围手术期抗菌药物应用

围手术期抗菌药物应用（共8篇）

围手术期抗菌药物应用 篇1

《围手术期预防应用抗菌药物指南》

概述

近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。

1、外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义

抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。

2、抗菌药物合理使用相关政策

为促进抗菌药物的合理使用，自2004年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。

3、围手术期抗菌药物的使用

（1）手术部位感染（SSI）的细菌学特点

SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）预防性应用抗菌药物的适应证

一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。

已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。

（3）预防用抗菌药物的选择

选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。

对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：

①进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。

②下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。

③ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

预防用抗菌药物选择的注意要点如下：

① 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。

② 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。

③ 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。④ 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

⑤ 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

围手术期抗菌药物应用 篇2

1 资料与方法

1.1 入选对象和条件

取本院2006年6月至2007年12月出院总手术病例2568例。按卫生部全国抗菌药物临床应用监测网要求,从中随机抽取本院2006年6月1日至2006年9月30日外科围手术期病例60例为对照组;抽取2007年6月1日至2007年9月30日外科围手术期病例60例为干预组。

病历入选条件为外科手术前未因进行过侵袭性操作或有明显感染因素而使用抗菌药物,且手术切口为Ⅰ、Ⅱ类切口的患者。

1.2 方法

采用回顾性调查方法,按卫生部全国抗菌药物临床应用监测网要求,填写《术科住院患者抗菌药物使用情况调查表》,内容包括:患者基本情况,手术情况,用药情况,费用、预防用药效果(有无继发感染),以及发生ADR处置等。根据本院实际情况,参照《原则》评价预防用抗菌药物合理性。

1.3 围手术期预防使用抗菌药物基本原则及判定标准

围手术期预防使用抗菌药物原则及用药合理性的判定标准,由本院医生、药师及质控科医生共同参照国内外有关标准制订[2,3,4,5,6]。

1.3.1 基本原则

①术前静脉给药应在术前30 min～2 h麻醉诱导时给予;②若手术时间超过3 h,或手术出血≥1500 ml,则应根据药物半衰期,术中追加用药1次;③药物选择原则:以《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》[2]预防用药为原则。

1.3.2 实施细则

(a)围手术期有植入物者或患者存在高危因素(年龄≥60岁,高血压、糖尿病等),应推荐预防用药。(b)Ⅰ类切口:甲状腺、乳腺等手术原则上不预防使用抗菌药物,如伴有(a)的情况,术前可用头孢唑啉或头孢呋辛。但术后用药时间≤24 h。(c)Ⅱ类切口:术前可用头孢唑啉或头孢呋辛。但术后用药时间≤48 h。

1.3.3 判断用药是否合理的标准

合理:严格按照“1.3.1”项原则用药。不合理:①无适应证给药。如无植入物的手术,使用抗菌药物;②所选药物抗菌谱不能覆盖手术部位可能污染菌;③术前预防用药>2 h给药;④手术时间超过3 h,或手术出血≥1500 ml,术中未追加用药;⑤术后预防用药按照该药说明书严重感染剂量给药,术后预防用药时间>3 h;⑥药物不合理配伍或有明显的禁忌证;⑦其他。凡不符合合理标准的均判为不合理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0进行统计,用Excel录入数据。两组率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 感染情况

对照组Ⅰ类和Ⅱ类切口手术患者发生医院感染3例次,例次感染率为5.0%;干预组Ⅰ类和Ⅱ类切口手术患者发生医院感染2例次,例次感染率为3.33%。两组感染率比较差异无统计学意义。

2.2 手术后预防用药时间

对照组手术后预防用药持续时间平均为14.71 d,其中,>3 d者48 例,占80.0%。干预组手术后预防用药持续时间平均为11.28 d,其中,>3 d者42 例,占70.0 %,两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 预防性使用抗菌药物

对照组60例Ⅰ、Ⅱ类切口手术病例,其中预防性使用抗菌药物60例,使用率为100%。干预组60例Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者,其中预防性使用抗菌药物50例,使用率为83.33%。两组对比,干预组总预防用药率降低,手术前期和后期的预防用药率降低。详见表1。

2.4 抗菌药物的联合应用

干预组未用抗菌药物的比率比对照组高。而二联、三联以上者干预组比对照组下降。两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:手术前期指手术前用药≥1 d; 手术期指麻醉诱导期给药;手术后期指手术结束后给药。两组比较,*P<0.05

2.5 合理用药指标分析

对照组和干预组入选病例手术预防性应用抗菌药物合理性综合判断结果见表2。在两组比较统计结果显示:干预组较对照组在适应证、药物选择、用法用量及换药方面合理性显著提高(P<0.01)。干预措施对合理用药起到了重要的作用。

注:与对照组比较,△P<0.01

2.6 抗菌药物使用情况

使用抗菌药物的种类,两组相比各种抗菌药物预防用药使用率差异无统计学意义(P>0.05)。120例手术患者90%使用了抗菌药物。其中使用最多是头孢菌素类(13种)。其次是青霉素类(5种)、喹诺酮类(4种)、氨基糖苷类(3种)、大环内酯类(3种)、林可霉素类(2类)、硝基咪唑类(1种)、糖肽类(1种)及碳青霉烯类(1种)等九大类33种药物。手术使用排名前六大类抗菌药物,详见表3。

注:部分患者使用两种或两种以上药物或中途更换药物,故总用药例数大于实际病例数

3 讨论

3.1 合理应用抗菌药物的管理

本院依据《原则》切实加强抗菌药物应用的管理。 组建合理应用抗菌药物临床管理小组;制订本院《围手术期预防性抗菌药物使用规定》;采用培训、宣传资料、面对面教育等方式进行宣传教育;并与行政干预、监督检查相结合。定期对全院各科室病历、处方进行调查,及时公布调查结果,发现问题及时与相关科室负责人及医生交流,使临床医生能自觉地执行制定的标准。

本院派遣专职、专科临床药师直接参与临床治疗,参与给药方案的制订及ADR监测;调剂药师参与处方的审核;并对医护人员讲解有关药物相互作用、配伍、溶媒选择等知识,确保临床用药安全、合理、有效。

3.2 无适应证给药

《原则》指出清洁手术通常不需预防用抗菌药物,仅在手术污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群才考虑预防用药。本研究对照组Ⅰ类、Ⅱ类手术预防用药使用率高达100%。而通过干预后,干预组Ⅰ类、Ⅱ类手术预防用药率下降至83.33% ,取得了一定的成效。另外,通过加强对手术前期预防性用药的限制,使手术前期抗菌药物的应用率也明显下降。在药师干预下,临床无适应证给药情况得到大幅度改善。但是,有些医生仍按自己的用药习惯选择用药,未严格按指导原则执行。可见,干预工作需要持续进行,才能更多的保障患者用药安全,节省费用。

3.3 疗程

围手术期预防性使用抗菌药物应在术前30 min～2 h 内给药。或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时,药物的有效浓度已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的效果。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。Ⅰ类和Ⅱ类切口手术总的预防用药时间一般≤24 h,必要时延长至48 h。结合本院的实际情况(临床医生的用药习惯、手术操作的无菌环境和外科手术的特点等),将术后用药基本合理的疗程判断标准定为≤3 d[7],但术后预防用药时间过长(>3 d)仍然是干预组与对照组不合理用药的主要问题。在外科手术中,术后感染是影响外科手术疗效的重要因素之一,临床医生通常认为,为了防止感染,术后使用抗菌药物的时间需要延长至临床症状和相关检验达到正常[8]。事实证明,术后延长抗菌药物的使用时间不能进一步提高预防效果,相反,更容易导致菌群失调,继发二重感染[9]。在本次研究的数据中显示:对照组手术麻醉诱导期用药率为15%,干预组提高到38.33%,而干预组手术后抗菌药物使用率由对照组的100%下降至80%,且术后预防用药时间比对照组明显缩短。因此,控制预防用药的疗程是提高用药合理性的关键因素之一。

3.4 联合用药

干预过程中,除需要同时预防需氧菌和厌氧菌时可二联用药外,其他情况单一用药即可。至于三联、四联更不必要了[10,11,12]。本研究结果显示,干预组抗菌药物二联、三联用药方式均比对照组使用率低(低13.34%和6.67%的使用率)。

3.5 正确选择抗菌药物的用法用量

青霉素类及头孢菌素类抗菌药物是时间依赖性杀菌剂,应每天3～4次给药,才能发挥其良好的预防和治疗作用。但本次调查发现一个较突出的问题是用药剂量不正确。对照组通常采用药品说明书严重感染的剂量给药,使单次用药剂量过大。这样不但会使药物毒性增强,ADR的发生概率增大,而且极易增加细菌的耐药性,增加术后感染的发生率,造成经济上的不必要浪费。事实证明,术后增加抗菌药物的使用剂量对预防术后感染无明显作用,反而二重感染的概率大幅度上升[9]。干预组在临床药师的干预下对用药剂量予以调整,术后预防用药量按该药说明书最低剂量使用,确保了用量的正确性,体现了干预方案的科学性。

3.6 预防手术部位感染

本院还要求各手术科室必须采取综合预防措施预防手术部位感染,如尽量缩短手术前住院时间,调整好患者的血糖、营养等状况;在手术开始前,严格遵守术中的无菌原则,术后尽早拔除引流管等。在此基础上,干预组的抗菌药物使用少了,合理的换药率上升了(比对照组上升6.67%),而感染发生率没有增高。在药物种类选择方面,我们强调预防手术切口感染的药物原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球菌属,一般首选第一代头孢菌素;腹腔、盆腔等脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用第二代头孢菌素[13] 。本组资料显示:干预组一、二代头孢菌素使用有所增加,但总的仍以头孢三、四代为主。这样,不但使患者的费用负担重,还会使病原菌对新药、高档药的耐药性增加。所以,在抗菌药物使用的管理工作中应进一步规范手术预防用药的种类。

4 小结

本院自实施干预措施以来,干预组在围手术期是否预防性使用抗菌药物,预防性使用抗菌药物的品种选择、用法用量及换药方面,有了显著的提高。体现了采取的一系列干预措施,对保证抗菌药物的合理应用,保障患者的用药安全,节省医疗费用,减少因抗菌药物滥用而带来的诸多ADR和二重感染起了重要作用。同时也应看到干预措施的实施是一个持续改进的过程,需不断进行强化。从以上数据也看到,干预后就有进步。因此,为了取得合理用药的良好效果,需不断进行宣传教育及适当的行政干预,保证《原则》的贯彻执行。

外科围手术期抗菌药物应用探讨 篇3

关键词　围手术期　抗菌药物　预防应用

外科围手术期抗菌药物的应用非常普遍，这样抗菌药物滥用引发细菌耐药性的日趋严重［1］，产生耐药菌株，患者预防用药的有效性受到，严格按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》［2］，对围手术期预防用药情况进行调分析，目的是为进一步规范抗菌药物合理使用，现总结报告如下。

资料与方法

2010年1月～2011年6月收治Ⅰ、Ⅱ类手术切口外科手术患者560例，以回顾性调查方法对病例进行筛选并登记，项目包括年龄、科室、性别、切口分类、手术名称、麻醉诱导期及手术后用药类型、时间及联合用药情况，560例患者均来自胸外科、普通外科、泌尿外科和骨科等科室。其中男102例，女80例；年龄1～75岁，平均405岁，手术切口Ⅰ、Ⅱ类，全部560例患者手术前无感染征，同时患者术前1周之内未用过抗菌药物。

方法：①切口感染诊断标准：严格按卫生部医政司制定诊断标准，患者拆线后局部有脓液渗出，切口局部红、肿、热、痛，有脓性渗出物者，认为切口感染。②用药方案：对照组按照习惯用药，试验组参照国内外相关文献并按《抗菌药物临床应用指导原则》方案用药。

结　果

外科围手术期患者抗菌药物使用率100%，抗菌药物单用比例74%，二联用药比例215%，三联及以上用药比例55%；预防用药时机不合理约713%。抗菌药物选用主要以经验为主，预防性使用抗菌药物涉及6大类l5个品种，应用频率最多的为头孢菌素类，绝大多数病例用药持续时间过长。

讨　论

《抗菌藥物临床使用指导原则》中明确规定，需要尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。我们发现有的外科医生认为药敏试验周期较长，药敏试验结果出来患者可能已经出院，外科围手术期抗菌药物应用要针对性有效用药，严格根据感染部位取相应的标本进行药敏试验，不应靠经验用药，根据试验结果有效选择抗菌药物。抗菌药物的选择应己视预防目的而定，预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术污染或可能的污染菌选用，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

严格控制抗生素的用药时间，抗生素的合理使用时间为术前30分钟，1次给予足量有效的抗生素，如果手术＞4小时，术中可追加1次。术后再用1～2天，最多不超过3天。静脉推注优于静滴。静脉推注后1小时，切口组织中抗菌药物浓度即与血液中相等，在以后数小时内，切口组织中浓度比血液中高，一般要采用静脉用药，一般认为术后48小时未感染的切口，再继续使用抗生素已属无效，而且只会增加医院感染的机会。而静滴抗菌药物后切口中浓度将在6小时后才与血液中相等，且以后数小时内始终低于血液中抗菌药物水平［3］。

预防性应用抗菌药物一般需要具备以下4个条件，价格低，不良反应少，易于给药，通常选用第1、2代头孢类为主，临床上发现很多外科医生抗菌药物的选择上存在一些不足，比如选择了第3代头孢菌素，喹诺酮类等广谱抗生素。

联合用药需要有明显指征，大多无联合用药。调查发现本院二联用药比例215%，三联及以上用药比例55%；多用于单一药物不能控制的多病原菌严重感染，围手术期预防用药，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌污染，可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物，外科围手术期预防用抗菌药物品种选择、用药时机和用药疗程等方面亟待规范。

参考文献

1　李宏光，李淑芬.临床抗生素应用与细菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2001，11（2）：130-131.

2　卫生部颁布.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发，2004，285号：1-21.

围手术期抗菌药物应用 篇4

杨旭 王少华 孙福生

摘 要

目的：通过对我院外科围手术期抗菌药预防性应用的干预性研究,为临床抗菌药的应用和管理提供依据。方法：抽取我院2009年3月298份出院病历（干预前）及2009年9月284份出院病历（干预后），进行干预前后围手术期预防性应用抗菌药物合理性对照研究。结果：经临床药师干预，围手术期预防用药在适应证、药物选择、用法用量、超权限应用抗菌药物、溶媒选择、给药途径、联合用药、给药时机、不良反应的发生和禁忌证方面均明显提高（P＜0.05）；住院药品总费用占总住院费用的比例由46.38%降至34.89%，抗菌药物总费用占总住院费用的比例由11.97%降至8.79%；人均预防用时间和人均住院天数分别下降了2.15 d和3.87 d。结论：在医院内制定规范的围手术期预防用抗菌药物干预措施，使之具有可行性和有效性，并为临床药师走向临床指导临床合理用药，提供一套行之有效的工作模式。

关键词

临床药师；围手术期；抗菌药物；合理用药干预

随着新医改的推行和医院药学的发展及工作模式的改变，临床药学学科应运而生，临床药师深入临床工作是临床药学工作的重要内容和主要实施方式。以药物应用的安全、有效、经济为主要内容的合理用药，对医、药、患任何一方都有着非同寻常的重要意义，也是医药学发展和国家医疗卫生改革的迫切需要。

目前，我国抗菌药物滥用现象较突出

[1，2]

*

#

（青岛市市立医院，青岛市 266011），由此带来了细菌耐药、真菌感染和患者经济负担增加等问题。作为卫生部抗菌药物临床应用监测网的成员单位之一,我院也一直积极参与抗菌药物的临床应用监测。特别是加强围手术期预防应用抗菌药物的管理,遏止抗菌药物的滥用,对增强临床医师合理用药意识,提高预防感染水平,确保患者安全、有效、合理、经济用药具有重要的意义。我院临床药师按照《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号令”）要求，针对外科围术期预防用药不合理情况进行了干预。现将干预前、后的用药情况进行比较分析。1 资料与方法 1.1 资料来源

抽取我院2009年3月（干预前）298例及2009年9月（干预后）284例外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者病例，涉及普外科、骨外科、妇科、产科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科、胸外科等8个科室。1.2 病例入选条件

入选的手术病例要求为非恶性肿瘤、无合并感染者。1.3 合理性评价标准

调查前设计好调查表及评价表，其中调查表包括住院号、科室、住院时间、年龄、性别、[3]

药物过敏史、诊断、手术名称、手术持续时间、切口类型、所用抗菌药物通用名称、用法用量、用药时间、住院总费用、药品总费用和抗菌药物总费用。外科手术切口按国际外科手术与种类标准进行分类，参考《指导原则》和“38号令”制定评价标准（具体见表1），对比干预前后的合理性变化。

表1 外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准

标准 适应证 药物选择 合理 有 正确 正确

不用或术前2 h内 手术时间≥3 h即追加 Ⅰ类切口：24 h内 Ⅱ类切口：48 h内 有指征，联合有协调作用 正确 正确 正确处理 无

不合理 无 不正确 不正确

＞2 h或术前未用术后用 手术时间≥3 h未追加 Ⅰ类切口：＞24 h Ⅱ类切口：＞48 h 无指征或联合应用不正确 不正确 不正确

处理不当，病情加重 有 用法用量 术前给药时间 术中用药 术后用药* 联合用药 用药途径 溶媒体积 发生ADR 禁忌症 1.4 干预措施

1.4.1 组织医院医务部、门诊部、药学部、普外科、呼吸科、小儿科等科室专家成立“合理用药评价专家组”，每月随机抽取出院患者病历进行点评和讨论，对抗菌药物应用中存在问题的科室及个人提出反馈意见，要求临床科室负责人签字存档，并在下一个月对其进行追踪，如仍存在问题通报医务部进行相应的经济处罚。

1.4.2 合理用药评价专家组根据卫生部相关法规及国内、外有关标准，制定Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防用抗菌药物的实施细则，并监督其执行情况。

1.4.3 临床药师在全院举行多次讲座，定期对外科医师进行《指导原则》和“38号令”等指南的培训，并把相关的实施细则发放到临床科室。对存在问题较多的科室内部举办有针对性的小型讲座，以达到提高合理用药的目的。

1.4.4 将抗菌药物应用情况纳入每月医疗质量管理考核的标准，对抗菌药物应用不合理的科室给予扣除相应的质控分数，并把本科室抗菌药物应用合理与否纳入科主任年终考核目标之一。

1.4.5 通过查房、会诊、参与病例讨论，对外科围术期预防性用药进行干预，并定期把我院的抗菌药物应用情况、销售情况及耐药情况上报给医院感染科和医务部，给予相应的干预措施。

1.4.6 临床药师参与临床查房，协助医师制订合理的给药方案，根据病情需要调整用药方案、用法用量和用药疗程等；严格控制亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等特殊级抗菌药物的适应证及用法用量，严把审批关，确保临床安全、合理用药。

[4]

1.5 统计分析

采用Excel录入数据，使用SPSS15.0进行统计分析，干预前、后临床数据计数资料采用检验，服从正态分布的计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果与分析 2.1 一般资料

干预前、后患者基本信息统计见表2。

表2 干预前、后患者基本信息统计

干预前组 干预后组

均无明显差异。2.2 抗菌药物应用情况

2.2.1 用药适应证选择 干预前无适应证用药35例/次，无适应证用药者占总例数的11.75%；干预后无适应证用药15例/次，无适应证用药者占总例数的5.28%。比较干预前、2后2组数据=8.02，P＜0.01，差异有高度统计学意义。2病例数/n 298 284

Ⅰ、Ⅱ类切口比例

1：2.0 1：1.9

男女比例 1：2.2 1：2.0

平均年龄/岁 42.90 45.70 由表2可见，干预前、后2组的病例数、手术切口类型比例、男女性别比例及平均年龄2.2.2 各类抗菌药物使用频次排序 干预前、后入选患者不同类别抗菌药物应用品种数、每个品种使用频次及比例统计见表3。

表3 干预前、后患者围手术期抗菌药物预防性使用频次统计

抗菌药物分类 氨基糖苷类 大环内酯类

第1代头孢菌素

头孢菌素 第2代头孢菌素 第3代头孢菌素 第4代头孢菌素

非典型β内酰胺类 加酶抑制剂+青霉素 加酶抑制剂+第3代头孢菌素 喹诺酮类 林可酰胺类 磷霉素 青霉素类 糖肽类 头霉素类 硝基咪唑类

干预前（n=440）

干预后（n=348）

品种数/种 使用频次 比例/%

0 1 3 2 3 0 1 1 0 4 1 1 2 1 1 3

0 66 78 43 24 0 10 3 0 6 1 16 39 1 7 54

0 18.97 22.41 12.36 6.90 0 2.87 0.86 0 1.72 0.29 4.60 11.21 0.29 2.01 15.52

品种数/种 使用频次 比例/% 1 2 2 5 0 1 3 1 1 1 1 2 2 3 3 2 40 28 76 0 1 21 3 2 43 2 39 4 25 151

0.67 0.67 12.42 8.39 0

25.84 2.35 7.05 1.01 0.67 14.43 0.67 13.09 1.34 8.39 50.67

与干预前比较，干预后抗菌药物使用频次明显下降的品种有硝基咪唑类(下降35.15%)、第3代头孢菌素类（下降18.94%）、林可酰胺类（下降14.14%），而抗菌药物使用频数明显上升的品种有大环内酯类（上升18.30%）、第1代头孢菌素类（上升9.99%）。氨基糖苷类、第3代头孢菌素+加酶抑制剂类、青霉素类和第4代头孢菌素类抗菌药物使用频数未发生明显改变。

2.2.3 各种抗菌药物使用频次排序 在干预前、后2组患者中，围手术期预防性应用抗菌药物频次排序前5位的品种统计见表4。

表4 干预前、后2组患者使用频次排序列前5位的药品统计

干预前（n=440）

排序 1 2 3 4 5 药品名称 奥硝唑 头孢噻肟 替硝唑 克林霉素 头孢硫脒

使用频次 102 68 46 42 38

比例/% 23.18 15.45 10.45 9.55 8.64

干预后（n=348）

药品名称 头孢硫脒 阿奇霉素 奥硝唑 阿洛西林 头孢替安

使用频次 72 66 33 32 25

比例/% 20.69 18.97 9.48 9.20 7.18 由表4可见，干预后预防性应用抗菌药物品种主要集中在青霉素类和第1、2代头孢菌素菌素类，且奥硝唑的使用频次明显下降（下降13.70%），但阿奇霉素的使用频次明显提高，居第2位。

2.2.4抗菌药物联用情况 干预前、后患者联合用药情况统计见表5。

表5 预防性应用抗菌药物联用情况统计

一药单用 二联用药

显著。

2.2.5 抗菌药物的分级管理 干预前、后围手术期预防性应用非限制、限制及特殊级抗菌药物情况统计见表6。

表6 干预前、后围手术期非限制、限制及特殊级预防性应用抗菌药物情况统计

干预前 干预后 非限制级

品种数/种 6

使用频次 30 48

限制级

品种数/种 16

使用频次 384 298

特殊级

品种数/种 2

使用频次 2

干预前（n=298）使用频次 123 153

比例/% 41.28 51.34

干预后（n=284）使用频次 205 68

比例/% 72.18 23.94 干预后入选病例联合用药的比例较干预前明显下降（下降27.40%，P＜0.05），干预效果 由表6可见，在外科围手术期预防性应用抗菌药物方面，干预后非限制级抗菌药物应用率较干预前明显提高，限制级和特殊级抗菌药物应用率明显下降。

2.2.6抗菌药物应用时间 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计见表7。

表7 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计

干预前 干预后

3.87天。2.3 住院费用

干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用及人均住院总费用统计见8。

表8 干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用

及人均住院总费用统计 干预前

人均费用类别 抗菌药物总费用 总药品费用 住院总费用 费用/元 1090.49 4223.76 9107.34

占总住院费用的比例/% 11.97 46.38 100.00

干预后

费用/元 767.76 3048.02 8736.23

占总住院费用的比例/%

8.79 34.89 100.00

人均预防用药时间/d

4.81 2.66

人均住院时间/d

13.57 9.70 对干预前、后2组数据的人均抗菌药物应用时间和人均住院时间分别下降了2.15天和由表8可见，干预后较干预前抗菌药物总费用占总住院费用比例下降了3.18%，总药品费用占总住院费用比例下降了11.49%。2.4 术后情况

干预前、后2组病例均为甲级愈合，均无继发医院感染，均未发现与用药相关的严重不良反应的发生。

2.5 具体干预点干预情况

根据表1评价标准，对干预前、后2组预防用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理用药的具体情况、例数及所占比例统计见表9。

表9 干预前、后合理用药例数及比例统计

标准 适应证 药物选择 用法用量

超权限应用抗菌药 溶媒选择 给药途径 联合用药

术前

给药时机 术中

术后

干预前（n=298）合理例数/n

263 100 252 262 262 263 216 92 262 151

比例/% 88.26 33.56 84.56 87.92 87.92 88.26 72.48 30.87 87.92 50.67

干预后（n=284）

比例/% 96.13 64.34 95.07 95.77 94.01 95.77 88.73 78.17 95.77 80.28

*******************

合理例数/n

273 183 270 272 267 272 252 222 272 228

χ 8.02 52.73 12.70 7.71 3.83 7.06 20.54 125.75 7.71 52.05

2发生ADR 禁忌证

263 261

88.26 87.58

273 273

96.13 95.77

**

**

8.02 9.41 与干预前比，*P＜0.05,** P＜0.01。

由表9可见，干预后较干预前各项指标均有明显提高，P＜0.05，均有统计学意义。特别是在药物选择、用法用量、联合用药、术前用药、术后用药方面（P＜0.01)。3 讨论

3.1 预防用药指征

围手术期预防用药的主要目的是预防术后切口感染、部位腔隙感染及术后可能的全身性感染。本次调查发现，干预前、后均存在无指征用药现象，例数及所占比例分别为35例（11.74%）和15例（5.28%），说明干预措施效果显著，与国内研究结果相近，但仍高于卫生部的要求。其主要原因为甲状腺全切术和乳腺癌改良根治术均具有创伤性大、切口暴露时间较长、手术范围较大等特点，考虑到有感染的危险，一般于术前30 min预防用药1次；个别科室如神经外科，仍存在如头皮肿物切除术等Ⅰ类切口病例无适应证用药现象，针对这一现象应组织临床药师对其进行围手术期预防用药指导，提高围手术期预防用药的合理性，这也是下一步临床药师干预围手术期预防用药的重点。3.2 药物选择

根据《指导原则》和“38号令”的要求，围手术期预防感染应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物；选用抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低的品种。统计表明，干预前、后2组药物选择的合理病例比例分别为33.56%和64.34%，具有显著性差异（P＜0.01）。

3.2.1 经比较发现，干预后较干预前第1、2代头孢菌素类药应用比例明显升高，而第3代头孢菌素应用比例明显下降，而应用3代头孢的病历主要集中在肝胆系统和妇科的手术病历，且大部分选药合理。

3.2.2 干预后较干预前大环内酯类药（阿奇霉素）的应用比例由0.67%上升至18.97%，主要是由于2009年5月有多起克林霉素引起的不良反应，我院为慎重起见，故停用了克林霉素。因此，我院产科对β-内酰胺类药物过敏和夜间急症手术无法做皮试的患者行剖宫产术时围手术期预防用药多数选用阿奇霉素，导致干预后较干预前大环内酯类抗菌药物应用率显著上升。

3.3 给药时机及用药疗程

根据《指导原则》规定，在本次调查中，我院临床药师通过广泛宣传，并同医务科和院感科联合加强围手术期预防给药时机的管理，由表10可见，干预后较干预前术前、术中和术后给药时机及用药疗程的合理性显著提高（P＜0.01）。但干预后个别科室仍存在术前1天给药和术后用药时间过长的现象，要求临床药师针对仍存在问题的科室加强干预力度，提高全院围手术期预防性应用抗菌药物的合理性。3.4 预防用药的用法用量

干预前用法用量不合理主要表现在：（1）给药剂量不合理。干预前有超出日规定最大给药剂量现象，如克林霉素单次给药剂量1.2 g，每日2次，；（2）给药频次不合理。主要表

[5]

现为头孢菌素类时间依赖性抗菌药物每日给药1次，不符合药代动力学要求，不能达到有效的抗菌作用，易引起细菌耐药。经临床药师干预，上述现象的发生率明显降低，但仍有5例给药频次不合理，表现为磷霉素每日给药1次。经过临床药师针对上述现象给予有针对性的干预，用法用量合理性由干预前的84.56%提高到干预后的95.07%，P＜0.01，差异有显著的统计学意义。3.5 联合用药

清洁手术、清洁-污染手术的预防感染，一般单一用药即可。干预前个别科室出现联合用药抗菌谱叠加的现象，如剖宫产手术，患者有头孢类药物过敏史，选用克林霉素联合硝基咪唑类药如替硝唑或奥硝唑。临床药师发现问题后，及时给予药学干预，提高了抗菌药物应用的合理性。

3.6 住院费用及住院时间

根据世界卫生组织在世界范围内组织的多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗金额占药品费用＞30.00%。经临床药师对围手术期预防用药实施干预后，住院药品总费用和抗菌药物总费用占总住院费用的比例分别降低了11.49%和3.18%；总住院时间和抗菌药物应用时间分别下降了3.87d和2.15d，这充分体现了临床药师干预措施的可行性和有效性，表明规范化的给药方案，不仅有效地预防了围手术期感染的发生，同时还减少了患者的住院时间和住院费用，这对降低医疗费用、节约卫生资源有深远的社会意义。

本研究显示，我院制订的干预措施是可行的和有效的，使围手术期预防性应用抗菌药物的合理性得到显著提高，降低了患者的住院时间和费用。同时，也为临床药师参与临床合理用药，与临床医师建立起良好的关系，推动合理用药步伐提供了一套行之有效的方法。但通过研究发现，目前围手术期预防应用抗菌药物还存在着一些不足之处，如部分科室清洁手术无适应证用抗菌药物、术前给药时机不合理、术后用药过长等现象，需要进一步改进，这也是临床药师日后干预围手术期预防应用抗菌药物工作的重点。

参考文献

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围手术期抗菌药物应用 篇5

第一章 总 则

第一条 为规范普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。

第二条 Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。

第三条 本细则适用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。

第四条 普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。

第五条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条 预防用药不能代替严格的无菌操作。

第二章 预防用药的适应证

第七条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后 可能发生的全身性感染。

第八条 一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。

第三章 预防用药的选择

第九条

选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

第十条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。

第十一条 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。第十三条 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。

第十四条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。

第十五条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。

第四章 预防用药的给药方法

第十六条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

第十七条 预防用药应选用静脉滴注方式，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

第十八条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

第十九条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。

第五章 预防手术部位感染的其他措施

第二十条 引起手术部位感染的危险因素

类别 病人

危险因素

年龄、营养状况、糖尿病、抽烟、肥胖、远处感染灶、有微生物移生、免疫反应改变 刷手时间长短、皮肤消毒、手术前剃毛、抗菌剂洗涤、手术时间长短、预防性抗生素手术 的使用、手术室空调、器械灭菌不完全、手术部位有异物植入、放置引流管、手术技术（止血效果不佳、死腔形成、组织创伤）第二十一条 手术前预防感染的要点

（1）实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。（2）尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。

（3）做好术前准备工作，使病人处于最佳状态。如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染、纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

（4）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，毛发稀疏部位无需剪毛；确需去处手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（5）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的适合的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或防止引流时，应当扩大消毒范围。

（6）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次，足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（7）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（8）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。第二十二条 手术中预防感染的要点

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

4（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

（8）尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（9）尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

（10）需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。

第二十三条 手术后预防感染的要点

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

第六章 用药管理

第二十四条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术。

第二十五条 对于有特殊病理、生理状况的患者（如肝、肾功能减退患者，老年患者，小儿患者等），预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。

第二十六条 各医疗机构应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定 期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并及时通报。

附件

普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药推荐表

手术名称

颈部外科（含甲状腺）

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药

手术 乳腺手术 血管外科手术

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药

门体静脉分流术或断流头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克术

腹外疝手术 脾切除术

静脉给药

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药

经皮肤内窥镜的胃造瘘头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克口术(高危者)

静脉给药

药物选择/单次使用剂量

腹腔镜胆囊切除术(高头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克危者)

静脉给药

内窥镜逆行胆胰管造影头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克术(高危者)其它部位（皮肤、腋下

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药

等）手术

外科围手术期抗生素应用原则 篇6

1.围手术期预防用抗菌药物的目的

围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。

预防用药应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2.围手术期预防用抗菌药物范围 2.1 清洁手术

2.1.1 清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。

卫生部规定，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

2.1.2 清洁手术仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。

（3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。（4）年龄大于70岁。（5）糖尿病控制不佳。（6）恶性肿瘤放、化疗中。（7）免疫缺陷或营养不良。2.2 清洁-污染手术、污染手术

清洁-污染手术，可以根据实际情况决定是否需要预防用药。污染手术需要预防性应用抗菌药物。2.3 术前已经存在细菌性感染的手术

术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

3.围手术期预防用抗菌药物的基本原则

3.1 种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。

3.2 剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。

3.3 给药时间：应在切皮前0.5-2小时（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期）给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。3.4给药地点：手术室

4.围手术期预防应用抗菌药物选药依据 4.1 针对手术部位正常菌群的成员。

4.2 既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性。4.3 参考抗菌药物药效及药代动力学参数。

4.4 预防性使用选用的抗菌药物必须是疗效确切、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（附件2）选用抗菌药物。

5.各类手术预防应用抗菌药物的选择基本原则

5.1 颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般骨科手术、剖宫产手术应选用第一代头孢菌素。

5.2 周围血管外科手术、胃十二指肠手术、心脏大血管手术：应选用第一、二代头孢菌素。5.3 颅脑手术、胸外科手术(食管、肺)、应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：应选用第一、二代头孢菌素；头孢曲松。

5.4 经口咽部粘膜切口的大手术：应选用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑。

5.5结、直肠手术、阑尾手术：应选用第二代头孢菌素或头孢曲松，可加用甲硝唑或替硝唑。

5.6 肝胆系统手术：应选用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮舒巴坦。

5.7 泌尿外科手术：应选用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。5.8 妇科手术：应选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松；涉及阴道时可加用甲硝唑。

6.重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制 6.1 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

6.2 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢呋辛。6.3 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：

头孢唑啉 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g。

6.4 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

6.5 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防手术部位感染，使用时必须经科主任审批，并在病程录中说明理由。6.6 氟喹诺酮类药物不作为泌尿系统手术以外的围手术期预防用药。

7.围手术期预防用药操作流程 7.1 择期手术

7.1.1医生手术前一日开临时医嘱（注明术前0.5小时用），填写术中临时医嘱单并打印，由病房领药。

7.1.2需做皮试者由病房护士完成，并在病历上记录皮试结果。7.1.3手术当日病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室接病人人员。由手术室护士在手术开始前0.5小时（或麻醉诱导期）执行医嘱，同时在术中临时医嘱单执行栏记录执行时间并签名。

7.1.4若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可追加一次剂量。各科应根据本科手术特点或预计手术时间，提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用（操作程序同上）。若术中未用，手术结束后随病人带回病房。7.2急诊手术

7.2.1急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药。7.2.2需做皮试者由病房做皮试，紧急情况可由手术室做皮试。7.2.3各病区可根据本科特点，必要时备用一定数量术前常规应用的抗菌药物，或建立急诊病人领药绿色通道。7.2.4其余程序与择期手术同。7.3剖宫产手术

7.3.1为了避免胎儿接受抗菌药物，剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药。

7.3.2其余程序同外科手术。8.术后预防用药原则

8.1 术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。8.2 I类切口术后用药时间应不超过24小时。特殊情况可延长至48小时,但必须在病程录中说明理由。II类切口用药时间不超过48小时，必要时可延长至72小时。III类切口可根据实际情况应用3-7天。9.术后治疗性用药

术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。

病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如：“预防”或“治疗”，不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。10.预防用药品种和剂量

围手术期预防性应用抗菌药物调查 篇7

1资料与方法

1.1病例资料

回顾性分析我院2010年1月-2014年9月的手术病例进行选择,无下列情况即可进入本研究范围:合并糖尿病、肾衰、类风湿等系统性疾病,长期应用激素, 术前住院时间超过7天,伤口未拆线即出院,由外院直接转入我院,入院时体内存在感染灶,术后出现胃肠道瘘、胆道瘘等并发症等。多次住院多次手术的患者以第1次手术资料为准。符合条件入选的病例为205例,男103例,女102例,其中使用预防性抗菌药物的为187例,年龄1~88岁,平均年龄(41.96±19.89) 岁,无死亡病例。

1.2伤口感染诊断标准

无论伤口深部还是浅部感染,均为感染病例。术后患者出现发热,伤口及其周围出现红肿热痛、渗液, 脓液培养有细菌,手术切缘培养出细菌或真菌,即按伤口感染诊断。在感染与否无法界定时按感染对待。

1.3药品限定日剂量及药物利用指数

由于每种药物应用的剂量不同,为了便于统一比较,均采用世界卫生组织推荐的限定日剂量 (DDD), 其数据来 自法定的 药品说明 书;以药物利 用指数 (DUI)数据作为评价药物是否滥 用的指标。药品的DDD数(DDDs)=药品使用总量/DDD,DUI=DDDs/ 实际用药天数。选择应用频度位于前10位的抗菌药物进行统计,DUI>1为用药不合理,DUI≤1为用药合理[4]。

1.4方法

采用回顾性调查方法,按入选标准随机抽取205份病例,逐份填写调查表,其中包括病例号、科室、患者性别、年龄、原患疾病、手术名称、抗菌药物名称、联合用药、用法用量、说明书用法用量、用药时机、用药起止时间(即用药天数)、术后感染情况等内容,用Excel对其进行统计分析。

2结果

2.1预防性抗菌药物的应用

预防性抗菌药物的应用基本合理,即选用的抗菌药均针对可能出现的病原菌。其中联合用药配伍基本合理,仅存在2例联用不当,阿奇霉素与头孢匹胺联用,呋苄西林与阿莫西林钠/克拉维酸钾联用,占抽查联合用药的4.54%,不存在无明确换药指征换药的病例。替硝唑全部是与其他抗菌药物的联合应用。预防性抗菌药物的应用情况,见表1。

2.2预防性使用抗菌药物与术后感染

本次调查205例患者中187例患者使用了预防性抗菌药,占91.22%。对预防性使用抗生素与术后感染的情况进行分析,结果发现应用1种抗菌药的患者感染率为2.80%,应用2种的患者感染率为7.14%, 两者术后感染差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

注:一联用药与二联用药预防感染有效率的比较χ2=1.67, P>0.05。

2.3预防性用药时机与术后感染情况

术前0.5~1h给药仅占预防性用药的21.39%, 术后感染为0,与术前>1h给药和术后当日给药比较情况,感染情况差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

注:术前 0.5~1h 与 前 >1h 给 比χ2=5.47,P< 0.05。

2.4抗菌药物的种类及用药频度统计

抽取的205份病例中,187例患者使用预防性抗感染药物,共7大类,分别为青霉素类(10种)、头孢菌素类(12种)、其它β内酰胺类(3种)、氨基糖苷类(3种)、喹诺酮类 (7种)、大环内酯 类 (1种)、其它类 (5种)。预防性抗菌药物用药频度前6位的是:氨苄西林/舒巴坦28例次,替硝唑22例次,阿洛西林21例次,呋苄西林钠18例次,头孢拉定13例次,氨曲南9例次,青霉素钠9例次。其中氨苄西林/舒巴坦与替硝唑联用9次,阿奇霉素与替硝唑联用3次,其它如头孢地嗪与阿莫西林联用等,用药基本合理。

2.5应用频度位于前10位抗菌药物的DUI

应用频度位于前10位的抗菌药物头孢拉定,头孢呋辛和头孢地嗪的DUI均大于1,说明医生日处方剂量大于DDD,用药不合理。见表4。

3讨论与分析

围手术期抗菌药物的选择应从药理学、微生物学、 临床经验和经济费用四个方面综合考虑。应以研究事实为选择基础,而不能根据临床偶然性或医生的偏爱选择抗菌药物;目前认为,理想的围手术期抗菌药物应符合以下标准:高效杀菌力;抗菌谱广;高度的组织渗透力;维持组织内有效浓度时间长;副作用少;适当的价格/效益比[5]。围手术期预防性抗菌药物的联合应用,使外科感染的致病菌从20世纪60年代以前的革兰阳性菌为主,转变为目前的以革兰阴性菌和厌氧菌为主,故抗菌药的应用也应同时考虑针对革兰阴性菌和厌氧菌[6]。本次调查中,单独用药占69.76%,二联用药占20.49%,三联用药占0.97%。单独用药比例明显比联用要大,符合预防性抗菌药物的应用原则。 联合用药以氨苄西林/舒巴坦+替硝唑最多,主要是为了达到同时杀死G+球菌、G-球菌与厌氧菌。其中替硝唑几乎都是与其它药物联用的,总共用药22次,联合用药20次,占到联用药物例数的45.45%,替硝唑的应用主要是预防厌氧菌感染,表明医院临床医生对厌氧菌的感染比较重视。另外,此次调查发现,在联合用药中存在联用不当问题,如青霉素类与青霉素类联用(呋苄西林与阿莫西林/克拉维酸钾联用),同为β内酰胺类抗菌药物,作用机制相似,联用难以提高疗效; 另外如头孢匹胺与阿奇霉素联用,β内酰胺类抗菌药物为繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂大环内酯类的联用会产生相互拮抗,影响疗效[7]。医生应在掌握疾病治疗指征的同时,考虑联合用药的合理性与可行性,确保抗菌药的有效性、安全性。

细菌造成术后伤口感染需有一个过程,针对细菌的定植与繁殖,临床预防术后感染的措施必须针对术前术后各个环节来制定。有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4h内,血液和组织中的抗菌药物必须在整个手术期间保持有效的杀菌浓度,因此最佳的给药时机是术前0.5~1h,或者在麻醉诱导开始时静脉给药,若手术时间长(3~4h)或术中失血过多时, 应于术中追加一个剂量[8,9]。据报道,通过选择合适的抗菌药,在术前60分钟使用抗菌药,缩短术后疗程的方法,手术部位的感染率由原先的3.8%降低到现在的1.4%[10]。本次调查显示,在术前0.5~1h用药有40例,感染率为0;而术前较早用药27例,感染率为14.81%;术后用药120例,感染率为2.5%。说明在围手术期用药的时机上还应调整,术前0.5~1h给药应是最好的时机。

围手术期抗菌药物应用 篇8

关键词 剖宫产手术 围手术期 预防性用药 抗菌素药物

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.008

剖宫产手术是妇产科常见手术，属于Ⅱ类（清洁—污染）切口手术，需预防用抗菌药物。我院剖宫产手术占妇产科手术95.76%，因此采用回顾性调查方法对剖宫产患者使用抗菌药物的情况进行统计、分析，为加强医院感染管理，促进临床合理应用抗菌药物提供依据。

资料与方法

抽取2011年7～12月妇产科剖宫产术出院病历113份，填写调查表。

调查内容：①患者资料：包括姓名、年龄、民族、出入院时间、临床诊断、手术适应证、手术开始时间、手术持续时间、伤口愈合情况、费用等。②用药情况：包括抗菌药物名称、用法用量、术前术后用药时间、联合用药。

评价标准：根据《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）制定围手术期抗菌药物评价标准。

结 果

一般情况：113例患者术前均有手术适应证，切口等级均为Ⅱ/甲愈合，无感染病例发生。年龄16～46岁，平均27.7岁；民族：维吾尔族60.18%，哈萨克族15.04%，蒙古族12.39%，汉族7.96%，其他民族4.43%；住院时间4～22天，平均8.83天。

抗菌药物应用情况：113例剖宫产患者均使用抗菌药物，均为围手术期预防用药。抗菌药物联合用药情况：单联5例（4.42%），双联108例（95.58%），联合用药的主要方式是甲硝唑注射液+注射用头孢噻肟钠105例（97.22%）。本次调查中所使用抗菌药物包括4大类4个品种，见表1。

预防用抗菌药物时间：①初次用药时间：钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物0例，113例均为术后用药。给药途径均为缓慢静滴，溶媒体积均250ml，给药时间均超过30分钟。②总的用药时间：113例剖宫产手术总的用药时间均超过72小时，使用最长的时间22天。

讨 论

对照《实施细则》有关要求，本此调查剖宫产手术预防用抗菌药物存在着一定的不合理之处，主要有：①初次给药时机不合适，无在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物，均为术后进入病房才初次用药（100.00%）；②溶媒过多，给药时间过长，溶媒体积均超过100ml，均250ml，给药时间均超过30分钟。③预防用药剂量过大，头孢噻肟用量一般都在4g/次，2次/日。④总的用药时间过长，预防性使用抗菌药物的时间≤48小时0%，而用药时间>72小时达100%；⑤用药选择不合理，本次调查发现均选用第三代头孢菌素头孢噻肟，剖宫产手术常用预防用药推荐表中首选品种为第一代头孢菌素头孢唑林或头孢拉定。

剖宫产围手术期预防用抗菌药物合理应用对于防止医院内感染、控制耐药菌的传播以及降低医疗费用，节约卫生资源有着积极意义。通过本次调查分析，我院妇产科剖宫产手术适应证、费用基本合理，即剖宫产与顺产之比6∶4，住院费之比3∶1，即剖宫产费用2187.81～4193.48元，平均3101.77元；顺产费用664.87～1533.79元，平均1033.85元。但在选药、给药时机、溶媒量、剂量、频数、疗程等方面存在不合理，妇产科应尽快规范，为加强医院感染管理，促进临床合理应用抗菌药物提供依据。表1

实验方法：将注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠1g加入100ml生理盐水中完全溶解后，用20ml无菌注射器抽出5ml放入容器中，再抽取乳酸环丙沙星氯化钠注射液5ml混合后，容器中即出现白色混浊物，随之出现白色絮状物。静置24小时后白色絮状物沉淀。因此，说明此两种药物之间存在配伍禁忌_{[ 1]}。

讨 论

经临床应用和实验结果证明此两种药物之间存在配伍禁忌，由于条件所限，无法进一步深入研究白色沉淀物为何物。对此提醒同行们，在临床工作中，应在两组注射液之间输入生理盐水，将输液管内的药液冲净后再换另一组药液，以提高临床用药安全性，避免发生不良反应，以确保患者的安全。

此外护士在临床配药及更换输液时，一定要密切观察混合后药物有无浑浊、沉淀、变色等现象，同时多观察、多巡视患者，做到早发现，早处理，避免医疗纠纷。

参考文献