结核病转诊流程图（共7篇）
结核病转诊流程图 篇1
×××医院结核病报告、转诊制度
一、在来院就诊的患者中，如发现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦、食欲不振、盗汗、月经不调等，尤其是连续咳嗽、咳痰两周以上及咯血、血痰者，接诊医生应高度怀疑是否患有结核，并给予做胸部X线检查。拍胸片后，如果是肺结核病人或疑似病人时，要详细填写《传染病报告卡》，并在《肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本》上进行登记，同时填写《肺结核患者或疑似肺结核患者转诊单》，负责将病人转诊到市疾病预防控制中心结核病防治所进行确诊和治疗。
二、放射科是发现结核病人的关键科室，在做胸透、拍胸片后的同时，注意保存胸片，同时做好相应登记、填写转诊单、并立即通知防保科。
三、防保科收到传染病报告卡片后，应在结核病人登记本上进行登记，并在门诊医生的结核病人登记本上加盖“疫情已报”章，进行网络直报。确保报告率、转诊率达100%，转诊到位率达95%以上。
四、防保科定期对有关科室进行监督检查，奖罚措施按结核病转诊奖罚制度执行。
×××医院
结核病转诊流程图 篇2
本文以我国医防合作过程中肺结核患者和疑似患者转诊不到位、追踪不到位产生的原因及解决对策为主线, 通过对国内公开发表的相关文献进行综述, 归纳其研究的主要结论并揭示存在的不足, 以期对此问题的进一步深入研究和解决有所帮助。
1 患者和疑似患者不到位的影响因素
所谓不到位, 就是肺结核患者和疑似患者因各种主观和 (或) 客观原因没能到指定的结防机构就诊, 按其出现的环节可分为转诊不到位和追踪不到位。评价是否到位情况主要是为了考核患者发现与医防合作的质量, 其优劣直接影响着肺结核病的“早发现、早诊断、早管理、早治疗”[8]。从目前国内可检索到的文献来看, 专门针对患者不到位原因分析的调查研究并不多, 绝大多数是在整理日常工作资料基础上对不到位原因进行粗略统计描述。
1.1 转诊不到位原因
转诊不到位是指确诊或疑似的肺结核患者经医疗机构转诊后, 没有主动到指定的结防机构就诊。大多数研究者[5、9-13]在对转诊不到位患者调查后指出, 医院有意截留、患者对国家结核病免费政策不了解, 以及患者嫌结防机构条件过于简陋和对其不信任是影响转诊不到位的主要原因。
1.1.1 医院方面的因素
况明亮等[17]将患者转诊不到位的原因分为医院因素、患者因素两大类共15项, 其中医院因素6项, 患者因素9项。调查后发现转诊患者不到位的原因中与医院因素有关的占58.25%, 其中主要是综合医院截留患者配药治疗或住院, 以及患者被误诊等。龙倩[14]、傅朝阳[15]、闫化奎[4]等认为, 出现医院截留患者的根本原因是受经济利益驱使, 因为当前医院基本上还是以药养医、自负盈亏, 协助转诊对于医院来说无疑就是自断财路, 尤其是那些贫困偏远地区的医院, 转诊甚至可能成为他们沉重的经济负担。张洁莹[19]、李继海[7]等调查后发现, 导致被误诊病人未到位的原因主要是这些病人在选择另一家综合医院或专科医院就诊时被排除, 而在疾病监测信息系统中该部分病人的诊断信息没有被及时核对和订正。
1.1.2 患者方面的因素
况明亮等[17]在调查中发现, 转诊患者和疑似患者不到位的原因中与个人因素有关的占41.75%[17], 其中主要是对国家减免政策不了解[9]、人口流动, 以及拒绝就诊[5,16]等。而同期李尚伦等[6]采用入户问卷调查方法对转诊未到位的181例肺结核疑似病例进行专题调查后却发现, 95%的被调查者否认转诊后不去结防机构就诊是转诊医院的原因, 且所有被调查者均否认害怕别人知道、害怕单位知道、可能会影响婚姻或恋爱等社会因素是导致转诊后不去指定的结防机构就诊的原因。因此, 李尚伦认为转诊患者住院治疗、自觉症状消失或好转、经济困难、行动不便、交通困难和药店自购药治疗等个人因素更有可能是导致不到位的主要原因。出现上述两种研究结论不一致, 可能与研究现场选择、调查对象不同等有关。
其中对于患者不了解国家结核病免费政策, 苏小可[9]认为, 是由于结核病健康教育模式不当, 宣传效果不理想。汤晓斌[11]、卫平[13]则认为, 主要是接诊医生没有足够的耐心和时间告知患者国家免费政策。孙艳春[27]认为两者都有可能影响肺结核患者和疑似患者到位情况。对于患者嫌结防机构条件过于简陋和不信任, 钟球[5]认为, 一方面是财政投入相对不足, 现有结防机构环境条件差、诊治设施有限;另一方面是结防机构自身能力不强或宣传不够, 在群众中缺乏威望。孙艳春[27]在研究中发现, 对结防机构的不信任还有可能源自于患者认为“免费药不好”这种想法。对于患者拒绝就诊的情况, 王娅玲[16]在重庆市武隆县调查后发现, 由于绝大部分肺结核患者来自农村, 对结核病防治知识了解很少, 再加上经济困难、交通不便及外出务工等原因而不愿意到指定的结防机构就诊, 而更多的选择就近、方便就医。黄诚[10]则认为导致患者拒绝就诊, 更多是因为没有做好事前的宣传解释工作, 未取得患者的理解和配合, 而患者担心得病的隐私被泄露。
1.2 追踪不到位原因
追踪不到位是指医疗机构向结防机构转诊后但并未到位的肺结核患者或疑似患者, 经结防机构追踪后仍未到结防机构就诊。
1.2.1 医院方面的因素
大多数研究者在对肺结核患者和疑似患者进行追踪后发现, 导致追踪不到位的最大障碍是患者的联系信息不完整或错误。张洁莹[19]认为与转诊医生责任心不强等有关。
1.2.2 患者方面的因素
对于上述患者追踪信息不完整或错误的情况, 孙黛[18]认为与社会上存在肺结核患者受歧视现象, 致使患者不愿意暴露真实信息有关联。吴清芳[21]对患者按户籍进行分层分析后发现, 本地户籍与外来人口中联系信息不完整或错误的出现情况不相同, 在本地户籍中更为常见。
李继海等[7]以调查表的形式对贵州省2005年1~7月期间肺结核患者追踪未到位的原因进行调查分析后发现, 患者经追踪后仍不到位的原因主要是以长期外出、经济困难和需要住院为由而拒绝诊治, 但不同性别、年龄段、城乡之间首位影响因素有差异, 其中男性更多的是直接拒绝诊治, 女性是提出经济困难;农村患者是因为经济困难, 城市是住院;15~29岁者是长期外出, 45~59岁是不愿诊治, 60岁以上是经济困难和需要住院。这一结果与汤晓斌[11]、张文[20]等研究结果基本相一致。吴清芳[21]在研究中发现, 本地户籍与外来人口拒绝诊治的原因不同, 其中本地户籍更多的是直接拒诊;而外来人口更多的选择以返乡为由。此外, 华建昭[22]、傅朝阳[15]、孙艳春[27]等认为, 对指定结防机构或疾控中心的不信任也是影响患者不到位的重要原因, 这一现象在儿童结核和经济条件相对较好的患者中尤为明显。
2 对策
2.1 对信息填写不完整和错误而导致未到位的对策
对于信息不完整和错误而导致的患者无法追踪。研究者认为, 一方面要加强行政干预[5], 把结核病防治工作纳入医院年度综合目标考核[19]。通过医院内部明确责任[23], 增强接诊医生责任心, 提高报告卡和转诊单的填写质量, 特别是对于流动人口, 要详细询问并记录其今后的动向及可靠的联系方式[11]。同时, 疾控机构和结防机构要加强对医院的日常督导和审查工作[15];另一方面应做好患者的宣传解释工作, 尽可能取得患者的理解和配合, 以提高依从性[19,27]。同时也要加大对全社会的结核病宣传普及力度, 消除社会歧视[10]。
2.2 对患者因经济负担而导致未到位的对策
对于因经济负担而导致患者没到位。研究者建议, 一方面要大力宣传现有国家结核病免费政策, 让更多的患者知道, 并真正享受到[9];另一方面需进一步扩大结核病诊断与治疗的减免范围, 诸如必要的肝功能检查及其他辅助诊断和治疗[24]。此外, 对于收入相对较低的农民或贫困人群, 政府应该出台经济补助措施[20], 为他们提供就诊和治疗时基本的交通和食宿等费用[7,12]。
2.3 对于人口流动而导致未到位的对策
对于人口流动所导致的患者没有到位, 研究者认为, 应该建立跨区域联防联控、信息沟通平台, 完善流动人口可疑及确诊肺结核患者管理工作机制[7,10,19,25]。另外, 提高追踪工作的及时性, 也是提高患者被追踪到位几率的一项重要手段[26]。
2.4 对医院截留而导致未到位的对策
对于医院截留而导致患者不能到位, 研究者一致认为, 必须加强行政干预。对于患者嫌结防机构条件过于简陋、不信任, 研究者建议政府应增加财政投入[5], 结防机构要加强自身建设[27], 提升结核病防治能力与在群众中的形象。对于医院配药治疗和药店自购药, 李尚伦[6]等认为必须要引起高度重视, 建议进一步加强对抗结核药物的管理[19], 一定要杜绝随意购买的状况。
3 不足与局限
3.1 研究类型上
现有研究均为简单的描述性定性研究, 且大多数为非专题分析, 而关于这个方面的专题定量研究还很少有人问津。
3.2 研究内容上
各研究者对“不到位”的时间界定缺少一个相对统一的说法。而在影响因素选择上也有差异, 且在设置上存在着互相包含或交叉的现象, 如病人拒绝诊治很可能是因为交通不便、工作忙碌、经济困难等引起, 故拒绝诊治不应该作为原因被设置。另外, 影响因素的分类比较粗, 尤其是选项“其他”所占比例过大, 需要对其进一步细分。
3.3 研究范围上
现有调查主要局限在一个省、市或县 (区) , 尚未开展过全国范围的抽样研究。因此, 现有研究结论对于国家政策制定的参考意义有限。
3.4 研究结论上
结核病转诊流程图 篇3
【中图分类号】 R52
【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0138-01
近年来，我国结核病防治工作取得了显著进展。2005年，我国如期实现了全国结核病防治规划中期目标和全球结核病控制阶段性目标，防治工作步入新的阶段。为进一步贯彻落实现代结核病控制策略，强化重点防治措施，确保肺结核病人的发现率和治愈率保持在较高水平，实现全国结核病防治规划终期目标和联合国千年发展目标，卫生部办公厅2006年颁布了加强结核病防治工作中"五率"相关工作的通知。目前，全国结核病防治规划终期评估在即，笔者从事转诊、追踪工作已有6年，对"五率"工作尤其是"转诊"工作深有感触。
"五率"，即医疗机构病人报告率、病人转诊率、病人系统管理率、结核病防治机构追踪到位率和病人家属筛查率，其中病人转诊率是与医疗机构、患者、结防机构乃至卫生行政部门都有关的一个指标。
我市结防工作密切关注"五率"，5大指标连续多年保持在国家、省定标准以上，尤其是转诊率始终保持在95%（国家标准）以上，转诊到位率也保持较高水平，对做好结防工作起到了很好的推动工作，具体做法如下：
一、卫生行政部门
卫生行政部门负责医疗机构在肺结核病人转诊工作中的协调与管理，并监督该项工作的落实。
1、我市于2005年就下发了由市卫生局下发的《关于加强我市肺结核病人转诊、追踪实施办法》的文件，着手加强此项工作。
2、将肺结核病人转诊实施情况纳入医疗机构目标考核内容之一，至少每半年对医疗机构进行一次漏转、漏报检查。
3、建立例会制度，定期听取医疗机构和疾病预防控制机构关于转诊工作进展情况汇报，解决实施过程中出现的问题，并提出下一步工作要求。
二、医疗机构
医疗机构为营利性差额拨款单位，多年来能保持较高的转诊率，关键在于我市多数医疗机构能充分落实卫生行政部门文件精神，并倡导高尚的医德医风-救死扶伤、健康所系、性命相托。具体来说，各医疗机构纷纷成立了领导小组和实施机构，分管院长负责该项工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实，各有关科室建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本及药房抗结核药品发放登记本，接诊医生负责肺结核病人的登记，感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊，认真做好相应记录以备核查。
发现的肺结核病例或疑似病例，在填报《中华人民共和国传染病疫情报告卡》的同时，填写《肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单》一式三份：一份由感染性疾病科备案；一份由感染性疾病科送达指定的结核病防治机构，用于病人转诊数据统计，同时转送病人；一份由病人携带，到指定的结核病防治机构就诊后,用于病人转诊到位数据统计。感染性疾病科每天需核查相关科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络报告，核对疫情报告卡和网络报告卡病人数等信息，确保疫情信息的准确性和完整性。
三、疾病预防控制机构
对医疗机构的转诊工作提供技术支持，定期对辖区内的转诊工作进行总结，对出现的问题和积累的经验及时汇总，上报卫生行政部门。我市的结防队伍是一支经验丰富、充满活力的队伍，能透彻理解各项工作要求，并处理好与医疗机构的关系，对医疗机构每报告、转诊一例肺结核患者（可疑者）给予10元的激励费。
四、患者
结核病患者多数经济拮据、文化水平偏低、对国家政策的理解比较片面，对医瞩的执行力往往不够，我市各级疾病预防控制机构针对此薄弱环节进行了全面多次、内容丰富、通俗易懂的宣传教育，患者能保持较高的转诊到位率，既享受了国家免费政策，又使身体得到康复。另外患者一般对医院医生的医嘱执行力比较高，因为从心理上来说觉得医院医生具有更高权威，而追踪工作一般由社区医生负责，患者对他们的认可度往往不如前者。因此转诊工作开展得好，对患者的到位能取得较好的效果。
综上，我市多年来保持了较高的转诊率和较理想的转诊到位率，使得肺结核发病率呈平稳渐降趋势，促进了当地的经济发展和和谐社会的建设。
结核病转诊流程图 篇4
为了更好地贯彻《传染病防治法》、《结核病防治管理办法》，切实做好肺结核病人的归口管理，加强肺结核病的报告、转诊工作，特制定如下制度：
一、门诊、病房医生对具有咳嗽、咳痰2周以上及咯血等症状的患者需进行X线检查，如疑似肺结核，立刻进行疫情上报，完整详细填写《传染病报告卡》，做到项目齐全，字迹清楚。并及时将病人转诊到定点医院接受诊断、治疗，不得随意开具抗肺结核药品处方。
二、放射科要对可疑或确诊肺结核病人，建立疑似肺结核病人登记本，立刻进行疫情上报并填写《肺结核可疑者、肺结核病人转诊单》，及时将病人转诊至定点医院进行诊治。
三、疫情报告人员收到传染病报告卡后，应立即在结核病人
登记本上进行登记，24小时内进行网络直报。每日对本
单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对，每月
一次与市疾病预防控制中心核对转诊到位情况。
四、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极抢救，待
病情稳定后，最迟于一周内，将病人相关资料及转诊单
一并转到定点医院进行进一步治疗。
五、医务科负责对院内医务人员的业务指导，并定期做好结
核病防治知识培训工作。
六、要求结核病报告率达100%、转诊率100%，转诊到位率 95%以上，切实提高病人的报告率、转诊率及转诊直接
到位率。
结核病转诊流程图 篇5
对四川省2006-2010年非结防机构网络报告肺结核患者转诊追踪情况分析，探讨医防合作的有效机制，进一步提高人群中结核病患者的发现水平。方法采用Excel 2003对相关数据进行统计，按照国家要求的指标对5年的转诊追踪情况进行描述性分析。结果2006-2010年四川省非结防机构网络报告的肺结核患者和疑似结核病患者总的转诊到位率为44.76%、追踪到位率为64.65%、总体到位率为80.43%。转诊到位率5年分别为：37.37%、44.75%、46.29%、43.63%、53.23%；追踪到位率5年分别为：41.91%、59.87%、67.18%、82.57%、86.03%；总体到位率5年分别为：63.61%、77.83%、82.19%、90.17%、93.47%。非结防机构报告的结核病患者主要以未痰检肺结核为主，占75.31%，经结防机构追踪到位的结核病患者或可疑患者中有40.64%被结防机构排除，未痰检肺结核患者仅占3.77%。结论近5年四川省非结防机构报告的结核病患者或可疑患者转诊到位率、追踪到位率、总体到位率逐年上升，医防合作在结核病防治工作中取得明显成效。
医疗机构与结核病防治机构合作（医防结合）发现并报告结核病患者和疑似患者，是目前我国结核病患者发现的重要手段〔1〕。其主要内容为非结防机构对发现的结核病患者和疑似结核病患者需转诊到结防机构，结防机构对转诊未到位的结核病和疑似结核病患者需要进行追踪，只有到位的结核病患者才能接受规范、免费的结核病治疗。现将四川省2006-2010年非结防机构网络报告的结核病患者和疑似结核病患者转诊与追踪情况进行分析，以发现在结核病防治工作中医防合作的优势和问题，探索医防合作的有效机制，从而进一步提高人群中结核病患者的发现水平，逐步使结核病疫情得到有效的遏制。
1、资料与方法
1.1 资料来源四川省2006-2010年中国结核病控制工作月报、季报表、监测报告等，其中部分数据来源于四川省结核病网络专报系统。
1.2 方法
1.2.1工作流程 中国结核病防治规划实施工作指南中对转诊、追踪工作进行了明确规定：非结防机构分管院长负责结核病患者转诊工作的组织和领导，接诊医生负责疫情报告卡和转诊单的填写，指定科室负责登记与管理工作；结防机构指定专人每天对网络直报中医疗机构报告的结核病患者和疑似结核病患者信息进行审核，并对转诊未到位的患者进行追踪。
1.2.2有关规定 按照国家统一规定，2008年以前结核病胸膜炎未划入活动性肺结核，2009年后将结核病胸膜炎划入活动性肺结核，为了统一标准，文中结核病胸膜炎均没有纳入活动性肺结核，划归在活动性肺结核排除病例。
1.2.3评价指标 转诊到位率、追踪率、追踪到位率、总体到
位率。
1.2.4 统计方法 采用Excel 2003对相关数据进行描述性统计分
析，应用SPSS12.0软件对数据进行x2 检验。
2结果
2.1 非结防机构转诊到位情况 2006-2010年四川省非结防机
构网络直报共报告279 925例结核病患者，减去重报和住院加出院后实际报告249 127例，转诊到位111 504例，转诊到位率44.76%。转诊到位率上升（x2=2347，P＜0.05），见表1。
2.2 结防机构追踪到位 2006-2010年非结防机构报告结核病
患者转诊未到位，需结防机构追踪共137 474例，实际开展追踪123393例，追踪率和追踪到位率分别为72.03%、64.65%，5年来追踪率和追踪到位率均呈逐年上升（x2=3035，P＜0.05），见表1。
2.3 总体到位率 2006-2010年非结防机构报告结核病患者的总体到位率为80.43%，呈现逐年上升的趋势（x2=1234，P＜0.05），2010年达93.47%，见表1。
2.4不同型别结核病患者转诊到位情 2006-2010年非结防机构报告并转诊到位的结核病患者中，不同型别的肺结核患者转诊到位率从高到低依次为涂阳肺结核、菌阴肺结核、未痰检肺结核、仅培阳肺结核，2009和2010年的转诊到位率从高到低依次为涂阳肺结核、未痰检肺结核、菌阴肺结核、仅培阳肺结核。5年来，未痰检肺结核转诊到位率逐年上升（x2=1034，P＜0.05），其余型别肺结核转诊到位率均有所波动，没有明显的上升下降趋势（P﹥0.05）。非结防机构报告的结核病病例中主要是未痰检肺结核占74.68%、其次是菌阴肺结核占13.40%、涂阳肺结核占11.22%、仅培阳肺结核占0.07%（见表2）。
2.5 追踪到位患者核实诊断 2006-2010年非结防机构报告并转诊未到位结核病患者，通过结防机构追踪到位共88878例，经结防机构重新检查诊断为涂阳肺结核患者24558例，占27.63%，涂阴肺结核患者24846例，占27.96 %，未痰检3354例，占3.77 %，排除活动性肺结核患者36121例，占40.64%，在追踪到位患者中确诊活动性肺结核明显高于排除病例。5年来追踪到位患者核实诊断中，未痰检比例有明显下降（x2=1224，P＜0.05），而排除活动性肺结核的比例有上升（x2=2685，P＜0.05）（见表3）。
3讨论
5年来在各级卫生行政部门的有效协调下，通过医疗机构和疾控中心通力合作，四川省形成了医疗机构报告并转诊结核病患者，结防机构对转诊未到位患者开展追踪，对到位患者进行规范抗结核治疗和管理的模式，医疗机构报告结核病患者和可疑结核病患者的转诊到位率、追踪到位率、总体到位率2006-2010年有明显上升，到2010年分别为53.23%、86.03%、93.47%，与全国2009年平均水平（41.35%、67.21%、82.67%）分别高28.73%、28.00%、13.06%〔2〕。医疗机构报告的这部分结核病患者总体到位中，主要还是以结防机构追踪到位为主，但也应该看到5年来医疗机构转诊到位情况有明显的改善，而结防机构的追踪工作是对未转诊到位肺结核患者的补救措施，其追踪成功与否很大程度上依赖于医疗机构采集患者相关信息的准确性和完整性〔3〕。所以充分利用网络直报这一信息平台，加强医防合作，提高结核病患者的发现率在四川省仍然是行之有效的方法之一。
从表2中可见医疗机构报告并转诊到位的结核病患者中，未痰检肺结核转诊到位率逐年上升，而此类肺结核患者是医疗机构报告的最主要型别，占75.31%，再一次印证5年来四川省医疗机构报告结核病患者转诊到位率明显升高，说明医防合作成绩显著。
2006-2010年，四川省医疗机构报告结核病患者中主要为未痰检肺结核，说明大部分医疗机构对肺结核患者的诊断仅为临床诊断和疑似诊断，辅助诊断手段主要是X线检查，大大的降低了对结核病患者诊断准确性，容易出现肺结核患者诊断报告的过诊现象。对追踪到位的肺结核患者结防机构重新检查诊断为活动性肺结核的占59.36%，其中，诊断为未痰检肺结核患者仅占3.77%（医疗机构报告75.31%），排除病例（包括结核性胸膜炎、陈旧性肺结核、肺外结核、其他疾病）占40.64%，这个比例在2006-2008年有所上升，之后一直维持在2008年的水平稍有波动。说明医疗机构对肺结核患者的诊断准确性较差，导致结防机构追踪回来的患者有接近一半比例被排除，增加了结防机构的追踪工作量，从而导致人力、物力、财力的浪费〔4〕。
今后工作建议：①仍需进一步加强医疗机构结核病患者的转诊工作，强化首诊医生对结核病患者的健康教育，结防机构不断提高自身技术水平和知名度，加大宣传力度〔5〕，使四川省结核病患者转诊到位和总体到位迈上新台阶。②四川省结核病防治工作中，离不开医防合作，故今后还应坚持并深化医防合作工作，不断探索在合作中发现问题的有效解决方法。对于肺结核患者归口管理工作行之有效，成效明显的地区可以继续此模式，而部分不具备肺结核患者诊治条件的地区，可以设置定点医院，负责当地肺结核患者的诊治，疾控中心负责结核病患者的追踪和管理。总之，无论那种模式，不应该搞一刀切，均需从当地实际情况出发，遵循国家相关法律法规，使其逐步形成多种模式并存的有效的结核病患者诊治管理模式。③加强结核病诊断报告相关知识培训，提高肺结核患者诊断准确性和可疑肺结核患者的查痰率，建立规范的结核病检测实验室，并强化肺结核检验室的质量控制，使其在不影响结核病患者发现的同时尽量减轻结防机构的追踪压力，使成本-效益最大化〔6〕。参考文献
〔1〕卫生部疾病控制局 ,卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南[S].北京.2009-07.〔2〕中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心.2009年中国结核病监测报告〔Ｒ〕.北京：中国疾病预防控制中心，2010:91.〔3〕章琼，胡礼军.非结防机构网络直报肺结核病人疫情核查与追踪情况分析[J].中国防涝杂志，2011,33（2）：130-131.〔4〕薛峰，李月华, 依帕尔•艾海提.2005-2008年新疆非结防机构网络直报肺结核病人转诊与追踪情况分析[J].中国防涝杂志，2011,33（1）：28-31.〔5〕曹红.安徽省巢湖市非结防机构网络直报肺结核患者转诊追踪结果分析[J].中国防涝杂志，2011,33（5）：303-306.〔6〕刘晓东，王克俭.甘南州2002-2009年结核病防治效益评价[J].中国防涝杂志，2011,33
定点医院肺结核患者诊疗管理流程 篇6
根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规范诊断、治疗、管理肺结核患者。
（一）肺结核患者发现 1．检查对象
（1）肺结核可疑症状者
咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。
（2）密切接触者
对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。2．问诊
对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等内容。
已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。
对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。
门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。3．填写初诊患者登记本
凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。
（二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。2．肺结核诊断流程
（1）对肺结核可疑者应进行如下检查：
①痰抗酸杆菌涂片镜检3次；
②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；
③胸片；必要时肺CT。
（2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。③确诊病例
ⅰ痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
ⅱ仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
ⅲ肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
（3）通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：
①结核菌素皮肤试验（PPD）； ②结核抗原、抗体检测;③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;④支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;⑤痰结核杆菌定量PCR;⑥肺组织活检。
（4）痰涂片检查的登记
①镜检结果，应及时记录在化验报告单和《痰涂片检查登记本》上。
②痰涂片化验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“-”或“（-）”表示。
③300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数，医生可结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实，仍见1～8条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳患者。标本应在送检48小时内报告结果。（５）诊断及分类
①诊断分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写。原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）
注：如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填写合并Ⅳ或Ⅴ。只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记，复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新进行登记。
肺结核的记录方法为：病型＋部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治疗分类：
ⅰ初治：有下列情况之一者为初治：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1 个月的患者。
ⅱ复治：有下列情况之一者为复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者；初治失败和复发患者。③登记分类 ⅰ新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在疾控中心登记过的肺结核患者。
ⅱ复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。
ⅲ返回：指疾控中心确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥２个月后再次到疾控中心接受治疗的患者。
ⅳ初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂 片检查阳性的患者。ⅴ其他：除上述4项以外的患者，包括其他初治和其他复治。④痰菌分类
ⅰ涂阴：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阴性。ⅱ涂阳：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阳性。
ⅲ菌阳痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。⑤耐多药肺结核的诊断依据
ⅰ临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。
ⅱ体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。ⅲ影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
ⅳ痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。⑥涂阴肺结核诊断程序
ⅰ涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和临床医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后诊断；
ⅱ对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗生素治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗生素治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的药物；
ⅲ对经抗生素治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1～2月。此类患者可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。三）肺结核患者的登记、报告
结核病定点医院诊断的肺结核患者的登记、报告和转诊均按照国家《传染病报告法》的规定并符合《指南》的要求。1．患者登记（1）登记责任人
患者的主管医生（或科室指定人员）负责分管患者的登记，医务科（或其他指定科室）负责全院患者登记工作的质量。（2）登记对象
结核病定点医院所有诊断治疗的活动性肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象；此外，下列患者应进行重新登记：
①本院已登记，丢失并中断治疗≥2个月后重新返回治疗的初治肺结核患者；
②初治失败的肺结核患者；
③涂阴转为涂阳的肺结核患者；
④疾控中心登记的复发肺结核患者。
以上登记对象均应使用《结核患者登记本》进行登记，以便全面掌握定点医院患者的治疗管理信息，对结核患者总体治疗结果进行对比、总结和分析，确保结核患者的规范治疗和管理。
（3）登记要求
①填写完整。符合国家规划指南要求，免费治疗的肺结核患者的填写内容必须完整，其中包括：初诊检查结果（含痰菌及影像）和诊断；痰菌随访检查结果（初治患者2月末、5月末、6月末，复治患者为2月末、5月末、8月末；2月末痰菌检查结果阳性应在3月末加查1次）；患者转归情况，包括治愈、完成疗程、死亡(结核、非结核)、失败、丢失、其他（误诊、不良反应、拒治、转入耐多药治疗）。
②每次随访检查结果（含疗效、是否间断治疗、有何毒副反应及肝功能和影像学检查结果等）应详细记录在病案上并将痰检结果记录在《结核患者登记本》上。
③患者随访复查时必须按要求进行痰结核菌检查，确实无痰的患者，可在病程记录或痰检报告单上注明“无痰”字样，不进行痰检，完成疗程临床诊断治愈的按照“完成疗程”转归。2．疫情报告
（1）责任报告人
结核病定点医院感染科（或医院指定的其他科室）为责任科室，科室主任负责疫情报告工作并指定责任报告人。（2）报告时限
根据《中华人民共和国传染病法》规定和国家结核病控制中心有关要求，在完成确诊检查后24小时内，对于所诊断的确诊病例、临床诊断病例均实行网络直报；结核病定点医院不允许上报疑似病例。（3）信息录入
结核病定点医院负责对肺结核患者（含确诊病例和临床诊断病例）直接进行结核病管理信息系统（即网络专报）的信息报告，不再进行网络直报。
（四）肺结核的化学治疗
定点医院必须严格按照《指南》的有关要求为肺结核患者提供规范化、全疗程的肺结核化学治疗。1．化疗方案
推荐使用国家统一的标准化疗方案，其中对于初、复治方案所使用的一线药品是免费的。①初治（涂阳和涂阴）肺结核：2HRZE/4HR。
②复治（涂阳）肺结核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。③新确诊肺外结核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐药、耐多药结核病
耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未获得药敏结果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推荐的耐多药肺结核患者治疗方案：
6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事项
①对于病情严重或存在影响预后的合并症患者，可适当延长疗程。
②特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
③在进行化疗的同时，可针对患者并发症或合并症进行治疗。④患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。2．治疗效果判断标准。①初、复治肺结核
ⅰ治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果呈阴性，其中1次是治疗末。
ⅱ完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。ⅲ结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
ⅳ非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。ⅴ失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性(或后续培养阳性者)的患者（培养结果未取得前使用原化疗方案）。新涂阴肺结核患者治疗时间超过8周,治疗过程中任何一次痰涂片阳性，均为初治失败；治疗时间不超过8周, 痰涂片转为阳性不判定为“失败”，应使用原方案继续治疗。对治疗失败的病例应另行制定化疗方案实施规范治疗，并重新登记、报告。
ⅵ丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由疾控中心转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。（2）耐（多）药肺结核
①治愈：符合下列条件之一者：
ⅰ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；
ⅱ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。
②完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。③失败：符合下列条件之一者：
ⅰ治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ⅱ治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；
ⅲ临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。④丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。⑤迁出：患者转诊到另一个登记报告的机构。
⑥死亡：在治疗过程中患者由于任何原因发生的死亡。
五）患者治疗管理
采用统一的标准化治疗方案后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。定点医院应积极有效地落实患者的治疗管理工作，确保患者能规律治疗。1．对门诊患者的管理（1）定点医院根据全国统一的化疗方案，为确诊活动性肺结核患者提供免费抗结核药品治疗。告知患者定期到定点医院取药，每次取药不超过一个月的药量；
（2）及时记录患者治疗期间的取药、检查等信息，定期更新病案及网络专报信息；（3）随时掌握患者治疗信息，一旦发现患者有中断治疗现象，要及时与当地疾控中心进行联系，督促其按时取药并继续接受治疗；
（4）对患者及其家属开展结核病知识健康教育。
2、对住院患者的管理
（1）患者住院期间由其所在病房医生负责承担督导管理工作；（2）根据治疗方案督促其按时服药，定期查痰检查等；（3）患者治疗期间用药和检查情况等有关信息报送至医院结核病信息管理员（结核病门诊），由其及时将信息资料录入专报系统。
结核病转诊流程图 篇7
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于郧县2011年结核病控制工作月报表、季报表、结核病管理信息系统及非结防机构网络直报肺结核病人转诊追踪登记本。
1.2 方法
(1) 成立县卫生局领导为组长, 综合医院及结防机构领导为成员的归口管理协调领导小组, 负责肺结核病归口管理的协调, 并监督该项工作的落实。 (2) 县综合医院成立以分管院长为组长、公共卫生科等有关部门为成员的归口管理协调组织, 建立医院内部的登记报告及转诊程序和工作流程;在放射、门诊和传染病房等科室建立可疑肺结核病及肺结核病人登记本, 公共卫生科负责收集各科室肺结核病人报告转诊情况。 (3) 疾控中心结防所安排专人及时浏览非结防机构网络直报的肺结核病人信息并删除重报卡, 建立非结防机构报告肺结核病人追踪登记本;确定尚未到结防所治疗的病人, 对尚未到位的病人首先通过电话联系进行追踪;3天仍未到位或无联系电话的病人, 发出追踪通知单, 由乡 (镇) 村防痨医生立即追踪病人, 7天内仍未到位者, 由县结防所专人负责追踪到位。
1.3 分析评价方法
对结核病人登记、转诊、追踪、到位情况及追踪未到位原因相关数据进行分析。
2 结果
2.1 非结防机构转诊到位情况
2011年全县非结防机构网络直报肺结核病/疑似肺结核病人总数为264例, 剔除重报病人1例, 实际网络报告病人263例, 其中转诊到位180例, 转诊到位率为68.44%。
2.2 结防机构追踪到位情况
2011年全县结防机构对非结防机构报告但未到位83例病人进行追踪, 追踪率为100.00%, 到位74例, 追踪到位率为89.16%, 全县非结防机构网络直报肺结核病/疑似肺结核病人总体到位率为96.58%。
2.3 转诊追踪到位病人的核实诊断
2011年全县结防机构对转诊、追踪到位的254例网络直报病人进行检查诊断, 147例确诊为活动性肺结核病, 占到位病人的57.87%, 其中82例为涂阳病人, 占到位病人的32.28%;涂阴病人65例, 占到位病人的25.59%。有107例追踪到位病人被排除, 其中60例被诊断为陈旧性肺结核病, 2例被怀疑为肺癌转院诊治, 21例为肺以外结核病, 23例诊断为炎症给予抗生素治疗, 1例确诊为肺吸虫病。
2.4 追踪未到位情况
2011年全县仍有9例病人追踪后未到位, 其中死亡1例, 外出或查无此人8例。
2.5 追踪到位方式与机构
对83例病人追踪时采用电话追踪到位的为32例, 占追踪总数的38.55%;乡医追踪到位25例, 结防机构现场追踪18例。
3 讨论
2004年起全县启动传染病网络直报系统, 卫生部于2005年下发了《肺结核病人转诊和追踪实施办法 (试行) 》, 2007年下发“五率”要求的文件, 不断加大发现肺结核病人的力度, 同时, 提高了结核病归口管理检查和网络追踪的能力。充分利用网络信息追踪病人, 此举是发现病人工作效率高、成本低的有效方法, 使部分病人得以早发现、早诊断和早治疗, 为预防和控制乃致最后消灭结核病起到十分重要的作用。
肺结核病防治的主要环节是控制传染源[1], 而欲控制传染源必先发现传染源[2], 因此, 首先发现痰涂片阳性的肺结核病患者是极为重要的, 但是首诊在非结防机构的肺结核病、疑似肺结核病患者的转诊不到位是制约发现肺结核病人的重要因素之一。全县肺结核病人转诊到位率只有68.44%, 追踪发现大部分病人因无症状, 不重视而不到结防所就诊。小部分病人转到外院就诊, 排除诊断。说明转诊医生对患者宣教时应强调结核病早发现、早治疗的重要性, 结防机构对结核病防治的宣传力度需进一步加强。
追踪到位的病人中排除病例占42.52% (108/254) , 分析考虑与非结防机构医生对肺结核病诊断水平有关, 应当加强业务学习, 进一步提高自身诊断水平, 及早发现病人。转诊到位病人中有1例报告肺结核病患者经检查确诊为肺吸虫病, 提示结防所医生应拓宽临床诊断思路, 不拘泥于肺结核病的诊断, 对疑似肺结核病人仔细鉴别, 提高诊断水平, 特别警惕合并肺癌和尘肺的病人。
排除病人中陈旧性肺结核病例较多, 分析各医疗机构为避免传染病漏报、迟报, 一旦怀疑肺结核病立即进行网报, 但是检查排除后没有修订正卡, 结防人员追踪核实后排除, 造成资源浪费。应健全大疫情系统报告与订正程序。
该县追踪时采用电话追踪到位的为32例, 占总数的38.55%;追踪未到位8人均为无联系方式, 或电话号码有误, 说明提高传报卡填写的完整性和准确性是提高追踪率的前提。
参考文献
[1]卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南[J].2002-3-12.