如何加强定点医疗机构管理

如何加强定点医疗机构管理（精选7篇）

如何加强定点医疗机构管理 篇1

为了进一步加强和完善我区的医疗保险工作，规范医保定点医疗机构管理，区政府在2009年8月12日下午，召开了全区医保管理工作会议。出席会议的领导有副区长周爱群、政协副主席刘明，各镇（街道）分管领导，区劳动保障局、社保分局、卫生局、纪检监察、审计、财政、税务等有关部门领导以及全区各医保定点医疗负责人，市劳动保障局局长林征、副局长关志峰到会并作指示。

一、客观通报前阶段全区医保定点机构医专项检查情况

7月10-16日，劳动保障、社保、卫生部门组织了我区医疗、药剂、财务、信息等专家40多人，组成医保管理组、医疗质量组和财务信息组，对全区医保定点医院基本医疗保险制度执行情况和《服务协议》的履行情况进行全面督导检查。检查结果显示，在实施基本医疗保险制度的过程中，大部分的定点医院对医疗保险工作摆上重要议事日程，认识到随着医保面的扩大，医院发展的契机和危机并存，变最初的被动管理为现在的主动管理，从严格执行医保政策入手，加强内部医保工作管理和考核，普遍提高了对医疗保险政策的执行力度，医疗服务行为不断规范，服务质量不断提高，制度建设不断完善，呈现出良好的发展势头。

但在检查中也发现，部分定点医院存在需要改善和加强管理的地方：一是个别医院对医保工作不够重视；二是部分医院对医保政策宣传不够全面。三是部分定合理用药控制有松懈；四是部分定点医疗机构特别是部分民营医院降低入院标准，把较轻症病人收住入院；五是根据《处方管理办法》的要求，门诊处方书写质量和合理用药问题有待提高。

卫生行政部门根据专项检查情况，结合行业管理要求，制定了《关于进一步加强医保定点医疗机构管理的意见》，建立和完善四项管理制度。一是设立管理机构，加强组织领导。各定点医疗机构要设立专门的医保管理部门，并设专职人员负责医保的全面管理工作；二是完善管理制度，明确部门职责。进一步完善医保的管理制度，明确管理部门职责，建立医保管理目标责任制；三是完善监管机制，强化监督手段。建立医保政策落实的监控制度，把医保管理纳入医院行政查房和日常医护质控体系，减少不合理用药现象，四是完善奖罚制度，规范医保行为。进一步完善医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，将医疗机构和医务人员违反医保的行为纳入不良执业行为的记分范畴，加大违纪违规行为的处罚力度，对不合理费用及违规情况与科室质控挂钩，医务人员违规行为要与其奖金、晋升、聘任挂钩。

二、勇于面对问题，从源头上堵塞管理漏洞

伦教医院医保事件后，区政府就如何吸取经验教训和防范类似事件发生多次组织劳动保障、社保、卫生等部门进行深入研究分析，经过反复研究论证，由各主管部门推出了包括“一改革、三完善”和加强定点医院内部管理的新规定。

（一）改革结算办法，把“平均定额”改为“总额预付，定额管理”

针对目前住院结算存在的漏洞，区社保部门从合理确定定额标准、住院人次，并据此确定医疗费用总量，用总量控制医疗费用。实行月度暂结、总结算的办法。这种结算办法有以下特点：一是总量确定比较合理。考虑了医院的实际，也参照了近几年的历史数据；二是考虑了医院发展的需要。设定了一个基本合理的增幅上限，留给了医院一定的发展空间；三是可操作性更强。新的结算办法实行定人次、定费用、定总量的“三定”办法，“三定”以后，日常检查对“人次”，违规处罚用“定额”，费用控制靠“总量”，操作性更强；四是“老实人”不吃亏。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投机取巧、钻空子，“老实人”经常吃亏。新的结算办法和管理制度出台后，对那些打擦边球的人进行重点防范和监控，“老实人”不会再吃亏。

（二）完善服务协议管理 服务协议是监督管理定点医院行为的重要约束性文书。与“一改革”相配套的第一个“完善”就是完善医疗保险服务协议书的有关规定。新的协议条款主要有下面几个方面的变化：

一是体现了“总额预付，定额管理”的要求。在医疗费用结算方面，实行总量控制、月度费用暂结的制度；在管理方面，坚持日常监督管理、违规扣除定额的约束机制。

二是提高了违约成本。对一些比较严重的违规行为，除了处罚违约金外，还将影响到医院下一个的总量；对多次违规的，将在媒体上曝光，直至停止服务协议。

三是责任追究到人。对于某些涉嫌“骗保”的行为，将当事人员移交司法机关依法处理。

三、加强领导，扎实推进，全区形成抓好医疗保险工作的强大合力

周爱群副区长指出，区委、区政府已将民生工程建设纳入目标管理考核范围。各镇（街）和有关责任单位要高度重视，建立健全严格高效的工作机制，形成工作合力，确保政府的医保这项民生政策顺利实施。

一是要切实加强领导。各镇（街）、各政府部门要坚持一把手负责制，落实具体分管和承办人，自我加压，积极推进，确保每一项工作有计划、有安排、有考核，责任到位、措施到位、成效到位；各政府部门要对照各自职责，深入开展调查研究，仔细分析本地、本部门在落实医保工作中存在的突出问题和薄弱环节，采取有效措施，狠抓工作落实，真正把医保这项民生工程办成让老百姓看得见、摸得着、感受得到的民心工程、德政工程。

二要强化督促检查。医保工作的牵头单位和各职能部门要全程跟踪医保政策落实情况，对每项工作、每一阶段、每一步骤的进展情况，都要认真督查，全面掌握，及时调整。区纪检监察和审计部门要重点对政策措施贯彻执行情况、镇（街）和部门履行职责情况、资金保障及管理使用情况和效能情况进行监督检查。

三要形成强大合力。民生工作是一项系统的社会工程，涉及面广，必须整合各方面资源，动员全社会力量，形成强大的工作合力。为此，必须树立全区 “一盘棋”的思想，按照区政府的决策部署，各司其职、各负其责，相互支持、密切配合，共同做好工作，同时发动群众参与，加强自律，营造全社会支持推进医保工作的良好氛围和环境。

最后，周爱群副区长提到扎实推医保工作是是党委、政府义不容辞的责任，也是政府部门职责范围内的具体工作，务必要按照以人为本的科学发展观要求，真心为民，投入真情，把党和政府的温暖送到千家万户，切实改善好民生、构建好和谐顺德！

论加强定点管理 控制医保费用

医疗保险制度的健康发展，离不开医疗机构的积极支持和配合，这种支持和配合需要定点医疗机构对医疗保险政策的不断了解和认同。从浦口的医疗保险制度运行八年来的情况看，医保部门和医疗机构的互为支持与配合经历了一个曲折磨合的过程。如何在贯彻好医保政策的同时，处理好医、保、患三方的利益，同时又能将医保费用降低，是我们要认真对待的一个命题。

1、定点医院管理的基本情况

我区目前有三级定点医疗机构11家，二级定点医疗机构5家，一级定点医疗机构22家，联网的20家，尚有18家定点医疗机构没有联网，其中主要是市区的三级医院，下一步我们将大力推进与市区三级医院的联网工作。我们在对定点医疗机构管理中严格执行三个目录，进一步细化定点协议，明确双方的责、权、利，不断规范定点医疗机构的服务行为。

改进费用结算方式，大力推进联网刷卡结算，简化就医报销程序，方便参保人员。在建立定点医疗机构申请准入、退出和竞争机制的基础上，以协议管理为基础，以控制费用为目的，以平时检查为监督，以考评为目标，及时沟通有关政策和信息，通报存在的问题，提出解决办法，不断规范医院的服务行为。

2、强化医疗保险管理服务

医疗保险管理服务的关键在医院如何作为，要管好医院,我们主要做了以下几点工作:

一是加大宣传力度.让所有的医院的医务人员都知晓医保政策,自觉遵守。同时把参保人员的呼声,人大代表、政协委员的关注及时反馈给医院,让医院换位思考,从中体恤百姓的疾苦。围绕“诚信医疗,优质服务”等方面的要求,督促医院加强医保服务与管理,兼顾医保患三方的利益。二是找准加强定点医院管理的切入点。各定点医院配备专兼职医保管理人员,确定一名院领导分管医保工作,充分发挥其纽带和桥梁作用,不断完善费用管理与结算方式.实行考评和平时稽查制度,不断促进定点医院的优质服务和规范管理。

三是强化定点协议管理,不断规范医保服务行为.医保部门与定点医院之间的合作关系、权利义务、管理措施、服务质量、奖惩规定等都通过《定点协议》的行式予以明确,并在服务实际中针对新情况、新问题,不断完善《定点协议》的内容,不断约束规范双方的行为。

四是建好医保网络平台。从2000年12月医保刚启动时的手工操作到2001年七月的医保网络系统初建,到现在的医保网络系统不断完善,我们现有联网的定点医院20家，联网的定点药店7家，医保网络系统已初具规模。医保病人的就医情况、治疗情况、费用控制情况等都可以通过网络及时监控,增强了动态管理,方便参保人员就医及医保部门的管理.同时我们还依托浦口区劳动和社会保障局的网站及时将医保政策、药品价格等及时在网上公布,让定点医院和参保人员互相监督。

3、定点医院管理中存在的主要问题及原因

在医院方面,一是医院作为一个独立的经济主体,追求利益最大化,“以药养医,以药补医“,超范围检查,开大处方,滥用抗生素和对医保病人过度服务较为普遍.医患联手套取医保基金,部分参保人员通过各种手段与医生的关系,开假处方、假病历、冒名住院和挂床住院等手段,套取统筹基金；二是一些小医院为多收病人,迎合患者要求,以药易药、以药易物时有发生,非基本医疗用药不告知.还有一些医保不支付的情况,如交通事故、自杀等,经医生伪造病历,医患双方达成默契来套取医保基金,严重危胁医保基金的合理支出；三是医务人员对医保费用控制要求抵触较大,总是以病人要求的,有需求就应该提供报务为由搪塞.医疗费用是否能报销,是否增大病人的负担,是每个医务工作者应该考虑的问题,但情况恰恰相反,而是把矛盾全部推给了医保部门；四是有的医院采取的”你有政策,我有对策"的方法,千方百计地把费用转嫁到病人头上,增加病人和医保的负担。

在管理方面,医保部门与各定点医院只是合作关系,没有隶属关系,合不合作,主动权在医院。因而,管理难度比较大,再加上医院的管理水平参差不齐,且涉及卫生、药监、物价等多部门,只靠一个医保部门很难管理。

随着医保的不断深入,监管工作面临的矛盾更加突出,一方面参保人数迅猛增加,而医保监管人员非常有限；另一方面,面对临床中不断出现的新病种,面对定点医院不断变换的违规方式,医疗审核的难度也越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了更高的要求.另外对医疗机构缺乏有效的制约机制,医疗费用增长控制起来很难,每年人均住院费用增长大大高于基金收入的增长幅度.尤其是特殊医用材料和一些药品的虚高价格,药品流通环节的层层回扣使药品价格居高不下,更加重了医保部门和病人的负担,使医保基金面临巨大的风险压力。社区卫生服务率低变相提高了医保患者的费用和基金的支出.社区卫生服务应是基本医疗保险的主要承担者,它的特点是可以及时、方便、经济地为参保人员提供服务,合理有效地使用医疗资源。然而我们区的一些乡镇卫生院和一些社区医疗机构对医保服务明显滞后,发展极不平衡，人员不足,资金紧缺,设备落后,医保联网都不能顺利做到,致使参保人员小病也要到二、三级医院就医,也变相的增加了医保费用的支出。

医院管理亟待加强

随着联合交叉检查的深入进行，各大小医院的违规问题一一浮现，发现的主要问题有：

1、超限用药

根据医疗保险用药管理规定，在目录中有部分药品限定适应症，参保患者只有在适应症范围内使用才能够医保记账，范围外使用由参保患者自费，医院记账是违反规定的。专项检查中发现限制用药的使用问题较多。如：一患者住院诊断为右输尿管结石，使用人生长激素记账。医保目录中此药限内分泌主治医生以上开处方，用于成人生长激素缺乏替代疗法，该患者住院期间用此药记账是违反医疗保险规定的。

2、对持他人医疗证门诊或住院检查治疗管理不到位

在市属综合和专科医院、区属医院都查出过持他人医疗卡住院、门诊做特检、门诊治疗、门诊血透的情况。这说明医院在参保人就医管理方面仍有疏漏。南山区人民医院在参保人住院程序上管理比较好，为防止冒名住院的发生，从入院登记处医疗卡扫描传输到病房，到出院时医生再次核实住院人身份后医生签名，然后才能记账，做到每一环节有人负责。

3、挂床住院

住院期间患者不在医院，这种情况在各医院普遍存在。监督员到一市属医院和区属医院康复科核查医保住院病人，连续几天到病房检查，人都不在医院，但自费病人的在床人数就比较多。《深圳市常见疾病基本诊疗规范》规定，颈椎病和腰椎间盘突出症，非手术治疗法应在门诊进行。但在联合交叉检查中发现，这类参保病人收入院治疗的很多，值得引起各医院的注意。

4、将可以门诊检查治疗的参保人收入院治疗

根据实际检查情况看，轻病入院情况仍然存在。这次专项检查中，检查人员发现一区级医院有13份病历属于轻病入院，事后经过反复讨论，检查人员仍一致认定有6份病历属于轻病入院。对此，社保部门将按照协议书的规定进行处理。这方面的情况应引起定点医疗机构的重视。特别是对于参保人要求住院的，医生应该遵循医疗原则，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能将应该门诊个人帐户支付的医疗费用转嫁到住院共济基金支付。

5、住院病人到门诊做特检

医保政策规定：参保患者住院期间作的各种基本医疗范围内的检查项目，都应记入住院费用中。但有医院为了控制住院平均费用，将应该记入住院费用的特检项目，让患者门诊记帐。这样做损害了参保人的利益，因为门诊和住院做特检个人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，门诊自付20％。

6、非医保支付项目记账

根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深圳市政府第125号令)第三十九条：交通事故、其他责任事故、他人侵害行为造成伤害的、自杀、自伤等，不能享受医疗保险待遇，即发生的医疗费用应全部自费。但本次检查中发现有些医院没有对这类住院病例进行很好的管理，将不应记账的费用医保记账。对这些病例发生的记账费用将根据协议书予以追回，医院还要支付违约金。例如：一患者在一区级中医院骨科住院治疗，诊断：右小腿刀伤。医疗费用总计4953.80元，记账3676.99元。这一病例应该自费。

7、将属于生育医疗保险的费用记入基本医疗保险

将应该记入生育医疗保险的费用记入基本医疗保险，会损害参保人的利益，因为应记入生育医疗保险的基本医疗费用全部记账，参保患者不自付，而记入基本医疗保险的基本医疗费用有10％的自付。一患者在一区属医院剖腹产，医院将其费用记入基本医疗保险，可记账的316.56元由患者自付了，这也损害了该患者的合法权益。

8、将未参加生育医疗保险的参保人的分娩费用记入基本医疗保险

一患者在一区属医院分娩，医院将其医疗费用记入基本医疗保险，经核实患者未参加生育医疗保险。按规定，未参加生育医疗保险的参保人分娩的费用应由个人自费，该医院将其费用记入基本医疗保险，属于违规。

9、处方管理不严格

部分定点医疗机构仍然没有使用《处方管理办法》规定格式的处方。而部分定点医疗机构在使用新格式的处方时，有部分处方没有写“诊断”，有的处方用药量也超过了《处方管理办法》的要求。同时，分解处方的现象仍然存在。

10、医疗收费不合理

从检查病历反映的情况看，较突出、较普遍的是收费问题：收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。例如：

如何加强定点医疗机构管理 篇2

在提供服务前, 由于医疗费用总额度已经给定, 因此医疗机构的费用控制用能力极强, 但这与医疗机构如何保证患者医疗服务的质量和为患者服务的积极性是个矛盾, 同时摆在医院医疗保险管理部门面前。平衡和协调好两者的关系是一项极大的挑战, 更是一个十足的难题。

一、医疗机构领导层的大力支持是控制费用的前提

医院医疗费用的不断上涨和医保保险经办机构的控费是一对永恒的矛盾, 因此只有医疗机构领导层充分认识到控费的重要性和必要性, 潜移默化地把“合理控费”作为一项日常工作融入到各临床科室的医疗行为当中, 渗透到每一位医护人员的职业道德观当中, 才能保证费用控制的可行性和执行力度。当然, 医疗保险经办机构也需要考虑定点医疗机构的实际情况, 通过认真调查、仔细比较、剔除不必要的费用和合理测算, 得出各定点医疗机构的定额结算标准。相反, 不能一厢情愿地凭借医疗保险经办机构筹集来的资金, 按照各定点医疗机构预计每年的就医人次, 倒算出各定点医疗机构的定额结算标准, 这样既不符合医疗机构实际情况, 最后也达不到费用控费的效果和目的。

二、费用测算是基础

确定各临床科室切实可行的定额标准实施方案, 科学、公平、合理、严谨的费用测算是基础。首先, 医院医疗保险管理办公室 (以下简称医保办) 要根据医院近3年的全部患者医疗费用情况, 综合考虑医疗保险政策调整、医院新技术和新项目的开展、患者就医选择、合理诊疗路径等因素进行测算, 剔除那些不必要的医疗费用, 再作因素分析, 去除因“医保身份”而产生的医疗费用, 进而保证确定了的次均费用标准与临床科室的实际情况相符或者相近。这样, 临床科室才易于接受, 也易于执行。次均费用过高, 容易造成医保基金的滥用和浪费;次均费用过低, 容易导致医务人员过度使用目录外药品和资费的检查治疗等, 加重患者的经济负担。

再者, 不能根据各临床科室提供的数据进行简单平均。按照科学、经济、高效的诊疗途径, 对费用情况进行逐项核实和“过滤”, 挤出不必要的费用后, 得出患者必需的费用, 才能测算出次均费用额度, 最后根据平均报免比, 测算出该科室的人均医保支付金额 (即定额标准) 。在整个测算工作当中, 应充分考虑到在医疗费用刚性或医院重点发展科室上, 予以适当的政策扶持, 避免造成因医保定额标准测算失误造成医院新项目新技术的开展, 进而影响医院未来的发展。

三、引导临床科室促自律 (2)

医疗机构实现费用控制的各项指标, 必须健全医疗质量管理体系, 对临床科室的诊疗路径提出建设性意见和建议, 推进疾病的诊疗规范和药物临床应用指南的建立与应用, 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植 (介) 入类医疗器械等行为, 控制住院总费用的不合理增长。

管理的深处就是激励。建立医疗机构内部经济调节机制, 保障医院控制费用的措施落实到位, 其核心内容是调控两个“利益”之间的关系, 一个是医院的整体利益, 一个是各临床科室的利益。要建立医院整体利益与科室利益直接相关的管理机制, 通过经济调节杠杆, 使科室必须首先维护医院的整体利益, 如果损害了医院的整体利益, 科室利益要遭受到更大的损失。

四、动态调整各临床科室费用控制的考核指标

医保办制定各临床科室的费用控制指标分配方案, 要与科室诊疗特点、病种种类、费用水平等情况相符合。用发展的眼光看待各临床科室的费用指标, 考虑人事调整、新技术新项目的开展、医保政策的调整和物价增长等综合因素的影响下, 医保办需要在实施过程中及时跟进监控克费用控制与使用情况, 并根据各临床科室实际变化, 动态调整费用控制的各项指标, 确保定额付费结算办法能得到有效落实。定期和不定期通报全院各临床科室费用的控制和使用情况, 凡控制费用不到位的, 要求科室认真分析原因并限时做出整改, 确因患者病情严重造成费用超支的, 可按需调整考核指标, 做到动态管理和柔性管理。

五、平均住院日是费用控制的关键, 药品比和耗材比是费用控制的实质

通过强化3日确诊率、确保择期手术48小时内完成、检查24小时内出报告等措施, 努力缩短平均住院日, 提高床位周转率和床单位人均结余, 并通过《平均住院日奖惩考核办法》 (3) 确保该项制度落地, 该办法指出“在医院规定的平均住院日内, 医院将按 (月科室收入/实际平均住院日) ×缩短天数×30%, 折算为科室毛收入;相反, 超出医院规定的平均住院日的, 将按 (月科室收入/实际平均住院日) ×超出天数×50%, 扣除单月科室的毛收入”, 同时, 控制临床药品二、三线药品的使用, 并对部分辅助支持药物的应用范围也加以限制;医院还规定, 简单的胃部手术, 禁用吻合器、缝合器等医用贵重耗材;人工晶体控制在2000元/个以内;原则上使用价格便宜的支架和国产钢板等。这些临床干预措施, 是医院主动控制费用的具体体现, 事实证明, 这有效地降低了患者的次均住院费用, 进而保障了定额付费结算办法的有效实施。

六、保证报免比水平是医院控制费用的另一道防线

上述“报免比”是指某临床科室所有医保出院患者的医保统筹支付金额与总住院费用之间的比值, 在一定程度上反映了该科室应用医保目录外项目的多少和临床诊疗路径的执行力度情况。在额定控费标准下, 报免比过低, 即导致临床科室过度使用目录外药品、贵重医用耗材和自费诊疗项目等, 加重了患者的经济负担, 影响该医疗机构在整个医疗市场上的医保竞争力;相反, 在额定控费标准下, 报免比不断提高, 即各临床科室有意识的通过规范执行疾病临床路径, 合理检查、合理治疗和合理用药, 不断创新医疗技术和护理手段、提高床位周转率和缩短平均住院日, 实现良性循环, 进而扩大医疗机构的社会效益。因此报免比的高低在医保办的控费过程中具有重要的实际意义。

七、医院的发展是提高医保绩效管理水平的根本

在定额付费模式下, 医院提高医保绩效管理水平, 需要充足的病源, 也需要规范的医疗临床路径, 还需要专业的管理人才和信息化管理手段, 因此医院的发展是根本, 是源泉。“巧妇难为无米之炊”, 没有医院的发展, 就如同无源之水, 医保绩效管理也将无从谈起。定点医疗机构需要不断地开拓医疗市场, 多措并举促进并改善医疗服务水平和就医流程与环境, 引进人才, 积极创新医疗技术和提高医疗质量, 贯彻落实科学发展观, 解放思想, 深化医院改革, 实现医院的可持续性发展。

八、积极与上级医保管理机构加强沟通, 提高人均定额结算标准

随着医疗技术和医疗手段的不断创新, 专科特色不断地增强增多, 医院就诊患者的分布结构不断地发生变化, 医疗市场的供给和需求也日新月异。因此定点医疗机构要积极与上级医保管理机构加强沟通, 把医院的情况进行如实汇报, 同时上级医保管理机构也不能用一成不变的眼光看待医疗市场的发展, 而是要考虑医疗市场的可持续性发展, 缓解医疗需求的增长和医保资金压力之间的压力, 在实地调查的基础上, 适时提高点医疗机构的定额结算标准。

注释

1崔佳.医疗保险定额付费方式有效性的探讨.保险研究, 2011 (4)

2按人头付费.医保知识权威百科

如何加强定点医疗机构管理 篇3

一、成效

（一）规范管理，提升服务

几年来，广西壮族自治区社保局坚持以定点医疗机构分级管理为抓手，落实协议管理，规范定点医疗机构的医保管理，提升医疗服务水平。一是通过考核指标引导定点医疗机构的自我管理、自我约束。二是不断完善考核评审指标及评分标准，现行的指标包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、诚信服务、社会监督等内容，全面衡量定点医疗机构的医疗服务质量与水平。三是通过加大宣传力度，让定点医疗机构的领导和医务人员正确认识分级管理评审的重要意义，积极支持和主动参与。四是调动各定点医疗机构的积极性，重视医疗保险分级管理工作，对照考评指标体系认真开展自查自评工作，医院主要领导亲自挂帅，分管院领导和相关科室人员参与，分解指标，落实到人。五是严格组织，严格纪律，严格评审，严格把关，促进定点医疗机构医疗行为的不断规范，服务水平的不断提升。

（二）引入竞争，促进发展

几年来，通过推进定点医疗机构分级管理，为定点医疗机构的医疗服务引进竞争机制，奖优罚劣，激励定点医疗机构提升医疗服务水平。由于定点医疗机构分级管理涉及定点医疗机构的“面子”，在同级同类医疗机构中获得等级和未获得等级直接影响到其社会公信力和声誉，许多定点医疗机构不计代价，对照检查、比学赶帮，形成了良好的竞争环境，提高了定点医疗机构的社会效益和经济效益，促进定点医疗机构全面发展。尤其是三级综合医院，对分级管理活动尤为重视，主动参与、配合、支持分级管理活动，许多定点医疗机构借助开展分级管理活动契机，完善医疗保险管理制度、重视医保职能科室建设，强化管理手段。将原隶属于医务部的二级职能科室医保科提升为一级职能科室，调整具有副高以上职称的医务人员充实加强医保科管理力量。许多定点医疗机构在临床各业务科室均配备医保协管员，壮大医保管理队伍。不少医院为创造良好的就医环境，加快医院的建设发展。

（三）费用控制，合理增长

经过几年的分级管理活动，在合理使用医疗保险基金，控制医疗费用过快增长方面成效明显。从图1看出，由于政策调整，降低个人负担等原因，在2006—2008年，医疗费用呈现快速增长的趋势。通过实行分级管理，有了改观，从2010年开始，增长幅度下降明显。

图1 医保总费用和统筹基金支出及增长示意图

[（单位：百万）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][总费用][统筹基金][总费用增长率][统筹增长率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

从图2看到，次均住院费用多年呈现持续增长的势头，从增长幅度看，从2010年开始出现了增长幅度下降的趋势，在2012年度首度出现了次均住院费用负增长的现象，充分证实分级管理的成效。

图2 广西自治区本级医疗保险次均住院费用及增长示意图

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院费用][次均增长率]

通过开展定点医疗机构分级管理活动，定点医疗机构不断提高自身医疗服务能力、提升基金使用效率。以占广西自治区本级医疗保险统筹基金支出近50%的三家大型综合医疗机构自治区人民医院、广西医科大学一附院、广西中医药大学一附院为例，从统计数据看，在保障参保人员医疗需求的基础上，通过加强管理，完善制度，一些核心指标得到有效的控制。通过图3看到，广西医科大学一附院在医疗服务人次持续大幅增长的情况下，平均住院日明显下降，平均住院费用的上涨趋势得到抑制，趋于平稳或下降。说明医院更重视医疗管理与效率，医保基金使用效率得到提高。

图3 广西医科大学一附院医疗服务利用情况示意图

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院费用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）规范经办，提高效率

通过开展分级管理，一方面解决过去对定点医疗机构管理方法单一、效率低下的问题；一方面很好解决经办队伍因为人力不足对定点医疗机构管理缺位或不到位的问题。另一方面通过开展定点医疗机构分级管理实行边检查边培训，通过抽调各市经办机构负责人和定点医疗机构分管医疗保险的院领导以及医保科负责人参加，提供了相互学习、交流的平台，促进经办工作的规范并提高了效率。

二、特点

（一）属地统一

即在广西首府南宁属地内自治区本级、南宁市、南宁铁路局医疗保险经办机构联合统一开展定点医疗机构分级管理工作，做到：统一组织、统一标准、统一程序、统一评审、统一结果，形成了自身的特色。通过实行属地统一的办法，整合资源，降低成本，减少矛盾，提升质量，增强公信力，效果良好。

（二）因地制宜

几年来，我们一是认真学习和借鉴部中心下达的定点医疗机构分级管理的办法和考核指标，并联系本地实际，实现指标地方化，增强可操作性。二是重视重点指标和核心指标。加大重点指标，尤其核心指标在分级管理指标中所占的分值的权重。核心指标如医疗保险总收入增长比例、次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率等，原则上实行一票否决。三是重视日常考核。年终集中考评结果与日常审核监督情况紧密结合。为防止部分定点医疗机构为应付年终考核时突击准备，加大日常考核权重，即日常考核得分所占的权重为60%，年终考核得分权重为40%。

（三）以点到面

一是起步时，定点医疗机构分级管理工作以自愿为原则，有32家二级以上定点医疗机构自愿申报参加；二是在试点过程中不断摸索，积累经验；三是开展工作过程中，扩大宣传，让所有定点医疗机构都充分认识到分级管理的意义；四是取得经验的前提下2012年强调所有定点医疗机构都参加，目前所有83家定点医疗机构均参与。

（四）严格评审

严格标准，严格条件，严格把关，坚持宁缺毋滥，以2012年为例，全部83家参评单位按有关文件规定的比例计算应有25家获得年度先进的名额，从而进入不同的等级，但是我们按照高标准严要求最终评定的先进单位仅有12家。

（五）公开透明

一是坚持问卷调查，将患者满意度作为重要考核内容。二是开展定点医疗机构主要负责人民意测评，了解业内评价。三是领导小组实行无记名投票，避免领导说了算。四是坚持公示制度，广泛听取社会各方意见，保证评选结果公正性。

三、思考

广西自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理工作尽管取得了一定的成绩，但还需要在实践中加以完善与提高。笔者认为，推进定点医疗机构分级管理工作，需要坚持“四个结合”。

（一）与落实新时期任务密切结合

党的十八大，明确了全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系目标，明确了“增强公平性、适应流动性、保障可持续性”的工作重点，明确了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针。胡晓义副部长在今年全国有关会议上明确了今后一个时期医疗保险发展的五项任务，即完善制度、理顺体制、增强保障、基金安全、提升管理。笔者认为，落实新时期的各项任务，加强监管，尤其是加强对定点医疗机构监督非常重要，只有加强监管，才能做到“保基本”，实现“可持续”，才能保障基金的安全和有效利用。而开展定点医疗机构分级管理，是创新管理的有效手段，实践证明，通过分级管理办法，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗服务质量，因此，今后广西壮族自治区社会保险事业局拟加大力度，完善定点医疗机构分级管理制度和具体措施，向制度化、科学化、规范化迈进，力争取得更好成绩。

（二）与协议管理紧密结合

广西壮族自治区社会保险事业局与定点医疗机构签订协议，是加强对定点医疗机构监管的重要手段，但不是唯一手段。协议管理的好处在于通过协议方式形成医保与医院之间的法律关系，明确各自的责权利，成为各自共同遵守的重要依据。但是，签订协议后更重要的是抓落实。根据过去的经验，抓落实的方法就是依据日常的一般监督与检查和年终的结算检查，这种方法不够彻底，医院也不够重视。必须要通过定点医疗机构分级管理工作对协议管理进行延伸与细化，通过量化的指标全面考核定点医疗机构的基础管理、质量管理、药品管理、财务管理和信息管理等方面内容。同时，加强民意调查与民主测评，全面衡量每一家医疗机构，对其得出较为正确的结论，并促进其内部管理。今后，在指标的量化和细化方面还要加力。

（三）与付费总额控制紧密结合

定点医疗机构分级管理，尽管涵盖控制费用增长等有关经济指标，但是与付费总额控制的要求还有距离。为保障基金安全，同时让基金用到实处，用出效果，我们认为，定点医疗机构分级管理对定点医疗机构的医疗服务体系重在过程和质量控制，而付费总额控制重在对费用结果的控制，只有两者实现有效的结合，刚柔并济，才能最终实现互补。

（四）与转变作风紧密结合

新的一届党中央领导集体特别强调转变作风，对开展定点医疗机构分级管理工作，有着现实意义。一是在定点医疗机构分级管理工作中，一定要坚持公平、公开、公正，严格纪律。二是坚持高标准、严要求，按照金字塔原理合理构置AAA、AA、A级比重，做到宁缺毋滥。三是要深入基层，加强调查研究，规范制度和考核指标。四是要实事求是，总结经验教训，不断完善提高，实现合作共赢。

定点医疗机构医保管理制度 篇4

目录

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、医保工作定期总结分析制度

4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

（一）机构管理

1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 1

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5．出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由 2

医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。

3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。

7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就 4

开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。

（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。

（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住 5

院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：

（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。

（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

7、医疗保险管理奖惩管理办法：

为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

二、惩处

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；

④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； ⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取

的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保科做好记录和监督、考核工作。

四、医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息；

5、与医保管理中心的各种联系、沟通。

二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医院医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

如何加强定点医疗机构管理 篇5

（征求意见稿）

第一条 为完善我市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家和省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法规定与社保经办机构签订医疗服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市、区（县）人力资源社会保障行政部门按照各自职能范围，负责本办法执行情况的监督检查及对定点医疗机构违法行为实施行政处罚。

社保经办机构负责定点医疗机构申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。

第四条 定点医疗机构确定的原则：

（一）合理布局，满足参保人的就医需求，便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）坚持公平、公正、公开，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第五条 定点医疗机构应具备以下基本条件：

（一）取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上的；

（二）遵守国家、省和市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

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（三）有健全和完善的医疗服务管理制度，并建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；

（四）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统；

（五）有稳定的执业场所，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本医疗保险管理政策应当具备的条件。第六条 以弄虚作假等不正当手段申请定点资格或原定点医疗机构资格被取消的，3年内不得确定为定点医疗机构。

医疗机构涉嫌违法违规正在接受有关部门调查处理的，不得确定为定点医疗机构。

第七条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构，可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊和住院医疗服务。

第八条 符合第五条规定的医疗机构，可向社保经办机构申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、专科疾病防治院（所、站）及其分院可以申请住院类定点医疗机构资格；

（二）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医

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医院、专科医院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院的门诊部及其他分支机构（除分院外），可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（三）综合门诊部、普通专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科疾病防治所（站）等可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（四）坚持公益性及“政府办，政府管”为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗卫生服务机构可以申请门诊类定点医疗机构资格，承担参保人的社区门诊医疗服务。

医疗机构内独立核算的机构或者其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应当单独提出申请。

第九条 医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向社保经办机构如实提交以下材料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本的原件、复印件；

（三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》（副本）的原件、复印件，军队医疗机构还应提交《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的原件、复印件；

（四）申报住院类定点医疗机构的，应提供医疗机构等级评审文件或卫生计生行政部门出具的确认等级证明材料；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

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（五）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（六）营业场所房屋产权证、租赁合同的原件、复印件；

（七）大型仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（八）医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（九）属营利性医疗机构的，应当提供收费项目和标准；

（十）其它依法需要提供的相关证明材料。

第十条 符合条件的医疗机构按照规定的申请流程，以《医疗机构执业许可证》颁发属地为准，申请定点医疗机构资格：中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格，区（县）属医疗机构向区（县）社保经办机构申请定点资格。

协议定点医疗机构的申请流程由市社保经办机构制订并对外公布。

第十一条 社保经办机构应当根据医疗机构的申请，统筹考虑医药服务资源配置、医疗机构的服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力及参保人就医意向等因素，通过考察评估，确定是否符合定点医疗机构的条件。

考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等环节。具体流程由市社保经办机构另行制定公布。

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第十二条 社保经办机构与定点医疗机构签订定点医疗机构医疗服务协议（下称服务协议），明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为2年。

服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等等内容。服务协议范本由市社保经办机构拟定，报市人力资源社会保障行政部门合法性审查后执行。

第十三条 定点医疗机构自签订服务协议之日起30日内应向市卫生计生部门申请确定病种分值权重分配系数。

第十四条 定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）应当成立相应的领导机构，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；

（二）应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；

（三）应当对参保人医疗费用单独建账，并按协议及时、准确地向社保经办机构提供参保医疗费用情况等有关信息；

（四）定点医疗机构应当严格执行物价管理政策；

（五）必须主动如实提供财税医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单和社保经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务；

（六）建立医疗保险管理信息系统、配合社保经办机构开展信息系统接口改造等系统建设工作并承担相关费用，配合社保经办机构对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，保障参保人数据记录的真实性、完整性、准确性、安全性和可追溯性；

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（七）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏，张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十五条 定点医疗机构经主管部门批准，机构名称、所有制形式、经营类别（营利或非营利）、执业范围、级别等登记项目发生变化，以及公立医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得批准的30个工作日内，持书面申请和有关批准文书原件、复印件等，到社保经办机构办理相应的变更手续。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十六条 定点医疗机构需要歇业

3个月以上的，应当提前20个工作日向社保经办机构书面报告，歇业期间暂停服务协议。

第十七条 建立定点医疗机构退出机制。定点医疗机构有下列情形之一的，由社保经办机构解除服务协议并取消定点资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；

（三）将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本机构名义开展医疗服务的；

（四）为无定点资格的医疗机构提供结算的；

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（五）新增定点医疗机构自认定合格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网或未签订医疗保险服务协议的；

（六）社保经办机构与服务协议期满不再续签，或因故提前终止服务协议的；

（七）停业；

（八）歇业期间未按规定报备的，或歇业6个月以上的；

（九）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（十）协议期内发生暂停服务协议或暂停拨付累计3次的；

（十一）违反第十三条的规定，经责令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按规定应当取消定点资格的情形。第十八条 社保经办机构应建立服务协议履行情况日常检查机制。

定点医疗机构存在违约情况的，社保经办机构应当依据服务协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施予以处理；对造成医疗保险基金损失的，社保经办机构应当按规定追回基金损失，并报同级人力资源和社会保障部门依法处理。

第十九条 人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社保经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

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第二十条 定点医疗机构证由认定资格的社保经办机构颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁；遗失或意外损毁应及时向社保经办机构报告予以更换。

定点医疗机构证自服务协议期满或被取消定点医疗机构资格之日起自然失效。

第二十一条 定点医疗机构变更登记或签订、暂停、解除或终止服务协议等事项，社保经办机构应及时向社会公布，并报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十三条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2014〕1号）自本办法施行之日起废止。

本办法实施前已取得定点资格的医疗机构，其服务协议继续履行至期满。

如何加强定点医疗机构管理 篇6

管理办法》的通知

文

号：成劳社发〔2008〕130号

签发单位：成都市劳动和社会保障局 签发时间：2008-12-30

生效时间：2009-01-01 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动保障）局、卫生局、中医管理局，各定点医疗机构：

现将《成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市劳动和社会保障局 成都市卫生局

成都市中医管理局

二○○八年十二月三十日

成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 基本医疗保险定点医疗机构是指本市行政区域内符合本办法规定的条件，经劳动和社会保障行政部门审查确定的，为本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构。

第三条

劳动和社会保障行政部门确定基本医疗保险定点医疗机构的原则是：合理布局，方便就医，择优定点，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层卫生服务机构的作用，保证医

疗服务质量。

第四条 市劳动和社会保障行政部门根据基本医疗保险参保人员数量和就诊的需求，以及医疗保险计算机网络的容量等因素，统一确定各区(市)县定点医疗机构的审批时间和审批数量。除社区卫生服务机构外，每年统一审批一次。

第五条 具备以下条件的医疗机构，可以申请基本医疗保险定

点医疗机构：

（一）依法取得年检合格的《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的医院、妇幼保健院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）

和门诊部；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门和药品监督部门检查合格；

（六）近两年无卫生、药品监督和物价等相关部门的违规处罚，劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格后满两年；

（七）员工按规定参加社会保险;

（八）综合性医院批准床位在50张以上；专科医疗机构在30张以上；社区医疗机构和乡镇卫生院不受床位限制。第六条 符合本办法第五条规定条件的医疗机构，可按劳动和社会保障行政部门关于定点医疗机构审批工作公告的规定，向劳动和社会保障行政部门提出申请。申请时应提供以下材料：

（一）《成都市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；

（三）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；

（四）上一诊疗服务数量统计表；

（五）上一有关财务指标情况表；

（六）服务能力介绍资料；

（七）卫生行政部门出具的符合医疗机构等级相关的证明材料；

（八）社区卫生服务机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；

（九）员工参加社会保险的相关材料；

（十）劳动和社会保障行政部门规定的其它材料。

第七条 五城区和高新技术产业开发区范围内的医疗机构以及参保单位在本市行政区域外分支机构所属的职工医院，由市劳动和社会保障行政部门受理审批；其余区（市）县的医疗机构由其所在地劳动和社会保障行政部门受理审批，并报市劳动和社会保障行政部门备

案。

医疗机构未按规定提交申请材料或超过受理时限的，劳动和社会保障行政部门不予受理。

第八条 定点医疗机构的申报程序为：

（一）劳动和社会保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；

（二）公告期满后，由市和区（市）县政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；

（三）劳动和社会保障行政部门组织医疗保险经办机构对申报的医疗机构进行现场考查；

（四）劳动和社会保障行政部门按照本办法规定的原则在受理申报材料后40个工作日内作出审批决定，并向社会公布；

（五）市劳动和社会保障行政部门颁发《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和《成都市基本医疗保险定点医疗机构》标牌。

第九条 取得基本医疗保险定点资格的医疗机构应按与医疗保险经办机构签订《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称《服务协议》）。

五城区和高新技术产业开发区范围内的定点医疗机构以及取得定点医疗机构资格的本市行政区域外的职工医院与市医疗保险经办机构签订《服务协议》；其余区（市）县定点医疗机构的《服务协议》由市医疗保险经办机构委托当地医疗保险经办机构签订。《服务协议》文本由市劳动和社会保障行政部门统一制定。内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法及支付标准，保证金数额，违约责任等。对实行单病种付费试点或定额结算的医疗机构，医疗保险经办机构应在双方协商的基础上签订补充协议。

定点医疗机构须变更医疗保险服务范围、服务内容的，须向原签订《服务协议》的医疗保险经办机构申请，经考查确认后重新签订《服务协议》。由区（市）县重新签订《服务协议》的，须报市医疗保险

经办机构备案。

第十条 定点医疗机构经有关部门批准合并、转型，以及名称和等级发生变化，应及时持卫生行政部门或主管部门的批文到所属的定点医疗机构审批部门办理相关变更手续。

定点医疗机构名称和法人代表同时变更时须重新申请定点资格，原定点医疗机构资格证书作废。第十一条 定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动和社会保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，暂停服务协议，中止基本医疗保险业务；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。

被撤销、注销或停业的定点医疗机构，所持《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和标牌自动失效，劳动和社会保障行政部门予以收回。

第十二条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的有关规定，规范医疗行为，严格履行服务协议，与医疗保险经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务；严格按照规定的支付标准收费，使用基本医疗保险部分支付或不予支付的诊疗项目和药品，应当征求参保人员的意见，并由参保人员签字确认。定点医疗机构应实行医疗费用逐日或一日清单制。

医疗保险经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核时，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假。

第十三条 定点医疗机构有下列行为的，由劳动保障行政部门根据有关规定给予处罚：

（一）将不符合住院条件的参保人员收治入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院；

（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目；

（三）参保病人与非参保病人在医疗服务收费上标准不一致；

（四）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；

（五）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（六）多记、虚记费用，串换药品或诊疗项目，提供虚假证明或凭据，骗取基本医疗保险基金；

（七）不按规定验证患者身份，导致冒名就诊、挂名住院；

（八）拒不配合劳动和社会保障行政部门、医疗保险经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书资料；

（九）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第十四条

医疗保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议，结算费用。对参保人员在定点医疗机构的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回。

第十五条 劳动和社会保障行政部门应定期或不定期组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准等进行检查考核。对违反基本医疗保险政策及本办法第十三条规定的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十八条的规定进行处理。

第十六条 本办法自2009年1月1日起施行。成都市劳动局成都市卫生局成都市中医管理局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（成劳社发〔2006〕45号）同时废止。

医院医保科工作计划2010年12月15日》文章简介：《医院医保科工作计划》

一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我

《医院医保科工作计划》《其他范文》

关于《其他范文》的文章《医院医保科工作计划》正文开始>>

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交 给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人 余人，总费用 万余元。接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人 人。2009年我院农合病人 人，总费用 万元，发生直补款 万元，大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2011年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

如何加强医疗废物的管理 篇7

1 建立健全医疗废物管理制度

根据《医疗废物管理条例》制定医疗废物分类、回收管理制度, 制定各科工作人员在医疗废物管理中应遵循的规则以及工作要求等。严格医疗废物的管理, 对一次性医疗用品做到专人发放、专人使用、专人按时按点交接、专人进行回收、专人定点集中消毁等。

2 加强工作人员的培训

应集中加强工作人员的培训, 这是做好医疗废物规范管理工作的重要保障。应对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员进行相关专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训, 提升安全意识, 增强主动性和自觉性, 使其主动、正确地进行安全防护, 并将医疗废物进行分类收集、存放, 确保个人及整个血站的安全。

3 严格规范医疗废物管理环节

医疗废物应按规定分类收集, 并分别放置于有明显警示标识和警示说明的专用包装物或垃圾桶内, 不能与生活垃圾混放。医疗废物装黄色垃圾袋, 生活垃圾装黑色垃圾袋。医疗废物的运送应使用有明显医疗废物标识的、防渗漏、防遗洒的专用运送工具。每次交接完毕后要及时进行消毒和清洁处理以保证第二天的正常使用。各科室把垃圾暂存箱放在固定的卫生处置间, 并标有明显的医疗废物警示标识, 每天早上由专人去进行交接, 并填写医疗废物交接单。

4 加强职业安全防护

要采取有效的职业卫生防护措施, 为相关人员配备必要、充足的防护用品, 并培训学习如何正确使用防护用品, 努力搞好单位内部的预防控制工作。另外要求工作人员严格遵守医疗废物处置规程, 工作人员在工作中如被医疗废物刺伤, 应立即用肥皂水、流动水、无菌水清洗污染的皮肤, 如有伤口应轻轻挤压, 尽可能挤出损伤处的血液, 再用流动水冲洗, 并用75%酒精涂沫伤口, 采取积极有效的措施进行防护。

以上是如何加强医疗废物管理的一些体会。综上所述, 建立健全各项规章制度、加强监督管理、严格医疗废物的收集、运送、贮存、处置等流程可以使医疗废物管理更加制度化、规范化, 有效防止病原微生物的传播, 确保医疗废物的安全管理工作, 保证血液质量和临床输血的安全。