医院麻醉科工作总结

医院麻醉科工作总结（共8篇）

医院麻醉科工作总结 篇1

医院麻醉科工作总结

医院麻醉科2006年工作总结

2006年我科紧紧围绕加快科室发展这个中心，在党的十六届五中全会精神的指引下，以巩固“医院管理年”活动为契机，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了院领导预定的各项工作目标。

一思想和学习情况

今年以来，根据院党委的安排，认真学习党的方针政策，全面贯彻执行“八荣八耻”的社会主义好范文版权所有荣辱观。通过参加党委理论中心组的学习，进一步提高了自身的党性觉悟和政策理论水平，能够坚持学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论和江泽民同志“三个代表”讲话精神。党的十六大胜利召开，通过学习十六大报告，使我认识到，胡总书记“八荣八耻”的社会主义荣辱观继承了中华民族历久弥新的民族精神和传统美德，同时又与社会主义时代精神完美地结合在一起。我将继续深入学习和领会胡总书记精神，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，保持共产党员的本色，围绕着我院改革发展的大局，积极开展我科各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。

二、医疗业务指标完成情况截止12月底，我科完成麻醉602例，同比减少62例。工作总量的减少主要是两名外科医生流失影响的。其中：气管内全麻121例，占20.2，抢救危重病人27人次，抢救成功率达98.78，全科业务收入约45万元，其中药品收入约占3.6％；医疗收入比去年有所上升，药品收入有较大幅度下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，让利广大患者的根本目的，“以药养医”的局面得到明显改善，体现技术含量。实现了收支平衡，略有节余，压减支出，减少浪费，提高效益的目标。

三、科室质量管理水平不断提高

麻醉科是高风险高收益的临床科室，我是一切工作以质量为核心。为了把医疗质量真正摆上科室管理的核心地位，今年，继续完善和进一步落实医院各项规章制度，进一步建立健全科室、个人二级质量控制网络。避免了严重差错事故的发生。坚持要求我科各医务人员具有高度的服务意识，不向患者索要红包，要有视病人为“衣食父母”的观念，全力搞好以病人为中心的服务工作。我定期征求病人及群众意见，针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际情况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖。年内无医疗事故发生，健康教育达100％，急救药品、物品完好率为100％。好范文版权所有

四、人才培养和临医学教育成绩显著

开展和普及了硬腰联合麻醉这项新业务；协助各科完成新技术一项。在临床教学方面，全年接受实习生1人，接受基层卫生院医生、护士进修人员2人。为加强我科人才队伍建设和人力资源开发，二00六年选送进修人员1人，参加继续医学教育达56人次；组织科内业务讲课12次，邀请省级医院专家、教授来院指导手术5次，全年参加学术活动2次。

总之，2006年我们承接了2005年良好的发展势头，圆满完成了2006年各项工作任务，也为2007年可持续发展奠定了坚实的基础。我们有信心，在新的一年来临之际，以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，为地区医疗卫生的发展和社会的进步建功立业，为广大病患者解除痛苦，再造健康贡献力量。

医院麻醉科工作总结 篇2

1 麻醉科基本情况及人员

我院是一所二级甲等综合性部队医院, 全院设有一个综合手术室, 共5个手术间, 正常工作日平均每间2~3台, 年手术量约3800人次。拥有医护人员22名, 其中麻醉医师8名, 护理人员14名。学历层次:医师:本科7名, 大专1名;职称:主任医师1名, 副主任医师1名, 主治医师2名, 医师4名。护理:本科3名, 大专11名;职称:主管护师2名, 护师7名, 护士5名。

2 基层麻醉科工作特点

我院收治的病员包括部队病员和地方病员。承担着全院骨外科、手足外科、神经外科、普胸外科、妇产科、普外科、泌尿科、眼科、五官科等各类手术。手术种类繁多, 专科性不突出。手术患者收治量不均衡, 以急症创伤外科手术为多, 手术科室安排手术难有周期性, 手术量不稳定, 加之军队医院既有军人、文职人员、合同制人员的编制。分工、任务各有不同, 军人和文职人员执行任务、出差等较多, 工作协调易出现断层。且合同制人员不稳定, 流动性大, 新人较多, 专业技能方面也出现了较大的悬殊, 存在安全隐患。

3 弹性工作制的实施

3.1 合理调配人员

制定麻醉科工作制度, 根据手术排班需求, 弹性安排人员。因为麻醉科工作存在着不可知性和不平衡性, 按传统的排班方法, 固定的按部就班, 不论有无手术, 手术多或少, 工作闲或忙, 所有医护人员均必须在岗, 工作中超负荷运转和人浮于事的现象并存, 既严重浪费了人力资源, 又使人员休息时间不足而致身心疲惫。合理控制上班人数及时间, 科室随时掌握信息, 了解手术动态, 在手术量允许的情况下, 及时安排人员休息, 可将半弹性工作制参入人力资源的柔性管理[1]。半弹性工作制是让一部分人员安心休息, 另一部分人员24h待命, 打破原有全体人员与科室保持全天候联系, 可避免以往无手术大家集体聊天的情况。在时间上也应合理调控, 由于手术常因外科医师参加交班、大查房、开遗嘱、换药等原因不能及时开始, 科室应做好充分的术前准备, 并督促医师准时到位手术, 减少因等待手术造成时间浪费和多次交接造成的安全隐患。同时开展连台手术, 手术室24h开放, 缩短手术时间, 增加手术台的快速周转, 只要患者具备手术条件, 并做好充分的术前准备, 即可接台手术, 使择期手术急诊化, 提高了工作效率, 增加了手术量, 且缩短了患者的住院时间。

3.2 实施绩效量化及人员培养

合理安排人员的休息时间, 实行补休轮休制, 对拖班加班时间可进行累加并休息, 评优及奖金发放上实行政策倾斜, 把拖班及加班时数等作为拉开奖金差距的依据, 多劳多得, 在经济上体现出劳动价值, 并在择优及评先进分配上予以优先, 精神上满足人员成就感, 提高人员满意度, 使其安心其现在的工作。针对科室实际情况, 多渠道、多层次、多方式地培养专业人员, 使之形成结构合理的梯队和高素质的专业队伍。管理者应指导各级人员去学习和更新知识:一方面对在职人员加强培训, 关心鼓励要有勇气和毅力, 不断刻苦学习, 认真总结, 不断提高;制订出培训计划, 鼓励自学和参加有关专题学习班或学术会议、知识更新等[2]。

3.3 实施人文关怀

由于麻醉科工作、生活节奏过于紧凑, 必须有更灵活的工作方式来激起医务人员的工作热情, 帮助医务人员调整最适合自己作息习惯的生物钟, 以保证有充足的休息时间来降压、解压。所以管理者应了解每位医护人员的内心真正的需要和想法, 要爱护同事, 对待每位人员必须公平公正, 勿任人唯私;以诚待人, 真正关心人员科内的生活, 帮助解决生活、学习及工作等方面遇到的困难, 使人员感受到与集体依存的重要性。创造一个宽松、愉悦、团结、奋进的工作氛围。同时科室也要对人员的工作给予肯定, 树立爱岗敬业的先进典型, 进一步激发医护人员的工作热情[3]。

4 优点

缓解了手术高峰时的待手术时间, 提高了患者及手术医师的满意度, 减少单位工作时间的浪费, 使劳动力得到了合理的分配, 在基层医院人员不足, 而每年手术量在逐年上升的情况下, 实行弹性工作制, 有效地完成工作, 杜绝了差错事故的发生, 既节约了医院的资源, 又增加了手术数量, 缩短了患者术后住院日。还可根据科室的工作强度随时调整人员, 根据手术时间和手术量调整上班班次和人数, 班次弹性, 休息弹性, 提高了工作人员的主动性和积极性, 变被动为主动, 使每个班次的医护人员均有充沛的精力, 饱满的热情, 高质量地完成每一台手术。

5 缺点

工作时间不固定, 扰乱了人员的正常生活节奏, 特别对已婚育的家庭, 不能固定上下班时间, 同时由于工作繁忙, 大部分时间均是三餐不能固定, 而每次进餐均是仓促完成, 给科室人员的身体带来一系列胃肠道疾病。

6 小结

以制度为规范, 以周期性排班为基准, 结合部队基层医院麻醉科的工作特点和我院外科的工作实情, 实施按需安排工作, 更有利于发挥人员的主观能动性, 避免疲劳麻醉、疲劳跟台, 大幅度降低人员的主观错误, 保障手术、麻醉顺利高效完成, 同时缩短了手术等候时间, 提高了病床周转率, 使医院、科室、患者三方均获益。

摘要：目的 对麻醉科工作中的弹性排班制度的利弊进行探讨。对提高医护人员工作质量提出相应的应对策略。方法 采用工作压力调查表对麻醉科医护人员22名进行问卷调查。结果 超负荷工作量、长期精神紧张、患者、家属及社会对麻醉科工作的偏见和过高期望等, 对麻醉科医护人员造成较大的心理压力。结论 根据基层医院麻醉科人力资源不足、工作量分配不均衡的特点、合理安排人员的班次。既体现了以患者为中心的服务宗旨, 又提高了科室管理效率。

关键词：麻醉科,弹性工作制,利弊分析

参考文献

[1] 仇艳苗, 李敬敬, 刘秀娥, 等.弹性排班和绩效量化在手术室管理中的应用[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (27) :6756-6757.

[2] 杨承祥.麻醉科管理模式与理念的探讨[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2006, 27 (1) :64-66.

医院麻醉药品的规范化管理刍议 篇3

文章编号:1003-1383(2009)04-0502-02

中图分类号:R 954

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.073

麻醉药品系指吗啡、可待因、阿片之类的毒剧药品,它们与临床应用的乙醚、普鲁卡因等具有麻醉作用的麻醉剂不同,因为此类药物具有成瘾性,国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》[1],对其生产、运输、出售、管理、使用等均有明确的规定。近年来随着改革开放,吸毒贩毒又有兴起之势,成为艾滋病传播的重要因素之一。由于我国政府采取严格的整治措施,禁毒力度不断加大,阻断市场毒品的来源,吸毒贩毒人员就将麻醉药品视为毒品的替代品,麻醉药品流失事件时有发生。另一方面是肿瘤发病率在不断的上升,运用麻醉药品镇痛的几率也在增加。因此,麻醉药品成为医院药房药品管理的重中之重。为保证临床用药合理、安全,防止麻醉药品的滥用和流失,现结合医院实际,浅谈麻醉药品管理实践和规范的使用流程。

把好麻醉药品管理人员专业素质关

麻醉药品的管理是医院安全医疗及管理的重要组成部分。医院为保证《麻醉药品和精神药品管理条例》和《麻醉药品临床应用指导原则》[2]的贯彻落实,首先把好专业人员素质关,一是对麻醉药品管理相关人员进行有关法律、法规及专业知识等方面的培训,强化法律观念,更新药品知识;制定本院《麻醉药品、精神药品管理规定》,把麻醉药品管理列入年度目标责任制考核,建立专项检查制度,定期组织检查,使麻醉药品进入规范化管理。二是医院的麻醉药品统一由中心药房调配,由工作责任心强、业务熟悉的药学专业人员负责,要求具有药师资格,接受麻醉药品管理培训,经考核取得合格证书,方得从事麻醉药品管理工作。本院药师以上药学专业人员均通过培训考核,持有麻醉药品调配的合格证。三是强化麻醉药品处方权资格,开方医师必须取得执业医师资格,并经过麻醉药品临床使用与规范化管理培训考核合格后,由卫生行政部门审核批准。规定对有麻醉药品处方权的医师,必须在《麻醉、精一药品处方权医师签字留样本》上签字备案,以便查询核对,强调书写麻醉药品处方规范,准确无误。

认真落实麻醉药品“五专”管理

按《麻醉药品和精神药品管理条例》,“五专”管理指的是专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。在“五专”管理原则指导下,各医院的实施都有各自的经验。我们的具体做法是:①专人负责。按要求指定具有药师资格,经过专业培训,熟悉管理业务,工作责任心强的药学专业人员,具体负责麻醉药品年度的购药申请,入库的登记,科室配备基数、补充的审核,签字备查等等,这些过程都要双人核对,防范失误。②专柜加锁。为确保麻醉药品储存安全,防范坏人行盗的事件发生,存放的库房或药房要安装防盗装置,设有专用的保险柜存放,实行双人双锁,互相制约,杜绝药品无故流失。有条件最好安装报警装置,联入医院安全网络。③专用帐册。中心药房通过微机管理,在麻醉药品专用账册中,录入麻醉药品名称、规格、批号、储存数量等资料,并实行双人复核,对药品入、出库房,每日消耗记录盘点清楚,做到账目与药品相符,同时打印一份存入麻醉药品专柜中,微机存档与账目相符,确保安全。④专用处方。开具麻醉药品必须使用专用处方,印制处方用纸的颜色为淡红色,右上角标有“麻”字样,以区别于普通处方。专管麻醉药品的药师必须严格审核,处方上签字的医师姓名应与处方权医师签字留样相符,查看处方前记、正文药品书写合格后方予以调配,发出药品,并行使职责,做到双签字,杜绝差错事故发生。⑤专册登记。专册登记与专用处方都是麻醉药品使用的重要文书,是评价麻醉药品使用是否合理,判断是否滥用及成瘾的重要参考依据[3]。因此登记必须详细,内容包括:日期、用药人姓名、性别、年龄、身份证号、病历号等一般情况,以及疾病名称、药品名称、规格、数量、开方医师、处方编号、发药人、核对人、取药人姓名及其身份证号。处方的管理,遵循处方计数管理,每日按顺序将麻醉药品处方进行编号。

麻醉药品使用流程的管理措施

管理的目的是切实保障药品的合法、合理和安全使用,避免患者直接接触麻醉药品,消除中间环节的不安全隐患[4]。我们的管理流程是:①严格审方:接到麻醉药品处方后,药师必须按照专用处方和专册登记相关项目逐一审查,如处方书写项目齐全、规范,开方医师处方权确认,调配人员可按程序给予调配,否则拒绝发药。对于夜间值班又无麻醉药品处方权的医师,在急需使用麻醉药品的情况下,可暂凭其开具的处方取药,事后由所在科室的主任补签处方,由相关护士来药房换取原处方。②处方限量:门(急)诊处方注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量;其他剂型每张处方不得超3日量;为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者镇痛,每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量;其他剂型每张处方不得超7日量。对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可以适当延长,医师要注明理由并在剂量处签名。住院患者应当逐日开具,每张处方为1日常用量。③调配程序:按《麻醉药品临床应用指导原则》,药剂人员不得直接把药品实物发给患者,而是交给领药护士,本院规定,门(急)诊注射用药由注射室护士领取,住院病人由科室护士领药,护士收到实物后在处方背面签收,并在麻醉药品使用记录本的取药项签名。护士注射完毕后及时将空安瓿及残余量处理登记表一同交回药房,并再次在处方背面签字,以确认返还。其他剂型门诊病人可以直接到药房取药,但必须确认取药人姓名和身份证明,住院病人则由科室护士领取并记录签名备查。④科室用药:手术室用麻醉药品由手术室直接从药房领取,根据临床需要,手术室配备一定基数,每次补充基数时由科室专管人员根据实际消耗,凭处方及使用过的空安瓿到药房办理补充手续。至于余量的消匿,按“五专”管理的相关内容依次登记处理,以备追踪检查。手术室建立有残余量处理登记本,由药师定期核查。临床科室基数的配备,由科室指定人员负责维护和管理,并协助科室负责人进行检查和质量控制。

通过上述规范化管理,我院麻醉药品使用条理有序,出现良性循环,杜绝了浪费和流失现象,保证了临床用药的安全。

参考文献

[1]中华人民共和国国务院.麻醉药品和精神药品管理条例[S].2005.

[2]中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床应用指导原则[S].2007.

[3]吴晓放,蒋 李.医院麻醉药品管理体会[J].实用医药杂志,2007,24(01):127-128.[4]侯庆源,刘建荣,王际传.加强麻醉药品使用流程管理的体会[J].中国药房,2008,19(25):1962-1963.

(收稿日期:2009-07-21 修回日期:2009-08-15)

医院麻醉科工作总结 篇4

尊敬的各位领导、各位老师以及可爱的仁爱兄弟姐妹们：

大家晚上好！

金猴献瑞，辞旧迎新；金鸡纳福，吉祥安康！在这里，我谨代表仁爱医院麻醉科手术室全体医护人员给大家拜年啦！

2016年，麻醉科在院班子的正确领导下，在兄弟科室的大力支持下，以科室发展为中心，不断改善服务态度，提高医疗质量，保障医疗安全，较好地完成了年度目标任务。

现将有关情况汇报如下：

一、业务方面

截止2016年12月底，我科共完成手术总台数4450例（其中，由于某些原因妇科门诊麻醉未作数量统计），全身麻醉915例、持硬314例、臂丛麻醉101例、联合麻醉37例、腰硬联合564例、局部麻醉1382例、无痛胃镜1064例、无痛肠镜80例，使用止痛泵619个，去年同期手术麻醉1866例，今年手术麻醉1934例，增长68台次，同比增长为3.6%;全年全科业务总收入约126万元，相比去年111万同比增长14.5%。小儿麻醉、危重病麻醉、高龄麻醉有所增加。多次参与病房抢救，全年科内无医疗事故发生。急救药品、物品完好率为100%。

二、技术开展方面

2016年新开展的手术有FQJ阑尾切除、FQJ下胆道结石取出、经皮椎体成形、经皮肾镜取石、钬激光碎石术。麻醉技术方面：

自从有了刘崇佳老师的倾情加盟，给我们带来了腰硬联合，大大地缩短了麻醉时间，提高了手术效率，尤其是给剖宫产患者带来了福音。同时中心静脉、动脉的穿刺及监测的开展大大有利于对患者术中麻醉深度的调控和内环境的稳定。为了科室的发展，医院先后选派人员到上级医院进修，特别是李宗文主任给我们带回了高超的麻醉质控技术和先进的管理经验，让我院的麻醉水平又上了一个新的台阶。值得一提的是近半年来，泌尿外科的电切综合征的发生率大大降低，几乎为零。还有对血管活性药物的运用熟练到了精准用药的程度。另外在县医院麻醉科主任林家国的莅临指导下，我科的联合麻醉已大力开展，能够诊治更多的急危重症患者。

三、医德医风方面

今年以来，全科医护人员响应院领导的号召，在李宗文主任的带领下，积极参加院党委组织的各项政治学习活动，继续深入学习各种相关的法律、法规，不断提高工作效率和服务质量。并在2016年6月有效地开展了一次“论优质与劣质服务”的深度剖析会，设身处地的为病人着想，做到凡事都换位思考“假如我是病人”。坚持做好关心每一位病人，加强与病人的沟通，加强与手术医生的沟通，满意的协助手术医生完成各台手术。

四、麻醉质控方面

麻醉科是高风险高收益的临床科室，我科一切工作以安全质量为核心，今年继续完善和进一步建全了科室及个人质量控制

管理模式。建立麻醉操作负责制，规范麻醉工作程序。麻醉划分到个人，做到一台手术一人负责到底，这样更有利于病人的麻醉深度管理和内环境稳定以及麻醉医生业务水平的提升。加强业务学习，提高麻醉医师的个人工作能力，加强手术室护理人员的业务培训，加强手术室的管理。认真落实手术分级管理、术前讨论、术后访视、疑难病人讨论制度等，以高标准要求落实到工作之中，参与围术期管理，争取把我科建设成医院的重点二级学科。

五、存在的问题和不足

2016年，麻醉科的工作在院领导的正确领导下，在各兄弟科室的配合支持下，在全科医务人员的共同努力下虽然取得了一定的成绩，但是仍然存在不足之处，主要表现在以下几个方面：一是现代麻醉技术建设有待进一步发展；二是继续努力引进新药物和必要的监测设备（如多沙普仑、瑞芬太尼，血气分析等），不断提高专业能力，便于更好地开展日常工作和业务创新；三是由于手术间、手术设备的不足以至于在日间手术的合理安排上有些欠妥，不能满足于有些手术医生的需求。四是麻醉当中横贯纵深牵涉的知识面颇多，理论水平有限。需不断学习，方能完善自我。

2017年的工作思路：

一、安全是永远的主题。努力提高业务水平，建立麻醉操作负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理和避免麻醉意外的发生。

二、落实各项核心制度，加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规。继续努力引进新药物和必要的监测设备，不断提高专业能力，便于更好地开展日常工作和业务创新。

三、坚持以人为本，以病人为中心，在工作中实施换位思考，开展个性化、亲情化服务，实施优质护理服务，愿每一个患者都在美好的沉睡中慢慢醒来。

四、坚持合理用药，做好麻醉方案，实行个体化麻醉，缩短手术流程，努力减轻患者负担。

五、提高科室人员工作质量，积极培养年轻队伍，搞好科室人员梯队建设。

六、主动沟通协作，不断优化麻醉科工作环境。要抓住医院发展的机遇，通过各种途径与方式大力宣传麻醉科在医院发展和日常工作中的重要作用；要加强与医院各科室的沟通协作，对重大手术及危重患者的抢救工作要共同参与，协商讨论，最后组织相关人员进行总结积累；要与乡镇医院、兄弟医院之间建立良好的沟通与协作平台，促进共同发展。

七、科室业务收入争取在2016年经济收入的基础上再争新高。

奉节仁爱医院麻醉科（谭斌）

麻醉科医院感染管理制度 篇5

一、环境与设备

（一）布局合理、分区明确、标识清楚，人员物品流程合理。麻醉区环境保持整齐清洁。

（二）地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、易清洁消毒。操作室间的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。地面应湿式清扫，被体液、血液污染时随时用1000mg／L-2000mg／L含氯消毒液擦拭。

（三）有明确的无菌物品、清洁物品贮存柜。器械回收盒、医疗废物包装容器（袋）及锐器盒放置合理。

（四）配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、手消毒剂。

（五）配备必要的个人防护用品，如：口罩、手套、帽子、护目镜或防护面罩等。

二、工作人员要求

（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，熟悉医院感染相关知识。

（二）工作人员进入手术室时须更换手术室专用衣、裤、鞋、帽；进入限制区戴口罩，外出必须更换外出工作衣、裤、鞋。不准带私人用物进入工作区。

（三）严格执行我院《手卫生制度》，凡给每个病人进行麻醉操作前后，或接触病人的血液、体液后，均应用皂液流动水洗手、手消毒。

（四）医务人员在诊疗护理操作中遵守各项操作规程，严格执行无菌操作。

（五）当患有传染病或感染性疾病时应停止工作，接受系统的抗感染治疗后经预防保健科检查、医务科鉴定同意后方能恢复工作。

（六）职业暴露防护：严格遵守各项规章制度，防止发生职业暴露。意外发生职业暴露后，严格按《韶关市第一人民医院职业暴露防护制度》进行暴露后的相关处置工作。

三、各类物品管理

（一）耐高温、耐湿度的医疗器械首选压力蒸汽灭菌；不耐高温高压的医疗器械则宜低温灭菌。

（二）无菌物品必须放置在无菌物品保存专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚，有效期内使用。有专人每天检查，过期物品需重新灭菌。

（三）直接接触病人的一次性医疗用品，如硬膜外穿刺包、麻醉面罩、气管导管、压垫、吸痰管、鼻导管、吸氧管等，用后按医疗废物处置，不得重复使用。

（四）用后的咽喉镜片、导管蕊、插管钳用后及时清洗消毒灭菌。螺纹管、喉头喷雾器、贮气囊、接头等一次性使用。

（五）无菌容器、持物钳干燥使用，每4小时更换。遇污染时随时更换。一个无菌包内灭菌物品只限用于一台手术，术后交供应室处置。

（六）麻药应注明起用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现配现用，尽量使用小包装。

（七）麻醉监视系统、麻醉台及其他医疗设备的表面应保持清洁。麻醉剂、心电监护仪、麻醉车、各种监测线路等每次用后，应用消毒液擦拭消毒。

（八）氧气湿化液应用灭菌水，每人每次用后更换，湿化瓶、手术器械、可复用的面罩等用后保湿，送消毒供应中心处置。

（九）注射、输液实行一人一针一管，止血带一人一用一消毒，溶解不同药物应使用不同注射器。

（十）抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。

（十一）碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次。

（十二）听诊器、血压计、袖套每次用后擦拭消毒，每周清洁消毒，有污染时及时消毒清洗。

（十三）一次性使用医疗用品用后放入医疗废物袋内，锐器放入利器盒内。被传染病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

（十四）传染性引流液、体液、血液等标本用有效氯1000mg/L-2000mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟后排入下水道。

（十五）治疗室、病室、办公室、卫生间等拖把、抹布专用，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干。

五、环境卫生学及消毒效果监测

（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、每季对使用中消毒液等进行细菌学监测。

（二）监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监测至合格。

医院麻醉科医疗质量控制实施方案 篇6

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管 理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量控制方案。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改 进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：宋 铁鹰成员：沈书斌 杨艳超

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医 疗质量管理中的各项工作。组长：成员：医疗小组所有医务人员

二、各级质量控制组织职责

（一）科室质量控制小组管理职能

1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行 常规检查、分析、汇总、整改。

2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目 标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作 为年终评比的依据。

5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入 科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施，每月 23--25 日上交医务处进行检查。6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7.按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

（二）诊 疗小组质量管理职能

1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改 进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常 规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各 项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建 议。

（三）每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照《全国医院工作制度》中的岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确 实施。

三、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、三基三严培 训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求

2.麻醉死亡率≤0.02% 3.临床试验、药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊 治疗履行患者告知率：100% 3.急危重症抢救成功率≥80% 4.院内急会诊到位时间≤10 分钟 5.甲级病案率≥90%

6.药品收入占业务收入比例≤45%

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 8.完成指令性任务比例 100%

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每月至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，每月至少开展 2 次全面活动。内容应包括 本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室 医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容，并记录在科室质控记录本中。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时 及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病 员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起 参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方 案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在 10 分钟内到达现场；院内普 通会诊 24 小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外 会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主 任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任； 重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循 诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重 患者抢救流程，抢救器械及药品完好率 100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住 院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员 按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行 病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病 案质量控制小组成员： 科主任指定人员科室每月进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在 科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签 署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创 操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考 核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师 逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡 回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室 前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手 术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、终末病历：病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范 细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要 求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻 醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有（1）运行病历中的相关内容 应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有 创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记 录内容符合病历书写规范的要求。

（3）上级医师查房后及时审核、签字。（4）按照我院会诊 制度及时完成会诊工作。终末病历甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历；运行病历合格率≥90%。不合格病历落实奖惩措施到个人。

（四）、“三基三严”培训加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业 务水平。按时组织科室人员参加医院的各项培训工作。

（五）、医患沟通及知情告知制度加强医患沟通学习及培训，按照我院医患沟通制度实施。强 调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方 可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗 纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）、医疗安全及医疗风险监控

1.按照我院《患者病情评估制度》，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所 有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.落实我院《医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案》文件要求，加强麻醉及有创操 作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知 制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度： 按照我院 《关于重大危重手术及特殊病历的报告制度》 执行。

6.危急值报告制度：按照我院《危急值报告制度》的要求执行。

7.不良事件上报制度：要求科室对照《不良事件排查登记本》中的项目，按时进行排查，及时 发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.其他：认真执行我院相关制度。

(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专 业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在 术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前 医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检 修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责 制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻 醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基 本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交 待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可 参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉后复室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或 呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。

（9）术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。（10）急诊手术前 的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻 醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

四、科室管理计划及措施 1.认真完成医院的各项医疗任务指标。

2.每制定科室质控计划、重点工作安排并按时完成。

3.质量控制小组每月定期活动，分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

4.对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

基层医院麻醉风险管理 篇7

1 麻醉风险的主要成因

1.1 病情严重复杂

许多疾病本身即是造成死亡的原因,尤其以心血管疾病为多,如为如此危重病人实施麻醉,其风险性也就不言而喻。麻醉医生在保护病人免受手术痛苦、维护生命的过程中,因疾病因素、麻醉因素、手术因素的影响,并不能保证百分之百的成功。麻醉安全性也会因人(如病人本身、手术医生、麻醉医生等)、因病、因药物、因设备、因技术而异。

1.2 术前准备不足

若术前各项常规检查,与外科疾病合并的冠心病、高血压、糖尿病等相关的特殊检查,对既往疾病史、用药史、治疗史及现在的病人情况等有疏忽或准备不完善,都可诱发新的医疗情况。尤其在经受麻醉和手术的应激和创伤打击期间,可能会加重病情,加大麻醉风险。

1.3 麻醉本身风险

1.3.1 麻醉药品的剧毒性:

由于病人情况的复杂性和个体差异,发生药物性相关并发症的内在危险仍难以避免,仍会有少数病人对药物出现高敏反应、毒性反应,导致生命体征的剧烈波动,甚至呼吸、心跳停止。

1.3.2 病人的无意识性:

绝大部分麻醉病人处于无意识状态,甚至无呼吸状态,完全丧失了机体在遇袭伤害刺激时的自我保护、自我躲避反应。

1.3.3 麻醉操作的伤害性:

麻醉伤害性操作如气管内插管、硬膜外穿刺、动静脉穿刺等有诱发相关并发症的危险,如局部血肿、误伤脊髓、病人致伤致残甚至呼吸和心跳停止等危险。据报道近几年与深静脉导管相关的损害赔偿有增加趋势[1]。

1.3.4 手术的伤害性:

手术在祛除外科疾病的同时,也给机体造成新的伤害。手术创伤愈大,意味着其给麻醉医生带来的风险愈大。

1.3.5 麻醉及监护相关设备仪器的故障:

某些突发医疗事件是由于麻醉和监护相关设备仪器的机械故障引起的。许多麻醉医生不能正确使用麻醉机及监护设备。据统计有48%的麻醉医生在使用新仪器设备前不阅读使用手册,也没有机会和时间进行正规的培训[2]。

1.4 人为主观错误

1.4.1 与技术有关的错误,主要表现为注意

力不集中而导致习惯常用的操作程序出错,如疲乏、厌倦、失望、过劳、紧张甚至酒后工作等。

1.4.2 与知识、经验有关的问题,通常发生

在低年资医生处理紧急或突发事件时,因对问题缺乏必要的知识和足够的经验而出错。

1.5 医患沟通不通

由于病人的知识背景不同,疾病和治疗的复杂性及医护人员沟通技巧不够全面、对病情和诊治风险解释不足,使得病人及其亲属未能明白、理解或接纳医护人员的解释,从而发生医疗纠纷或医疗投诉。

1.6 麻醉范畴扩大

进入21世纪,麻醉学科得到了较大的发展,麻醉科工作领域由原来的手术室扩大到门诊与病房,业务范围由临床麻醉扩大到急救、心肺脑复苏、疼痛的研究与治疗,临床麻醉的重点转向人体生理机能的监测与调控以及麻醉并发症的治疗[3]。麻醉科也面临着新的挑战和新的风险,麻醉新技术新项目的开展也给麻醉带来风险:全凭静脉麻醉、全身麻醉复合椎管内麻醉等技术增加了术中知晓的发生[4]。

2 麻醉风险管理的目标

麻醉风险管理是指医院或科室对现有和潜在的麻醉风险的识别、评价和处理,以有组织、有系统地减少麻醉风险事件的发生,降低风险事件对患者和医院的危害及经济损失,不断提高麻醉质量,提高医疗工作的社会效益和经济效益[5,6]。医院实施医疗风险管理的首要目的,是要尽可能地减少医疗服务活动过程中的各类危险因素,确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。同时,为了医院自身的生存和发展,应尽可能地降低风险事件发生对医院造成的经济损失,减少医院经营管理中的风险成本。另外,医疗风险管理还应考虑防范不必要的医疗纠纷的发生。

3 加强麻醉风险管理的具体措施

3.1 加强麻醉组织机构和工作制度的管理

3.1.1 组织机构的管理:

(1)进行麻醉风险管理教育;(2)制订涉及法律责任的麻醉风险管理措施;(3)加强医护人员沟通技巧的培训;(4)加强医疗信息数据的保护和安全管理培训;(5)加强员工投诉和违纪管理;(6)加强医疗资料的保密和维护患者隐私权的教育和管理;(7)协调麻醉科与相关手术室的矛盾与合作等。

3.1.2 工作制度的管理:

严格执行岗位责任制,术前会诊、讨论制,术后访视制,交接班制度,疑难危重病例讨论制度,安全防范制度,业务学习制度,药品管理制度,仪器设备保管制度,麻醉用具保管消毒制度;严格执行临床麻醉技术操作规程和合理用药;统一医疗文书记录格式和表格,制订医疗记录管理标准和手册,全方位实行医疗质量控制计划等。

3.1.3 风险事件的管理:

麻醉科经常发生的风险事件不外乎医疗事故、医疗差错、麻醉意外、麻醉相关并发症等。对每一起风险事件,都必须及时向医务科汇报,并组织科室全体人员学习、总结,还应积极做好相关材料和法律程序的准备,以应对医疗投诉和法律起诉。

3.2 人力资源的管理

3.2.1 麻醉科人员的管理:

麻醉科工作人员组成复杂,人员受教育及受训程度差异较大,临床经验差异也大,因此要针对不同人员,制定相应的管理制度。采取主治医师负责制,科主任巡视制,对低年资医生、进修医生、实习医生进行严密监控,做到放手不放眼。

3.2.2 手术相关科室人员的管理:

麻醉科、手术室是外科医生展示高超医术的舞台,但他们的出现也大大加剧了麻醉科人员管理的难度和复杂性,其言行和医术将直接或间接地影响着麻醉科的风险管理。

3.3 麻醉安全的管理

3.3.1 术前访视:

麻醉前一天由实施麻醉者到病房访视病人,详细了解病情,查看化验检查结果,进行必要的体检,估计病人对手术和麻醉的耐受力,选定麻醉方案,与病人介绍麻醉方式及必须注意与配合的事项并签署麻醉知情同意书。对疑难危重病人及时向科主任汇报,并组织科室进行重点讨论,对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。

3.3.2 术中管理:

手术必须要在麻醉科医生的麻醉和监护下实施。一般情况下,手术病人均处于无意识甚至无呼吸状态,完全丧失了自我保护、呼救的能力,其生命活动完全赖于麻醉医生的照顾。同时,病人的安全还取决于手术医生和病人自身的情况。应针对不同的术者、麻醉医生以及患者的手术部位和类型、大小、时间及病情、合并症、年龄等,对手术病人实施全程监控,防患于未然。

3.3.3 术后回访:

术后24小时内对麻醉后病人进行首次回访,特殊病人特殊情况应随时加强回访,以便及时了解术后有关麻醉并发症发生情况。回访期间发现麻醉有关的并发症,应会同经治医生共同处理,直至情况好转。

3.3.4 毒麻药物管理:

麻醉科医生从事的不仅仅是高风险的工作,连常用的药物都是高风险的毒麻药,对毒麻药品实施“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理[7],抢救药品定量按规定地点和顺序放置,保证供应,应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。

3.3.5 设备管理:

贵重仪器由专人负责保管,严格按规程操作。操作人员必须经过专业技术培训和考核合格后方可操作。平时要做好仪器设备的保养和维修;发现故障后,立即报告仪器设备保管负责人或科主任,并联系工程师维修;建立健全贵重仪器设备档案,定期对仪器设备清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损件定期更换,计量设备定期鉴定。

3.4 环境管理

要加强麻醉科安全系统及相关安全责任人的培训,加强员工防火安全教育及培训,加强医疗、化学、放射性及其麻醉科废物处理,加强麻醉用气体和其他医用气体的贮存和使用管理,加强对病人的安全教育,加强员工职业安全和职业风险的教育和管理。

总之,麻醉风险是麻醉科的职业风险,是一个客观存在又无法回避的事实。在医改转型期,只有通过不断改善基层医院麻醉工作条件、提高麻醉从业人员的素质、加强麻醉管理、增强麻醉风险意识和法制观念,将麻醉风险降至最低水平,才能将我们的麻醉工作做得更好,保障手术病人的安全。

摘要：分析了医改转型期基层医院麻醉风险的主要成因,明确了麻醉风险管理的目标,具体提出了加强麻醉风险管理的措施,认为要加强麻醉风险管理中组织机构和工作制度的管理,加强人力资源的管理及麻醉安全管理,以确保手术病人的安全。

关键词：基层医院,麻醉,风险管理

参考文献

[1]Domino KB,Bowolle TA,Posner KL,etal.Injuries and liability related central vascular catheters:A closed claim analysis[J].Anesthesiology,2004Jun;100(6):1411-1418.

[2]Webb RK,Van Der Walt JH,Runciman WB,et al.Which monitor?An analysis of2000incident reports[J].Anaesth Inensive Care,1993;21:650-652.

[3]曾因明.进一步加强我国麻醉科建设促进医院整体发展[J].中国医院,2010,14(1):22-24.

[4]Kent CD.Libility associated with awareness during anesthesia.ASA[J].Newsletter,2006;70(6)8-10.

[5]张仲明.加强医疗风险管理确保医疗质量[J].中华医院箫理杂志,1999,15(9):569-572.

[6]黄冰,温文钊.对麻醉风险及其对策的思考[J].中国卫生事业管理,2000,(3):148-149.

医院麻醉科工作总结 篇8

为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。现叙述如下：

一、组织结构与功能

结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。卫生部

27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。麻醉科组织结构及其要求如下：

（一）建科

指 标

要 求

1．成立麻醉科

（1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科；（2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件；

（3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作

（二）临床麻醉

指 标

要 求

1.手术室内和手术室外麻醉 2.麻醉前检查、评估与准备

能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度

（1）麻醉前检查、评估与准备；

（2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进

行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广 3.麻醉后恢复室（RR）（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的建立与管理 的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；（2）RR床位与手术台比例 一般科室≥1:4，重点科室≥1:2；

（3）有RR建设管理规范，并能认真执行

4.麻醉医师分级管理制

对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承

担不同 的麻醉与监控任务

（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）

指 标

要 求

1.围术期重症监测（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录； 治疗

（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；

（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目

2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设

（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院

及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；

（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；

（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；（5）有AICU建设管理规范并认真执行

（四）疼痛诊疗

指 标

要 求

1.急性疼痛诊疗（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具

备相应的条件、设施与设备；

（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；

（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或

非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和

诊疗指南

2.慢性疼痛诊疗工作

（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗

门诊；

（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；

（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张

床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等

二、人员配备

提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。为适应不断发展的医疗形势，满足手术数量与质量的日益增长以及床位利用率、手术台周转率的不断提高，确保麻醉科有足够的人员编制是重要前提，努力提高麻醉科专业人员的学历结构与整体素质是根本，培育优秀学科带头人是关键，这也是麻醉科建设与发展、持续提高医疗质量的重要保证。

指 标

要 求

1.人员配备 1-1.临床麻醉编制

麻醉科临床麻醉人员总编制可参照下列标准执行：（1）按手术台数定编制，手术台数由手术室内与手术室外两部分组成

①手术室内台数 手术台与人员编制比例应≥1：2.5

当手术科室床位多而手术台相对偏少时，应按下述比例进行校正，即手术台数与手术科室床位数比例为1:25

②手术室外台数 手术台与人员编制比例应≥1：1.5，其中医师编制≥1：0.5，麻醉专科护士比例≥1：1

（2）按手术科室床位数决定总编制，即每100张床位配备

临床麻醉编制≥8名；

（3）按手术例次数决定总编制，即每400例次手术/年临

床麻醉定编1名；

（4）医学院附属医院为满足教学需要应在总编制基础上增

加10%；

（5）在总编制中除麻醉科医师外，还应配备麻醉专科护士、工程技术人员及其他辅助人员；

（6）科主任对人员编制应有话语权，院方应充分尊重科主

任的意见与建议

1-2.RR编制 1-3.AICU编制

RR床位数与医师比例≥1：0.2，与护士比例≥1：0.5（1）麻醉科重症监护病房（AICU）护士与床位数比例为3：

1；

（2）AICU医师与床位数比例为：

≤4张床配备2名 ≥5张床，配备5名

≥8张床，在5名的基础上，每增加2张床增加1名 ≥14张床，在5名的基础上，每增加4张床增加1名

1-4.疼痛诊疗编制

2.学历结构

（1）疼痛门诊 医师≥1，护士≥2名（2）疼痛病房 床位与医师比例为1：0.2

床位与护士比例为1：0.5

（1）麻醉科医师应具有医学院（校）本科或以上学历、获

得执业医师资格证书；

（2）麻醉专科护士具有护理专业中专或以上学历、获得执

业护士资格证书，并经麻醉专科护士培训合格者

3.科主任资质

（1）麻醉科主任应具有副主任医师以上职称、具有临床麻

醉、或重症医学、或疼痛诊疗专长的麻醉科执业医师担任；

（2）三甲医院及省重点临床专科（麻醉科）医院的主任应

由正主任医师并具有上述专长的执业医师担任

三、诊疗技术

为患者提供优良的诊疗技术服务，是医疗质量的重要组成部分，按照相关标准要求，一般科室与重点科室的技术标准是有区分的，但重点科室应同时达到一般科室的标准。实现技术标准必须解决两个基本问题，一是设备条件，二是技术能力。因此，基本设备条件应列入要求之中。

（一）一般科室指标与标准

指 标

要 求

1．正确、规范进行各种麻醉技术的实施与处理，包括各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和

能全面实施，有常规及/或指南、有相应的医疗文件（麻醉记录单等）复合麻醉等

2．对所有手术病人必须进行有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测

3．全麻气管插管病人必须进行呼末二氧化碳监测

4．具备血气、体温及肌松监测的条件与技能

5．规范进行各专科手术的麻醉处理

6．规范进行危重、疑难病人的麻醉处理

7．规范进行气管内插管术及支气管内插管术

8．规范进行控制性降温、控制性降压及体外循环

9．深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术

10．术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊断检查 11．能从事慢性疼痛诊疗工作

配有多功能监护仪（含有ECG、无创BP、HR、SpO2、T等功能）；多功能监护仪与手术台比例 ≥1.0

（1）多功能麻醉机与手术台比例为≥1；

（2）具有PETCO2功能的监测仪；

三甲医院及列为省临床重点专科的医院与手术台比例要达到1：1，其余医院与手术台比例应≥0.5

（1）有血气、体温监测仪及肌松监测仪；

（2）具有相应技能

（1）各专科手术麻醉处理主要包括心脏、血

管、脑外科、小儿、产科麻醉等；（2）有常规及/或指南，有麻醉记录单；（3）有相应的设备条件（按专科特点决定，如小儿麻醉机及各种回路等）

（1）主要包括休克、创伤、脏器功能不全及

重大或新开展的手术等；

（2）有常规及/或指南，有麻醉记录单；（3）有相应的设备条件如血流动力学监测等

（详见监测指标）

（1）有常规及/或指南；（2）有麻醉记录单；

（3）有相应的设备条件（如单腔及双腔导管）

和技能

（1）有常规及/或指南和麻醉记录单；（2）有相应的设备条件和技能；

（3）体外循环请参照Ⅱ类临床技术规范执行

有常规及/或指南、麻醉记录单及相应的设备条件和技能

（1）能常规开展，有记录单；（2）有管理规范及相应的条件和技能（1）设置有麻醉科疼痛门诊，有诊室、治疗

室及治疗准备室；

（2）能开展神经及神经节阻滞等治疗技术，有常规及/或指南；（3）有相应的设备条件与技术

12．具有困难气道处理的条件和技能

（1）能规范进行困难气道的判断与处理，有

常规及/或指南；

（2）备有喉罩、高喉头喉镜、光棒、视频喉

镜等两种以上设备及技术能力

13．心肺脑复苏术

（1）符合2010年指南要求；（2）有检验或会诊记录

14．除颤技术及氧治疗技术

（1）具有心电除颤仪等相应设备条件，与手

术台比例≥1：10；

（2）有常规或指南及正确使用的技能

15．正确掌握机械通气支持的技能

（1）配备有呼吸机，能进行有创和无创通气；（2）具有相应的技能；（3）有使用记录

16．具有节约用血及血液回收的条件与技能

（1）血液回收机≥1台；（2）具有相应规章制度与技能；（3）有使用记录

17．RR基本诊疗设备

（1）设备条件能达到以下最低标准：每床均

须配备多功能监护仪（含ECF、无创BP、P、SpO2、T等功能）；

（2）床位与呼吸支持设备（呼吸机）≥1：

0.2；

（3）具有血流动力学监测的条件

18．“三基”考核 19．抢救设备完好率

20．万元以上麻醉设备、仪器完好率

合格率100% 完好率100% 完好率≥95%

（二）重点科室指标与要求

指 标

要 求

1．血流动力学监测（包括CO、BP、（1）有创BP监测仪与手术台比例≥0.5，CVP、RAP、PAWP等）

血流动力学监测仪（含CO及PAWP等）与手术台比例≥0.1；

（2）高年主治医师以上具有相应技能；（3）有常规及监测记录

2．呼吸功能监测（含呼吸力学）

（1）设备与手术台比例≥0.1；（2）高年主治医师以上具有相应技能；（3）有常规及监测记录

3．血气和水、血电解质、酸碱分析监测的条件与技能

4．ACT等出凝血监测的条件与技能

具有相应设备与条件，能进行血液酸碱气体

分析（含电解质分析）

具有相应设备与条件，能进行ACT及其他出 凝血监测

5．全麻和阻滞麻醉总数

全年不低于10,000例（2）能常规开展；

（3）具有相应技能及记录单

7．疼痛病房

（1）设有病房；

（2）能开展慢性疼痛诊疗（含癌痛及神经

病理性疼痛的诊疗）、神经阻滞治疗、经皮神经毁损术等；

（3）具有相应设备与技能，有诊治记录

8．具有用纤支镜进行困难气道处理的条件与技能

（1）纤支镜用于困难气管插管及诊疗，具

有专用人员及相应技能；（2）配备有纤支镜等相应设备；（3）有使用记录

9．经食道超声监测心动图（TEE），（1）有TEE设备；

超声技术在麻醉中应用 10．混合静脉血氧饱和度监测的条件与技能

（2）有专用人员及相应技能；（3）有使用记录

（1）混合静脉血氧饱和度监测仪≥1台；（2）具有相应技能及监测记录 6．持续血液净化治疗的条件与技术（1）设备配置与AICU床位比例≥0.1；

四、科室管理

（一）基础管理

基础管理是质量管理的重要核心内容，麻醉前、中、后的基础管理主要体现在规章制度的建立及其执行情况。规章制度的内容请参照相关标准执行，管理制度指标共有14项。其指标与要求如下述：

指 标

要 求 1．岗位责任制 2．三级医师负责制 3．麻醉前访视、讨论制度 4．医疗事故防范制度 5．毒麻药品管理制度 6．麻醉后随访、总结制度

有无该项制度，执行情况（台帐）有无该项制度，执行情况（台帐）术前访视单达100%

有无该项制度，术前访视记录单 有无该项制度，执行情况（台帐）有无该项制度，执行情况（台帐）麻醉记录单书写合格率达98%，麻醉记录

单

术后随访率达100%，术后访视记录

7．危重、疑难、死亡病例讨论制 8．仪器设备保管、保养制度 9．麻醉用具消毒制度 10．会诊制度

11．进修、实习医生、研究生授课制度

12．医生交接班制度 13.麻醉分级管理制度 14.麻醉医师分级管理制度

有无该项制度，执行情况（讨论记录）有无该项制度，执行情况（仪器设备使用

记录单）

消毒灭菌合格率达100%

有无该项制度，执行情况（查核记录）有无该项制度，执行情况（台帐）有无该项制度，执行情况（课程表）有无该项制度，执行情况（交接班记录本）有无该项制度，执行情况（实际检查）参照执行

（二）过程管理与终末管理

过程管理与终末管理反映过程与结果的关系，结果的掌控对评估医疗质量，特别是对持续改进麻醉管理具有重要价值，为做到科学、实用，《标准》初步提出成功率、死亡率及并发症发生率等三方面的指标与标准。随着质控工作的发展与深入将不断完善与充实。

1．神经阻滞麻醉成功率

概念：包括臂丛、尺神经等各种神经丛或神经干阻滞麻醉，成功标准是阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术

标准：≥93% 计算公式：2．硬膜外阻滞成功率

×100%，成功标准 概念：成功标准是阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术

标准：≥93% 计算公式：3．麻醉相关死亡率

概念：麻醉相关总死亡率指在围麻醉期（或围术期）与麻醉及相关药物使用、麻醉与监测方法实施以及诊疗处理等相关导致死亡的发生率，有病人、技术及责任等方面的原因。

标准：≤0.01% 计算公式：4．并发症发生率（1）腰麻后头痛发生率

概念：腰麻后头痛多发生在腰麻后1～3天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。其特点是双侧性头痛，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。

标准：≤10% 计算公式：（2）有创性操作感染发生率 ①有创性麻醉操作感染发生率

概念：感染的标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热 标准：≤0.1% 计算公式： ②有创性监测操作感染发生率

概念：感染的标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热 标准：≤0.1% 计算公式：

×100% ×100% ×100% ×100%

×100%（3）有创性操作损伤发生率

①硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率

标准：≤0.5% 计算公式： ②硬膜外麻醉血管损伤操作发生率

标准：≤1% 计算公式：（4）椎管内麻醉神经并发症发生率

概念：神经并发症标准：是在排除其他病因、在椎管内麻醉恢复期后延续发生的局部麻木、异感、肌无力甚至瘫痪

标准：≤0.02%（其中截瘫发生率应≤0.001%）

计算公式：

（三）档案管理

指 标

要 求

×100%

×100%

×100% 1．有专人负责 2．设备仪器档案 3．麻醉科医疗文件汇总

4．麻醉科台帐

核查负责人

建有5万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案，检查记录

及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记

录单汇总用

电子版保存，或装订后归档，检查电子版或归档现场 建立有：（1）会诊登记本；（2）交接班登记本；（3）

危重疑难麻醉

术前讨论登记本；（4）死亡病例讨论登记本等，并及时

归档，检查 台帐

5．毒麻药品管理 有专人负责，建立毒麻药品管理登记本，并及时整理归

档

（四）信息管理系统

（一）概念

1.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符 号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用文字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》管理。

2.手术、麻醉管理分系统：是指专用于住院病人手术与麻醉的申请、审批、安排以及

术后有关信息的记录和跟踪等功能的计算机应用程序。医院手术、麻醉的安排是一个复杂的过程，合理、有效、安全的手术、麻醉管理能有效保证医院手术的正常进行。

3.医院信息系统：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化

手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。

（二）指标与标准

指 标

要 求

1．麻醉科全面使用电子病历（1）按卫生部及省卫生厅相关文件要求执行；

（2）符合《三级综合医院电子病历系统评价标准与细则》（试行）

（3）符合《麻醉药品管理办法》以及其它相关

法律、法规、规章制度的要求

2．建立手术、麻醉管理分系统

五、教育与科研

（一）教育

指 标

要 求

1．住院医师培训（1）第一阶段3年能按卫生厅要求全面进行规范化住院医师

培训；

（2）有培训计划及轮转安排表；

（3）有培训记录，第一阶段临床实践能达标（详见《规范》

相关章节）；（4）有考试、考核记录

2．继续医学教育（1）三甲医院及列为省临床重点专科医院的麻醉科须有省级

及其以上CME项目，每2年1次，其他医院有市级及其以上项目，每2年1次；

（2）麻醉科中级及其以上职称的医护人员每年累计CME学分

≥25分；

（3）CME学分列为医院继续聘任的条件之一，有相应文件或

记录；

（4）有CME记录及学分证书

（二）科研

指 标

要 求

1．机制（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科对获得省级及其

以上课题的负

责人能保证有一定的从事科研的时间，期间能享有科室奖金，奖金应≥

科室相应职称人员的平均奖；

（2）三乙医院一般科室对获得市级及其以上课题的负责人能保

证有一定的从

事科研的时间，期间能享有科室奖金，奖金应≥科室相应职称人员的平均奖；

（3）科室对发表论文、著作（教材），获得成果与课题均有奖

励政策

2．课题（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须有市级（含

省厅、局级，下同）及其以上课题，每年≥2项，或获得省级及其以上课题每年≥1项；

（2）三级医院一般科室必须有市级及其以上课题每年≥1项

3．论文（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须在中华系列

杂志发表论文每年≥3篇，或SCI收录期刊发表论文每年≥1篇；

（2）三级医院一般科室每年发表论文应≥3篇，其中中华系列杂

志≥1篇

4．成果（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须获得市级及

其以上成果（含省厅级及省卫生厅新技术引进奖）每年≥2项，或每2年获得省科技成果奖1项；

（2）三级医院一般科室必须获得市级及其以上成果（含省厅级

及新技术引进奖）每年≥1项

5.著作、教材（1）三甲医院及列为省临床重点专科的麻醉科必须有担任主编