 防止肺泡过度充气而破裂, 可允许一定程度的二氧化碳 (CO2) 潴留。 (2) 最佳PEEP通气。临床上选择PEEP的方法很多, 包括FiO2-PEEP递增法、低位转折点法、顺应性法、肺牵张指数法、胸部CT导向的PEEP递减法、最佳氧合法等, 但以前两种最为常用, 且简便易行, 可操作性强, 黄庆等[4]通过比较低位转折点法与FiO2-PEEP递增法选择PEEP对ARDS病人预后的影响发现, 通过低位转折点法选择PEEP对MAP及CVP影响相对较小, 并能有效遏制炎症因子的释放, 故能减轻机体炎症反应, 尽管两种方法在早期对改善病人氧合同样有效, 但后者在后期出现较多并发症, 导致病情反复, 氧合下降。目前大多数学者确定最佳PEEP水平仍是选择在FiO2<0.6前提下能PaO2≥60mmHg (1mmHg=0.133kPa) 时的最低PEEP水平[5], 即最佳氧合法。 (3) 肺复张手法 (LRM) 是指在允许的气道峰值压范围内, 间歇性地给予较高的复张压, 以期促使塌陷的肺泡复张, 进而改善氧合。目前常用的RM方法主要有控制性肺膨胀 (sustained inflation, SI) 、PEEP递增法 (incremental PEEP, IP) 及压力控制法 (pressure control ventilation, PCV) [6]。尚有多种肺复张改良方法, 其基本原理仍未离开上述三方面内容。

2 肺复张动态监测

潘纯等[6]认为, 肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响。王卫青[7]指出肺复张时使用恒压通气方式, 常用压力控制在30cmH2O~45cmH2O, 持续时间为30s~50s是安全有效的。少数病例会出现一过性血压下降, 虽然肺复张对呼吸循环的影响是一过性, 但对于循环不稳定的病人应禁止使用。肺复张采用较高的压力和较长的时间, 对塌陷肺泡可造成高跨肺压和过度膨胀, 面临着发生气压伤 (或气胸) 、肺毛细血管牵拉损伤 (导致肺水肿加重) 的危险。因此实施肺复张时应谨慎并加强预防。在实施肺复张的过程中加强对呼吸功能、血流动力学、动脉血气的动态监测。多功能监护仪连续监测病人的心率、血压、血氧饱和度 (SpO2) 。每小时观察和记录潮气量、气道压、PEEP水平, 肺顺应性监测, 每天1次。机械通气治疗前后1h~2h及第2天起测定动脉血气, 至少每天1次。当有创动脉压小于90/60mmHg时暂缓肺复张。心率大于130/min或小于60/min、或出现心律失常、或原有心律失常加重时停止肺复张相关操作。中心静脉压大于15mmHg时肺复张会加重右心功能负荷, 应视为禁忌。

3 加强容量管理

高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征, 肺水肿程度与ARDS的预后呈正相关, 因此, 通过积极的液体管理, 改善ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义[7]。补液量以维持循环稳定, 保证器官灌注为原则。可通过监测尿量、中心静脉压、肺小动脉楔压指导补液。早期不宜补充胶体液如蛋白质或血浆, 以免胶体渗透压使毛细血管的渗出增加, 加重肺水肿的程度。对存在严重的低蛋白血症的病人可适当补充, 以实现液体负平衡, 并改善氧合。肺复张过程中由于能短暂引起回心血量减少, 使心排出量降低, 导致一过性血压下降, 特别是使用PEEP递增法病人, 因此, 护士应有预防意识, 在加强监测的同时及时补足血容量, 酌情使用血管活性药物以维持病人循环稳定[8]。

4 加强呼吸道管理

适时有效气道内吸痰在ARDS机械通气病人的复张过程中非常重要。由于使用保护性通气策略, 大部分情况下病人肺组织不够膨胀, 频繁及过久吸痰不仅使肺部容量进一步降低, 影响氧合, 同时, 反复吸痰刺激呼吸道黏膜, 使腺体分泌更加旺盛, 更重要的是肺复张实施过程中不合适的吸痰会大大降低复张效果, 因此, 护士应严格掌握吸痰的时机、方法和技巧, 提倡按需且科学吸痰。当出现下列情况时应吸痰:病人呼吸时对呼吸机有抵抗, 咳嗽, 肺部听诊有啰音, 呼吸机气道峰压高报警, 血氧饱和度下降。吸痰时使用一次性硅胶吸痰管, 吸痰管的外径小于气管管套内径的一半。吸痰时动作要轻、稳、准、快。每次吸痰时间尽量短而有效, 最长不超过12s。吸痰前后均予100%纯氧。吸痰时应严密观察病人的病情变化, 如有心率、血压、SpO2等明显改变, 要立即停止。密闭式吸痰能明显减少吸痰过程中SpO2下降的发生率[8], 减少呼吸道感染的发生, 李克芳[9]认为, 肺复张可改善ARDS机械通气病人吸痰导致的缺氧, 主张吸痰后立即施行肺复张术。

集束化护理预防呼吸机相关性肺炎 (VAP) 。ARDS病人合并呼吸机相关性肺炎会进一步加重肺损伤, 因此, 使用呼吸机过程中VAP的预防十分重要, 主要措施包括: (1) 病室环境应限制人员流动, 实行无陪护制度。进入室内应换工作服、戴帽子、换鞋。病室定时开窗通风, 保持室内空气新鲜, 室温22℃~24℃, 湿度60%~70%。 (2) 体位应根据病情取半卧位, 以防止误吸。 (3) 口腔护理至少每天2次, 防止口腔细菌下移而引起呼吸道感染。根据口腔分泌物pH值和菌群变化选择合适的清洁液。 (4) 科学吸痰。 (5) 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位, 频繁更换管道, 可使空气中或医护人员手部携带的细菌进入气道回路, 使VAP发生率增加。呼吸机管路低于气管套管和湿化罐, 及时倾倒呼吸机管路接水杯内的冷凝水, 以免管路内积水返流入病人气道和湿化罐内。 (6) 有效人工气道湿化。方法包括电热恒温湿化器、气道内间断推注法、气道内持续滴注法、雾化吸入、人工鼻等方法[10]。这些方法都存在各自的特点、优势和弊端, 对于护理工作者要对这些方法有全面的了解, 根据病人的患病情况进行分类处理, 选择完善、有效的人工气道湿化方法。气道湿化液用0.45%氯化钠溶液优于生理盐水, 因0.45%氯化钠溶液更加符合呼吸道的生理要求, 使痰液结痂的发生率降低。根据病人气道情况注射器抽取0.5mL~2.0mL湿化液, 在病人吸气时沿套管内壁不同点每隔1h~2h间断注入。每次吸痰前后再滴入2mL~5mL。湿化液的总量不应少于250mL/d, 根据病情和痰液的黏稠程度调整, 以病人分泌物易吸出为目标。 (7) 气囊的管理:采用最小闭合充气技术充气, 即边向气囊内注气边将听诊器置于气管处听漏气声, 直到听不到漏气声为止, 然后抽出0.5mL气体时, 又可听到少量漏气声, 再注气, 直到吸气时听不到漏气声为止。此种充气方法可减少气囊对气管壁的损伤, 不易发生误吸, 不影响潮气量, 也不必定时放出气囊内气体。 (8) 勤洗手是预防VAP最简单有效的方法, 在操作前后和接触病人及不同的病人之间应采取规范的洗手方法, 没有时间可使用手消毒液揉搓双手, 避免交叉感染。

5 肠内营养 (EN) 管理

由于肺复张策略必须采用高于VT的压力或者容量, 致使病人胸膜腔内压升高, 因此, 实施肺复张操作前应适当控制胃内容量, 防止胃内容物反流。另外, ARDS病人病情为重, 处于高代谢分解状态, 较易发生营养不良, 机体抵抗力下降, 严重影响病人的预后。因此, 对ARDS病人及复张过程进行合理有效的营养管理十分重要。注意做到: (1) 早期进行, 无禁忌证情况下所有病人均在生命体征平稳后尽早进行。 (2) 先慢后快, 开始500mL/d, 根据病人接受情况 (无严重腹泻、腹胀) 逐渐加量, 直至达到104.6kJ/ (kg·d) ~125.5kJ/ (kg·d) , 约每天3瓶。均使用营养泵使营养液24h内匀速滴入。开始以40 mL/h~60mL/h渐增至120mL/h左右。 (3) 营养液可选择能全力、百普力或瑞代。 (4) 注意观察, 每次输注前或每隔4h~6h抽吸胃液1次, 以确定胃管位置及检查胃内残留量。 (5) 温度管理, 将营养液温度控制在35℃~37℃, 防止寒冷刺激引起腹泻。 (6) 防止误吸, 抬高床头30°~45°。 (7) 防止营养液污染, 注意营养液效期, 开启后的营养液在2℃~8℃放置时间≤24h[11]。 (8) 肺复张前30min内禁止一次性鼻饲量大于300mL, 必要时抽液减压。

6 应用镇静药物期间的观察与护理

有效镇静能提高使用呼吸机ARDS病人的舒适感, 降低肺复张过程中的焦虑与恐惧, 改善睡眠, 降低ARDS病人应激反应, 减少不良刺激和各种并发症[11]。镇静治疗过程中, 护士应注意: (1) 加强宣教, 使用前告知病人和家属该治疗的目的与效果, 消除不必要顾虑。 (2) 营造安静舒适环境, 灯光柔和, 控制噪声。 (3) 尽量将对病人的操作集中进行。 (4) 加强监护, 重点是循环系统监护, 防止容量骤减, 开始给药从小剂量起, 然后调节至所需用量。 (5) 每日白天唤醒1次, 以判断病人精神和意识状态, 颅脑损伤者注意瞳孔变化, 停药期间加强监护防止意外。 (6) 定时评估镇静程度, 及时调整用药剂量及泵注速度, 力求使镇静程度保持在Ramsay评分3分~4分。 (7) 镇静期间加强基础护理, 防止各类并发症。

7 心理护理

采用控制性肺膨胀法和压力控制法肺复张时, 相对于持续保护性通气过程, 病人均会体验一过性呼吸不适, 伴有容量降低明显时, 病人还会头晕、心悸、恶心等。采用PEEP递增法PEEP递增缓慢时病人耐受性相对良好。另外, ARDS病人原发病大多起病急, 角色转换突然且病情危重, 入住ICU后与亲人隔离缺少亲情关爱, 以及各类机器报警声音此起彼伏持续刺激, 加上人工气道、机械通气病人无法用语言表达等均会导致病人焦虑与恐惧, 这些不良的情绪反过来又会加重应激反应而降低镇静效果, 所以有效心理抚慰十分重要。此时, 护士温和的形象和良好的态度是治疗病人不良情绪最好的良药, 主动、细心、周到的照顾可使病人从心底对护士产生信任, 打消不必要顾虑, 安心治疗。护士还应告知病人身上各类管道和监护仪器的作用, 介绍病人当前的病情状态与治疗方案, 增强病人信心;讲解呼吸机使用的效果及肺复张过程中可能出现的感觉与配合方法, 消除恐惧。当病人烦躁不适时设法沟通找出不适的原因, 及时解决。

总之, ARDS病情危急, 加上原发疾病的不断变迁, 促使病人病情错综复杂, 演变迅速, 对护理要求极高。保护性肺通气与肺复张对ARDS的治疗价值虽被临床认可, 但临床上仍未能达到满意治愈率。不同病人不同状态更为合理的复张方法与数据的选择, 以及护理措施如何更为完善, 有待进一步探讨。