血管增强（共7篇）
血管增强 篇1
摘要：目的 评估3.0T非增强磁共振血管成像(NCE-MRA)诊断下肢动脉狭窄的价值,为临床提供可靠的检查方法。资料与方法 30例拟诊为下肢动脉病变的患者行NCE-MRA检查后接受增强磁共振血管成像(CE-MRA)检查,评价两种检查方法的图像质量,并以CE-MRA为标准,评估NCE-MRA诊断动脉显著性狭窄(≥50%)的准确度,分析两者诊断动脉显著性狭窄(≥50%)的一致性。结果 30例患者成功完成NCE-MRA和CE-MRA检查,NCE-MRA具有诊断价值的动脉节段有532个。小腿段NCE-MRA图像静脉污染较CE-MRA少(Z=4.92,P<0.01),腹盆部、大腿段NCE-MRA图像静脉污染较CE-MRA多(Z=4.58、3.56,P<0.01)。NCEMRA诊断下肢动脉显著性狭窄(≥50%)的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.89%、97.69%、97.74%、93.92%、99.22%,两种检查方法诊断下肢动脉显著性狭窄(≥50%)的一致性较好(Kappa=0.94,P<0.05)。结论 在显示下肢动脉狭窄方面,NCE-MRA具有与CE-MRA相近的图像质量和诊断准确度,可以作为肾功能不全或不能使用对比剂的患者进行下肢动脉MRA检查的替代方法。
关键词：动脉闭塞性疾病,下肢,磁共振血管造影术
近年下肢血管病变发病率逐年升高,以下肢动脉硬化闭塞症最为多见[1],准确显示下肢动脉狭窄的部位、范围和程度对于早期诊断和治疗至关重要。目前, 增强磁共 振血管成 像(contrast enhanced MRangiography,CE-MRA)是临床广泛应用的影像学检查手段[2],并且随着快速采集技术、造影剂团注跟踪等技术的发展,CE-MRA诊断下肢血管狭窄程度的准确性更加可靠[3],但含钆类造影剂在肾功能不全患者中可能引起肾源性系统纤维化这一致命性并发症[4,5],而且小腿段容易出现静脉污染,影响诊断的准确性[6]。非增强磁 共振血管 成像(non-contrast enhanced MRangiography,NCE-MRA)已成为MRA领域的一个研究热点[7]。Delta-Flow NCE-MRA是基于心电触发三维半傅里叶快速自旋回波的成像技术[8],该方法为三维采集,信噪比(SNR)高。本研究拟探讨3.0T Delta-FlowNCE-MRA在下肢动脉病变中的应用价值,为临床提供可靠的检查方法。
1资料与方法
1.1研究对象2014年3—9月于空军总医院就诊的30例可疑下肢动脉病变患者,行双下肢NCE-MRA和CEMRA检查,排除标准[9]:1严重肾功能损伤(肾小球滤过率 <30 ml/min);2存在MRI检查禁忌证,包括安装心脑血管支架和心脏起搏器者。其中男24例,女6例;年龄49~85岁,平均(68.7±9.7)岁。临床表现:5例单侧或双侧下肢静息痛,7例间歇性跛行,18例单侧或双侧肢端溃疡或坏疽。本研究经空军总医院伦理委员会批准,所有患者检查前均签署知情同意书。
1.2仪器与方法采用GE Discovery MR750 3.0T MRI扫描仪,配备心电门控装置和ACIST双筒高压注射器。患者取仰卧位,足先进。NCE-MRA与CE-MRA均为三站式(腹盆部、大腿段、小腿段)自动移床扫描,以冠状面三维模式采集信号。NCE-MRA小腿段采用8通道体部线圈(3.0T HD8-CH TORSO ARRAY)采集血流信号,NCE-MRA腹盆部、大腿段及CE-MRA采用单通道体部线圈采集血流信号。所有患者在行双下肢NCE-MRA检查后行常规CE-MRA检查。
NCE-MRA采用Delta-Flow成像序列,配合心电触发,分别在心脏收缩期和舒张期采集血流信号,将舒张期采集的“动脉亮血、静脉亮血”图像与收缩期采集的“动脉黑血、静脉亮血”图像剪影,获取下肢动脉图像。扫描参数:TR值由心率和R-R间期决定,视野460 mm×460 mm,矩阵320×224;腹盆部:TE 10 ms,层厚3.0 mm ;大腿段:TE 60 ms,层厚2.2 mm ;小腿段:TE 80 ms,层厚2.0 mm。总采集时间为25~30 min。
CE-MRA采用3D FSPGR序列。经肘前静脉按照不同流速注射钆喷替酸葡甲胺(0.5 mmol/ml),首先以2.5 ml/s注射造影剂20 ml,再以0.5 ml/s注射造影剂10 ml,造影剂注射完毕后以1.5 ml/s注射生理盐水30 ml。扫描参数:视野480 mm×480 mm ;腹盆部:TR 2.9 ms,TE 1.0 ms,层厚2.4 mm,矩阵320×160;大腿段:TR 3.2 ms,TE 1.1 ms,层厚2.0 mm,矩阵320×192;小腿段:TR 3.3 ms,TE 1.2 ms, 层厚1.6 mm,矩阵384×256。总采集时间为20~25 min。
1.3图像分析原始图像传至AW 451工作站,以最大密度投影(MIP)重建完整的双下肢NCE-MRA及CE-MRA图像。采用盲法分析图像质量和下肢动脉狭窄程度,CE-MRA的图像质量和动脉狭窄程度由1名主任医师和1名副主任医师共同评价,NCE-MRA的图像质量和动脉狭窄程度由上述1名主任医师和1名副主任医师于3周后按照随机顺序共同评价。
将下肢动脉分为腹盆部、大腿段和小腿段3个部位分析图像质量。从解剖显示、静脉污染、软组织伪影方面采用4级分法[10]进行评分,见表1。将下肢动脉分为髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉9个动脉节段分析血管狭窄程度,动脉狭窄程度分为4级[11]:0级:动脉管径正常;1级:动脉狭窄程度 <50% ;2级:动脉狭窄程度≥50% ;3级:动脉管腔闭塞。若某动脉节段有多处狭窄,按狭窄程度级别高者归类。
1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件,NCE-MRA和CE-MRA图像质量比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验,P<0.05表示差异有统计学意义;以CE-MRA图像作为标准,计算NCE-MRA诊断下肢动脉显著性狭窄(≥50%)的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值,采用Cohen's Kappa检验评价NCE-MRA和CE-MRA诊断下肢动脉显著性狭窄(≥50%)的一致性。
2结果
2.1 NCE-MRA与CE-MRA图像质量比较30例患者均成功进行NCE-MRA和CE-MRA检查,共获取540个下肢动脉节段,其中1例患者NCE-MRA图像8个动脉节段不符合诊断要求,由动脉图像SNR不足及较严重的软组织伪影所致。最后纳入研究的NCE-MRA动脉节段为532个。患者双侧下肢动脉NCE-MRA和CE-MRA图像比较见图1~4。
小腿段NCE-MRA图像静脉污染少于CE-MRA,差异有统计学意义(Z=4.92,P<0.01);腹盆部、大腿段NCE-MRA图像静脉污染多于CE-MRA,差异有统计学意义(Z=4.58、3.56,P<0.01);腹盆部、大腿段和小腿段NCE-MRA图像解剖显示及软组织伪影与CE-MRA差异无统计学意义(腹盆部:Z=1.34、1.73,P>0.05;大腿段:Z=1.00、1.73,P>0.05;小腿段:Z=1.00、1.34,P>0.05)。见表2。
2.2 NCE-MRA诊断动脉显著性狭窄的准确性NCEMRA和CE-MRA分别诊断出147个和151个动脉节段1级狭窄,73个和79个动脉节段2级狭窄,75个和63个动脉节段闭塞。以CE-MRA为标准,对于0级和1级狭窄,NCE-MRA对16个动脉节段狭窄程度存在高估;对于显著性狭窄,NCE-MRA将10个动脉节段高估为完全闭塞。NCE-MRA诊断下肢动脉显著性狭窄的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.89%、97.69%、97.74%、93.92%、99.22%。Kappa检验结果 显示,NCE-MRA和CE-MRA诊断下肢动 脉显著性 狭窄的一 致性较好(Kappa=0.94,P<0.05)。见表3。
3讨论
CE-MRA以其可靠的图像质量和诊断准确度成为下肢动脉病变首选的影像学检查方法,但含钆类造影剂在肾功能不全患者中可能引起致命性并发症肾源性系统纤维化[4,5]。此外,由于CE-MRA采用分段式扫描采集血流信号,且下肢动脉病变往往合并足部感染或坏疽,容易在小腿段出现严重的静脉污染。因此,NCE-MRA的应用近年逐渐受到关注。
时间飞跃法是利用血液流入增强效应的早期NCEMRA成像技术,其空间分辨率较低,成像范围有限,不能用于下肢动脉成像,主要用于脑动脉的检查。静态间隔单次激发是近年发展起来的用于下肢动脉NCEMRA成像的一项技术[12],它依赖血液流入增强效应,使用心电门控,利用梯度回波快速稳态进动序列采集血流信号;该方法的优点是成像速度快,血流信号较少受血液流动造成的失相位影响;其缺点是采用二维采集模式,图像空间分辨力较低。FSD-SSFP是基于血流敏感散相(flow-sensitive dephasing,FSD)和平衡稳态自由进动脉冲序列(balanced steady-state freeprocession,SSFP)的成像技术,它利用SSFP采集舒张期动脉亮血图像和收缩期动脉黑血图像,通过减影消除静脉和其他软组织的影像,得到动脉的图像[13]。该方法的优点是成像速度快、图像SNR高、血流信号对复杂血流模式不敏感,其缺点是较CE-MRA容易出现静脉和软组织伪影。
本研究采用的Delta-Flow NCE-MRA是一种基于心电触发三维半傅里叶快速自旋回波的成像技术[8],该技术是早期用于下肢动脉NCE-MRA的成像方法[14],配合使用心电门控技术,分别在心脏收缩期和舒张期采集血流信号。收缩期动脉流速较快,在T2WI上表现为流空的低信号;舒张期动脉流速较缓慢,在T2WI上表现为高信号。而静脉血在收缩期和舒张期流速均较缓慢,因此在整个心动周期中表现为高信号。将舒张期图像与收缩期图像剪影,获得只有动脉血的MRI图像[7]。Lim等[14]对36例患者的小腿段动脉分别进行基于心电触发三维半傅里叶快速自旋回波MRA和CE-MRA扫描,结果显示基于心电触发三维半傅里叶快速自旋回波MRA诊断小腿段动脉≥70.0% 狭窄的敏感度、特异度和准确度分别为85.4%、75.8%、79.4%,认为这是一项很有前景的NCE-MRA技术。
本研究显示,Delta-Flow NCE-MRA获得了与CEMRA相近的图像质量,清楚地显示了30例患者中29例下肢动脉狭窄的部位、范围、程度及侧支循环情况,该方法诊断下肢动脉显著性狭窄的敏感度、特异度及准确度均较高(90% 以上),并且高于Lim等[14]的结果。Delta-Flow NCE-MRA较CE-MRA在小腿段易出现浅静脉污染,其原因在于小腿段浅静脉流速较快,在收缩期表现为流空的低信号,减影后表现为高信号;Delta-Flow NCE-MRA较CE-MRA在腹盆部、大腿段易出现深静脉污染,其原因是:1触发延迟时间的选择不恰当,使舒张期和收缩期图像剪影后,静脉信号未能完全消除;2当患者心律不齐时,使扫描选择的触发延迟时间与Delta-Flow序列实际所需的触发延迟时间不一致,导致静脉显影。因深静脉污染的SNR远低于动脉,不影响对动脉狭窄的诊断。
与以往的NCE-MRA技术比较,Delta-Flow NCEMRA具有以下优势:1使用3.0T MRI扫描仪,所得图像具备良好的SNR,使动脉得以与包括深静脉在内的周围组织很好地区分开;2小腿段出现的静脉污染少于CE-MRA,且均为浅静脉污染,因其不与动脉伴行,不影响诊断。
Delta-Flow NCE-MRA的缺点是可能高估血管的狭窄程度。本研究中,Delta-Flow NCE-MRA对26个动脉节段狭窄程度存在高估,原因为:1自旋回波在血流速度过快或血流发生紊乱时,可以引起血流信号丢失,导致对血管狭窄程度的高估[15,16];2当动脉发生严重狭窄时,其流速显著降低甚至静止,在收缩期表现为同舒张期相近、相同的高信号,剪影后动脉信号被部分或完全消除;3造影剂可以通过侧支循环逆向充盈而使病变远端的动脉显影。
Delta-Flow NCE-MRA的局限性在于:1该技术对心率要求较高[17],对于心律不齐或心率过快者,所得图像可能不能满足诊断需要;2图像易受肠道内容物及呼吸运动伪影的影响;3腹盆部易受电解质伪影的干扰,且场强越高,电解质效应越明显;4对于细小动脉尤其是足背动脉显示困难。
本研究未采用DSA作为NCE-MRA诊断动脉狭窄的“金标准”,原因是:1临床做DSA检查病例较少,较难收集足够的病例;2 CE-MRA对下肢动脉狭窄的诊断具有很高的准确性,可以作为NCE-MRA的参照标准。
Delta-Flow NCE-MRA对于下肢动脉成像具有较高的检查成功率和图像质量,对下肢动脉显著性狭窄的诊断具有较高的准确性,可以在患者合并肾功能不全或其他原因不能进行CE-MRA检查时使用,为临床提供一种可靠的替代检查方法。
双期CT增强诊断肺硬化性血管瘤 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料:
20例患者均来自我院, 2007年1月至2013年2月这期间被确诊为PSH, 有男性2例, 女性18例。年龄在35~67岁, 平均年龄 (47±2) 岁。这些患者中有痰中带血丝、干咳、咳痰、胸痛, 胸闷的症状, 也有7例患者没有任何表现。
1.2 方法:
所有患者都进行CT检查, 扫描用的CT机是GE-optima型64排CT, 扫描从肺的顶部到底部, 然后从头侧扫描到足侧, 基本参数:100 m As的管电流;120 Kv的管电压;观察视野360 mm×360 mm;5 mm的层厚;1.0 mm的重建层厚, 时间大约为5 s, 增强扫描用非离子对比剂, 浓度为1.5 m L/kg, 用3 m L/s的速度从手肘的静脉高压注入, 等待26 s左右开始进行扫描。双期CT扫描:20 s的动脉期后为60 s的静脉期, 所得的患者图像进行后期处理分析[2]。
1.3 统计学处理:
用SPSS18.0统计学软件处理, 计量资料统计采用2个样本均数两两比较 (Wilcoxon两样本比较法) , 数据用 (±s) 表示, 组间差异运用χ2或t检验。结果对比数据运用P表示, 且以P<0.05为有显著差异性及统计学意义, 以P>0.05为结果无差异性及不具统计学意义。
2 结果
2.1手术前期通过不同诊断的情况, 见表1。所发现病例中患者的肿瘤有如下特点:肿瘤的密度:软组织的密度均匀的有18例, 2例患者肿瘤边缘有少许钙化灶;肿瘤的大小:直径<3 cm的有8例, >3 cm的有10例, 最小的肿瘤为1.3 cm×1.3 cm×1.3 cm。最大的肿瘤为5.5 cm×5.5 cm×5.5 cm, 肿瘤的形态:肿瘤边界清晰的有8例, 有短毛状刺的有1例, 肿瘤呈圆形或者椭圆形的有11例。
2.2扫描过后的CT值记录, 见表2。静脉期与平扫相比要多18~90 Hu, 平均增加值为51 Hu。二者比较P<0.05, 差异显著, 有统计学意义。
3 讨论
肺硬化性血管瘤是一种常见于女性的良性肿瘤, 这种病在实际生活中并不常见到, 引发该病的缘由很多, 被普遍接受的是Ⅱ型肺泡细胞不完全分化, 细支气管和原始呼吸道上皮细胞。PSH在病理学上分为硬化性区、实性区、血管瘤样区和实性区, 每个区间的边界都很清晰, 但结果区都是相互混合存在的[3]。PSH在临床上很多都没有表现出什么症状, 所以发现该病症多是在常规体检中查到的, 其他的病例也是合并了其他疾病, 在诊治其他疾病的时候被发现, 这些疾病表现的症状为干咳、咳血、咳出的痰中带血丝等。PSH在影像上也有些典型的特点, CT经过平扫, 肿块和软组织的密度很相似, 单发性的PSH肿块形状为圆形或类圆形, 肿块的密度均匀, 边缘也清晰可见。动脉期的增强在中等以上, 静脉期增强在动脉期的程度上有更深程度的强化, 当肿瘤边缘不清晰时, 就有呈现浅分叶、胸膜凹陷、短毛刺等现象[4]。PSH的鉴定区别有一定的难度, 主要在于, 肺部患有肿瘤癌症的情况比较普遍, 而这些疾病的临床症状差别都不是太大, 所以, PSH首先要对这些疾病进行区别。所以用CT扫描, 肿块边缘有短毛刺, 毛糙不清晰, 密度也不均匀, 经过增强后有明显的持续性强化。肺部癌症的临床变现为咳血、胸痛、胸腔有积液等。PSH和肾部癌转移到肺部用CT平扫后, 有相似的表现, 这时可以通过检测转移瘤的部位来对其进行区分[5]。肺部的良性肿瘤有炎性假瘤、错构瘤这些都可以用CT来诊断。
本次试验, 20例患者中, CT值平扫时的值为 (24±3) Hu, 静脉期增强后的值为 (94±10) Hu, 动脉期的值为 (111±14) Hu, 增强扫描有持续性的增强的特点。综上所述, PSH是多发于女性肺部的良性肿瘤, CT平扫的影像表现为:肿块有均有的密度和清晰的边界, 肿块表面包围有血管, 肺部的纹理由于肿块挤压发生移位, 所以熟练掌握PSH通过CT扫描后的特征, 有助于准确诊断PSH疾病。
参考文献
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血管增强 篇3
关键词：下肢血管,磁共振成像,动态增强血管成像
下肢血管病变多引起下肢血管不同程度的狭窄甚至闭塞, 造成下肢感觉异常, 运动受限, 甚至皮肤溃烂, 给患者带来巨大痛苦。下肢动脉疾病主要治疗方法是血管移植手术和经皮血管内支架成形术。影像学检查的方法非常重要, 目的是显示病变部位、范围、程度和侧支循环情况, 其中显示远段再建血管更为重要, 以指导手术或介入治疗方案的制定。数字减影血管造影 (DSA) 一直以来成为下肢血管病变诊断的“金标准”, 但由于其辐射剂量大、有创性、造影剂肾毒性大, 并发症多等缺点, 限制了其在临床的应用。
彩色多普勒超声检查 (CDFI) 及磁共振血管成像均为无创性检查。CDFI在诊断下肢动脉粥样硬化病变中的突出优点是无创伤性, 实时成像, 方便易行, 费用低廉, 既可以对血管狭窄程度、斑块情况进行形态学评价, 还可以评价血流动力学改变。磁共振血管成像 (2D TOF/PCA) 在头颅及颈部血管病变的诊断中已经很成熟, 但由于诸如饱和效应、 血流信号下降及血管分支显示不佳等缺点, 特别是对于整个下肢动脉系统成像来说 , 其还存在着扫描野较小、扫描时间长等问题, 未能广泛应用。三维增强磁共振血管成像 (3D CE-MRA) 克服了传统MRA的不足, 图像质量及分支显示有明显提高, 几乎达到了与DSA相仿的水平[1]。本文通过分析20例行下肢血管3D CE-MRA及CDFI检查的下肢血管病变患者, 探讨两者在下肢血管病变中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2009年4月—2009年8月临床诊断为下肢血管病变的患者20例, 男19例, 女1例, 年龄23岁～78岁, 平均57.6岁。23岁病例为外伤所致下肢血管损伤, 44岁～78岁19例, 均为下肢血管动脉硬化, 伴斑块形成所致下肢血管不同程度狭窄或完全闭塞。临床表现:间歇性跛行14例, 患肢厥冷12例, 足部或下肢溃烂1例, 疼痛13例, 患肢周径明显减小1例。20例均行彩色多普勒超声检查, 提示下肢血管有不同程度的狭窄及闭塞。
1.2 方法
1.2.1 彩色多普勒超声检查
采用Esaoto Mylab70彩色多普勒超声仪, LA523宽频探头。
1.2.2 三维增强磁共振血管成像检查
3D CE-MRA采用Siemens Avanto 1.5T MR扫描仪, 下肢专用阵列线圈及两个体部线圈, 且各线圈之间相互重叠。采用快速小角度激励 (fast low angle shot, FLASH) 3D序列, 整个扫描分为3段:盆腔部 (自膈下至髋关节平面) 、大腿部 (自髋关节平面至膝关节平面) 、小腿部 (自膝关节平面至踝关节平面) , 每段长400 mm, 各段之间重叠50 mm, 扫描总长度1 100 mm, 自动移床。Care-bolus定位感兴趣血管。对比剂使用钆喷替酸葡甲胺 (Gd-DTPA) , 注射前先进行一次扫描作为蒙片 (由小腿部至盆腔部) , 然后注入对比剂30 mL, 流速2.5 mL/s, 生理盐水30 mL, 流速2.5 mL/s。观察Care-bolus定位的感兴趣血管有对比剂进入, 开始自动移床连续扫描 (自盆腔部至小腿部) 。图像后处理:注射对比剂后扫描所得图像与蒙片自动减影, 利用Leonardo工作站, 采用最大密度投影 (MIP) 进行重组, 19层360°旋转保存重组图像。利用Compose功能将盆腔部、大腿部及小腿部组合在一起, 整体显示自腹主动脉至下肢动脉的全貌。
1.2.3 研究方法
将靶动脉分为骼总动脉、骼内动脉、骼外动脉、股动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉10个节段进行分析[2]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 15.0软件, 行χ2检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
20例患者成功行3D CE-MRA扫描, 图像显示清晰, 无静脉污染。彩色多普勒超声及3D CE-MRA共检查400段血管, 彩色多普勒超声共检出病变血管155段, 3D CE-MRA共检出病变血管205段, 其中两种方法均为阴性的136段, 均为阳性的96段, 彩色多普勒超声为阳性, 而3D CE-MRA为阴性的59段, 3D CE-MRA为阳性, 而彩色多普勒超声为阴性的109段。3D CE-MRA检出病变的阳性率高于CDFI (χ2=14.88, P<0.05) 。详见表1。
3 讨 论
目前, DSA仍是诊断周围型动脉闭塞症的“金标准”, 但其毕竟是有创的检查, 所用含碘对比剂存在过敏、肝肾毒性、离子辐射等缺陷, 无论对于患者还是医生都比较难以接受[2]。DSA检查还会造成多种损伤并发症;如果插管部位动脉闭塞可导致检查失败;对于广泛闭塞的血管, 难以显示远端血管是否通畅, 而其正是保留患者与否的决定因素;另外DSA受视野限制, 常需多次注入大量对比剂, 可重复性差, 且费用昂贵。所有这些都限制了DSA的临床应用, 需要一种新的影像检查方法来全部或部分代替DSA。3D CE-MRA是通过静脉内注射顺磁性对比剂, 利用对比剂在血管内较短暂的高浓度状态明显缩短血液T1弛豫时间, 同时配合快速梯度回波MR扫描技术的短TR效应[3]。抑制周围背景组织的信号, 形成血管信号明显提高, 而周围静态组织信号明显受抑制的强烈对比效果成像。获得的原始图像经过计算机后处理技术, 便可得到类似于数字剪影血管造影的图像。所有图像均可360°旋转, 因此可以更清晰地显示病变血管的情况。王翠艳等[4]按照国际通行的外周血管狭窄5级法对下肢动脉的狭窄程度进行分级。通过分析25例下肢血管病变患者的3D CE-MRA表现, 并与DSA相比较, 认为3D CE-MRA可以对下肢动脉的狭窄和闭塞进行准确定位和分级。CDFI诊断下肢动脉病变中突出优点是无创性, 实时成像, 方便易行, 可重复操作, 费用低廉, 即可以对血管狭窄的程度、斑块情况进行形态学评价, 还可以评价血流动力学改变。CDFI的缺点是检查结果的准确性受操作者水平的影响较大, 并且检测过程中应注意一些技术因素, 如探头的压力, 声束与血流的夹角、彩色增益的调节等。
3D CE-MRA的优点:无创伤性, 无放射线损伤, 不需要注射含碘对比剂, 可以三维显示, 能够获得直观、清晰的图像, 避免了由于血管重叠而造成的漏诊和误诊, 检查范围大, 特别有利于下肢动脉重度狭窄和完全闭塞的鉴别, 这是CDFI所不及的。Gustav等[5]研究发现3D CE-MRA与DSA对下肢血管病变的显示符合率为80.6%。不足之处在于重组图像而非直接成像, 不仅反映的是血管腔的形态改变, 还包括了血管内血流的生理和病理特点, 有多种因素可影响血流信号。其次是静脉污染, Fenchel等[6]采用两相注射法, 虽然肾静脉和颈静脉未出现过早强化, 但腿部浅静脉仍有明显增强。陈曌等[7]认为3D CE-MRA对于腹腔、盆腔及股动脉的显示较好, 但对于腓动脉和胫前动脉及胫后动脉存在假阴性, 其符合率为70% (16/23) 。分析其原因:患者的血流速度较快, 膝部以上扫描时间过长, 致使扫描膝部以下血管时, 血管内对比剂不是高峰时间, 显影欠佳, 掩盖病变;血管迂曲、纤细轻度狭窄难以显示。
总之, 3D CE-MRA及CDFI均为无创性检查, 但是3D CE-MRA具有完整显示血管全程, 可重复性强, 与DSA符合率高, 显示病灶阳性率高等优点, 是目前较佳的无创性血管成像方法[8]。
参考文献
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血管增强 篇4
1 资料与方法
回顾性分析了11例不同病因所致的CTPV患者的影像资料，全部病例均行MRI平扫及3D-DCE MRA检查。其中男7例,女4例,年龄25～56岁,所有患者均经手术病理或DSA证实。MR成像采用SIEMENS 3T超导型MR扫描仪，体部矩阵线圈及脊柱矩阵线圈采集。受检者仰卧于检查床，训练呼吸后进行上腹部MRI平扫，接着进行3D-DCE MRA扫描。常规扫描序列：半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列(Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo SE,HASTE)冠状位及横轴位T2加权像、梯度回波序列(FLASH)横轴位脂肪抑制T1加权像;以上序列层厚5 mm，层间距1mm。3D-DCE MRA采用3D动态增强容积内插序列(3D dynamic contrast enhanced volumetric interpolated breath-hold examination)。首先进行对比剂团注试验，每次采集时间为1 s，连续40次，扫描开始的同时注射对比剂2 m L，注射速度为2 m L/s，注射后用20 m L生理盐水冲洗，用时间-信号曲线观察对比剂到达腹主动脉的峰值时间。扫描开始时间=对比剂到达峰值时间+对比剂注射时间/2-扫描时间/2。对比剂总量为18 m L，注射速度3 ml/s，注射后用生理盐水20 m L冲洗。在注射对比剂前、后用相同序列对上腹部分别扫描一次、三次，注射对比剂后的扫描每次间隔15 s嘱患者深呼吸。使用的序列参数如下：TR=2.75 ms,TE=1.12 ms，翻转角=20°，层厚1.2 mm,FOV300～500 mm，成像矩阵256×384。增强后血管像与增强前的图像先行减影后再行最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)。全部影像经两位有经验的专科医师阅读，分析与本病有关的直接、间接征象。
2 结果
11例CTPV以门静脉主干闭塞为主者6例,门静脉主干及左右支均受累者3例,单纯左支或右支闭塞者2例。9例门静脉成像清楚地显示数条迂曲的侧支静脉跨过阻塞部位向肝内匐形延伸(见图1,2),其中7例可在网状、管状扩张的门静脉内见细条状、小点状低信号血栓影(见图3,4)。6例清楚地显示门静脉全程多条细小迂曲的侧支静脉缠绕在一起,扭曲成网状血管结构的影像。平扫MR片上可见肝门部及门静脉走行区正常结构消失,门静脉主干或分支闭塞,门静脉、胆囊周围可见由侧支静脉形成的团状或网状异常软组织信号影。增强扫描见2例肝动脉管径增粗、扭曲,同时可见门静脉提前显影,提示有肝动脉-门静脉瘘。3例伴有门静脉高压的患者,可见冠状静脉、食管胃底静脉、脾静脉迂曲扩张,脾脏增大。DCE MRA图像显示上述改变更直观清晰,在门静脉内血栓的异常信号周围、胆囊周围可见迂曲、扩张的蜂窝状或窦隙样网状血管结构,并同时显示胃底静脉、脾静脉迂曲扩张等征象(见图5,6)。本组1例可见肝外胆管低位梗阻,胆管壁增厚、强化。
3 讨论
3.1 CTPV病因及临床表现
CTPV是指在由不同病因所致门静脉主干或分支完全或部分阻塞、闭塞后,在其周围形成大量的微小静脉,构成侧支静脉或旁路,以补充门静脉内血流的不足,是机体为保证肝脏血流量和肝功能正常的一种代偿性改变,是门脉阻塞后病理改变的最终结果。现在的观点认为引起门静脉阻塞的各种原因都有可能形成门静脉海绵样变性,主要有炎症、癌肿转移和局部压迫、手术、凝血障碍性疾病、门静脉先天发育畸形等[3]。CTPV的约54%是由门静脉栓塞所致,引起门静脉栓塞的最常见原因是癌栓,约占57%,多来自肝胆胰胃肠道肿瘤及肝转移性肿瘤,其次为败血症性血栓,多由胰腺炎及消化系感染所致[4]。
由于门静脉解剖结构较为特殊,其始末均为毛细血管,一端始于胃肠、胰、脾的毛细血管网,另一端止于肝小叶的窦状间隙,其内血流缓慢,易形成血栓;其次门静脉及其属支均缺乏静脉瓣,一旦栓塞可迅速蔓延至门静脉系统的任何部分。CTPV多发生在栓塞后的1～12个月,在栓塞处门脉主干或其分支周围、十二指肠韧带及肝门处可见大量的侧支静脉呈海绵窦样扭曲,它们来源于和淋巴管、胆管、血管伴行的小静脉或新生的静脉管道,并越过阻塞端进入肝内门静脉分支。由于这些血管在大体标本切面上呈海绵状血管瘤样改变,故称门静脉海绵样变性(CTPV)。消化道出血是门静脉海绵样变性的最常见症状,临床上常见的是食管胃底静脉曲张破裂出血。脾脏可因长期的阻塞性淤血而呈轻至中度肿大，出现血细胞减少,骨髓代偿增生像等脾功能亢进表现。若有肝内阻塞,可伴有肝肿大,但肝肿大与肝硬化的程度不一致,而与特发性门脉高压相一致。若门静脉海绵样变性的原因是肝硬化,在腹腔积液形成原因中,除了门静脉压增高外,肝脏合成白蛋白减少以及血中醛固酮和抗利尿激素水平升高也是重要原因。
3.2 CTPV的DCE MRA表现及临床应用价值
门静脉DCE MRA通过MIP三维重建,能更直观地了解门脉阻塞程度、侧支静脉情况并准确判断门脉高压和CTPV的存在,可判断门脉的阻塞部位、侧支静脉情况,对临床选择正确的治疗措施具有重要意义。CTPV在DCE MRA上门脉主干及其属支栓塞的直接表现为局部节段性或结节样充盈缺损,在栓塞处周围可见侧支静脉扭曲呈团状结构。门静脉DCE MRA扫描时应抓住动脉期(注射对比剂后约20～30 s)及门脉期(注射对比剂后约60 s左右),动脉期应重点观察肝实质是否存在局部异常的对比剂灌注及扩张的肝动脉,门脉期应重点观察门脉管腔结构的显示及是否存在异常强化的迂曲扩张的窦隙样血管结构。动脉期肝脏边缘区域局部强化,门脉期呈全肝均匀强化,这是因为肝门区肝组织可通过门脉周围的侧支血管供血,以弥补因门脉闭塞造成的缺血,而肝脏边缘区域肝组织通过门脉侧支血管供血较少,肝动脉供血增加,因此动脉期出现肝动脉灌注异常,即肝脏边缘区域局部强化;而由于海绵样结构(侧支静脉)的存在，静脉期肝灌注可保持正常[5,6]。据有关文献报道，肝癌患者的门静脉主干有癌栓伴有侧支循环者预后较好,并认为门静脉主干癌栓伴CTPV者可作为经肝动脉化疗栓塞术(TACE)的适应证,其疗效明显优于门脉癌栓无CTPV者,故认为门静脉癌栓伴有CTPV者仍应选择栓塞治疗[2]。因此早期正确判断CTPV具有重要的临床价值。门静脉DCE MRA显示CTPV既直观准确,又可了解门脉闭塞程度及侧支静脉情况的全貌,还可了解胃底静脉、脾静脉等血管的异常情况。对准备行分流手术的患者,DCE MRA能较准确地提供与手术有关的血管口径的详细情况,对制定手术方案具有重要的参考价值。对已行分流或断流术的患者,DCE MRA能协助了解分流是否通畅,断流是否彻底,有助于判断病情的发展和预后。
总之,DCE MRA可更直观地评价CTPV，了解门脉栓塞程度，侧支静脉情况及肝灌注异常,对诊断CTPV具有重要意义,对指导临床采取正确的治疗措施具有重要价值。
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血管增强 篇5
1资料与方法
1.1研究对象本文为单中心的前瞻性研究。连续纳入北京大学深圳医院22例类风湿关节炎患者, 其中男4例, 女18例;年龄26~57岁, 平均 (40±9) 岁;诊断标准采用1987年美国风湿病学会ACR发布的标准判断, 病程6周 ~6个月, 平均2.8个月。22例患者中, 2例同时进行双侧手动脉MRI血管成像, 其余患者随机扫描单侧手, 共获取24只手的图像资料。所有的患者均签署知情同意书。排除标准包括MRI检查常规禁忌证, 包括安装心脏起搏器、幽闭恐惧症等以及肾功能不全患者 (肾小球率过滤 <30 ml/min) 。
1.2扫描技术及方法MRI扫描仪为Siemens 1.5 T成像系统 (MAGNETOM Avanto, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) 。所有患者均采取俯卧位, 手放于头上并手掌向下。单手扫描采用8通道膝线圈, 双手同时扫描使用12通道体线圈。MRI检查包括常规MRI扫描T1WI和T2WI, 之后分别进行NCE-MRA和CE-MRA扫描。
本研究NCE-MRA技术的基本原理是:采用心电门控和SSFP (Ture FISP) 成像技术, 在心脏舒张期和收缩期分别采集动静脉均为高信号的“亮血”图像和动脉为低信号而静脉为高信号的“黑血”图像, 两者进行减影即可得到只有动脉的血管图像 (图1) 。舒张期动脉和静脉由于流速比较慢均呈现高信号 (亮血) , 而收缩期动脉血流速度远远高于静脉, 此时在SSFP序列前加上准备脉冲FSD, 对流速较快的动脉血流信号进行抑制, 就会得到动脉低信号而静脉仍为高信号的黑血图像。FSD对血流信号的抑制能力取决于磁场梯度一阶矩 (first-order gradient moment [m1]) 和血流速度。因此, 选取一个适当的m1值, 就能利用动静脉血流速度的差别, 在最大抑制动脉血流信号的同时尽量保留静脉的血流信号, 以产生最好的减影效果和图像质量。
手动脉NCE-MRA扫描的方法是, 首先进行手部2D TOF扫描, 在手掌中部水平测量动脉血流峰值的触发延迟时间 (150~200 ms) 并选取最佳m1值 (30~50m T/ms2/m) , 然后实施NCE-MRA成像序列, 分别采集以FSD为准备脉冲的SSFP黑心序列和以T2为准备脉冲的SSFP亮血序列。扫描范围包含腕关节和手指末端, 成像参数为:TR/TE=3.8/1.9 ms, 矩阵288×288 mm, 视野280 mm×280 mm, FOV phase=80%, 层厚1 mm, 像素体积 =0.9×0.9×0.9 mm3, 一次采集层数40, 采集时间3~5 min (取决于心率) 。
A.收缩期施加FSD准备脉冲获取“黑血”;B.舒张期施加T2准备脉冲获取“亮血”
动态增强MRA扫描采用时间分辨随机轨道血管成像技术:肘静脉注射Gd-DTPA对比剂20 ml (Magnevist, Schering AG, Berlin, Germany, 剂量0.2 mmol/kg) , 速度2 ml/s, 随后以相同速度追加注射20 ml生理盐水。动态扫描在注射造影剂后随即开始, 每3秒完成1次采集, 共重复16~20次。扫描参数:TR/TE=2.8/1.4, 翻转角度 =25°, 视野 =310 mm×310 mm, 矩阵 =284×256, 层厚2 mm, 共25~30层, 插值重建为1 mm层厚。像素体积 =1.1×1.2×2.0 mm3, 带宽 =790 Hz/pixel, 并行采集加速因子= 2。
1.3图像质量评估所有原始图像转移到工作站, 以最大强度投影重建完整的手部动脉NCE-MRA及CEMRA图像。图像质量的定性评价由2名放射科副主任医师各自独立完成。为避免重复记忆的影响, 两种成像技术的图像间隔4周按随机顺序进行评估。图像质量评估的血管划分上, 由于手动脉在内外方向上的图像质量相近, 因此, 手动脉由近至远分成腕部、掌部和手指部3个血管节段进行图像质量评估, 每个节段内包含的动脉分支有:1腕部:尺动脉和桡动脉远端;2掌部:掌动脉弓、指掌侧总动脉、拇主要动脉等位于掌部内的主要动脉;3手指部:拇指掌侧动脉、食指动脉、指掌侧固有动脉等分布于手指的主要动脉。每个节段的图像质量按照4级标准进行半定量评估:1分:动脉无清楚轮廓或边缘;2分:动脉有比较清楚的轮廓, 伴有中度的静脉或软组织伪影, 图像有诊断意义;3分:动脉有清楚的轮廓和对比度, 伴有轻度的静脉或软组织伪影;4分:动脉轮廓清晰锐利, 无或伴有少许静脉伪影。图像质量位于两者之间时可以取0.5分。
图像质量的定量测量包括信噪比 (signal to noiseratio, SNR) 、对比噪声比 (contrast to noise ratio, CNR) 和血管边缘锐利度由1名MRI物理师独立完成。分别选取腕部和掌部的两支固定动脉 (尺动脉和桡动脉远侧段、掌浅弓和掌侧固有动脉) 的横断面进行信号强度和血管边缘锐利度的测量, 以背景空气的标准偏差为噪声计算SNR, 测量邻近肌肉信号强度计算CNR。血管边缘锐利度的测量方法首先将原始横断面图进行4倍的线性插值, 画出经过血管腔的直线的信号强度曲线, 计算出该信号强度曲线最大值和最小值的差值, 取该差值的20% 和80% 的点对应的横坐标的距离, 对曲线两边的这一距离求平均后求倒数则为要测的血管边缘锐利度[11]。
1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件, NCE-MRA和CE-MRA图像质量的比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验, SNR及CNR的比较采用独立样本配对t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1可诊断血管节段22个患者24只手均成功完成NCE-MRA和动态CE-MRA检查。按整 只手计算, NCE-MRA能清楚显示手动脉各个分支有21例 (21/24, 92%) (图2) 。按腕部、掌部和手指部3个血管节段计算, 两种血管成像技术各获取72个血管节段。72个血管节段中, NCE-MRA有69个 (96%) 动脉节段的图像质量具有诊断意义。3个节段图像失败的原因中, 严重软组织和静脉伪影干扰1个, 见于掌部。严重SNR不足2个, 均发生于手指部。CE-MRA有60个 (83%) 动脉节段的图像质量具有诊断意义, 12个失败的原因中, 严重软组织伪影2个, 分别见于腕部和掌部各1个。严重SNR不足10个, 均见于手指部的动脉。在具有诊断作用的血管节段数量上, NCE-MRA显著高于动态CE-MRA (96% 比83%, P<0.05) 。
图2 女, 46岁, 类风湿性关节炎患者NCE-MRA (A) 和CEMRA (B) 手动脉成像的最大强度投影图像。A. NCE-MRA能清楚显示手动脉的各个分支, 手掌两侧可以看到一些浅表静脉 (箭) , 但与动脉可以清楚分辨;腕部和掌部可以看到一定程度的软组织伪影, 但由于动脉血管有较高的信噪比, 亦不影响动脉的显示和诊断。B. CE-MRA手指部动脉图像的SNR不足是影响图像质量的主要原因, 手指末端软组织强化和静脉伪影也比较常见 (箭)
2.2图像质量、SNR、CNR及血管边缘锐利度的比较NCE-MRA在手动脉各个部位的图像质量评分高于CEMRA, 腕部: (4.0±0.2) 分比 (3.5±0.3) 分, P<0.05;掌部: (3.6±0.2) 分比 (2.3±0.4) 分, P<0.05;手指部: (2.5±0.2) 分比 (1.1±0.3) 分, P<0.05。手动脉NCE-MRA的SNR、CNR和血管边缘锐利度均优于CE-MRA, SNR :57.0±13.3比14.8±4.1, P<0.05;CNR :54.0±12.7比13.2±3.7, P<0.05;血管锐利度:1.10±0.10比0.89±0.09, P<0.05。见表1。
3讨论
外周动脉NCE-MRA的研究始于2000年[12], 早期方法采用基于半傅里叶转换的三维快速自旋回波成像技术, 可获取具有良好SNR的下肢动脉图像[4]。但当动脉存在严重狭窄, 血流速度过快或血流紊乱时, 自旋回波因其固有技术特性容易产生信号丢失, 导致对血管狭窄程度的高估[5]。针对自旋回波血管成像技术这一不足, Fan等[9]采用更加快速和信号稳定的SSFP序列进行血流信号的采集, 并加以T2准备脉冲, 更加显著提高了动脉血流信号。同时, 以FSD作为准备脉冲, 可以在多个方向上施加动脉血流抑制梯度, 使其更加适用于走向比较复杂的手部和足部动脉[10,13]。本研究中, NCE-MRA 96% 的血管节段可用于诊断, 明显优于本研究采用的动态CE-MRA成像技术和文献报道的传统增强血管造影方法[14], NCE-MRA较高的图像质量归于SSFP极好的SNR和较高的空间分辨率。与CE-MRA相比, NCE-MRA不受造影剂动脉首次通过时间的限制, 可以适当增加扫描时间提高图像的空间分辨率。本研究中, NCE-MRA的像素体积达到了各向同性0.9 mm3, 明显高于外周动脉动态CE-MRA的现有技术[14], 或接近于文献报道的高分辨CE-MRA手动脉造影[15], 但这种方法显然不能有效克服静脉污染的问题。此外, 由于手动脉管腔的直径一般在1~2 mm, 而且走行纡曲, 因此, 实现亚毫米各向同性的空间分辨率对提高手动脉病变的诊断准确性有重要的潜在作用。
CE-MRA对手指部动脉的显示有较大困难, 本研究中, 仅有58% 的指部血管节段的图像质量达到诊断要求。导致图像失败的主要原因是严重SNR不足, 可能与动脉末端的血流速度慢和灌注量偏低有关, 尤其在远端动脉发生狭窄的情况下, 血管造影的图像质量会进一步下降[16]。
影响NCE-MRA图像质量的主要因素有动脉血流速度和静脉伪影。从NCE-MRA的成像原理可以看到, 产生最佳减影效果和获取高质量图像的关键在于最大抑制动脉血流信号的同时尽量保留静脉的血流信号。因此, 除了适合的m1值外, 保证黑血和亮血的采集分别处于动脉流速的峰值和舒张中期非常重要。本研究以2D TOF通过目测血流信号最强的图像选取采集黑血的触发延迟时间, 以保证FSD对动脉血流信号的最大抑制, 将静脉伪影降到最低。本研究中仍然存在一定的静脉污染, 但静脉伪影主要出现在手掌的浅表部位, 其原因是由于这些静脉血流速度较快甚至接近于动脉, 因此, 在黑血采集过程中这些静脉的信号也会被FSD抑制, 从而导致了减影后这些静脉图像仍然存在。但是, 由于这些静脉伪影比较浅表, 基本不影响动脉图像的显示, 或可以通过后处理软件进行消除。软组织伪影也可以产生一定程度的干扰, 但由于SSFP产生的血流信号具有极好的SNR, 因此, 本研究中手部的软组织伪影基本不影响手动脉的显示和诊断。
本项研究的局限性主要为病例数较少, 不能全面分析和客观评价影响NCE-MRA图像质量的因素。另一方面, 由于缺少常规X线血管造影作为对照的“金标准”, 本研究未评估NCE-MRA诊断类风湿性关节炎患者手动脉病变的准确性。此外, 血管图像质量应该进行分层分析, 以进一步明确图像质量差异是来自病变还是技术本身。考虑到本研究虽然将类风湿患者作为研究对象, 但目前的患者较少发生血管狭窄或闭塞, 因此, 血管病变的影响因素相对较小, 如果采用X线血管造影作为“金标准”或增加正常健康者作对照, 可减少因血管病变引起误差。由于目前临床上少有手动脉X线血管造影, 进一步的研究中将收集更多的病例, 如雷诺病等并增加健康对照组, 更加全面地分析和评价NCE-MRA在手动脉的临床诊断价值。同时, 采用更加先进的血流信号抑制技术[17], 进一步减少静脉伪影的影响。
血管增强 篇6
1 材料和方法
1.1 临床资料
2007—2008年期间,46例肝移植术后肝功能异常患者,其中男41例,女5例,平均年龄41岁(2～63岁)。其中尸体肝移植21例,活体肝移植受体20例,供肝移植5例。所有患者均在MRA检查前后3 d内行超声检查,其中16例行DSA,5例患者行手术治疗(其中2例行2次肝移植)。
1.2 MRI检查方法
患者早上禁食禁水。采用3.0 T超导型磁共振扫描仪(Trio TIM,Siemens Medical Solutions)进行扫描。
1.2.1 常规平扫
首先扫描定位像,然后行冠状位HASTE序列扫描,利用冠状位重新定位后行及横轴位T1WI、T2WI扫描。
1.2.2 计算延迟时间
选用腹主动脉作为测试层面,注射速度为3 ml/s,注药量A管为钆贝葡胺(gadobenate dimeglumine),剂量1 ml,B管为20ml生理盐水。注射造影剂与Testbolus同时启动,观察造影剂进入腹主动脉信号强度达到最大,当开始下降时扫描停止。采用Mean curve软件画出腹主动脉区域,获得时间强度曲线,得出峰值时间并计算出延迟时间:扫描延迟=循环时间-K空间中心时间+1/2时窗。
1.2.3 动态增强扫描
计算出延迟时间后进行预扫,增强时注射速度仍为3 ml/s,A管钆贝葡胺剂量为0.1 mmol/kg,B管为20 ml生理盐水。扫描序列为冠状位三维T1加权快速扰相小角度梯度回波(3-dimensional T1-weighted fast low-angle shot sequence,3D-FLASH),范围包括全部肝脏,扫描参数:TR/TE:2.68 ms/1.09ms,翻转角为30°,FOV为340 mm×480 mm,矩阵264×512,层厚为1.2 mm,扫描时间小于16 s。自动脉期开始连续扫描肝动脉、门静脉、肝静脉等期图像。
1.3 图像分析
1.3.1 三维重建
将动态3D-FLASH序列数据传入影像工作站,行最大密度投影(maximum intensity projection,MIP),显示肝动脉、门静脉、肝静脉,必要时进行薄层最大密度投影(min MIP)重建,以更好地显示血管。
1.3.2 图像分析
2名有5年以上工作经验的放射科医师共同对图像进行分析,意见不统一时以年资较高者为准。将MRA图像质量分为5分:1分为血管未显示,原始图像及MIP重建均未显示血管;2分为较差,原始图像部分显示血管,MIP重建未显示血管;3分为合格,原始图像显示血管全貌,MIP重建显示血管较差;4分为良好,原始图像显示血管全貌,MIP重建大血管对比好,细小血管对比较差;5分为优秀,原始图像及MIP重建大血管及细小血管对比均较好。
1.3.3 评价血管并发症
观察肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉吻合口与邻近血管主干情况,评价有无血管并发症,并将结果与同期进行的手术、DSA、超声及临床综合资料的结果进行对照。
2 结果
2.1 血管并发症
MRA发现肝动脉狭窄6例(其中4例为吻合口狭窄,2例为肝动脉不规则变细)(见图1),肝动脉迂曲3例。门静脉狭窄12例(其中吻合口狭窄10例,门静脉广泛变细2例)(见图2),门静脉栓塞3例。肝静脉变窄4例(见图3、图4)。其中DSA证实16例,手术证实5例,其余均经超声、随访等证实。
2.2 动脉系统的图像质量
2名阅片者对包括腹腔干(celiac axis,CA)、肝总动脉(common hepatic artery,CHA)、肝固有动脉(proper hepatic artery,PHA)、肝右动脉(right hepatic artery,RHA)和肝左动脉(left hepatic artery,LHA)在内的整个动脉系统进行图像质量评估。由2名医师观察原始图像及MIP图像来评价肝动脉系统,平均值及标准差基于下列评分标准:血管未显示计1分;图像质量差计2分;图像质量合格计3分;图像质量良计4分;图像质量优计5分,相应的得分见表1。
2.3 静脉系统的图像质量
2名阅片者对包括门静脉主干(portal vein,PV)、门脉左支(left portal vein,LPV)、门脉右支(right portal vein,RPV)、肝左静脉(left hepatic vein,LHV)、肝中静脉(middle hepatic vein,MHV)、肝右静脉(right hepatic vein,RHV)在内的整个门静脉及肝静脉系统进行图像质量评估,评分标准同动脉系统,相应的得分见表2。
3 讨论
肝移植术后血管并发症以肝动脉狭窄和栓塞最为常见,常发生于肝动脉供体和受体吻合处,易引起肝动脉闭塞,使肝脏和胆管缺血,如果不及时治疗将导致不可逆的肝功能损害。静脉并发症发生率低于肝动脉,主要为门静脉血栓和吻合口狭窄。
术后确定肝血管病变的方法包括超声、数字减影血管造影(DSA)、CTA和MRA。超声检查安全、简便,Flint等报道多普勒超声显示肝移植术后肝动脉栓塞的敏感性达92%,假阴性率为8%。但超声检查和操作者相关性较大,结果变化也比较明显。DSA可以作为确定肝动脉狭窄的金标准,但属于有创检查,且不能很好地显示门静脉和肝静脉[4]。CTA通过静脉一次注入造影剂,动态扫描可以显示肝动脉、门静脉和肝静脉系统[5,6,7],图像清楚,但射线剂量较大。
动态增强磁共振血管成像安全、无创,其利用顺磁性对比剂缩短血液T1值,使其呈高信号,获得类似常规X线的血管影像。随着近年来磁共振扫描仪软硬件的发展,图像的时间和空间分辨率有了很大提高,本次研究使用的3D-FLASH序列一次容积扫描仅需16 s,扫描范围基本包括全肝。一次注射造影剂通过多期扫描可以同时显示肝动脉、门静脉和肝静脉[8,9,10]。由于扫描时间短,患者屏气较容易,不易出现图像模糊。利用testbolus技术可以更准确地抓住动脉期,显示动脉并发症。其图像分辨率高,对细小动脉也能清楚显示。本次研究中动脉系统图像质量均较好,诊断肝动脉并发症9例,均经临床证实。
MR增强静脉成像可以有效克服血流及饱和伪影,清楚显示静脉狭窄的位置和长度等准确信息。钆贝葡胺是一种新型对比剂,它通过一个突出的疏水基团,能够与血浆白蛋白微弱及高度可逆性结合,显著加快血液的纵向弛豫,其T1弛豫率约为常用细胞外液对比剂的1.8倍[11]。由于钆贝葡胺注入人体后峰值可持续约2 h,因此根本无需计算门静脉、肝静脉的扫描时机,且门静脉、肝静脉管径较粗,对于屏气不良的患者仍能取得良好的效果。本组研究中对门静脉并发症15例、肝静脉并发症4例均可正确诊断,无漏诊、误诊病例。
本次研究的不足为肝移植术后行MRA检查患者中只有21例行DSA或手术作为对照,其余全部为超声、随访证实,有待进一步扩大样本量。
总之,钆贝葡胺动态增强磁共振血管成像安全无创,对肝动脉、门静脉、肝静脉显示清楚,诊断并发症准确度高,有可能成为肝移植术后血管评价首选的影像学检查手段。
参考文献
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血管增强 篇7
1 资料与方法
回顾性评价我院2007年5月—2013年10月对怀疑下肢动脉闭塞性病变患者进行磁共振血管成像检查的情况。下肢血管闭塞症患者52例，其中44例经过DSA介入证实，8例经过手术及DSA证实。男39例，女13例，年龄42岁～88岁，平均年龄63岁。所有患者术前均做3D CE-MRA检查，2周内做DSA检查。
扫描方法：采用西门子Avanto 1.5T MR扫描仪，下肢专用阵列线圈（TIM线圈）及1个体部线圈。患者采用仰卧位，足先进，自由呼吸扫描。采用快速小角度激励（fast low angle shot,FLASH)3D序列，整个扫描分为三段：盆腔部、大腿部、小腿部，自动移床。
对于病变血管处增加轴位扫描，序列采用VIBE序列，扫描参数：三维容积采集快速梯度回波法（VIBE）序列，TR 5.77 mm,TE 2.63 mm,FOV 350×263，矩阵134×256，每个厚块内含64层。有效层厚2.5 mm，间隔0.5 mm。轴位扫描TSE-T1-FS序列，层厚3 mm，矩阵256×204,TR 646,TE 10。
研究方案：本研究将靶动脉分为髂总动脉、髂外动脉、股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉9个节段，分析病变血管狭窄程度及周围侧支循环形成情况。按国际通行的外周血管狭窄5级法对下肢动脉的狭窄程度进行分级：正常（无狭窄）；轻度狭窄（0%～49%）、中度狭窄（50%～74%）、重度狭窄（75%～99%）、完全闭塞。
2 结果
52例患者成功进行了3D CE-MRA扫描，图像显示清晰，48例无静脉污染；4例有轻度静脉污染，但不影响诊断。检查结果正常血管654段，轻度狭窄38段，中度狭窄22段，重度狭窄54段，闭塞172段，与DSA检查的符合度为97.9%。
3 讨论
下肢动脉闭塞性疾病是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。近年来随着影像检查技术的不断完善，下肢动脉闭塞性疾病很容易明确诊断，严重影响患者的生活质量[6,7,8]。
本研究采用西门子设备透视跟踪法（care-bolus），可以实时观察对比剂到达感兴趣区的情况，简化了扫描步骤，大大缩短了扫描时间，节省了对比剂的使用，近年来应用比较广泛。本研究中52例患者中仅有4例轻度静脉污染，效果满意。在常规血管成像的基础上，我们对血管病变部位增加了轴位扫描，可以更好更进一步地评价血管壁、血管腔的情况。
3.1 下肢动脉闭塞的3D CE-MRA典型表现
下肢动脉闭塞性病变的三维增强磁共振血管成像技术（3D CE-MRA）表现主要包括血管壁不光滑，可见不同程度的局限性狭窄。管腔闭塞的血管表现为血管不显影，在闭塞段血管周围常常可见侧支血管形成。轴位扫描可以帮助显示血管壁及血管腔的情况，延迟轴位扫描可见血管狭窄时斑块轻度强化。急性闭塞的血管增强扫描可见血管壁的强化，管腔内未见异常强化。对下肢血管内急性血栓形成的早期判断，可以帮助外科医生在介入过程中做到心中有数，尽量小心操作，以免血栓破裂，引起远端血管栓塞。
3.2 3D CE-MRA在下肢动脉闭塞性病变检查中的作用
研究表明[9,10,11],3D CE-MRA对小腿段重度狭窄诊断的灵敏度最高（100%），对大腿段重度狭窄病变诊断的特异度最高（97%）。本研究结果表明CE-MRA检查与DSA检查血管狭窄的符合度为97.9%。
3.3 下肢动脉病变磁共振检查的优点
磁共振三维增强血管成像，无电离辐射，采用的对比剂（Gd-DTPA）肝、肾毒性小。一次注射对比剂可以显示多段血管，患者无痛苦，检查风险小，并发症少。这种检查方法不仅可以显示血管是否狭窄，而且还可以清晰地显示病变血管周围侧支循环是否形成，从而进一步评价病变肢体的缺血代偿情况，为选择合适的手术及介入治疗方案提供可靠依据。
3.4 下肢动脉病变磁共振检查的不足
磁共振三维增强血管成像的不足之处在于，这项检查对血管狭窄存在高估现象，主要是由于影响血流信号的因素诸多，3D CE-MRA为重组图像，而非直接成像，其不仅反映血管腔的形态改变，还包括了血管内血流的生理和病理特点。由于狭窄部位的湍流导致自旋相位的偏移及部分容积效应，从而导致血管狭窄程度高估的情况[8,9]。另外，血管内支架还可引起金属伪影，导致放支架段血管的显示欠佳。
总之，磁共振三维增强血管成像诊断下肢动脉闭塞性病变，方法简便，一次检查可以显示多个部位的血管，不仅可以准确判断血管有无狭窄，显示狭窄的部位，还可以对血管壁及管腔情况进行评价，效果确切，可以常规应用到临床。
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