腰大池脑脊液引流

腰大池脑脊液引流（共10篇）

腰大池脑脊液引流 篇1

摘要：目的 探讨腰大池引流在侧脑室外引流术后合并脑脊液漏中的治疗效果。方法 对侧脑室外引流术后合并脑脊液漏的患者采用以腰大池引流为主的综合治疗。结果 所有患者脑脊液漏均得以治愈, 未出现颅内感染。结论 腰大池引流可以有效治疗侧脑室外引流术后脑脊液漏.但须严格把握适应证及拔管指征, 注意预防并发症。

关键词：腰大池,引流,侧脑室,术后,脑脊液漏

对于颅内占位性病变、颅内粘连、导水管梗阻等, 导致侧脑室扩大, 具有严重颅内压增高征象或出现脑疝危象的患者, 以及颅脑术后有颅内压增高者, 脑室出血者, 临床上通常采用侧脑室外引流来缓解病情, 予以急救[1]。个别病例拔管后出现脑脊液漏。我院自2003年2月~2010年8月, 对18例侧脑室外引流术后脑脊液漏的患者, 采取了以腰大池引流为主的综合治疗, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例患者中男11例, 女7例, 年龄42~68岁, 平均55岁, 其中基底节区及丘脑脑出血破入脑室8例, 原发性脑室出血3例, 小脑出血1例, 动脉瘤破裂且行夹闭术后5例, 侧脑室旁胶质瘤术后1例。行侧脑室外引流术最长16 d, 最短8 d, 平均14 d。为避免术后脑脊液漏, 引流管均于手术切口旁另行切口引出。漏出液经葡萄糖氧化酶试纸做定性试验, 证实为脑脊液。

1.2 方法

1.2.1 常规保守疗法

(1) 切口清创:于无菌条件下, 修整切口及引流口皮缘, 清除坏死组织, 加压缝合; (2) 术区覆盖无菌敷料, 如敷料被脑脊液浸透, 及时更换; (3) 取头高卧位, 以上半身抬高15°~30°为宜, 因此体位对脑灌注压干扰小, 同时颅内压比平卧位低[2]; (4) 应用抗生素预防感染, 且应采用易通过血脑屏障的抗生素 (如三代头孢菌素) ; (5) 应用脱水剂降颅压治疗, 可选用20%甘露醇、10%复方甘油注射液和利尿剂, 不主张使用高渗葡萄糖注射液, 以免加重糖代谢负担, 不利于组织愈合; (6) 口服抑制脑脊液分泌的药物如乙烯唑胺; (7) 瞩患者不要用力擤鼻、咳嗽、打喷嚏, 预防便秘。

1.2.2 腰大池持续引流法

选择腰椎3~4或4~5椎间隙为穿刺点, 腰椎穿刺成功后, 置入硬膜外麻醉用管, 置入深度在腰大池内保留2~3 cm, 拔除穿刺针, 无菌纱布保护皮肤引流口, 将引流管沿背部后正中线向上用胶布妥善固定至颈下, 接无菌闭式引流瓶, 高度以低于室间孔水平 (相当于双侧外耳孔连线与冠状缝的交点) , 保持脑脊液漏停止且脑脊液引流通畅为宜 (通常为外耳道上5~10 cm) , 引流速度为5~10mL/h, 每天引流量在150~350 mL。

1.2.3 营养支持

补足患者每天所需能量, 严格监测、调整血糖, 适宜增加蛋白质的摄入, 预防低蛋白血症, 必要时给予静脉高营养。

2 结果

脑脊液漏停止1~3 d, 平均1.5 d。切口及引流口愈合6~12 d, 平均10 d。引流持续7~13 d, 平均11 d。所有患者脑脊液漏均得以治愈, 未出现颅内感染。

3 讨论

脑脊液漏形成的原因: (1) 患者发病后机体处于消耗状态, 切口及引流口周围组织愈合差; (2) 长期置管影响切口及引流口周围组织血运; (3) 长期引流, 局部形成窦道, 与手术部位蛛网膜下腔相通[3]; (4) 术后高颅压, 且脑脊液循环欠通畅, 局部脑脊液张力大, 易形成漏; (5) 术前或术后合并低蛋白血症及高血糖, 影响切口及引流口组织愈合, 从而形成脑脊液漏。

腰大池引流的拔管指征: (1) 如引流后数小时脑脊液漏停止, 连续观察3 d无漏液时可抬高引流袋高度, 但不宜超过室间孔水平, 避免逆流。再观察24 h无脑脊液漏时夹管, 夹管24h无脑脊液漏时拔管, 如再出现脑脊液漏, 应放平引流袋继续引流[3]。 (2) 如引流脑脊液混浊, 患者出现寒战、高热、头痛、呕吐, 甚至出现意识障碍以及脑膜刺激征, 常规显微镜检查达数十甚至数百/ul, 预示颅内感染发生, 应停止腰大池引流。 (3) 如引流不畅, 常为脑脊液中残留的小血块堵塞所致, 应该拔除引流管, 更换穿刺点, 重新置管引流, 不主张冲洗原引流管, 以免因脑脊液反流诱发颅内感染。

并发症:虽然腰大池引流在临床上已经得以广泛应用, 但有报导提示, 它可能产生一系列的并发症, 须要临床医师在具体操作中加以注意: (1) 导管折断:置入导管时, 当插入导管超过针尖, 如遇阻力, 绝不能后撤导管, 以免针尖切断导管, 应将穿刺针连同导管一并拔出, 重新穿刺[4]。 (2) 引流过量致低颅压, 患者产生头痛、眩晕、恶心、耳鸣等症状, 以坐位为重, 平卧缓解, 甚至诱发颅内再出血:严格控制单位时间引流量及引流管高度, 如有低颅压表现, 应暂时夹闭引流管或者提高引流瓶高度, 停用脱水剂, 鼓励饮水, 适宜增加补液量。 (3) 颅内感染:严格无菌操作, 单向引流, 避免引出的脑脊液反流, 严格保护好皮肤引流口及引流装置接头, 避免细菌污染。如合并感染, 应立即留取脑脊液做细菌培养及抗菌药物敏感性试验, 并随即拔除引流, 应用敏感抗生素, 以及腰穿放液, 鞘内注射刺激小、所感染细菌敏感的抗生素溶液等方法治疗[5]。 (4) 引流管脱出:与皮肤引流口处严格固定引流管, 如患者躁动, 注意保护。一旦引流管脱出, 保护原皮肤引流口, 避免感染, 加压包扎, 防止漏液, 如有必要, 更换穿刺点, 重新置管引流。

经以腰大池持续引流为主的综合治疗, 我院12例脑脊液漏患者均得以治愈, 切口及引流口Ⅱ期愈合, 无颅内感染发生。综上所述, 腰大池引流可以有效治疗侧脑室外引流术后脑脊液漏, 但应严格把握适应证, 细致操作, 严密观察单位时间引流量及脑脊液性状、引流管高度, 妥善保护引流管, 依照指征拔管, 注意预防各种并发症, 如有并发症发生, 应及时采取有效的应对措施。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:154.

[2]周良辅.神经外科手术图解[M].上海:上海医科大学出版社, 1998, 33.

[3]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社, 2004, 39.

[4]梁恩和, 郝继山.腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血124例临床分析[M].中国脑血管病杂志, 2004, 9:423.

[5]李兴斗, 何波.开颅术后辅助腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤[J].中国医药导报, 2007, (9) :23.

腰大池引流术后观察与护理体会 篇2

【关键词】持续腰大池引流；并发症；观察；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01448-01

近年来，持续腰大池引流（LCDF）因其具有创伤小、可控引流速度和引流量、患者恢复快等优点，在神经外科领域里已得到广泛开展。2011年6月～2013 年9 月，我科应用硬膜外导管行LCDF 治疗患者41 例，通过严密的监测，细致的护理，临床疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年6 月～2013 年9 月，我科应用硬膜外导管行LCDF 治疗患者41 例（，本组患者基本都是在全麻下行脑室引流术后3～5天后放置腰大池引流管的）。男28例，女13例，年龄36～84岁，平均60岁。自发性出血27例，外伤性出血7 例，，颅脑外伤术后伴硬膜下积液5 例，术后颅内感染者2 例。

1.2 置管方法 病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，尽量靠近胸部，以充分暴露椎间隙。在腰3～4或腰4～5椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，将直径1mm的细硅橡胶管推入腰椎管蛛网膜下腔内4～6cm，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝一针，用敷贴、胶布包扎穿刺处并沿脊柱方向固定引流导管，外接一次性引流袋即可。

2 围手术期的护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估与医生一起查房、讨论，详细了解患者的病情，评估患者的脑部及全身情况，注意有无腰大池引流禁忌证。如患者有脑疝征象、颅内占位性病变、外伤性蛛网膜下腔出血的急性期、动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血而尚未行动脉瘤夹闭术、穿刺部位的皮肤和软组织感染、穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏等情况，不适宜行腰大池引流术[1]。

2.1.2 心理护理在神经外科，无论手术大小，患者及其家属都有一定的心理负担，常有恐惧、害怕心理。护士应向患者及家属说明行腰大池引流的治疗目的、必要性和方法，并讲明在术中及术后可能发生的不良反应，让患者及家属做好思想准备。在本组，经护士的耐心安抚和心理疏导，所有的患者及家属都积极配合治疗。

2.1.3 术前准备开放静脉通道，术前30min 可酌情使用20%甘露醇125～250ml 快速静滴，降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。躁动者应给予约束带保护，遵医嘱使用镇静剂。准备一次性中心静脉穿刺包1 套、三通管1 个、输液器1个、引流袋1 个、2%利多卡因、0.5%碘伏、胶布等材料。准备好吸痰装置、呼吸气囊、气管插管等器械，以备抢救。

2.2 术后护理

2.2.1 术后观察术后需密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压及肢体活动情况。如患者出现意识障碍、呼吸不规则、一侧瞳孔散大对光反射消失等症状时，提示脑疝形成，应立即报告主管医生，配合医生采取相应抢救措施。在本组病例，由于术前严格掌握适应证，术中认真操作以及术后精心护理，无1 例脑疝形成。

2.2.2 引流速度脑大池置管后，引流高度为外耳道平面以上10cm 左右，根据病情调整流速，每日引流量不宜超过脑脊液分泌量，保证腰大池引流的安全性[2]，本组引流量控制在200ml～300ml。当患者改变体位、头部高度发生改变时，宜先关闭三通管，待调整体位后，再打开三通管，重新调节引流管高度和引流速度。

2.2.3 引流管护理观察腰部置管处有无脑脊液渗漏；引流管要固定在位，防止牵拉及误拔引流管；认真检查引流管有无扭曲、受压、脱落等现象，保持引流通畅；记录24h引流量；动态观察引流液的性状，本组15例行腰大池引流第3～5天时，脑脊液色泽清亮、蛋白含量降低、细胞数减少，予以拔管，拔管后置管部位给予缝合两针加压包扎。本组使用的是医用硅橡胶管，质软，弹性好、管径较大。

2.3 预防感染腰大池引流属于有创性操作，存在通过引流管逆行性感染的风险，一般置管时间不宜过长，通常为7～12 d[ 2]。因此，采取有效地护理措施是预防感染的关键： （1）每日监测体温，注意观察脑脊液的量、颜色，有无絮状物。检测脑脊液常规、生化，定期做细菌培养及药敏试验。如患者出现发热，脑脊液变混浊，化验示蛋白量增高、细胞数及分类增多，提示有颅内感染。（2）及时倾倒引流袋内脑脊液，防止出现逆流。本引流装置中颅压调节瓶有防虹吸断流作用，可防止逆流造成颅内感染。但仍需密切注意连接于颅压调节瓶下方的引流管是否通畅，以及引流袋内脑脊液是否过满，以防止颅压调节瓶内的脑脊液液面过高而淹没其引流滴管口（3）观察腰大池引流管的穿刺部位有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥。我们使用了3M 透明敷贴来固定穿刺部位的外露引流管，既有利于对穿刺局部情况的观察，又能很好地了解引流管刻度情况以判断导管是否在位。如穿刺点出现渗液，或其周围皮肤出现红肿、破损等异常情况应及时汇报医生，必要时给于拔管并重新更换部位置管。（4）在给患者变换体位或搬运过程中，应先夹闭引流管，特别是患者外出检查时应暂时夹闭三通旋阀，待调整好颅压调节瓶和引流袋的位置后再开放引流。本组41例患者经过细致的观察与护理，均未发生逆行感染。

3 小结

持续腰大池引流术除了具有创伤小，避免反复腰穿的优点外，还能持续引流血性，降低血管痉攣和脑积水的发生率，同时通过持续外引流多量脑脊液，使颅内压偏低，为漏口粘附愈合创造条件。在临床护理中我们发现，维持有效的密闭引流，严格控制引流量，采取有效的护理措施预防感染，同时护士高度的责任感，细致认真地临床观察，综合分析，均可减少并发症的发生，提高临床疗效。但对颅内压明显增高或脑疝患者禁忌做LCDF，避免发生继发脑损伤。

参考文献：

[1]王忠诚.神经外科学[M].第1 版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：152.

腰大池脑脊液引流 篇3

持续腰大池引流脑脊液(Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage,CLCFD)在神经系统疾病诊断治疗中是一项常用的技术,具有创伤小、可调节流速、痛苦小、效果可靠等优点。本文就相关问题综述如下。

1 CLCFD的适应证及禁忌证

1.1 治疗和预防脑脊液漏

早在1963年Vourch等[1]对CLCFD的应用首次报道以来,国内外一直对这一方法进行应用、研究。Huang等[2]对48例颅脑手术后脑脊液伤口漏或鼻漏的患者采用CLCFD,其有效率达98%,不仅增加硬膜的修复,预防脑脊液漏的发生,亦可减少抗生素的用量[3],不失为有效、安全的治疗手段[4]。

1.2 治疗蛛网膜下隙出血

鉴于自发性和创伤性蛛网膜下隙出血(SAH)影响脑脊液循环,引发脑膜炎症反应、脑水肿,产生5-羟色胺、内皮素(ET)等促血管痉挛物质释放,致使脑血管痉挛、缺血、缺氧,甚至发生脑梗死。Paul等[5]就CLCFD对脑血管痉挛的影响作了系统的研究,研究表明可有效控制脑血管痉挛的发生,使发生率从45%降至17%。对于动脉瘤性的SAH应尽早夹闭动脉瘤,及时清除蛛网膜下隙积血可明显降低血管痉挛的发生,减轻痉挛的程度,明显改善预后,其安全性是可靠的。Peter等[6]报道CLCFD能立即降低颅内压(ICP)并提高脑灌注压(CPP)。另外,对创伤性SAH尽早施行CLCFD也具同样治疗效果,由于CLCFD及时清除红细胞及其降解产物,使脑脊液蛋白含量降低,以免阻塞蛛网膜颗粒,减少粘连,可有效地预防和减少梗阻性交通性脑积水的发生[7]。

1.3 治疗严重的颅内感染

对单纯通过应用抗生素治疗严重颅内感染难以奏效的患者,采用CLCFD也取得了较好的结果。江玉泉等[8]采用CLCFD治疗术后颅内感染,可明显提高治愈率,及时排除颅内的细菌、毒素及坏死组织等,减少蛛网膜粘连,减轻脑膜刺激症状和癫痫的发作。同时又便于颅内压监测及脑脊液常规检查和细菌学检测,以便进行有效治疗。

有报道对隐球菌性脑膜炎的顽固性高颅压患者采用CLCFD,已取得了良好的降压效果[9],具有快速消除颅内高压危象,可动态观察脑脊液变化,避免了反复腰穿给患者带来的痛苦,以及长期大剂量使用甘露醇引起的肾功能损害和水电解质紊乱等优点。

1.4 在颅脑外科术中的应用

国外早在上世纪80年代初在脑动脉瘤、垂体瘤、颅神经手术等颅底手术开始应用CLCFD,可降低颅内压,缩小脑容积,减少对脑组织的牵张,明显.减少脑牵拉综合征,有利手术野的显露,便于术者操作。同时减少了因使用高渗脱水剂引起的不利因素,有利于患者术后脑功能的恢复。

1.5 CLCFD的禁忌证

(1)局部皮肤感染;(2) ICP>22.5 mm Hg;(3)颅内压力不均衡;(4)有梗阻性的脑积水[10]。

2 操作方法及注意事项

CLCFD的常规操作方法:选择L3～4或L4～5间隙,选用18号硬膜外穿刺针进入蛛网膜下隙后,将一次性硬膜外麻醉导管头向留置5～6 cm,反复抽吸为脑脊液后,外接各种引流瓶或袋。从目前CLCFD的临床资料来看,所选的工具不尽一致,有些使用16号的腰穿针,有些使用硬膜外麻醉针,导管常使用1～1.2 mm直径的硬膜外麻醉导管。笔者发现硬膜外导管太细,容易堵塞,而采用18号硬膜外穿刺针成功后,借助所置穿刺针勺状面的方向(头向或尾向)置入导丝及深静脉导管,且深静脉导管更便于缝合固定保留和流速控制、记录引流量、观察脑脊液的性质。近年来,国外学者为了防止并发症,对此技术做了改变。Nathalie等[11]采用新型可调性脑脊液引流装置(A New Device for Regulation of Lumbar Cerebrospinal Fluid Drainage)成功用于1例CSF瘘患者和1例降主动脉瘤心内膜狭窄修复患者,具有引流定量控制、兼有压力测量传感系统和硬膜外滤过装置(The filter of the epidural set)。同时该系统可用于预防颅内或胸内大血管需行CSF引流,并可预防CSF过量引流,以免引发硬膜下血肿、脑内出血和脑松软综合征(Floppy brain syndrome)。

3 穿刺引流后的护理

CLCFD后的护理对预防并发症至关重要。首先应密切观察,各项生命体征的变化;其次要严格控制流速,即通过调整引流瓶或袋位置高度确切控制引流速度及引流量,一般2～5滴/min,大约10 ml/h,每日引流量在300 ml左右[12],以免引流过量造成低颅压或由于虹吸作用引起气颅,避免引流管道的受压、扭曲、折叠、闭塞、脱落等[13]。同时注意室内空气消毒,每天用2%碘酊、75%酒精消毒穿刺部位并更换无菌敷贴包扎,保持置管处敷料干燥,并注意皮肤有无红肿;外接引流装置应严格无菌操作,引流瓶的固定应低于穿刺点15～20 c m,搬动患者时要关闭开关;凡引流液血性物较多的患者,可用少量0.9%氯化钠注射液冲洗,如果出现管道被血块堵塞、引流不畅,可采用尿激酶1～2万U加0.9%氯化钠注射液10 ml经导管缓慢注入腰大池内,以达到溶凝的目的[14];每日留样本进行化验检测,以便了解脑脊液的动态改变,必要时进行细菌培养[15];如引流管脱位、局部渗液、穿刺点缝合无效,宜改用其它间隙穿刺置管。拔管指征:颅内压降低,脑脊液转变为无色、透明、清亮,脑膜刺激征基本消失,实验室检查示红细胞数少于10×106/ml,蛋白含量基本正常后方可拔管。

4 并发症及防治措施

CLCFD虽较为安全,但导管折断、感染、气颅、脑疝、出血、头痛、头晕、呕吐等并发症时有发生。大脑后动脉的闭塞和偏侧的声带麻痹应予以注意。Roland等[16]报道发生过1例硬膜下血肿,因明显头痛复查CT时发现,经及时手术清除转危为安。Jose等[17]报道1例因引流过量引起或促使同时性多发性脑内出血,影响小脑幕上和幕下区域的功能。个别患者出现假性脑膜炎,或根性疼痛,当移除置管后,症状即可缓解。Munch等[18]认为,在腰穿引流过程中,脑疝的危险性极小,仅可能在颅底池发生阻塞。进行穿刺置管应规范操作,密切观察不同并发症的特征性变化,避免引流过快引发脑血管痉挛[19],Fishman等[20]认为流速控制在10 ml/h左右较合适,Shapiro等[21]认为最快不能够超过20～25 ml/h。

5 小结

腰大池脑脊液引流 篇4

[关键词] 脑室铸型；脑室穿剌；腰大池引流

[中图分类号] R743.34   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-165-02

脑出血破入脑室或脑室内出血致脑室铸型后患者可于短时间因内脑疝形成而死亡或因交通性脑积水致患者病情进行性加重。笔者所在医院2008年3月～2011年6月采用侧脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑出血后脑室铸型患者25例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25例，男18例，女7例，年龄40～68岁，其中有高血压病史者12例，糖尿病史7例，高脂血压3例。所选患者均为双侧室脑、单侧脑室或第3～4脑室系统内积血。手术时间分别于发病12 h内10例，发病24 h内15例。手术前深昏迷患者1例，伴术前双眼瞳孔散大，浅昏迷20例，嗜睡4例。

1.2 方法

1.2.1 器材 侧脑室穿刺管选用Yl-1型穿刺引流针（北京万特福公司，国药监械20000385），长度6～7 cm；腰大池引流管选用19G硬膜外导管。

1.2.2 穿刺时间 根据患者入院时间影像学检查明确脑室铸型者考虑早期行侧脑室穿刺引流术。引流过程中使用小剂量尿激酶液化血肿，待颅内血肿液化2～3 d后进行腰大池穿刺并置管引流。

1.2.3 手术方法 侧脑室穿刺术选取脑室额角进行穿刺，大量脑出血破入脑室患者侧脑室穿刺后对原发部位血肿同时进行穿刺引流[1]。（1）侧脑室穿刺方法：常规头皮准备术后无菌消毒，采取氟哌利多+芬肽尼静脉强化麻醉，并利多卡因局部麻醉，根据CT血肿层面计算穿刺深度；选6～7 cm穿刺针钻开颅骨后进针到达侧脑室额角后连接引流管，取出针芯，关闭针芯孔，于引流管处缓放出血性脑脊液，若侧脑室内血性液较粘稠不能自行流出时使用20 cm注射器于引流管处缓慢抽吸出血性脑脊液20～40 cm后打开注药孔，放入注药针，缓慢注入生理盐水4 mL+尿激酶（南京南大药业有限责任公司，H10920040）2 U，关闭引流管2～4 h后开放引流，引流管需放置于高于头部穿刺点10～15 cm处，引流12～24 h并复查头颅CT，若CT下见脑室内血肿减少或引流液性状变淡后可选择腰椎穿刺置腰大池引流管时间。（2）腰大池穿刺引流方法：待脑室引流12～24 h，CT下脑室内血肿减少或引流液性状变淡，患者无高颅压表现时行腰椎穿刺，置大池引流管，患者取左侧卧腰椎穿刺体位，常规消毒穿刺点先用17G硬膜外穿刺针选L3～4间隙进针，见有血性脑脊液流出后，缓慢放出血性脑脊液5 mL，再注入生理盐水5 mL，进行等量置换40～60 mL后，再置入19G硬膜导管，导管尾端连接1 mL注射器，注射器尾端连接引流袋，将1 mL注射器管和引流管垂直固定于床旁高于腰椎穿刺点10～15 cm处，根据引流量适当调整引流管高度。

1.2.4 引流量的控制及引流置管时间 侧脑室引流及腰大池引流24 h引流总量控制于300 mL以内[2]，根据颅CT及脑脊液常规检查情况而确定具体引流时间。当CT检查提示：3～4脑室和第4脑室内无高密度影可拔出侧脑室引流管，待脑液常规检查基本正常后可拔出腰大池引流管。

1.3 观察指标

观察疗效，对患者出院时进行Glasgow评分，并跟踪随访评价预后。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，具体见表1。GCS量表总分范围为3～15分，正常为15分，总分低于4分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷，若GCS评分为3～6分说明患者预后差，7～10分为预后不良，11～15分为预后良好。应用GCS评估患者反应时，必须以最佳反应计分。

2 结果

本组25例患者，12例侧脑室引流2 d后置入腰大池引流管，腰大池引流3 d后，脑脊液恢复正常，颅CT复查颅内无积血影像；13例患者于脑室引流第3天置入腰大池引流管，其中8例引流7 d，脑脊液基本正常，脑室系统无积血，2例引流9 d后，脑脊液正常，脑室系统无积血；1例深昏迷患者于术后第5天意识状态无改变，家人要求放弃治疗，自动出院后第2天于家中死亡；余24例患者出院时Glasgow评分优良6例，轻度残疾15例，高度残疾3例。存活病患者术后6个月、12个月复查颅CT无交通性脑积水发生。

3 讨论

脑出血脑室铸型患者，因脑液脊循环障碍，容易发生脑疝和严重脑功能损害致患者并发多器官功能衰谒，而进入蛛网膜腔的血液血细胞坡坏后释放大量5-羟色氨等血管活性物导致脑血管痉挛，发生严重脑缺氧，使脑组织发生不可逆转的损伤[3]。

若单独进行侧脑室穿刺引流手术虽能有效降低颅内压并直接清除脑室内积血，但是对清除第3、4脑室内积血效果不明显，也不能直接清除进入腰大池内的血液[4]。采用侧脑室穿刺引流联合腰大池穿刺引流治疗本组患者，总结优点如下：（1）侧脑室穿刺引流+腰大池置管引流建立了一个完整的引流通道，保证了颅内压力和蛛网膜下腔压力的稳定，通过脑室内注入尿激酶液化和溶解血块便于引流，而置入腰大池引流管后进入腰大池内的血液能及时排出，从有效防止了蛛网膜腔粘连发生交通性脑积水机率显著降低[5]。（2）腰椎穿刺腰大池引流手术操作简便，与常规脑脊液置换术对比减少了反复穿刺给患者带来的痛苦和降低了感染率以反复穿刺致颅内压力波动带来的再出血风险。治疗过程中所需注意的问题：（1）因脑室铸型极易发生脑疝致患者死亡，故应在早期对患者进行侧脑室穿刺引流[6]，本研究病例中1例深昏迷患者穿刺引流后病情无明显改善，说明脑干受压时间过长后本治疗方法效果不理想。（2）脑室穿刺引流后注入尿激酶能有效溶解液化脑室内血肿，不需进行反复冲洗，增加患者再出血风险，但尿激酶的量应控制在2～4 U，不宜大量使用。（3）腰大池和侧脑室同时开放引流时，24 h内引流量不得超过300 mL，并需常规补液保证患者出入量平衡，同时尤其注意生理盐水的补充保证脑脊液的生成，从而加速脑脊液正常循环。（4）腰大池置管后应注意固定好引流管，加强日常护理，患者翻身时应注意避免腰大池引流管脱出。（5）放出引流液应避免过快过多，注意24 h持续缓慢引流防止颅压和蛛网膜腔压力骤变导改脑功能损伤或再次出血。（6）及时复查颅CT，根据血肿清除情况，调整引流时间。（7）治疗过程中注意控制好患者血压，但可适当高于正常血压水平以保证颅内有效血循环供应。（8）使用尼莫地平防止脑血管痉挛。（9）积极防治呼吸道感染和应激性溃疡等并发症并加强营养保证引流术后能很好的康复。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-03-06）

腰大池脑脊液引流 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2012年10月我科对204例病人实施腰大池持续引流, 其中男117例, 女87例;年龄7岁~76岁, 平均53.6岁;颅内动脉瘤夹闭术后55例, 术后颅内感染44例, 颅内动脉瘤栓塞术后36例, 外伤性蛛网膜下腔出血24例, 术后枕部皮下积液23例, 外伤或术后脑脊液漏13例, 脑出血破入脑室9例。

1.2 方法

1.2.1 腰大池持续引流器材及其置管方法

由本科室有资质的医生操作, 采用南昌欧贝特公司的一次性使用麻醉穿刺包 (引流导管全长45cm, 管口内径0.7 mm) 。导管的蛛网膜下腔端置入腰大池 (从入皮处计算, 成人置管长度约20cm, 7岁~12岁患儿置管长度约12cm) 。置管成功后将导管的皮肤外留部分用5cm宽的无菌胶带从穿刺点沿脊柱向头部方向延长固定至胸1水平。导管的体外接口端接无菌输液器 (WEGO company) , 无菌纱布包裹, 输液器末端及排气管插入250 mL或500mL无菌引流瓶, 引流瓶悬挂于病人床头, 位置低于病人髂前上棘约60cm, 通过输液器水止阀控制引流速度。引流速度控制在病人无低颅压不适反应的最大引流速度, 便于充分发挥腰大池持续引流的治疗效果。

1.2.2 观察方法

护士白班平均每隔2h观察引流速度1次, 夜班3h~4h观察引流速度1次。脑脊液引流速度每分钟小于1滴或24h引流量小于60 mL定义为引流障碍。一旦发现引流障碍, 按引流套装从外至内的顺序进行检查, 即引流瓶、接口、体位、皮肤穿刺处、引流管蛛网膜下腔端。明确原因后立即处理, 或与医生协同解决问题。

2 结果

204例病人实施腰大池持续引流, 引流时间5d~17d, 平均9.2d。脑脊液引流速度最小24h引流110mL, 最大24h引流670mL, 平均24h引流270mL。176例病人发生引流障碍, 发生率86.3%, 共计发生频次411次。176例病人腰大池持续引流障碍的疾病种类和引流障碍频次分布见表1;引起腰大池持续引流障碍的部位相关原因分类见表2。

3 讨论

3.1 腰大池持续引流障碍原因分析与讨论

腰大池持续引流是神经外科重要的治疗手段。密切观察引流速度、保持引流通畅、严格执行无菌技术操作是该项治疗的关键[1,2,3,4,5]。腰大池持续引流速度目前尚无统一的标准, 既往文献研究认为, 持续脑脊液引流速度10 mL/h~15 mL/h或24h引流250 mL~400mL[6,7,8]。我科自2009年10月起采取了个体化引流方案, 引流速度控制在病人无低颅压不适反应的最大速度, 便于充分发挥持续引流的治疗效果。本研究使用一次性进气式输液器作为引流组件, 其与目前常规使用的腰穿脑脊液持续引流装置有标准的接口组件连接, 有水止阀可调控脑脊液流速, 输出端针头插入引流瓶, 脑脊液每分钟滴数可以精确控制和即时计算引流速度。如发生引流障碍, 可及时发现并及早处理。

腰大池持续引流障碍的发生率、原因和护理措施在既往文献中尚无系统的临床研究。我们按引流套装从外至内的顺序对发生引流障碍的部位相关原因进行分析和处理。引流瓶组件的常见原因是液-气栓导致的排气管堵塞。接口处由于无菌纱布包扎, 偶尔会出现引流管在此处打折的情况, 影响引流通畅。部分病人在体位改变时会出现引流障碍, 原因不明, 可能与体位导致的局部脑脊液压力变化或引流管位置变动有关, 可适当调整体位解决。皮肤穿刺处渗漏与穿刺处皮肤、肌肉组织营养较差、反复穿刺或长期置管有关, 采取局部加压或“8”字缝合处理可以解决[9]。引流导管蛛网膜下腔端堵塞是引流障碍最常见的原因, 其发生机制可能存在2个因素: (1) 引流导管蛛网膜下腔端口被纤细的马尾神经根末梢或其他纤维组织堵塞, 可以通过将引流导管退出0.5cm~1.0cm, 使纤维组织和管口分离, 解决堵塞问题; (2) 蛋白质或血细胞含量升高引起脑脊液黏度增高, 导致引流管堵塞, 这种情况需重新置管。

本研究结果显示: (1) 腰大池持续引流障碍发生率86.3%;其总频次/总例数为2.34。平均引流障碍频次从高到低依次排列为脑出血破入脑室>脑脊液漏>蛛网膜下腔出血>颅内感染>枕部皮下积液>颅内动脉瘤夹闭术>颅内动脉瘤栓塞术。 (2) 腰大池持续引流障碍的部位相关原因主要有引流瓶排气不畅、接口打折、体位、皮肤穿刺处脑脊液漏和引流管蛛网膜下腔端堵塞, 约占97.81%;其他原因包括一些意外情况, 如翻身或下地活动时引流管自皮肤穿刺处脱出、接口处引流管滑脱等, 约占2.19%。其构成比从高到低依次排列为引流管蛛网膜下腔端口堵塞>体位不当>引流瓶排气不畅>穿刺处脑脊液漏>接口处引流管打折>其他问题。

3.2 护理对策

3.2.1 个体化控制引流速度, 及时发现并按步骤排查引流障碍

护士应按要求严密观察脑脊液的性状, 调整引流速度。发现引流障碍时应从引流装置的远端至近端检查。结合脑脊液常规和生化检查, 判断引流障碍的原因。怀疑为蛛网膜下腔端口堵塞可适当退管, 边退管边观察, 一旦输液器远端有脑脊液流动现象即停止退管, 严密观察引流速度, 并重新固定。如穿刺处有脑脊液外漏情况应及时通知医生, 用安尔碘消毒液从穿刺点环形向外消毒5cm, 更换伤口敷料并局部加压, 或“8”字缝合, 继续严密观察并记录。

3.2.2 妥善固定引流装置

护士每班严密观察穿刺处伤口敷料有无渗出;导管外留部分胶带固定是否有效;引流装置连接处管道有无脱落、排气管有无打折, 并将观察结果详细记录。

3.2.3 做好病人及家属的安全宣教

置管成功后病人取仰卧或侧卧位, 头部抬高15°~30°。由于体位导致引流不畅发生率较高, 翻身时幅度不能过大, 同时注意观察引流状况, 嘱病人尽量保持引流有效的体位。

3.2.4 防止引流管意外脱出

本组9例病人发生意外脱管。原因为病人躁动、翻身时牵拉、置管深度不够及置管后固定不牢固。引流管脱出后用安尔碘皮肤消毒液严密消毒穿刺处皮肤, 用无菌敷料覆盖并局部压迫3 min~5 min, 按压后仍有脑脊液外漏给予“8”字缝合漏口, 由医生决定是否重新置管。为预防引流管意外脱出, 在置管时应按要求置入椎管内12cm~20cm, 外留导管不应牵拉太紧并妥善固定, 给病人留有适当的活动度。护士每班观察引流管外留导管长度, 翻身时先将引流管安置妥当再进行翻身, 翻身后将引流瓶悬挂于床边, 低于病人髂前上棘约60cm。

4 小结

腰大池持续引流期间可高频率出现引流障碍问题。临床护士应对容易出现问题的环节加强管理, 对常见原因及护理对策形成护理常规及流程。在发现引流障碍时应从引流装置的远端至近端检查。结合脑脊液常规和生化检查判断引流障碍的原因, 做到观察到位、处理及时、记录准确, 保证病人的治疗效果。

摘要：[目的]分析腰大池持续引流障碍的原因并总结其护理对策。[方法]总结204例腰大池持续引流病人的临床资料, 根据引流装置发生引流障碍的部位分析其常见原因的构成特点, 并提出护理对策。[结果]176例病人发生引流障碍, 发生率86.3%, 共计发生频次411次。原因主要有引流瓶排气不畅、接口打折、体位、皮肤穿刺处脑脊液漏和引流管蛛网膜下腔端堵塞, 约占97.81%;其他原因约占2.19%。[结论]腰大池持续引流期间可高频率出现引流障碍, 临床护士应对容易出现问题的环节加强管理。发现引流障碍时及时从引流装置的远端至近端检查, 及早处理, 保证病人的治疗效果。

关键词：腰大池持续引流,脑脊液,护理

参考文献

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[8]李荣秀.腰大池持续引流治疗外伤性脑脊液漏45例护理体会[J].实用中医药杂志, 2011, 27 (9) :631.

腰大池脑脊液引流 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—11月我院收治的86例TBI患者, 其中男56例, 女30例;年龄19岁~73岁, 平均年龄 (46.5±5.1) 岁;入院时GCS评分5~8分, 平均 (6.7±1.4) 分;疾病类型:颅内血肿28例, 硬膜下血肿48例, 硬膜外血肿10例。将其中40例采用常规腰穿脑脊液间断排放的患者设为对照组, 将46例腰大池持续脑脊液引流的患者设为观察组。2组患者在一般资料上比较无明显差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组术后实施常规腰穿释放脑脊液, 1~2次/d, 30~50 m L/次。观察组术后第2天行腰大池持续脑脊液引流, 取左侧屈曲卧位, 选择L3~4或L4~5间隙作为穿刺点, 常规穿刺成功后去除针芯。见血性脑脊液流出后, 沿穿刺针向将引流管置入椎管内15 cm~20 cm, 检查无误后拔除穿刺针, 将引流管缝合固定。连接引流袋, 以枕骨上方约15 cm作为初次引流高度, 引流速度<16 m L/h, 引流量保持在150~250 m L/d。5 d~12 d后将引流管拔除, 最长置管时间为14 d, 如需继续引流, 拔管后次日再次穿刺引流, 脑脊液需定期送检。停止腰穿及拔除引流管标准:脑脊液外观清亮, 脑膜刺激征基本消失, 蛋白<0.8 g/L, 红细胞 (RBC) <100×106/L。

1.3 观察指标

比较2组患者各项临床治疗指标及术后6个月内脑积水发生率。脑积水判定标准:采用MRI或CT测量双尾指数, 若比值>0.16~0.21, 则视为脑积水。并以格拉斯哥预后评分 (GOS) 判定2组治疗效果[3], GOS评估标准:恢复良好, 有轻度缺陷为5级;轻度残疾, 可独立生活及工作为4级;重度残疾, 日常生活无法自理为3级;植物状态生存, 仅有最小反应为2级;死亡为1级。其中≥4级则视为有效。

1.4 统计学方法

计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗指标对比

对照组颅内压正常时间、头痛持续时间、脑脊液红细胞廓清时间均明显长于观察组, 差异显著 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组疗效及脑积水发生率对比

观察组GOS评定≥4级的患者有38例 (82.6%) , 术后有2例 (4.3%) 出现脑积水;对照组GOS评定≥4级的患者有25例 (62.5%) , 术后有9例 (22.5%) 出现脑积水, 观察组治疗效果明显优于对照组、脑积水发生率明显低于对照组, 差异显著 (χ2=4.416, P<0.05;χ2=6.320, P<0.05) 。

3 讨论

术后颅内压与重型颅脑创伤患者预后有着密切关联, 如术后颅内压过高, 且未得到及时有效的缓解, 易加剧脑组织恶化, 形成恶性循环, 最终导致患者不良预后甚至死亡。术后实施积极有效的治疗措施, 控制颅压维持在正常范围内, 进而改善患者的脑积水、脑水肿等症状, 是临床治疗重型颅脑创伤的关键[4]。

本研究结果显示, 对照组颅内压正常时间、头痛持续时间、脑脊液红细胞廓清时间均明显长于观察组, 差异显著 (P<0.05) ;观察组治疗效果明显优于对照组、脑积水发生率明显低于对照组, 差异显著 (P<0.05) 。说明术后早期行腰大池脑脊液持续引流效果显著, 有利于改善患者的临床症状, 提高临床疗效。其主要是因为腰大池脑脊液持续引流操作简易, 手术创伤相对较小, 可通过释放脑脊液降低颅内压, 并能够更好地了解脑灌注压, 有利于指导脱水药物的用量, 避免了盲目用药引发的并发症[5];同时可刺激脑脊液分泌, 具有较好的稀释和冲洗作用, 能够促进脑脊液循环恢复, 从而有利于缓解脑血管痉挛, 大大降低了脑缺血、脑梗死的发生概率;此外, 其可通过减少脑皮层局部的粘连, 降低脑积水的发生概率, 从而缩短患者的病程。

综上所述, 与常规腰穿脑背液间断排放相比, 腰大池持续脑脊液引流具有更加优异的辅助治疗效果, 有利于缓解重型颅脑创伤患者的临床体征, 减少术后并发症, 缩短病程, 值得推广。

参考文献

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腰大池脑脊液引流 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2012 年4 月—2014 年3 月该院收治的88 例继发性蛛网膜下腔出血患者,随机分为两组,每组44 例,对照组患者男25 例,女19 例,年龄29~77 岁,平均年龄(57.85±11.73)岁,出血原因:高血压出血所致23例、交通事故15 例、其他6 例;观察组男26 例,女18例,年龄30~76 岁,平均年龄(57.25±11.95)岁,出血原因高血压出血所致25 例、交通事故14 例、其他5 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

两组继发性蛛网膜下腔出血患者均进行常规治疗,包括调整血压、降低颅内压、预防感染等。 对照组患者使用脑脊液置换进行治疗,使用30 m L生理盐水,分为3 次缓慢进行脑脊液(40 m L)置换治疗,1 次/d,分别于入院第2、4、6 天进行。 观察组患者使用腰大池持续引流进行治疗,具体如下:于患者腰部进行穿刺,穿刺前消毒,取L3-4 间隙使用穿刺针进行穿刺,直至脑脊液流出,将导管置入腰椎部蛛网膜下腔间隙内,置入导管同时拔出穿刺针,使用医用胶布固定导管,导管末端连接引流袋,悬挂于床旁;通过调整引流袋的高度来控制流速,根据患者颅内压调节引流,留管直至常规检查正常。 每日对穿刺点进行消毒,预防发生感染。

1.3 观察指标

使用影像学检查两组患者脑积水发生情况及血肿吸收时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析所有数据,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,配对t检验。 计数资料采用[n(%)]表示,配对 χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组血肿吸收时间为(19.35±6.44)d,脑积水发生9 例(20.45%);观察组血肿吸收时间为(10.02±3.62)d,脑积水发生2 例(4.55%)。 对照组患者血肿吸收时间及脑积水发生率均高于观察组,差异有统计学意义(t=8.377,χ2=5.091,P<0.05)。

3 讨论

继发性蛛网膜下腔出血临床常使用脑室外引流术,包括脑脊液置换等方法进行治疗。 脑室外引流术可直接引流蛛网膜下腔及脑室出血,但由于引流管置入时间过长,容易引起颅脑感染[3]。 因此,多数研究表示[4,5],引流管置放时间小于7 d,但7 d后仍有多数患者蛛网膜下腔及脑室残留积血。 而腰大池持续引流放置引流管时间较长,且不易引发颅脑感染,减少患者因反复腰穿引起的疼痛,使脑脊液趋于正常化[6]。

该研究显示,观察组血肿吸收时间及脑积水发生率分别为(10.02±3.62)d、 4.55%,均低于对照组[(19.35±6.44)d、20.45%],差异有统计学意义(P<0.05)。说明腰大池持续引流治疗继发性蛛网膜下腔出血临床疗效较好,脑积水发生情况少于脑脊液置换患者,且血肿吸收时间较短。 贾云飞[7]研究显示,早期腰大池引流术脑积水发生率为2.53%,腰穿脑脊液置换术脑积水发生率为11.25%,于该研究结果一致。 分析原因为脑脊液置换有助于减少脑脊液总量,注入生理盐水稀释脑脊液,使颅内压保持稳定,缓解患者头痛症状,使患者恢复意识,提高患者的治愈率,但容易并发颅内感染、脑积水、脑血管痉挛等,严重者甚至引起死亡。 腰大池持续引流对患者的创伤小,可控制流速,缓慢且均匀的使颅内压下降,从而减少脑血管痉挛的发生[8],其具有成功率高、感染率低、操作方便等特点,常被临床用来治疗继发性蛛网膜下腔出血。

综上所述, 腰大池持续引流治疗继发性蛛网膜下腔出血效果优于脑脊液置换, 有助于减少脑积水的发生率,缩短血肿吸收时间,值得临床应用。

参考文献

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腰大池脑脊液引流 篇8

1资料与方法

1.1病例选择所有病例均来自2013年1月—2015年12月在我院住院患者,入选患者发病在72 h内,入院后均行头颅CT检查明确为SAH,均符合1996年全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]。其中男27例,女19例;年龄最大68岁,年龄最小17岁,平均年龄(47.98±10.21)岁。入选病例均排除合并严重感染、脑创伤性SAH、急性脑梗死、脑出血;排除严重的肝肾功能不全、严重心血管疾患等,排除眼底检查严重视乳头水肿、脑疝迹象、腰部感染等腰椎穿刺禁忌证等。所有患者诊治前均由患者本人或直系亲属签知情同意书。根据治疗方式的不同分为2组,2组一般情况见表1。

1.2治疗方法所有入选患者控制血压在120~160/70~100 mm Hg,常规给予止血剂、脱水剂和钙离子拮抗剂等,通过无创颅内压检测仪监控患者的DCVS情况及颅内压,如有颅压过高或过低症状,明确原因,进行处理。如患者在治疗过程中随时有禁忌证的立即停止CSF置换和CSF腰大池引流治疗。

停止治疗标准:颅脑CT蛛网膜下腔积血消失,压力正常,CSF变清亮,压力正常时为CSF置换和CSF腰大池引流停止标准。

CSF置换术组:采用腰穿CSF置换术,选择L3~4或L4~5椎间隙为穿刺点,每日或隔日腰穿1次,取左侧卧位,常规消毒、铺无菌孔巾,成功后测压,缓慢放CSF 5 m L后用同样速度缓慢注入生理盐水5 m L,如此反复进行10次,置换CSF约50 m L。术后常规注入地塞米松针1~2 mg,术中及术后密切关注患者的意识、瞳孔、血压、呼吸改变,去枕平卧6 h。

CSF腰大池引流组:患者采取左侧卧位,选择L3~4或L4~5椎间隙为穿刺点,常规消毒、铺无菌孔巾,选择16号硬膜外麻醉穿刺针垂直刺入腰池,拔出针芯,置入硬膜外麻醉导管3 cm~4 cm,去除穿刺针,导管固定腰背部皮肤,尾部连接一次性输液管、无菌引流袋。将引流管高脊柱平面10 cm,滴速为4~6滴/min。隔日常规注入地塞米松针1~2 mg,术中及术后密切关注患者的意识、瞳孔、血压、呼吸改变,去枕平卧6 h。

1.3观察项目分别对2组病例的临床症状与体征、Hunt分级、头痛缓解时间、CSF压力改变、CT检查改变进行观察分析。

1.4统计学方法应用SPSS12.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般临床表现入选2组病例入院时主要临床表现为头痛,恶心、呕吐、意识模糊、脑膜刺激征阳性等,并进行Hunt标准分级比较,2组之间差异不明显。见表2。

2.2 2组患者临床治疗效果比较CSF腰大池引流组患者的头痛缓解时间、意识恢复时间、积血消失时间、CSF压力恢复正常时间均较CSF置换术组时间早,见表3。采用无创颅内压检测仪监控2组DCVS发生率,CSF腰大池引流组为3例(15.00%),CSF置换术组为8例(30.77%),CSF腰大池引流组DCVS发生率明显低于CSF置换术组,2组比较差异有统计学意义(χ2=7.217,P<0.01)。

3讨论

SAH后发生一系列症状体征的主要原因是血液急速进入蛛网膜下腔,导致蛛网膜下腔压力、生物化学成分发生改变,红细胞分解产物对脑细胞、颅内血管及颅内环境造成严重影响,CSF中缩血管物质明显增多,舒张血管物质明显减少,导致DCVS的发生[2]。能否及时早期清除蛛网膜下腔血细胞,是影响蛛网膜下腔出血患者预后的一个重要因素。CSF置换治疗SAH已在临床上应用多年,操作简单,疗效可靠,但每次对CSF置换的量有限,不能快速清除蛛网膜下腔内的积血;另外频繁穿刺易导致患者心理紧张,加大再出血的风险。CSF腰大池引流可以进行持续CSF引流,及时清除蛛网膜下腔中血细胞对脑膜的刺激,可以明显减少5-羟色胺、前列腺素等化学刺激性因素,减少小胶质细胞的过度激活,模拟自身脑脊液循环,符合CSF产生的生理过程,维持脑内环境,减少并发症发生[3]。急性SAH早期,脑膜应激反应导致乳酸生成增加,三磷酸腺苷(ATP)生成减少,细胞膜上ATP通道功能障碍,进一步诱发及加重脑水肿,加重炎症反应,再次诱发DCVS的发生[4]。CSF腰大池引流治疗SAH疗效显著,可在床旁操作,费用低廉,特别适合在基层医院使用,值得推广。

参考文献

[1]王维治.神经病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2002:154.

[2]YAMA K,CRIDDLE L.Vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemonftage[J].Critical Care Nurse,2004,12(6):58-67.

[3]冀勇,王中,周岱.动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人血液NF-KB与SIC AM-I,ET-1的动态变化[J].中国急救医学,2005,12(8):17-19.

腰大池脑脊液引流 篇9

[关键词] 腰大池置管持续外引流；法舒地尔；蛛网膜下腔出血

[中图分类号] R743.35   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）01-185-02

蛛网膜下腔出血是神经内科常见急重疾病之一，其急性期时合并出现脑血管痉挛以及脑积水等会导致患者出现残疾、死亡等重要因素，郑刚[1]指出采用腰大池置管外引流术对其进行治疗可有效降低脑脊液内的血液成分，并防止红细胞内的含铁血黄素在脑组织中沉积，从而造成脑功能障碍，降低交通性脑积水的发生。为提高对蛛网膜下腔出血的治疗效果，笔者所在医院采用腰大池置管外引流术治疗的同时联合使用法舒地尔进行治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对笔者所在医院2006年2月~2011年6月收治治疗的蛛网膜下腔出血患者45例，其中男23例，女22例；年龄19~67岁，平均（39.2±12.2）岁。患者入院时采用GCS评分，其中3~6分为9例，7~11分为21例，12~15分为15例。对患者采用Hunt-Hess分级结果显示Ⅰ级为11例，Ⅱ级为16例，Ⅲ级10例以及Ⅳ级8例。患者临床表现为头痛、颈强直、呕吐、意识障碍、动眼神经麻痹以及发作时肢体抽搐等；对患者CT扫描以及DSA结果显示前交通动脉瘤29例，眼动脉段动脉瘤4例以及后交通动脉瘤6例，其他动脉瘤为6例；且无脑疝征象和开颅手术体征。排除标准：患者颅底骨折处存在脑脊液漏、患者颅内血肿需要行开颅手术、患者穿刺部位出现感染、患者凝血功能障碍等。随机将其分为实验组以及对照组，其中实验组患者25例采用腰大池置管持续外引流联合法舒地尔治疗，对照组20例采用腰大池置管持续外引流进行治疗。两组患者性别、年龄、GSC评分以及Hunt-Hess分级等一般资料比较，差异无统计学医院（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对所有患者均进行常规治疗，绝对卧床4~6周，并保持安静，同时对其采用6-氨基己酸静脉给药进行止血，同时对其采用甘露醇进行降低颅内压，并根据患者情况进行调节血压、维持电解质以及酸碱度平衡，并对患者出现相应的临床症状进行对症治疗。对照组患者在常规治疗的同时采用腰大池置管持续外引流进行治疗，实验组患者在对照组治疗的基础上联合使用法舒地尔（天津红日药业股份有限公司，H20040356）进行治疗，对其采用盐酸法舒地尔30 mg加入0.9%的氯化钠注射液100 mL中进行静脉滴注30 min，3次/d，连续使用2周。

1.3 疗效评价

对本临床研究的所有患者在治疗后2周进行疗效评价。治愈：患者治疗后临床症状基本消失，神经功能缺损程度降低90%以上以及病残程度为0级；显著进步：患者临床症状明显改善，神经损伤程度降低45%~90%，伤残程度为1~3级；进步：患者临床症状有所改善，神经功能缺损程度积分降低18%~44%；无改善：患者在治疗后期临床症状无明显改善，神经功能损伤程度减少17%以内；恶化：患者在接受治疗后期损伤程度增加多18%以上或者患者死亡。治疗有效率为：进步以及以上的患者/总治疗人数×100%；神经功能损伤程度几分按照我国第四届心血管学术会议所制定的中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表进行评价[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0进行数据分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，检验水准设定为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 随访

对患者进行为期3个月~2年2个月的随访，随访中对患者的并发症进行治疗，并对其进行康复指导。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

实验组患者的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（x2=11.23，P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症及头痛缓解时间、脑脊液恢复情况比较

两组患者头痛缓解时间、脑脊液恢复时间、脑血管痉挛、脑积水情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），再出血情况比

3 讨论

蛛网膜下腔出血所导致不良预后的主要因素是由于脑积水、脑血管痉挛以及再出血。陈焕雄等[3]认为蛛网膜下腔出血合并脑血管痉挛的机会为16%~66%，在对患者采用腰大池置管持续外引流治疗可加快其下腔积血的清除，从而缓解头痛降低并发症，降低致死致残机会。本研究笔者对患者采用腰大池置管持续外引流，主要是遵循脑脊液循环再生的基本特点，在接近生理性压力的前提下对患者采用持续外引流术从而对患者脑脊液进行大量引流，从而加快蛛网膜下腔积血的清除速度，减少其积血量；同时对脑脊液中血液浓度进行降低，尽早对血性脑脊液以及高颅内压的刺激进行缓解，从而降低患者头痛症状；再者其可有效降低交通性或者梗阻性脑积水的发生，并对脑积水的预后有较好的疗效。王正军等[4]指出盐酸法舒地尔是一种新型异喹啉磺胺衍生物，作为一种新型的钙离子拮抗剂其也可作为蛋白酶抑制剂，其具有强大的扩张血管及保护脑组织的作用，从而降低患者相关并发症的发生。本研究结果显示，实验组患者的治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05）；两组相关并发症比较，实验组患者脑积水、脑血管痉挛的发生明显低于对照组（P＜0.05），而再次出血情况比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），故可认为再出血与患者原发病有明显的相关性，对其进行预防应当对原发病进行治疗或者行外科治疗。总之，腰大池置管持续外引流联合法舒地尔对蛛网膜下腔出血有明显疗效，缩短头疼以及脑脊液恢复正常所用时间，并有效降低相关并发症的发生，提高患者预后。

[参考文献]

[1] 郑刚.持续腰大池脊液引流结合药物治疗脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].实用预防医学，2010，17（8）：1630-1631.

[2] 张善纲，杜浩，梁音，等.持续腰大池引流对外伤性蛛网膜下腔出血患者早期康复的影响[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（8）：468-470.

[3] 陈焕雄，曹作为，高宁.早期腰大池持续外引流术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血68例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（11）：682-683.

[4] 王正军，刘光健，王云甫，等.法舒地尔对蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的疗效及安全性的系统评价和荟萃分析[J].中国现代应用药学，2011，28（4）：360-367.

腰大池脑脊液引流 篇10

1资料与方法

1.1 临床资料

收集2003-2009年颅内感染后行持续腰大池引流和引流加鞘内注射药物病例, 共计收集72例, 颅内感染判定标准: (1) 发热:体温>38.5℃; (2) 伴有剧烈头痛, 呕吐, 甚至淡漠; (3) 均有脑膜刺激征 (+) ; (4) 血常规:白细胞总数>10×109/L, 中性粒细胞>75 %; (5) 脑脊液培养:脑脊液WBC计数>100×106/ L, 其中多核白细胞>50%, 糖定量<2.2 mmol/L, 蛋白质定量>450 mg/L, 细菌 (+) 。全部病例出现上述指标中有3项以上阳性者, 拟诊断为颅内感染。其中行腰大池持续引流者40例, 腰大池引流加鞘内注药者32例。

1.2 治疗方法

(1) 腰大池引流组:40例病人均行腰大池置管持续引流, 具体方法为:患者侧卧位, 取L3～4或L4～5间隙作为穿刺点, 局部皮肤消毒铺巾后, 利多卡因原液穿刺点逐层麻醉, 待麻醉效果满意后, 硬膜外套管针穿刺至腰大池蛛网膜下腔后, 拔出针芯见脑脊液流出后, 将软质硅胶管置入腰大池内, 一般置入长度为4～7 cm, 观察脑脊液引流情况, 引流通畅后将穿刺针缓慢拔出, 注意勿将引流管带出。贴膜固定引流管, 防止引流管脱落或打折, 尾端连接三通阀门, 再接一次性引流袋, 引流袋挂在床下约5 cm处。可以通过调节三通阀门或引流袋的高度来控制脑脊液的引流量, 一般在250～400 mL, 引流过少不能达到引流效果, 过度引流会导致低颅压性头痛。在连续3 d脑脊液检查结果正常后, 拔除引流管。引流时间一般在4～14 d, 颅内感染停止后夹闭24 h, 未见头痛加重及脑脊液漏后将腰大池引流管拔除。 (2) 腰大池引流加鞘内注药组:共计32例病人, 腰大池引流方法同上, 鞘内注射药物选用罗氏芬和万古霉素, 选用罗氏芬做鞘内注射例数为12例, 每次将罗氏芬100 mg溶于0.9 %氯化钠盐水10 mL中缓慢鞘内注射, 注射完毕后夹闭2 h后打开。选用万古霉素做鞘内注射共计20例, 方法为万古霉素50 mg溶于0.9 %氯化钠盐水10mL中缓慢鞘内注射, 完毕后夹闭2 h后打开引流。以上两组病人均在初次引流时行脑脊液细胞学、生化和细菌培养检查, 并定期送检脑脊液常规、生化、培养和血常规, 根据临床经验及药敏结果调整全身抗生素应用。

2结果

综合临床症状、体征和脑脊液的化验结果情况进行评估, 结果腰大池引流组和腰大池引流加鞘内注药组临床有效率分别为95.0 %和93.7 %, 平均疗程分别为9.6 d和10.4 d, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。腰大池引流组患者除5例患者诉头痛外, 未出现其它不良反应, 不良反应率为12.5 %。腰大池引流加鞘内注药组, 注射万古霉素后, 10例患者诉感不同程度腰痛及双下肢麻木感, 1 d内均缓解, 1例出现双下肢迟缓性截瘫, 1 d后缓解恢复正常;注射罗氏芬组8例诉不同程度腰痛及双下肢麻木感, 1 d内缓解, 2例出现双下肢迟缓性截瘫, 3 d内缓解;不良反应率为65.6 %。两组不良反应率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

颅内感染是神经外科病人术后较常见的并发症之一, 容易导致颅内压增高而影响预后, 甚至危及生命。脑脊液是一种营养丰富的培养基, 一旦出现颅内感染, 感染不易局限, 且多数抗生素不易通过血脑屏障, 虽然经过抗生素治疗和其他一些对症处置, 但颅内感染未能得到有效控制。

在颅内感染难以控制时, 最新疗法常选用腰大池持续引流和腰大池持续引流加鞘内注药, 究竟哪一种方法更加适合临床治疗, 通过上述资料的统计分析我们可知晓两组之间抗感染治愈率间无差别。但与腰大池组相比, 腰大池引流加鞘内注药组不良反应多且复杂, 症状较重。腰大池脑脊液持续外引流术治疗颅内感染的优点是: (1) 治疗外科感染一个重要原则即引流, 持续引流感染的脑脊液至体外, 可以缓慢地降低颅内压力, 刺激脑脊液分泌, 重新分泌的脑脊液起到良好的稀释和冲洗的作用, 可以认为是一种自身置换作用[2]。 (2) 持续缓慢引流感染的脑脊液至体外, 可以降低脑脊液中细菌浓度, 减轻颅内感染, 能及时排除颅内的细菌、毒素及破碎的红细胞释放的血红蛋白及炎性细胞释放的炎性物质[3], 促进脑脊液代谢, 生成新的脑脊液, 不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状, 显著降低脑脊液中的细菌浓度, 减轻感染。 (3) 持续引流脑脊液可减少因感染引起的蛛网膜黏连[4], 减少交通性脑积水的发生, 减少脑膜刺激和癫痫发作。相比之下, 腰大池持续引流加鞘内注射药物治疗国内亦有很多报道, 但具体药物用法与用量无明确规定, 仍存很大争议。通过对脑脊液循环通路的分析, 我们知道脊髓蛛网膜下腔中的脑脊液几乎处于静止状态, 几乎完全靠弥散与脑蛛网膜下腔沟通, 因此我们可认为即使通过鞘内注射药物也很难使脑蛛网膜下腔脑脊液达到有效血药浓度, 从而达到抗感染效果。且鞘内注射存在诸多不确定因素及不良反应, 甚至有报道鞘内注射药物后导致病人临床死亡病例[5]。本组资料显示腰大池持续引流加鞘内注射药物与腰大池持续引流在治疗颅内感染时无差异, 但不良反应较多, 基于此, 笔者认为在治疗难以控制的颅内感染时尽量选择腰大池持续引流来治疗, 避免鞘内注射药物后带来的不良反应, 回避不必要的临床用药风险, 从而达到更好的临床治疗效果。

参考文献

[1]赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:595.

[2]顾征, 徐爱民, 孙永权, 等.持续腰大池引流CSF的安全性及临床应用探讨[J].脑与神经疾病杂志, 2004, 12 (1) :62.

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[4]莫文元, 沈建康, 王健.腰蛛网膜下腔持续引流治疗脑脊液漏[J].浙江医学, 2000, 22 (6) :367-368.