新千年的挑战:生物心理社会医学模式（通用3篇）
新千年的挑战:生物心理社会医学模式 篇1
生物心理社会医学模式
生物心理社会医学模式作为一种新兴的医学模式在现代医疗工作中的应用被逐渐的重视，其原因在于这种医学模式的中心是人而不是疾病，其比生物医学模式更具有人性化。随着现代社会经济的发展人们在看病的过程中不止满足于疾病的诊治更重要的是医生对其的态度及重视。因此以疾病为中心、把人看作是机器的生物医学模式已不能满足于人们看病的需求，所以生物心里社会医学模式的出现是必然的。
在现代医学领域随着临床医学，基础医学的发展及环境医学和社会医学的崛起，医学模式也已由疾病为中心模式向群体.保健，预防和主动参与为特点的以病人为中心的生物，心理 社会的综合治疗模式转变，这种转变给医务工作者提出了更高的要求，更广泛，更人性化的职业内容。对于长期处于生物医学模式下的医务工作者来说要转变是需要时间和过程的，然而病人的需求变化却来得突然而迅猛，以至于医患之间的.沟通发生冲突导致了很多的医疗纠纷。因此对于广大的医务工作者乃至即将成为医生的我们为了适应这种更高的要求，更广泛，更人性化的职业时有一个良好地医患关系是必然的。因为医患之间必须构筑一个良好的思想情感和知识上的沟通第一文库网交流平台，意识上的共鸣，行为上的一致。从而，实现生物、心理、社会医学模式的根本转变。
医疗工作是一种双向的工作，以医生为主体，病人为客体的关系。在病人信任，认可我们的情况下，我们必须给予病人以尊重，通过我们的交流来缓解或消除其心理负担，以便于更好的开始医患之间的合作。在诊治的过程中我们必须保护病人的隐私不被泄露，尊重和保护病人的权力，不强迫病人做一些他们不愿做的治疗，保护他们的知情同意权。所以对于即将步入医务工作的我们来说，必须学好如何与病人沟通，尊重和保护他们，得到病人的信任与认可，营造一个好的医患环境，减少医疗纠纷的发生，同时也保护好自己。作为学生，在未进入医院工作之前必须要学好专业知识，充分的装备自己，同时学校更应该培养学生与患者之间的沟通能力，从一开始就训练以人为本的医疗行为思维模式。使生物心理社会医学模式在以后的医务工作中更加广泛，更加深入的应用，让其替代生物医学模式成为主要的医学模式。
新千年的挑战:生物心理社会医学模式 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2009年1～6月的糖尿病门诊病历100例,均符合糖尿病分类标准[2]。其中,男性65例,28～71岁。女性35例,41～74岁。1型糖尿病3例,2型糖尿病96例,妊娠期糖尿病1例。糖尿病合并高血压23例,合并冠心病26,合并脑血管病32例,合并肥胖症11例。对病历中显示的流行病学、病理学、发病机制、病变部位、病理生理、临床表现、诊断和鉴别、分类和治疗、预后和转归情况等,所涉及到的糖尿病防治因素词条,做详细记录和统计。
1.2 防治方法
应用生物心理社会医学模式的因素构成形式,突出可控性的防治作用,客观地制定糖尿病防治因素分类方案如下。(1)身躯因素:体内结构性和功能性因素(医学模式中生物性因素的集中体现);(2)心理因素:情绪变化和应激反应现象(评定心理状态的客观指标);(3)行为因素:生活行为和防治依从性行为(直接关系到糖尿病的预后);(4)环境因素:社会和自然环境因素(影响糖尿病防治的外部因素)。分类统计病历中的相关词条,计算构成比。对多次出现的同一因素不做叠加计算。对统计数字做构成比分析。
2 结果
100例糖尿病门诊病历中,共有不同的医学因素词条346个。身躯因素有性别、年龄、营养、头晕、口渴、肢体麻木、倦怠乏力、血糖升高、B超肢体大动脉官腔狭窄、肝肾功能异常等共215个(62.1%);心理因素有焦虑、抑郁、失眠、耳鸣等共8个(2.3%);行为因素有定量饮食、休息、预防感冒、戒烟酒、按时复诊、按时服药等共97个(28.1%);环境因素有经济条件、生活照顾、医师用药选择、职业、季节等共26个(7.5%)。
3 讨论
随着人类疾病谱的改变和人口老龄化,慢性非传染性疾病成为健康的主要威胁,医学模式也正在由对疾病尤其是对疾病的后期治疗为主,转向对疾病的预防和健康促进为主[3]。加快发展全科医学,培养全科医师,已成为今后若干年内卫生改革的重要内容[4]。尤其是全科医师,在简陋的医疗条件下,面向卫生知识浅薄的社区人群,更需要有深入浅出的宣教模式,形成一门人文服务艺术,进而产生防治实效。
3.1构成医学模式的医学因素类别
在世界卫生组织会员国共同认可的《世界卫生组织法》中将健康定义为:“健康不仅是没有疾病或虚弱状态,而且应该是身心健全完美和具有良好的社会适应能力”[5]。根据健康概念,参照生物心理社会医学模式的构成因素,结合可控性防治的需要,把所有的医学因素分为体内外及其相互联系的4部分。身(身躯因素):人体内结构与功能因素,例如,大脑和它的神经系统功能;境(环境因素):体外与健康有关的因素,按照环境要素的属性可分为自然环境和社会环境[6],例如,科学和文明发展进程,细菌,海啸等因素;心(心理因素):指有体内外联系作用的、与健康有关的、客观存在的、可控性心理因素,例如,性格、心态、情绪、应激性其它表现;行(行为因素):指有体内外联系作用的、与健康有关的、客观存在的、可控性行为活动,包括防治依从性,例如,吸烟、酗酒、保健运动、及时就诊、按时服药等。这种分类方法简称身心行境分类法,为了方便宣教,有时把生物心理社会医学模式也称之为身心行境医学模式。它易于普通人群接受,并具有如下多种实用性意义。
3.2 身躯因素是医师制定防治方案的依据
100例糖尿病住院病历中,身躯因素215个(62.1%),种类繁多,专业技术性强,它们是医学模式中生物性因素的集中体现,需要由专业临床医师综合分析,为患者提供合理的个性化防治方案,也是衡量防治效果及其转归的客观指标。在4类防治因素中,身躯因素是健康的实体,心理和行为因素体现健康概念中的适应能力和对健康的认知与实践过程,环境因素是健康的客体,是健康的物质源泉。
3.3 心理和行为因素是个体可控性防治因素
个体的心理和行为因素具有个体可控性,它对提高防治效果具有重要意义。心理因素的客观指标为情绪和应激现象,与性格、心态和认知水平有关;行为因素包括生活行为和防治依从性行为,它是医师落实防治措施的主要途径。心理和行为都是联系体内外因素的主要形式,都具有可控性,心理的可控性变异较大,行为的特点是具有真实性或客观实在性,直接影响健康。行为因素还与环境因素有一定的联系。流行病学研究表明,肥胖(尤其是中心性肥胖)、高热量饮食及体力活动减少是2型糖尿病最主要的环境因素[7]。在强调群体可控性因素时,饮食、吸烟、酗酒等属于环境因素;在强调个体可控性时,饮食、吸烟、酗酒等应归属于个体行为,这样有利于明确防治责任,调动个体防治积极性,这是临床医师和今后书籍编写应该注意的一个问题。100例糖尿病住院病历记录中,心理因素有焦虑、抑郁、失眠等8个(2.3%);行为因素有按时服药、定量饮食、休息、戒烟酒等共97个(28.1%)。
3.4 环境因素是糖尿病防治不可忽视的组成部分
生物心理社会医学模式提示大家要注重社会环境、自然环境因素的防治。社会和自然是人体健康的两个环境属性,缺一不可。环境因素有职业、季节、生活不能自理、医师用药选择、经济条件等共26个(7.5%)。医师应该对环境因素有一个比较清醒的认识,以便为人群防治提供及时可靠的信息,把医学防治变得更为主动有效。
3.5 医学模式引导的糖尿病联防理念
糖尿病的防治需要不同的人群和不同的责任形式形成联防系统。行为因素中的“行”,是医学模式对个体发出的防治号召令,是医学模式自身存在的防治发动机。行为是医学防治的主要形式、是心理的真实表现、是沟通“身”与“境”的桥梁、是维护身躯健康的终生资源。不管是任何人,只要有健康行动就会有健康效果,行动越早收益越快,行动越久收益越大。有目的地限制不良行为和不良习惯对生活方式性疾病有预防性意义。贵在行动、贵在坚持。个体在心理和行为的可控性上做好全方位配合,医师正确区分和全面把握身躯因素,群体营造一个有效的防治医疗环境条件,分工合作、有效衔接、系统防治,最大限度地发挥医学模式对医学实践的指导作用。
随着社会文明和科学技术的进步,医学模式和研究方法的变革是必然的趋势,并将使医学和医疗卫生事业进入一个新的阶段[8],研究医学模式在医学防治中的实际应用方法,对于全科医学和其他学科都必须面临的一个课题。身心行境分类法仅供参考,希望达到抛砖引玉的效果。
摘要：目的 探讨糖尿病防治与生物心理社会医学模式的关联性。方法 把生物心理社会医学模式的构成因素,转化成具有实用性分析的分类方法,对糖尿病防治因素分类统计,并计算构成比。结果 100例门诊糖尿病病历中,身躯因素(体内结构性功能性因素)215个(62.1%)、心理因素(情绪与应激变化因素)8个(2.3%)、行为因素(生活行为和防治依从性行为因素)共97个(28.1%)、环境因素(社会与自然因素)共26个(7.5%)。结论 在糖尿病防治中,医学模式的构成因素体现在4个方面。医师、个体、群体分工职责形成了联防形式。身躯因素专业性强、数量多,是医师制定防治方案的个体化依据;心理和行为都是个体可控性因素。前者强调对性格、心态和健康知识的认知,后者强调对健康知识的实践和防治依从性;社会和自然环境是群体共同防治性因素和义务。
关键词：糖尿病,因素,防治,模式
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新千年的挑战:生物心理社会医学模式 篇3
关键词：“生物—心理—社会”医学模式； 医患关系；心理治疗；临床应用
美国纽约州罗彻斯特大学医学院精神医学教授恩格尔（G.L.Engel） 1977年在《科学》杂志上发表论文《呼唤新的医学模式：对生物医学的挑战》，批评生物医学模式的局限性，提出“生物—心理—社会”新医学模式的概念，指出：为了理解疾病的本质和提供合理的医疗卫生保健，新医学模式除了生物学观点外，还必须考虑人的心理和人与环境的关系[1]。恩格尔提出的现代医学模式是对以“还原论”为主导的生物医学模式的批判性反思。在这之前，医学被归结为普遍意义上的生物学，甚至是非生物学意义上的物理学与化学。生物医学模式存在着一个明显的“短板”，那就是精神疾病的病因学与病理学[2]，恩格尔由此对生物医学模式的普遍性与真理性提出质疑。
一、现代医学模式的现实阻力
500年前，近代医学方兴未艾，人类的爱、欲、情、志等命题都属于灵魂叩问的范畴，这是神学的领地，于是，医学、疾病研究的空间被局限在躯体上，而社会行为与心理过程则交给神去处置。不过，现代医学今天的阻力并非来自神学的权威，而是来自生物学研究的强大惯性，“生物因素决定论”的偏见，以及技术至上的现代病。
大部分临床医师，固守传统生物医学模式的思维方式，在诊疗过程中只注意生物因素，无视心理与社会因素的致病作用，不询问也不会解读患者躯体症状背后所掩盖的情绪心理障碍，而是直解患者的躯体症状，相信和强调种种先进仪器的检查结果，使患者错失正确诊断和有效治疗的机会。对主诉的漠视和对实验室指标的过度依赖，致使医疗支出高涨、医患情感破裂，从根本上改变着医学的人学本质。目前大部分医院的诊疗科室和辅助技术机构，几乎都是为适应生物医学需要而设立的，不同专业的医生固定在狭小的专业领域里，众多专科制将人体划分为不同的碎片，整体的人消失了，影响疾病与健康的社会心理因素也随之不被重视[3]。
二、以现代医学模式为导向的临床应用
正如恩格尔的描述，疾病的“生物—心理—社会”模式帮助我们理解身心间的双向性关系，调和疾、病分离的二元概念。一些影响症状和行为的心理社会因素并不容易直接以针对性的方法治疗。例如，经历过创伤性事件（如性虐待）的病人，一开始可能并不愿意接受是社会因素引起的疾病。对医生来讲，通过建立有效的医患关系来提高疗效非常重要，需要注意的问题有：（1）努力理解和认同患者的疾病经历；（2）掌握病史，发现与疾病有关的心理社会因素；（3）澄清误解；（4）提供有关疾病（包括社会心理功能）的健康教育；（5）和病人共同制定诊疗方案[4-11]。
国外学者以肠道易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）为例，讲述如何将“生物—心理—社会医学模式”运用到临床实践中，构造了如图1所示的结构模型[5]。病人初次就诊时，主诉的内容大多是生理症状和不适感，从“生物—心理—社会”因素的角度去看，压力在整个临床表达和结果中起到了至关重要的作用。因此，医生应该把疾病本身和患者的心理社会方面综合起来分析，在此基础上制定出更满意的治疗方案。诊疗过程中，胃肠科医生以及初级保健医师与心理健康专家建立起了紧密的合作关系。
从图1可以看出，心理社会因素、生理机能、症状表现之间构成了复杂的循环因果结构，这有别于生物医学模式的简单线性因果结构。事实上，极少数的病情会被解释为“一种微生物导致一种疾病”（单因单果），而通常有多个相互作用的原因和诱发因素。例如，肥胖会导致糖尿病和关节炎，肥胖和关节炎限制运动能力从而对血压和胆固醇水平产生负面影响，以上所有的情况又会导致中风和冠状动脉疾病，心脏病的发作或者中风可能会诱发抑郁症[6]，这说明了疾病本身也可能成为致病因素。因此，探究患者（尤其是罹患心脑血管病、恶性肿瘤以及精神障碍的人）躯体症状背后的内心活动、行为生活方式，对疾病与健康的完整解读至关重要。
1.“对话”模型
“对话”模型的内涵在于：每个病人的真实情况并不只是由医生来解读，实际上是通过对话来创造和重建的。医生的首要任务是扮演“倾听者”的角色，但这并不代表不加批判地接受病人对于疾病的想法和观点或是治疗的认同和假设，医生需要正确区分和判断什么是患者想要和患者需要的。在医患的沟通过程中，一方面，多数患者渴望从医生那里了解更多的信息，并希望在医生的建议和家庭成员协商的情况下作出重大决定，另一方面，患者不希望处于被动的地位，他们渴望参与到临床决策中。医生应该为病人充分表达创造条件，同时知道何时表达自己的专业意见。
生物—心理—社会医学模式认为医生有责任告知患者真实的病情，但是否告知以及时机的选择，要根据患者的承受能力及人格特质等具体情况而定[7]。超负荷信息可能会导致两个后果——降低患者的理解能力和增加医患间的情感隔阂。临床证据的交流应该是增进理解，而不是简单的问答，既要使患者积极地配合治疗，也不剥夺其选择治疗方法的权利。
2.情感沟通
以恩格尔的观点来看，临床人员总是扮演成冷酷的技师而不是充满关怀的医生，他们常常忘记自己面对的是活生生的“人”而非没有生命的“机器”。医生的技艺应该以他生产健康和减轻病人的痛苦程度来判断。医生在诊治过程中，要看到在疾病状态下，病人躯体和心理对情感的需求。病人的意志和信心能够调动机体的能量和潜力，起到药物所起不到的作用，即所谓“心病不去，大病不愈”。
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临床专家认为，作为一项核心技能，情感的奠定有利于建立良好的治疗关系。在称职的医生眼里，没有“好”或“坏”的病人，也没有“有趣”或“无聊”的疾病。积极的临床风格是以“开放”为特点，医生沉着应对病人的各种情绪，通过“感同身受”来加强医患关系。举例来讲，多数情况下，医生为保持专业的权威性而设置一些“情感界限”是有必要的，但是也有例外，例如面对遭受过虐待（如家庭暴力或者酷刑伤害）的病人时，不试图纠正发生在患者身上的“社会性不公”，可能会妨碍医患间互信关系的建立，在这种情况下，即使病人表面上只想治疗瘀伤，医生可能需要适时地表达自我情绪，如告知患者离开施暴的环境，但医生需要明确一点——必须首先了解和适应病人的价值观和文化规范，才能试图影响和改变[6]。
3. 临床治疗手段
（1）心理治疗
费瓦（Fava）和索尼诺（Sonino）对大量有关社会心理因素（包括巨大压力、不利的童年经历、人格特质和冒险的行为习惯等）与不可避免的病因之间的联系作过阐述。他们提出了应付压力机制（Allostaticload），这一机制阐明了外部环境压力和某种心理反应引发疾病的情形。通过应付压力机制，植物神经系统、下丘脑、垂体肾上腺轴、心血管和代谢系统对内部和外部压力不断作出反应而保护身体[8]。系统长期处于过度疲劳就会造成应付压力失常，从而拖垮身体。为了促进完全康复，费瓦提倡“快乐疗法”，这是一种提高自觉性并积极参与日常生活的认知行为主义疗法，重点是以积极的社会心理和情感体验来消除抑郁。
从临床实践看，医生与患者的每一次接触都具有广义的心理治疗意义，在患者最需要救助之时，以一个医师的人格、素养、经验同理论有机结合，对患者的病症表示理解并给予合理解释，再根据患者的年龄、个性、领悟力、生活事件等采取创造性的心理治疗，激发患者对其产生障碍的心理机制的探讨动力，还能提高药物治疗的依从性，这对患者无疑是最好、最快的治疗，也是治愈疾病和防止疾病复发的基础[5，9-10]。
（2）社会治疗
一个受生物医学训练的医生，对病人生活中的人际关系和社会环境，通常极少作出判断。他们可能认为，医生的工作，不过是根据传统习惯和常识，给病人以劝告和同情。实际上，在“个人”或个人平面以上的各个平面的各种关系，如对病人有重要意义的人，常常是影响病程的重要因素。但这些内容还没有很好地引起科学研究的重视。医生应当了解并评价病人社会环境中的事件和人际关系，评价其稳定化和不稳定化的潜力，同时也重视病人的病痛对别人的稳定性的破坏作用，因为这些破坏稳定化的作用又可能反作用于病人[11]。
社会支持是社会治疗的主要表现形式。社会支持系统包括家属、同事、朋友、医护人员等个人或党团、工会等组织。社会支持一方面对应激状态下的患者提供保护，即对应激起缓冲作用；另一方面对患者维持良好的情绪产生重要的促进作用。社会支持既包括客观的物质援助和社会团体的实际支持，也包括主观的、体验到的情感支持。疾病的不同阶段需要提供不同侧重的社会支持，如癌症患者在诊断时，更需要有关疾病预后、治疗方面的信息支持；住院期间则更需要物质上的支持；晚期、临终阶段更需要情感上的支持[12-14]。良好的家庭支持可以增强患者自尊与被爱的感觉，影响患者的行为，维持患者最佳的心理和健康状况。
（3）教育干预
正如知识学习有技巧和方法，教育性干预也有方法。包括：（1）负性心理疏导，即采用倾听、解释、指导、疏泄等支持性心理疗法，以及微笑、握手、抚背、眼神交流等非语言沟通技巧，增强患者的安全感和信任感[12，15]；（2）不当认知干预，即提供正确信息，帮助患者纠正错误的认知和思维定势，在了解情况时尤其要重视社会心理史的采集，可以采用问卷调查的方式；（3）健康教育，包括利用相关医学知识的教育性干预（如有关用药、饮食、锻炼、休息的教育）和典型病例的示范作用，使患者解除心理障碍和纠正认知偏差，帮助患者在治疗过程中作出正确选择并进行有效的自我管理。
三、小结
“生物—心理—社会”医学模式直接推动了身心医学、社会医学的兴起，促进了医学人文教育的发展，也间接推动了医学哲学多元模型与医疗卫生服务人性化的制度转型，这种转变给医务工作者提出了更高的要求。对于长期处于生物医学模式下的医务人员来说要转变是需要时间和过程的，然而病人的需求变化却来得突然和迅猛，以至于医患之间发生冲突导致了很多的医疗纠纷。为了适应这种更高要求、更广泛、更人性化的职业，广大的医务人员在临床治疗中必须构筑一个良好的医患间思想情感和知识上的沟通交流平台，在病人信任与认可的情况下，给予病人以尊重，缓解或消除其心理负担，从而实现生物—心理—社会医学模式的根本转变。
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栏目编辑 / 王晶晶 终校 / 黄才玲