加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展（共12篇）
加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展 篇1
加强新农合定点医疗机构的监管
促进新农合平稳发展
摘 要：建立新型农村合作医疗制度是中央政府为解决农村医疗保障制度缺失而采取的重大举措，其组织体系、筹资机制、基金管理和监管手段逐步完善。但在管理过程中也暴露出了不少的问题，尤其是定点医疗机构的监管问题突出。如何及时、有效地解决这些问题，对于新农合这一惠民政策的健康可持续运行，具有重要的意义。
新型农村合作医疗(简称“新农合”)，是我国为解决亿万农民医疗保障的重大举措，实施几年来取得了让人瞩目的成就，全国已实现全面覆盖，参合率以县为单位达90%以上，农民住院报账受益率平均达40%，很大程度上缓解了农民看病贵这一问题。然而在实施过程中暴露了不少的问题，如新农合的法律依据和在实施时的法律保障，制度和规范建设，交费报账比例频繁变动，定点医疗机构监督管理等等问题。特别是对定点医疗机构的监管是目前迫切解决的问题。
一、定点医疗机构存在的主要问题
新农合基金的流向是医疗服务机构，特别是定点医疗机构，然后再到参合农民手中，所以医疗机构的服务关乎基金的安全，农民的受益程度，下一的筹资，政府在公民面前的信任度。之前医疗机构乱收费、乱检查、乱用药现象也有所报道，从新农合的角度看当前医疗机构医疗行为主要存在这些问题：
1、扩大住院指征，挂床住院现象严重。住院指征没有一个严格的定义，但各地为了控制轻症患者住院，出台了《住院病种目录》，这在城镇职工医保当时的试点地区海南省也如此，现在仍在执行。实施新农合的很多县也制定了《住院病种目录》，基本上是通过网络资料参照城镇医保做法。但是，由于以县为单位制定，考虑不周全，病名定义不清，解释不明，导致争议较大，加上在实施过程中没有严格按此目录执行，医院执行不严，监管不到位，导致很多目录外的病种收治住院，如普通感冒、肾小结石病、皮肤擦伤等都变成住院病人；在有些乡镇卫生院的门诊病人通过造假病历计入住院。我省2008年住院率较未全面推行新农合前的2006年上升1.89个百分点，个别县住院率增长一倍以上，湘西州龙山县2008年住院率达10%。
2、治疗服务行为不规范，无依据诊断、检查、治疗。在日常检查时发现有些农合住院病人无可靠诊断依据收治住院，如某些患者自诉四肢关节痛，无实验室依据，诊断为“痛风”收入住院；无胃镜检查依据诊断“胃溃疡”收治住院；高血压病史患者，不测血压，反而先照X光胸片、B超检查。
3、滥用药现象严重，特别是滥用抗生素。一般二级医院滥用高档药，乡镇卫生院普遍滥用抗生素药，如某诊断为“支气管肺炎”患者用了四类五种抗生素：有头孢唑啉、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、罗红霉素及其它，共用药11种，病程记录住院四天，但病情无改善。
4、过高收费，参合农民不堪重负，受益率低。2008年全省平均次均住院费用2621元，实际住院补偿率只有37.45%。次均费用县级最高的是株洲市芦松区达6903元，最低的邵阳市双清区1392元；乡镇最高的衡阳市蒸湘区2692元，最低的湘西州龙山县410元。有些医院为提高收费巧立名目、分解收费，如对所有入院病人收取心理治疗费，患者从入院到出院都是一级护理，把宫腔镜下子宫内膜息肉切除术分解成诊刮术、等离子电刀、宫颈息肉切除术、宫腔镜检查等收费项目。过高的收费，加大了病人的负担，损害了参合农民的利益。
5、定点医疗机构管理不严，造成非参合农民套取新农合基金。部分医疗机构在管理上把关不严，不严格执行既有的制度，对新入院病人未严格核实身份证和参合证，导致被非参合病人套取农合基金，严重的医务人员还为非参合病人出谋划策套取基金。
6、“即付即补”落实不到位。所谓“即付即补”就是要求各定点医疗机构在病人出院结账时，立即将补偿金给予参合病人。这项制度自新农合全面启动时就提出了要求，直到现在落实不够理想，省市、乡大部分未落实，导致有些参合农民往返多次才能领到补偿款。对于乡级则把违规被新农合管理机构扣除的钱转嫁到病人身上，农民怨声不断。
二、现阶段应加强定点医疗机构的监管
1、引进专业人才，加快人员培训 新农合虽有别于医疗保险，但也有很多相似之处，集众人之力，助弱者之困。但是新农合自2003年试点以来，我们国家对既懂医又懂保险的人才培训非常少，县级新农合管理机构这方面人才几乎没有，都是匆忙抽调招聘进来的；有曾学过一点医的，有学行政的。缺乏既懂医又懂保险的医疗保险专业人才，整个新农合管理队伍专业不强、素质不高。所以有必要在高校有计划的多培养一些医疗保险专业人才，并且在实际工作中，对已经进入新农合管理队伍的人员强化培训，从而提高新农合管理队伍的素质，加强新农合管理的规范化建设。
2、制定完善定点医疗机构监督评价体系 把一些零碎的、分散的标准和要求通过整合，制订一套简单操作性强的评价体系，用于评价考核定点医疗机构的服务行为。如为有效控制过高的住院率，我们可以依据中华医学会编著的《临床诊疗指南》制定入、出院标准，考察符合率；省级统一制定《住院病种目录》，各县根据实际适当增减；为防止滥用大型仪器，可以制定特殊检查使用比例和阳性率；对于抗生素的使用，依据卫医发[2004]285号《抗菌药物临床应用指南原则》的规定制定用药符合率考核标准，等等。通过制定完善评价体系，在日常监督和定时考核时有理有据，而不是漫无目的翻翻、看看了事，指标不统一前后阶段无法评价。
3、改事后处罚为事前监督 定点医疗机构发生违规行为，我们最容易想到的是罚款，但罚款又没有法律依据；取消定点医疗机构资格，但这种处理容易激化矛盾，并且一个乡只有一家卫生院，一个县县级医疗机构也不多，竞争并不充分。所以必须在医疗机构还没有违规或违规初始阶段进行监督纠正，这样既有利于监督管理，也避免医疗资源过度使用和浪费。一是设置医疗费用预警监控系统，当医疗费用、服务监控指标超出设置的标准后，监控系统报警，新农合监督机构就根据系统报警的内容对相关的医院进行重点调查；二是实行按病种支付方式控制：通过病种临床路径（CP，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，是针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能被大部分学者接受的照护计划）控制部分病种的服务、费用，如：卫生部已经公布和正在征求的意见的急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿等100多种病，从而起到规范医疗行为、减少随意性，降低成本、提高服务质量的作用；三是执行总额预算，由新农合机构根据基金总额和各医疗机构服务范围和能力确定支付每个医院医疗费用报账的总预算额，加强费用的管理。对一些大型医院或新农合病人较多医院，新农合管理机构可派驻代表，全面认真地对医疗机构的医疗行为进行全程监督。
4、组织医疗、财务、保险等专业人员对医疗机构实施综合监督措施 对医疗服务发生过程中的一些重要事件、典型事件，如套取新农合基金进行比较深入的重点调查，形成典型案例，起到警示教育作用，供以后监督管理参考。每年安排一到二次考核，根据评价要求通过制定详细的方案，对定点医疗机构进行考核，如新农合的重视程度、执行物价政策情况、医疗费用结算情况等，将考核评分档次与医疗费用补偿金的结算挂钩或下一监督频次挂钩。
5、建立信息强制披露制定 信息公开公示可以使新农合经办机构和定点医疗机构因被公开暴露而增加信用成本，从而抑制暗箱操作和过度医疗服务的冲动，也是防治腐败的重要方式。一是政策信息公开：参合要求、报账比例、定点医疗机构名称及信用等次、住院病种目录等政策性信息；二是办事过程公示：住院要求、转诊程序、报账程序、对违规进行举报的途径等内容；三是医疗服务公示：医疗服务价格、服务质量、患者的满意度、病种临床路径等内容。定期信息披露以卫生行政部门为主进行，同时吸收医疗保险部门参与。把工作置于阳光下，违规行为会很少，新农合工作开展会更加顺利。
6、其他监督方式：聘请人大代表、政协委员、参合农民代表进行行风督查。新农合管理部门还可聘请一些既懂医疗知识、又熟悉新农合政策的人到医院暗访；还可根据需要针对某一项违规行为或可疑行为对医疗机构进行突击检查，如夜间到医院病房查实病人是否在医院，核对医疗证以确定是否存在挂床住院、冒名住院、虚挂住院。另外，省市县的监督力量可以整合，各个县市之间不要各自为政。
定点医疗机构的监管任重而道远，规范医疗机构医疗行为不是一朝一夕就能做好的。新农合工作管理机构要勤练内功，加强管理。
加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展 篇2
承德市辖8县3区, 人口271万, 其中农业人口占72%。到2012年底, 260.7万农业人口参加新型农村合作医疗, 参合率96%。2013年, 各级财政为每个参合农民补助280元, 个人缴费60元, 筹资总额每人合计340元。河北省卫生厅确定2013年全省开展新农合精细化管理年活动, 政策范围内住院补偿比达到75%, 实际补偿比例力争达到60%, 县、乡两级住院补偿比例达到60%和75%, 最高支付限额达到9万元。2012年底, 全市有新农合定点医疗机构2452家。
2 监管现状
承德市对新农合定点医疗机构监管分为医疗机构自我监管和相关部门监管。
2.1 自我监管
定点医疗机构的自我监管主体是具备自我监督管理能力的大型综合医院。监管内容与范围主要有以下几项:
2.1.1 入院基础自我监管。
主要包括审查患者信息是否真实有效、电脑登记和信息平台的录入是否准确, 建立患者登记表、开具新农合专用诊断书等。如市中心医院规定:新农合患者入院时要预付住院押金。住院部在为新农合患者办理住院登记手续时, 应索要并审核其合作医疗证、身份证、转诊审批单, 根据提供的信息, 审查证件是否真实有效, 是否与住院通知单和病例首页相一致。医院新农合办公室于患者入院后的第二个工作日到住院部抄写前一日证件不齐全的住院患者信息资料, 进行登记。医院内部监管的具体措施为:患者入院时出示的相关证件由医院备份;临床主管医生核对患者身份, 严格执行国家物价政策和医疗收费标准;设立新农合专用诊断书, 由新农合办公室统一保管;患者不得中途办理结账, 特殊情况必须经主管院长同意并在新农合办公室备案。
2.1.2 医疗项目自我监管。
为了规范医疗项目, 在严格执行河北省有关规定的基础上, 可结合本医院医疗条件进行规定。如承德市中心医院规定:使用贵重药品, 进行CT等大型检查时, 必须事先征得新农合患者及其家属同意, 并在病历上签字。CT、MIR、冠脉造影阳性率要达到80%以上;控制药品收入占业务总收入的比例, 规定三级医院﹤45%。
2.1.3 出院结算自我监管。
三级甲等医院实行出院即报, 即患者持相关凭证可在医院出院窗口办理报销事宜, 无需经过县区的新农合管理中心。三级甲等医院的新农合办公室与各县区新农合管理中心、各级卫生监督部门建立了完善的网络平台。患者住院期间, 其电子档案在网络平台可以查阅, 患者接受的各种治疗及费用一目了然。医院新农合办公室定期组织人力对网络平台及报销凭证进行监督抽查, 并配合卫生监管部门做好普查工作。患者出院后, 医院对患者的资料进行整理审核, 定期向各县区新农合管理中心传送出院即报资料。
2.2 外部监管
外部监管包括县区新农合管理中心对本县区定点医疗机构进行定期检查, 通过百分制考评对定点医疗机构的医疗服务质量进行评价, 根据得分多少确定为优、良、一般、差四档。对“差”的给予黄牌警告, 通报批评, 限期整改。限期整改后再次考核评价, 仍为“差”的, 取消新农合定点医疗机构资格。通过多年持续的监管和考评, 定点医疗机构的服务规范化水平逐步提高, 优良率持续上升, “差”的逐年减少, 2012年仅有两家乡级民营定点医疗机构因违规被取消定点资格。
规范转诊行为, 控制患者向高级别医疗机构转诊, 是区县新农合管理中心监控的重点之一, 提出2013年的转诊率控制在10%以内。采取的措施主要是, 对有转诊需求的患者, 县区管理中心聘请医疗专家进行会诊, 并开具转诊审批单进行逐级转诊。此举因具有权威性和科学性, 既保证了重病患者的转诊需求, 又规范了就医和转诊行为, 医、患、管三方都满意。
3 两点思考
3.1 监控与政策宣传有机结合
调研中发现多次因对政策缺乏了解而导致的医患矛盾。比较突出的还是转诊, 尽管采取专家会诊措施后有所缓解, 但仍然是矛盾的多发点。当患者的转诊要求得不到满足时, 医务人员又缺乏必要的政策解释, 容易产生误会, 进而上升为医患矛盾和管理者与患者的矛盾。因此, 亟待把监管与政策宣传结合起来, 让参合农民知政策、懂政策、用政策规范自己的言行。农民学习新农合常识和政策的机会较少, 其高度分散的特点又不适合组织集中学习, 这就要求管理部门探索适合农民的政策普及形式, 如编印新农合政策问答手册, 免费向农民发放, 方便其带回家阅读。管理部门还可以在定点医院设立政策咨询点, 使之成为“政策课堂”, 向就医的农民进行现场宣传。据调查, 96%的农民只有看病时才关心政策, 管理部门应该抓住农民就医的时机, 满足他们的咨询需求, 提升宣传效果。
3.2 内部监控与外部监控有机结合
监控, 其着力点在于发现问题、纠正违规, 规范行为。从这个意义上, 仅有内部监控是不够的, 寄希望于定点医疗机构主动揭露自身存在的大处方、大检查等违规问题, 在以药养医的弊端还存在的情况下比较难, 因此, 外部监控不可或缺。同时, 规范医疗服务行为, 充分发挥新农合基金的使用效率, 又离不开医疗机构主动加强内部管理和监控。特别是在新农合的信息化管理水平还不高和管理人员不足的情况下, 尤其要发挥医疗机构自我管理、自我监控的积极性。当新农合管理机构和医疗机构形成同向发力的正能量时, 监管才能收到事半功倍的效果。从承德的情况看, 三甲医院的内部监控措施比较完善, 其他医疗机构还是个弱项, 如何把弱项变为强项, 值得研究实现途径。同时, 对三甲医院也不可因其有了自我监控措施而忽视外部监控。
摘要：承德市各县区对新农合定点医疗机构实行内部自我监管与外部监管两种方式。县区新农合管理中心每年对定点医疗机构进行考核, 按考核得分确定优、良、一般、差四个档次。通过持续的考核, 优良档次医疗机构逐渐增多, 差档的逐渐减少, 考核成为监管的有效措施。
关键词：新农合,医疗机构,监管
参考文献
[1]河北省卫生厅.河北省新型农村合作医疗省、市、县级定点医疗机构考核评价指标 (试行) (冀卫农基[2009]17号) [Z].2009.
加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展 篇3
摘要：新型农村合作医疗，称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿意参加、个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互僵共济制度。本文采取结合农安县中医院就如何贯彻实施新农合的医疗制度流程及进行阐述。
关键词：新型农村合作医疗制度；农民；看病；流程
中图分类号： F32 文献标识码： A 文章编号： 1674-0432（2014）-06-04-1
新型农村合作医疗制度试点工作自2006年1月在吉林省实施以来，缓解了农民“看病难、看病贵”问题，有效的遏制了农民“因病致贫、因病返贫”的现象。经过几年来的不断发展，农民的参合率在不断的提高，农安县参合率由当初的82%提高到今年的98%。这项“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的三赢制度就像雨后春笋一样得以顺利实施。新农合定点医疗机构，作为新农合资金的直接支配者，要严格执行新农合管理部门的相关文件和规定，严格把关，让新农合参保患者能及时得到救治，合理用药，合理治疗，充分享有报销的权益，全力配合新农合管理部门保障新农合资金安全，制定长期有效的内部控制机制，并保障机制的有效运行。
首先，设置新农合报销管理办公室，配备先进齐全的办公设备，按岗配人，身份核实、登记、核算上传信息、付费报销等确保互不兼容。建立健全岗位管理制度和岗位职责，建立完善的新农合报表制度，制定合理简便的报销流程，建立按时归档制度，妥善保管新农合患者的报销资料。
其次，随着公立医院改革试点工作的逐步深入，我院根据新农合管理中心相关文件精神，于2013年初，院里组织医务科、财务科、合作医疗报销办公室、物价科几个临床科室，经过严谨周密的研究，确定261个病种实行医院预付医药费，根据基本治疗方案，确定最高限额，在全县范围内率先实行新农合住院患者先诊疗，后付费，患者只交自费部分费用，医院垫付医药费，当日出院当时报销的管理办法，极大的减轻了患者就诊的经济负担。同时制定如下工作流程：
1 预付费患者入院流程
（1）严格执行首诊医生负责制，由首诊医生审核患者信息，确定身份证，合作医疗本与患者本人相符，由医生根据患者病情确定入院病种，填写患者入院卡片。
（2）住院处核算员按照患者入院卡片、身份证、合作医疗证等信息填写病历首页，办理入院登记，收取最低入院押金（每人次600元），生成患者入院病历号。
（3）护理站护士根据患者的入院病例号进行分床处理，确定患者的房间、床号。住院医生复核患者身份信息，开具新农合患者入院治疗查房卡片。
（4）合作医疗办公室审核人员根据患者的身份证原件及复印件、合作医疗本原件、入院治疗查房卡片、入院押金收条等，在省合作医疗信息平台注册登记。并在入院押金收条正面署名签字，除身份证原件、入院押金收条外，上述其他凭证备案保存。每天派专人不定期深入病房持备案保存信息核查，并在查房卡负责人处签名，完成身份核查，彻底消除冒名顶替现象。
（5）住院处核算员根据署名签字的入院押金收条，为患者按病种垫付最高限额医疗费。
以上流程是医院工作人员为新农合患者入院所做的内部控制环节，缺一不可，各个环节都能为预付费患者入院起到不可或缺的控制作用，非合作医疗患者无法通过此途径入院，更无法盗用新农合资金，保证了新农合资金的安全。
2 预付费患者出院流程
（1）主治医生签出院卡片，开具出院诊断书，护士执行医嘱签字，护理站办理预结算。
（2）合作医疗报销办公室根据出院卡片办理报销手续，收加盖医务专用章的出院诊断书，由患者家属在合作医疗报销凭证（一式三份）上签字，并登记本人身份证号码，在本科留存一份。
（3）住院处核算员根据患者签字的新农合报销凭证，在医院垫付系统填入新农合实际垫付金额，收回入院押金凭条，为患者办理出院，退回结算后应返现金，打印住院结算收据（一式三份）、患者费用明细单，加盖住院结算章。留存收据记账凭证、新农合报销凭证、入院押金凭条。
（4）患者持住院结算收据原件、费用明细单一份到合作医疗报销办公室换取合作医疗本。
（5）合作医疗报销办公室，将患者的身份证复印件、合作医疗本复印件、查房卡、出院诊断书、住院结算收据原件、患者费用明细单、合作医疗报销凭证、病例首页复印件等一并装订归档备案。
对三日内仍不能提供合作医疗证的预付费住院患者，转为全额交费处理。非预付制病种患者入院时，仍需提供身份证、合作医疗证，出院结算前到合作医疗报销办公室办理查房信息登记、核查相关证件、上传费用明细，待出院结算后，在合作医疗报销办公室现金报销。
为加强内部控制，保障新农合资金安全，建立住院处、合作医疗报销办公室每日对账制度，核对当日预付制报销的人次、金额，确保准确无误。住院处每日上报结算日报、将合作医疗预付费患者出院结算收据记账凭证、押金凭条、合作医疗报销凭条等按出院结算单凭证编码顺序一并上报财务科。财务科随机抽查核对，装订成册备查。
3 结语
随着省合作医疗信息平台建设的不断发展，要求医院信息化建设随之完善，LIS系统、漏费系统、财务软件，电子病历，影像传输系统等将逐步在各级医院得到广泛的应用。减少人为因素的影响，实现严谨周密的内部控制，确保新农合资金的安全。充分实现参保农民患病保障，避免“因病致贫，因病返贫”，彻底杜绝非参保人员通过非法手段挤占新农合资金，确保新农合资金的安全。
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(一)县内定点医疗机构：
为新建县各村卫生所、各乡（镇）卫生院（含南陆分院）和县人民医院、县中医院、县红十字会医院、县妇幼保健所。
(二)市级定点医疗机构：
南昌市第九医院、江西省精神病医院、江西省皮肤病专科医院、南昌市男科医院、南昌市结石病专科医院、南昌市妇幼保健所、南昌市按摩医院、南昌大学医学院医院、南昌三三四医院。
(三)省级定点医疗机构：
江西省人民医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学二附属医院、南昌大学四附属医院、江西省儿童医院、江西省妇幼保健院、江西省胸科医院、中国人民解放军第九四医院、江西省武警总医院、江西省中医学院第二附属医院、江西中寰医院、南昌大学附属眼科医院。
(四)民营市级定点医疗机构：
一类（补偿标准按定点执行）：南昌市第五医院、南昌市第六医院、南昌华夏医院、南昌仁爱妇产医院、爱尔眼科医院、南昌曙光手足外科医院、江西同仁眼科医院、江西华仁手足外科医院、南昌陆军预备役步兵师医院。
二类（补偿标准按非定点执行）：江西广济医院、南昌博大耳鼻喉医院、南昌新时代妇科医院、南昌丰益肛肠医院、南昌普瑞眼科医院、南昌东大肛肠医院。
（五）协议管理定点医院：
江西省肿瘤医院、江西省中医医院、南昌市第一医院、南昌市第二医院、南昌市第三医院、南昌市洪都中医院。
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(1)申请定点医疗机构，应向相应的新农合管理机构提供的材料是：E
A.自愿申请书、内容须包含自愿履行定点医疗机构职责的承诺
B.新农合定点医疗机构申请表
C.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证的副本复印件
D.新农合工作分管领导和专职管理人员文件
E.以上均是
(2)《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》明确提出医疗机构审批确定的基本原则有：A
A.方便就医
B.设备先进
C.分布集中在乡镇及县城等经济发达地区
D.技术在国内领先的优先选择
(3)贵州省新农合要求定点医疗机构严格遵守抗菌药物临床用药规范，抗菌药物使用率
住院不超过：B
A.80%
B.60%
C.40%
D.20%
(4)定点医疗机构设置的管理科室，其工作职责不包括：C
A.核对住院人员身份，做到人证相符
B.审查本院新农合有关医疗服务行为是否符合有关规定，跟踪了解患者住院诊疗情况，查处违规现象
C.负责参合患者医疗费用的最终核定
D.负责各类新农合报表及相关信息、数据的上报工作
(5)新农合公示制度所公示的内容是：D
A.卫生行政部门批准开展的诊疗科目，准予登记的医疗技术
B.本院药品和医用耗材的价格、医疗服务项目及大型检查项目的收费标准
C.本院新农合报销的起付线，政策性报销以及“按病种付费”的病种标准和病人
自付比例
D.参合住院病人的医疗费用及报销情况
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2014年11月，南宁北大医院成为西乡塘区第二个新农合定点医疗机构的民营医院。
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
保障内容
1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。参合农民必须以家庭为单位在规定的时间内足额缴纳个人参合资金，办理参（续）合手续。
2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
2014年新型农村合作医疗知识问答
1、参合对象的个人缴费标准是多少？
答：2014年农民以户为单位每人缴费100元，农村居民只要参加了新型农村合作医疗，就发给该户新型农村合作医疗卡，卡内记载着该户有多少人参保，分别是哪些家庭成员参保。合作医疗卡是您的家庭成员看病就医报销的凭据，请务必妥善保管。
2、参合农民门诊费用如何补助？
答：参合农民凭合作医疗卡在本市合作医疗定点医疗机构和村社区卫生服务站发生的门诊费用按比例实行即时结报。村社区卫生服务站按符合补偿范围门诊费用的50%补偿，每人次限补10元，日封顶15元；一级及二级合作医疗定点医疗机构按符合补偿范围门诊费用的50%补偿，每人次限补15元，日封顶20元；全年以家庭为单位可获得人均80元的普通门诊费用限额补助。
3、参合农民住院费用如何补助？
答：参合农民在本市定点医疗机构住院发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围且在500元以上的医药费用，一级医院补助75%，二级医院补助70%；经转诊审批在市外特约医疗机构住院治疗发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围500元以上的医药费用补助50%，未经转诊审批或在市外非特约医疗机构住院治疗发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围500元以上的医药费用补助40%；因疾病因素、非他人因素造成的外伤住院发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围500元以上的医药费用按相应级别医院医药费补助标准的80%予以补助，市内住院治疗由经治定点医疗机构鉴定并审核即时结报（各定点医疗机构建立外伤鉴定小组，由鉴定小组审核鉴定提出初步意见，经医院分管领导审批后给予结报）；重性精神病人住院发生的医药费用年终经专业机构审核确认后予以补助；参合农民每人每年的累计补助总额最高为100000元。参合农民住院分娩实行定额补助，标准为400元/例。参合农民在已经联网的合作医疗定点服务机构发生的住院医药费用补助实行即时结报（未实行即时结报而采取手工结报的补助比例相应降低2%），在市外未联网的医疗机构住院就诊的补助结报资料，由各镇卫生所先行审核，经市合管办复核审批公示后，通过邮政储蓄银行直接将补偿费用汇至参合患者的存折账户。
4、重大疾病医药费用如何补助？
答：参合农民患有白血病、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血和多发性骨髓瘤等5种重大疾病，其在一级医院以上医疗机构发生住院及门诊费用500元以上部分补助70%。每月9-10日（节假日顺延），参合患者需携带如皋市新型农村合作医疗卡、身份证或户口簿复印件、患者本人邮政储蓄银行存折复印件、当年二级医院以上医疗机构门诊病历复印件及特殊病种检（复）查报告及病情诊断证明书并加盖所在医疗机构医务科公章等补助资料到市新型农村合作医疗管理委员会办公室办理病情确认登记手续后1个月内办理费用补助结报。
加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展 篇7
新农合重大疾病救治定点医院申请
为进一步提高农村居民重大疾病及部分特殊病种医疗保障水平，根据省、市文件要求，我院申请加入重大疾病定点救治医院，现将我院基本情况报告如下：
张北县医院为一所集医疗、预防、保健、科研、教学、社区服务、健康教育为一体的综合性二级甲等医院，承担着辖区内人民群众的基本医疗、危急重症抢救、农村合作医疗、城镇居民医保、职工医保及突发公共卫生事件应急处理。改扩建后全院占地面积33.68亩，建筑面积35090平方米，绿化面积2000多平方米，床位500张。
现拥有职工523名，（含退休人员121人），在职人员中，正高级职称6名，副高级职称19名，中级职称99名。设有120急救和急诊科、内科系统（神经内科、肾内科、血液透析室、肿瘤内科、呼吸内科、心内科、消化内科、内分泌科）、外科系统（普外科、肝胆外科、骨外科、泌尿外科、肛肠外科）、妇产科、儿科、中医科、康复理疗中心、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、麻醉科、ICU、便民输液、美容科、健康体检中心等24个临床科室，放射科、CT-MR室、检验科、血库、病理科、窥镜室、B超室、碎石室、经颅多普勒、心电图室、脑电图、肌电图等12个医技辅诊科室；办公室、医务科、护理部、质控感控科、财务科、收费处、住院处、审计科、工会、网络信息中心、药剂科、病案室、文印室、医保农合中心、保卫科、后勤等行政职能科室16个。拥有先进的设备：1.5T磁共振、16排螺旋CT、数字胃肠诊断设备一套、德国产爱克发CR、西门子DR、乳腺钼靶机、东芝4维动态彩超、德国进口膀胱镜、电切镜、美国原装尼高力运动试验负荷系统、日本东芝FR120全自动生化仪、血球分析仪、冰冻切片机、包埋机、脱水机等。开展的全市县区领先技术有：腹腔镜手术技术、脑出血微创引流技术、泌尿外科微创诊疗，经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤电切术等微创手术、牙种植技术等。我院拟申请重大疾病病种为：胃癌治疗费用37000元、结肠癌治疗费 用为32000元、直肠癌治疗费用为30000元、急性心肌梗塞治疗费用为8100元、脑梗塞治疗费用为8000元、甲亢治疗费用为10000元、1型糖尿病治疗费用为5000元。今后拟申报开展肺癌、食道癌、唇腭裂的手术治疗。
根据上级文件申报条件，结合医院实际情况，我院符合申报条件，现申请我院为重大疾病定点救治医院。
特此申请，请批复!
完善新农合基金监管制度的对策 篇8
为了完善我国新农合和基金监管制度稳健发展，结合实际问题分析提出如下完善基金监管制度的对策： 加强基金监管，完善相关法律法规
完善法律法规，促进新农合监管体制健康发展。目前，新型农村合作医疗制度缺乏相应的法律保障。为了给新农合制度的发展提供相对完备的法律环境，要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，这关系到整个经济的发展和社会的稳定。
通过各种形式的立法，增强利益相关主体的责任，保护各方权益，避免随意性，加强政府责任，保障制度的正常运行以及管理、监督和机制规范。首先在新农合基金的拨付上，严格审核用款额度，采取由定点医疗机构总额包干、超支不补、结余收回滚存使用的管理办法，提高定点医疗机构的资金节约意识和费用控制意识。其次应建立定点医疗机构执业医师档案，健全参合农民信息档案。加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。最后要加大财政投入力度，保证新农合工作经费足额供给。我国目前新型农村合作庆疗制度的建立，仅靠国家政策的外在推动力，缺乏推行和立法的内在原动力。因此加法律法规、明确政府责任，才是对基金监管的重要保障。深化医药卫生体制改革，切实解决滥检查、乱用药问题
不断深化医疗卫生体制改革，严格按照国家基本药物目录诊断用药，使参合农民享受更多实惠。医疗卫生事业发展的巨大成就是有目共睹的，基本建立起了遍及城乡的医疗卫生服务体系和新农合制度，但在改革进程中由于财政投入的减少，使相当多公立医疗机构出现了“以药养医”的局面，即在药品市场出现药品价格偏高，甚至奇高现象严重，群众负担较重，在不少公立医疗机构也呈现出了“以药养医”格局。所以，这也正如卫生部政策法规司司长刘新明所言:以药养医的弊端是显而易见的，要么提高政府财政补贴，要么提高医生技术劳务所得，改变“以药养医”的局面，才能堵住“人处方”，解决“滥检查、滥用药”的现象。同时也要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。3 完善新农合基金的结算支付
从基金拨付过程和基金支付角度不断完善新农合的基金结算支付机制。在基金拨付过程中，基金的结算支付由县财政局对基金拨付履行监督管理职权。县财政局通过对专户的控制，管理基金的收支，全部收支都通过银行结算；这样，有利于财政部门和县合作医疗管理办公室对基金规模、流向的全面把握，有效地避免了基金坐支等混乱现象的发生。从支出的角度来看，新农合基金可以划分为统筹基金（包含风险基金）和家庭账户基金。统筹基金中扣除风险基金之外的部分可以称之为一般统筹基金，即在不动用风险基金的情况下，只动用这部分基金对参合农民进行医药费统筹补偿。家庭账户基金是设立家庭账户的地区，按方案设计存在参合农民家庭账户，应由参合农民家庭各自使用和累计结存的新农合基金。明确政府责任，切实做到以农为本
明确政府职能，加强制度建设强化政府责任意识。在推动新农合的发展过程中，政府不仅仅担负着制定相关法律法规，完善医疗政策，政府财政支持，新农合与医疗救助等制度的衔接等责任，实现群众的广泛参与，这是政府义不容辞的责任;合作医疗由农民自己组建，理应由农民自己管理，但目前由于合作医疗的基金来源中有一部分是来自于政府的资助，所以完全由农民来管理也是不切合实际的。所以，合作医疗统筹应由地方的人民政府参与管理，成立由劳动与社会保障、卫生、财政、农业、民政、扶贫、审计等部门组成的新型合作医疗协调委员会来负责协调、制定合作医疗制度的相关政策与措施。
新农合医疗筹资工作 篇9
表态发言
各位领导：
我们街道将认真贯彻落实这次会议精神，切实加强组织领导，加大筹资力度，确保按时足额完成工作任务，重点抓好以下四个方面的工作：
实效。针对难点户，采取“点对点，人盯人”的办法，具体分析问题关键，一户一策加以解决。坚持贯彻“以户为单位参加”的原则，杜绝家庭成员选择性参保，以减少实际操作中的矛盾和困难。我们将积极与市卫生局等部门对接，同时加强街道卫生、经管、财务等各部门之间的协调配合，做到各司其职、密切协作、形成合力。
（四）落实保障措施。一是加大包靠工作力度。街道将抽调精干力量，配备足够的人员，对任务重的村（居），有重点地入户做工作。二是加大督导考核力度。补充和完善考核办法，切实把新型农村合作医疗工作任务的完成情况同包村干部及村支部书记的年终考核有机地结合起来，做到奖罚分明。对按时完成工作任务的包村干部、村（居）负责人予以表彰奖励，对完不成任务的进行通报批评，并与年终考核挂钩。
总之，街道要以这次会议为契机，认真学习先进镇街区的成功经验，采取有效措施，加快筹资进度，不折不扣、保质保量地完成市委、市政府安排部署的工作任务。
以上发言不当之处，请领导、同志们批评指正。
加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展 篇10
（院合发20110610）
一、设备：
1、主机；
2、显示器；
3、平台软件；
4、鼠标、键盘、刷卡器。
二、登陆：
1、本平台使用村新农合专网；
2、首次登陆后，需更改密码，以确保该密码为本室专有；该密码对应操作员并产生权责。
3、双击平台图标，选择套帐为“村卫生室帐套2011”，输入本室“用户”号码后，鼠标点
击其他区域，“名称”自动显示，再输入“口令”，即“密码”，点击登陆，即应登陆至该平台。
4、登陆后如提示升级，则确定升级后，如未自动升级，还需点击一下“升级”按钮。升级
成功后，平台自动重新登陆并打开。
三、操作：
1、本平台目前支持“参合号录入”、“卡号录入”、“刷卡录入”、“姓名简拼查找”、“卡号查
找”、“高级查找”、“制单”等操作；今后只保留“刷卡录入”、“刷卡查找”、“制单”等。
2、进入“门诊报销”平台刷卡时：
1）刷卡器摆正，使指示灯在左侧。
2）鼠标点击“刷卡”。
3）磁卡磁条一面朝向指示灯这一侧，从右向左匀速刷卡。绿色指示灯亮，表明数据读
取成功；若读取失败，则刷卡器蜂鸣器会报警，平台也会弹出提示告知刷卡失败。
4）若刷卡失败，需重点“刷卡”并重复操作。
5）刷卡成功，弹出磁卡对应参合信息，以鼠标点选该户名下姓名为当前门诊就诊者姓
名。
6）核对门诊处方、病员身份无误后，做好手工台帐记录。其中，手工台帐，需当时有
服务对象签名、操作员签名。若发现处方、病员、磁卡记录不符，则不可继续操作，并告知服务对象原因，直到三者统一为止。
7）继续余下操作，以完成报销。
3、制单：
1）按院规定时间通过本平台进行门诊报销的“制单”；
2）核对平台数据与手工台帐数据是否一致；
3）如数据一致，可以于指定时间“上传”数据。
4、维护：
1）不建议本电脑连接互联网（外网），以免被骇客攻击、中毒、中木马。
2）如有连接外网，建议安装金山毒霸、金山卫士（支持免费下载并永久免费）。
3）定期做垃圾清理、缓存清理。
4）雷雨天气注意关电停机；
5）建立维护日志及时记录维护、报修、故障及排查事件。遇本室不可修复故障，需在做好相关日志的同时，报院信息化管理办知情。
本操作规程自即日执行，至下一规程下发时废止。
加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展 篇11
近年来，我县积极加强对新型农村合作医疗基金的监管,切实提高救助能力，保障受益水平。县合作医疗管理办公室，创新机制，完善监管措施，坚持以收定支、量入为出的原则，有力的防范了基金使用风险，确保了基金使用公正、公开、安全、合理、有效。
实行基金专户管理，落实财务监管审计制度。新农合基金在县财政部门设立专户管理，规范基金使用行为，做到专户专用、专款专用。县财政、监察、审计等部门定期对新农合资金进行专项检查和审计；成立由人大、政协、财政、监察、纪检及农民代表组成的监督委员会，监督委员会每年召开2次座谈会，对新农合的业务开展和基金使用等情况进行调研和检查，充分发挥监督职能。
加强定点经办机构规范化建设，实行费用控制制度。在全县实行部分单病种最高限价，并逐步扩大病种范围，严格控制不合理检查及用药，对于超出部分不予补偿，由就诊医疗机构承担，并进行相应处罚；依据医院层级，严格控制目录外用药比例，目录内药品使用率不低于80%，确需使用目录外药品的，实行告知制度。通过对定点医疗机构及经办机构的规范化建设，建立起了自我约束机制，医疗机构诊疗、收费行为趋向合理、公开。
县、乡合管办和各定点医疗机构分别成立了监督督查小组，分工协作，明确责任，专人负责，使报销与督查分离，互相监督、制约。各乡镇合管办、各定点医疗机构建立报销审核、现金支付制度，对每份报销补偿资料都落实了审核人、审批人、经手人、领款人四级签字负责制。实施网络化监管，完善公示制度。2006年起我县在县乡医疗机构及社区卫生服务站全部实行网上报销，县合管办可实时对每笔报销业务实行网上审核与监督。县内住院病人实行入院24小时登记制度，发现异常费用，可事先介入调查，避免事后追回补偿金被动局面。县合管办随时到定点医疗机构查房，及时排除超范围补偿现象。
各定点医疗机构每月末对新农合补偿情况进行公示，各乡镇在每村公示栏内将本村补偿情况每季度公示一次，所有补偿机构为患者提供补偿信息查询服务，自觉接受社会监督。
完善药品管理机制，实行总量控制制度。自今年6月起，我县为加强村级定点医疗机构的监督督查力度，在全县275处村级定点医疗机构推行了药品一体化管理系统，有效的解决了药品目录执行不规范和群众报销不及时等问题。
加强新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展 篇12
（2009年4月18日）
一、运行情况。
一是参合农民总量有所增加。截止到2009年3月8日，全县共有559439农民参加了“新农合”，参合率为95.15%。2009年在2008年的基础上新增参合农民35326人。
二是参合农民得到了实惠。2008年，全县参合农民就诊人数为20.07万余人次，受益率达38.29%，比2007年增加了8.01%。总补偿费用为2949.99万元，比2007年增加了57.06%；其中住院补偿2381.39万元，比2007年增加了60.44%。总补偿比例为59.89%，比2007年增加了16.75%，其中住院补偿比例为54.75%，比2007年增加了12.06%，超过全省46.6%的平均水平。
三是医疗卫生机构服务效益得到了较大提高。据统计，2008年全县定点医疗机构：就诊人次为20.07万人，在2007年的基础上增加了30.89%；住院人次为2.42万人次，在2007年的基础上增加了44.67%；住院医疗费用为4349.26万元，在2007年的基础上增加了49.27%。
二、存在的问题：
（一）关于农民参合及筹资制度存在的问题
一是参合总量虽然有所增加，但由于部分乡镇对年度筹资工作认识不足，认为年度筹资工作是合管站或卫生部门的事情，加上宣传工作不到位，尚有部分农民心存顾虑或意见。同时，人口统计数据不确切，也影响参合率的计算。
二是年度筹资工作安排在年终统一组织收缴、突击完成的做法有较多弊端。一弊：外出农民工不能及时参合，影响农民权益；二弊：增加政府工作量，成本较高；三弊：时间紧、压力大，短期内难以完成上级下达的参合任务；四弊：难免出现隐形参合或垫资参合，套取国家补助资金。
（二）关于新农合管理及运行体制存在的问题
民到地级以上医院就医，大部分均是患大病患者，其医疗费用少则几千元，多则上万元，甚至十多万元，即便按50%全额计算，患病农民仍然要负担相当一部分医疗费用，绝大多数患病农民根本无法承担。
二是在毗邻县和非毗邻县的民营医疗机构住院以及县、乡（镇）级公立医院住院的，按35-45%比例进行补偿的规定，实质是一种地方保护主义政策，对于一些边远乡村的患病农民和在外县患病农民是不公平的。
三是大病二次补偿非常规补偿方案，容易引发农民相互攀比和对得不到二次补偿的不满，不利于新农合制度的公平、合理和客观体现。
（四）关于新农合基金管理存在的问题
由于管理体制、法人资格等原因，全县乡镇合管站尚未设立新农合补偿基金专用账户，县合管局对定点医疗机构（或参合患者）补偿基金的拨付用的是现金支票，中间要经过合管站转拨，管理上存在漏洞和安全隐患。县合管局已多次向银行申请，但因上述原因至今仍未建立专用账户。
（五）关于对定点医疗机构（零售药店）的监督和管理存在的问题
定点医疗机构（零售药店）是指经县卫生行政主管部门和县合管局按照有关资格认定并审核、批准，为参合人员提供医疗服务的医疗机构（零售药店）。其是否认真履行工作职责，是否严格执行新农合有关政策和规定，直接关系到全县新农合制度的健康发展和顺利进行。加强对定点医疗机构（零售药店）的监督和管理，是新农合工作的重要内容。
自我县实施新农合制度以来，县合管局通过不定期检查和监督、群众举报、审核资料等渠道，发现我县定点医疗机构（零售药店）不同程度存在违规、违纪行为，有的甚至编造医疗文书或非参合农民利用参合农民《合医证》，套取新农合补助基金。
据县合管局统计，全县2009年1-3月，县、乡定点医疗机构住院人次为6742人次，医疗总费用达1067.29万元，同比增长163.67%和204.83%。其中住院人次净增4185人次（同期家庭账户门诊人次减少了4983人次），医疗总费用净增717.17万元，增幅较大、比例
定点、定人的年度筹资工作机制，以村为单位，由政府指定各村民委员会为筹资责任主体，定时间、定地点，由农民主动送缴。
（二）理顺管理及运行体制。一是明确县合管局为正科级的、具有独立法人资格的行政管理单位，主管全县新农合工作。二是将乡镇合管站隶属于县合管局垂管。三是将全县城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三块机构整合，组成社会医疗保障机构，独立运行。
（三）完善补偿方案。一是取消大病二次补偿，适当提高大病患者地级以上医院补偿比例，与县级补偿比例持平。二是建立最低补偿线，对达不到最低补偿线的参合患者，按最低补偿线予以补偿。三是取消毗邻县和非毗邻县报销政策。四是加强医疗救助制度与新农合制度的衔接。五是适时实施“门诊统筹”，扩大受益面，提高基金使用率，减少挂床住院、非住院指征住院等现象的发生。
（四）尽快设立乡镇合管站新农合补偿基金专用账户，堵塞管理漏洞，防范安全隐患。
（五）加强对定点医疗机构（零售药店）的监督和管理。一是完善和修订定点医疗机构监督、管理和考核制度，做到有章可循，有规可依。二是加强对新农合管理机构业务培训，建立一支责任较强、业务较精、素质较好的监督管理队伍。三是严格执行新农合政策和纪律，从重从严处理违规违纪单位和个人。四是落实好已经出台和在实践中证明了的、行之有效的监督管理办法，加以总结和推广。五是卫生行政主管部门要加强对医疗机构及其从业人员的理想和职业道德教育，牢固树立全心全意为人民服务的崇高思想，爱民、为民、尊民、便民。六是引入竞争服务机制，将符合新农合定点医疗机构准入条件的计生服务站纳入定点医疗机构管理，供参合农民选择医疗保健服务，共谋新农合制度的健康发展。七是卫生与药监、工商等部门要加强协调配合，开展零售药店出售日化、家用商品的专项整治，从重从严处理违法违规行为。八是对定点医疗机构（零售药店）实行年检制度，严格准入和退出条件。