医疗机构抗菌药物临床应用目标管理承诺书

医疗机构抗菌药物临床应用目标管理承诺书（通用7篇）

医疗机构抗菌药物临床应用目标管理承诺书 篇1

“抗菌药物临床应用管理办法”

（非正式的讨论稿，仅供参考）

第一章 总则 医疗机构抗菌药物临床应用管理办法

第一条【目的与依据】为加强医疗机构抗菌药物管理，规范抗菌药物临床应用，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。

第二条【含义】本办法所指抗菌药物，是除抗病毒药物外抗微生物药。第三条【】促进抗菌药物安全、有效、经济临床使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。

第三条 【专业人才培养】 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用工作中的作用。

第四条 【监督管理】卫生部、国家中医药管理局负责全国医疗机构抗菌药物管理工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门、中医药行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物管理工作的监督管理。

第五条 【适用范围】本规范适用于全国各级各类医疗机构抗菌药物管理工作。

第六条 【抗菌药物监测】 卫生部对抗菌药物实施监测报告制度，建立《卫生部抗菌药物临床应用监测网》和《卫生部细菌耐药监测网》，统计分析、1 公示各省（自治区、直辖市）及有关医院抗菌药物使用情况。各省、自治区、直辖市应当建立相对应的分网，确实加强抗菌药物临床使用监管。

第七条【第一责任人】抗菌药物的合理使用关系民生和公共卫生，是落实医改政策的重要措施，医疗机构应当建立一把手和各临床、药学主任负责制，亲自组织实施本机构或者本科室抗菌药物的管理工作。

第二章 组织机构和职责

第八条 【管理机构和人员】医疗机构负责人是医疗机构抗菌药物管理第一责任人。

二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，其他医疗机构设立抗菌药物管理工作组或指定专职人员，负责具体管理工作。

二级以上医院抗菌药物管理工作组由医务、药学、临床科室、护理、医院感染、临床微生物检验等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格人员组成，医疗机构负责人任抗菌药物管理工作组组长，医务和药学部门负责人任抗菌药物管理工作组副组长。

第九条【制度建设】医疗机构抗菌药物管理工作组应当建立健全相应工作制度，日常工作由医务部门负责。

第十条【机构职责】 医疗机构抗菌药物管理工作组的职责：

（一）贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施；

（二）制定本机构抗菌药物处方集和抗菌药物供应目录；推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施；

（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律法规、规章制度和技术规范的教育培训；向公众宣传合理使用抗菌药物知识。

第十一条 【感染科和临床微生物室】 二级以上医院应当设置感染科，负责„„。

二级以上医院应当建立临床微生物室，培养配备专业技术人员，规范开展病原微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验。

第三章 临床应用管理

第十七条 【落实执行法规与技术规范】 医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》和《抗菌药物临床应用指导原则》、临床诊疗指南、临床路径等法律法规与技术规范，及其配套规章制度的有关规定，加强对抗菌药物评价、遴选与采购管理。

第十八条 【抗菌药物遴选】 医疗机构应对抗菌药物实施定期轮换使用制度。按照相关法律法规与本办法的有关规定，遴选决定本机构“药品处方集”和“基本药品供应目录”的抗菌药物品种数和药品名、规格、剂型与生产企业，按规定采购抗菌药物。

第十九条 【“一品两规”与品种限制】

医疗机构应当认真执行和正确理解“一品两规”和药品使用通用名管理制度，严格控制抗菌药物品种与数量，执行同一种药品只遴选两个以下规格的规定。

三级医院“基本药品供应目录”中抗菌药物（限口服和注射剂）品种数（按照通用名计算）不得超过60种，二级医院不得超过40种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）：口服剂型不得超过3个品规、注射剂不得超过10个品规；碳青霉烯类：口服剂型不得超过1个品规、注射剂不得超过2个品规；三代及四代喹诺酮类：口服剂型不得超过4个品规、注射剂不得超过4个品规；抗菌药物占医院药品收入比例不得超过西药的20%。

第二十条 【新药引进管理】 抗菌药物的引进、评价与遴选应当有管理制度与流程。新品种的引进由临床专业科室提交申请报告，药学部门提出评价意见，得到70%以上抗菌药物管理委员会委员同意后，并经药事管理与治疗学委员会审核，须取得2／3以上委员同意；对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比低或使用中发现有违规等情况的抗菌药物品种，专业科室、或者抗菌药物管理委员会委员等可以提出清退或者更换申请，获得抗菌药物管理委员会50%以上委员同意，并报药事管理与治疗学委员会备案即可。

第二十一条 【分级管理制度】 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度，制定抗菌药物分级管理目录，规定各级临床医师抗菌药物的处方权限，认定“特殊使用”类抗菌药物会诊专家名单。

具有抗菌药物处方权的医师可依据诊断和患者病情开具非限制使用类抗菌药物处方；因病情患者需应用限制使用类抗菌药治疗时，应经具有抗菌药物处方权的主治医师同意，并签名；对应用特殊使用类抗菌药物，应当具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师开具处方。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行。

第二十二条 【分级原则】 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，按照分级原则确定三类抗菌药物目录：

（一）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用；

（三）特殊使用：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵的抗菌药物。特殊使用品种目录应当单独制定，定期调整，严格管理。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。抗菌药物使用剂量和时间应符合临床药动学原理。

第二十三条 【医师处方权和药师调剂资格获得】 医疗机构应对本机构执业医师和药师进行抗菌药物临床使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物的处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站医生只准使用上述单位使用目录内的抗菌药品。

第二十四条 【中医师使用抗菌药】医疗机构中医师应当经培训取得抗菌药物处方权后，只准开具非限制使用类抗菌药物处方。社会药店坐堂执业的中医师不得开具抗菌药物处方。西医师不得在社会药店坐堂执业。

第二十五条 【采购规定】 医疗机构临床使用的抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

第二十六条 【临床急需临时购入】 因特殊感染患者的用药需求，而本机构药品处方集和基本药品供应目录又未列入的急需抗菌药物时，应当启动临时采购程序，即由需要使用的临床科室提交申请报告，申请购入药品名、规格、数量，说明采购理由。由抗菌药物管理委员会审核同意，交由药学部门一次性购入使用。医疗机构应当严格控制申请临时采购抗菌药的品种和数量，对同一 抗菌药物短期内连续申请临时采购时，抗菌药物管理委员会需要开展调查，决定是否同意继续采购或者列入常规药品采购程序。

第二十七条 【超说明书使用】 医疗机构超适应证、常规性超剂量使用或者改变给药途径等超说明书使用抗菌药物，应由临床相关专业科室提供权威性循证医药学文献依据，经抗菌药物管理委员会讨论同意，由医院药事管理与治疗学委员会和伦理委员会审核同意，写入本机构“药品处方集”备案。开具处方时，医师应向患者实行告知，并签署“知情同意书”。

第二十八条 【处方点评与超常预警】 医疗机构应当按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的有关规定，组织药学等相专业技术人员对抗菌药物进行处方、医嘱和专项处方点评，将点评结果纳入医院评审评价指标体系，和相关科室及其工作人员绩效考核

第二十九条 【控制指标】 医疗机构需按卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》定期统计分析临床抗菌药物用药指标和清洁手术抗菌药物用药指标，严格控制预防性用药和门诊抗菌药物的使用。住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；门诊就诊人次使用抗菌药物处方率不超过20%；清洁手术预防用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。

第三十条【临床应用监测】 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测，分析医院及各临床专业科室抗菌药物使用情况，评估临床医师抗菌药物使用合理性。对本机构抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物非常态的使用变化应及时采取有效的干预。

第三十一条 【细菌耐药监测】 医疗机构应当开展细菌耐药监测，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据后续细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

第三十二条 【鼓励与推广应用研究】 鼓励医疗机构积极开展抗菌药物使用管理的研究，推广临床应用抗菌药物管理成功经验。

第三十三条 【信息化管理】 医疗机构应积极利用信息化管理手段，"推行电子处方和临床用药信息化管理，实施处方或医嘱在线审核监测、计算机抗菌药物临床用药医嘱自动停止时限控制系统

第四章 监督管理

第三十四条 【卫生行政部门监管】 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所管辖区域内的医疗机构抗菌药物管理进行监督检查。

第三十五条 【医疗机构监管】 医疗机构应当加强抗菌药物监督管理，应当将抗菌药物管理有关指标，纳入医疗机构考核、综合医院评价和国家重点专科评审体系。动态监测本机构抗菌药物处方开具、临床使用、采购供应、药品调剂，并应及时进行干预。

第三十六条 【公示、通报】 医疗机构应当将处方点评和抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，定期在本机构内公布。通报医师不合理与超常预警处方、和药师调剂错误。

第三十七条 【超常预警】 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上，且无正当理由医师提出警告、限止其处方权；限止处方权后，仍连续出现 无正当理由2次以上超常处方的，取消处方权。同时应当追求药师未发现超常预警处方，或者发现了但未进行药学干预的失职行为，给予相对应的处罚。

第三十八条【配合调查】 医疗机构对卫生行政部的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第三十九条 【责任追究】 医疗机构出现下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门责令改正、通报批评、给予警告和经济处罚等；对于直接负责的主管人员和其他直接责任人，依法给予通报、批评、停止处方权、降级、撤职、开除等处分：

（一）未建立本办法贯彻落实措施，抗菌药物不合理使用严重，并造成严重不良影响的；

（二）未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用和管理混乱的；

（三）未按照本办法培养配备相关专业技术人员，或者未发挥相关专业技术人员作用的；

（四）将抗菌药物购销、临床使用与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、使用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法相关条款造成严重后果的。

第四十条 【异常使用调查】 医疗机构应对以下抗菌药物异常使用情况开展调查，查明原因，根据不同情况作出相应的处理：

（一）使用量快速增长的抗菌药物；

（二）半年来使用量始终居于本机构前列的抗菌药物；

（三）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售抗菌药物的；

（五）药物严重不良反应频发的抗菌药物；

（六）抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。第四十一条 【对企业监管】 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、销售企业在医疗机构的促销活动监管，制定促销活动规范。对违反本办法销售抗菌药物的企业，可采取警告、暂停进药、清退等处罚措施。

第五章 法律责任 第六章 附则

第四十二条 【抗菌药物名词解释】 本办法所指抗菌药物为：通过微生物发酵或化学合成方法获得，在低浓度下能选择性的杀灭或抑制其它微生物，供临床应用的药物。第四十二条【施行日期】 本办法自年月日起施行。

医疗机构抗菌药物临床应用目标管理承诺书 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料:

研究来自我院在2014年1月至2014年12月的抗菌药物使用情况,分析其使用药物主要种类、强度、药品名称等。根据不同使用频次、数量来进行有效的汇总分析。

1.2 方法:

统计用药频度,以卫生部门制定的日剂量为基础,来进行一年药物消耗的量的强度分析,用药频度为药物年消耗量除以日剂量标准,药物使用强度为每天每100张病床使用的抗菌类药物数量,从而来评估药物使用的具体情况。

2 结果

本院的抗菌药物使用强度为99.62,其中以青霉素类、硝基咪唑类、大环内酯类、磷霉素类为主,其中以磷霉素钙片、美洛西林和阿奇霉素为前三位的使用药品。见表1～2。

3 讨论

本研究中,本院的抗菌药物使用强度为99.62,其中以青霉素类、硝基咪唑类、大环内酯类、磷霉素类为主,其中以磷霉素钙片、美洛西林和阿奇霉素为前三位的使用药品。本院的抗菌药物用药强度高于卫生部以往监察的药物使用强度使用情况,这说明临床抗菌类药物使用频次在逐步提升,存在一定过度用药的问题,一定程度上与人们对药物使用的依赖性逐步增强,临床治疗难度增大有关。为了保证治疗的有效性,医师会加大对抗菌药物的使用,其中预防性用药使用情况也较为普遍。

在妊娠期和哺乳期患者中,抗菌药物要使用较低毒性的品种,同时也要降低药物在乳汁中的含量,所以一般以青霉素和头孢类为主,以及磷霉素。而对于氨基糖苷类或者喹诺酮类的药物则选择较少,主要是该类药物会提升乳汁中的药物含量,对吃母乳的幼儿产生较大的不良反应。在剖宫产的预防性用药中,一般会选择杀菌剂,同时由于药物过敏的问题,更多的患者使用的为大环内酯类药物,硝基咪唑类的药物使用的时间较长,用药情况较为广泛,但是其药物会导致乳汁中含量较高,应该在哺乳与孕产妇中禁止使用或者谨慎使用,这都说明了临床用药存在的不规范问题。如果要使用该类药物最好使用宫腔或者生殖器的冲洗来达到降低药物吸收的作用[1,2]。

由于妇科感染因素主要集中在厌氧菌与需氧菌的联合性感染,从而会首先使用青霉素湖综合第2～3代的头孢类药物,或者硝基咪唑类联合用药,但是如果对青霉素和头孢类过敏,则可以选择氨基糖苷类与克林霉素类,或者是选择甲硝唑与氟喹诺酮类。滴虫性的阴道炎一般选择使用甲硝唑,念珠菌性感染可以采用制霉素等,而联合用药中美洛西林与硝基咪唑类的联合用药效果会较为理想。一般情况下,妇科的使用药物情况较为合理,不存在太多的滥用药物情况。而产科手术患者由于预防性用药或者情况比常规妇科疾病情况较为特殊,患者中使用抗生素的情况更为普遍,轻度更大,其使用的考虑也主要为患者母婴双方的安全考虑,只是在药物合理管理上会存在使用过度的情况发生[3]。虽然让治疗得到了更加有效和安全的管理,但是也存在药物滥用而衍生出的新问题。特别是抗菌类药物的联合使用情况较为普遍,这种药物叠加使用让药物强度提升,抗感染和抗菌效果更加好,但是也让患者自身承受了更多的药物不良反应,让患者的治疗感受下降,特别是患者自身的体质甚至会由于抗生素的使用而变得有所下降。但是由于整体的抗菌药使用广泛,人体在药物的作用下已经对普通的抗菌药物失去了有效性,迫使医师在药物使用上会选择更为强劲的药物才能保证治疗的有效性。大部分用药都在注重疗效的确切,而将药物的不良问题放在其次。

参考文献

[1]贾苗辉,苑海,赵吉强.妇产科病区β一内酰胺类抗菌药物应用分析[J].医药导报,2011,8(50):202-203.

[2]姜玲,史无陆,沈爱玲,等.普外科I类切口手术预防用抗菌药物效果研究[J].中国医院药学杂志,2010,30(18):1593-1595.

医疗机构抗菌药物临床应用目标管理承诺书 篇3

【关键词】门诊  处方  抗菌药物

本次研究中出于对门诊应用抗菌药物的调查结果进行统计分析，为今后的临床合理用药提供可靠的参考依据的目的，对我院2012年和2013年门诊处方的用药情况进行了统计分析，现汇报结果如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

研究中资料来源于我院2012年和2013年全年的门诊处方，分别抽取其中的1987张、2013张作为研究对象，包括门诊内科、妇科、儿科、外科、皮肤科以及口腔科等。所有患者的一般资料、处方均完整。

（二）方法

1.研究方法。对抽取的2012年和2013年门诊处方展开抗菌药物应用情况统计分析，并对两年抗菌药物的使用率等进行对比分析。

2.分析方法。以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、药物说明书以及相关的参考文献等为依据[1]，对抗菌药物的使用比例进行计算，分析抗菌药物的使用频率、联用情况，以DDDs值对药物使用频度进行衡量。依照WHO所提出的限定日剂量DDD为标准，DDDs值=药品总消耗量（g）/DDD。

（三）数据处理

研究中相关数据资料采用SPSS18.0统计学软件处理，患者年龄等相关计量资料采用均数加减标准差（±s）形式表示，对比中计量资料的对比采取t检验，计数资料的对比则是采取Χ2检验，在P<0.05时，视为差异存在统计学意义。

二、结果

（一）抗菌药物应用情况

2012年1987张处方中使用抗生素612张（30.80%），单用504张（25.36%），二联108张（5.44%）;2013年2013张处方中使用抗生素463张（23.00%），单用416张（20.67%）二联47张（2.33%）;相比于2012年2013年门诊处方抗菌药物使用率明显降低（P<0.05），单联处方、二联处方使用率均明显降低，无三联处方。

（二）抗菌药物频度排序

2012年和2013年门诊处方抗菌药物使用频度为（从高到低排序）：2012年为罗红霉素OR使用频度173672，加替沙星OR使用频度129011，克拉霉素OR使用频度77127，阿莫西林OR使用频度55198，头孢他啶OR使用频度50121，阿莫西林克拉维酸钾OR使用频度31213，左氧氟沙星OR使用频度28763，环丙沙星IJ使用频度15727;2013年：罗红霉素OR使用频度172951，加替沙星OR使用频度129612，阿莫西林OR使用频度69890，阿莫西林克拉维酸钾OR使用频度45221，左氧氟沙星IJ使用频度18091，头孢他啶OR使用频度17219，克拉霉素OR使用频度14817，环丙沙星IJ使用频度13287。

（三）抗菌药物给药途径构成

2012年1987张处方中，抗生素使用率为30.80%，给药途径分别为：口服给药575张，静脉滴注25张，肌内注射12张;2013年2013张处方中，抗生素的使用率为23.00%，给药途径分别为：口服给药449张，静脉滴注9张，肌内注射5张。显然门诊处方抗生素给药途径以口服给药所占比例最高（P<0.05）。

（四）抗菌药物处方不合理发生率

2012年应用抗菌药物的612张处方中，存在不合理现象的32张，不合格发生率为5.23%，2013年应用抗菌药物的463张处方中，存在不合理现象的10张，不合格发生率为2.16%，显然2013年抗菌药物处方不合理发生率较2012年发生明显降低（P<0.05）。

三、讨论

抗菌药物不合理应用可导致诸多的危害，譬如说诱发二重感染、对人体器官造成损害、细菌耐药性等，并且也会造成严重的资源浪费。目前临床合理应用抗菌药物已受到广大医务工作者和患者的高度重视[2]。在对抗菌药物进行选择时需要依照患者的具体情况给予综合的考虑，包括病原体、药物敏感性试验、药物抗菌谱等诸多因素，同时需要遵循“能窄不广、能低不高、能少不多、能口服不静脉用药”等原则，对抗菌谱窄、老一代的抗菌药物进行选择，并对广谱抗菌药物的使用、抗菌药物的预防性使用等进行严格的控制，从而提高临床用药合理性[3]。

本次研究中对我院2012年和2013年门诊处方抗菌药物使用情况进行了调查分析，结果发现，相比于2012年2013年门诊处方抗菌药物使用率明显降低（P<0.05），单联处方、二联处方使用率均明显降低，无三联处方。这一结果与相关文献报道结果一致[4]。研究中还对抗菌药物的使用频度进行了排序，2012年使用频度从高到低排在前5位的抗菌药物分别为：罗红霉素、加替沙星、克拉霉素、阿莫西林、头孢他啶，2013年使用频度从高到低排在前5位的抗菌药物分别为：罗红霉素、加替沙星、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星。研究中统计分析了抗菌药物的给药途径构成，结果发现，2012年和2013年应用抗菌药物处方均已口服为主，静脉滴注、肌内注射仅占一小部分，由此可见，我院门诊处方抗菌药物使用相对合理，但是依旧存在一定的问题，在今后的临床用药中应对其给予重视，注意抗菌药物合理应用以及规范管理，从而提高临床用药合理性与安全性。

参考文献

[1]刘祖德，鲁燕侠，刘晓军，等.抗菌药物使用现状及对策分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（09）：1868-1869.

[2]梁季鸿，唐喜，韦国强，等.克拉霉素联合美他环素治疗男性非淋菌性尿道炎100例疗效观察[J].广西医学，2011，33（05）：641-642.

[3]杨霞容，黄锡清，翁娟梅等.我院门诊抗菌药物处方分析[J].中国药物滥用防治杂志，2011，15（03）：1198-1199.

抗菌药物临床应用管理办法 篇4

第84号

《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。

部 长 陈 竺

二○一二年四月二十四日

第一章 总 则

第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。

第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。

第二章 组织机构和职责

第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。

第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。

其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。

第十条 医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：

（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；

（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。

第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。

临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。

第十四条 卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

第三章 抗菌药物临床应用管理

第十五条 医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。

第十七条 医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

第十八条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。

第十九条 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。

第二十一条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。

医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

第二十三条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。

抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。

清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。

第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。

其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。

第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床应用及管理制度；

（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；

（五）抗菌药物不良反应的防治。

第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。

第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

第三十一条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。

第三十四条 医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

第三十六条 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。

第四章监督管理

第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。

第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。

第三十九条 县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。

第四十条 县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

第四十一条 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。

受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。

第四十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定。

第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。

第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。

第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：

（一）抗菌药物考核不合格的；

（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。

第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

第五章 法律责任

第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：

（一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；

（二）未建立抗菌药物管理规章制度的；

（三）抗菌药物临床应用管理混乱的；

（四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；

（五）其他违反本办法规定行为的。

第五十条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：

（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；

（二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；

（三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；

（四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的；

（五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。

第五十一条 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；

（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；

（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。

乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照《乡村医师从业管理条例》第三十八条有关规定处理。

第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；

（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；

（三）违反本办法其他规定的。

第五十四条 未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。

第五十五条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。

第五十六条 医疗机构及其医务人员违反《药品管理法》的，依照《药品管理法》的有关规定处理。

第六章 附 则

第五十七条 国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第五十八条 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。

第五十九条 本办法自2012年8月1日起施行。

《抗菌药物临床应用管理办法》和抗菌药物临床应用管理工作情况介绍 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，从2011年起，卫生部开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。近日，根据相关法律法规，制订了《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《办法》），已经以卫生部84号令形式发布，自2012年8月1日起施行。

一、《抗菌药物临床应用管理办法》主要内容

《办法》共6章59条，包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则，重点规定了以下内容：

一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。

二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。

三是加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。

四是明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。

卫生部将继续加强抗菌药物临床应用管理工作，广泛开展《办法》的宣传贯彻工作，促进落实各项规定；继续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，加大督导检查力度；进一步加强合理用药监测，指导临床合理使用抗菌药物；继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。

二、抗菌药物临床应用专项整治活动成效

2011年4月，卫生部在全国组织开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动，日前卫生部组织对全国430多家二级以上医疗机构进行了专项督导检查显示，医疗机构抗菌药物管理和临床应用水平明显提升，成效初步显现：

一是医疗机构抗菌药物临床应用管理制度不断完善。医疗机构普遍建立了比较完善的抗菌药物临床应用管理制度，落实“院长是第一责任人”要求，层层落实工作目标；加强相关学科建设，完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；建立抗菌药物动态监测和预警机制。

二是医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平不断提高。门诊、住院患者抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检率逐步提高；清洁切口手术预防使用抗菌药物比例下降明显，品种选择、用药时机和疗程合理率明显提高，一代头孢菌素使用比例明显上升，三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降。医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。

三是医药费用不合理增长得到了一定控制。2011年上半年，公立医院门诊药费同比下降0.5%，人均住院费用同比下降0.1%，住院药费同比下降2.1%，公立医院医药费用不合理增长控制初见成效。

背景资料：《办法》起草背景、目的和意义

抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。但抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药不仅对用药个体、也对整个社会群体造成不良影响。世界卫生组织认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。世界卫生组织发出呼吁，将2011年世界卫生日的主题也确定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。

临床抗菌药物合理应用管理制度 篇5

为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药性的发生，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理规定。

一、组织机构和职责

（一）成立抗菌药物临床应用管理小组，由祝玉朴副院长任组长，郝爱华科长、黄桂芝主任任副组长，各临床科室主任、检验科主任、感染科科长任成员。负责审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关文件，并组织实施；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

（二）配备专职的临床药师，负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，指导患者合理使用抗菌药物，并参与本院抗菌药物临床应用管理工作。

（三）根据临床实际需要,检验科积极开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。

二、抗菌药物的临床应用管理

（一）实施抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物安全性、疗效、细菌耐药性、不良反应、价格等因素，将抗菌药物分为三级：

1、非限制使用级抗菌药物是指经临床长期应用的安全有效、对细菌耐药影响小、价格相对较低的药物。包括：半青霉素类、第1代、第2代头孢菌素类、大环内酯类、磺胺类、奎诺酮类、硝基咪唑类等类抗菌素。

2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。包括：青霉素联合β内酰胺酶抑制剂、第3代头孢菌素、氨基糖苷类、头霉素、林可酰胺类等类抗菌素。

3、特殊使用级抗菌药物是指具有下列情形之一的抗菌药物：

A、具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； B、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； C、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； D、价格昂贵的抗菌药物。

包括第四代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物、甘酰胺类抗菌药物、糖肽类与噁唑酮类抗菌药物、抗真菌药物等类抗菌素。

（二）加强对抗菌药物合理使用监管

1、加强组织对医师、药师进行《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等规范的培训及考核。

2、加强对医师合理用药的监管和考核，对于超权限、不合 理或滥用抗菌素及超过药占比的病区和个人通报批评并给予相应处罚。

3、各科室每月使用抗菌药物超过医院规定的限度时，按一定比例从科室当月奖金中扣除，有效遏制临床抗生素的滥用现象。

4、门诊不得应用特殊使用级抗菌药物。药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通，无法解决的上报医务科。

5、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

（三）严格医师和药师资质管理

1、医院每对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

2、具有初级专业技术职务任职资格的医师，根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方；患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意并签字。

3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职 资格的医师签名。

4、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表。

（四）治疗性应用抗菌药物管理规范

1、抗菌药物的选用原则

临床医师要根据感染部位、严重程度、致病菌种类、细菌耐药情况、患者病生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行抗菌药物的选择。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。

严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2、抗菌药物使用细则

Ⅰ已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌药物。

Ⅱ对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗。

Ⅲ凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早 留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。

Ⅳ使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

Ⅴ一般情况下，用药48－72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

Ⅵ联合应用抗菌药物的指征：(1)病原体未明的严重感染；

(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；(3)单一药物难以控制的感染；

(4)机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；(5)防止或延缓耐药菌株的产生；

(6)为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量

（五）预防性应用抗菌药物管理规范

1、预防应用抗菌药物的目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

2、预防应用抗菌药物基本原则

1、清洁手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。手术 野无污染，通常不需预防应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

A、手术范围大、时间长、污染机会增加；

B、手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

C、异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；

D、高龄、血糖控制不佳或免疫缺陷者等高危人群。

2、清洁-污染或污染手术。

3、污染手术。

（六）严格控制抗菌药物临床应用指标

1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制每百人天40DDDs以下。

2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

4、接受非限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物 使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的患者送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的患者送检率不低于80%。

（七）规范抗菌药物的临床采购

1、医疗机构抗菌能药物应由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

2、应当严格控制本医疗机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。

3、因特殊治疗需要，需要使用本医疗机构抗菌药物供应目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。

4、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过，应讨论是否列入本机构抗菌药物目录。

三、监督考核及处罚

（一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

（二）临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格。

（三）药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方点评工作，并根据药事管理与药物治疗学委员会的要求及时调整抗菌药物。

（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

有下列情况之一的，判定为超常处方：

1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的；

3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（五）医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权：

1、抗菌药物培训考核不合格的（考核成绩小于60分）；

2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取私利的。

（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与 医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

（七）医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复其抗菌处方权和抗菌药物调剂资格，且暂停享受效益工资。

16抗菌药物临床应用管理办法 篇6

第一章 总 则

第一条 为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，合理使用抗菌药物，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国职业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，制定本办法。

第二条 本办法所指抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、其它内酰胺类、碳青霉稀类、氨基糖苷类、酰胺醇类、四环素类、大环内酯类、糖肽类、林可胺类、喹诺酮类、硝基呋喃类、硝基咪唑类、磺胺类、其它类、抗真菌类等药物。

第三条 本办法适用于全院抗菌药物使用的各科室。

第四条 抗菌药物临床应用遵循安全、有效、经济的合理用药原则。医院不断完善抗菌药物临床应用管理制度，对抗菌药物临床应用实行分级管理。

第五条 医院抗菌药物临床应用管理采取医院统一领导，部门分工负责的方式。医院抗菌药物临床应用管理领导小组负责不断完善抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，部署和宏观指导各项管理工作的落实，药管办、医务科、药剂科等部门负责具体实施。

第二章 管理组织机构及其职责

第六条 成立医院抗菌药物临床应用管理领导小组

（一）医院抗菌药物临床应用领导小组成员构成 组长：张志强

副组长：刘林林 张庆

成员：李菲 刘秀英 王文莉 万治平黄志荣 应孔文 熊 燕 花文芳 周海星 张念清 刘 敏 胡 珺 罗文秀 职 责：

1、负责全院抗菌药物专项整治的领导组织工作。

2、督促、检查医院贯彻执行国家抗菌药物管理法律、法规和有关规定。

3、负责制定医院抗菌药物管理办法、实施细则，并督导实施。

4、审定医院抗菌药物的品种、剂型、数量等。

5、指导检查各科抗菌药物使用情况，分析抗菌药物的不良反应，防止药源性事故，确保抗菌药物安全使用。

6、每月与抗菌药物评价组专家成员对部分临床科室抗菌药物使用情况进行现场抽查，对违规使用抗菌药物的科室和个人进行诫勉谈话并提出整改意见。

（二）抗菌药物管理工作组的职责：

1、贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施；

2、制订我院抗菌药物供应目录，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。按照卫生部要求三级医院抗菌药物品种不得超过50种，具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。

3、对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

4、对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众健康教育工作。

5、负责特殊使用级抗菌药物的审批。

6、定期向药事质量管理委员会汇报抗菌药物管理工作情况。

第三章 具体措施

第七条 抗菌药物的采购

1、医院药事管理与抗菌药物领导小组负责确定本院抗菌药物采购供应目录。

2、医院抗菌药物的采购必须符合以下要求：

三级甲等医院不超过50个品规，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

3、药剂科严格按照本院抗菌药物采购供应目录采购抗菌药物。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，药管办可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见须获得抗菌药物临床管理领导小组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与抗菌药物领导小组备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入医院药物采购供应目录。

4、因特殊感染患者治疗需求使用，未列入本院抗菌药物采购供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品品名、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物临床应用管理专家组讨论通过，医院抗菌药物临床应用管理领导小组批准后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药品品种启动临时采购程序不得超过5次。

5、药剂科严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，上报抗菌药物临床应用管理工作领导小组，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

第八条 抗菌药物的临床应用

1、临床应用抗菌药物应严格依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理办法》等相关法律法规执行。

2、严格掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症以及抗菌药物联合应用和预防应用的临床指征。

3、感染病例在应用抗菌药物治疗前，应及时准确地留取临床标本。送检率力争达到30%以上。了解本院致病菌及其耐药情况，根据病人细菌培养和药敏试验结果，并结合整体情况制定个体化的给药方案。

4、科主任应把抗菌药物合理应用作为科室管理和业务查房的主要内容，加强对抗菌药物合理应用的指导和管理，经常进行讲评，必要时作有关抗菌药物合理应用教学查房。

第九条 临床应用抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三级：（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（2）与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物：其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现代用药者：药品价格昂贵。

分级管理办法：

（1）临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

（2）经过培训，取得抗菌药物处方权的临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有抗菌药物处方权的主治医师以上专业技术职务的人员的审查同意，并有相关医疗文书记录和签名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指证或确凿证据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务人员的审核同意，并有相关医疗文书记录和签名，并经科主任同意签名。

（3）紧急情况下根据药物适应症或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必需办理相关审核同意手续。

第十条 外科手术预防应用抗菌药物必须遵循以下原则：

1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，清洁-污染或污染手术后，手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防永、用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：A手术范围大、时间长、污染机会增加;B、手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；C、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；D、高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

（3）污染手术：由胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

（4）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种

（5）给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-1小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

（6）严格控制喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。第十一条 培训

1、责任部门：药管办、医务科负责定期组织医院感染性疾病科医师、检验科及药剂科抗菌药物专科、临床药师对全院进行抗菌药物临床应用相关专业培训。

2、培训内容

（1）《药品管理法》、《职业医师法》、抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（2）抗菌药物临床使用及管理制度；（3）抗菌药物临床应用指导原则；（4）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（5）抗菌药物不良反应的防治。

3、培训对象

全院临床各级医师和药剂科药品调剂人员

4、处方权

定期组织职业医师和药师进行抗菌药物相关法律法规、规章制度、抗菌药物相关知识和规范管理的培训，经考试合格、医务部门备案，方可取得抗菌药物处方权，或调剂资格。

第十二条 监测 开展抗菌药物临床应用监测，分析全院及临床各科室抗菌药效的干预措施。

1、药管办和医务科负责对临床合理用药情况进行监测，监测内容：（1）医院住院患者抗菌药物使用率（不得超过60%）；（2）门诊患者抗菌药物处方比例（不得超过20%）；（3）住院患者抗菌药物使用强度（控制在40DDD）；

（4）I类切口手术抗菌药物预防使用抗菌药物时间（应控制在术前30分钟至1小时使用抗菌药物，用药时间不得超过24小时）等指标；

（5）I类切口手术抗菌药物预防使用抗菌药物耐药情况

（6）根据规定的临床各科室抗菌药物使用指标，分析评价医院和临床各专业抗菌药物预防使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对超指标使用抗菌药物的科室和个人提出处理意见和建议；

（7）监测抗菌药物销售情况，分析抗菌药物使用趋势，对使用异常增长、使用量排名半年以上居于前三位，且频繁超剂量使用的抗菌药物，和企业违规销售、频繁发生严重药物不良反应的抗菌药物进行调研，并提出分析报告，供抗菌药物临床应用管理领导小组参考；

（8）每月随机抽取25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方和医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。不足50份全部抽取。重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室及I类切口手术。

2、检验科和感染控制科按照规定开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。

（1）临床医师应根据临床微生物标本监测结果及药物敏感试验结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；（2）感染控制科、检验科定期对医院细菌耐药性进行监测，定期发布细菌耐药信息；医院药事管理与抗菌药物应用领导小组负责建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；

（3）医院信息科配合药管办每月向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息；

（4）检验科负责每月向全国抗菌药物监测网报送耐药分布和耐药情况等相关信息

第十三条 管理

1、医院“抗菌药物临床应用管理领导小组”对全院抗菌药物临床应用管理工作负领导责任；领导小组成员根据分工，对分管职责范围内的抗菌药物临床应用管理工作负责。

2、医院抗菌药物临床应用管理领导小组实行例会制度。例会每季度召开一次，对上季度抗菌药物临床应用情况进行点评、分析、总结，并决定相应奖惩。

3、各科室主要负责人负责抓好本科室业务范围内的抗菌药物临床应用管理工作，对职责范围内的抗菌药物临床应用管理工作负直接责任。

4、院长与各临床科室负责人签订抗菌药物临床合理应用责任状，明确抗菌药物临床应用的控制指标，并将其作为科室综合目标管理考核、科室和个人处方权，个人奖金挂钩。

第十四条 抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制：

1、责任部门：感染控制科、检验科、药管办、医务科

2、预警分级：

（1）一级预警：对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息及时通报全院医务人员及相关部门。（2）二级预警：对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，提示临床医师慎重经验用药。

（3）三级预警：对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，要求临床医师参照药敏试验结果用药。

（4）四级预警：对细菌耐药率超过70%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果决定是否恢复临床应用。

对某种细菌耐药率在75%以上的暂停使用抗菌药物，当病情需要，遇到高度敏感的致病菌时，特殊情况由专家会诊、科主任签字，药管办主任同意后方可使用。使用时应继续监测细菌及药敏变化，发现由敏感变为耐药应立即停用。

干预何种抗菌药物主要根据该药物的细菌耐药性，同时应参考该药物在本医院用量、时间及有无可替代的药物等因素。

3、干预程序：每月上旬检验科提供上个月细菌培养和药敏试验结果；药剂科提供主要抗菌药物使用信息；感染控制科汇总以上信息，发出预警，并将信息提供给药剂科、相关临床科室、医务科，同时上报分管院领导和院长。分管院领导组织相关部门研究认为确实需对某种抗菌药物加以限制和保护，应提出干预意见，公布后由药剂科执行，按不同限制档次的审批权限供药。

第十五条 关于抗菌药物不合理使用的监察与处罚规定

医院将每月进行一次抗菌药物临床应用监测评估及抗菌药物处方点评。并将根据监测及点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。监测及点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。并根据该结果对不合理使用抗菌药物的医师进行相关处罚，根据情节严重程度，予以公示、扣质量管理分，暂停处方权等处罚。情节严重的，所在科室科主任也受到相应处罚。对不合理使用抗菌药物的处罚规定：

医院每月对住院病历和门、急诊处方合理使用抗菌药物情况进行检查，对严重不合理使用抗菌药物的门诊处方、住院病历及其医生进行全院公示。被1次公示的医生，扣质量管理分2分。年度累计被2次公示的医生，科室扣质量管理分5分，由院领导对其进行诫免谈话。年度累计被3次公示的医生，扣质量管理分5分，暂停其处方权3个月，由医务科组织培训学习。

对越级使用抗菌药物的医师进行全院公示，暂停其处方权一个月。一个月内科室医师越级使用抗菌药物5次以上，对该科室主任进行公示。年度累计三个月，对该科室主任处以扣罚当月岗位津贴和奖金并扣质量管理分5分的处罚。

对一个月内出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师进行公示，对于中级以上医师暂停其特殊使用权限或限制使用权限一个月；暂停其部分处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，暂停其处方权三个月。有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、无正当理由开具高价药的；

3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

Ⅰ类切口手术使用抗菌药物，术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。对一个月内Ⅰ类切口手术提前或超量使用抗菌药物3次以上的医师进行公示，暂停其处方权并到药管办学习一周。

对一个月内开具超量、超时、越级抗菌药物，联合用药超过两种的门诊处方三次以上，且无正当理由的医师，暂停其特殊使用权限和限制使用权限一个月，扣质量管理分5分。

对接受治疗性使用抗菌物患者微生物检验样本送检率不达30%的科室主任，予以扣质量管理分5分的处罚。对使用特殊抗菌药物但没有送检样本的医师，予以扣质量管理分5分的处罚。

对连续2个月使用排名前5位抗菌药物的前5名的医师，除进行全院公示之外，扣质量管理分10分，对连续3个月使用排名前5位抗菌药物的前5名的医师，除进行全院公示，扣质量管理分10分之外，由院领导对其进行诫免谈话。

在每月公示的不合理用药病历中，如有5份以上病历中被查出不合理使用同一抗菌药物，将停止使用该药3个月。

被暂停一个月处方权的医师该年年度考核为基本合格，被暂停三个月处方权的医师该年年度考核为不合格。

医疗机构抗菌药物临床应用目标管理承诺书 篇7

1 资料与方法

分析2012年至2013年度我院西药房计算机药品管理系统中抗菌药物的销售金额等原始数据,根据卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[2]将我院西药房中常用的抗菌药物进行抗菌药物分级管理。①非限制应用类:该类药物为长期临床实践证明有效不易出现细菌耐药性,不良反应少,安全有效,价格较为低廉的抗菌药物。②限制应用类:该类药物为长期临床实践证明安全有效的抗菌药物,相对于非限制应用类抗菌药物而言,其对细菌的耐药性或者价格等方面具有局限性。③特殊应用类:该类药物不良反应明显或较为严重,不宜随意使用或易出现耐药性,需控制使用或缺少临床疗效以及安全性的实践资料或价格昂贵[3]。

以年度为单位,观察各年度抗菌药物的销售金额在全部药品销售总金额中所占比重,以及不同分级管理类抗菌药物在各年度的使用情况。抗菌药物使用强度计算:采用WHO推荐的限定日剂量(DDD)值计算抗菌药物使用频率和抗菌药物的使用强度(AUD)。AUD以平均每人每日每百张床位所消耗的DDD数值表示,即DDD/100人/天。

2 结果

2.1 各年度抗菌药物的销售情况分析

表1结果表明:2013年度抗菌药物的销售金额占全部药品销售总金额的比重为22.12%,明显高于2012年度。

2.2 不同分级管理类抗菌药物在各年度的使用情况

表2结果表明:2013年度非限制应用类和限制应用类抗菌药物的使用频度明显降低,特殊应用类抗菌药物呈上升趋势。2013年抗菌药物在门诊处方比例为30.05%,且每季度都呈下降趋势。明显低于2012年的39.15%。2013年抗菌药物使用强度(AUD):79.5DDD,明显低于2012年的95.06DDD。

3 讨论

随着抗菌药物的广泛应用,抗菌药物的滥用和不合理应用的现象日益严重,很多临床医生在患者没有抗菌药物使用指征的情况下,仍坚持使用抗菌药物且应用的起点高,剂量大,换药频率快,由此带来的医疗和社会问题日益引起人们的广泛关注[3]。为了全面提高医疗质量,保证医疗安全,提高抗菌药物的合理应用水平,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案明确指出各医疗机构需严格落实抗菌药物分级管理制度[4]。

通过在我院实施抗菌药物分级管理制度,我院的抗菌药物管理已经初见成效,临床上加强对于抗菌药物的分级管理是非常必要的。抗菌药物分级管理制度的实施在取得医疗机构配合的同时,还要取得患者的支持,通过加强抗菌药物合理使用的宣传教育,减少患者对于抗菌药物分级管理制度的疑虑、担心及由此引发的相关医疗纠纷,消除患者的误解[5]。医院要严格明确各级医师使用不同分级抗菌药物的处方权,尤其是门诊医师不得使用特殊应用类抗菌药物,通过限制其使用,减少耐药性,保证安全性[6]。临床上要定期开展抗菌药物合理应用的知识培训,通过提高相关技术人员的专业水平,落实抗菌药物处方的点评制度,促进抗菌药物的合理应用[7]。

综上所述,在西药房药物管理中应用抗菌药物分级管理制度,可以更有效地控制抗菌药物的应用情况,促进其应用日趋合理。

参考文献

[1]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007:44.

[2]周梨.抗菌药物分级管理制度在西药房抗菌药物管理中应用的意义分析[J].中国医学创新,2013,10(22):150-152.

[3]孟菊英,孟秀英.抗菌药物在临床使用中的不合理表现及分析[J].中国医药科学,2011,1(6):58.

[4]聂忠富.抗生素分级管理制度临床应用及效果评价[J].中国冶金工业医学杂志,2013,30(6):741-742.

[5]张蓉蓉,计瑛,江静舟,等.上海市26家二、三级医院2007-2009年抗菌药物应用分析[J].药学服务与研究,2011,11(4):258-261.

[6]肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J].中国执业药师,2011,8(4):4-9.