脑脊液漏的护理常规

脑脊液漏的护理常规（通用6篇）

脑脊液漏的护理常规 篇1

脑脊液漏的护理：

脑脊液漏系指各种原因造成颅内外沟通, 脑脊液随脑搏动外溢的现象。分为外伤性及非外伤性两种, 外伤性脑脊液漏约占90%。在脑脊液漏中, 鼻漏发生率约为80% , 耳漏约为20% , 且易自行闭合。脑脊液漏的病理解剖基础是蛛网膜、硬膜破裂及颅骨缺损。根据颅底骨折征象或明确的手术史, 发现自鼻腔或外耳道流清亮或血性液体, 大多脑脊液漏可予确诊。多数的脑脊液漏可以自行愈合, 不需确定脑脊液漏漏口的位置。但部分患者因漏液量少或迁延不愈, 往往需要采用相应手段去确诊并确定漏口位置, 进而施行手术治疗。类型：

脑脊液漏分为自发性、创伤性和术后脑脊液漏；

自发性脑脊液漏较为罕见，可能与颅底及硬脑膜畸形有关。创伤性脑脊液漏好发于颅底骨折,前颅窝中颅窝骨折各有不同部位的脑脊液漏。

术后脑脊液漏,脑脊液伤口漏(皮漏),手术后脑膜修补不善所致。急性期脑脊液漏(一周左右自行停止）

延迟性脑脊液漏(迁延不愈,时停时漏,导致颅内感染,反复发作性脑膜炎)症状与体症 鼻漏:

急性期

多见于前颅窝骨折 熊猫眼/眼结膜下出血,伴有嗅觉丧失或减退,亦有伤及视神经、动眼神经 延迟性脑脊液鼻漏 由于突然咳嗽、用力引起颅内压力突然升高,脑膜破孔开裂,漏出液为清亮的脑脊液。病人坐起、低头时漏出液增加, 仰卧时液体流向鼻后孔而下咽,或积于蝶窦及其他副鼻窦腔内，病人自觉平卧时减少或停止。

耳漏

颅中窝骨折累及鼓室所致 ,脑脊液流入鼓室,耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出,鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔返流到鼻腔形成鼻漏, 岩骨骨折后累及面神经及听神经，偶尔伤及外展神经、三叉神经，颞岩部骨折可见Battle氏征

伤口漏(皮漏)

术后脑膜修复欠妥或创口感染愈合不良而引起,造成大量脑脊液流失，在机体抵抗力低下时，很易引起脑膜炎及脑炎。

治疗： 非手术治疗

抬高床头30度,患侧卧位休息,使脑组织沉落在漏孔处,以利于贴附愈着；

清洁鼻腔、耳道,避免抠鼻、咳嗽、用力屏气。保持大便通畅,限制液体入量； 给脑脊液分泌减少的药物； 腰穿引流； 积极抗感染。脑脊液漏的护理 护理重点： 早期发现 保持清洁 预防感染 促进漏口及早愈合

（一）及早发现脑脊液漏

（二）促进漏口愈合

体位要求：脑脊液漏者可借助脑的重力作用压闭漏口。一般均采用头高30度，借助重力作用使脑组织移向颅底,贴附在硬膜漏孔区,促使局部粘连而封闭漏口；有利于颅内静脉回流或减轻脑水肿。头高位持续在脑脊液漏停止3~5天。

避免颅内压升高：颅内压增加使颅内外压力差加大,可以促使脑脊液外流,使漏口不易愈合,还有可能诱发新的脑脊液漏。因此在护理过程中保持颅内压的平稳,防止颅内压骤升是十分重要的。避免情绪激动 呼吸道管理 保持大小便通畅 控制癫痫发作 及时有效降压治疗

（三）预防感染

抗生素的应用：根据细菌培养选用合适的抗生素，最好选用能透过血脑屏障的抗生素静脉途径用药。局部的清洁：及时清洁鼻前庭血迹和分泌物；定时清洁并消毒漏口周围的皮肤和粘膜；不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴药冲洗,禁忌经口鼻吸痰、插胃管；因口腔与耳道、鼻腔均有管道相通,应加强口腔护理,定时用口泰或呋喃西林漱口,防止交叉感染。环境的要求：防止交叉感染

避免腰穿：以免颅内压骤然降低后，已外漏污染的脑脊液返流致颅内感染

（四）严密观察病情

观察记录脑脊液的性质、颜色和量 严密观察病情

密切观察有无颅内感染的发生 有无颅低压症状

观察肺部体征，有无合并吸入性肺炎

（五）积极配合治疗 腰蛛网膜下腔硅胶管持续引流 口服抑制脑脊液产生的药物 中药治疗脑脊液漏

补血活血——方中、首乌、枸杞、川芎、丹参，有利于组织新生和修复

利水渗湿——泽泻、茯苓，可使颅内压降低，是使漏得以愈合的前提。

清热解毒、燥湿——黄芩，抗感染 镇静安神、健脾和胃——珍珠母、焦山楂、甘草 脑脊液漏修补术

脑脊液鼻漏病人的护理重点在于及时发现、早期治疗，积极预防逆行性感染，避免颅内压增高，促进漏口尽早闭合。同时，做好病人的心理护理和健康教育工作，争取病人配合是顺利康复的重要保证。

脑脊液漏的护理常规 篇2

1 临床资料

选取2010年1月~2013年3月于本科住院行脊柱手术病例共335例, 并发脑脊液漏17例, 发生率为5.07%。

2 护理

2.1 病情观察

患者术后返骨科ICU内监护治疗。①严格床边交接班, 向手术医生询问术中情况, 查看手术记录。②密切观察生命体征的变化, 特别是体温的变化。③观察伤口情况, 正确区别伤口渗液及脑脊液漏, 以做到及时处理。鉴别困难可作引流液生化检验, 脑脊液常呈葡萄糖阳性。④观察患者临床症状与体征, 注意患者有无主诉头晕、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激症等。如有异常, 及时报告医生。

2.2 妥善固定管道

护士要安置患者于正确体位, 避免脊柱扭曲。正确放置引流管, 常压引流, 明确标识, 护理人员要经常巡视, 保持引流管引流通畅, 避免引流管受到扭曲、折叠、堵塞或牵拉、脱落;密切观察引流液的颜色、性质、量。正常引流液为暗红色血性液, 一般引流量不超过300 ml。术后1~5 d若引流出淡红色液体进行性增多且颜色变浅或转清[2], 应该考虑脑脊液漏, 必要时作生化检验, 以明确诊断。注意引流管接口护理, 防逆流, 以预防逆行性感染。

2.3 体位护理

体位是治疗脑脊液漏的重要方法, 一旦确诊, 应绝对卧床休息, 及时改变体位, 采取头低足高位, 去枕平卧或俯卧位, 抬高床尾10°~30°, 以机械性地减少脑脊液漏出, 直至脑脊液漏愈合, 在愈合前禁止患者坐起或下床活动。

2.4 切口护理

术后发现脑脊液漏后, 及时拔除引流管并紧密缝合引流口;如果术后出血较多, 将负压改为自然引流, 并密切观察, 出血一经减少, 及时拔除引流管[3]。拔出引流管后, 切口用蝶形胶布牵引固定, 腹带加压包扎, 局部沙袋压迫, 有利于伤口愈合[4]。

2.5 控制诱发因素

①对患者进行心理干预:脑脊液漏患者由于长时间卧床, 病情反复, 花费大, 以及担心治疗效果, 常表现出焦虑、恐惧情绪, 甚至拒绝治疗。因此, 护士要多关心、安慰患者, 及时发现其心理问题, 给予疏导及情感上支持, 让患者重建信心, 以平静心态接受治疗, 避免情绪激动, 引起颅内压增高。②术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、床上大小便, 注意保暖, 避免引起咳嗽、打喷嚏等致腹压增高的因素。③术后指导其进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化食物, 多饮水1500~2000 ml/d, 以增强抵抗力, 促进切口愈合, 保持大便通畅。勿用力排便, 必要时按医嘱给予缓泻剂如大黄苏打、果导片、乳果糖口服, 或给予开塞露40~60ml加生理盐水100 ml灌肠, 不能采用高压大量灌肠。④术后绝对卧床, 禁止做腰背肌、腹肌锻炼。勿使患者坐起或站立等使腹压骤然升高, 致使脑脊液外漏出现或加重[5]。高血压患者注意有效控制血压。

2.6 预防感染

①保持伤口局部清洁干燥, 发现敷料潮湿及时更换, 严格执行无菌操作规程。随时观察切口及置管部位皮肤有无红肿、疼痛等异常表现。②保持床单、被服清洁干燥, 有条件者尽量安排单间。病房定期消毒, 保持室内空气清新, 温、湿度适宜, 减少探视及人员流动。③根据细菌培养结果选用合适抗生素。

3 小结

随着科学的发展, 骨科脊柱手术技术的不断提高和完善, 越来越多的脊柱患者要求手术治疗。但是一旦发生术后并发症, 将很大程度上影响治疗效果。脑脊液漏是脊柱手术后临床上常见的并发症之一, 术后护士要熟悉患者病情, 主动向手术医生详细了解术中情况, 对患者制定相应的护理措施, 对其进行针对性的护理。只要做到及时发现, 正确处理, 避免各种诱发因素, 积极预防逆行感染, 就能促进漏口尽早闭合。同时加强患者及家属的健康教育工作, 做好患者的心理护理, 争取患者的配合是顺利康复的保证。

参考文献

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脊柱手术后脑脊液漏的观察和护理 篇3

文章编号:1003-1383(2009)05-0628-02

中图分类号:R 681.5047文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.069

脑脊液漏是脊柱手术最常见的并发症之一,有学者统计其发生率约为2.3%～4.9%。其发生与多种因素有关,除了椎管条件、粘连等本身因素外,不适当的手术操作也是造成脑脊液漏的重要原因。发生脑脊液漏后,如处理不当往往可形成脑脊膜假性囊肿、神经根损伤,严重者导致伤口感染不愈、蛛网膜炎或脑炎甚至死亡等[1]。我科2004年1月~ 2008年12月,共实行脊柱手术205例,术后发生脑脊液漏5例,发生率为2.4%。由于能及时发现,及时处理,没有发生脑脊髓膜炎的病例,全部治愈出院。现将护理体会报告如

临床资料

本组病例男3例,女2例,年龄46~54.5岁,平均52.1岁,均发生于胸、腰椎段的手术,3例是发生于腰椎间盘突出合并椎管狭窄者,2例为腰椎爆裂型骨折并发硬脊膜损伤的患者。发现脑脊液漏的时间为术后2~3 d,4例采用保守疗法,1例给予硬脊膜重新修补后愈合。本组病例在发现脑脊液漏后,均在48~72 h拔管,然后采用加压包扎或封闭漏口、用沙袋压迫切口等措施,5位患者均收到良好的效果。

观察与护理

1.生命征的观察和环境的要求 手术后遵医嘱给予去枕平卧6 h,监测体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度,1次/h,并准确记录,直至平稳。观察病人有无头昏、头痛、腰痛、颈项强直等症状,同时注意观察双下肢的活动情况,及时发现术中误伤脊髓或麻醉意外。一般6 h后双下肢尚不能动弹,甚至感觉也没有恢复者要及时报告医生,查找原因并作出必要的处理。病室要求安静,空气流通好,温度和湿度适宜,避免嘈杂,使病人能很好地休息。

2.引流液的观察 脊柱手术后,一般都放置引流管,这样有利于切口渗出物的引流,促进切口的愈合。护理上要保持引流管的通畅,每天从近端往远端挤压引流管3~5次,密切观察和记录切口引流液的颜色、性质和量。是否发生了脑脊液漏,主要是通过观察切口引流液来判断的。术后24 h内引流液多为血性液,一般不超过300 ml[2]。如果第一天引流出的液体颜色较为清淡,伤口出血停止后仍有清亮的液体流出,术后3 d引流量仍>100 ml/d,则应考虑发生脑脊液漏的可能。应立即报告医生,将引流液送检,并采取相应的治疗和护理措施[3]。

3.心理支持 脊柱手术的病人本来思想负担就很重,他们往往担心万一手术失败后会造成终身瘫痪或残废,再也无法过正常人的生活。当发生脑脊液漏后,病人往往紧张、恐惧,这时最好由医生给病人说明脑脊液的来龙去脉,使病人了解脑脊液可以自生;虽然发生了脑脊液漏,只要处理正确,对今后的劳动及生活都不会有影响,鼓励病人消除恐惧心理,以积极的心态接受治疗和护理。

4.体位的护理 确诊为脑脊液漏后,要让病人绝对卧床,俯卧和侧卧位相交替进行,及时抬高床尾20~30 cm,防止因颅内压过低而发生的头痛。一般病人在拔管后用棉垫加压包扎伤口或用包有无菌巾的500克左右的沙袋压迫切口3~5 d。经处理后硬脊膜能够自行修复,脑脊液漏即停止。在脑脊液停漏后3 d将患者改为平卧位[4]。

5.防并发症的护理 引流管和伤口是最常见的感染来源。引流管要妥善放置,保持引流通畅,避免受压、扭曲和因过度牵拉而自行脱出。发生脑脊液漏后,不但切口难以愈合,而且容易引起逆行感染,重者可波及颅内,危及生命。因此,要采取有效措施,防止感染的发生。其中包括保持敷料和床上用品及衣物的清洁、干燥,更换引流袋时,一定要严格执行无菌操作技术,引流袋放置的位置要低于切口的出口部位,防止因引流液逆流而引起逆行感染。除了预防因引流管和伤口而引起的感染外,还要防止其他因素引起的感染,如减少人员流动;指导病人戒烟,注意保暖,进行有效的咳嗽和排痰,防止呼吸道感染发生;定期翻身,多喝水,防止压疮和泌尿系的感染等并发症的发生。

6.饮食护理 术后病人由于需卧床时间长,食欲差等可导致肠蠕动减慢,容易发生便秘。饮食护理中应给病人进食高蛋白、高热量、高维生素和富含膳食纤维的食物;配合给予按摩腹部等措施,可以促进肠蠕动,减少便秘的发生。在病情允许的情况下,给病人多喝水,以减轻便秘所造成的腹压和颅内压增高,也可以达到减少脑脊液从硬脊膜裂口渗出的目的。

讨论

脑脊液漏在脊柱骨折病人中可以由骨碎块直接损伤所致,胸、腰椎爆裂性骨折并发硬脊膜撕裂伤的发生率为18%~64%;如术中未给予修复可导致脑脊液漏发生。除了原发性损伤外,大部分为医源性。发生原因有椎管狭窄严重、黄韧带肥厚压迫硬脊膜并与其粘连、突出的椎间盘较大与硬脊囊粘连较重;按摩、多次注射类固醇药物及多次手术后硬脊膜与周围粘连造成手术困难、引起硬脊膜撕裂。另外术者经验不足,手术动作粗暴等也可造成脑脊液漏[1]。本组病例均在发现有脑脊液漏后48~72 h拔管,并加压包扎或重新缝合漏口、用沙袋压迫切口等。经处理后伤口3~5 d硬脊膜能够自行修复,脑脊液漏停止。脑脊液漏停止后,最好继续保持治疗体位,2~3天后恢复正常体位,防止因过早平卧造成压力增大而再次发生脑脊液漏;避免用力咳嗽和排便等也是预防再次发生脑脊液漏的关键。术后用常压无菌引流袋接引流管,一旦发生脑脊液漏,要及时给病人作好解释工作,及早报告医生,并根据医嘱做正确的处理和准确的记录。床上用物、衣物和伤口上的敷料要保持清洁、干燥,这对防止感染十分重要。在此期间要特别注意全身情况,保持水、电解质平衡,营养差者应静脉补充营养,以利于病人的顺利康复。

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(收稿日期:2009-09-09 修回日期:2009-09-29)

脑脊液漏的护理常规 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例,其中,男25例,女16例;年龄35~65岁,平均49岁。均发生在腰段,退行性腰椎管狭窄症15例,腰椎骨

充分发挥人的才能,提高工作效率。护士是人力资源中的重要个体,是整个组织质量的基础。管理者要明确自己的职责及管理任务导向,掌握与之相适应的管理理念与方法,适时实施护理管理干预,随时调整管理对策,有目的性、长期性、前瞻性、发展性及科学性的引导、培养护士的良好职业态度,激励护士的工作热情及潜力,合理运用创造性及反方向思维能力,有效地激励护士的积极性、创造性,促使护士形成良好的职业态度。

折6例,腰椎滑脱7例,腰椎间盘突出症7例,腰椎肿瘤6例,发现脑脊液漏时间为1~3 d。

1.2 治疗方法

脊柱手术后须密切观察伤口及引流情况,发现伤口引流大量淡红或黄色清亮液体即应考虑有脑脊液漏。一旦确诊为脑脊液漏立即让患者绝对卧床休息,采取去枕平卧位,抬高床尾,保持头低脚高位,防止或减轻脑脊液的继续渗出,并给予广谱高效抗生素抗感染治疗;加强支持治疗,维持水、电解质平衡,每日静滴大剂量维生素C、微量元素、血浆以及清蛋

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白等;鼓励患者平衡膳食,多进食优质蛋白,确保每日进食的量和质。

1.3 切口的处理对策

总结以下两组。A组:利用脊柱手术常规留置的切口引流管或者行经组织丰富区向漏口周围穿刺一根引流管做持续引流,并保持引流管通畅,待引流量连续2 d,每日少于50 ml后拔除。B组:一旦明确诊断为脑脊液漏,有引流管的尽可能早的拔除,并加压包扎引流管出口,如加压包扎不能阻止脑脊液从引流管出口处漏出,则在引流管出口处深缝合1~2针彻底闭合漏口。

2 结果

以上B组患者经保守治疗均好转,无一例发生感染及其他并发症,随访时也无脑脊液漏相关远期并发症。A组中除1例治疗无效,行侧脑室穿刺引流外,其余5~14 d拔管,未发生脑脊髓膜炎等其他并发症。伤口均为一期愈合,全部治愈,无感染。

3 护理干预

3.1 生命征的监测

密切监护患者的体温、血压、脉搏、呼吸,询问患者有无头痛、头昏、呕吐及意识变化。若发现血压偏低和脉搏增快应迅速通知医生,遵医嘱补液,输入高渗盐水等。

3.2 体位护理

一旦确诊脑脊液漏,应绝对卧床休息及时抬高床尾20~30 cm,取头低脚高位,以去枕平卧位为主,俯卧位和侧卧位交替进行,降低胸腰段压力以减少渗出。做好受压部位皮肤护理,并注意轴性翻身,1次/2 h。

3.3 心理护理

出现脑脊液漏后,患者和家属十分紧张、担心伤口的愈合及后遗症,护理人员应及时安慰患者,向患者解释外渗的脑脊液每天可以自生,对今后的劳动及生活无影响,缓解患者的紧张心理,积极配合治疗及护理。

3.4 留置引流管患者的护理及观察

A组治疗患者的切口护理,保持引流管通畅。患者回房后应经常巡视并引流管是否通畅,防扭曲、受压、脱落或堵塞。患者一旦出现脑脊液漏,负压引流器应该为呈无压状态。及时调整引流带的压力,高度。询问患者的头痛等,及时发现相关并发症。特别要强调防止引流液逆流入蛛网膜下腔,造成逆行性感染。引流器每日更换,严格无菌操作,详细记录引流液的量、色及切口敷料的干燥程度。向患者说明引流管的重要性,嘱其不能自行拉脱,若患者意识不清或烦躁不配合应适当给予肢体约束,并进行床头交接班。连续2 d,每天引流量少50 ml,可予拔管护理,拔管后引流伤口连同深筋膜给以严密缝合。

3.5 切口的护理及观察

B组患者的切口护理:由于脑脊液外漏,漏口皮肤切口难于愈合,而且容易逆行感染,引起颅内感染危及生命。尽早拔除引流管后,伤口加密缝合,局部加压包扎或腰围外固定。观察切口敷料渗液情况并记录,随时更换敷料,保持局部干燥,换药时严格无菌操作。指导患者避免用力排便、咳嗽、打喷嚏等诱发腹压增加的因素,从而增加脑脊液漏,影响漏口愈合。

3.6 行侧脑室引流术患者的护理

应严密观察引流的脑脊液性质、量、颜色,保持引流管通畅,防止滑脱,保持局部清洁、干燥。正常的脑脊液为清澈、无色、水性的液体。在引流过程中,脑脊液颜色应逐渐由深变浅,直到清亮,脑脊液量由多变少。每天脑脊液引流不能太快,每天引流量不超过300~400 ml。如发现异常及时报告医生,必要时作CSF培养及生化检查。在CSF分布浓度较高时,遵医嘱使用抗生素,并监测体温的变化。

4 讨论

4.1 脑脊液的原因

(1)原发性硬脊膜破裂;(2)医原性损伤,病程长,迁延性脊柱疾病,硬脊膜与周围组织粘连,造成手术操作困难,硬脊膜撕裂,硬脊膜已破裂而蛛网膜还没有破裂,术后负压吸引时蛛网膜破裂形成脑脊液漏。

4.2 脑脊液漏的发现

由于脊柱患者术后常规放置引流管24~48 h,因此早期发现脑脊液漏可以从观察引流液情况诊断。术后24 h内引流液多为血性液体,一般不超过300 ml,为创面渗血所致。24 h后基本未再有血性液体引流出,如24 h后还有血性液体引流出,且较多,但颜色明显变淡,在这种情况下要高度怀疑脑脊液漏。同时,还可将引流液滴于纱块上,如混有脑脊液则显示出不同范围及密度的染色圈;如为血液则呈均匀一致的鲜红色。另外,在引流管拔出后,脑脊液漏则表现为无色清亮的液体漏出。

总之,严密的病情观察对术后及时发现脑脊液漏有重大意义。对患者所采取的不同处理对策应熟悉,并采取相应的护理措施,只要认真观察、处理得当、护理及时,脑脊液漏是可以通过保守治疗而治愈的。

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脑脊液漏的护理常规 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年2月至2008年1月, 我院行颈椎前路手术287 例, 术中共发生CSFL 14 例, 男9 例, 女5 例;年龄11～76 岁, 平均52 岁。外伤性颈椎骨折脱位121 例, 术中见后纵韧带及硬膜被骨折片刺破发生脑脊液漏6 例;颈椎病136 例, 切除致压物 (椎体后缘骨赘、突出的椎间盘、肥厚钙化的后纵韧带等) 时发生脑脊液漏4 例;颈椎后纵韧带骨化症17 例, 切除骨化的后纵韧带时发生脑脊液漏2 例;颈椎其他疾患 (结核、肿瘤) 13 例, 术中发生脑脊液漏2 例。其中3 例术后仍存在CSFL。

1.2 术中发生CSFL的处理

术中一旦发生CSFL, 立即采用围堵法处理。彻底止血后, 取比硬膜破损处面积稍大的明胶海绵, 用少许生物蛋白胶喷涂, 即将凝固时覆盖在脑脊液漏处, 将3～5 mL生物蛋白胶喷涂在修补区周围。植入髂骨块和钢板, 在植骨块两侧填塞柱状明胶海绵, 在钢板上放置一块明胶海绵, 将生物蛋白胶喷涂在钢板上及周围, 彻底封堵硬膜外与颈椎前方可能相通的间隙。切口内放置半管引流条1根, 分层严密缝合切口。术后24 h拔除引流条。

1.3 术后CSFL的处理

如拔除引流条后仍持续有大量液性渗出物浸透敷料, 考虑发生脑脊液漏。取低枕平卧位, 常规应用抗生素, 给予地塞米松、速尿静滴;必要时补充白蛋白或血浆。注意防治咳嗽、便秘等引起腹内压增高的疾患。切口及时换药, 注意严格无菌操作, 敷料要厚, 保持切口清洁、干燥。2～3 d后若无血性渗出则采用缝合法, 即用细丝线垂直褥式缝合引流条口及周围2～3针。若仍有脑脊液漏, 则及时给予持续性封闭式蛛网膜下腔引流。

2 结 果

术中共发生CSFL 14 例, 经处理后11 例术后无脑脊液漏, 切口一期愈合。3 例拔除引流条后仍存在CSFL, 其中2 例用缝合法治愈;1 例采用持续性封闭式蛛网膜下腔引流12 d治愈。所有病例切口无感染, 1 例缝合后出现切口局部小包块, 严密观察随访, 3周后消失。经10～62个月 (平均26个月) 随访, 无假性脑脊膜膨出、脑脊液瘘和脑脊膜炎形成。

3 讨 论

3.1 发生CSFL的原因及预防措施

颈前路手术时发生CSFL的原因主要为:a) 颈椎骨折脱位后, 暴力直接损伤或骨折片刺破硬脊膜和后纵韧带;b) 致压物 (椎体后缘骨赘、突出的椎间盘、肥厚钙化或骨化的后纵韧带等) 与硬膜黏连较重, 去除时易引起CSFL;c) 减压后存在尖锐骨面, 硬膜膨起时被刺破造成隐形脑脊液漏[2];d) 颈前路手术视野狭小、切口深在, 难以像脊柱后路手术那样直接修补并在术中验证修补效果。故建议采用以下措施:a) 术前充分评估致压物位置、大小、性质及与硬膜黏连的程度, 准备好必要的手术器械, 如微型高速磨钻、超薄枪钳、带槽神经钩、各种角度的刮匙等。b) 术中照明充分, 止血彻底, 骨面渗血可用骨蜡止血, 硬膜外静脉丛出血用冰盐水冲洗、明胶海绵或止血纱布填塞止血, 保证术野清晰, 减少误伤硬膜。c) 致压物如后纵韧带、瘢痕组织、钙化的髓核组织与硬膜黏连紧密不易剥离时, 不能急于用力撕扯, 应从周围黏连较轻处开始, 耐心细致分离黏连, 防止硬膜损伤。

3.2 术中发生CSFL的处理

术中共发生CSFL 14 例, 9 例为硬膜小的撕裂, 3 例为硬膜隐性撕裂, 2 例为切除后纵韧带骨化块后遗留黄豆大小硬膜缺损, 我们采用围堵法处理, 术后有11 例未再出现CSFL。采用围填堵法时应注意:a) 彻底止血是采用围堵法的前提。血肿的引流和脑脊液漏的围堵处理相矛盾。如肌肉软组织止血不彻底, 势必延长术后引流时间, 不利于脑脊液漏的观察和愈合。若减压区域止血不彻底, 采用围堵法容易产生硬膜外血肿, 造成不良后果。b) 明胶海绵面积稍大于硬膜撕裂口即可, 喷涂生物蛋白胶后用小纱布填塞减压区域压迫1～2 min, 以促进凝固。c) 用不可吸收线分层严密缝合切口, 尤其是胸锁乳突肌和胸骨舌骨 (甲状) 肌间可采取垂直褥式缝合, 严密缝合颈阔肌、皮下脂肪、皮肤, 尽量形成封闭的压力空间, 减少脑脊液漏。

3.3 术后仍存在CSFL的原因及对策

颈前路术后仍存在CSFL的原因可能为:a) 颈部结构疏松, 肌肉软组织薄弱, 虽然经过术中分层严密缝合, 仍难以形成绝对密闭的压力空间。b) 颈部重要组织多, 对压力耐受性差, 难以通过盐袋压迫或加压包扎等传统方式对脑脊液漏口形成正向压力差, 不利于硬膜破裂的修复。c) 全身因素如营养不良、内分泌失调 (如糖尿病) 、慢性疾病、使用激素等均可能影响硬膜愈合。我们对术后仍存在CSFL的患者, 除了常规治疗外, 还注意积极纠正全身因素的影响如控制血糖、早期停用激素等。经治疗2～3 d后, 观察敷料无血性渗出, 则采用缝合法闭合引流通道, 本组有2 例患者运用此法治愈, 其中1 例缝合后出现切口局部小包块, 严密观察随访, 3周后消失, 考虑脑脊液局部自然吸收。

若采用缝合法后仍有脑脊液漏, 则及时给予持续性封闭式蛛网膜下腔引流治疗[3]。应当注意蛛网膜下腔引流也可能并发新问题, 如水电解质紊乱、低颅压症、神经根激惹、脑疝、感染、脑脊膜炎加重甚至死亡等[4], 治疗期间应严密观察病情, 注意水、电解质及酸碱平衡, 定期进行生化检查, 及时补液、补充电解质, 预防性应用抗生素。本组有1 例运用此法治愈。

我们采用综合疗法 (围堵、缝合、持续性封闭式蛛网膜下腔引流等) 防治颈椎前路手术并发脑脊液漏安全、简单, 临床效果满意。但脑脊液的局部潴留、去向、吸收情况及硬脊膜的修复机制仍有待进一步明确。

参考文献

[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科学技术出版社, 2005:1927-1929.

[2]侯铁胜, 傅强, 贺石生, 等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (11) :650-652.

[3]张佐伦, 刘立成, 周东生.脊柱外科手术及并发症学[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:40-43.

脑脊液漏的护理常规 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料:

本组病例46例,其中男39例,女7例,年龄14～70岁,平均年龄41岁。其中脑脊液鼻漏21例,脑脊液耳漏12例,脑脊液切口漏10例,脑脊液耳鼻漏2例,脑脊液眼漏1例。

1.2 诊断方法:

患者头部外伤后出现熊猫眼征,广泛球结膜下瘀血斑,耳廓后瘀斑,伴有鼻腔及外耳道有血性液体流出,液体颜色逐渐变成淡血性、淡黄色至清亮。或手术后切口敷料渗出较多,切口裂开、不愈合,漏出液体大多为淡黄色。颅底骨折经常伴有脑神经的损伤,需仔细检查。实验室检查:有时漏出液与局部分泌物及血液难以区分,可以行实验室检查。测流出液体糖定量实验,GLU在1.9mmol/L(35 mg/dL)以上时,可以确定为脑脊液。具体漏口位置如不明确,可以通过颅底薄扫CT及颅底三维重建查找,也可以经腰椎穿刺,注入水溶性非离子型对比剂,如碘普罗胺。患者头低俯卧位,半小时后行CT扫描,大多可以发现漏口位置。

1.3 治疗方法:

对于大多数脑脊液漏患者,给予保守治疗,能取得良好效果。根据患者情况采用头高位、半卧位或坐位等体位治疗。避免擤鼻,咳嗽,用力屏气,保持大便通畅,禁止挖耳,抠鼻,清洁且勿堵塞鼻腔及外耳道,应用抗生素预防感染,根据患者状况,适当应用脱水药物或服用减少脑脊液分泌药物如醋氮酰胺等处理。大多数患者1～2周内漏口愈合,脑脊液漏停止。少数患者经以上保守治疗后,脑脊液漏无明显改善,可以行持续腰大池引流,也可以治愈。极少数患者脑脊液漏超过1个月者需手术修补漏口。

2 结果

本组病例46例患者中经体位引流等一般保守治疗治愈40例。4例患者经一般保守治疗5 d不见好转,行腰大池持续引流5～10 d,脑脊液漏愈合;剩余2例患者均为脑脊液鼻漏,颅前窝粉碎骨折严重,行腰大池引流无明显效果,接近1个月未愈合,行颅底三维重建CT扫描,确定漏口位置,开颅行缺损处骨蜡封堵,生物胶肌肉填塞,取自体筋膜瓣加固,严密缝合硬膜,术后重新置腰大池引流5 d,脑脊液漏治愈。46例患者随访1～8个月,未复发。

3 讨论

脑脊液鼻漏原因多为外伤致前颅底骨折,颅前窝为眼眶顶板,十分薄弱,易破,两侧眶顶的中间是筛板,因颅底与硬膜粘连紧密,当骨折累及眶顶和筛骨,颅底硬脑膜及蛛网膜同时被撕裂,可出现脑脊液经额窦或筛窦由单侧或双侧鼻孔流出。若筛板或视神经管骨折时,可合并嗅神经或视神经损伤,若眼眶内出血可导致眼球突出。如骨折线向中颅凹延伸,累及蝶骨,也可以出现鼻漏,脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。坐起时,鼻腔流液增加,平卧时减少。脑脊液鼻漏临床上最多见,大多数经保守治疗可以治愈。少数病例因前颅底骨折漏口较大,或手术时未能用骨蜡封闭好额窦,硬膜缝合不严密,术中硬膜缺损未及时修补,这种情况可以行腰大池引流。可选L3～4或L4～5棘突间隙置引流管,持续常压引流。腰大池引流可以转移脑脊液外漏方向,降低颅内压,腰大池引流可保留10～15 d,促进漏口愈合。但需要注意的是控制成人引流量10 mL/h (2～5滴/分)左右比较合适,防止低颅压及气颅发生。在腰大池引流同时,要测颅内压,每天做脑脊液化验,应用抗生素,警惕颅内感染发生。如患者脑水肿较重,颅内压偏高,禁用腰大池引流。

脑脊液耳漏原因为颅中凹骨折累及颞骨岩部骨室,当脑膜、骨膜及鼓膜同时破裂时,有耳漏,所以发生率较鼻漏低。如鼓膜完整,脑脊液经咽鼓管流向咽部,常误诊为鼻漏,患者可有耳内流动异物感,耳鸣,听力下降。因鼓膜较小,破裂后容易被凝血块堵住漏口,所以脑脊液耳漏愈合最快,治愈率最高。手术引起脑脊液耳漏主要是因为术中乳突气房开放,未用骨蜡封堵及硬膜缝合不严所致。脑脊液耳漏应与中耳炎鉴别。少数慢性中耳炎也可以引起脑脊液耳漏。

脑脊液切口漏原因为开颅手术后,颅内压较高,脑脊液从缝合薄弱处流出。最根本防治方法是术中严密缝合硬脑膜及头皮各层,术中硬膜缺损时,可以用颞肌筋膜、颅骨骨膜或人工硬膜修补。如出现脑脊液切口漏,经抬高头部或半卧位等治疗,效果不佳,单纯采用清创缝合头皮漏口或应用脱水药物及脑脊液分泌抑制药物,往往无效。可以行腰大池持续引流,通过改变脑脊液流动方向,有利于漏口愈合。特别注意的是在清创缝合漏口时,麻药不要进入到蛛网膜下腔,以免引起脊髓休克。