切口脑脊液漏

切口脑脊液漏（共9篇）

切口脑脊液漏 篇1

脑脊液漏是指脑脊液由鼻腔、耳道或开放性伤口流出, 是颅脑损伤的严重并发症[1]。去骨瓣减压术既可作为急性期颅内血肿手术方案中的一个步骤, 也可作为颅脑创伤后顽固性颅高压的二线治疗方法之一[2], 具有效果好, 应用广的优点。但是部分患者术后可发生切口脑脊液漏等并发症, 如果不采取恰当的防治措施, 极易引起颅内感染, 严重时可危及患者生命。我院1998年1月—2012年10月间去骨瓣减压术后发生脑脊液漏共45例, 占同期开颅手术的4.1%, 经采用加强缝合和局部置管引流减压切口均痊愈。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例, 男31例, 女14例;年龄15岁~83岁, 平均年龄63.4岁。其中高血压脑出血患者26例, 均行开颅去骨瓣减压术+脑内血肿清除术;脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿19例, 均行开颅去骨瓣减压术+硬膜下血肿清除术。术后3 d~8 d出现切口脑脊液漏, 表现为切口不同程度的裂开, 伴有发热、头痛等症状。

1.2 处理方法

在严格无菌操作下, 先行原切口彻底清创术, 切除坏死组织及血运差的组织, 包括部分脑组织。在距离切口3 cm~6 cm处做一小切口, 将12号脑引流管由此在皮下潜行置入原切口, 使脑脊液引流通畅, 重新严密缝合切口。必要时转移皮瓣或肌筋膜加强缝合切口, 或使用人工硬脑膜修补硬膜。术后固定引流管, 接无菌引流袋, 一般留置引流管5 d~7 d。积极抗感染治疗, 密切观察脑脊液的量和颜色, 定期行脑脊液常规及生化化验, 观察是否有颅内感染;积极治疗原发病, 控制颅高压, 如应用甘露醇、白蛋白、甘油果糖等药物;加强营养, 积极治疗基础病如糖尿病等, 注意水电解质平衡。

2 结果

脑引流管一般留置5 d~7 d, 本组最长留置12 d, 最短留置5 d, 拔除引流管后3 d~5 d拆线, 45例伤口均愈合。

3 讨论

3.1 开颅去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的发生原因。

3.1.1 硬脑膜未缝合或缝合不严密

硬脑膜被覆于脑表面, 是防止脑脊液漏的主要屏障。而需要实行开颅去骨瓣减压术的患者多因为脑水肿、脑肿胀等因素导致颅内压明显增高, 减压是手术的主要目的之一, 术中多不缝合硬脑膜 (本组45例术中均未缝合硬脑膜) 。硬脑膜敞开后, 脑脊液可浸泡切口周围组织, 阻碍其生长愈合, 大大增加了脑脊液漏的发生概率。

3.1.2 术后切口压力过高

开颅去骨瓣减压术后局部压力、颅内压力持续增高, 是造成术后切口脑脊液漏的另一个主要原因。行开颅去骨瓣减压术的患者常常因为脑水肿、脑肿胀及术后颅内残存血肿的占位效应等因素, 使颅内压持续增高几天或十几天, 脑组织自减压骨窗局部膨出;部分高血压脑出血患者血肿与脑室相通, 术后脑脊液自脑室通过血肿腔积聚于骨窗局部, 造成骨窗局部压力持续增高, 大大增加了切口脑脊液漏的发生概率。特别是有些患者, 因为术前医生对病情估计不足, 减压骨窗设计偏小, 术后骨窗局部压力会更大。本组45例患者术后经头颅CT复查均提示有不同程度的颅内高压存在, 如脑组织明显水肿、中线明显移位、脑室缩小等。

3.1.3 切口愈合不良

手术过程中切口组织电凝坏死范围过大, 易造成切口愈合不良;手术过程中损伤皮瓣主要供血动脉, 如颞浅动脉及其主要分支, 或切口缝合过紧, 导致切口局部血运欠佳, 造成切口愈合不良;开颅去骨瓣减压术常出血较多, 加之昏迷患者营养供应常难以保障, 易导致贫血、低蛋白血症, 影响切口愈合, 导致切口愈合不良;手术过程中无菌操作不规范, 手术时间过长, 围术期抗感染药物应用不规范, 易造成切口感染, 导致切口愈合不良;另外, 儿童、老人头皮组织薄弱, 易造成切口愈合不良, 大大增加了切口脑脊液漏的发生概率。

3.2 开颅去骨瓣减压术术后切口脑脊液漏的预防

针对以上易导致去骨瓣减压术后脑脊液漏发生的因素, 首先应当以预防为主。

3.2.1 术前预防措施

(1) 术前30 min静脉滴注能透过血脑屏障的抗感染药物 (如头孢曲松等) , 如手术时间超过5 h则重复应用1次[3]。 (2) 术前合理设计皮瓣, 保障皮瓣有一支较大的血管供应。 (3) 术前应充分估计患者的颅内压, 设计出与颅压相应“大小”的骨窗, 避免骨窗过小而导致的局部压力过高, 脑疝形成。

3.2.2 术中预防措施

(1) 术中应仔细操作, 避免损伤皮瓣的主要供血血管, 以免影响皮瓣血运。 (2) 术中避免过度电凝止血, 使皮瓣组织过多坏死, 影响切口愈合。 (3) 必要时可用颞肌筋膜、人工硬脑膜补片减张缝合修补硬脑膜。 (4) 儿童的头皮组织较薄弱, 更易于漏液, 术中应逐层严密缝合, 又不过紧过密, 以免影响切口的愈合。

3.2.3 术后预防、治疗措施

(1) 针对引起高颅压的原发病进行治疗, 如加强甘露醇、白蛋白、甘油果糖等药物的应用, 控制脑水肿。 (2) 加强患者全身营养支持治疗, 如及时补充葡萄糖、维生素、蛋白质等, 预防贫血、低蛋白血症, 为切口愈合创造物质条件。 (3) 脑出血患者, 伴发糖尿病、高血压等基础病, 积极有效地控制糖尿病、高血压, 有利于切口愈合。 (4) 密切观察引流管脑脊液量和颜色的变化, 观察减压骨窗张力的大小, 必要时定期行脑脊液化验检查。 (5) 术后一旦发现切口脑脊液漏, 治疗的关键在于迅速终止脑脊液漏并预防逆行性感染。处理要早, 一旦发现切口脑脊液漏, 立即采取积极有效的措施。术后要使用治疗剂量的抗生素预防感染, 因为感染和漏液常常互为因果, 漏液引起感染, 感染加重漏液。针对局部要重新处理伤口, 重新放置引流管, 为脑脊液寻找新的“出路”, 彻底清除切口内不健康的组织, 在无张力的情况下重新严密缝合切口。

综上所述, 切口脑脊液漏是开颅去骨瓣减压术后严重的并发症之一, 首先应以预防为主, 对于已经发生的切口脑脊液漏应尽力做到早发现, 早治疗, 综合治疗。加强切口缝合和局部置管引流减压简单、方便, 是治疗去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的有效措施。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2001:358.

[2]江基尧, 朱诚, 罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社, 2003:36.

[3]陈宾, 常虹, 郭永平, 等.颅脑术后颅内感染29例治疗体会[J].基层医学论坛, 2012, 15 (12) :1124-1125.

脑脊液漏患者45例围手术期护理 篇2

【关键词】 脑室穿刺；脑脊液；脑脊液引流；围手术期；护理干预

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.422 文章编号：1004-7484（2014）-03-1528-02

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科收治的脑脊液漏的患者45例进行分析探究，其中男性患者34例，女性患者11例，年龄在39-68岁，平均年龄45.18±5.39岁。

1.2 方法 本组患者均采取脑室穿刺脑脊液引流术，患者均符合手术的指证[1]：①原发性高血压所致脑室内出血；②排除动脉瘤及血管畸形；③不同程度昏迷；④第三、第四脑室及中脑导水管有不同程度的积血。均采用（单）双侧侧脑室额角穿刺脑脊液引流术。

1.3 结果 患者经手术治疗与围手术期的密切护理后手术成功率100%，术后出现并发症有3例，经治疗后好转出院，无死亡病例。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 术前要与患者家属进行密切沟通，交代患者的病情，介绍手术治疗的目的，方法以及术中的风险，并要求患者家属进行手术知情同意書签字。讲解脑室穿刺脑脊液引流术的优点，消除家属的紧张焦虑的心情，以取得最有效地配合。为患者进行手术部位的备皮，操作轻柔，以免加重出血。密切观察患者的生命体征并进行术前护理，尤其是观察意识状态、瞳孔变化、血压波动、呼吸形态[2]。按医嘱完善相关各项化验检查，必要时进行备血。给予迅速建立静脉通道，给予氧疗，观察患者呼吸情况保持呼吸道通畅，备齐急救用物以待抢救。进行留置导尿观察患者的病情变化。

2.2 术中护理 术中患者保持仰卧位将高床头抬高15°-30°，有利于降低颅内压减少静脉回流。协助医生将患者取头偏向患侧，并与水平面保持15°-45°，观察患者的生命体征变化，并保持呼吸道通畅，操作严格执行无菌操作以防造成感染。手术过程中配合术者在定位处经头颅钻孔，然后将脑室引流管置于血肿腔内进行引流冲洗，术毕后引流管的末端与无菌引流袋进行紧密连接。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后给予患者平卧位，将床头摇高30度，由于减轻脑水肿；持续心电监护，观察心率、心律、血压、呼吸以及血氧饱和度的变化，同时注意观察患者的意识情况以及瞳孔大小、形态、对光反射情况，每15-30min观察一次，做好详细的病情记录。保持术后的各引流管通畅防止打折、受压，要将其妥善固定，以防止翻身时脱出；注意观察引流液的量、颜色和性质，做好24小时记录；观察伤口局部敷料有无渗血情况。

2.3.2 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道内的分泌物。颅内血肿的患者多数由于长期卧床所致肺部痰液增多，应按时给予翻身、扣背，痰液粘稠时可以遵医嘱进行雾化吸入。对于建立人工气道的患者，要注意人工气道的护理，进行气管内吸痰时严格执行无菌操作技术，防止加重肺部感染的发生；给予人工气道进行加温加湿，保持气道足够的温度与湿度，不仅增加患者的舒适感，而且能够减少肺感染的发生率。[3]

2.3.3 引流管的护理 术后将脑室引流管的位置准确的悬挂于床头，引流高度应在10-15cm，以维持正常的颅内压，引流高度过高达不到引流的目的，过低会造成低颅压综合征。严格执行无菌操作，以免造成颅内感染，保持引流管通畅，每日更换引流袋，观察引流袋内的引流液的颜色性质及量，每日脑室引流液的量≤500ml。患者头部应适当的进行限制活动，进行活动时幅度不宜过大，在操作中，动作应轻柔，翻身时注意妥善固定引流袋防止牵拉引流管，避免引流管受压、打折、扭曲，2h进行挤压引流管一次，保持引流管通畅，防止引流管阻塞，发现问题及时通知医生并进行相应处理。管腔阻塞可进行再注入尿激酶进行溶解血栓凝血，使凝血溶解顺利引流出[4]。术后引流液多为淡红色血性液转为暗红色血性液，如果引流管内有血红色血性液体引出时，提示颅内再出血发生，及时报告医生进行处理。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 消化道出血 术后严密观察患者出现应激性溃疡造成消化道出血的指证，[4]应注意观察患者有无腹胀、呕吐物为咖啡样胃内容物、呕血、柏油样便等，出现症状及时报告医生，遵医嘱给予止血药物，必要时留置胃管，进行胃肠减压，禁食水，并做好大出血患者的抢救准备工作。

2.4.2 预防肺感染 患者术后大多会出现呼吸道功能减弱，昏迷患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，继而呼吸道分泌物增多，口腔分泌物滞留等，容易引起肺部感染。对于人工气道建立的患者，保持气道的通畅，观察患者出现分泌物增多的症状，进行及时有效的吸痰，保持气道的湿化加温，减少肺感染的发生率。

2.4.3 预防泌尿系感染 为意识障碍的患者留置尿管，做好尿道护理，每日两次；定期更换集尿袋，保持泌尿系紧密，保持尿袋在耻骨联合下方，防止尿液倒流。按医嘱进行膀胱冲洗，注意观察尿液的颜色，性质等。

3 小 结

脑脊液漏患者病情发展迅速出现死亡率高，急救手术治疗是关键措施。手术的围手术期护理是手术成功的关键，对手术与患者术后治疗起关键性作用，提高手术的成功率，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

参考文献

[1] 秦明云.颅内血肿的急诊护理体会[J].中华护理杂志，2008，18（8）：36-37.

[2] 王金盈.颅内血肿围手术期的护理体会[J].现代医学杂志，2009，452：351-152.

[3] 田雪.高血压脑出血患者病情观察和护理对策[J].立体定向和功能性神级外科护理杂志，2008，21（2）：114-115.

腰椎术后脑脊液漏的治疗体会 篇3

关键词：腰椎术后脑脊液漏,治疗,硬脊膜假性囊肿

腰椎术后脑脊液漏是临床常见并发症, 若是处理不当, 极易导致切口愈合障碍、硬脊膜假性囊肿, 如出现严重感染, 甚至会引发蛛网膜炎、脑膜炎等, 后果不堪设想[1]。对此, 本文选取2013年6月-2015年6月我院收治的25例腰椎术后脑脊液漏患者为研究对象, 及时延长患者引流管留置时间, 加强抗感染治疗, 效果较好, 具体报告如下。

资料与方法

2013年6月-2015年6月收治腰椎术后脑脊液漏患者25例, 男13例, 女12例, 年龄22~68岁, 平均 (35.42±3.61) 岁;病因包括:腰椎间盘突出症6例, 腰椎滑脱症6例, 腰椎管狭窄症8例, 腰椎骨折5例;临床表现: (1) 16例患者在术后2 d内, 通过引流管引流出大量血性液/淡黄色清亮液体 (超过300 m L) ; (2) 9例患者在术后2~3 d, 将引流管拔出时, 发现伤口存在大量的血性液/淡黄色清亮液体, 其中1例患者并发感染。所有患者均对此次研究知情, 并签署同意书。

方法:根据患者实际情况, 选择合适的治疗方法: (1) 本组24例患者均延长拔管时间, 做好感染预防工作, 术后7~10 d对患者切口情况进行严密观察, 切口良好愈合、引流量连续3 d不超过20 m L方可将引流管拔出, 对引流管口进行无菌全层缝合, 伤口敷料外面用厚海绵加压包扎, 确保脑脊液漏停止。 (2) 本组1例脑脊液漏合并伤口感染的患者, 需将伤口敞开引流9 d, 根据药敏加强抗感染治疗, 当患者伤口处脓液基本干净以后, 于切口旁造口置管, 予以持续闭式冲洗, 冲洗第3天、第5天, 取引流液培养无细菌液生长, 则7 d后将冲洗改为引流, 持续引流10 d, 对患者切口情况进行严密观察, 切口良好愈合、引流量连续3 d不超过20 m L方可将引流管拔出, 伤口敷料外面用厚海绵加压包扎, 确保脑脊液漏停止。本组研究中, 除了脑脊液漏合并伤口感染的患者, 其余24例均取头低脚高俯卧位, 有效减小硬脊膜破裂口位置脑脊液对硬脊膜的压力。此外, 加强患者营养治疗, 及时补充液体、电解质, 预防性应用抗生素, 避免因为咳嗽、便秘等增加腹压, 以致脑脊液压力增加。

观察指标:观察患者术后脑脊液漏消失时间、切口愈合时间与愈合情况。随访1年, 观察患者术后是否出现脑脊液漏复发, 是否出现并发症。

结果

本组25例患者脑脊液漏消失时间7~12 d, 平均 (9.27±1.13) d;切口均Ⅰ期愈合, 愈合时间15~22 d, 平均 (17.32±1.53) d, 脑脊液漏停止。通过1年随访可得, 所有患者均无出现脑脊液漏复发情况, 其中1例患者出现硬脊膜假性囊肿, 神经功能恢复尚可。

讨论

当前, 我国脊柱外科发展迅速, 手术方式不断更新, 相应的并发症日益增多, 腰椎术后脑脊液漏是一种常见的并发症, 临床上患者出现以下任一情况即可确诊为脑脊液漏[2]: (1) 腰椎术后, 患者出现头晕、头痛以及呕吐等情况, 手术切口处出现大量的血性液/淡黄色清亮液体; (2) 术后持续引流出大量的血性液/淡黄色清亮液体; (3) 切口周边皮下出现囊性包块, 抽吸出洗肉水样液体/清亮液体。

腰椎手术后脑脊液漏的主要原因[3]: (1) 医源性因素:主要是由于椎管减压或是在内固定物植入的过程中, 存在操作不当的现象, 以致硬膜受到损伤; (2) 外伤性因素:主要是由于患者的腰椎骨折脱位以后, 骨折的碎片将硬脊膜划破, 引发脑脊液漏; (3) 自身因素:一是椎管内肿瘤囊壁属于硬膜囊的组成部分, 手术切除瘤体的过程中, 硬脊膜出现局部缺损;二是腹压骤升, 以致术后局部薄弱硬膜出现破损; (4) 病理性因素:自发性的脑脊液漏, 主要与硬脊膜自身的发育情况与变性相关; (5) 其他:将椎体后缘骨赘切除后存在锐利边缘残留, 在长期压力下硬脊膜出现磨蚀以致破损。

脑脊液漏的治疗方法较多, 关键在于阻断脑脊液由切口处漏出, 尤其是术后发现患者出现脑脊液漏, 尤其需注意因脑脊液渗出而影响到手术切口的愈合。在术后治疗中, 主要是通过降低蛛网膜下腔内压、增加硬膜外腔隙压的方式 (蛛网膜下腔内压≤硬膜外腔隙压) , 使得脑脊液漏停止。根据相关报告显示[4], 术后患者需保持头低脚高, 取俯卧位。同时, 患者切口位置敷料外面用厚海绵加压包扎, 阻断脑脊液由切口处漏出, 促进患者伤口及时愈合。此外在脑脊液漏治疗中, 延长引流管留置时间也是一个常用的有效方法, 能够有效避免脑脊液自切口处漏出, 防止出现窦道与术后脑脊液囊肿。通过引流管的间断夹闭, 可以在保持引流的同时, 令硬膜外维持一定静水压力, 减少脑脊液漏, 促进破损位置的愈合[5]。本组24例患者延长了引流时间, 1例脑脊液漏合并伤口感染的患者, 将伤口敞开引流9 d, 根据药敏作用加强了抗感染治疗。

本研究结果显示, 25例患者脑脊液漏消失时间7~12 d, 平均 (9.27±1.13) d;切口均Ⅰ期愈合, 愈合时间15~22 d, 平均 (17.32±1.53) d, 脑脊液漏停止。通过1年随访, 所有患者均无出现脑脊液漏复发情况, 1例患者出现硬脊膜假性囊肿, 神经功能恢复尚可。

综上所述, 腰椎术后脑脊液漏并不可怕, 术前需做好相关预防工作, 医师应做好充分准备, 规范操作, 术后一旦发现患者出现脑脊液漏, 则要及时予以处理, 通过取俯卧位、延长拔管时间、抗感染治疗、加压包扎等处理措施, 确保患者早期恢复。

参考文献

[1]孟庆奇, 李斯明.腰椎术后脑脊液漏三种治疗方法对手术临床疗效的影响分析[J].浙江临床医学, 2015, 11 (6) :916-917.

[2]王平均, 倪凤民, 杨小龙, 等.腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏的原因和治疗策略[J].颈腰痛杂志, 2010, 31 (4) :288-289.

[3]卜保献, 孙彦鹏, 吕振超, 等.胸腰椎后路手术并发脑脊液漏的防治[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (7) :659-660.

[4]尚荣安, 晁建虎, 刘东钱, 等.胸腰椎手术后脑脊液漏形成原因及防治措施[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (3) :279-280.

切口脑脊液漏 篇4

文章编号:1003-1383(2010)05-0639-02 中图分类号:R 765.240.47 文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.072

脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处流入鼻腔,称之为脑脊液鼻漏[1]。鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术利用鼻内镜多角度、清晰、直观的特点,简化了手术程序,提高了手术的准确性和成功率,患者容易接受,已成为脑脊液鼻漏外科治疗的首选术式[2~3]。如果围手术期护理不当,很容易发生颅内感染而危及患者的生命。现将我院鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术28例围手术期的观察及护理体会总结如下。

临床资料

1.一般资料 本组为我院2007年1月至2010年1月应用鼻内镜治疗的脑脊液鼻漏患者28例,其中男19例,女 9例,年龄13～58岁。自发性脑脊液鼻漏5例,外伤性颅脑损伤并脑脊液鼻漏23例,病程20～180天。漏口位于额筛交界处7例,筛顶12例,筛板9例。本组所有脑脊液鼻漏患者经保守治疗无效而行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。

2.手术方法与转归 全麻,以鼻内镜找到漏孔后,扩大漏孔处的骨质并刮除漏口周围的黏膜,根据漏口部位、大小,选择自体的肌肉、脂肪、阔筋膜和白云医用胶、明胶海绵、碘仿纱条等修补材料,逐层铺放、封堵压紧,术中静滴20%甘露醇降低颅内压,术后绝对卧床7～10天,降颅内压并预防感染等治疗,10天后取出鼻腔堵塞物。28例患者在鼻内镜下行脑脊液鼻漏修补术均一次成功,全部治愈。术后随访6个月～3年均未见脑脊液鼻漏复发,未出现任何并发症。

护理措施

1.术前观察及护理

(1)做好健康教育,加强心理护理:向患者宣教脑脊液鼻漏及鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的相关知识,使患者对疾病有初步认识,并针对患者的心理做好心理护理,为手术的成功打下基础。脑脊液鼻漏时均有清水样鼻涕,呈间歇性发作,尤其屏气、低头、用力咳嗽时明显,脑脊液鼻漏易导致颅内感染而有生命危险,患者非常害怕、恐惧,迫切希望能有一种很好的治疗方法。鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是鼻科手术的一大创新,术后康复快,并发症少,但患者对手术不了解,担心治疗效果,心理非常紧张。我们通过和患者沟通,把鼻内镜下修补术的优点、手术的重要性、安全性、术后反应以及术中如何配合医生完成手术等向患者解释清楚,使患者从无知到了解,从而消除患者的恐惧心理,接受手术治疗。

(2)做好术前检查及术前准备:嘱患者保持鼻腔局部清洁,如果出现脑脊液鼻漏时应仔细清洗鼻前庭血迹及漏出液,勿挖鼻和自行填塞鼻腔,以防逆行感染。协助患者做好各项常规检查,嘱患者保持口腔清洁,术前2～3天用口灵含漱液漱口,2～3次/天,防止感染。术前1天给患者剪鼻毛(男性剃胡须),备皮(大腿外侧皮肤),术前晚全身清洁后用75%酒精消毒大腿外侧皮肤后再用消毒棉垫包扎。

2.术后观察及护理

(1)并发症的观察及护理:①密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化,警惕颅内感染的发生。术后体温一般在37℃左右,如果体温>38℃并伴有头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性,提示颅内感染,立即通知医生处理,同时禁止鼻腔滴药及鼻腔冲洗,以免发生颅内感染。②做好鼻部伤口的观察及护理。脑脊液鼻漏术后有复发的可能,术后2～3天鼻腔可有少许血性分泌物,如血性分泌物多,自觉有咸味的液体流入咽部,出现异样反复呛咳,应考虑脑脊液鼻漏复发的可能,可将分泌物送检,如其糖含量大于0.3 mg/L即可确诊。脑脊液鼻漏患者术后鼻腔均用碘仿纱条填塞,嘱患者不要自行拉出鼻腔填塞物,以免修补的漏口组织脱落,如有纱条脱出时不可自行回纳,以免引起感染,一般术后10天抽出鼻腔纱条。③避免颅内压增高,嘱患者勿用力打喷嚏、咳嗽、擤鼻、屏气等,避免用力排便,大便不通时可使用缓泻剂,以免颅内压增高而导致修补的漏口组织脱落,导致手术失败。遵医嘱及时准确地应用20%甘露醇脱水剂,防止外渗。

(2)做好患者的体位观察及护理:全麻术后患者被送回病房,予患者去枕平卧,头偏向一侧,6小时后采取平卧位,或头抬高约30°[2],保持呼吸道通畅。并嘱患者绝对卧床休息7～10天,卧床休息是术后治疗的一项重要措施,是手术能否取得成功的关键。如过早起床活动,因未愈合的修补漏口承受压力大,易导致脑脊液鼻漏再发而致手术失败,但由于术后卧床时间长,活动受限,患者易出现烦躁、易激动等不良情绪,出现不遵医行为。因此我们要向患者说明卧床休息的重要性,掌握患者的心理变化及日常所需,尽可能满足其要求,可通过听音乐、聊天、读报等形式分散患者注意力,使其安全度过卧床期限。

(3)做好饮食指导:患者清醒6小时后可予易消化、低盐、含高蛋白、高维生素的半流质饮食,术后2～3天逐渐过度到软食,忌吃辛辣、过热、冷硬食物,以减少用力咀嚼,防止牵拉到伤口而致伤口出血。

(4)做好出院指导:嘱患者避免容易引起病情复发的因素,如:重体力劳动,感冒,用力擤鼻、挖鼻、打喷嚏、便秘等。定期来院复查,如有脑脊液鼻漏的症状(有清澈的液体从鼻腔流出)应及时来院就诊,以便早期治疗。

护理体会

鼻内镜下修补脑脊液鼻漏的疗效已得到广泛的肯定,诸多的报道[4~6]已经显示其安全、有效,并发症少,患者容易接受等优点,但手术部位近颅底毗邻重要的颅神经和血管,手术难度大。因此,围手术期护理非常重要,我们体会到只有进行有针对性地心理护理及术前准备,术后严密观察并采取有效的预防、护理措施,避免颅内感染等术后并发症的发生,同时做好局部伤口的护理、饮食护理及恢复期护理指导等重要环节,才能提高患者的疗效。

参考文献

[1]古庆家,安惠民,梁传余.经鼻内窥镜行脑脊液鼻漏修补术的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,5(5):221-222.

[2]付艳军,古庆家,安惠民,等.鼻内镜下治疗脑脊液鼻漏及相关因素探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12(1):60-61.

[3]文卫平,许 庚,张湘民,等.脑脊液鼻漏的治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(5):366-369.

[4]秦志新,宋洪玲.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术病人的围手术期护理[J].现代护理,2006,12(20):1913-1914.

[5]朱惠平.经鼻内镜修补脑脊液鼻漏病人的护理[J].护理学杂志,2004,19(10):46-47.

[6]蒋永琼,杨得芬,王发智,等.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术18例护理体会[J].遵义医学院学报,2007,30(4):548-550.

(收稿日期:2010-05-10 修回日期:2010-08-25)

切口脑脊液漏 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科室2010年1月-2014年1月收治的12例腰椎后路术后并发脑脊液漏患者, 其中男7例, 女5例, 年龄28~75岁, 平均51岁。其中腰椎骨折4例, 腰椎间盘突出症3例, 腰椎管狭窄症5例。

1.2 治疗方法

12例腰椎术后并发脑脊液漏患者的治疗方法具体如下:经腰蛛网膜下隙置管引流, 导针经腰椎棘突间穿刺, 将导管置入蛛网膜下隙, 取出导针, 导管连接引流管及引流袋。控制引流量在10 ml/h, 240 ml/d左右[2]。持续引流3~5 d考虑拔管, 拔管前先夹闭引流管24 h, 观察手术切口有无脑脊液漏出, 若无即可拔管;若切口部位或引流管附近有脑脊液外漏, 需待切口无漏液后才可拔管。缝合引流管口, 用棉垫敷料加压包扎。

2 结果

本组病例于手术后1~3 d出现脑脊液漏, 采取对症治疗措施, 脑脊液漏停止时间最短4 d, 最长12 d, 均痊愈出院。术后12个月随访均无后遗症发生。

3 护理体会

3.1 生命体征的观察

术后给予心电监护仪密切监测患者的体温、血压、脉搏、呼吸。重点观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征。若患者有以上症状, 应立即报告医生予以处理。

3.2 心理护理

患者手术后体质虚弱, 担心脑脊液漏带给身体康复更多的负面影响, 久久不能治愈, 考虑住院时间延长及经济费用等问题, 容易出现紧张、焦虑、对医护人员不信任等负面情绪。术后护士应主动与患者进行沟通, 从病情、心理动态及患者家庭因素等多方面了解, 分析造成患者不安的心理因素, 从而进行有针对性的关心和开导, 有条不紊地回答患者及家属提出的疑问, 并列举成功病案, 使患者增加对医护人员的信任感以及对疾病治愈的信心, 安心配合治疗。

3.3 体位护理

正确的体位是治疗脑脊液漏的有效方法。腰椎术后脑脊液漏患者采取头低脚高位, 将床尾抬高15~20 cm, 目的是减少脑脊液外渗, 保持脑脊液压力相对稳定, 从而控制脑脊液量, 此外, 可适当在创口处给予沙袋加压[3,4]。在脑脊液漏愈合之前, 患者要绝对卧床休息, 不能坐起或下床。为避免头部因重力作用移向床头而受伤, 在床头立一软枕[5]。患者在卧床期间, 可能会出现应被动卧位导致身体的不耐受性, 护士可以根据病情指导患者采取平卧位、俯卧位等交替进行, 适当减少疾病带来的痛苦。当患者俯卧时给予腹部及头部垫软枕, 并严密观察其呼吸情况, 若出现胸闷、憋气等症状应立即更换体位[6]。特别是老年患者、体型肥胖者、心肺功能较差等患者要适当减少俯卧位时间, 协助患者更换为侧卧位或平卧位。注意在变换体位时, 至少同时有两人协助患者翻身, 并保持患者身体成一直线, 避免脊髓损伤。

3.4 切口和引流管的护理

术后要保持切口敷料清洁干燥, 防止体液或血液浸湿敷料, 若有要立即通知医生更换敷料, 保持切口清洁干燥, 同时浸湿的床单、被套也需更换。特别需注意切口周围有无肿胀, 以免忽视了脑脊液渗至皮下的可能[7]。

腰椎后路术后留置引流管的患者应注意保持引流管的通畅, 防止扭曲、折叠、血凝块堵塞等情况发生。护士要告知患者及家属, 在翻身时要避免引流管牵拉造成脱落。若患者意识不清, 烦躁不予配合, 护士应当告知家属引流管的重要性, 经家属同意后给予患者双上肢约束以保护引流管, 并观察双上肢皮肤的血液循环情况。同时要密切观察引流量、颜色、性状, 术后当天引流量一般为300~500 ml, 为暗红色血性分泌物。手术24 h后若观察到引流量明显增多, 有时多达700~1000 ml, 引流液颜色逐渐变成淡红色或澄清淡黄色, 应考虑为脑脊液漏。此时护理人员应立即给予患者正确卧位, 观察引流袋的位置是否适宜, 不能高于切口平面, 防止引流液倒流引起椎管内逆行感染。注意引流袋的位置不可过低, 以免导致脑脊漏流出过快, 以距手术切口20 cm为宜[6]。每日进行引流袋的更换, 必须严格无菌操作, 准确记录引流量。一般引流量小于50 ml考虑拔管。

3.5 预防感染

保持切口敷料清洁干燥, 若有渗出液、尿液等浸湿敷料, 应及时更换, 严格无菌操作, 防止切口感染。保持床单的清洁干燥, 保持病室内空气流通, 每日进行动态空气消毒。每日测量体温, 严密监测患者体温有无异常。合理使用抗生素, 注意患者全身营养支持治疗, 提高抵抗力。搬动患者时, 应夹闭引流管, 避免引流液回流, 引起逆行感染。避免探视人员过多聚集在病房内, 防止引起交叉感染。

3.6 避免增加腹压

指导患者避免感冒、用力咳嗽、打喷嚏、大声谈笑等增加腹内压, 并保持大便通畅。部分患者因不习惯床上排便, 导致便秘, 肠蠕动减慢, 从而引起食欲下降。护士应为患者提供相对隐蔽的环境, 消除心理负担, 指导患者养成定时排便的习惯, 按摩腹部, 促进肠蠕动加快, 必要时给予开塞露通便, 以免增加腹压导致脑脊液压力增高。禁止做腰背肌、腹背肌功能锻炼, 避免致脑脊液外漏或加重症状。

3.7 保持水电解质平衡

患者出现脑脊液漏后, 由于大量脑脊液流失, 加之饮食不均衡, 容易导致水电解质紊乱。术后严密监测电解质变化, 根据检验结果调节补液量, 保持体液平衡。告知患者应合理饮食, 鼓励其进食。

3.8 饮食护理

术后指导患者多进食高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化饮食, 如鸡蛋、鱼肉、绿叶蔬菜、水果等, 每日少食多餐, 避免饮食过饱造成腹胀, 适当增加含盐量。少食易产气类食物:如大豆、牛奶等, 以减轻腹内压, 有利于硬脊膜愈合[8]。每日饮水应为1500~2000 ml。

3.9 疼痛护理

术后患者会因为切口疼痛造成心情焦虑、烦躁不安, 肠蠕动减慢, 不敢用力咳嗽, 不愿意翻身, 影响睡眠, 还可引起心率增快、血压增高等不良因素影响术后的康复治疗。护士应当及时评估患者的疼痛级别, 告知医生并按时给药。同时向患者解释疼痛会给身体带来的危害, 通过药物的干预做到提前止痛, 告知患者短期内使用止痛药对身体的危害是极小的, 也不会成瘾, 并指导患者可以听音乐、看电视等分散注意力, 以此来缓解疼痛带来的不适。

3.1 0 皮肤护理

患者卧床期间, 护士需特别注意受压部位皮肤的护理, 避免压疮的发生。应保持皮肤清洁干燥, 定时协助翻身, 检查受压皮肤有无压红。避免一个人对患者进行拖、拉、拽等行为来移动体位, 以减少摩擦力和剪切力的发生。患者若是平卧位, 应注意肩胛部、骶尾部、足跟部等骨突出部位皮肤的减压;若是俯卧位, 注意耳部、胸部、腹部、两侧髂部、足部等部位皮肤的保护, 适当垫软枕, 提高患者的舒适度。

3.1 1 呼吸道护理

患者卧床期间应加强肺功能锻炼, 避免坠积性肺炎的发生。护士应指导患者进行有效的咳嗽、咳痰:进行深呼吸, 在吸气末屏气时, 然后进行咳嗽, 帮助痰液咳出。对于痰液不好咳出者, 应给予扣背, 必要时行雾化吸入。患者病情允许下, 适当地进行双上肢扩胸运动、吹气球锻炼等来增加肺活量。

3.1 2 功能锻炼

术后功能锻炼的原则为循序渐进, 以患者不感到疲劳为宜。术后早期指导患者进行四肢功能锻炼, 加强上、下肢关节和肌肉的锻炼, 避免关节僵硬和肌肉萎缩, 如上肢行握拳、屈/伸肘、下肢行肌肉等长运动、直腿抬高、屈膝、踝泵功能运动等, 同时有效预防下肢深静脉血栓形成。待脑脊液漏完全治愈后, 患者再逐渐行腰背肌的功能锻炼。患者出院后不可过早负重及过度弯腰, 下床活动时要佩戴腰围, 加强腰脊肌的功能锻炼, 注意劳逸结合。术后1~3个月要多卧床休息, 适当下床活动, 避免弯腰;3个月后恢复日常劳动, 注意避免重体力劳动。

脑脊液漏是腰椎后路术后临床上常见的并发症之一, 在脑脊液漏的处理上应注重正确的卧位、预防伤口感染、切口加压包扎、避免腹内压增高、全身营养支持治疗, 保持水电解质平衡是不容忽视的基本治疗措施。这要求护理人员术后要了解患者的基本病情, 针对不同患者制定相应的护理措施。有重点地观察患者病情变化, 及时发现并处理问题。高质量的护理对脑脊液漏患者的康复起着非常重要的促进作用, 能有效地提高术后并发症的治疗效果, 使患者早日康复出院。

摘要：本文主要总结12例腰椎后路手术后发生脑脊液漏患者的护理体会, 并认为对腰椎术后并发脑脊液漏的患者做好术后病情观察, 早期发现脑脊液漏, 予以患者心理护理、体位护理、切口及引流管的护理、预防感染等方面的护理是促进患者康复的有效措施。

关键词：腰椎手术,脑脊液漏,护理

参考文献

[1]初同伟, 周跃, 王建, 等.脊柱术后脑脊液漏的处理[J].华南国防医学杂志, 2008, 22 (1) :61-63.

[2]刘永光, 旷甫国, 徐頔, 等.腰椎后路手术出现脑脊液漏的治疗方法比较[J].四川医学, 2012, 33 (11) :1957-1959.

[3]钱惠影.脊柱术后脑脊液漏的护理进展[J].当代护士 (学术版) , 2011, 19 (11) :10-12.

[4]王丽婷, 张艳红.腰椎后路减压术后脑脊液漏21例原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16 (6) :77-78.

[5]李君.脊柱手术后并发脑脊液漏23例舒适护理[J].齐鲁护理杂志, 2013, 19 (24) :108-109.

[6]董丰琴.脊柱术后并发脑脊液漏病人的观察与护理[J].全科护理, 2014, 12 (8) :697-698.

[7]许娟, 王慧, 刘秀梅.椎间盘摘除术后脑脊液漏的观察与护理[J].中国当代护理杂志, 2010, 20 (4) :44.

切口脑脊液漏 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年2月至2008年1月, 我院行颈椎前路手术287 例, 术中共发生CSFL 14 例, 男9 例, 女5 例;年龄11～76 岁, 平均52 岁。外伤性颈椎骨折脱位121 例, 术中见后纵韧带及硬膜被骨折片刺破发生脑脊液漏6 例;颈椎病136 例, 切除致压物 (椎体后缘骨赘、突出的椎间盘、肥厚钙化的后纵韧带等) 时发生脑脊液漏4 例;颈椎后纵韧带骨化症17 例, 切除骨化的后纵韧带时发生脑脊液漏2 例;颈椎其他疾患 (结核、肿瘤) 13 例, 术中发生脑脊液漏2 例。其中3 例术后仍存在CSFL。

1.2 术中发生CSFL的处理

术中一旦发生CSFL, 立即采用围堵法处理。彻底止血后, 取比硬膜破损处面积稍大的明胶海绵, 用少许生物蛋白胶喷涂, 即将凝固时覆盖在脑脊液漏处, 将3～5 mL生物蛋白胶喷涂在修补区周围。植入髂骨块和钢板, 在植骨块两侧填塞柱状明胶海绵, 在钢板上放置一块明胶海绵, 将生物蛋白胶喷涂在钢板上及周围, 彻底封堵硬膜外与颈椎前方可能相通的间隙。切口内放置半管引流条1根, 分层严密缝合切口。术后24 h拔除引流条。

1.3 术后CSFL的处理

如拔除引流条后仍持续有大量液性渗出物浸透敷料, 考虑发生脑脊液漏。取低枕平卧位, 常规应用抗生素, 给予地塞米松、速尿静滴;必要时补充白蛋白或血浆。注意防治咳嗽、便秘等引起腹内压增高的疾患。切口及时换药, 注意严格无菌操作, 敷料要厚, 保持切口清洁、干燥。2～3 d后若无血性渗出则采用缝合法, 即用细丝线垂直褥式缝合引流条口及周围2～3针。若仍有脑脊液漏, 则及时给予持续性封闭式蛛网膜下腔引流。

2 结 果

术中共发生CSFL 14 例, 经处理后11 例术后无脑脊液漏, 切口一期愈合。3 例拔除引流条后仍存在CSFL, 其中2 例用缝合法治愈;1 例采用持续性封闭式蛛网膜下腔引流12 d治愈。所有病例切口无感染, 1 例缝合后出现切口局部小包块, 严密观察随访, 3周后消失。经10～62个月 (平均26个月) 随访, 无假性脑脊膜膨出、脑脊液瘘和脑脊膜炎形成。

3 讨 论

3.1 发生CSFL的原因及预防措施

颈前路手术时发生CSFL的原因主要为:a) 颈椎骨折脱位后, 暴力直接损伤或骨折片刺破硬脊膜和后纵韧带;b) 致压物 (椎体后缘骨赘、突出的椎间盘、肥厚钙化或骨化的后纵韧带等) 与硬膜黏连较重, 去除时易引起CSFL;c) 减压后存在尖锐骨面, 硬膜膨起时被刺破造成隐形脑脊液漏[2];d) 颈前路手术视野狭小、切口深在, 难以像脊柱后路手术那样直接修补并在术中验证修补效果。故建议采用以下措施:a) 术前充分评估致压物位置、大小、性质及与硬膜黏连的程度, 准备好必要的手术器械, 如微型高速磨钻、超薄枪钳、带槽神经钩、各种角度的刮匙等。b) 术中照明充分, 止血彻底, 骨面渗血可用骨蜡止血, 硬膜外静脉丛出血用冰盐水冲洗、明胶海绵或止血纱布填塞止血, 保证术野清晰, 减少误伤硬膜。c) 致压物如后纵韧带、瘢痕组织、钙化的髓核组织与硬膜黏连紧密不易剥离时, 不能急于用力撕扯, 应从周围黏连较轻处开始, 耐心细致分离黏连, 防止硬膜损伤。

3.2 术中发生CSFL的处理

术中共发生CSFL 14 例, 9 例为硬膜小的撕裂, 3 例为硬膜隐性撕裂, 2 例为切除后纵韧带骨化块后遗留黄豆大小硬膜缺损, 我们采用围堵法处理, 术后有11 例未再出现CSFL。采用围填堵法时应注意:a) 彻底止血是采用围堵法的前提。血肿的引流和脑脊液漏的围堵处理相矛盾。如肌肉软组织止血不彻底, 势必延长术后引流时间, 不利于脑脊液漏的观察和愈合。若减压区域止血不彻底, 采用围堵法容易产生硬膜外血肿, 造成不良后果。b) 明胶海绵面积稍大于硬膜撕裂口即可, 喷涂生物蛋白胶后用小纱布填塞减压区域压迫1～2 min, 以促进凝固。c) 用不可吸收线分层严密缝合切口, 尤其是胸锁乳突肌和胸骨舌骨 (甲状) 肌间可采取垂直褥式缝合, 严密缝合颈阔肌、皮下脂肪、皮肤, 尽量形成封闭的压力空间, 减少脑脊液漏。

3.3 术后仍存在CSFL的原因及对策

颈前路术后仍存在CSFL的原因可能为:a) 颈部结构疏松, 肌肉软组织薄弱, 虽然经过术中分层严密缝合, 仍难以形成绝对密闭的压力空间。b) 颈部重要组织多, 对压力耐受性差, 难以通过盐袋压迫或加压包扎等传统方式对脑脊液漏口形成正向压力差, 不利于硬膜破裂的修复。c) 全身因素如营养不良、内分泌失调 (如糖尿病) 、慢性疾病、使用激素等均可能影响硬膜愈合。我们对术后仍存在CSFL的患者, 除了常规治疗外, 还注意积极纠正全身因素的影响如控制血糖、早期停用激素等。经治疗2～3 d后, 观察敷料无血性渗出, 则采用缝合法闭合引流通道, 本组有2 例患者运用此法治愈, 其中1 例缝合后出现切口局部小包块, 严密观察随访, 3周后消失, 考虑脑脊液局部自然吸收。

若采用缝合法后仍有脑脊液漏, 则及时给予持续性封闭式蛛网膜下腔引流治疗[3]。应当注意蛛网膜下腔引流也可能并发新问题, 如水电解质紊乱、低颅压症、神经根激惹、脑疝、感染、脑脊膜炎加重甚至死亡等[4], 治疗期间应严密观察病情, 注意水、电解质及酸碱平衡, 定期进行生化检查, 及时补液、补充电解质, 预防性应用抗生素。本组有1 例运用此法治愈。

我们采用综合疗法 (围堵、缝合、持续性封闭式蛛网膜下腔引流等) 防治颈椎前路手术并发脑脊液漏安全、简单, 临床效果满意。但脑脊液的局部潴留、去向、吸收情况及硬脊膜的修复机制仍有待进一步明确。

参考文献

[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科学技术出版社, 2005:1927-1929.

[2]侯铁胜, 傅强, 贺石生, 等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (11) :650-652.

[3]张佐伦, 刘立成, 周东生.脊柱外科手术及并发症学[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:40-43.

切口脑脊液漏 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例病人, 其中男6例, 女2例;年龄36岁~68岁, 平均48岁;颈椎手术2例, 胸椎手术1例, 腰椎手术5例;术中发生硬脊膜破裂导致脑脊漏2例, 1例给予硬脊膜修补, 并行腰大池引流术;1例用0号丝线缝合, 再发生脑脊漏现象。

1.2 治疗与转归

病人均给予卧床休息, 调整体位, 使用抗生素预防感染、加强换药等对症治疗及护理, 8例均痊愈, 2例延迟拆线。

2 观察与护理

2.1 密切观察病情

监测病人生命体征的变化。若病人出现头痛、头晕、呕吐、血压偏低、脉搏增快等症状, 特别是在术中发生硬脊膜破裂的病人尤其重视, 应立即报告医生。观察敷料渗血情况, 对纱布上外有淡黄色血晕, 更换后又很快潮湿者, 则提示出现脑脊液漏。1例颈椎手术病人, 拔除引流管后术后第3天发现颈部切口处有皮下波动感, 挤压后为淡黄色、清亮液体, 考虑为脑脊液, 立即二次手术进行探查, 发现缝线脱落, 给予重新修补, 未再安放引流管。术后调整体位, 10d切口愈合良好, 随访6个月, 未发现脑脊液囊肿。

2.2 体位护理

合适的体位是治疗脑脊液漏的有效方法。一旦确诊应根据手术调整体位, 颈椎手术病人应绝对卧床, 取平卧位或头高足低位并制动, 使颅内压降低以减少脑脊液的漏出, 促使硬脊膜裂口逐渐闭合并缓解头痛。胸腰椎手术病人取头低足高位, 抬高床尾15°~20°, 目的是使裂口处张力减小, 减少脑脊液外渗, 使脑脊液的压力保持相对稳定, 从而控制脑脊液量。有报道说俯卧位较仰卧位更能促进引流液的减少和伤口的愈合, 其原因可能是俯卧位时脑脊液由于重力关系而位于椎管腹侧, 利于降低漏口处脑脊液的压力, 减少脑脊液的外渗;同时, 由于俯卧位时脊髓漂浮于椎管的背侧, 起到封堵漏口的作用[3]。故根据病人具体情况选择合适的体位, 也可交替进行。一般2h协助病人翻身1次, 当病人俯卧时给予腹部及头部垫软枕, 并严密观察病人呼吸情况, 若出现胸闷、憋气等症状立即更换体位。当病人侧卧时, 给予后背、双膝间以及枕部垫软枕, 侧卧角度以30°~45°为宜。在给予病人翻身时动作轻柔, 避免牵拉伤口, 引起或加重疼痛。在保持床铺松软、整洁、干燥的基础上, 严密观察各受力点皮肤完整性, 老年、瘦弱病人给予床上垫气垫。帮助病人按摩四肢肌肉, 以加速血液循环, 增加舒适感。

2.3 心理护理

一旦出现脑脊液漏后, 病人、家属更加紧张, 担心伤口愈合及后遗症。护士应及时与病人及家属多沟通, 说明脑脊液漏每天可自生, 少量的外漏不会影响生命安全, 并交代好注意事项, 积极配合治疗和护理, 才更有利于疾病的恢复[4]。

2.4 切口及引流管的护理

密切观察术后伤口渗出情况以及伤口引流液的颜色、性状和量, 是及早发现脑脊液漏的关键。一旦确诊脑脊液漏, 应立即改负压引流为常压无菌引流袋引流, 注意引流袋的位置不可过低, 以免导致脑脊漏流出过快, 以距手术切口20cm为宜。必要时增加换药次数, 因血液是细菌最好的培养基。注意保持引流管通畅, 严格执行无菌操作。当24h引流量少于100mL时可考虑拔管。拔管前先试行夹管, 切口无漏液后可拔管。1例颈椎术后行腰大池引流术病人比常规引流管延迟2d拔管。拔管后注意伤口敷料有无淡红色或清亮液体渗出及有无皮下积液。

2.5 与医生有效沟通

病人返回病房应将病人安置于正确的体位, 注意避免脊柱发生扭曲。医护要积极沟通, 了解病人的术中情况, 并查看术中记录, 注意有无发生术中硬脊膜损伤, 这样可以有针对性地做好术后观察, 采取相应的护理措施。2例术中发生硬脊膜损伤的病人, 医生与护士进行了很好的交接, 为术后的护理工作打下了很好的基础。

2.6 避免增加腹压动作

术后切口局部粘连不牢, 应绝对卧床休息14d, 在床上可平卧或左右侧卧, 避免坐起或下床, 以免腹压骤升, 再次诱发脑脊液外漏至硬脊膜漏口。禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼, 防止腹压升高导致脑脊液内压升高, 从而增加脑脊液漏出量。保持大便通畅, 防止便秘。指导病人每天饮水1500mL~2 000mL, 以软化大便;进食高蛋白、高热量、多维生素、含粗纤维多的食物, 保持均衡饮食, 勿进食含豆类、牛奶等易产气食物。尽量避免咳嗽、喷嚏等增加腹压的动作。如病人感觉排便困难, 可考虑用缓泻剂或低压灌肠, 不可使用高压大量灌肠, 以免腹压进一步增加。

2.7 用药护理

发生脑脊液漏后鼓励病人多饮水, 必要时静脉补充生理盐水及5%葡萄糖1 500mL, 以减少低颅压症状的发生。合理使用抗生素, 预防感染。重视生化指标的检查, 保持电解质平衡。

2.8 健康指导

告知病人在出院后应当注意休息, 不可过早负重及过度弯腰, 活动时可以佩戴腰围, 加强腰脊肌的功能锻炼, 注意劳逸结合, 1个月内应当多卧床少活动, 在1个月以后要多活动少卧床, 于3个月后恢复日常劳动, 注意避免重体力劳动。术后按医嘱时间随访, 如果出现腰背疼痛等症状应及时就医。

3 小结

对脊柱手术后发生脑脊液漏的病人, 应对病人进行针对性的护理, 可有效减少术后并发症, 促进病人康复。

摘要：回顾性分析8例脊柱手术后并发脑脊漏病人的临床资料, 重点从病情观察、体位安置、伤口及引流管、预防感染等方面进行护理, 全部病人手术切口均获得正常愈合, 无一例并发切口及椎管感染, 无并发脑脊漏囊肿。

关键词：脊柱手术,脑脊液漏,护理

参考文献

[1]程增银, 马文海, 崔建平, 等.延长引流时间并间断关闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (12) :985-986.

[2]田永刚, 江毅.脊柱手术后脑脊液漏的治疗新进展[J].临床医学, 2010, 30 (1) :116.

[3]许蕊凤, 李杰, 李桂芳, 等.俯卧位用于胸椎黄韧带骨化症术后并发脑脊液漏的护理[J].中华护理杂志, 2006, 41 (1) :95.

切口脑脊液漏 篇8

关键词：脑脊液漏,腰椎术,早期,诊断

脑脊液漏是脊柱手术后常见并发症之一,其发生率为2.31%～9.37%[1]。近年来随脊柱手术的数量增多,其发生率有明显增加趋势。由于部位特殊,处理比较困难若早期处理不当,很可能导致切口延迟愈合、不愈合、切口感染,严重者导致化脓性脑膜炎,甚至死亡等。笔者自2003年7月～2010年9月,共行246例腰椎手术,其中11例术后并发脑脊液漏,发生率为4.47%,经积极处理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例,男7例,女4例;年龄23～69岁,平均33.3岁。病因:腰椎间盘突出症术后1例,腰椎管狭窄症术后4例,腰椎骨折术后6例。临床表现:术后前2d引流管引流出大量(≥300 ml)血性液或淡黄色清亮液体7例,术后2～3 d拔出引流管后才发现伤口渗出大量血性液或淡黄色清亮液体4例,其中后者有1例术后6 d并发感染(渗出稀薄脓液,培养为大肠埃希菌生长)。

1.2 治疗方法

(1)10例采取延长拔管时间,加强预防感染,术后7～10 d观察切口愈合良好,引流量减少(连续3 d≤20 ml),予以拔出引流管,无菌全层缝合引流管口并加压包扎,脑脊液漏停止。(2)脑脊液漏合并伤口感染1例予以敞开伤口引流9 d,根据药敏积极抗感染治疗,脓液基本干净,再予以切口旁造口置管持续闭式冲洗,冲洗第3天和第5天各取引流液培养无细菌生长,7 d后改冲洗为引流,引流10 d后观察切口愈合良好,引流量连续3 d≤20 ml后拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。除切口并发感染的1例外,其余患者配合采用去枕平卧或头低足高卧位,以减小硬脊膜破裂口处脑脊液对硬脊膜的压力。同时加强全身支持、营养治疗,防止水电解质紊乱。防止咳嗽、便秘和排尿困难等腹压增加因素导致脑脊液压力增高。

2 结果

本组10例切口Ⅰ/甲愈合,脑脊液漏停止;感染1例切口Ⅰ/丙愈合,脑脊液漏停止;经过随访脑脊液漏无复发,出现硬脊膜假性囊肿1例(感染病例),无明显神经症状。

3 讨论

3.1 脑脊液漏原因分析

分析本组病例,绝大多数是由于术者操作不慎,经验不足造成的医源性损伤。原因一,就是术者操作经验不足,术中没能及时发现原始硬膜损伤,手术流程与技巧不熟练、追求速度,操作粗暴造成的。原因二是对复杂腰椎间盘突出手术中粘连的问题估计不足,特别是椎管狭窄合并椎间盘突出时,因椎管狭窄造成黄韧带与硬膜囊之间粘连较重,硬膜囊变薄,弹性降低,减压时容易发生硬脊膜破裂。

3.2 脑脊液漏早期诊断及处理

脑脊液流量比较少、压力小者多数可以愈合;严重可导致切口崩裂、延迟愈合或不愈合,若不及时处理可能引起切口感染,严重者可引起蛛网膜炎;发生假性脑脊膜膨出时可能有神经纤维一并膨出,引起难治性疼痛,但很少有神经损害的症状。因此,术中发现有硬膜损伤、脑脊液漏时,原则上应立即修补,以防止术后脑脊液漏的发生。脑脊液漏早期发现并不困难,手术中及时观察,手术操作中硬脊膜撕裂或未察觉到损伤硬脊膜,在闭合伤口前、冲洗伤口后,若术野出现清亮的脑脊液溢出,即可明确诊断。对疑有硬膜囊损伤者,术中可予头低脚高位,增加硬膜囊内压力,一旦有清亮脑脊液流出则诊断成立。术中未发现,术后24 h引流液持续增多,且引流液呈清亮或淡红色,或切口纱布被浅红色或无色液体浸透者,应该确定为脑脊液漏。MRI检查对诊断有帮助,可以显示损伤的位置、范围和内部特征,还可显示囊鞘的交通情况。术中发现硬脊膜破裂只要能及时修补,术后去枕平卧,一般不会发生脑脊液漏。脑脊液漏常常发生在术中未发现的硬脊膜破裂患者和术中硬脊膜缺损较大无法修补者。硬脊膜破裂原因有脊柱脊髓外伤所导致的原发性损伤破裂、肿瘤或囊肿壁侵及硬脊膜必需切除导致的破裂或缺损、硬脊膜与周围组织严重粘连导致的不可避免的撕破、术中不慎导致的医源性损伤及术后腹压突然增加导致脑脊液压力增高而撑破已有损伤的硬脊膜等[2]。术中确切可靠的修补是治疗脑脊液漏的关键[3]。处理时首先要扩大破裂硬膜周围组织,以便硬膜破裂处完全暴露,可以在直视下操作修复。一般用4-0的无创缝针缝线缝合,针距3 mm,边距2 mm,间断或连续缝合均可。硬膜缺损缝合后调整呼吸,仔细检查缝合处是否紧密。如果仍有脑脊液漏,则可继续缝合或使用纤维蛋白胶粘合,几分钟后小的漏出处可以粘合。

术中医源性脑脊液漏大多数是可以预防的。预防脑脊液漏的措施包括:(1)术前充分评估致压物与硬膜的粘连程度,应备有超薄型冲击式钳或者高速磨钻,耐心操作;(2)在切除椎间盘、骨赘等致压物时应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连;(3)保持术野良好照明,彻底止血,保持术野清晰;(4)若发现局部硬膜缺损,注意保护裸露的蛛网膜,尽量避免撕裂蛛网膜而引起脑脊液漏;(5)必要时准备生物材料或取自体筋膜行硬膜修补准备。术后体位治疗有助于减小损伤硬脊膜的脑脊液压力,利于硬脊膜的修复。同时在治疗期间,口服醋氮酰胺片可减少脑脊液分泌[4]。同时加大抗生素剂量预防感染。

总之,对腰椎脑脊液漏的治疗,最好的办法是通过熟练的手术技巧采用手术缝合方法对硬膜损坏处进行修复。

参考文献

[1]Richard A,Dav is MD.Along - term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs.J Neurosnrg,1994,80(3):415.

[2]郭涛,宋跃明,杨天府,等.脊柱手术并发脑脊液漏的治疗.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):418.

[3]尹伟忠,倪斌,周风全,等.腰椎后路手术致脑脊液漏的病因分析及其处理.中国现代手术学杂志,2008,12(5):358-359.

切口脑脊液漏 篇9

我科2005年9月-2009年9月共施行脊柱手术416例, 手术并发脑脊液漏9例, 由于及时发现和正确处理, 均治愈出院, 无一例引起脑脊髓膜炎, 现将护理体会报告如下。

1临床资料

本组9例, 男6例, 女3例;年龄32～73岁, 平均47岁;脑脊液漏均发生在腰段, 其中退变性腰椎管狭窄症5例, 腰椎间盘突出症3例, 腰椎滑脱1例, 均为后路手术;发现时间为术后1～3d, 均为保守治疗后痊愈, 无一例发生脑脊髓膜炎, 脑脊液漏停止时间为3～9d, 平均4d。

2护理

2.1 病情观察

术后及时向手术医师询问术中情况, 查看手术记录, 了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况, 做到心中有数, 有针对性地进行观察和护理;监测体温、脉搏、呼吸、血压, 每小时1次, 直至平稳;定时巡视病房, 询问病人有无头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状。

2.2 引流管的观察与护理

脊柱手术后一般放置引流管, 以防止渗血积聚造成对脊髓的压迫。保持引流管通畅, 着重观察引流液的颜色、性质和量, 早期发现脑脊液漏可以通过观察切口引流液进行诊断。正常引流液为血性液体, 术后24h内一般不超过300ml, 以后逐渐减少;若引流液的量明显增多且稀薄, 颜色变淡, 提示有脑脊液漏;鉴别脑脊液漏的方法为将1滴引流液滴于纱布上, 若血迹周围出现淡红色血晕即为脑脊液[1]。术中已发现硬脊膜破损或疑有脑脊液流出者, 术后引流管不宜负压吸引, 可接无菌引流袋进行常压引流。发现脑脊液漏应尽早 (24h内) 拔管 , 切口采用加压包扎。拔管后注意观察伤口敷料有无淡红色或清亮液体渗出及有无皮下积液。本组3例脑脊液漏出现在术后第1天, 5例出现在术后第2天, 1例出现在术后第3天。

2.3 体位护理

体位对脑脊液漏的处理至关重要, 一旦出现脑脊液漏, 应绝对卧床, 腰椎手术患者及时抬高床尾20～30cm, 取俯卧、头低脚位高;颈椎及胸椎手术患者取去枕平卧位[2];直至脑脊液漏愈合, 以降低局部脑脊液流量, 减少脑脊液漏出, 促进硬脊膜裂口愈合。单纯的俯卧位病人往往难以坚持, 为减轻病人的不适, 笔者采用俯卧位1h, 侧卧10min交替进行的办法, 本组9例病人均能耐受。对已有感染的脑脊液漏, 不能抬高床脚及加压包扎, 以避免下腹部炎性脑脊液流向脑部或椎管其他部位, 形成或加重脑膜炎[3]。

2.4 避免脑脊液压力增高

剧烈咳嗽、用力排便等可使腹内压增高, 导致脑脊液压力增高, 引发硬脊膜出现裂痕促发脑脊液漏或影响脑脊液漏破裂口修复、愈合。因此, 术后要注意保暧, 防止患者受凉感冒, 尽量避免用力咳嗽、打喷嚏;鼓励患者进食含纤维素丰富的蔬菜、水果和粗粮, 以软化大便, 保持大便通畅, 必要时给予缓泻剂防治便秘。

2.5 预防感染

脑脊液外渗, 漏口及皮肤切口难以愈合, 容易引起逆行感染, 甚至波及颅内危及生命, 应杜绝一切可能引起感染的因素, 保持床单的清洁, 限制陪护, 减少室内人员流动, 遵医嘱应用高效广谱抗生素和减少脑脊液生成的药物, 加强全身支持治疗, 增加抵抗力, 并密切观察体温的变化, 尤其要注意患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。

2.6 心理护理

出现脑脊液漏后, 患者往往很紧张、恐惧, 加之并发脑脊液漏需采取被动体位, 患者比较痛苦, 甚至难以坚持。护士应关心、体贴患者, 给予细致的照料, 尽量满足患者的合理要求, 并向患者说明外漏的脑脊液类似于血浆, 人体每天都可以自生脑脊液, 少量外漏对今后的劳动及生活都无影响, 只要积极配合治疗, 很快会痊愈, 使患者以良好的心理状态配合治疗。

3讨论

脑脊液漏是脊柱手术后早期并发症之一, 发生的主要原因为术中原发性硬脊膜破裂或医源性损伤硬脊膜所致[4], 如处理不当, 可导致手术伤口经久不愈、脑脊膜假性囊肿, 严重者导致感染, 引起蛛网膜炎或脑膜炎[5]。本组416例脊柱手术, 并发脑脊液漏9例, 由于术后严密观察, 发现及时, 处理得当, 经保守治疗后均恢复良好, 避免了脑脊髓膜炎等严重并发症的发生。笔者认为严密的病情观察对术后及时发现脑脊液漏有重大意义, 发现脑脊液漏后及时采取正确的体位和措施, 同时避免脑脊液压力增高, 做好预防感染、心理护理, 脑脊液漏是可以通过保守治疗而治愈的。

参考文献

[1]刘卫华, 盖芸.颈椎前路手术治疗颈髓损伤患者80例护理体会 (J) .河北医学, 2003, 8 (3) :270.

[2]贺石生, 候铁柱, 傅强.脊柱外科中脑脊液漏的防止 (J) .中国脊柱脊髓杂志, 2001, 8 (3) :222-224.

[3]潘丽华, 黄心英, 张瑞林.腰椎手术合并脑脊膜损伤及脑脊液漏的护理68例 (J) .实用护理杂志, 2002, 18 (70) :20.

[4]张晓农, 徐义祥, 方克恒.腰椎间盘摘除术后脑脊液漏原因分析及防治对策 (J) .中国骨与关节损伤杂志, 2005, 6 (6) :392.