康复医学疾病护理常规

康复医学疾病护理常规（共8篇）

康复医学疾病护理常规 篇1

心理康复科三种疾病护理常规

一、精神分裂症的护理

1.病因及发病机制

一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。与遗传因素、神经病理学及大脑结构的异常、神经生化方面的异常、子宫内感染与产伤、社会心理因素有关。

2.临床表现

(1)感知觉障碍：最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见

(2)思维及思维联想障碍：

①妄想是精神分裂症最常见的症状之一，妄想的荒谬性往往显而易见。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。

②思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。

(3)情感障碍：情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。

(4)意志行为障碍：病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动减退。

3.护理常规

(1)密切观察病情，主动接触患者，了解患者的内心体验，及时发现相关精神症状的变化。

(2)遵医嘱对患者进行精神病性症状评估（每日3次），按要求逐项记录评估结果，及时填写症状监护评估表。

(3)对幻觉、妄想、淡漠、欣快、诡异、木僵、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神症状的表现，须在护理记录中作具体描述，必要时通知医师及时处理。

(4)加强危险品的检查管理，患者外出时须由工作人员陪同并按规定登记。

(5)严格交接班制度，防止意外事件发生。

4.健康教育指导

(1)出院前的心理治疗：在精神分裂症病人经住院治疗大部分精神症状消失后，自知力部分恢复，通过心理治疗，帮助病人认识自己的精神症状变化的情况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，教会病人一些防治疾病复发的方法。

(2)对患者家属进行健康教育，使病人得到医疗性监护的保证及心理上的支持。

(3)建立定期门诊随访制度，指导患者服用适量的维持治疗药物，通过药物治疗预防复发，研究表明，维持服药治疗可以有效降低复发率。

(4)提高全社会的心理卫生知识水平，可以从社区开始进行精神卫生知识的宣教工作，在有条件的社区建立日间工疗站，为精神分裂症病人营造良好的社会环境，帮助他们重返社会。

二、抑郁症的护理

1.病因及发病机制

本病的病因尚不清楚，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。

2.临床表现：抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

(1)情感低落：主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，平时非常爱好的活动如看足球比赛、打牌、种花草等也觉乏味，任何事都提不起劲，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”；程度重的可痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等。在情感低落的影响下，患者自我评价低，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。在悲观失望的基础上，产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念，怀疑自己身患绝症等。

(2)思维迟缓：患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”、“脑子像涂了一层浆糊一样开不动了”。临床表现为主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。

(3)意志活动减退：患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，不想去上班，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。

严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会促进计划自杀，发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。

(4)躯体症状：主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。

(5)其他：抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。

3.护理常规

（1）宜安排患者于护士便于观察的床位，密切注意病情状态，严防自杀行为发生，尤其在夜间、清晨及工作繁忙时。

（2）尽量体会患者的心境，加强心理护理，以和蔼的态度关系、鼓励患者，亦可采用静默陪伴的方法给予抚慰，以减轻患者的痛苦心境。

（3）重症患者宜卧床休息，不要勉强其参加集体活动，病情较轻的患者可鼓励其参加集体活动以分散注意力，缓和抑郁心境。

（4）鼓励自理，不能自理的应协助其料理个人卫生。鼓励进食以保证足够营养、水分的摄入，必要时给予喂食或流质鼻饲饮食。

（5）为睡眠障碍者提供良好的就寝环境以利入睡。必要时通知医师，配合药物处理。

（6）严格执行服药制度，防止积蓄药物。

（7）加强危险品的管理，经常检查患者是否藏匿危险品。

4.健康教育指导

(1)认知治疗，目的在于纠正病人的认知歪曲，建立灵活和积极的思考方式，并练习新的应对方式。

(2)人际关系治疗，目的在于解决个别病人的人际关系问题。

(3)家庭治疗，目的在于帮助病人减少负性情绪和妥善应对各种事件（尤其是婚姻、恋

爱、家庭等事件）引发的负性情绪，降低疾病的复发机会。鼓励家属配合治疗护理，争取家庭和社会支持。

(4)遵医嘱按时服用抗抑郁药，注意观察药物不良反应

(5)随着病情的好转，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，以正确面对未来。

三、焦虑症的护理

1.病因及发病机制

焦虑症是以焦虑为主要临床相的神经症。有人认为焦虑倾向作为一种人格特征至少部分由遗传决定。有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下，较易产生病理性焦虑，尽管引起焦虑的直接原因是社会或环境因素，但其潜在的原因是遗传。中枢NE能系统、DA能系统、5-HT能和-氨基丁酸(GABA)等四种神经递质系统可能与焦虑症发病机制有关。

2.临床表现：

(1)惊恐发作的临床表现

①在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测。②两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。

③发作的典型表现常是病人在日常活动中，突然出现强烈恐惧，好像即将要死去（濒死感）或即将失去理智（失控感），使病人难以忍受。同时病人感到心悸，好像心脏要从口腔跳出来，有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因此惊叫、呼救或跑出室外。有的伴有显著植物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。

④发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过1小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。此种发作虽历时较短暂，一般5～10分钟，很少超过1小时即可自行缓解仍如常人，但不久又可突然再发。病人发作频繁，1个月内至少有3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑常持续1个月以上。

⑤发作并不局限于任何特定的情况或某一类环境（不可预测性），大多数病人在间歇期因担心再次发病而紧张不安，并可出现一些植物神经活动亢进症状，称为预期性焦虑。在发作间歇期，多数病人因担心发作时得不到帮助，因此主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪同（此时并有广场恐惧症）。惊恐发作病人也可并有抑郁症状，有的有自杀倾向，需注意防范。

⑥惊恐发作作为继发症状（惊恐发作综合征），可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等，并且需要与某些躯体疾病，如癫痫、心脏病发作等鉴别。

(2)广泛性焦虑的临床表现

①以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安（自由浮动性焦虑），或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼（过分担心的期待）为特征。有显著的自主神经症状、肌肉紧张和运动性不安，病人难以忍受又无法解脱。起病缓慢常无明显诱因。

②病人常处于心烦意乱，怕有祸事降临的恐慌预感之中。

③常伴有植物神经症状，如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频等植物性焦虑。有的病人表现为易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难，难以入睡、容易惊醒、易激惹等过分警觉表现。有的可出现阳痿、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。

④运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。

3.护理常规

(1)提供安静舒适的环境，减少外界刺激。加强对病人的安全护理。

(2)鼓励参加较简单、容易完成、喜欢并可以自控的活动。减少白天卧床时间，增加活动内容，如鼓励病人参加适当的集体活动，转移其注意力，减少对焦虑因素的过分关注。尊重病人，允许保留自己的私人空间和尊重其隐私。

(3)对失眠病人按有关护理程序给予适当处理

(4)有时焦虑、惊恐发作病人可出现自杀、自伤、不合作、冲动行为等，必须适当限制，加强巡视，掌握其发生规律，并预见到可能发生的后果。对有明显危险的病人应严加防范，其活动应控制在工作人员视线范围内，并认真交接班。对医嘱严防的病人必要时设专人护理，禁止单独活动与外出，禁止在危险场所逗留，外出时应严格执行陪伴制度。

(5)一旦发生自杀、自伤或受伤等意外，应立即隔离病人，与医生合作实施有效抢救措施。对自杀、自伤后的病人，要做好自杀、自伤后心理护理，了解其心理变化，以便进一步制订针对性防范措施。

(6)焦虑发作时一定要陪伴在病人身旁，增加病人的安全感。

(7)焦虑可传播，应限制与其他焦虑病人接触，并防止将医护人员的焦虑传给病人。

(8)遵医嘱给抗焦虑药，让病人明白药物的作用，注意观察药物治疗作用与不良反应。

4.健康教育指导

(1)使病人对自己的惊恐发作有正确的认识，减少病人或家属因模糊观念而焦虑、抑郁。帮助病人了解疾病知识，以免担心疾病会演变成精神病，鼓励家属配合治疗护理。

(2)进行精神卫生知识宣传，帮助病人了解疾病知识，消除恐惧心理。指导家属配合治疗护理，并做好病人出院后家庭治疗护理，防止复发。

康复医学疾病护理常规 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014 年1 月—6 月收治的老年精神病患者40 例, 诊断依据为美国精神疾病诊断与统计手册 (DSM-Ⅲ-R) 的诊断标准, 其中男26 例, 女14 例;年龄60 岁~82 岁, 平均年龄 (69±3) 岁。

1.2 方法将40 例老年精神病患者按不同种类划分, 然后按对应的护理常规进行护理。

2 护理

2.1 一般老年精神病患者的护理常规

2.1.1 工作人员要提高警惕, 注意患者安全, 加强巡视。对一级患者要心中有数, 每日交接班及午晚间, 会客后患者回病房后要严格清点人数。

2.1.2 及时发现自伤、自杀、兴奋、躁动、冲动、毁物等患者, 应通知主管医生和主班, 及时给予护理。必要时可暂限制活动范围或约束, 防止患者发生自伤、自杀、冲动、毁物等意外情况。

2.1.3 用药护理要保证准确执行医嘱, 严格执行查对制度及患者身份识别制度, 严格规范操作, 注重无菌观念。发药时目视患者将药服下, 对拒绝服药或可疑藏药的患者, 仔细检查患者口腔。必要时耐心说服解释、强迫喂服、鼻饲等, 遇患者吐药时应及时给予补发。严密观察患者服药后的副作用, 及时与主管医生和主班护士取得联系并采取妥善措施。

2.1.4 做好患者饮食护理, 除拒食患者按饮食障碍护理常规, 应保证常温人工冬眠, 胰岛素等治疗患者的规定入量。防止发生继发性低血糖反应。

2.1.5 注意患者身体情况, 每日测体温、脉搏、呼吸1 次, 每周测血压2 次, 如有异常及时向医生反映。对3 d以上无大便者, 可给缓泻药、开塞露、灌肠等处理。对于行动不方便, 大小便失禁发生臀红, 应及时为患者清洗会阴, 用红霉素或氧化锌软膏局部外涂, 保持患者皮肤及衣被清洁、干燥。

2.1.6 做好患者的个人卫生护理, 督促或帮助患者每周洗澡更衣1 次, 保持患者头发、胡须、指 (趾) 甲整洁。

2.1.7 避免患者长期卧床, 鼓励患者参加工疗文体活动及集体心理治疗等。督促患者按时休息, 保证睡眠质量, 对入睡困难者通知值班医生处理, 护士认真执行医嘱并严格交班。

2.1.8 患者来往信件或电话须经主管医生同意后再行处理。

2.2 “三防”患者的护理常规 “三防”指的是防自杀、自伤;防兴奋、冲动、毁物;防逃。要加强安全护理, 加强巡视, 对患者去向做到心中有数, 对于“三防”患者及时深入了解病情, 掌握其可疑迹象, 随时与当班护士及主管医生共同研究相应措施, 详细记录交班。对于“三防”患者, 病情严重时须有专人陪护, 以免发生意外。

2.3 老年精神病患者睡眠障碍的护理常规

2.3.1 首先, 了解失眠的原因与表现, 针对原因耐心劝导, 对确实不能入睡患者, 请求医生后给予适当的镇静或催眠剂, 同时做好心理护理, 使患者消除恐惧和焦虑等情绪。

2.3.2 消除环境等方面的不良刺激, 及时处理兴奋患者。在对兴奋患者进行治疗时要保护好各种治疗用品, 防止患者损坏或夺取器械自伤、伤人;夜间执行时操作要轻, 说话声音要低, 室内设有暗灯照明, 使光线暗淡、柔和, 便于观察患者。

2.3.3 安排规律的生活, 使其养成良好的睡眠习惯, 日间除必须卧床的患者外, 经常督促所有患者起床活动, 并参加一定的体力劳动或体育锻炼, 防止因白天多睡而夜间不眠。

2.3.4 入睡前避免过度兴奋, 如阅读亲人来信、紧张的游戏或看小说、电视, 无休止的聊天或会见亲人等。

2.3.5 夜间患者入睡后尽量避免执行医疗措施, 除必要者外其他可待患者醒后执行。

2.3.6 消除疼痛, 注意保持床铺温暖、舒适, 做到睡前洗足, 保持室内温暖适宜, 空气流通。

2.4 饮食的护理常规督促患者进食, 保证足够的营养, 应给予易消化饮食, 适量蛋白质、糖类、维生素的摄入, 多饮水。对不能主动进食, 食量少的患者要记录入量, 每日在2 000 m L以上。对拒食超过24 h者, 应主动与医生联系, 给予适当的处理, 慎用鼻饲法, 以防止因摄入量不足而并发机体疾病, 影响精神疾病的治疗。

2.5 心理护理的护理常规多接触患者, 鼓励患者说出自己的感觉和想法, 并予以解释和安慰;保护患者的隐私和自尊, 以取得患者的信任;鼓励患者参加适当的文娱活动, 如听音乐、散步、手工作业等。还要注意尊重老年患者的生活习惯及兴趣爱好, 对其合理要求要尽量给予满足, 以减轻因环境改变给他们带来的不适。

2.6 晨晚间的护理常规早协助患者漱口、洗脸、洗手、梳头;酌情开窗通风;整理床铺, 擦拭床头, 清理地面卫生;进行精神护理及卫生宣教。晚协助患者洗脸, 热水泡脚, 督促检查患者应脱衣服睡觉;为患者创造安静的休息环境, 工作人员不许高声喧哗;按时巡视病房, 了解患者睡眠情况;工作人员应前后夜班轮流巡视, 不允许同时睡觉。

2.7 观察记录患者大小便情况;对排便、排尿异常及大小便不能自理者, 做好妥善护理。

2.8 对躯体和精神疾病严重者, 需制订护理计划, 并进行床头交接。

2.9 有躯体合并症者按各合并症护理常规护理。

3 结果

40 例老年精神病患者均应用了良好的治疗及护理, 患者的精神病日见好转, 无1 例发生意外。

4 小结

将患者家属、医院及社会力量集合起来, 尽快帮助老年精神病患者完善从医院到家庭、社会等自我管理的过渡, 从而加强老年精神病患者的管理, 提高用药依从性, 降低肇事肇祸率, 促进其社会功能恢复[2]。

参考文献

[1]杨忠慧.精神分裂症的危险行为分析及护理对策[J].国际护理学杂志, 2013, 32 (12) :2808-2810.

浅谈脑血管疾病早期康复护理 篇3

脑血管疾病多发生于中老年人，具有发病急，恢复时间长，致残率高的特点，自理缺陷是病人的主要表现，极大影响患者生活质量，给家庭、社会带来负担。早期的康复治疗和坚持不懈的功能锻炼是降低该病致残的关键（1），使患者回归家庭、社会，提高生活能力和生存质量。

1 临床资料

本组52例病人，其中脑血栓29例，脑梗死15例，脑出血8例，其中男30例，女性22例平均年龄65岁（55～65岁），文化程度：文盲8人，初中10人，高中25人，大专以上9人。住院期间有不同程度的偏瘫，左侧偏瘫30例，右侧偏瘫22例。

2 康复护理

2.1 心理护理 病人对突如其来的偏瘫、失语、吞咽困难、运动障碍等打击缺乏心理应激，造成烦躁易怒，意志消沉，悲观等思想包袱，给疾病康复带来不利影响。 护理人员应对患者进行必要的思想教育和健康教育，树立正确观念，使其了解自我康复的重要意义，积极配合治疗，应以高度的责任心，精心护理患者，并应积极争取社会家庭支持，使家属对其更加重视并细心照顾，尽量满足患者心理需求，使其始终感到家庭给予的温暖，消除悲观、孤独、被遗弃感等负性情绪。

2.2 肢体护理（1）患侧卧位：头部应在上颈段屈曲，躯干稍向后转，用枕头固定后背。患侧上肢前伸，前臂旋后，肘关节伸展，手心向上。下肢迈步位，健腿髋、膝屈曲，患腿保持伸髋，稍屈膝体位。两膝关节间放一小软枕，防止皮肤互相摩擦。（2）健侧卧位：头部枕于枕上，躯干与床面成直角，患侧上肢用软枕垫起，上肢尽可能伸直或关节屈曲20度—30度，下肢用软枕垫起，保持屈髋屈膝位，注意足不能内翻悬在枕头边缘。（3）仰卧位：头部置枕不宜过高，患侧上肢前伸、伸肘、腕背伸，使骨盆向前，防患肢外旋。正确姿势能预防褥疮和肢体挛缩的发生，还可预防肩痛、肩手综合征、肩关节脱位异常模式的产生。

2.3 肢体功能训练 脑卒中发病后的急性期，一旦患者生命体征平稳，神经系统症状不再发展后48小时，即可进行康复训练，以防止继发性功能障碍、肌肉萎缩、肌力低下及关节挛缩、骨质疏松等。（1）被动按摩：由护理人员每日以揉、捏、搓、擦等方法对患者四肢、中下腹、背部进行按摩，以患侧为主，健侧为次：（2）被动关节活动度训练：一手握住患者关节近端，另一手握住其远端，缓慢活动关节，达关节最大活动度或引起痛疼为止。每次15～30分钟，每天3～4次，关节活动度训练的重点是进行肩关节外旋、外展和屈曲，髋关节屈面、内收、外旋，膝关节屈面，足背屈曲和外翻，桥式运动，对指运动等。活动结束后，特别注意肩、腕、踝关节保持在功能位；（3）随意运动及分离运动训练：患者取仰卧、肘伸展，协助患者上举、外展、内收或旋转上肢，使其在任意角度停住并保留在数秒，以训练上肢控制能力；练习手的抓紧与控制能力，可从直径较小的杯、球开始，逐渐过渡到铅笔、火柴等，也可联系手指的松开，反复练习；（4）主动性康复训练：练习床上左右翻身、移位、坐立平衡到站立平衡，重心转移、单腿负重、行走及步态矫正等训练，让患者学会使用辅助器具，以帮助恢复，每日运动量以患者能耐受为宜。

3 结果

偏瘫部位比较：52例患者中，左侧偏瘫患者恢复情况明显好于右侧，因病前绝大部分活动由右手完成，患者重视训练，积极主动，恢复比较理想。左手起协助作用易被忽视而错过神经系统再生的良机，家庭随访，左侧偏瘫30例有20例恢复较好，日常生活活动基本自己完成或大部分自己完成，有的能帮助做一些能及的家务事。而右侧偏瘫的22例中，5例日常生活活动部分自己完成，8例大部分由家人协助完成，9例完全由家人完成。

性别的比较：女性比男性恢复较快较好，因女性患者病前多操持家务，病后争取生活自理愿望迫切，训练积极主动。家庭随访，22例女性患者日常生活活动基本自己完成，有2例女性瘫痪在床，而男性平时多由妻子照顾生活起居，依赖性强，训练不够积极，30例男性有5例一直瘫痪在床。

年龄比较：年轻的患者经过训练后恢复比年龄长的快和显效。老年人发病后家人为尽孝心，让病人静养而造成瘫肢关节僵硬、肌肉萎缩的综合征，影响偏瘫肢体运动功能恢复。

文化程度比较：文化较高者积极配合医护人员的治疗，能迅速掌握训练方法，自我提高意识强，能坚持不懈的功能锻炼。文化较低者对功能训练认识差。

4 小结

脑血管疾病易发诱因有季节变化，尤其是秋冬和冬春交接时易发；情绪波动，如长期压抑、紧张、精神郁闷；长期卧床；长期禁食、水或大量出汗后导致血液浓缩。早期康复功能锻炼可促进神经功能恢复，活跃新陈代谢，提高患者肢体康复及日常生活能力，降低患者致残率，提高生活质量，使其早日回归社会。

参考文献：

急诊科疾病护理常规 篇4

1.复苏的护理是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧急结合，不间断进行。首先护士应独立或配合医师快速准确进行“A B C”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。2.尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。4.复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。5.建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6.密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7.维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。8.保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

9.加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

10.保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。11.定期监测动脉血气，水电解质平衡。

急性中毒护理1、2、迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。吸入性中毒。将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3、接触性中毒。应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4、洗胃。为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4-6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管时，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用侧卧位，头部稍低，保持口低于咽喉部，以预防胃液进入气管。将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入，同时嘱患者作吞咽动作，昏迷患者可用开口器撬开口腔，用弯钳将胃管缓缓送入胃内。洗胃时患者头偏向一侧，防止误吸。（2）胃管插好后，应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。如无胃内容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理盐水，回抽后的液体也可留作鉴定。

（3）根据毒物种类选择洗胃液，毒物不明时可先用生理盐水或温开水。（4）一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不宜过多，防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张，小儿可根据年龄决定入量，一般以50-200ml为宜，且不宜使用洗胃机。（5）洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复清洗，直至排出液与灌入液色泽相同为止。如出现血性洗出液，应立即停止洗胃，并给予胃粘膜保护剂。

（6）强酸强碱毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。

5、密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。

6、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。

7、生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8、饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9、安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

10、心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要，进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒护理

1.接诊时，昏迷中疑生活性中毒，应询问发病现场情况，如：煤炉烟囱有无堵塞、外漏、室内通风如何，同室他人有无同样症状。2.迅速撤离中毒环境，将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4—6L/min。重度中毒病人可采用高浓度吸氧，氧流量8-10 L/min，或采用高压氧治疗。及时采血测定碳氧血红蛋白浓度。4.呼吸循环衰竭时，应用呼吸中枢兴奋剂及强心剂，备好呼吸机。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

5.保持呼吸道通畅，如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.烦躁不安或惊厥时，加用床档，以防坠床。口内放置开口器或压舌板以防舌咬伤，必要时按医嘱给予镇静剂。

7.输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。8.脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

9、注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

10、鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食，做好口腔护理，皮肤清洁，定时翻身叩背，以防褥疮和肺部感染，注意保暖，避免受凉。

11、病人清醒后仍需休息两周，并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其原因，使之主动配合。

12、注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

13、病情稳定后，进行健康教育：

a)加强预防一氧化碳中毒的宣传，家庭用火炉要安装烟囱，使烟囱严密不可漏气，保持室内通风。

b)厂矿要认真执行安全操作规程，煤气发生炉和管道要经常维修，以防漏气。专人负责矿井下空气中一氧化碳浓度的监测和报警。进入高浓度一氧化碳环境内执行紧急任务时，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全带，两人同时工作，彼此监护和互救。

有机磷农药中毒护理

1.迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂）。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2.口服中毒者，用温开水、1%食盐水或2-4%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者（氧化后毒性增强），不宜用高猛酸钾溶液洗胃。洗胃后注入医用碳吸附毒物，稍过一段时间再注入50%硫酸镁50ml促进毒物排泄。

3.联合应用抗胆碱药物与胆碱酯酶复能剂进行救治，如阿托品、解磷定等。阿托品的应用以早期、足量、反复应用和维持足够时间为原则，用至病人出现口干、舌燥、无汗、肺部罗音消失，意识清楚（阿托品化）后为止，维持12-72小时后减量或延长时间。如出现神志恍惚、高热、口唇干裂出现舌刺提示阿托品过量应酌情减量。解磷定、氯磷定、双复磷可使胆碱酯酶恢复活性。静注胆碱酯酶复能剂前必须稀释后缓慢注入，不宜剂量过大，禁忌与碱性药物配伍。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困难时给氧气吸入（4—6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。5.保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。

6.有机磷中毒可发生多种严重并发症。如呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、循环衰竭、水电解质紊乱等均应及时治疗。密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

7.有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。

8.保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

9.经抢救，中毒症状消失后仍须观察1—2天，口服乐果中毒应再观察3—5天。

10.健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

镇静催眠药中毒护理

1、按急性中毒护理常规护理。

2、立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12小时仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

3、洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml

导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

4、呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

5、促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素

B1、纳洛酮。

6、静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

7、心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

8、注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

9、记录24小时出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要时留置导尿管。10、11、12、13、留取呕吐物、尿标本，及时送验。注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。昏迷时执行昏迷护理常规。

急性酒精中毒护理常规

1、对一般酒醉者，应卧床休息，适当保暖，多饮水，以利排泄。

2、大量饮用高浓度乙醇者1小时内未呕吐，可引吐，或用温水、1%碳酸氢钠溶液洗胃，亦可灌入洗性炭悬液，必要时进行血液透析；剧烈呕吐可不洗胃。

3、对烦躁不安、过度兴奋的病人，加用床档或适当约束，必要时用镇静剂。

4、急性中毒呼吸衰竭者，给低流量间断给氧。

5、注意观察病情变化，如病人血压下降或出现颅内压增高症状，立即告知医师处理。

6、按医嘱给予50%葡萄糖、胰岛素、VB6和烟酸，可加速酒醒。

7、部分病人可出现低血糖昏迷，应与乙醇直接引起的昏迷相鉴别，确定低血糖者可给高渗葡萄糖液治疗。给予脱水剂和利尿剂，防治脑水肿。

8、呼吸骤停者，应及时人工通气。

9、盐酸纳洛酮可促醒及抗休克，常量为0.4-1.2mg，静注、肌肉注射，必要时可重复至症状改善和意识清醒，对有高血压和心功能不全者慎用。

10、昏迷时按昏迷护理常规护理。

高血压病护理

1、对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。

2、中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。

3、给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根据病情每日测血压2-4次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察血压变化并做好记录。

5、严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。

6、严重浮肿者应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。

7、熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

9、出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。

急性心肌梗塞护理

1、入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

2、急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

3、梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。

4、发病24小时内给高流量吸氧4-5升/分，病情稳定后可改为2-3升/分，5-7天以后可间歇吸氧。

5、给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。

6、及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。

7、观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

8、准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/小时，应及时通知医生。

9、保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

10、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

11、做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

慢性阻塞性肺部疾患护理

1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半卧位，利于呼吸。

2.采用低流量给氧，流量1-2升/分。` 3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。

4.指导患者有效的咳嗽。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。

5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。

7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给予低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。8.注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。

9.指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。10.恢复期逐渐增加活动量。11.出院指导

（1）休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。（2）避免着凉，预防上呼吸道感染。（3）生活要规律，戒烟、戒酒。

（4）坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。（5）适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。

上消化道出血护理

1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应偏向一侧或床头抬高100-150，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。

3.严格观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。

4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。

5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药等。

6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，已达到止血的目的。

7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10％食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录24小时出入量。

9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气新鲜。10.做好皮肤及口腔护理，保持床单位整洁。11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。

13.出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化的食物。

中暑护理常规

1、按内科一般护理常规护理。

2、立即将病人安置在阴凉通风处，或有空调、电扇的病室，室温保持在25OC左右。给予清凉含盐饮料或人丹、霍香正气水等。也可用风油精、清凉油涂擦太阳穴、风池、合谷等穴位。

3、体温监护：如病人高热，应头置冰帽或冰袋，大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋，用温水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液体中静滴。实施降温时，以测量的方式监测体温。当降至38—38.5OC时，暂停降温，密切观察体温变化，如体温再次上升，继续采取降温措施。在降温时，应密切观察生命体征、神志和皮肤对冷刺激的反应。鼓励病人多饮水，纠正体液的丢失和低血容量，防治休克。

4、循环系统监护：通过心电监护及早发现心律失常、心肌损伤及高血钾症、低血钾症等。心力衰竭者，应用西地兰等。

5、肾功能监护：留置导尿管，观察尿量、比重及性质，严格记录出入液量。如出现早期肾功能衰竭者，应用甘露醇、速尿等利尿药物治疗。对于高钾血症或急性肾衰竭者，应尽早进行透析。

6、颅内压监护：头痛、呕吐和视力障碍是颅内压增设的主要症状，要注意观察。一旦出现应给予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治脑水肿；并给予促进脑细胞代谢和功能恢复的药物。

7、呼吸系统监护：呼吸困难时给予氧气吸入。呼吸衰竭时给予呼吸兴奋剂，呼吸停止时立即行人工呼吸和气管内插管，给予机械通气，监测动脉血气及血清电解质，维持水电解质和酸碱平衡，保持气道通畅，及时吸痰，给高流量氧。

8、昏迷时按昏迷护理常规护理。

9、休克时按休克护理常规护理。

10、预防并发症：防止肺部感染，防止褥疮，防止

DIC的发生等。

溺水护理常规

1、将溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等杂物，立即清除干净。松解衣领、腰带，畅通气道。

2、溺水较多时，将患者仰卧，头偏向一侧，按压腹部或俯卧将患者腹部支于救护者腿上，按压患者背部排出多余水。如心搏、呼吸停止，立即行心肺复苏。复苏过程中注意观察神志、瞳孔的变化，缺氧是否改善，是否恢复自主呼吸及大动脉搏动。同时注意保温，昏迷者给予棉被，清醒者给热饮料。意识未恢复者，应头部降温。建立静脉通道，保证抢救用药，补充电解质。

3、循环、呼吸系统监护：心跳未恢复者，继续胸外心脏按压，行收电监护，行电除颤；静脉给予肾上腺素0.5—1mg，使室颤波增粗，配合除颤；亦可静脉给予利多卡因、溴苄胺等药物后再除颤。持续胸外心脏按压，或安置心腻计临时起搏器。仍无效者，可行胸内心脏按压。自主呼吸未恢复者，立即行气管内插管，畅通气道，应用呼吸机辅助呼吸，应用呼吸兴奋剂；必要时可气管切开，及时吸出乞管和肺内的液体及分泌物。

4、严密观察生命体征和神志、瞳孔、皮肤的变化维持静脉通道，纠下水、电解质和酸碱平衡失常，准确记录出入液量。根据中心静脉压和动脉血气分析决定输液量。

5、肾功能监护：留置导尿管，观察尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，防治肾衰竭。

6、神经系统监护：对于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性脑损伤、脑水肿、颅内压升高，要密切观察病人昏迷的程度及瞳孔的变化，是否出现各种病理反射。头部进行物理降温，及时应用糖皮质激素、脱水剂及促进脑细胞功能恢复的药物，恢复期时可进行高压氧治疗。

7、肺功能监护：肺水肿者，给予强心药和利尿药，预防迟发性肺水肿的发生。

8、预防和控制感染：积极有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9、复温和保温：以测量的方式监测体温。对于低温溺水的病人，注意复温，室温调节至22—25OC，并使用电热毯等，体温升至正常后，注意保温。

10、加强基础护理：昏迷病人加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促进排痰。注意清洁口腔。

11、预防并发症：密切观察、防治病人是否出现急性心力衰竭、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。DIC等并发症。

休克患者护理常规

【观察要点】

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小（20mmHg、SBP降至<90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.严密观察患者意识状态（意识状态反应大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4.观察中心静脉压(CVP)的变化。

5.严密观察每小时尿量，是否<30ml/h;同时注意尿比重的变化。6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应

【护理措施】

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5.保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血、及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9.病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10.做好患者及家属的心理疏导。

11.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。【健康教育】

1.进行心里指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3.指导患者按时服药，定期随诊。

危重病人基础护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉ 及时评估：（基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。）

⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速）

吸氧（视病情调整用氧流量）

心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集协助相应检查，必要时行积极术前准备等

⒋ 卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅： 有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导

尿；便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理： 保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

昏迷患者护理常规

【观察要点】

⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。【护理措施】

⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。【健康教育】

⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

脑疝护理常规

脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。【观察要点】

⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。【护理措施】 ⒈急救护理

⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。

⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。

⑶消除引起颅内压增高的附加因素：

①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；

④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。⒉术后护理

⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

⑵体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

⑶准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异

②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；

③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染； ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；

⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。

⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。【健康教育】

⒈限制探视人员，保持病房安静。

⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。

⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。

⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。⒌进行饮食指导。

⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

（血）气胸护理常规

【观察要点】

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。【护理措施】

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。

⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。

⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。

腹部外伤性多脏器损伤护理常规

【观察要点】

⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。【护理措施】

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⒌术后护理：

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； ⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；

⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；

⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等； ⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。【观察要点】

⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。【护理措施】

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。

⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。【健康教育】

⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。

呼吸衰竭护理常规

【观察要点】

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。【护理措施】

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。【健康教育】

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。

心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。【观察要点】

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。【护理措施】

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。【健康教育】 ⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

急性肾衰竭护理常规

【观察要点】 ⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。【护理措施】 ⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

新生儿疾病护理常规 篇5

新生儿护理常规

一、新生儿一般护理常规………………………………………………3 二、一般高危儿护理常规………………………………………………5

三、早产儿护理常规……………………………………………………7

四、新生儿重症监护常规………………………………………………10

五、新生儿常见症状护理常规…………………………………………12 1.发热护理常规………………………………………………………12 2.水肿护理常规………………………………………………………13 3.腹胀护理常规………………………………………………………14 4.呕吐护理常规………………………………………………………15 5.抽搐护理常规………………………………………………………16 新生儿疾病护理常规

一、新生儿窒息护理常规………………………………………………17

二、新生儿颅内出血护理常规…………………………………………19

三、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规…………………………………20

四、新生儿肺炎护理常规………………………………………………22

五、新生儿败血症护理常规……………………………………………24

六、新生儿黄疸护理常规………………………………………………25

七、新生儿脐炎护理常规………………………………………………27

八、新生儿霉菌性口腔炎护理常规……………………………………28

九、新生儿尿布皮炎护理常规…………………………………………29

十、新生儿寒冷损伤综合征护理常规…………………………………30

十一、新生儿坏死性结肠小肠炎护理常规……………………………32

十二、胎粪吸入综合症护理常规………………………………………33

十三、新生儿先天性心脏病护理常规…………………………………35

新生儿护理常规

一、新生儿一般护理常规 【概述】

孕周37周以上，体重2500g以上，出生评分8～10分，无其他异常情况为正常新生儿。【护理要点】

1.要求室温在20～24℃，湿度在55～65%，阳光充足，定时通风，空气清新。

2.新生儿入室时，首先查阅新生儿出生记录，了解产程中有无异常及出生时的情况，核对男女性别、母亲姓名、床号、做好入室时的评估、检查其一般情况，如有无脐部出血、畸形、外伤、骨折等，然后办理入室手续。3.新生儿生后1～2天内，为防止呕吐引起的窒息，予侧卧位或仰卧位时适当抬高肩部，颈下垫小毛巾，注意呼吸通畅，观察有无吐羊水、奶。4.新生儿入室时测体温，出生24小时内测体温6次/日，正常后二次/天。体温测量过程中，根据体温高低采取相应的措施，如体温偏低者，用母亲的身体给予袋鼠式保暖，有条件者可用辐射床或暖箱保暖。

5.实行按需哺乳，提倡母乳喂养，人工喂养者奶具一人一用一消毒，奶量以喂后安静，不吐，无腹胀，理想的体重增长为标准15-30g/d,除生理性体重下降时期。

6.根据情况更换尿布的次数，一般在哺乳前更换，更换尿布时应用温水小毛巾轻柔地擦干净臀部的大小便后，再涂鞣酸软膏，以防红臀发生，初次大小便应交班（小便不超过48小时，大便不超过24小时），有异常时及时寻找原因，汇报医生。

7.随时注意新生儿情况，如遇呻吟、点头呼吸、鼻翼煽动等呼吸困难症状、中心性青紫、皮肤苍白、黄疸加深迅速、抽搐、哭声尖叫等异常者，立即通知医生作相应处理。

8.预防感染，严格执行消毒隔离制度，接触新生儿前后洗手；保持脐部的清洁干燥，消毒脐部1-2次/d,至脐残端脱落愈合；观察脐部有无渗血渗液、红肿、肉芽肿，有异常及时报告医生作相应的处理。

9.新生儿每日或隔日洗澡一次、称体重，记录洗澡时情况及体重，同时做好脐、臀、眼、耳部护理，有异常及时作相应处臵和记录工作。10.确保安全操作者指甲要短（不超过指端）而钝；避免将新生儿处于危险的环境，如高端台面、可能触及到的热源、长时间受压、接触尖锐物品等；手足暴露时予戴上手套和袜子以防抓伤和擦伤。

11.疫苗接种：正常新生儿生后12小时内常规注射乙肝疫苗，24小时后接种卡介苗，做好相关记录，将疫苗接种单交给家属，并做好相应的宣教工作。

12.做好筛查协作和宣教工作。

13.随母亲出院的新生儿作好出院当日晨洗澡工作，取下手表带，核对母亲姓名，婴儿性别（核对时家属参与），穿好出院衣服，取消各类医嘱，并做好出院的宣教工作，如母乳喂养、洗澡、保暖预防接种等有关婴儿的一般护理知识，做好终末消毒工作。二、一般高危儿护理常规 【概述】

高危新生儿指已发生或有可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿。包括母亲异常分娩的新生儿，如母亲有糖尿病、妊高症、先兆子痫阴道流血、感染、吸烟、酗酒史及母亲为Rh阴性的血型等；母亲过去有死胎、死产史等；异常分娩的新生儿，如高危产钳、臀位娩出；分娩过程中使用镇痛和止痛药物等；出生时有异常的新生儿，如出生时Apgar评分低于7分；脐带绕颈；各种先天性畸形；早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、多产儿等。【护理要点】

1.高危室室温应保持在22-24℃左右，相对湿度应保持在55%-65%，有空调和空气净化设备如空气层流或空气消毒设施，空气消毒45min/次以上，1～2次/d,含有效氯消毒制剂湿式拖地2次/d，通风2次/d.2.进室后的检查和一般护理同新生儿护理常规，评估基本生命体征（皮肤温度、心率、呼吸频率、氧饱和度），监测血糖。

3.保持呼吸道通畅，可侧卧位，仰卧位时适当抬高肩部，避免颈部过度前屈和后仰，俯卧位时头侧向一侧，避免物品阻挡新生儿口鼻。如因羊水、奶液等其他分泌物堵塞引起的呼吸困难，立即用洗耳球或负压吸引吸出。4.发现新生儿中心性青紫、呼吸急促、有呻吟、吸凹、鼻翼煽动等呼吸困难症状等，立即报告医生，由医生决定给氧方式和给氧浓度，并随时评估吸氧后的效果，调整给氧浓度或停氧。

5.注意保暖，体温稳定后每四小时测体温一次，根据体温高低的不同程度作相应处理，可入辐射床或保暖箱保暖。接触新生儿的手、仪器、物品等应保持温暖。

6.加强巡视，注意观察患儿肤色、呼吸、吐奶、尖叫等，床边使用心电监护仪监测生命体征，并记录。

7.吐出物及大便有异常应请示医师，必要时留取标本送检。准确记录吐出物的量（有呕吐者可先称垫着毛巾重量，吐后再称重减去原毛巾重，以1克约为1ml计算）和性状，同时在患儿相对安静状态时评估腹部的相关情况，如腹胀程度和张力。

8.根据病情每日或隔日沐浴或擦浴一次，必要时在保暖箱内或辐射床上进行。

9.保持营养供给，能哺乳者，根据患儿情况按量按时或按需哺乳，用奶杯或奶瓶或由母亲进哺乳室直接喂哺。遇吞咽、吸吮力不协调者，呼吸>60次/分，遵医嘱予鼻饲或禁食，禁食者由静脉供给营养。保证静脉输液通畅，按时正确使用各种药物。并随时注意观察液体速度、局部有无渗液。观察药物的作用和副作用。

10.保持安静，根据病情减少抱动，治疗与护理尽可能集中进行，动作轻柔。

11.病情好转，遵医嘱转母婴室或出院，做好相应宣教。

三、早产儿护理常规 【概述】

凡胎龄满28周，不足37周，出生体重在2500g以下的新生儿，统称为早产儿或未成熟儿。按体重分：体重<2500g称低体重儿；在1000g～1499g之间的早产儿为极低出生体重儿；<1000g为超低体重儿。由于早产儿各器官和功能未成熟，生活能力低下，表现为体温调节能力差，消化功能弱，呼吸功能弱，神经系统发育不成熟，免疫功能低下等，其存活率与出生时体重和医护质量有密切关系。【护理要点】

1.同一般高危儿护理常规。

2.早产儿室温应保持在24-26℃左右，相对湿度维持在55%-65%。3.维持体温稳定，根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，每2～4小时测体温一次，体重<2000g应放入暖箱内。在保暖箱内的早产儿记录体温同时记录箱温以作对照。在暖箱外的早产儿可戴帽子保暖。暴露操作应在辐射床上进行。体温偏低者，采取保暖措施后，每半小时测体温一次，至体温正常。

4.维持有效的呼吸，仰卧位可在肩部垫一软枕取头高足低位，俯卧位时头侧向一侧，平、侧卧位，每2～3小时更换体位。不论何种卧位都需保持气道的通畅，有呼吸暂停者根据程度不同给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理。呼吸暂停反复发作者可遵医嘱给氨茶碱静脉输注。

5.氧疗者根据需要，目的是维持正常氧分压（50～70mmHg），可采用鼻导管、面罩、头罩，但要根据血气或SPO2调整吸氧浓度，氧浓度调整梯度为5%，血气正常及时停氧，保持SPO2在90%～95%，否则有造成氧中毒危险。

6.合理喂养，无特殊禁忌症应及早喂哺，采取少量多次按需哺乳。一般情况好，能吸吮者，可让产妇进哺乳室哺乳。有吞咽能力而吸吮欠协调者应用针筒或滴管滴喂授乳。无吸吮吞咽能力、胎龄<34周或呼吸急促者均应胃管喂养。胃管喂养者可适当的给予非营养性吸吮。喂养时观察患儿对喂哺的耐受程度，如有无腹胀、呕吐、胃内残留量等。哺乳不耐受需静脉营养者，必须保证静脉输液通畅，按时正确使用各种药物。

7.保持皮肤清洁，遵医嘱给予沐浴或擦浴。每日称体重一次，在长磅阶段发现体重低于前一天体重30g以上或较长时间不增者应报告医生。8.密切观察病情，床边24小时生命体征监测，同时观察患儿的进食情况、精神状态、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度。保持患儿安静，治疗、护理尽量集中进行，动作轻柔、迅速，就地操作，不抱离暖箱或辐射床。

9.严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，严格控制入室人员，室内物品定期更换消毒，每次接触患儿前后洗手或用快速手消毒液擦手，严格控制医源性感染。体重在1000g以下的患儿，使用的被服必须消毒。【出院标准】

早产儿/低体重儿，体重1800～2300g以上；矫正胎龄≥35周；出保温箱后体温正常1天以上；具有正常的吸吮和吞咽能力，摄入奶量正常；早产儿呼吸暂停者，停药后至少3天无呼吸暂停可出院。出院前期应对家长进行有关婴儿喂养、保暖、安全、防病等护理保健知识的宣教。附：保温箱内护理

1.在使用前应将暖箱预热好，根据早产儿体重调节箱温，暖箱温湿表。2.暖箱内的早产儿可穿单衣，也可根据四肢冷暖予穿袜子，以减少散热。3.一切护理操作应在暖箱内进行，如换尿布、喂奶、更换体位，观察病情及检查应打开边门或从袖孔窗伸入操作。若抢救或静脉注射，应加盖棉被或在辐射床上进行。

4.发现衣服、床单、毛巾潮湿或污染，必须及时更换。

5.暖箱内的清洁及消毒：每日用含氯消毒液擦拭暖箱。保暖箱每周彻底清洁消毒一次有记录。早产儿出箱后，彻底用消毒液擦拭，并在暖箱上标明消毒日期。

6.详见：暖箱使用护理常规

新生儿体重（克）暖箱温度（℃）暖箱湿度

<1000 34～35 55%～65% 1001～1500 33～34 55%～65% 1501～2000 32～33 55%～65% >2000 28～30 55%～65%

四、新生儿重症监护常规 【概述】

新生儿重症监护对象：1.需要进行呼吸管理的新生儿，如急慢性呼吸衰竭、需要氧疗、应用辅助通气及拔管后24小时的患儿；2.病情不稳定、需要急救的新生儿，如重症休克、反复惊厥、重度窒息者；3.胎龄<39周、生后48小时内，或胎龄<28周、出生体重<1500g的所有新生儿；4.大手术后，尤其是术后24小时内的患儿，如先天性心脏病、食管气管漏、隔疝；5.严重气管衰竭及需要全肠外营养、换血者。【护理要点】

1.根据病情予高危儿或早产儿护理常规。2.新生儿入室后按要求测量并记录各种数据。

3.将新生儿安臵在辐射床上，根据病情提供生命体征监护。

4.入室后即刻用试纸法测血糖，发现血糖>7.0mmol/L或<2.2mmol/L者及时告知医生并按医嘱处理。

﹙1﹚尽快建立静脉通路，按医嘱用药，及时记录液体进量。

﹙2﹚24小时床边监护，常规每2～4小时测1次T、P、R、SPO2,特殊病人遵医嘱。

﹙3﹚准确记录病情及出入量（入量包括静脉补液及经口摄入奶、水。出量包括尿、大便、呕吐物、胃肠引流液等）。病情变化随时记录，每晨统计24小时出入量。

﹙4﹚使用呼吸机时常规插胃管并开放，加强呼吸道护理，每1～2小时记录呼吸机参数与生命体征，数据变化时随时记录。﹙5﹚对接收氧疗者，呼吸机管道及湿化器每24～48小时更换。﹙6﹚按时按量喂养，胃管喂养时忌快速推入，可用针筒悬挂奶液依靠重力作用缓缓入胃，每次喂奶前应回抽胃内残留量，如抽取前一次喂养量1/5以上时与医生联系，回抽胃内物时操作轻柔，避免使用2ml以下的注射器抽吸，以免损伤胃粘膜。

﹙7﹚保持患儿全身皮肤清洁和床单位整洁。﹙8﹚按医嘱留取大小便标本送检。﹙9﹚每晨空腹测体重1次。

五、新生儿常见症状护理常规 1.发热护理常规 【护理评估】

1.评估患儿发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。2.评估患儿生命体征的变化。3.了解患儿相关检查结果。【护理措施】

1.监测体温变化，观察热型。

2.保持适宜的环境温度，保持患儿安静，减少刺激，避免患儿烦躁哭闹，减少消耗。

3.高热患儿给予物理降温，物理降温后半小时复测体温。

4.保持皮肤及衣被清洁干燥，及时更换衣物，注意降温后的反应，避免虚脱。

5.补充水分防止脱水，保证营养及热量供给，根据患儿病情采取适当的喂养方式。【健康指导】

1.指导家属患儿发热时需多饮水。2.告知家属限制探视的重要性。2.水肿护理常规 【护理评估】

1.评估患儿水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系及治疗情况。

2.观察生命体征、体重及营养状况、皮肤血供、张力变化。3.了解相关检查结果。【护理措施】

1.采取适宜体位，保持衣物、床垫柔软干燥无皱褶。2.监测体重和病情变化，必要时记录24液体出入量。3.限制水分摄入，严格控制输液速度和量。

4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。

5.观察皮肤完整性，定时更换体位，Q1h更换一次经皮氧饱和度探头位臵，防止发生压疮。【健康指导】

1.告知患儿家属水肿发生的原因及治疗护理措施。2.指导患儿家属合理喂养。3.腹胀护理常规 【护理评估】

1.评估患儿腹胀程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况。

2.了解患儿相关检查结果。【护理措施】

1.密切观察生命体征变化，根据病情采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、胃管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。

2.腹胀明显者遵医嘱行胃肠减压，做好胃肠减压的护理。3.观察腹胀消退情况及引流液色、质、量。4.遵医嘱用药，观察疗效和副作用。

5.做好相关的检查工作，发现有肠梗阻、肠穿孔、肠出血等征象时，及时通知医生，考虑手术者，做好术前准备。6.遵医嘱禁食，病情好转选择合适的喂养方式。【健康指导】

告知患儿家属腹胀的诱因及预防措施。4.呕吐护理常规 【护理评估】 1.评估呕吐的原因。

2.评估呕吐物的性质，颜色及量。

3.评估患儿生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。【护理措施】

1.采用头高右侧卧位，防止呕吐物吸入气道。2.及时清理呕吐物，更换清洁衣被，做好口腔护理。3.遵医嘱用生理盐水洗胃，病情严重者予禁食。

4.观察患儿有无脱水表现，遵医嘱补液，维持水及电解质平衡，提供足够的热量。

5.保证营养供给，必要时给予静脉内营养。6.观察生命体征变化，注意有无全身症状。【健康指导】

告知患儿家属缓解呕吐的方法，避免误吸。5.抽搐护理常规 【护理评估】

1.评估患儿生命体征、意识及肌张力情况。

2.评估抽搐发生的原因、时间、持续时间、次数、过程、部位性质等。3.了解患儿相关检查结果。【护理措施】

1.保持室内及患儿安静，护理操作集中进行。

2.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰，清除气道分泌物。3.观察抽搐发作时病情和生命体征变化，并做好记录。4.遵医嘱准确用镇静剂，观察并记录用药效果。

5.备齐急救物品，严密观察患儿病情，发现异常及时处理。6.修剪患儿指甲，防止外伤。【健康指导】

告知患儿家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。

新生儿疾病护理常规

一、新生儿窒息护理常规 【概述】

胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。【临床表现】

1.胎儿缺氧：早期表现为胎动增加，胎儿心率≥160次/分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，<100次/分；羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。

2.新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内Apgar评分来区分，0～3分为重度，4～7分为轻度，若生后1分钟评8～10分而数分钟后又降到7分以下者亦属窒息。

3.各器官受损表现：窒息、缺氧、缺血可造成多器官损伤，但发生的频率和程度常有差异。

（1）心血管系统：轻时有传导系统和心肌受损；严重者出现心源性休克和心衰。

（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、肺动脉高压、低体重常见肺透明膜病、呼吸暂停等。

（3）泌尿系统：急性肾衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。

（4）中枢神经系统：主要是缺血缺氧性脑病和颅内出血。（5）代谢系统：常见低血糖、低血钙、低血钠等。（6）消化系统：有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。【护理要点】

1.根据病情按新生儿重症监护常规和高危儿常规护理。

2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道内的异物，防止因羊水、吐奶导致再度窒息。

3.根据血气分析调整给氧浓度。保持氧分压（50～70mmHg），SPO2在90%～95%。

4.严密观察病情变化，随时注意呼吸、心率、SPO2，及给氧后的面色、呼吸、末梢循环及神经系统症状，如尖叫、抽搐、双眼斜视、凝视等，及时记录，观察大小便情况。

5.注意保暖，常规入辐射床或保暖箱。保持安静，减少抱动。

6.注意合理喂养，根据病情予静脉补液或禁食、鼻饲，病情稳定着，可按需喂养。

7.预防感染，注意用物消毒，必要时遵医嘱给抗生素抗炎治疗。8.上呼吸机者，做好气管插管的护理。

二、新生儿颅内出血护理常规 【概述】

新生儿颅内出血主要是由于缺氧或产伤引起，也可颅内血管畸形、原发性出血性疾病引起颅内血管破裂。早产儿发病率高。【临床表现】

颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关，一般生后1～2天内出现。

1.意识改变：如易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。2.眼部体征：如凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等。3.颅内压增高表现：脑内尖叫、前囟紧张或隆起、惊厥等。4.呼吸改变：出现增快、减慢、不规则或暂停等。5.肌张力改变：早期增高以后减低。6.瞳孔：不等大、光反射差或消失。7.其他：黄疸和贫血。【护理要点】

按新生儿缺血缺氧性脑病护理。

三、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规 【概述】

由于各种围产期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，少数幸存可产生永久性神经功能缺陷，如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。【临床表现】

主要为意识改变及肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍。根据病情不同分为轻、中、重3度。

轻度：主要表现为兴奋、激惹、肢体出现颤动等。上述症状一般在生后24小时内明显，3天内逐渐消失，预后良好。

中度：表现为嗜睡、反应迟钝、肌张力减低、肢体自发动作减少，可出现惊厥，前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。症状在生后72小时内明显，病情恶化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反复抽搐，可留有后遗症。

重度：表现为意识不清，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停，心率减慢，前囟张力高，瞳孔不等大或放大，对光反应差，死亡率高，多留有后遗症。【护理要点】

1.根据病情轻重给予高危儿或重症监护护理常规。

2.保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物。低氧血症者可采用不同方式给氧，保持PaO2和PaCO2在正常范围，必要时给人工机械呼吸。

3.病情观察：除严密观察和检测生命体征外，需严密观察神志、意识障碍程度、瞳孔、前囟张力、神经系统症状、肢体活动及抽搐等情况。观察药物反应。

4.取头高足低位，抬高床头15°左右，保持头正中位，尽量不搬动患儿头部，绝对静卧。

5.将患儿臵于远红外辐射床上，肤温控制在35～35.5℃，使头部温度维持在34～35℃。

6.根据病情决定开奶时间，轻症者待生命体征稳定后可耐心喂养，喂奶时切忌抱起。重者禁食，予静脉补充热量及水分，保持水、电解质、酸碱平衡。

7.注意观察脑疝、呼吸衰竭并发症发生。

四、新生儿肺炎护理常规 【概述】

新生儿肺炎指由于感染和各种原因引起的吸入，使肺泡及其周围毛细支气管发生炎症反应。【临床表现】

1.感染性肺炎：初起时呼吸道症状不典型，主要表现为反应差、哭声弱、拒奶、口吐泡沫、呼吸浅促、青紫、呼吸不规则、体温不稳定，病情严重时出现点头样呼吸或呼吸暂停，肺部体征不明显，有的表现双肺呼吸音粗。2.胎粪吸入性肺炎：多数患儿在生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率>60次/分）、呼吸困难、呻吟、鼻翼煽动、吸气三凹症、胸廓饱满、发绀，肺部听诊呼吸音粗，闻及湿啰音或呼吸音减低。全身皮肤、指趾甲、脐带被胎粪污染呈黄绿色。当并发气胸或肺气肿时，呼吸困难突然加重，紫绀明显，心音减低、移位，血压下降，皮肤出现花斑。【护理要点】

1.按高危儿护理常规。严重窒息、胎粪吸入者按重症监护常规。2.胎粪吸入的患儿尽快清除吸入物，保持呼吸道通畅。

3.合理用氧，供给温湿化氧气，维持正常的氧分压和血氧饱和度。给氧方法依病情而定，可采用导管法、头罩法，甚至机械通气。使PaO2维持在60～80mmHg。

4.做好呼吸道护理，必要时雾化吸入，稀释痰液，协助排痰，定时翻身、拍背，使呼吸道通畅。

5.观察生命体征和呼吸困难、缺氧程度、患儿的意识和对外界的反应、哺乳的情况。

6.维持正常的体温，异常者给予相应处理。

7.供给足够的热量和水分，能吸吮者提倡母乳喂养以提高患儿的抗病能力。

8.严密观察并发症的发生，防止心力衰竭、呼吸衰竭、气胸、中毒性脑病、DIC等发生。

五、新生儿败血症护理常规 【概述】

新生儿败血症是指细菌进入血循环并在血液中生长繁殖，产生毒素而造成的全身感染，是新生儿尤其是早产儿较常见的疾病。【临床表现】

无特异性表现，出生后7天内出现者称早发性败血症；7天后出现者称迟发型败血症。早期表现为精神不佳、食欲不佳、哭声弱、体温异常等、转而发展为精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动，面色欠佳、病理性黄疸、呼吸异常等。少数严重者很快发展循环衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和胆红素脑病。常并发化脓性脑膜炎。【护理要点】

1.按高危儿护理常规，病情较重者按重症监护常规护理。2.执行床边隔离，防止交叉感染。

3.积极处理局部病灶，如脐炎、脓疱疮、鹅口疮等。保证静脉输液的通畅及抗生素定时定量的输入。

4.保证营养和水分的供给，提倡母乳喂养以提高患儿的抗病能力。5.病情观察：注意体温、呼吸、心率、氧饱和度、精神状态、吸吮能力、皮肤颜色、黄疸程度、有无硬肿、脱水征象以防感染性休克发生。观察有无出血倾向：如吐血、便血、皮肤紫癜、穿刺点不宜止血等DIC征象。同时注意尿量和性状，警惕肾功能衰竭的发生。6.观察药物治疗后的作用及副作用。

六、新生儿黄疸护理常规 【概述】

新生儿黄疸是新生儿时期胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起，其原因很多，分生理性、病理性两种。病理性黄疸是原因比较复杂，严重的还可引起胆红素脑病而造成死亡或神经系统后遗症。【临床表现】

1.新生儿黄疸程度不一，一般于生后2～3天出现，4～5天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3～4周。病理性黄疸多数出现早，进展快或退而复始很快波及全身。

2.其他可出现贫血、心力衰竭、全身水肿、肝脾肿大，若血清胆红素>20mg/L（342mmol/L），可引起胆红素脑病，造成神经系统后遗症。

3.部分患儿可出现腹胀、肝大、触诊较硬，食欲差，大便颜色变白，全身皮肤黄染且进行性加重，常提示肝、胆疾病。【护理要点】

1.按高危儿护理常规，病情较重者按重症监护常规护理。2.密切观察病情，做好相关的护理。（1）每班详细观察黄疸进展情况。

（2）观察大小便排出次数、量及性质，若胎便排出少或延迟，应警惕黄疸加重。必要时给灌肠协助排便。（3）保证液体入量，坚持母乳喂养。

（4）观察神经系统症状，有反应差、嗜睡、厌食、尖叫、双眼凝视、肌张力改变甚至角弓反张、抽搐等胆红素脑病早期表现，应立即报告医生，做好抢救准备。

3.针对病因的护理，预防核黄疸发生。（1）如疑母乳性黄疸，必要时停乳观察。（2）根据病情，遵医嘱给抗生素抗感染治疗。

（3）杜绝一切能加重黄疸的因素存在，避免发生低氧、低温、低血糖、酸中毒等。

（4）遵医嘱进行蓝光疗法。

（5）如需进行换血，及时做好各项准备工作。

七、新生儿脐炎护理常规 【概述】

新生儿脐炎是指脐带残端的炎症，在正常情况下，残留的脐带逐渐干燥僵化，于一周以上脱落，创口在15天左右完全愈合。【临床表现】

轻症者局部有浆液性或脓性分泌物，伴恶臭、脐轮微红肿。重者红肿范围扩大，局部腹壁可见急性浸润，呈蜂窝织炎，形成脓肿。有下腹部向脐部压迫时，可有脓样分泌物排出，局部扩散，可导致败血症。【护理要点】

1.保持脐部清洁干燥，每次换尿片后先用消毒棉签拭净脐部的分泌物，再用5%PVP-1棉签由内而外消毒脐残端和脐轮。

2.如有分泌物较多可用5%过氧化氢轻轻涂擦，遵医嘱用抗生素纱布局部湿敷。

3.如有肉芽组织可用10%硝酸银棒烧灼或搔刮局部，后用生理盐水棉签吸取多余药液，注意避免烧灼周围皮肤。

4.严密观察病情发展，遵医嘱给予抗生素等药物治疗。

5.必要时可在辐射床上暴露脐部，保持脐部干燥，便于观察治疗。

八、新生儿霉菌性口腔炎护理常规 【概述】

新生儿霉菌性口腔炎又称鹅口疮，是口腔内白色链球菌感染。多由于乳具消毒不严，乳母奶头不洁，或喂奶者手指污染所致，也可在出生时经产道感染。或见于腹泻、使用广谱抗生素或肾上腺素皮质激素的病儿。【临床表现】

口腔黏膜上覆盖一层白色的乳块样物，呈点片状或融合成大片状，不易擦去。强行剥落后，局部黏膜潮红，粗糙，并可溢血。好发部位为颊粘膜、唇粘膜内侧、舌面齿龈和上腭，严重者可播及咽喉部，甚至气管、食道和下呼吸道。偶可出现拒乳。【护理要点】

1.注意新生儿口腔卫生，保持新生儿口腔黏膜完整。2.于喂奶后，口腔内涂以2%咪康唑甘油，3次/d。

3.做好奶具的消毒工作，做到一用一消毒，使用奶瓶、奶头者，喂后用2%碳酸氢钠浸泡30分钟后洗净，电子消毒柜消毒。4.操作者每次喂奶前后洗净双手，避免交叉感染。

5.做好预防性护理，长期使用抗生素的患儿，遵医嘱用2%咪康唑甘油涂口腔2次/d。

九、新生儿尿布皮炎护理常规 【概述】

新生儿尿布皮炎是由于被大小便浸湿的尿布未及时更换，尿中尿素被粪便中的细菌分解而产生氨，刺激皮肤发炎。【临床表现】

患儿外阴和臀部等尿布接触的部位发生境界清楚的鲜红色红斑，严重者可发生丘疹、水疱、糜烂或溃疡，皮损还可延及下腹部和双腿。皮肤褶皱部位常无皮损。【护理要点】

1.做好预防为主，勤换尿布，保持外阴干燥，选用柔软吸水性好的尿布。2.每次大小便后及时更换，用温水洗净臀部，常规涂鞣酸软膏。3.轻度皮炎时，每次换尿布后按医嘱选用药物，局部红外线照射，保持臀部清洁，并用抗生素纱布局部湿敷，如5%呋喃西林液。

十一、新生儿寒冷损伤综合征护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.患儿体温，皮肤硬肿程度。2.患儿生命体征及血氧饱和度变化。3.患儿家属对疾病的认知情况。【护理措施】

1.复温：体温高于30℃、腋温-肛温差≥0患儿，提示棕色脂肪产热较好，可臵于预热至30℃的温箱中，使患儿在6—12小时内恢复正常体温；体温低于30℃、腋温-肛温差＜0的患儿，提示棕色脂肪被耗尽，将其臵于比体温高1—2℃的温箱中开始复温，每小时提高箱温1℃，于12—24小时内恢复正常体温。

2.及时监测体温变化，每小时测量和记录1次肛温或腋温。3.保持呼吸道通畅。

4.加强皮肤护理，定时更换体位。

5.病情观察，注意体温、心率、呼吸、硬肿范围及程度、尿量、有无出血症状。

6.合理喂养，保证充足的热量供应；吸吮无力者给予鼻饲静脉营养。7.准确用药，严格控制输液速度和量，防止输液速度过快引起心衰和肺出血。【健康指导】

1.加强护理，细心喂养，供给足够的营养。2.按注意保暖，维持适宜的环境温度。3.按时预防接种。

十一、新生儿坏死性结肠小肠炎护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.评估患儿有无呕吐腹胀情况。2.严密监测生命体征及血氧饱和度变化。3.评估患儿家属对疾病的认知情况。【护理措施】

1.腹胀明显者立即行胃肠减压，持续胃肠减压者做好口腔护理，每日更换引流盒，定时更换胃管，观察引流物的颜色、性质及量。2.保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。3.观察生命体征、呕吐、腹胀及大便等情况，发现血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克症状时立即报告医生，及时给予相应处理。4.保证药物和液体的正确输注；迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充热量及营养。遵医嘱准确记录出入量。5.遵医嘱禁食，待其腹胀消失，大便潜血转阴后逐渐恢复喂奶。不可开奶过早或加奶过快。

6.喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如潴留量超过前次奶量的1/4时，报告医生酌情减量或禁食。【健康指导】

1.指导正确的喂养方法，加强护理。2.定期复查。3.按时预防接种。

十二、胎粪吸入综合症护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.评估患儿有无呼吸困难及呼吸困难程度。2.评估胎粪污染程度。【护理措施】

1.保持呼吸道通畅，及时有效清除口、鼻腔内的胎粪样物质，维持正常通气功能。对严重胎粪吸入者（呼吸不规则、监测血氧饱和度低、心率慢，肌张力低下)，配合医生立即行气管插管，湿化液冲洗，经气管插管内清除吸入物。

2.合理用氧，选择与病情相适应的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能。

3.遵医嘱臵胃管，用生理盐水洗胃，直至胃液澄清。

4.监测患儿生命体征，观察呼吸形态、节律、深度，如出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促等心衰表现或突然气促、呼吸困难、青紫加重等气胸表现时，立即通知医生给予处理。

5.给予合适的给氧方式，机械通气患儿做好呼吸机的护理工作。6.根据医嘱准确应用药物治疗，观察药物疗效及有无副作用。7.保暖和喂养，注意保暖，细心喂养，供给足够能量。【健康指导】

1.加强护理，合理喂养，指导家长正确的喂养方法。2.保持房间空气新鲜，每日通风1～2次。

3.满月行眼底检查及头颅B超检查，42天做听力筛查。4.做好早期教育，门诊定期复查。

十三、新生儿先天性心脏病护理常规 按新生儿一般护理常规 【护理评估】

1.评估患儿面色，皮肤颜色及缺氧程度。2.评估患儿生命体征，监测血氧饱和度情况。3.评估患儿家属对疾病的认知情况。【护理措施】

1.监测患儿生命体征，观察缺氧情况，如有异常及时通知医生，遵医嘱采用适宜的给氧方式。

2.保持患儿安静舒适，操作集中进行，减少刺激，避免烦躁哭闹，必要时使用镇静剂。

3.耐心少量多次喂养，喂奶过程中密切观察，避免呛咳呼吸困难。病情危重者，给予鼻饲喂养，确保奶量的完成；必要时给予静脉营养。4.遵医嘱使用强心利尿药，并观察药效；准确控制输液速度输液量。5.保持病人环境适宜，保持适当的体位，床头抬高15-30°。

6.病情观察：如出现心率增快、呼吸困难、泡沫样痰、肝大等心衰表现，立即通知医生进行处理。

7.预防感染：保护性隔离，做好消毒隔离工作和手卫生，防止感染和交叉感染，严密观察患儿病情，有感染迹象，及时处理。【健康指导】

1.指导家属掌握先心的日常护理，合理安排作息，保证患儿睡眠。2.指导家属适时增减衣服，避免受凉，预防感染和其他并发症。

胸外科疾病一般护理常规 篇6

一般护理

一、按外科疾病一般护理常规护理。

二、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。

三、心理护理：了解患者有无精神紧张、焦虑、失望、绝望等心理反应。对疾病

及治疗的认知程度，解除顾虑，给予鼓励与支持，以取得合作。

四、讲解疾病和手术相关知识，按医嘱执行手术前各项检查。

五、治疗口腔疾患，保持口腔清洁。

六、教会患者练习深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

七、饮食护理：加强营养，鼓励患者多食蔬菜、水果及富含高维生素、易消化饮食。吞咽困难者，应给予营养素或静脉营养支持。

八、年老体弱或长期卧床者，应做好皮肤护理，以防压疮。

九、按手术部位做好皮肤准备。

十、协助患者取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况。

十一、对术后难以咳出痰液或窒息及误吸者，床边备齐抢救物品及心电监护，必要时进行负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。

十二、术后伤口疼痛者按医嘱便用止痛药。

十三、出院指导

专科护理

一、体位：术后监测生命体征平稳应予抬高床头30-40度，术后第1天给予半坐卧位或坐位。胸壁畸（鸡胸、漏斗胸）Nuss术后，全肺切除，气管疾病术后体位详见各病种类的专科护理．

二、保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时协助拍背排痰，按医嘱予雾化吸入。

三、留置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流护理常规护理。

四、活动原则：鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量，指导患者练习抬腿运动，防止下肢静脉血栓的形成。指导患者进行术侧手臂和肩膀运动。

五、并发症观察和护理

健康教育

一、向患者及家属宣传有关疾病的防治知识。

二、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，注意保暖，预防感冒。

三、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。

四、定期复查，不适随诊。

食管癌护理常规

一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、心理护理：加强沟通，根据患者情况耐心疏导、关心患者，减轻其心理负担及焦虑情绪。

三、营养支持：根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素、少纤维饮食；对需要肠道准备者，给予无渣的营养配方饮食；不能进食者，按医嘱给予静脉营养补充。

四、口腔卫生：治疗口腔疾患，保持口腔清洁。

五、呼吸道准备：教会患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

六、胃肠道准备：术前12h禁饮食，术晨留置胃管，插管前做好解释工作。

七、手术后按医嘱予心电监护及吸氧。

八、血压平稳后取半卧位，妥善固定各种引流管及记录引流液的颜色和量。

九、鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量。

专科护理

一、鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰。

二、评估疼痛程度，及时按医嘱使用止痛药和镇静剂。

三、留置胸腔闭式引流管者按胸腔闭式引流护理常规护理。

四、胃管护理：妥善固定胃管，观察并记录引流是否通畅，引流液的量、性质、颜色等，保持胃肠减压通畅。手术后胃肠减压5--6d，肛门排气后按医嘱拔除胃管。如引流液为大量血性液或者鲜血，应报告医生，及早处理。胃管位置不可以随意调整。

五、饮食护理：胃肠功能未恢复前，禁止经口进食。拔除胃管后，按医嘱进食清淡流质，从每次50ml过渡到200ml。手术后第14天拔除营养管后可进食全流质，逐渐过渡到半流质、软食、普食。

六、治疗配合：留置鼻肠管或空肠造瘘管者，手术后第1天遵医嘱注入营养液。营养液注入速度应循序渐进，根据耐受力逐渐增加，热量可以达到1500~2500kcal/d。使用营养液过程中注意观察有无腹胀、腹痛、呕吐等，保持营养管通畅。静脉营养按静脉营养护理常规护理。

七、并发症观察和护理

1、吻合口瘘

颈部吻合口瘘多表现为颈部伤口渗液，伤口周围出现红肿现象，进食时可出现食物。报告医生，加强伤口换药，促进愈合。早期食管胸内吻合口瘘表现为急性张力性脓气胸、高热、呼吸困难，甚至发生感染性休克及突然死亡。部分病例可有剧烈胸痛。立即报告医生，按医嘱进行紧急处理，包括脓胸引流、抗感染及全身支持疗法。必要时进行再次手术准备。

2、乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔闭式引流护理常规护理，禁脂饮食。

3、肺不张

范围小者，可出现呼吸费力、脉快、多汗及烦躁不安等；大面积肺不张可表现为呼吸困难、发绀、血压下降，甚至昏迷。鼓励患者有效咳嗽排痰，必要时进行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。

健康教育

一、戒烟酒，避免过度劳累和活动。

二、饮食宜少量多餐，术后1个月进食普食，避免发生吻合口狭窄，严禁暴饮暴食，避免长期过量食物。食用带骨肉类时注意不要吞入骨刺，禁止食用过硬、辛辣、温度过热的食物，质硬的药片应研碎后再服用；饭后2h内不能平卧，睡眠时垫高枕以防止食物反流。

三、某些晚期肿瘤患者需要长期保留胃造瘘管，教会患者或家属食物配置和灌注方法。保持造瘘口周围皮肤的清洁。每次注入食物后用温开水冲洗，防止堵塞。活动时妥善固定防止意外滑脱。

四、门诊随访，定期复查，及时发现病情变化。

肺癌护理常规 一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、肺功能锻炼，教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。

三、饮食指导：鼓励进食高蛋白、高热量、高维生索食物。术后第1天可进食半流质食物，逐渐过渡到普食；术后2~3d尽量避免油腻食物（如鸡汤）。

四、做好心理护理，减轻患者焦虑情绪，使患者配合治疗。

专科护理

一、留置胸腔引流管按胸腔闭式引流护理，全肺切除患者胸管应用止水夹，控制水柱波动3~5cm。

二、气道护理：教会患者有效咳痰的方法，予叩击震颤排痰。按医嘱雾化吸人，密切观察血氧饱和度、呼吸、呼吸音的变化。如患者出现烦躁、发绀、气促、呼吸困难、血氧饱和度下降等，应保持气道通畅，给予吸氧或提高吸氧浓度，告知医生立即处理，必要时予负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。

三、疼痛护理：患者的主诉是评估疼痛最可靠的指征。对患者或家属提供有关疼痛以及药物、非药物治疗的教育，鼓励其参与疼痛治疗；疼痛治疗措施为分散患者注意力；移动或更换体位时，应固定胸腔引流管．避免牵拉；深呼吸和咳嗽时，教会患者或协助固定胸部，减轻咳嗽对伤口的震动；遵医嘱使用止痛药。

四、卧位护理：全麻未清醒者取平卧位；清醒后，如血压稳定可采取半坐卧位（床头抬高30度-45度）；肺叶切除患者可取侧卧位。全肺切除患者尽量不采取侧卧位，必要时可采用患侧1/4卧位。转换体位时注意缓慢，不要急躁。

五、注意输液速度，特别是全肺切除患者应用恒速泵控制输液速度，预防急性肺水肿。

六、并发症观察

1．急性肺水肿的临床表现为咳白色泡沫样痰，严重的咳粉红色泡沫样痰，听诊双肺有水泡音。处理要点：控制输液速度，强心，利尿，平喘，改善微循环。

2．肺不张主要表现为有明显的呼吸困难，体格检查常发现患侧胸廓变形、呼吸音消失、叩诊实音、气管向患侧移位等。处理要点：促进痰液排出，必要时给予支纤镜吸痰。

健康教育

一、戒烟酒。

二、指导患者进行手和肩部的功能锻炼，预防手术侧肩关节强直和废用性萎缩，鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。

三、活动时避免动作太大、太快，活动度与量要循序渐进。

四、生活规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。

五、加强营养，预防感冒。

六、门诊随访，定期复查，及时发现病情惰变化。

胸部外伤护理常规

一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、卧床休息，减少不必要的搬动。

三、饮食：按医嘱，以高蛋白、高热量、多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。

四、心理支持：胸部损伤患者易产生紧张、焦虑情绪，心肺损伤严重时患者常表 现极度窘迫感。尽量使患者保持镇静、树立信心，积极配合治疗。

专科护理

一、加强生命体征观察

了解受伤史，观察患者的血压、脉搏、吁呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。监测血压、脉搏变化的同时，重视舒张压的变化，脉压差<20mmHg时应警惕休克。

二、建立生命支持系统，积极纠正休克

迅速建立静脉通路，保持充足血容量，维持有效的血压，维持电解质、酸碱平衡，积极纠正休克。

三、保持呼吸道通畅

对昏迷、舌后坠而致呼吸不畅的患者，头部偏向一侧，清除口咽部分泌物，面罩给氧，流量为4~6L/min。呼吸道有分泌物时给予吸痰，注意痰液的颜色、性质及量。必要时支纤镜吸痰。

四、对多发多根肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸，加压包扎仍出现的呼吸困难、严重创伤性湿肺，吸气性呼吸困难等早期呼吸窘迫综合征(ARDS)者，应立即使用呼吸机行辅助呼吸。

五、胸腔闭式引流的观察

1．观察闭式引流管是否通畅，防止受压、扭曲及脱落。

2．察引流液的量、颜色、性质及记录单位时间内的引流量。如每小时胸腔引流液>100ml，持续2~3h，颜色鲜红，可能胸腔有活动性出血，应及早报告医生。

六、加强监护，及时发现并发伤

密切观察患者神志、瞳孔、对光反射的情况；监测尿量及液体出入量，注意观察尿液的颜色、性质；注意观察有无腹痛或腹痛的部位、程度及范围的变化：检查有无骨盆及四肢等其他并发症。

七、预防感染

1．密切观察体温的变化，4h测1次体温，若有异常，报告医生后协助处理。

2．配合医生及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。3．鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺复张。

4．保持胸膜腔闭式引流通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染的发生。

5．遵医嘱合理应用抗生素；有开放性伤口时按医嘱注射破伤风抗毒素。

八、床旁急救：对疑有心包填塞患者，迅速配合医生行心包穿刺或剖胸探查。发生心搏停止，配合医生行床旁开胸急救。

健康教育

一、戒酒。

二、生活要有规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。

三、加强营养，进食营养丰富的食品。

四、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

五、保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。

六、活动度与量要循序渐进。

自发性气胸护理常规

一般护理

一、按胸外科一般护理常规护理。

二、卧床休息，减少不必要的搬动。

三、饮食以多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。

四、消除紧张心理情绪，促进身心休息。

专科护理

一、按医嘱吸氧。

二、胸腔闭式引流术时，准备好物品，配合医师完成。更换引流瓶时，确保水封管下端在水面下2～4cm。按胸腔闭式引流护理常规护理．

三、鼓励患者深呼吸，促进肺复张。避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。

四、剧烈时遵医嘱予止痛剂。

健康教育

一、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

二、保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。

三、气胸痊愈后，一个月内避免抬举重物。四、一但出现胸痛，呼吸困难立即到医院救治。

胸腔闭式引流护理常规

一、心理护理

向患者介绍胸腔闭式引流的相关知识、目的及重要性，以取得配合。

二、选择合适的体位：以斜坡（床头抬高45度~60度，床尾抬高10度）卧位为宜，患者血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，减轻切口张力的作用。

三、鼓励患者咳嗽：尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张。对无力咳嗽的患者，按压胸骨上窝处，刺激气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。术后予雾化吸人、叩背等协助排痰。

四、评估疼痛程度，按医嘱应用止痛剂。

五、胸管护理 1．做好标识

2．注意避免引流管反折、扭曲，以保证引流管通畅。

3．保持引流管通畅，观察水柱上下波动。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即通知医师及时处理。

4．胸管与水封瓶之间的引流系统，应完全封闭，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应处于液平面以下2~4cm保持直立位。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成气胸。

5．水封瓶位置

不可高于胸部，在患者胸部水平下60~l00cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流人胸腔。

6．预防感染

坚持无菌操作，换瓶予茂康碘消毒。

7．准确记录胸腔液量和质的变化

正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。若引流量超过l00ml／h且颜色鲜红，持续观察2~3h未见减少，并伴有脉快、面色苍白、血压下降等，说明胸腔内有活动性出血，应及时报告医生，作出对症处理；如引流量大，每日1500~2000ml，色较淡，应考虑胸导管损伤引起的乳糜胸，留胸液做乳糜实验可确诊。8．拔管指征

(1)术后48h听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24h胸液

(2)全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，24~48h即可拔管。

(3)术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拔管。

(4)胸内虽有积液、积气，但胸管已阻塞，失去引流作用者可拔管。(5)气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰可拔管。9．拔管后注意事项

(1)不能马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起气胸。(2)观察有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流口敷料情况。如拔管后仍有胸液从引流口漏出，则予更换敷料并报告医生处理。

乳腺癌的护理常规

一、术前护理

1、按外科术前病人一般护理常规。

2、饮食护理：进高热量、高蛋白、高维生素饮食。

3、终止妊娠或哺乳：孕妇发现乳腺癌应及时终止妊娠，普如期给予回乳，停止哺乳。

4、心理护理：加强心理疏导，消除病人的顾虑和恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。

5、皮肤准备：除常规备手术区皮肤外，植皮者需做好供皮区的皮肤准备。

二、术后护理

1、按外科术后病人一般护理常规。

2、体外与引流：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。

3、饮食护理：术后6小时无恶心、呕吐及病情稳定者，可正常进食，保证足够热量和维生素摄入。

4、病情观察：严密观察生命体征变化，若出现胸闷、呼吸困难及时报告医生处理。

5、伤口护理

（1）手术部位用弹力绷带加压包扎，观察敷料有无渗血、渗液、包扎松紧度以 能容纳一手指，不影响病人呼吸，能维持正常血供为宜。

（2）抬高患侧上肢，观察患侧上肢温度、脉搏及皮肤颜色。禁忌经患侧上肢测 血压、抽血、做静脉或皮下注射等。

（3）负压吸引压力适宜，妥善固定引流管，保持引流通畅，严密观察引流液的 颜色、性状和量并做好记录。

6、辅助治疗：伤口愈合后根据病情进行放疗和化疗。放疗期间注意有无放射性皮炎发生；化疗期间注意检查肝、肾功能及白细胞计数，若白细胞计数＜3×109／L，应停止化疗并对症处理。

7、心理护理：鼓励病人逐步接受自我形象的改变，正确面对疾病和治疗，鼓励其家人或朋友多给予关心、支持，积极参加适当的社会活动。

8、健康指导

（1）功能锻炼：术后1-3天开始手指及腕部的主动和被动活动；3-5天活动肘

部；5-7天鼓励病人以患侧手指触摸双侧肩部及同侧耳朵的锻炼；术后1-2周，待皮瓣基本愈合，可i进行肩关节活动，循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。

（2）出院指导：告知病人坚持手臂功能锻炼，近期避免用患侧上肢搬动、提取 重物；5年内避免妊娠；教会病人乳房自查方法，坚持治疗，定期复诊。

急性乳腺炎的护理

护理措施

1.一般护理

（1）饮食：高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保证足够液体入量。

（2）休息：保证充足的休息，并适当运动。

（3）个人卫生：养成良好的哺乳期卫生习惯，保持乳房清洁，勤更衣，定期沐浴。

2.急性乳腺炎病人的护理

（1）病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药物过敏试验。

（2）防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳定时用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。

（3）促进局部血循环：局部热敷或用宽松的胸罩托起两侧乳房，以减轻疼痛、促进血液循环。

（4）对症处理：高热者，予以物理降温，必要时应用解热镇痛药物。

（5）引流护理：脓肿切开后，保持引流通畅，及时更换敷料。

3.预防

（1）避免乳汁淤积告知病人此乃预防的关键，每次哺乳之后应将剩余的乳汁吸空。

（2）保持清洁每次哺乳前、后均需清洁乳头，以保持局部干燥和洁净。

（3）纠正乳头内陷于妊娠期每天挤捏、提拉乳头。

（4）防治乳头、乳晕破损 可用自身乳汁涂抹，因其有抑菌、滋润、促表皮修复功能。一旦出现破损，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。

（5）养成良好的哺乳习惯 每次哺乳时让婴儿吸净乳汁，如有淤积及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁；避免婴儿养成含乳头睡眠的习惯；注意婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎症。

上消化道出血的护理常规

【病情观察】

1.血压、脉搏、血氧饱和度。

2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3.呕血与黑便的量、次数、性状。

4.皮肤颜色及肢端温度变化。

5.估计出血量：

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。

（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

【症状护理】

1.呕血的护理：

（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。

（2）观察出血情况，并记录颜色、量。

（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

2.便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。

3.疼痛的护理

（1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。

（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

4.发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。

【一般护理】

1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。

3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

【健康指导】

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

3.戒烟、禁酒。

4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。

慢性阻塞性肺疾病的康复护理 篇7

1 临床资料

临床资料来源于本院2009～2010年收治的慢性阻塞性肺疾病患者32例,其中男21例,女11例,年龄49～82岁,平均68.9岁,患病时间8～40年,平均23.2年。临床表现为胸闷、排痰困难、气喘、不同程度的慢性咳嗽。通过动脉血气分析以及肺功能分析确诊患者都存在不同程度的通气功能障碍,并伴有不同程度的二氧化碳潴留与不同程度的缺氧情况。在对慢性阻塞性肺疾病患者的康复护理中,要注重康复锻炼的指导,积极地督促,满足患者的要求,减轻痛苦,加快康复出院的进程。

2 康复护理

康复护理前要对患者进行全面的检查,检查测定心功能、肺功能,根据测定的结果针对每个患者制定相应的康复训练指导以及康复护理工作。

2.1 心理护理

由于患者长期呼吸困难,生活质量明显下降,家庭关心、照顾也会因久病而减少,因此患者多有焦虑、抑郁等心理障碍,护士应做好患者的心理护理,多安慰、陪伴患者,进行必要的解释,以缓和紧张不安情绪。当患者出现精神不振、焦虑,自感喘憋时,应设法分散患者注意力,指导患者作慢而深的呼吸,以缓解症状,使身心舒适。帮助其建立战胜疾病的信心;做好患者与家属、单位间的沟通,给予其心理、经济支持。

2.2 指导患者做呼吸操和体育锻炼

最简易的呼吸操是腹式呼吸。方法:患者取站立位或坐位,一手放胸前,一手放腹部,吸气时用鼻吸入,尽力将腹部挺出,呼气时腹部内收,用口呼出,口型呈吹哨样。呼吸过程中吸气是主动的,呼气是被动的,通过深而慢的腹式呼吸,降低呼吸频率,从而降低呼吸肌的耗氧量。同时,腹式呼吸能增大膈肌运动幅度、加大肺活量、减少残气量、改善缺氧情况。

局部呼吸锻炼适合局部呼吸活动减弱的患者。方法:康复人员将手放在需要加强锻炼的胸壁上,示意患者在吸气时使该处胸壁用力顶起康复人员的手,此法在局部呼吸活动减弱时进行。COPD患者呼吸浅快,有效换气量减少,可以练习做深呼吸,每分钟12～14次,延长呼吸时间、增加排气量、减少残气量,以降低呼吸频率。还可配合练习吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸等训练。另外,应鼓励患者开展力所能及的体育锻炼,如每天早晚散步,做深呼吸运动,做老年操、打太极拳等,有助于增进患者健康,提高对运动的耐受力。但体育锻炼时间不能太长,运动量不能太大,出现呼吸困难或其他不适时应立即停止[2]。

2.3 指导患者有效地咳嗽、排痰

COPD患者有呼吸道感染时,应指导患者有效咳嗽排痰。有效咳嗽的具体方法是:将患者衣服解开,让其取舒适体位,做5～6次深呼吸后,用膈肌尽量吸气,然后一边抑制呼吸一边连续进行轻咳,痰到咽部时,再用力咳出。康复护士不仅要细心地把咳嗽的步骤一步步教给患者,同时还应协助患者排痰。具体方法有3种:(1)翻身。翻身对增加肺血液循环与通气有帮助,可以防止分泌物聚集,促进肺部的引流。对肺部实变的患者,翻身时不要压着患侧。(2)体位引流。方法是使病变的部位在上,支气管开口向下,利用重力使痰液排出,如慢性支气管炎好发于下肺部,因此宜多作头低脚高位的引流体位。(3)拍击法。操作者双手五指并拢稍弯曲呈弧形,利用腕部力量由下至上、由胸至背有节奏地轻轻拍击,使痰液在气管内松动,易于排出,拍击法可以与体位引流同时进行。在上述方法中还要做好呼吸道的水化,帮助患者将痰液咳出。如患者经过以上方法均不能清除呼吸道分泌物,则必须使用机械方法由口腔或鼻腔吸痰。

2.4 采取合适体位,预防并发症

COPD患者一般取半卧位或坐位,使膈肌下降,胸廓增大,通气量增加,从而减轻症状。 但半卧位并不是绝对的好,要根据病情变化随时调整体位。 病情加重,神志不清时取平卧位,头侧向一边,或采取侧卧位, 以免分泌物流入气管,引起窒息。如病情许可,应尽量使患者体位有利于气道分泌物引流,便于咳出,预防肺炎发生。对长期卧床的患者,应保持关节的功能位,防止关节久置后变形, 并且要定时变换体位,适当进行被动活动,按摩全身肌肉,特别是更要加强长期受压部位的护理,以防废用综合征的发生。

2.5 耐寒锻炼,预防感冒

可以采用以下方法:(1)浴面拉耳。主要为磨擦脸面和耳部。(2)冷水洗脸。先从温热水或夏季开始以后逐渐降低水温并坚持到秋、冬、春季。(3)感冒流行季节,室内可采用食醋熏蒸。(4)增强体质,加强体育锻炼。

2.6 音乐疗法

对COPD患者进行音乐治疗,通常采取聆听法,根据患者喜好,选取相应乐曲,康复人员可充分地运用诱导、暗示和启发等心理治疗手段,让患者通过听音乐,进行自由联想和放松。本组56例COPD患者中有20例采用了音乐疗法。

3 结果

32例慢性阻塞患者经过康复护理后好转30例,好转率为93.7%。

4 总结

COPD康复是一项长期、艰苦的工作,采用综合医疗措施对改善患者症状是有效的,在疾病缓解期对患者进行合理有效的健康指导非常重要。护士在心理上要使患者树立信心、坚定决心,掌握正确方法,长期坚持,其目的防止疾病进一步发展,减轻症状,提高生活质量,延长寿命。

摘要：目的 探讨慢性阻塞性肺疾病患者的康复护理。方法 临床资料来源于本院2009～2010年收治的慢性阻塞性肺疾病患者32例,对患者进行康复护理。结果 32例慢性阻塞性肺疾病患者经过康复护理后好转30例,好转率为93.7%。结论 COPD康复是一项长期、艰苦的工作,采用综合医疗措施对改善患者症状是有效的,在疾病缓解期对患者进行合理有效的健康指导非常重要。

关键词：慢性阻塞性肺疾病,康复护理

参考文献

[1]施焕中.慢性阻塞性肺疾病.北京:人民卫生出版社,2006: 229,312.

康复医学疾病护理常规 篇8

【主题词】阴道镜；宫颈病变；常规宫颈活检

【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0046-02

我院于2010年04月—2011年03月对592例宫颈疾病患者进行阴道镜检查，并常规在阴道镜下进行宫颈多点活检，从而在一定程度上提高了宫颈癌前病变及宫颈癌的诊断率，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：在阴道镜下进行宫颈活检例，年龄18—75歲，平均40.83岁；孕产次0—7次，平均2.7次，均有不同程度的宫颈疾病。临床表现：白带增多、黄、臭291例，接触性阴道出血128例，下腹坠痛63例，不规则阴道出血（包括绝经后阴道出血）89例，无症状21例。

1.2 方法：检查时间在月经干净2周内，有阴道细胞涂片检查结果，除外阴道毛滴虫、念珠菌、淋菌等炎症，检查前24小时无阴道冲洗或上药、双合诊、宫颈刮片和性生活[1]。

1.2.1阴道镜检查指征：①宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级以上，或TBS提示AGS阳性以上和（或）高危型HPV DNA阳性者；②.有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者；③肉眼观察可疑癌变，可疑病灶行定位活检；④宫颈病变治疗后复查和评估[1]。

1.2.2 阴道镜检查方法：患者取膀胱截合位，用阴道窥器充分暴露宫颈阴道部，用棉球擦净宫颈分泌物。用3%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常阴道镜图像；涂复方碘液，在碘试验阴性区或异常转化区根据不同图像，取多点活检送病理检查[1]。

1.2.3 阴道镜异常图像：以1990年第7次宫颈癌病理及阴道镜会议修改后的阴道镜术语进行描述，即醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异型血管及碘阴性区；图像可单个或多个同时存在，同一患者宫颈可有多种图像，据此阴道镜诊断结果如下：宫颈炎：正常转化区或醋酸白色上皮；CINⅠ：醋酸白色上皮+点状血管CINⅡ：醋酸白色上皮+镶嵌；CINⅢ醋酸白色上皮+点状血管+镶嵌；宫颈癌：云雾、脑回、猪油状改变，伴异型血管。

1.2.4 CIN分级及诊断：CIN分为CINⅠ—轻度非典型增生，CINⅡ—中度非典型增生，CINⅢ—重度非典型增生和原位癌[2]。

2 结果

2.1 阴道镜诊断及阴道镜下活检结果：阴道镜诊断CIN448例，宫颈癌32例，慢性宫颈炎112例。阴道镜下多点活检送病理检查发现CIN388例，占65.54%，其中，CINⅠ236例，CINⅡ84例，CINⅢ68例；宫颈癌39例，占6.59%；慢性宫颈炎165例，占27.87%。

2.2 病理诊断结果与阴道镜诊断结果对照

3 讨论

传统的宫颈肉眼活检阳性率不高，是因为早期宫颈癌肉眼难以识别，且操作有盲目性，故阳性检出率低。而阴道镜可以直接清晰观察其颜色、表面构形及血管结构，同时辅以醋酸及碘试验，借以观察肉眼看不到较微小的病变，又可在阴道镜定位下作活组织检查，从而提高阳性检出率，协助临床及早发现癌前病变和癌变[1]。本组资料显示阴道镜诊断宫颈癌前病变及宫颈癌480例，病理诊断宫颈癌前病变及宫颈癌427例，诊断符合率88.96%，与国内报道相似[3]。因此阴道镜检查是早期诊断，早期治疗下生殖道癌瘤的重要手段。

但阴道镜检查也有一定局限性，检查者必须经过专门培训并在临床实践中不断积累经验，阴道镜的准确性通常受到检查者的经验和技术水平影响；阴道镜不能直接观察宫颈管的病变，因此也存在一定的漏诊率，本组资料中SCC漏诊率为1.56%（7/448）。为了尽量减少漏诊率，对阴道镜下观察到的可疑病变区进行多点活检，活检取材要达到一定的深度，对细胞学异常而阴道镜检查阴性或活检阴性者，需通过宫颈搔刮术、宫颈锥切术降低漏诊率[4]。

综上所述，阴道镜下配合宫颈多点活检对宫颈疾病的诊断比较可靠，对CIN敏感性较高，价格适中，对患者无创伤和副作用；阴道镜可反复检查，并留有清晰的图像资料，可随时调出复习比较、集体会诊，便于对比分析及动态观察，从而大大减少了漏诊率，提高与病理组织学的阳性符合率[3]，是基层医院早期诊断宫颈癌前病变和筛查宫颈癌的好办法。

参考文献：

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2009:418-419.

[2] 陈忠年,杜心谷,刘伯宁.妇产科病理学[M].第7版.上海:上海医科大学出版社,1996:86.

[3] 姚岚,魏鏡讃.阴道镜检查及活检诊断宫颈病变387例分析 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2009:25⑴:70-71.

[4] 曹泽毅.妇科常见肿瘤诊治指南[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2010:23-25.

科研项目：

福建省宁德市指导性科技计划项目（20110079）