二甲医院建设标准

二甲医院建设标准（通用6篇）

二甲医院建设标准 篇1

关于编制三定方案的报告

市编委：

为了更好地促进医院的发展，最大限度的满足广大人民群众的就医需求，我们制定了《XX市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案》，现予上报。

二○一○年八月十日

附：XX市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案

XX市人民医院主要职责、内设机构及人员编制重新核定方案

为了合理配置和利用卫生资源，更好地促进医院的发展，最大限度的满足广大人民群众的就医需求，XX市人民医院重新核定主要职责、内设机构、人员编制：

一、主要职责

（一）为人民身体健康提供医疗与护理服务，开展疾病预防、健康咨询和教育、预防保健及社区服务活动。

（二）开展常见病、急危重症、疑难病症的诊疗，接受基层医疗卫生单位的病人转诊治疗。

（三）开展临床教学及科研工作，承担乡镇卫生院、市内各医疗机构的技术指导和人员进修学习培训、医科院校学生的临床实习带教工作。

（四）承担突发事件的医疗急救任务。

（五）完成上级和业务主管部门交办的其它工作。

二、内设机构

根据上述职责，市人民医院内设14个行政职能科室（部），医技、业务科室根据实际工作需要设置，工会组织根据相关规定配置：

（1）党政办公室：负责党员教育管理，开展党的活动，完成上级党组织交办的各项工作任务。做好党务档案的保密与管理，负责与各支部的联系工作，负责党内各种会议的准备和记录工作，起草党总支工作计划与总结。负责全院普法教育，医德医风教育及考核工作。

负责医院文秘及行政管理工作，负责医院的工作计划、总结和有关文件的草拟工作、办公室日常工作、档案管理工作。安排各种行政会议，做好记录，组织通信联络，接待来信来访，接待参观指导。

（2）人事科：负责医院机构编制、人员调配、工资、职称管理、聘任工作，负责考核和报表工作。负责劳动争议咨询处理。

（3）纪检监察审计科：负责纪检监察工作的协调，认真落实党风廉政建设责任制。负责群众来信、来访工作。会同有关部门对院重大决策、项目、经费开支和人事任免实施监督。执行物价政策，对医院内业务收入、药品及耗材价格进行审定，定期组织检查评估资金，对预算、决算、财务收支进行内部审计，负责调查处理违反财经法律的案件。

（4）财务科：负责医院财务管理、资金筹集与调配、资金运转、全院经济核算及绩效工资兑现工作，负责财务档案管理、财产管理、收支统计，负责门诊、住院部的收费工作。

（5）设备科：负责全院医疗仪器设备的采购，卫生材料的采购与供应，负责仪器设备的档案建立及仪器、设备的维护、保养与管理工作，负责全院中心供氧的供应与维护工作。

（6）医务科：负责拟定业务发展计划，重点学科建设，监督医疗核心制度的落实，负责医院医疗质量管理和考核，负责接待医疗投诉、医疗纠纷或医疗事故的处理。负责卫生技

术人员的培训、进修及临床教学，协助医院病历档案的收集、归档与管理工作。

（7）护理部：负责医院护理质量管理和考核工作、负责护理人员的岗前培训和职业技术培训、进修及临床教学工作。

（8）门诊部：负责门诊各科协调，门诊各科的业务及行政管理，专家门诊的安排、组织，收集门诊病人意见、门诊宣教工作。

（9）质控科：负责医院全面质量管理、督查、评价医疗文书质量工作，定期组织医疗质量安全教育，落实质量控制方案，定期进行质量检查与考核，并形成质量检查报告向全院反馈。

（10）信息科：负责全院住院病历的收回、整理、装订、归档、保管和利用工作。负责出院病历的登记，做好姓名、疾病、手术的计算机索引和网络编码编目工作。负责图书资料的登记、编目与借阅工作，负责医院各项数据的统计与分析工作。

健全信息管理制度，组建信息网络，负责医院内外有关信息的收集、整理、反馈、上报有关上级部门的领导和管理工作。按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用有关资料，及时传递资料信息。

（11）医院感染控制科：组织全院医务人员参加预防、控制医院感染知识培训。监督指导医务人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。对医院实行全方位监测。发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行人力调配。协助指导医务人员做好各种感染性疾病预防的防护和安全教育。协助医院医疗废弃物的管理。

（12）预防保健科：负责对重大传染病等工作的预案、计划、措施及总结的草拟，并按要求向有关部门上报。负责对各类卫生许可的申请、审核、核发的监督检查。按照母婴保健法等相关法律法规，全面负责妇幼保健工作的监督检查与管理，规范母婴保健技术专项服务工作，把好准入关。

（13）医疗保险办公室：负责城镇职工居民低保，优抚对象、基本医疗保险、农村合作医疗保险的核查、登记、结算管理工作。

（14）总务后勤科：负责医院的安全、保卫，负责病人家属的探视、探访。负责医院的水、电、电梯、暖气供应及维护，负责医院后勤物资的采购与管理，负责全院被服、工作服的清洗管理，负责全院的卫生管理。负责全院的报刊、杂志、邮件等收发登记与管理。负责医院急诊病人的转运、夜间急诊检查的各项协助工作。

三、人员编制

按照“二甲”医院人员配备标准，每张病床配备XX人核定编制，医院目前开放床位XX张，需核定人员编制数XX人。

按核定的编制总数，卫生技术人员占X%，行政管理及后勤人员占X%。卫生技术人员中，中西医生占X%，药剂占X%，护理占X%，其他医疗技术人员占X%。

按XX张病床核定是人民医院编制总额为XX名，其中行政管理及后勤人员XX名（包括院级领导、职能科室、财务科等），卫生技术人员XX名（中西医生XX名，护理XX名，药剂XX名，其他医疗技术人员XX名）。

XXX年X月XX日

二甲医院建设标准 篇2

《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》 (Joint Commission International) 简称《JCI医院评审标准》, 是由来自世界各大洲的专业人员组成的专家团制定与修订的, 国际上许多国家借鉴JCI标准来制定和确立医院评审标准方案, 因此对于医院管理十分具有参考意义。

JCI的宗旨目标

JCI的宗旨目标是不断地对医院医疗质量和患者安全提出更高的要求, 更加注重患者的权利和感受。JCI是以患者为中心的标准, 特别关注患者的安全, 其六大安全目标分别是:1.正确识别患者;2.改进医护人员之间有效的沟通;3.改善提高高警示药品的管理及安全性;4.确保对患者手术部位及操作正确;5.减少医疗感染风险;6.减少患者跌倒致伤风险。确保医院的整体协调连贯性, 医院服务是由医疗服务、医护人员和多层次的诊疗等形成的整体。

通过确保医疗可及性和连续性、患者与家属的权利、患者评估、患者治疗、麻醉和外科治疗、药品管理和使用、患者与家属的教育、质量改进与患者安全、感染的预防与控制、设施管理与安全、人员资格与教育、沟通与信息的管理等13个管理项目来规范医院的管理及运行, 通过医院管理的标准化运行, 实现“以患者为中心”的医院服务模式。

基于JCI标准的电子病历管理系统建设

JCI标准患者治疗 (COP) 章节COP.1中规定:在规章制度和程序指导下对所有患者进行统一规范的诊疗;COP.2规定:对每位患者的诊疗应有整合与协调流程, 并写入病历。通过电子病历系统采集, 存储患者诊疗相关的全部信息, 既包括应用于门诊、病房的临床信息系统的信息, 也包括检查、检验、影像、心电、超声、病理等医技科室的信息数据。上述功能可通过设立门诊医生工作站、住院医生工作站、住院护士工作站来实现。通过电子病历管理系统的建设, 使医疗行为受到有效的检测和监督, 有效减少人为差错的产生, 有效确保患者安全和医疗质量的持续改进, 既减轻医疗人员的工作压力, 又提高了工作效率。

电子病历管理系统还应包括临床路径管理系统、合理用药管理系统、抗菌药监控管理系统、病历质量控制系统。

JCI标准中患者评估 (AOP) 章节中AOP.1规定:通过初始评价确定患者的医疗和护理需要并记录在临床记录中。利用临床诊疗指南, 特别是建立标准化治疗模式和治疗程序的临床路径管理系统, 由系统自动与住院医生工作站进行衔接, 自动采集提示入径病种的诊疗活动中的各项行为数据, 提供临床辅助决策, 并且具有路径执行、路径质控、路径统计等, 对各环节的操作流程进行规定和警示, 对医疗过程进行全方位监控, 对入径患者进行差异化分析, 可重点记录并分析变异原因;同时满足了JCI标准中质量改进与患者安全。QPS.2.1章节中规定:用临床实践指南、临床路径或临床规范指导临床治疗。围绕医疗质量和医疗安全等方面为临床医生提供多层次、多视角的统计数据服务, 从而有效扩大了临床路径的适用患者, 可持续提高入径人数 (图2) 。

基于JCI标准的PACS、LIS信息管理系统建设

JCI标准患者评估AOP章节中规定:对患者评估是一个连续、动态的过程, 应在住院和门诊以及其他科室各环节中进行, 包括实验室和影像诊断检查结果, 以确定患者的诊疗需求。为确保医院信息管理系统在多个信息系统之间的信息有效和及时性, 需要建设医院医学影像归档和通信系统, 应包括CT、MR、DSA影像系统、超声图文信息系统、心电信息系统、病理图文信息系统、内窥镜图文信息等系统的全面整合;同时建立检验科的LIS信息管理系统, 高效及时地与门诊、住院医生工作站进行数据共享。

基于JCI标准的手术麻醉管理系统建设

JCI标准麻醉和外科治疗 (ASC) 章节中ASC.5及ASC.7规定:每例患者的麻醉治疗要有计划和记录;根据评估结果, 对每例患者制定手术治疗计划并做记录。建设手术麻醉管理系统, 可为手术室提供排班管理, 为麻醉医生提供麻醉单的自动采集和医疗事件记录功能, 同时可以实现手术麻醉临床信息数据与电子病历数据交互的功能, 合理设计麻醉医生工作流程和麻醉科室的管理流程, 实现手术患者入出转信息、LIS检验信息、PACS信息系统等的数据共享, 实现患者信息、手术申请、手术安排情况、手术麻醉记录等可查阅, 同时直接获取患者的医嘱信息、检查信息、检验信息、手术申请预约信息等数据, 并对手术过程中使用的抗菌药物进行统计查阅和查询。将手术麻醉的日常工作标准化、流程化和自动化, 降低了医护人员的工作负担, 提高了工作效率, 更加有效地关注手术患者的生命安危, 提高了手术医疗安全性。

2.医院临床信息流向图

结语

JCI标准是世界公认的医疗服务标准, 代表了目前医院管理和医院服务的最高标准, 核心宗旨是立足于改进医疗质量、保障患者安全, 几乎覆盖当前我国医院信息化建设的核心内容:HIS信息管理系统、LIS信息管理系统、PACS影像管理系统及手术麻醉管理系统, 通过借鉴JCI标准的国际医院管理的先进经验, 推进以电子病历为核心的医院信息化建设, 建设更加完善的、合理的医院信息化体系, 可逐步推进医院的精细化管理, 促进医院管理的科学化、标准化、规范化, 不断提高医疗服务质量和水平。建设中需整体考虑, 注重资源整合、信息共享、互联互通目标的实现, 避免信息孤岛的产生, 完善各系统连接、异构整合, 共享资源, 只有这样才能基于JCI标准做好整体规划和设计, 避免重复建设和投入。

老三甲医院建设标准 篇3

中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

由中华人民共和国卫生部依照《医院分级管理办法》中的条例进行判定。编辑本段条件

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。

《医院分级管理办法》

（1989年11月29日）

一、医院分级管理的依据、原则

对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。

二、医院分级与分等

医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单 位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。

各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

三级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。

三级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。

三级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。

三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。编辑本段《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)

(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)2

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专 业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式： 各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0三级医院分等标准

本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室 1.一级专业科室

设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二级专业分科

（1）内科 ：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）医技科室及其他业务科室

应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。

（三）重点专科

1.全院应有2个以上重点专科。2.重点专科条件：

（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；

（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。

二、人员结构

医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：

1.医师与护士比为1∶2 2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。

3.临床营养师以上职称人员≥2人。

4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。

医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。

三、管理水平

三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求：

1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。

2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、工作计划，并能组织实施。

4.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。

5.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力。

6.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。

四、技术水平

三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。

（一）临床科室（详见附件）

（二）医技科室（详见附件）

（三）重点专科

1.学科带头人在国内具有一定的知名度。2.能熟练地开展（附件一）所要求的诊疗技术。3.能开展实验室研究。

4.有部（委）、省级以上科研成果（见科研项）。5.有国际间的学术交流。

6.每年在国家级学术刊物发表的论文≥2篇。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平。

1.指导基层，取得实验。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、教学、科研

（一）教学

按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善的教学管理组织，并达到以下要求：

1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。

2.有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划。3.教学经费使用合理。

4.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1∶2∶4∶8。5.有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学教材、自编统编教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要

（二）科研

1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。

2.在统计内，国际论文≥1篇；国家级论文≥10篇；参加或国际学术交流≥1次；主持全国性学术讲座≥1次。

3.按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步（成果）奖≥1项；部（委）、省三级科技进步（成果）奖≥2项。

4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数≥30%。

六、医疗设备

1.医疗设备应与其他功能相适应，三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。

2.抢救室，ICU、CCU病房（室）、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准。

3.对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施。

七、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。3.根据需要参与并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中外文化情报工作。

6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。

8.能应用电子计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆（室），具有足够的中外文医学专业图书和期刊。

八、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95% 2.手术前后诊断符合率≥90% 3.临床诊断符合率≥90% 4.二级转诊病人重点专科确诊率≥95% 5.CT检查阳性率≥60%

（附有病例分析报告）6.大型X光机检查阳性率≥50% 7.核磁共振检查阳性率≥70% 8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS＜120（三级特等医院VIS＜80）9.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内 10.细菌质控 参考

11.尸检率≥15（新生儿尸检除外）

12.单病种治愈好转率（在同级医院中）处于较高水平13.危重病人急诊抢救成功率≥80% 14.危重病人病房抢救成功率≥84% 15.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 16.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于较低水平

17.单病种病死率低于同级医院平均值 18.住院产妇死亡率≤0.02% 19.活产新生儿死亡率≤0.5% 20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平21.麻醉死亡率≤0.02% 22.门诊处方合格率≥95% 23.门诊病历书写合格率≥90% 24.甲级病案率≥90%（无丙级病案）25.X光摄片甲片率≥40% 26.五处护理表格书写合格率≥95% 27.护理技术操作合格率≥98% 28.基础护理合格率≥90% 29.特级、一级护理合格率≥90% 30.常规器械消毒合格率100% 31.开展责任制护理≥20% 32.陪护率≤5% 33.治疗饮食就餐率100% 34.住院病人就餐率≥90% 35.院内感染率≤10% 36.无菌手术切口感染率≤0.5% 37.医疗事故发生次数0 16 38.医疗事故、严重差错定性处理正确100% 39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0 40.年意外事故发生次数0

（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）41.病床使用率≥85%-≤93% 42.平均住院日≤20天 43.病床周转次数≥17次/年

44.副主任医师以上人员出普通门诊≥2次/周 45.完成指令生任务100%

（含抢救、援外、支边等）46.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 47.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 48.医务人员三基考核合格率100% 49.急救物品完好率100% 50.一个一针一管执行率100%

三级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。省（市）医院评审委员会对医院质量水准按标准进行院外评价。根据评审结果将三级医院分为特、甲、乙、丙四个等次。一、三级特等医院

医院对建设成绩卓著。其总体水平居国内领先行列。部分专业能体现国际或当代医学发展水平，完全达到三级甲等医院标准的要求，另外还应达到以下要求：

1.各临床学科综合水平在国内处领先地位，能接受其他三级医院的转诊。2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心。

4.在同一评审周期内，承担2-3项部级以上科研究项目，至少获一项二级以上国家级科研成果奖。

5.能培训主治医师以上的进修人员，并具备培养博士和博士后的能力。二、三级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。三、三 级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。四、三级丙等医院

二甲医院评审99个医院流程 篇4

1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室

2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。邯钢医院医务科

3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。邯钢医院医务科

4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。邯钢医院医务科

5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。邯钢医院医务科

6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。邯钢医院医务科 7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。邯钢医院医务科

8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科

9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，邯钢医院医务科 10)3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。邯钢医院医务科和护理部

11)3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。邯钢医院医务科和护理部

12)3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。邯钢医院医务科

13)医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方执行的流程。

14)3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。邯钢医院医务科

15)3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。邯钢医院医务科 16)3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。邯钢医院医务科护理部信息科

17)3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科 18)3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。邯钢医院医务科

19)3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

20)3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部

21)3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。邯钢医院医务科信息科 22)3.10.2 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物治疗前，或输液输血前，有具体的措施与流程。

23)4.2.1.1 医疗质量管理考核体系和管理流程。24)4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一的流程。

25)4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。邯钢医院医务科信息科

26)4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）邯钢医院医务科信息科 27)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。邯钢医院医务科 28)4.4.2.1 临床路径的工作流程。

29)4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。邯钢医院医务科

30)4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科

31)4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后随访的指导流程，并落实。

32)4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。邯钢医院医务科

33)4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。邯钢医院医务科

34)4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。邯钢医院医务科

35)4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科

36)4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。邯钢医院医务科护理部

37)4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。邯钢医院医务科

38)4.7.1.3 麻醉科更新心肺复苏流程。

39)4.7.4.2 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。

40)4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范和流程。

41)4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。麻醉科与输血科沟通的流程。输血科（血库）

42)4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程 43)4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围，转入和转出的标准，和转出流程。

44)4.8.2.1有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

45)4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感

46)4.9.2.1有感染性疾病患者就诊流程

47)4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感

48)4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。

49)职业暴露应急预案及流程。

50)4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。传染病的处置规范和流程。院感

51)4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科

52)4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案及流程。53)有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。54)4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科 55)4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科

56)4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。药剂科

57)4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。药剂科

58)4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科 59)4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。检验科

60)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。院办

61)4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科

62)4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。病理科

63)4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科

64)4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。病理科

65)4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。病理科

66)4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病理科

67)4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科

68)4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。病理科

69)4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像科

70)4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。血库

71)4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。血库

72)4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。血库

73)4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库 74)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库

75)4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。血库

76)4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库

77)4.20.2.4 透析过程中出现的常见并发症的紧急处理流程。

78)4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。透析科

79)记录透析中相关不良反应并有因对处理流程。80)4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。透析科 81)4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。82)4.20.7.2 血液透析科有运行数据收集的流程。透析科

83)5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。护理部

84)5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。护理部

85)5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。护理部

86)5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理部

87)5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血科

a)5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科

88)5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。总务科

89)5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

90)5.5.1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。护理部 91)5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护理部

92)6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。院办

93)6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办

94)6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科

95)6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。财务科

96)6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。总务科

97)6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。总务科

98)6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科

二甲医院建设标准 篇5

（贺毅）为了进一步统一思想，提高认识，落实“二甲”复评工作各项目标任务，9月28日上午，公司医院召开全体中层干部会议，安排部署下一阶段“二甲”复评工作，强化复评工作纪律，全力打好“二甲”复评攻坚战，确保公司医院顺利通过“二甲”复评考核。

医院领导、全体中层干部参加了会议。会议由院长赵永贵主持。

会议学习了《青海省卫生厅关于2012医院评审工作安排的通知》精神，简要解读了青海省卫生厅转发《卫生部关于二级综合医院评审标准及实施细则》（2012版）和《公司医院2012年二级甲等复审实施方案》等内容。院长赵永贵与各科室、各部门负责人签订了《“二甲”复评工作目标责任书》。

分管领导席少春、李宗乾分别部署了“两院”的“二甲”复评工作并做了表态发言，各科室、各部门负责人汇报了第一阶段的工作进程。

赵永贵院长点评了第一阶段工作并做了讲话，他指出，医院“二甲”复评是新医药改革的一项重要内容，是关乎医院发展的头等大事，自公司医院“二甲”复评工作开展以来，各科室、各部门都在积极努力地做好复评迎检准备，但有些科室和个人存在主动性缺乏、积极性不高、落实不到位等现象。为了营造更大声势，再一次把“二甲”复评工作推向高潮，一是要高度重视、深化认识，进一步增强“二甲”医院复评的责任感和使命感。二是要有紧迫感，要掌握好时间截点，不能有等、靠、推的思想。医院全体职工要高度重视，充分认识这次“二甲”复评工作的重要性和艰巨性。三是要尽快行动起来，边行动边运作，职能科室要做好协调督导工作，各科室、部门要有开拓进取、争创一流的精神,要有时不我待、只争朝夕的责任感和紧迫感。四是要有团结协作精神和个人奉献精神，千斤重担大家挑、人人肩上有指标，充分调动干部职工的工作积极性，使人人有压力，人人有动力。五是干部党员要起模范带头作用，不讲条件，迎难而上，全力以赴地做好迎检的各项准备工作。

为了使“二甲”复评工作能够顺利实施，公司医院多次召开会议进行强化部

署，并成立了以院长为组长、分管领导为副组长的“二甲”复评领导小组，制定了施方案、工作职责，下设“二甲”复评办公室。各科室、部门也成立了7个相应的责任小组，将目标任务层层分解，明确到人。医院要求各科室各部门逐条逐项对照评审要求，认真抓好落实，把工作做实、做细，做出成效，确保此次“二甲”医院复评顺利通过。

二甲医院建设标准 篇6

关键词：GSP,医院药房

1 《药品经营质量管理规范》简称GSP

它是参照《中华人民共和国药品管理法》制定出来的规范, 其目的是加强药品经营质量管理, 保证人民群众的用药安全, 2013年2月19日, 国家食品药品监督管理局宣布新修订的GSP将从6月1日起正式实施, 新版GSP强化了药品在流通领域的各个环节监控, 降低流通领域安全问题的发生[1]。

1.1 GSP的宗旨和目的

是药品经营企业对药品的购进、储存、运输、销售等环节实行质量管理, 包括建立组织结构, 责任制度, 过程管理和设备设施等方面的质量体系。是药品生产质量管理的延伸, 通过在药品流通过程中采取适当及有效的质量控制措施, 以保障药品质量安全。

1.2 GSP的内容

2013版GSP共4章一百八十七条, 第一章总则阐述了GSP制定的目的和依据, 以及条例实施的宗旨和适用范围;第二章针对药品批发企业的质量管理要求, 包括质量管理体系、方针政策、组织机构以及质量改进和风险管理;第三章针对药品零售企业发热质量管理要求, 包括质量管理职责和人员管理、设施和设备、进货与验收、陈列与储存、销后管理;第四章附则包括相关术语的含义、GSP解释和实行以及违反原则的处理依据[2]。

2 医院药房现状分析

2.1 医疗机构长期存在重医轻药的现象, 医院对药学部门的投入较少, 导致硬件设施根本达不到GSP要求, 广西玉林市第一人民医院药房的药品陈列柜陈旧, 导致药品摆放不合理, 药品和非药品, 内服和外用药鱼龙混杂, 极易导致调配差错。

2.2 药房工作模式陈旧, 本院虽然使用电子处方, 实行一执一发的核对制度, 但是电脑系统不支持打印药品用法, 仍然采取手写方式, 书写的不规范容易导致差错事件的发生。

2.3 管理模式的缺失, 无专职人员对存储条件进行统筹管理, 导致需要凉暗处保存的药品放在光线明亮处, 需要冷处保存的无法保证温度范围, 从而影响药品质量, 降低了药品疗效[3]。

2.4 计算机管理系统的不完善, 电脑存库与实际库存不符, 不合理用药在电脑上无特别提示, 结果就是患者交费取药时才发现实际库存无药, 或者产生不合理用药的处方, 容易导致医疗纠纷。

3 参照GSP标准建设规范化药房

3.1 建立、完善各项管理制度和操作记录

以2013年最新修订的GSP条例为标准, 制定一系列相应的管理制度和操作记录, 主要包括:处方管理制度, 拆零药品管理制度、药品验收、储存、养护管理制度, 特殊药品保管使用制度, 药品不良反应监测和报告制度, 医疗纠纷处理原则, 药品质量信息管理制度, “首营品种”质量审核制度, 近效期药品管理制度, 退换药品管理制度, 安全卫生管理制度, 人员健康管理制度, 人员培训制度, 中药饮片验收、存、养护、装斗、出库复核等管理制度。

3.2 完善医院药房的硬件措施, 使之达到保障药品质量的要求

在现有基础上, 对药房条件进行改造, 确保药品质量, 建议如下: (1) 设置冷藏库 (2～10℃) , 阴凉库 (≤20℃避光) , 常温库 (0～30℃) .严格将各种药品按其说明书上“储存要求”进行储藏, 保证药品质量。 (2) 严格区分药品和非药品;外用药和内服药、在此基础上按照系统分类:心脑血管用药、肝胆胃肠用药、耳鼻喉用药、骨科用药、儿科用药、其他类别, 对高危药品, 相似药品贴警示标签, 高危药品发放使用警示药袋, 这样可以提高调配效率, 减少调配差错。 (3) 定期对药房的硬件设施进行维护, 包括冷柜、照明灯、换气扇、防鼠防虫设施, 搬运设施、安全设备等, 定期检查, 及时维修, 避免不必要的损失。

3.3 完善计算机软硬件系统, 建立药品质量管理网络

GSP强调可追溯性, 要求所做的每一项工作都要留下清晰的路径, 保证有据可查, 有证可考, 有文可追溯。然而长期以来医院药品入库验收, 常以外观形状和数量包装为主, 轻视内在质量, 药房缺乏必要的检测仪器和设备, 过分依赖药品生产、经营企业提供的质检报告或复印件证明, 容易让有质量问题的药品浑水摸鱼, 医院应该建立以行政、药剂、信息、临床、护理等部门的药品质量管理网络, 对照GSP规范进行药品采购、验收、储存、养护、使用全过程监测, 做到药品出库先进先出, 近期先出, 运用计算机系统管理控制库存, 加快药品周转, 做到安全储存、降低消耗、科学养护、合理使用、保证质量;近效期药品在医生开具电子处方时要有特别提示, 库房缺药需管理人员及时关闭窗口, 避免给医生和病患带来不必要的麻烦, 对于配伍禁忌, 过小或者过量的用法, 诊断与用药不符, 数量超量等不合理用药行为, 计算机系统都能及时反馈给医生, 保证临床安全用药。

3.4 建立有效安全的药品分装配制中心

3.4.1 建立药品分装室

医院药房跟药品经营企业的区别就是拆零药品, 比如甘草合剂、碳酸氢钠溶液、复合维生素溶液, 颠茄合剂等, 如何保证拆零药品的质量呢?一般医院都没有空气净化的药品分装工作室, 致使拆零药品增加污染机会, 建议在医院药房建立万级净化药品分装室, 保证拆零药品的分装质量[4]。

3.4.2 建立静脉药物加药配置中心

传统医院静脉加药注射液通常在病区护士站操作, 空气混浊, 极易污染。有条件的医院应建立100级静脉药物配置中心, 由药师和护士共同在无菌室配制静脉用药, 控制药品质量[5]。

3.5 加强药师队伍建设, 开展临床药学服务

GSP标准对人员培训有具体的要求, 医院作为药品使用的终端, 更需要扎实的专业知识。目前我国医院的药师普遍存在知识结构不合理, 缺乏临床药学和药物治疗等知识, 当务之急要抓好以下工作: (1) 加快药师整体水平, 深化药学专业知识和服务技能, 提升执业药师和主管药师的比例。 (2) 加强临床药学培训, 指导合理用药及用药咨询, 在门诊药房开展临床药学服务是药事服务的必然要求。

4 讨论

现代医院药学工作模式已经由药品供应为中心向患者为中心的临床药学服务, 倡导以患者为中心, 开展药学监护, 监控临床用药监护, 为医生和患者提供优质服务, 通过GSP标准有助于加强药品在医院流通终端的全过程管理, 保证药品质量和临床用药安全。

参考文献

[1]国家食品药品监督管理局.药品经营质量管理规范, 2013版.

[2]李琼, 田国涛, 胡欣.我院药品养护工作的体会, 2009, 20 (13) :1036.

[3]王国义, 古蓉.对医院药房开展GSP认证工作的几点思考.西南军医, 2006, (8) :216-217.

[4]邹涛.医院药房参照GSP实施医疗机构规范化药房管理的情况分析.基层医学论坛, 2010, 14 (7) :664-665.